MOD-28-MPO-LAB Consenso alle tariffe PMA

MOD-28-MPO-LAB
CONSENSO INFORMATO SULLE TARIFFE APPLICATE PER IL CICLO
DI CONCEPIMENTO ASSISTITO SSR
Revisione n° 20
Data di emissione:
22 febbraio 2012
Approvato ed emesso in
originale
N° DI CARTELLA CLINICA...............................
Prestazione
Costo
Visita Ginecologica
Visita Ginecologica di controllo
Ecografia Ginecologica
Visita Ginecologica + Ecografia
Ginecologica (unica impegnativa)
Ecografia Ginecologia per post-beta
Isterosonosalpingografia
Isterosonografia: Isterosonografia +
Ecografia ginecologica
Ecografia ginecologica
Esami preconcezionali – Partner
Femminile***
Esami preconcezionali – Partner Maschile****
Coltura di linfociti periferici + Cariotipo da
metafasi linfocitarie
Ricerca mutazioni del gene della fibrosi
cistica con metodica OLA (31mutazioni) +
conservazione DNA
Analisi di mutazione singola fibrosi cistica
(∆F-508)
Analisi di mutazioni regione AZF del
cromosoma Y (x 3 volte) + estrazione del
DNA + conservazione DNA
Inseminazione Intra-Uterina (IUI) *
Monitoraggio ormonale dell’ovulazione
Ecografia ovarica per monitoraggio
dell’ovulazione
Monitoraggio ormonale dell’ovulazione +
Ecografia ovarica per monitoraggio
dell’ovulazione (unica impegnativa)
Estradiolo
LH
HBcAb (IgM – IgG)
Pacchetto dosaggi ormonali per
monitoraggio ovulazione – Protocollo C
Pacchetto dosaggi ormonali per
monitoraggio ovulazione – Protocollo A
Routine PMA (esami ematochimici)
Routine per TESA (esami ematochimici)
Elettrocardiogramma
Assistenza anestesiologica – narcosi (PMA)
Assistenza anestesiologica – narcosi (TESA)
Agoaspirazione ecoguidata dei follicoli **
Fecondazione in vitro (FIV/ICSI) **
1
18,60 € + 4,50 € (quota fissa) – 23,10 € (SSR)
30,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
11,65 € + 3,00 € (quota fissa) – 14,65 € (SSR)
20,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
31,00 € + 9,00 € (quota fissa) – 40,00 € (SSR)
40,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
36,15 € + 13,80 € (quota fissa) – 49,95 € (SSR)
65,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
31,00 € + 9,00 € (quota fissa) – 40,00 € (SSR)
40,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
160,00 € (SOLVENZA)
80,00 € (SOLVENZA)
31,00 € + 9,00 € (quota fissa) – 40,00 € (SSR)
40,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
80,00 € (SOLVENZA)
193,30 € (SOLVENZA)
148,30 € (SOLVENZA)
150,00 € (SOLVENZA)
200,00 € (SOLVENZA)
80,00 € (SOLVENZA)
100,00 € (SOLVENZA)
36,15 € + 22,80 € (quota fissa) – 58,95 € (SSR)
(tale cifra NON include le prestazioni del partner e il monitoraggio preinseminazione)
21,25 € + 6,00 € (quota fissa) – 27,25 € (SSR)
22,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
70,00 € (SOLVENZA)
23,00 € + 6,00 € (quota fissa) – 29,00 € (SSR)
30,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
70, 00 € (SOLVENZA)
36,15 € + 12,30 € (quota fissa) – 48,45 € (SSR)
52,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
27,00 € (SOLVENZA)
27,00 € (SOLVENZA)
27,00 € (SOLVENZA)
185,00 € (SOLVENZA)
140,00 € (SOLVENZA)
45,00 € (SOLVENZA)
45,00 € (SOLVENZA)
27,00 € (SOLVENZA)
200,00 € (SOLVENZA)
200,00 € (SOLVENZA)
36,15 € + 30,00 € (quota fissa) – 66,15 € (SSR)
36,15 € + 30,00 € (quota fissa) – 66,15 € (SSR)
PROMEA S.p.A Day Surgery
Direttore Sanitario: Prof.ssa Elsa Margaria
Struttura privata e accreditata S.S.N.Regione Piemonte
D.G.R.104-4642 del 26/11/01 - D.G.R.66-7447 del 21/10/02
Via Menabrea 14 10126 Torino - Tel. 011 66 40 800 Fax 011 66 40 842
[email protected] www.promea.net
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CONSENSO INFORMATO SULLE TARIFFE APPLICATE PER IL CICLO
DI CONCEPIMENTO ASSISTITO SSR
Revisione n° 20
Data di emissione:
22 febbraio 2012
Approvato ed emesso in
originale
N° DI CARTELLA CLINICA...............................
Prestazione
Costo
Agoaspirazione ecoguidata dei follicoli ** +
Fecondazione in vitro (FIV/ICSI) ** (unica
impegnativa)
Trasferimento embrioni
Capacitazione del materiale seminale
(associata al prelievo ovocitario o
all’inseminazione intrauterina della partner)
Esame morfologico e valutazione della
fertilità del liquido seminale
Spermiocoltura
Test alla pentossifillina
Crioconservazione spermatozoi
Crioconservazione ovociti e tessuti gonadici
Assisted Hatching (assottigliamento della
zona pellucida degli embrioni)
Tese (Testicular Sperm Extraction)
Biopsia testicolare a cielo aperto
Agoaspirazione Testicolare (TESA)
Preparazione e valutazione degli
spermatozoi da TESA (Agoaspirazione
Testicolare)
Preparazione e valutazione degli
spermatozoi da TESE (Prelievo microchirurgico degli spermatozoi)
Scongelamento Ovocitario
Scongelamento Embrionario
Mantenimento in stato di crioconservazione
di gameti umani
Proseguimento della coltura allo stadio di
blastocisti
Decoronizzazione degli ovociti
Mancato clivaggio
36,15 € + 30,00 € (quota fissa) – 66,15 € (SSR)
36,15 € + 30,00 € (quota fissa) – 66,15 € (SSR)
12,95 € + 3,00 € (quota fissa) – 15,95 € (SSR)
20,00 € (listino NO IMPEGNATIVA)
50,00 € (SOLVENZA)
50,00 € (SOLVENZA)
40,00 € (SOLVENZA)
100,00 € (SOLVENZA)
36,15 € + 22,80 € (quota fissa) – 58,95 € (SSR)
250,00 € (SOLVENZA)
36,15 € + 30,00 € (quota fissa) – 66,15 € (SSR)
250,00 € (SOLVENZA)
350,00 € (SOLVENZA)
1.000,00 € (IVA esclusa) – sala operatoria, degenza, medico chirurgo,
anestesista e laboratorio PMA
0,00 € (SSR)
36,15 € + 22,80 € (quota fissa) – 58,95 € (SSR)
600,00 € (SOLVENZA)
36,15 € + 22,80 € (quota fissa) – 58,95 € (SSR)
36,15 € + 30,00 € (quota fissa) – 66,15 € (SSR)
350,00 € (SOLVENZA)
350,00 € (SOLVENZA)
150,00 € (SOLVENZA) (quota annuale a partire dal 1° anno di
mantenimento)
500,00 € (SOLVENZA)
100,00 € (SOLVENZA)
150,00 € (SOLVENZA)
*Quando l’età della partner femminile sia minore di 45 anni compiuti e fino ad un totale di 6 (sei) cicli.
** Quando l’età della partner femminile sia minore di 43 anni compiuti per le tecniche di 2° e 3° livello e fino a 3 (tre) cicli in
totale, intendendosi per ciclo l’intero procedimento fino al termine(fino al transfer embrionale).
In riferimento ai punti precedenti l’utente è tenuto ad autocertificare sulla ricetta la propria idoneità all’accesso alla
prestazione, con oneri a carico del SSR, in quanto compresa nel numero dei cicli consentito. Le Aziende Sanitarie Locali
sono impegnate, per i propri cittadini residenti, ad effettuare i controlli necessari anche avvalendosi dei flussi informativi
previsti per la specialistica ambulatoriale.
2
PROMEA S.p.A Day Surgery
Direttore Sanitario: Prof.ssa Elsa Margaria
Struttura privata e accreditata S.S.N.Regione Piemonte
D.G.R.104-4642 del 26/11/01 - D.G.R.66-7447 del 21/10/02
Via Menabrea 14 10126 Torino - Tel. 011 66 40 800 Fax 011 66 40 842
[email protected] www.promea.net
MOD-28-MPO-LAB
CONSENSO INFORMATO SULLE TARIFFE APPLICATE PER IL CICLO
DI CONCEPIMENTO ASSISTITO SSR
Revisione n° 20
Data di emissione:
22 febbraio 2012
Approvato ed emesso in
originale
N° DI CARTELLA CLINICA...............................
***Emocromo con formula, Sideremia, Elettroforesi Hb, G6PDH, Gruppo sanguigno + fattore Rh, TPHA, VDRL, Anti HBV, Anti
HCV, Anti HIV, Toxoplasma Anticorpi IgG, Toxoplasma Anticorpi IgM, Virus Citomegalovirus Anticorpi, Virus Citomegalovirus
Anticorpi IGM, Virus Rosolia Anticorpi IgG e IgM, Ricerca Anticorpi Anti chlamydia.
**** Emocromo con formula, Elettroforesi Hb, G6PDH, Gruppo sanguigno + fattore Rh, TPHA, VDRL, Anti HBV, Anti HCV, Anti
HIV, Virus Citomegalovirus Anticorpi, Virus Citomegalovirus Anticorpi IGM, Ricerca Anticorpi Anti chlamydia.
Noi sottoscritti .............................................................................................................................................................
in data ............................................................ dichiariamo di aver preso visione, e di aver
compreso chiaramente e di aver ricevuto copia delle
tariffe vigenti presso il centro
PROMEA S.p.A.
Firma medico
_________________________________________
Firme Pazienti
_________________________________________
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PROMEA S.p.A Day Surgery
Direttore Sanitario: Prof.ssa Elsa Margaria
Struttura privata e accreditata S.S.N.Regione Piemonte
D.G.R.104-4642 del 26/11/01 - D.G.R.66-7447 del 21/10/02
Via Menabrea 14 10126 Torino - Tel. 011 66 40 800 Fax 011 66 40 842
[email protected] www.promea.net