La Patologia
Venosa:
Non Solo Varici
Venerdi 23 ottobre 2015
Abano Terme (PD)
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI:
QUANDO E COME PRESCRIVERLI
Dr. Alberto Cogo
Unità Medicina Vascolare e Piede Diabetico
Casa di Cura VILLA BERICA
Vicenza
Utilizzo dei NAO nel TEV
•
Prevenzione
primaria
•
Terapia episodio
acuto (primi
mesi)
•
Prevenzione
secondaria a
lungo termine
Prevenzione Primaria
del TEV con in NAO
•
Chirurgia ortopedica maggiore (elettiva)
•
Pazienti internistici
La Rilevanza Del Problema
•
Ogni anno in Italia vengono eseguiti circa 163.000
interventi di artroprotesi d' anca e ginocchio
•
In assenza di profilassi, una TVP può essere
flebograficamente documentata in circa il 40-60% dei
pazienti
•
In Italia vuol dire che assenza di profilassi si
verificherebbero tra 65.000 e 98.000 caso di TVP post
chirurgia ortopedica maggiore
Extended-duration new oral anticoagulants for
venous thromboprophylaxis in patients undergoing
total hip arthroplasty:
a meta-analysis of the randomized controlled trials
A. Liew et al.
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2013
NOACs Vs Enoxaparin
(15497 pts con protesi anca elettiva)
•
Dabigatran, Rivaroxaban ed Apixaban
•
Doppio cieco con flebografia obbligatoria
•
28-39 gg di trattamento
•
Enoxaparina pre-op. in Europa e post-op. in
USA
NOACs Vs Enoxaparin
(15497 pts con protesi anca elettiva)
RESULTS
End-point
Symptomatic
VTE
Total VTE &
All cause
mortality
NOAC
0,19%
3.84%
ENOXAPARIN
R.R.
A.R.R.
N.N.T
0,46%
0,42
0,21-0,86
P=0.02
0,27%
370
5,06%
0,57
0.31-1.07
P=0,08
1,22%
82
Previous studies with Enoxaparin reporter 3-fold higher incidence of symptomatic VTE
(improvement in anestetic and surgical techniques and more rapid mobilization)
NOACs Vs Enoxaparin
Relative Risk of Symptomatic VTE
NOACs Vs Enoxaparin
(15497 pts con protesi anca elettiva)
RESULTS
End-point
Major bleeding
Clinical relevant nonmajor bleeding
NOAC
0,98%
3.66%
ENOXAPARIN
R.R.
0,67%
1,26
0,87-1,81
P=0.22
3.32%
1.08
0.90-1.30
P=0,42
NOACs Vs Enoxaparin
Relative Risk of Major Bleeding
Profilassi del TEV con NAO in Chirurgia
Ortopedica Maggiore Elettiva
•
Più efficace delle LMWH
•
Egualmente sicura
•
Ma qual'è il farmaco migliore?
•
Funziona anche in altre situazioni cliniche?
Profilassi del TEV con NAO
•
E’ efficace e sicura in situazioni di rischio trombotico
elevato e rischio emorragico basso
•
Espone il paziente a rischio emorragico superiore
alle LMWHs in situazioni in cui il rischio emorragico
stesso non sia ben stratificabile
•
La profilassi del TEV con NAO rimane al momento
confinata alla chirurgia maggiore ortopedica elettiva
La Terapia Iniziale
del TEV
Dalla diagnosi di TVP/EP alla conclusione
del periodo previsto di anticoagualzione
(1-3-6-12 mesi)
Lo standard attuale nel
management del TEV prevede
un trattamento a 2 step
•
Eparina o LMWHs
•
Anti vitamina K
Vantaggi ottenuti con le eparina
a basso peso molecolare
•
Una o 2 somministrazioni giornaliere
•
Monitoraggio coagulazione non richiesto
•
Rischio ridotto di emorragie e HIT
•
Maggiore efficacia dell' eparina standard
•
Possibilità di trattamento domiciliare (~80% pz)
van Dongen CJ et al, 2010
Limiti Attuali del
Trattamento del TEV
LMWHs
• Non etico procrastinare a
lungo la somministrazione
sottocutanea
• Rischio di osteoporosi
Warfarina
• Laborioso è rischioso sia in
termini di recidiva trombotica
che di emorragia il periodo di
bridging
• Rischio elevato di emorragia
nel lungo termine
• Costi del farmaco
• Costi sociali e qualità di vita
Vantaggi Clinici dei NAO
•
Monitoraggio di laboratorio non richiesto
•
Non interferenze con cibo e poche con i farmaci
•
Bridge-therapy non richiesta nè in acuto nè se il
paziente deve essere sottoposto a procedure
invasive durante il trattamento (rapido onset d'
azione è breve emivita)
•
Più economici degli altri anticoagulanti
Geldhof et al. Thrombosis Journal 2014
Geldhof et al. Thrombosis Journal 2014
Trattamento in Acuto del
TVE
I NAO sembrano più efficaci e più
sicuri della warfarina anche in pazienti
con età > 75 anni o con clearance
della creatinina < 50 mL/min
Trattamento del TEV con i NAO;
Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere?
•
Mancanza di studi di confronto
•
Per tutti i NAO, negli studi clinici l' efficacia è simile
e la sicurezza è migliore a quelle della terapia
convenzionale sia in pazienti con TVP che con EP
(effetto classe)
•
Ma nella pratica clinica che suggerimento
possiamo dare?
•
Indicazioni mutuate da Calvin HY et al. Blood
2014
Trattamento del TEV con i NAO;
Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere?
Situazione Clinica
TVP e/o EP MASSIVE
Rischio Elevato di
Sanguinamento alla
Diagnosi di TEV
Scelta Terapeutica
Razionale
Eparina
Richiedono terapie
avanzate e non sono
state incluse negli
studi clinici
Eparina
Permette
aggiustamento di
laboratorio; emivita
breve; disponibilità di
un antidoto
Trattamento del TEV con i NAO;
Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere?
Situazione Clinica
Paziente con Cancro
Attivo
Pazienti in Gravidanza
Scelta Terapeutica
Razionale
LMWH
Mancanza di trials
clinici ad hoc che
dimostrino vantaggi
dei NAO
LMWH
NAO attraversano la
placenta
Trattamento del TEV con i NAO;
Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere?
Situazione Clinica
Scelta Terapeutica
Razionale
Paziente con
Disfunzione Epatica
con INR elevato alla
Diagnosi
Eparina/LMWHs
Pazienti esclusi dai
trials con i NAO
Pazienti con Cl/Cr
inferiore a 30 mL/min
Eparina/LMWHs +
Warfarina
Paziente esclusi dai
trials clinici
I NAO nel Long-Term
Treatment
Rischio di Recidiva Trombotica al
Termine del Trattamento
Anticoagualantem Orale
1 anno
5 anni
•
TEV secondario
2%
10%
•
TEV idiopatico
10%
30%
Kearon C et al
Riduzione del Rischio Relativo di
Recidiva di TEV
FARMACO
RRR(%)
Warfarina
80-90
Aspirina
20-40
Rosuvastatina
40-50
Kearon C, NEJM 1999
Becatini C, NEJM 2012
Glynn RJ, NEJM 2009
Kahini K, PloS Med 2012
Cosa Si Fa Nella Pratica Clinica In Pazienti
Con TEV Idiopatico
Prendere in considerazione diversi fattori
Rischio
emorragico;
scarsa
compliance
Età
avanzata;
necessità di
usare ASA
Lieve deficit
trombofilico;
secondo
episodio di
TEV
3* episodio di
TEV; severa
trombofilia;
ipertensione
polmonare
Oral Anticoagulation
3 mesi
6 mesi
12 mesi
Preferenze del Paziente
Long-Term
Prevenzione Secondaria del TEV a Lungo
Termine
Farmaco/Dose
Riduzione Vs Placebo
Citazione
WARFARIN(INR: 2-3)
95%
NEJM 1999
64%
NEJM 2003
"Prevent"
32%
NEJM 2012
"Warfasa"- "Aspire"
WARFARIN(INR: 1,5-2)
ASPIRINA (100mg)
RIVAROXABAN 20 mg
82%
APIXABAN 2,5 mg
80%
DABIGATRAN 150 mg
92%
NEJM 2010
"Einstein-EXT"
NEJM 2013
"Amplify-EXT"
NEJM 2013
"Resonate"
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AMPLIFY–EXT STUDY
Symptomatic recurrent VTE
or VTE related death
Major or clinically non major bleeding
41
Grazie per l'
attenzione
