Foglio di
informazione
professionale
N.116
28 aprile 2003
Quando sospendere un farmaco può essere più complicato che iniziarlo
Che in una persona dedita all’uso di oppiacei o di alcool, diventata fisicamente dipendente, la sospensione brusca della
sostanza possa comportare la comparsa di effetti nocivi è un fatto ampiamente noto. Negli ultimi anni, il problema viene
segnalato con crescente frequenza anche con alcune classi di farmaci. Spesso si tratta di una vera e propria sindrome da
astinenza, mentre altre volte è più difficile dimostrare una correlazione di causa-effetto tra l’interruzione del farmaco e
l’insorgenza dei sintomi. In alcuni casi i disturbi lamentati dal paziente possono essere provocati da un effetto
cumulativo del farmaco e coincidere solo casualmente con la sua sospensione. In altri casi si può interpretare come
sindrome da astinenza quella che in realtà è la ricomparsa o un peggioramento dei sintomi per i quali il farmaco era
stato originariamente prescritto. Per essere certi di trovarsi di fronte ad una effettiva sindrome da astinenza si dovrebbe
ripristinare il trattamento e verificare l’attenuazione dei disturbi, ma questo non sempre è fattibile. Talora, anche se non
è stato soddisfatto questo criterio, esistono altre dimostrazioni (soprattutto temporali) che depongono a favore di una
relazione causale. Molti dei farmaci implicati agiscono su meccanismi complessi di “feedback” a livello del sistema
nervoso, endocrino o cardiovascolare. La sospensione improvvisa del farmaco dopo un uso prolungato o cronico può
provocare uno squilibrio transitorio del controllo omeostatico responsabile delle reazioni avverse. La precauzione più
importante da prendere per scongiurare la comparsa dei fenomeni più gravi da sospensione è quella di ridurre
gradualmente la dose nell’arco di alcune settimane e a volte di utilizzare contemporaneamente farmaci in grado di
attenuarli.
La soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene costituisce uno degli effetti indesiderati più conosciuti di una
somministrazione cronica di corticosteroidi per via sistemica a dosi superiori a quelle fisiologiche. Questa evenienza
può rendere il surrene incapace di produrre quantità adeguate di cortisolo al momento della sospensione del trattamento.
La sindrome da sospensione è caratterizzata da un corteo di sintomi, aspecifico e insieme complesso, tra i quali
prevalgono l’anoressia, la nausea, il vomito, la stanchezza profonda, le artromialgie, la cefalea, il calo ponderale, la
depressione e la letargia. Nel controllo di alcuni sintomi, i FANS potrebbero essere utili, ma in pazienti sottoposti a
terapia corticosteroidea cronica comportano un maggior rischio di complicanze gastrointestinali (emorragie, in primo
luogo). I fattori che favoriscono la soppressione sono:
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il tipo di corticosteroide impiegato: i composti dotati di potenza ed emivita biologica superiori come il
desametasone (Decadron, Soldesam) e il betametasone (es. Bentelan) comportano un maggior rischio di
soppressione surrenalica.
l’orario di somministrazione: la produzione di cortisolo endogeno raggiunge il massimo al mattino presto per
declinare progressivamente sino a sera; la somministrazione serale di un corticosteroide sopprimerebbe perciò il
normale ritmo circadiano dell’ACTH. Per questo motivo, laddove possibile, l’assunzione va fatta in dose unica al
mattino.
la via di somministrazione: sia la somministrazione orale che quella parenterale sono in grado di sopprimere la
funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Con l’uso topico, invece, questo rischio è molto meno frequente,
perlomeno con le modalità di utilizzo più comuni. L’impiego dei corticosteroidi per via inalatoria, intraarticolare e
cutanea viene generalmente considerato a basso rischio.
La durata del trattamento e la dose cumulativa: si tratta dei due fattori di rischio più affidabili nel predire
l’inibizione dell’asse ipotalamp-ipofisi-surrene. Anche se i dati epidemiologici sono scarsi e non conclusivi, è
certo che, in alcuni pazienti, dosi di 30mg/die di prednisone (Deltacortene) o equivalenti, protratte per più di 10
giorni, sono già in grado di manifestare un effetto soppressivo sulle funzioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene,
anche se di breve durata.
Le benzodiazepine sono i farmaci per i quali l’esistenza di una dipendenza fisica è stata sottovalutata per anni. Una
brusca sospensione, dopo un uso protratto nel tempo, può comportare l’insorgenza di un’ansia da rimbalzo e sintomi da
astinenza come insonnia, nausea, vomito, mioclonie, irritabilità, parestesie, acufeni, stato confusionale acuto e,
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occasionalmente, convulsioni. I sintomi da astinenza sono più probabili con le benzodiazepine a breve durata d'azione
come l'alprazolam (es. Xanax) o il lorazepam (es. Tavor) e meno marcati con composti a lunga emivita come il
diazepam (es. Valium).
Sindromi da sospensione possono manifestarsi con qualsiasi antidepressivo. La repentina interruzione dei triciclici può
causare disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea), sintomi simil-influenzali, affaticamento, ansia, agitazione,
incubi notturni e disturbi del sonno. Attualmente vi sono molte segnalazioni di reazioni da sospensione con gli SSRI
(inibitori del ricaptazione della serotonina). I sintomi compaiono tipicamente entro le prime 24-72 ore dalla interruzione
del farmaco e durano 1-2 settimane, ma in qualche caso molto di più. I sintomi più frequenti sono giramenti di testa,
nausea, letargia e cefalea; altri disturbi sono rappresentati da ansia, turbe comportamentali, parestesie, sensazione di
shock, problemi di equilibrio, tremori, sudorazione, insonnia e incubi notturni. Le reazioni sembrano riguardare più
frequentemente la paroxetina (es. Seroxat) e la sertralina (es. Zoloft). La sospensione del trattamento con gli inibitori
della monoaminoossidasi (es. Parmodalin) può provocare gravi effetti indesiderati, con delirio, ipomania, allucinazioni
e psicosi. Sintomi da sospensione (occasionalmente gravi) sono stati riportati anche dopo l’interruzione della
venlafaxina (Efexor) e comprendono cefalea, giramenti di testa, diarrea e sensazione di shock. L’improvvisa
sospensione di farmaci antipsicotici come la clorpromazina (es. Largactil) o l’aloperidolo (es. Haldol, Serenase), dopo
2-4 giorni, può causare nausea, vomito, dolori addominali, cefalea, irrequietezza, insonnia, tachicardia e ipertensione
che si risolvono nell’arco di 7-10 giorni.
Nei pazienti epilettici, qualora interrotti in modo brusco, gli anticonvulsivanti possono scatenare la comparsa di crisi
epilettiche di gravità e frequenza superiori a quelle osservate nel periodo pre-trattamento.
La sospensione di antipertensivi che agiscono a livello centrale come la clonidina (es. Catapresan) può comportare un
aumento delle catecolamine circolanti e della pressione arteriosa. Altri effetti legati alla interruzione del trattamento
sono insonnia, ansia, vampate di calore, cefalea e sudorazione. In pazienti con ipertensione moderata, vi sono
segnalazioni isolate di incrementi pressori gravi dopo brusca sospensione della metildopa (Aldomet). Una ipertensione
da rimbalzo può verificarsi anche negli ipertesi in caso di improvvisa interruzione del trattamento con beta-bloccanti. I
beta-bloccanti stessi possono essere seguiti da un pericoloso peggioramento dell’angina se vengono sospesi in un
paziente anginoso, anche se i rischi di infarto miocardico sembrano remoti. La sospensione dei beta-bloccanti, dopo una
terapia minima di una settimana, può comunque causare l’insorgenza di tachicardia che raggiunge il massimo dopo
circa 4-8 giorni e scompare in circa 2 settimane. Sono stati riportati casi di ischemia da rimbalzo in pazienti in cui era
stato interrotto bruscamente un trattamento cronico con nitrati, fra cui preparazioni di isosorbide mononitrato a lento
rilascio (es. Duronitrin, Monoket). Si ritiene che questo problema interessi il 2-4% dei pazienti. Oltre che con la
sospensione graduale, l’ischemia può essere ridotta o prevenuta con l’uso contemporaneo di beta-bloccanti.
A cura del dr. Mauro Miselli
Bibliografia
- Routledge PA and Bialas MC. Reazioni indesiderate da sospensione dei farmaci. Adverse Drud Reaction Bulletin
1997; 120:479-82.
- Del Favero A. terapia corticosteroidea cronica: come sospenderla senza rischi. Informazioni sui Farmaci 2000;
24:18-21.
- AA. La sospensione di un trattamento antidepressivo. DTB 1999; 8:49-52
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