29 gennaio 2013 - Area Vasta Emilia Nord

Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Modena, 18 febbraio 2013
Alla c.a. Componenti della Commissione del farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Loro Sedi
OGGETTO: Verbale riunione 29/01/2013 della Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord
Presenti: Maria Barbagallo, Angelo Benedetti, Lina Bianconi, Giovanni Bologna, Corrado Busani, Carlo
Cagnoni, Fabio Caliumi, Marilena Castellana, Luigi Cavanna, Giovanni Maria Centenaro, Silvia Chiesa, Carlo
Coscelli, Anna Maria Gazzola, Federica Gradellini, Sergio Maccari, Anna Maria Marata, Mauro Miselli, Carlo
Missorini, Enrico Montanari, Alessandro Navazio, Giovanni Pedretti, Giovanni Pinelli, Italo Portioli, Daniela
Riccò, Daria Sacchini, Nilla Viani.
Assenti: Claudio Andreoli, Diego Ardissino, Giorgio Cioni, Giuseppe Grandi, Giuseppe Longo, Nicola Magrini,
Saverio Santachiara.
Sono presenti Antonia Del Bue, Enrico Damonti, Roberta Giroldini, Maria Cristina Pastorelli e Anna Zuccheri, in
qualità di componenti della Segreteria Scientifica della CF AVEN.
La riunione si è tenuta il 29 gennaio 2013 alle ore 14.30 presso la Sala della Biblioteca della Direzione
Sanitaria dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma con il seguente ordine del giorno:
I. Approvazione del verbale della riunione del 27 novembre 2012
II. Presentazione della nuova organizzazione delle attività della CRF in rapporto a quella delle CF
AV
III. Principi attivi in valutazione:
-
Plerixafor [in combinazione con G-CSF, per incrementare la mobilizzazione delle cellule
staminali ematopoietiche al sangue periferico per la raccolta e il conseguente trapianto
autologo in pazienti con linfoma e mieloma multiplo con una scarsa mobilizzazione
cellulare]
IV. Galantamina RP: completamento della valutazione alla luce della disponibilità in commercio del
farmaco equivalente a rilascio prolungato
V. Desametasone intravitreale nell’edema maculare secondario a RVO: riesame del parere
espresso
VI. Dronedarone: puntualizzazione delle limitazioni d’uso e proposta di monitoraggio dell’impiego
da parte delle Aziende AVEN alla luce della recente revisione della Scheda di valutazione regionale
del farmaco ad opera della CRF
VII. Presentazione dei documenti della CRF: in primo piano e schede sui farmaci
VIII. Varie ed eventuali
I. Approvazione del verbale della riunione del 27 novembre 2012
Il verbale della riunione della CF AVEN del 27 novembre us ed il suo Allegato sono approvati all’unanimità dai
presenti.
II. Presentazione della nuova organizzazione delle attività della CRF in rapporto a quella delle CF
AV
La CRF è prossima alla scadenza del suo mandato. Pertanto, in considerazione del prossimo rinnovo il Servizio
Politica del farmaco, in collaborazione con l’Area valutazione del Farmaco ed il Presidente della CRF ha
formulato una proposta di riorganizzazione delle sue attività, in rapporto a quella delle CF di Area vasta in
modo che, per gli argomenti più rilevanti:
1. Valorizzi/ottimizzi il lavoro fatto dalle singole Commissioni Locali (ricerca della letteratura e sua
analisi critica).
1
Commissione del Farmaco dell’Area Vasta Emilia Nord - Segreteria Scientifica
c/o CeVEAS – Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria
V.le L. A. Muratori, 201 – 41124 Modena – Tel. +39 059 435200 – Fax + 39 059 4352222 – E-mail: [email protected]
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2. Consenta alle singole Commissioni di partecipare alla fase istruttoria delle valutazioni della CRF
portando il proprio parere/esperienza/criticità nella fase decisionale. (analisi delle criticità/divergenze
locali in fase di valutazione)
3. Metta in comune gli approfondimenti effettuati nei gruppi di lavoro locali
4. Consenta di tendere all’obiettivo di un Prontuario unico delle Aree Vaste praticamente coincidente
con il PTR
Tale proposta è stata presentata ai Presidenti delle 3 CF AV in occasione della riunione della CRF di gennaio
2013 a cui sono stati invitati e in considerazione del fatto che è stata da questi accettata si è stabilito di
presentarla a ciascuna CF AV nella prima riunione utile.
La dr.ssa Marata congiuntamente al Presidente della CF AVEN presentano in dettaglio alla Commissione la
proposta formulata.
Per i farmaci/classi di farmaci per i quali la CRF ha deciso approfondimenti e valutazioni specifiche verrà
eseguita una valutazione centralizzata della letteratura daparte della segreteria della CRF, con
predisposizione di una istruttoria base unica per tutte le Commissioni AV (coordinata). Tale istruttoria verrà
condivisa con le Segreterie delle CF AV attraverso il Coordinamento delle Segreterie delle CF. Tale
condivisione porterà ad un arricchimento dell’istruttoria, dato dal contributo delle Segreterie.
Il materiale predisposto verrà quindi valutato dalle singole CF AV nella prima riunione utile.
La CRF acquisirà gli esiti delle valutazioni attraverso la partecipazione diretta del Presidente e del / dei
componenti delle singole CF AV nella prima riunione utile, al fine di assumere una decisione condivisa. Tale
decisione verrà quindi messa a disposizione delle CF AVE perché venga recepita e vengano ove serve
decise le modalità organizzative di gestione.
Tale proposta ha suscitato molto interesse nei componenti della CF AVEN che hanno riconosciuto che
sarebbe auspicabile una maggior interazione tra le CF AV e la CRF onde risolvere alcune criticità
evidenziatesi nel corso degli ultimi anni (es. lunghezza eccessiva dei tempi di valutazione per farmaci
anche importanti dal punto di vista clinico; disomogeneità nelle decisioni assunte tra le diverse AV o
rispetto alla CRF). I presenti concordano tuttavia nel sottolineare come questo non debba comportare una
riduzione dell’autonomia decisionale delle Commissioni di Area Vasta e debba inoltre essere impostato in
modo da accelerare i percorsi di valutazione e decisionali.
Si decide di anticipare la discussione dei punti IV – VI dell’ordine del giorno in quanto comportano tutti di
riaffrontare argomenti che sono già stati oggetto di valutazione da parte della CF AVEN.
IV. Galantamina RP: completamento della valutazione alla luce della disponibilità in commercio
del farmaco equivalente a rilascio prolungato APPROVATO
Reminyl®, Galnora 28 capsule rigide a rilascio prolungato (RP) da 8 mg, 16 mg o 24 mg, classe A, RRL,
Nota AIFA 85, PT, PHT, N06DA04
Note della Segreteria Scientifica:
La formulazione orale a rilascio prolungato di galantamina era già stata valutata nella riunione della CF
AVEN del 06 settembre 2011. In tale occasione la CF AVEN aveva deciso di sospendere il parere
relativamente all’inserimento in PT AVEN sulla base dei seguenti elementi:
“in base alle evidenze esaminate e a quanto emerso durante la discussione, il vantaggio della
formulazione a rilascio prolungato di galantamina rispetto alla formulazione a pronto rilascio consiste
esclusivamente in una minor frequenza di somministrazioni giornaliere (una in luogo di due) senza
vantaggi in termini di efficacia o sicurezza
la galantamina a rilascio immediato sta per perdere il brevetto (gennaio 2012) e ciò porterà ad una
riduzione del prezzo [dei farmaci che contengono tale principio attivo]”
in attesa di conoscere il nuovo prezzo a cui sarebbero state commercializzate le specialità a rilascio
immediato e quelle a rilascio prolungato di galantamina una volta scaduto il brevetto (vedi verbale
riunione del 06 settembre 2011).
Da giugno 2012 è presente nelle banche dati sanitario-farmaceutiche il generico Galnora, disponibile
unicamente in formulazione a rilascio prolungato. Inoltre, in seguito alla disponibilità del generico,
galantamina a rilascio prolungato (tutti i dosaggi) è stata inserita nelle “Liste di trasparenza” AIFAa.
a
Lista di trasparenza dei medicinali inseriti nell'elenco dei farmaci equivalenti. Aggiornamento del 15 gennaio 2013.
ww.agenziafarmaco.gov.it/it/content/liste-di-trasparenza-e-rimborsabilit%C3%A0
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La disponibilità del generico ha determinato una riduzione del prezzo della specialità, sia per quanto
riguarda la formulazione a rilascio prolungato che, in modo proporzionale, di quella a rilascio immediato.
Tuttavia, entrambe presentano attualmente rispetto al generico una differenza di prezzo di circa +1,60 €.
La tabella seguente riporta un confronto dei costi della terapia con galantamina a seconda che si utilizzi il
farmaco equivalente a rilascio prolungato oppure la specialità (a rilascio prolungato o immediato):
Specialità
Costo
terapia
iniziale
(prime
4
settimane)
Reminyl®
32,61 €
40,62 € - 45,70 €
Reminyl® RP
32,61 €
40,62 € - 45,70 €
Galnora RP
31,02 €
39,02 € - 44,09 €
Costo mesi successivi
(posologia: 16 mg
mg/die)
–
24
Nel capitolato della Gara AVEN appena licenziato è stata inserita solamente la formulazione a rilascio
immediato in quanto è l’unica presente attualmente in PT AVEN. Pertanto in caso di inserimento di
galantamina RP in PT AVEN, di tale decisione e conto della decisione della CF AVEN.
Tenendo conto degli elementi sopra esposti la Segreteria Scientifica propone alla CF AVEN di inserire in PT
AVEN il generico di galantamina RP.
La CF AVEN accoglie la proposta della Segreteria Scientifica ed esprime PARERE FAVOREVOLE
all’inserimento in PT AVEN di galantamina a rilascio prolungato.
V. Desametasone intravitreale nell’edema maculare secondario a RVO: riesame del parere
espresso APPROVATO CON RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA
Ozurdex® impianto in applicatore per uso intravitreale da 700 mcg di desametasone, classe H OSP,
S01BA01
Note della Segreteria Scientifica:
Ozurdex® è un impianto per somministrazione intravitreale contenente il corticosteroide desametasone. E’
stato registrato ed è attualmente rimborsato per 2 indicazioni:
trattamento di pazienti adulti con edema maculare secondario ad occlusione venosa retinica di branca
(BRVO) o ad occlusione venosa retinica centrale (CRVO);
trattamento di pazienti adulti con infiammazione del segmento posteriore dell'occhio causata da uveite
non infettiva.1
Di queste, la prima era già stata valutata nella riunione della CF AVEN del 25 ottobre 2011 sulla base delle
richieste di inserimento in PT AVEN pervenute. In tale occasione la CF AVEN aveva espresso il seguente
parere: “considerato che le caratteristiche della maculopatia secondaria ad occlusione venosa retinica di
branca (BRVO) o centrale (CRVO) possono orientare la scelta terapeutica verso la somministrazione
intravitreale di principi attivi antinfiammatori (corticosteroidi) o antiproliferativi (anti-VEGF), per quanto
riguarda la disponibilità di un trattamento antinfiammatorio ……. la CF AVEN concorda sulla necessità di
rendere disponibile un corticosteroide, somministrabile per via intravitreale. Dopo aver valutato il
rapporto costo/beneficio fra i corticosteroidi disponibili/importabili, esprime PARERE
FAVOREVOLE ad inserire in PT AVEN il triamcinolone acetonide per uso intravitreale, disponibile
come specialità medicinale estera. La CF AVEN esprime, infine, PARERE NON FAVOREVOLE ad
inviare alla CRF richiesta di inserimento in PTR dell’impianto di desametasone per uso
intravitreale” (vedi verbale della riunione del 25 ottobre 2011).
La decisione di rivalutare il farmaco per la stessa indicazione è motivata dal fatto che:
a settembre 2012 la CRF ha inserito in PTR sia desametasone per uso intravitreale (DEX ivtr) che
triamcinolone (TMA) ivtr (vedi Doc PTR n. 167)b
b
Desametasone impianto intravitreale. Documento PTR n. 167. http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/167_desametasone/view
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a dicembre
desametasone
ai NOP delle
desametasone
2012 sono pervenute alla Segreteria Scientifica 2 richieste di rivalutazione del
ivtr
Province AVEN stanno pervenendo richieste di utilizzo per singolo paziente di
ivtr per l’indicazione registrata ed inclusa in PTR
Più in dettaglio, le richieste di rivalutazione sono 2, provenienti da:
− Dr.ssa Monica Camparini / Prof. Stefano Gandolfi U.O. Oculistica Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Parma
− Prof. Gian Maria Cavallini SOC Oftalmologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Entrambe di dicembre 2012, sono identiche nelle motivazioni che ne hanno indotto la redazione e che sono
di seguito riassunte:
a. DEX ivtr è stato inserito in PTR a settembre 2012;
b. DEX ivtr non ha indicazioni sovrapponibili al triamcinolone acetonide ivtr (a questo proposito viene
citata la Tabella allegata alla scheda di valutazione della CRF che riassume indicazioni registrate
per i 2 farmaci)
c. non essendo le indicazioni sovrapponibili, l’alta esposizione a rischi da responsabilità professionale
per il medico oculista non è coperta dal sistema assicurativo SOI (viene citata come riferimento
una lettera della SOI di febbraio 2012 in cui si puntualizza la mancata copertura per l’uso ivtr di
TMA da parte della assicurazione integrativa stipulata dalla Società per i propri iscritti e legata
espressamente all’utilizzo off-label per via intravitreale di bevacizumab);
d. la normativa sull’importazione dei farmaci dall’estero prevede che non esistano alternative
terapeutiche registrate in Italia, che l’importazione sia giustificata da carattere di
eccezionalità e che l’uso del farmaco avvenga nel rispetto della normativa italiana e delle
condizioni d’uso autorizzate nel paese di provenienza;
e. l’art. 1, comma 796, lettera z della finanziaria 2007 dispone che l’uso di un farmaco off label
secondo la L. 94/98 (legge di Bella) “…non sia applicabile al ricorso a terapie
farmacologiche a carico del SSN, che, nell’ambito dei presidi ospedalieri o di altre strutture e
interventi sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico e si configuri, al di fuori delle condizioni
di autorizzazione all’immissione in commercio, quale alternativa terapeutica rivolta a pazienti
portatori di patologie per le quali risultino autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al
trattamento…”.
Note della Segreteria Scientifica:
A settembre 2012 la Commissione Regionale del Farmaco ha inserito in PTR sia desametasone impianto per
uso ivtr che triamcinolone acetonide sospensione sterile priva di conservanti per uso ivtr importabile dagli
USA per l’uso nel trattamento della maculopatia secondaria ad occlusione venosa retinica di branca (BRVO)
o centrale (CRVO) con una unica scheda di valutazioneb lasciando di fatto la facoltà alle CF AV di scegliere il
corticosteroide da inserire nel proprio Prontuario per il trattamento di tale condizione.
Il fatto che le indicazioni dei due prodotti non fossero sovrapponibili in modo letterale non è stata
considerata una pregiudiziale in sede di valutazione. Infatti:
è vero che l’indicazione di TMA ivtr è più generica: “trattamento delle condizioni infiammatorie
oculari non responsive ai corticosteroidi topici
tuttavia non vi è dubbio sul fatto che l’edema maculare da RVO non è trattabile con corticosteroidi
topici perché NON risponderebbe data l’anatomia dell’occhio e la sede in cui si verifica la lesione
che causa l’edema della macula, tanto che infatti è necessario ricorrere alla somministrazione
intravitreale
non è infrequente che, soprattutto se autorizzati mediante procedura nazionale o di mutuo
riconoscimento medicinali del tutto analoghi per composizione e via di somministrazione, si trovino
ad avere indicazioni d’uso non perfettamente sovrapponibili che sono frutto di differenze nelle
domande di autorizzazione all’immissione in commercio più che di reali differenze dal punto di vista
clinico
l’uso di TMA ivtr nel trattamento dell’edema maculare secondario ad RVO è documentato in
letteratura, e la formulazione in commercio in Italia non autorizzata per l’uso ivtr e che contiene
alcool benzilico come conservante (es. Kenacort®) è stata per molto tempo utilizzata per tale
indicazione, già prima dell’avvento di DEX ivtr
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Triamcinolone acetonide: prodotti disponibili e evidenze a supporto dell’uso nell’edema maculare
da RVO
Le seguenti tabelle riassumono le caratteristiche rispettivamente dei:
a. prodotti a base di triamcinolone acetonide per uso parenterale disponibili in Italia
Prodotto
Kenacort®, Triacort® e
Triamvirgi® 3 fl da 1 ml
40mg/ml
Triacort® e Triamvirgi®
3
flac
da
2
ml
80mg/2ml
indicazioni registrate / approvate2-4
Per via i.m., quando non attuabile la terapia orale:
condizioni morbose quali sindromi allergiche, dermatosi, artrite
reumatoide generalizzata ed altre affezioni del tessuto
connettivo.
Per via intra-articolare o intraborsale e direttamente nelle
guaine tendinee e nelle formazioni cistiche tendinee:
terapia locale a breve termine del dolore, della tumefazione e
della rigidità articolare conseguenti ad artrite traumatica o
reumatoide, osteoartrite, sinovite, borsite e tenosite.
Eccipienti: Carmellosa sodica; sodio cloruro; polisorbato 80; alcool benzilico; acqua p.p.i.
Uso ivtr: via di somministrazione non autorizzata.
La scheda tecnica riporta che “in seguito a somministrazione intravitreale sono state
riportate endoftalmiti, infiammazioni dell'occhio, aumento della pressione intraoculare,
disturbi della vista inclusa la perdita della vista”. La somministrazione … non è
raccomandata, né è indicata per questa via.
b. dei prodotti per uso ivtr a base di triamcinolone acetonide in commercio negli USA
Indicazioni
registrate
per
l’uso
ivtr
Forma
farm.
Triesence® 5
Trivaris® 6
a. Trattamento delle seguenti patologie
oftalmiche:
•
Oftalmia simpatica
•
arterite temporale
•
Uveite
•
Condizioni infiammatorie oculari
che non rispondono ai corticosteroidi
topici
a. Trattamento delle seguenti
patologie oftalmiche:
•
Oftalmia simpatica
•
arterite temporale
•
Uveite
•
Condizioni
infiammatorie oculari che
non
rispondono
ai
corticosteroidi topici
b. Visualizzazione durante vitrectomia
1 fl monouso da 1 ml contenente
40mg/ml di TMA in sospensione sterile
1 sir monouso contenente 8
mg di TMA sospensione sterile
(80mg/ml) in gel acquoso
Eccipienti
Carmellosa
sodica;
sodio
cloruro;
polisorbato 80; potassio cloruro; ca
cloruro; mg cloruro; sodio acetato; sodio
citrato; acqua p.p.i.; sodio idrossido e
acido cloridrico q.b. ad avere un pH tra 6
e 7,5
Sodio
ialuronato;
sodio
cloruro;
sodio
fosfato
bibasico;
sodio
fosfato
monobasico; acqua p.p.i.
Posologia
per
l’indicaz.
a.
Iniziale: 4mg (100microlitri).
Dosi supplementari da somministr. al
bisogno nel corso del trattamento
Una iniezione singola di 4mg
(50 microlitri)
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Analisi delle evidenze disponibili:
La ricerca bibliografica condotta nelle banche dati PubMed e Cochrane Libraryc ha reperito 15 RCT e 1
revisione sistematica Cochrane che hanno valutato l’uso di triamcinolone acetonide (TMA) per via ivtr nel
trattamento dell’edema maculare da RVO.
La Revisione sistematica, pubblicata nel 2009, si poneva come obiettivo di valutare sicurezza ed
efficacia dell’utilizzo dei corticosteroidi per via ivtr nel trattamento della occlusione venosa retinica centrale
(CRVO).7
I criteri di inclusione predeterminati erano i seguenti: RCT in pazienti con CRVO di qualsiasi età o sesso che
hanno confrontato un corticosteroide somministrato per via ivtr (qualsiasi dosaggio e forma farmaceutica)
vs lo standard of care, ovvero la storia naturale di malattia, e con un follow-up di almeno 6 mesi.
L’esito primario era rappresentato dalla percentuale di casi che ottenevano un miglioramento dell’acuità
visiva (espressa come variazione del logMAR) superiore a 0,1 rispetto al baseline al follow-up a 6 mesi.
Sono stati, inoltre, valutati: gli eventi avversi correlati al trattamento, la variazione media a 6 mesi
dell’acuità visiva, la variazione dello spessore retinico, le complicanze.
Nessuno dei 9 RCT individuati è stato poi incluso nella revisione, perché non rispettavano i criteri di
inclusione (metodologici e di durata) e a questo punto la revisione ha considerato anche i risultati relativi a
case report e serie di casi, con follow-up da 4 a 12 mesi. La mancanza di RCT ha comunque impedito la
metanalisi dei dati.
Per quanto riguarda triamcinolone, la revisione ha incluso 9 serie di casi, 4 studi osservazionali e 5 case
report.
Sono state usate le formulazioni per uso intrarticolare o intramuscolare Kenacort® e Kenalog®, entrambe
contenenti alcool benzilico. La posologia utilizzata è stata in genere di 4 mg, ma in un caso sono stati
somministrati 25 mg. Per quanto riguarda la frequenza delle somministrazioni in genere dopo la prima
iniezione non ne sono state praticate altre. Il follow up è variato da 3 a 24 mesi. L’evento avverso più
frequentemente descritto è stato l’aumento della pressione intraoculare (IOP).
La revisione sistematica non tiene conto dello studio SCORE che ha valutato il triamcinolone da solo per il
trattamento della maculopatia da RVO in quanto pubblicato successivamente.
Si tratta di un RCT di fase III, supportato dal National Eye Institute dell’NIH, che si è prefisso di valutare
l’efficacia del triamcinolone (TMA) ivtr (1 mg e 4 mg) vs la terapia standard nel trattamento della perdita
della vista associata all’edema maculare da CRVO in forma perfusa o da BRVO.
I risultati relativi a ciascuna delle due forme di RVO sono stati pubblicati sotto forma di report distinti:
SCORE-CRVO:8 271 pazienti adulti (età media 68 anni; 45% donne) con edema maculare da CRVO, una
acuità visiva media (in Snellen equivalenti) di 51,2 e una durata media dell’edema di 4,3 mesi sono stati
randomizzati a ricevere TMA ivtr (183 pazienti, di cui 91 trattati con il dosaggio di 4 mg e 92 con il
dosaggio di 1 mg) oppure ad essere sottoposti a sola osservazione (88 pazienti) per un periodo di 36 mesi.
Le visite di controllo erano programmate ogni 4 mesi per tutta la durata dello studio. Era previsto il
ritrattamento dei pazienti ad ogni visita di controllo tranne se si fosse verificata una delle seguenti
condizioni per cui era consentito (ma non obbligatorio) differire il ritrattamento:
1. successo del trattamento
2. controindicazioni al ritrattamento per gli eventi avversi associati alla precedente somministrazione
(a giudizio del clinico)
3. probabile inutilità di ulteriori somministrazioni (a giudizio del clinico)
I pazienti potevano essere spostati a TMA se l’acuità visiva risultava peggiorata di almeno 15 lettere in 2
visite consecutive.
L’esito primario di efficacia era rappresentato dalla percentuale di pazienti con un miglioramento
dell’acuità visiva a 12 mesi di almeno 15 lettere rispetto al basale.
A 12 mesi, il 26,5% dei pazienti trattati con TMA 1 mg e il 25,6% dei pazienti trattati con il dosaggio da 4
mg ha raggiunto l’esito primario di efficacia rispetto al 6,8% dei pazienti nel gruppo sottoposto alla sola
osservazione. La differenza è risultata statisticamente significativa.
Il numero medio di somministrazioni di TMA nei primi 12 mesi è stato di 2,2 nel braccio trattato con 1 mg e
di 2 nel braccio trattato con 4 mg. Nel 66% dei casi la causa della mancata somministrazione di ulteriori
dosi è stata l’efficacia del trattamento; nell’11% la sua inutilità e nel 7% sono stati gli eventi avversi.
c
Stringhe utilizzate per la ricerca:
in PubMed: Keyword: triamcinolone intravitreal retinal vein occlusion Limiti: Randomized Controlled Trial, Humans
nella Cochrane Library: Keyword: triamcinolone intravitreal retinal vein occlusion
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Per quanto riguarda gli eventi avversi, l’aumento della IOP e la comparsa di cataratta sono stati quelli più
frequentemente segnalati.
L’aumento della IOP è stato significativamente più frequente con il dosaggio di TMA da 4 mg rispetto a 1
mg o alla sola osservazione.
La progressione della opacità visiva negli occhi fachici non è, invece, risultata significativamente diversa
tra i 3 gruppi.
Sono stati effettuati 4 interventi di cataratta nel gruppo trattato con TMA 4mg e nessuno negli altri 2
gruppi.
Non sono stati segnalati casi di endoftalmite o di distacco di retina.
SCORE-BRVO:9 411 pazienti adulti (età media 67,4 anni; 49% donne)
con edema maculare da BRVO, una acuità visiva media (in Snellen
equivalenti) di 57 e una durata media dell’edema di 4,4 mesi sono stati
randomizzati a ricevere TMA ivtr (274 pazienti, di cui 138 trattati con il
dosaggio di 4 mg e 136 con il dosaggio di 1 mg) oppure ad essere
trattati con laser a griglia (137 pazienti) per un periodo di 36 mesi.
Le visite di controllo erano programmate ogni 4 mesi per tutta la durata
dello studio. Era previsto il ritrattamento dei pazienti ad ogni visita di
controllo tranne se si fosse verificata una delle seguenti condizioni per
cui era consentito (ma non obbligatorio) differire il ritrattamento:
1. successo del trattamento
2. controindicazioni al ritrattamento per gli eventi avversi associati
alla precedente somministrazione (a giudizio del clinico) oppure,
in caso di trattamento con laser griglia, se era stato eseguito il
massimo numero di trattamenti consentiti
3. probabile inutilità di ulteriori somministrazioni (a giudizio del
clinico)
I pazienti potevano essere spostati a TMA o viceversa a laser se l’acuità
visiva risultava peggiorata di almeno 15 lettere in 2 visite consecutive.
L’esito primario di efficacia era rappresentato dalla percentuale di
pazienti con un miglioramento dell’acuità visiva a 12 mesi di almeno 15
lettere rispetto al basale.
Non ci sono state differenze significative tra laser a griglia e TMA ivtr
(entrambi i dosaggi) in termini di percentuale di pazienti con un
miglioramento dell’acuità visiva a 12 mesi di almeno 15 lettere rispetto
al basale: questa è risultata pari al 28,9% dei pazienti con il laser e al
25,6% e 27,2%, rispettivamente, con TMA 1 mg e 4 mg.
Non sono risultate inoltre significativamente diverse le percentuali di
pazienti che hanno avuto una riduzione dell’acuità visiva di almeno 15
lettere: 14,9% dei pazienti con il laser, 11,6% con TMA da 1 mg e 12%
con TMA da 4 mg.
Il numero medio di somministrazioni di TMA ivtr nei primi 12 mesi dello
studio è stato di 2,2 con TMA 1 mg e di 2,1 con TMA 4 mg.
Per quanto riguarda gli eventi avversi, l’aumento della IOP e la comparsa
di cataratta sono stati quelli più frequentemente segnalati.
L’aumento della IOP è stato significativamente più frequente con TMA
rispetto al laser e col dosaggio più alto di TMA rispetto al più basso
(41% dei pazienti con TMA 4 mg e 8% con TMA 1 mg vs 2% con il
laser).
La progressione della opacità visiva negli occhi fachici è risultata
significativamente più frequente con TMA (entrambi i dosaggi) rispetto al
laser (35% dei pazienti con TMA 4 mg e 25% con TMA 1 mg vs 13% con
il laser). Sono stati eseguiti 4 interventi di cataratta nel gruppo TMA 4mg
e 3 nel gruppo laser, nessuno nel gruppo TMA 1 mg.
Non sono stati segnalati casi di endoftalmite con il laser o TMA 1 mg; è
stato segnalato 1 caso con TMA 4 mg (con recupero completo). E’ stato
segnalato 1 caso di distacco di retina con laser e 1 caso con TMA 1 mg.
Un RCT di fase III,
supportato dal National Eye
Institute dell’NIH, si è
prefisso di valutare
l’efficacia del triamcinolone
(TMA) ivtr (1 mg e 4 mg) vs
la terapia standard nel
trattamento della perdita
della vista associata
all’edema maculare da
CRVO in forma perfusa o da
BRVO.
Nello studio SCORE TMA ivtr
si è dimostrato più efficace
della sola osservazione nel
migliorare l’acuità visiva a
12 mesi nella CRVO e non
significativamente diverso
dal laser a griglia nel
migliorare l’acuità visiva
nella BRVO
La frequenza media delle
somministrazioni è stata in
entrambi i casi di circa 2 in
12 mesi.
Ne pazienti con CRVO,
l’aumento della pressione
intraoculare (IOP) è stato
significativamente più
frequente con il dosaggio di
TMA da 4 mg rispetto a 1
mg o alla sola osservazione.
La progressione della
opacità visiva negli occhi
fachici non è, invece,
risultata significativamente
diversa tra i 3 gruppi.
Nei pazienti con BRVO la
frequenza di eventi avversi,
in particolare aumento della
IOP e cataratta, è stata
significativamente maggiore
con TMA 4 mg rispetto al
laser (e al dosaggio di 1 mg,
che però è anche risultato
meno efficace).
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Desametasone ivtr: evidenze a supporto dell’uso nell’edema maculare da RVO
Non sono stati pubblicati altri studi che abbiano valutato l’efficacia dell’impianto di desametasone
per uso ivtr nel trattamento dell’edema maculare secondario ad RVO, oltre allo studio GENEVA di
cui sono attualmente disponibili i risultati della fase di estensione in aperto a 12 mesi.
La prima parte dello studio, quella randomizzata in doppio cieco verso sham injection, su cui si è
basata la registrazione del farmaco per questa indicazione era già stata presa in esame dalla CF
AVEN al momento della prima valutazione che è stata effettuata di questo farmaco. Si rimanda,
perciò, al verbale della riunione del 25 ottobre 2011 per la trattazione dettagliata mentre qui si
ricordano solo i punti essenziali.
GENEVA sono in realtà 2 RCT durati 180 giorni e pubblicati sotto forma di unico
L’efficacia di desametasone
report in cui desametasone ivtr (impianto da 350 mcg o 700 mcg) è stato
impianto intravitreale
confrontato con la sham injection in 1.267 pazienti adulti (età media: 64 anni) con
(GENEVA) nel trattamento
maculopatia da RVO (eziologia: 65% BRVO e 35% CRVO), con una durata media
dell’edema maculare
10
dell’edema maculare di 156 giorni. L’acuità visiva media al baseline era di 54,3
secondario a RVO è stata
lettere. L’esito primario complessivo dei 2 RCT era rappresentato dal tempo al
valutata nell’ambito di 2 RCT
raggiungimento di un miglioramento di 15 lettere rispetto all’acuità visiva (BCVA)
i cui risultati sono stati
presenti sotto forma di unico
al baseline, che era anche l’esito primario di uno dei 2 studi ma non dell’altro per il
report (Studio GENEVA).
quale l’esito primario era rappresentato dalla percentuale di pazienti che a 180
I due studi sommano 2 esiti
giorni aveva un miglioramento di almeno 15 lettere dell’acuità visiva.
che non sono per entrambi
In base ai risultati dello studio, presentati in termini di percentuale cumulativa di
l’esito primario e tutti i
pazienti che aveva avuto un miglioramento di 15 lettere rispetto all’acuità visiva
risultati sono disponibili solo
(BCVA) al baseline, desametasone è risultato significativamente più efficace della
come dati cumulativi.
sham injection, con un tasso cumulativo di risposta del 41% e del 40%
DEX ivtr risulta superiore alla
rispettivamente con DEX 700 mcg e 350 mcg vs 23% con sham injection.
sham injection in termini di
percentuale di pazienti con
Considerando invece la percentuale di pazienti che a 180 giorni aveva un
un miglioramento dell’acuità
miglioramento di almeno 15 lettere dell’acuità visiva non si sono avute differenze
visiva di almeno 15 lettere,
statisticamente significative tra DEX 700 mcg e la sham injection (22% vs 18% dei
ma non in termini di
pazienti, rispettivamente).
percentuale di pz che a 180
L’aumento della pressione intraoculare era stato l’unico evento avverso
gg. hanno registrato tale
significativamente più frequente con il farmaco rispetto al placebo (4% con DEX
miglioramento.
700 mcg e 3,9% con DEX 350 mcg vs 0,7% con sham injection).
Dopo la risomministrazione
Nel 2011 sono stati pubblicati i risultati della fase di estensione in aperto dello
del farmaco, l’effetto sulla
acuità visiva è simile a quello
studio che ha avuto analoga durata (altri 180 gg.) e lo scopo di valutare la
osservato dopo la prima
sicurezza e l’efficacia in seguito alla somministrazione di un secondo impianto di
11
somministrazione.
DEX, avvenuta al termine della fase in doppio cieco dello studio GENEVA. Sono
La frequenza complessiva a
stati ritrattati con un unico dosaggio di DEX quello di 700 mcg i pazienti con:
12 mesi di cataratta è
acuità visiva inferiore a 84 lettere (20/20) o
intorno al 30% (simile a
spessore retinico nel subcampo centrale della macula maggiore di 250
quella osservata con
micron
triamcinolone ivtr nello
e per i quali, secondo il giudizio dello sperimentatore, la procedura non
studio SCORE.
comportava un rischio significativo.
In totale si è trattato di 997 pazienti dei 1.267 iniziali. Gli altri 199 sono entrati nel
follow-up senza ricevere il 2° impianto.
Gli eventi avversi più comunemente segnalati nei 12 mesi complessivi di durata
del GENEVA con DEX ivtr sono stati:
- emorragia congiuntivale (24,9% dei pazienti trattati con 2 impianti da 700 mcg,
22,5% dei pazienti trattati con un impianto da 350 mcg e uno da 700 mcg e
22,3% dei pazienti che alla prima somministrazione hanno ricevuto la sham
injection e alla seconda l’impianto da 700 mcg);
- aumento della IOP (32,8% complessivamente dei pazienti che hanno ricevuto 2
impianti di DEX 700 mcg)
La frequenza di cataratta a 12 mesi è stata pari al 29,8% negli occhi fachici che
hanno ricevuto 2 impianti di DEX 700 mcg e al 19,8% negli occhi che hanno
ricevuto un impianto da 350 mcg e uno da 700 mcg vs 10,5% dei pazienti che ha
ricevuto la sham injection e poi l’impianto da 700 mcg. Nei pazienti che hanno
ricevuto una unica somministrazione iniziale di DEX la frequenza osservata è stata
del 7,6% con il dosaggio di 700 mcg e di 7,7% con il dosaggio di 350 mcg. Nei
pazienti che hanno ricevuto la sola sham injection la frequenza osservata a 12
mesi è stata del 5,7%.
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Gli effetti sull’acuità visiva e sullo spessore retinico sono stati simili dopo la
seconda somministrazione di DEX 700 mcg a quelli osservati dopo la prima
somministrazione dell’impianto.
Considerazioni sui costi
La tabella seguente riporta il costo a 1 anno del trattamento con desametasone
impianto o triamcinolone sospensione per uso intravitreale per l’indicazione
nell’edema maculare secondario a RVO, tenuto conto della posologia registrata in
scheda tecnica ed utilizzata negli studi che hanno valutato i 2 corticosteroidi per
questa indicazione:
Specialità
®
Dosaggio da RCP
1 impianto ivtr.
Ozurdex
®
Triesence
1 fiala
Costo/dose*
942,21€
(869,94€)**
164,00€
Costo annuo*
942,21 (869,94) € (1
impianto)
1.884,42 (1.739,88) € (2
impianti)
328€ (2 dosi)
®
*i costi sono calcolati sul prezzo ex-factory per Ozurdex e sul prezzo unitario desunto dalla offerta di
Interfarmaci per Triesence®. Riguardano solo i farmaci e non tengono conto di quelli legati alla loro
somministrazione
**il costo/dose riportato tra parentesi dovrebbe essere quello effettivo, tenuto conto degli sconti praticati
alle Aziende Sanitarie
Discussione:
Di seguito sono sintetizzate le considerazioni emerse durante la discussione che è seguita alla presentazione
delle evidenze e alla acquisizione degli altri elementi sopra illustrati:
i dati a supporto dell’uso di desametasone (DEX) ivtr nel trattamento della RVO derivano da 2 RCT di
confronto verso sham injection durati 180 gg. e presentati sotto forma di unico report, noti come
GENEVA. In base ai risultati, DEX ivtr si è dimostrato superiore in termini di percentuale cumulativa di
pazienti che ottengono un miglioramento dell’acuità visiva di almeno 15 lettere, ma non come
percentuale di pazienti che a 180 gg. aveva registrato tale miglioramento. Va sottolineato, comunque,
che i due studi sommano 2 esiti che NON sono per entrambi l’esito primario e che tutti i risultati sono
disponibili solo come dati cumulativi;
la sicurezza ed efficacia della risomministrazione del farmaco è stata valutata in un’estensione in
aperto di GENEVA durata ulteriori 180 gg. Dopo la risomministrazione del farmaco l’effetto sulla acuità
visiva è stato simile a quello osservato dopo la prima somministrazione; la frequenza totale di
cataratta è risultata intorno al 30% (simile a quella che si è ossevata con triamcinolone ivtr nello
studio SCORE, che ne ha valutato l’efficacia verso terapia standard nella CRVO e nella BRVO)
come anticipato sopra, l’efficacia del triamcinolone ivtr nelle 2 forme di RVO è stata valutata
nell’ambito di un RCT finanziato dall’NIH (studio SCORE), in cui TMA ivtr si è dimostrato
significativamente più efficace della sola osservazione nella CRVO e non significativamente diverso dal
laser a griglia nel migliorare l’acuità visiva nella BRVO
la frequenza media delle somministrazioni è stata di circa 2 in 12 mesi, paragonabile a quella prevista
in scheda tecnica per DEX ivtr
non emergono, pertanto, elementi che possano indicare un possibile vantaggio né in termini di
efficacia né di sicurezza per DEX ivtr rispetto a TMA ivtr
il costo di 2 somministrazioni di TMA ivtr è di molto inferiore a quello di 2 somministrazioni
dell’impianto di DEX, considerando le posologie registrate/utilizzate negli studi
per quanto riguarda l’indicazione generica riportata nella scheda tecnica americana per TMA ivtr,
ovvero “trattamento delle condizioni infiammatorie oculari che non rispondono ai corticosteroidi
topici”, la CF AVEN ritiene che non vi siano elementi che inducano a ritenere che dal punto di
vista clinico la RVO non rientri in questa definizione in quanto:
o la patologia presenta una componente infiammatoria (che crea i presupposti per l’uso di un
corticosteroide per il suo trattamento)
o per questioni anatomiche non è trattabile con un corticosteroide topico che non consentirebbe
di raggiungere concentrazioni efficaci a livello retinico
per tale ragione, alcuni componenti della Commissione propongono di incontrare una rappresentanza
degli specialisti oculisti che lavorano presso le Aziende Sanitarie di AVEN (ad es. uno per Azienda) in
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modo da potersi confrontare sulle criticità legate all’impiego nella pratica clinica dell’uno e dell’altro
prodotto
alcuni componenti propongono, inoltre, di vincolare l’uso di Ozurdex® alla presentazione di una
relazione clinica dettagliata ai Servizi farmaceutici dalla quale emergano le motivazioni cliniche che
hanno portato al suo impiego rispetto all’altro corticosteroide disponibile, che presenta dati di efficacia
nell’edema maculare da RVO ed un costo decisamente inferiore
si sottolinea che le richieste di utilizzo per l’indicazione nell’edema maculare da RVO NON devono
essere inviate ai NOP competenti per territorio
per quanto riguarda il problema medico-legale sollevato dai richiedenti, viene puntualizzato che per
quanto riguarda gli specialisti dipendenti delle Aziende Sanitarie della Regione Emilia-Romagna che
effettuano prestazioni in regime convenzionato è assicurata la copertura assicurativa per colpa grave
dalle polizze assicurative aziendali in essere, a maggior ragione per l’uso di farmaci secondo le
indicazioni per cui questi sono inseriti nel Prontuario Regionale o di Area Vasta
si propone, tuttavia, di chiedere alla CRF di approfondire maggiormente la questione per quanto
riguarda la importazione e l’utilizzo del triamcinolone intravitreale estero
inoltre, poiché recentemente ranibizumab ha ottenuto da AIFA la rimborsabilità per l’indicazione
“trattamento della diminuzione visiva causata dall'edema maculare secondario ad occlusione venosa
retinica (RVO di branca o RVO centrale)” si propone di chiedere alla CRF di rivalutare entrambi i
corticosteroidi per definirne il ruolo in terapia anche rispetto agli anti-VEGF
Sulla base di quanto sopra riportato la decisione della CF AVEN è stata la seguente:
La CF AVEN ha espresso PARERE FAVOREVOLE all’inserimento in PT AVEN di desametasone impianto
intravitreale con richiesta motivata ed ha confermato il parere favorevole già espresso relativamente al
triamcinolone acetonide intravitreale importabile dagli USA. Ha proposto, inoltre, di chiedere alla CRF di
meglio definire:
il posto in terapia di questi 2 corticosteroidi anche in rapporto al ranibizumab che ha
recentemente ottenuto la rimborsabilità per il trattamento dell’edema maculare da RVO
gli aspetti medico-legali che riguardano l’importazione e l’’uso del triamcinolone anche in
rapporto alle sue indicazioni registrate
Bibliografia
1. Ozurdex®. Scheda tecnica. Fonte: Codifa. [accesso: gennaio 2013]
2. Kenacort®. Scheda tecnica. Fonte: Codifa. [accesso: gennaio 2013]
3. Triacort®. Scheda tecnica. Fonte: Codifa. [accesso: gennaio 2013]
4. Triamvirgi®. Scheda tecnica. Fonte: Codifa. [accesso: gennaio 2013]
5. Triesence®. Summary of product characteristics. Fonte: FDA [accesso: gennaio 2013]
6. Trivaris®. Summary of product characteristics. Fonte: FDA [accesso: gennaio 2013]
7. Gewaily D, Greenberg PB. Intravitreal steroids versus observation for macular edema secondary to central retinal
vein occlusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007324. DOI:
10.1002/14651858.CD007324.pub2.
8. The SCORE Study Research Group. A Randomized Trial Comparing the Efficacy and Safety of Intravitreal
Triamcinolone With Observation to Treat Vision Loss Associated With Macular Edema Secondary to Central Retinal
Vein Occlusion. The Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) Study Report 5. Arch
Ophthalmol. 2009;127(9):1101-14.
9. The SCORE Study Research Group. A Randomized Trial Comparing the Efficacy and Safety of Intravitreal
Triamcinolone With Standard Care to Treat Vision Loss Associated With Macular Edema Secondary to Branch
Retinal Vein Occlusion. The Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) Study Report 6.
Arch Ophthalmol. 2009;127(9):1115-28.
10. Haller JA et al. Randomized, Sham-Controlled Trial of Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular
Edema Due to Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology 2010;117:1134–46.
11. Haller JA et al. Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Related to Branch or Central
Retinal Vein Occlusion. Twelve-Month Study Results. Ophthalmology 2011;118:2453–60.
VI. Dronedarone: puntualizzazione delle limitazioni d’uso e proposta di monitoraggio dell’impiego
da parte delle Aziende AVEN alla luce della recente revisione della Scheda di valutazione regionale
del farmaco ad opera della CRF
Dronedarone era stato valutato dalla CF AVEN nelle riunioni del 15 dicembre 2010 e del 25 gennaio 2011, in
cui la Commissione aveva espresso “PARERE FAVOREVOLE all'inserimento in PT AVEN limitatamente al
trattamento di pazienti con fibrillazione atriale sintomatica che necessitano di un controllo del ritmo
e che presentano un’anamnesi di ipertiroidismo o un ipertiroidismo in atto in cui si rende
clinicamente necessaria la sospensione della terapia con amiodarone.
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Sulla scorta dei possibili eventi avversi ed in considerazione della possibilità di associare altri farmaci ….
l'utilizzo del dronedarone per il controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con FA non permanente
sia da limitare a casi eccezionali e che vadano preferiti in questa indicazione beta bloccanti, calcio
antagonisti non diidropiridinici e digitale, da soli o in combinazione.” (vedi verbali delle due riunioni)
In seguito alla restrizione delle indicazioni autorizzate, voluta dalla Autorità regolatorie per problemi di safety
evidenziatisi nel periodo post-marketing la Commissione Regionale del Farmaco ha rivalutato dronedarone e
pur decidendo a favore del suo mantenimento nel PTR ha elaborato un nuovo Piano Terapeutico regionaled
maggiormente restrittivo per la sua prescrizione.
Tenendo conto delle limitazioni con cui il farmaco era stato in precedenza inserito in PT AVEN, la CF AVEN ha
deciso di:
a. limitare ulteriormente la prescrizione del farmaco, rispetto a quanto definito dalla CRF, riservandola ai
pazienti che:
o durante il trattamento con amiodarone hanno sviluppato segni/sintomi di ipertiroidismo
o hanno una anamnesi documentata di ipertiroidismo
b. modificare il Piano Terapeutico in modo che tenga conto di tale decisione. Il nuovo Piano terapeutico
(vedi Allegato) verrà reso disponibile in formato word sul sito di AVEN
c. prevedere il monitoraggio delle prescrizioni di dronedarone da parte dei Servizi Farmaceutici. A tale
scopo è stato dato mandato alla Segreteria Scientifica di:
elaborare un form di raccolta dati in collaborazione con i Cardiologi presenti in Commissione. Il
form una volta predisposto verrà inviato ai Dipartimenti Farmaceutici ai fini di procedere alla
rilevazione
raccogliere ed elaborare i dati inviati dai Dipartimenti Farmaceutici ai fini di presentarli
periodicamente alla Commissione
VII. Presentazione dei documenti della CRF: in primo piano e schede sui farmaci
Nel documento In Primo Piano relativo alla riunione della CRF del 13 dicembre 2012, sono riportate le
decisioni assunte relativamente ai farmaci:
Complesso protrombinico umano a 4 fattori: il farmaco è stato incluso in PTR con relativa scheda
di valutazione (Documento PTR n. 170)e limitatamente all’uso in pazienti che sviluppano emorragia
grave o che presentano necessità di intervento chirurgico in emergenza/urgenza nei quali l’INR risulta
≥4 e in quelle condizioni di emergenza in cui non è giustificata l’attesa per determinare INR. Il
farmaco è soggetto a Richiesta Motivata Personalizzata (RMP) con compilazione della scheda d’esito
(allegata alla scheda di valutazione) per un attento monitoraggio dei benefici e dei rischi associati alla
sua somministrazione.
Nella stessa riunione della CRF è stato inoltre recepito il documento, redatto da un Gruppo di lavoro
multidisciplinare costituito da componenti della Commissione Regionale del Farmaco e della Commissione
Cardiologica e Cardiochirurgica Regionale, “Terapia antitrombotica nelle Sindromi coronariche acute
(SCA)” (Documento PTR n. 169)f ed i nuovi Piani Terapeutici per la prescrizione di prasugrel e ticagrelor
(Documento PTR n. 171g e documento PTR n. 172h) che sostituiscono i precedenti.
Il Documento valuta le indicazioni correnti ai trattamenti antitrombotici nelle diverse manifestazioni cliniche
delle SCA nella fase preospedaliera ed ospedaliera e definisce raccomandazioni condivise che dovranno essere
implementate dalle Aziende Sanitarie di tutta la Regione Emilia Romagna.
Il dr. Navazio e la dr.ssa Marata, entrambi tra i componenti del Gruppo di Lavoro, hanno illustrato il
documento alla CF AVEN.
d
Scheda di valutazione del farmaco Dronedarone e Piano terapeutico regionale (aggiornamento settembre 2012).
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/114-dronedarone-2012/view
e
Complesso protrombinico umano a 4 fattori e scheda di esito. Documento PTR n. 170.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/170_protrombinico.pdf/view
f
Gruppo di lavoro multidisciplinare della Commissione Regionale del Farmaco e della Commissione Cardiologica e Cardiochirurgica regionale.
Documento di indirizzo. Terapia antitrombotica nelle Sindromi Coronariche Acute (SCA). Direzione Generale alla Sanità e alle Politiche Sociali,
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale. Dicembre 2012. Documento PTR n. 169.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/169_terapia_antitrombotica_SCA.pdf/view
g
Piano Terapeutico regionale Prasugrel. Documento PTR n. 171.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/171_pt_prasugrel.pdf/view
h
Piano Terapeutico regionale Ticagrelor. Documento PTR n. 172.
http://www.saluter.it/documentazione/ptr/elaborati/172_pt_ticagrelor.pdf/view
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Nel documento mancano attualmente gli indicatori di monitoraggio che verranno inseriti non appena nel
sistema informatico di raccolta dati della RER (programma REAL) saranno rese operative le modifiche
apportate per raccogliere i dati relativi al tipo di antiaggregante utilizzato. La versione definitiva del
documento verrà quindi resa disponibile alle Aziende Sanitarie della regione in cartaceo ai fini di favorirne la
diffusione, anche attraverso un piano ad hoc definito dalla Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale o dalle
singole Aree Vaste.
Per quanto riguarda il nuovo Piano terapeutico per la prescrizione di prasugrel, viene osservato che così come
è formulato consente la prescrizione del farmaco anche a pazienti non sottoposti a PCI in contrasto con le
raccomandazioni prodotte dal Gruppo di Lavoro.
Il dr. Navazio e la dr.ssa Marata fanno presente che durante i lavori del Gruppo è emerso che si tratta di una
pratica in uso presso alcune Aziende Sanitarie e legata a protocolli consolidati a cui i clinici che li applicano
hanno dichiarato di non voler rinunciare. La scelta fatta dal Gruppo è stata, pertanto, quella di monitorare
questo tipo di impiego in modo tale da poterne stimare la reale entità.
La CF AVEN ha recepito il documento “Terapia antitrombotica nelle Sindromi coronariche acute (SCA)” ed i
nuovi Piani Terapeutici per la prescrizione di prasugrel e ticagrelor.
III. Principi attivi in valutazione:
Data l’ora tarda, si decide di rimandare alla prossima riunione la valutazione di plerixafor.
La riunione è terminata alle ore 18.00
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Allegato. Piano terapeutico per la prescrizione di Dronedarone nell’ambito delle Aziende Sanitarie
AVEN
Logo Azienda Sanitaria
Piano terapeutico per la prescrizione di Dronedarone
Centro prescrittore
Medico prescrittore (nome e cognome)
Tel.
e-mail
Paziente (nome e cognome)
Data di nascita
sesso M
F
Codice fiscale
Residente a
Tel.
Regione
ASL di residenza
Prov.
Medico di Medicina Generale
Il piano terapeutico regionale è a carico del SSR se rilasciato dalle Cardiologie o, in assenza di queste, dalle
Medicine Generali con competenza cardiologica, autorizzate dalla Regione Emilia-Romagna.
La prescrizione del Dronedarone è a carico del SSR per le indicazioni registrate, ovvero per il “mantenimento del
ritmo sinusale a seguito di cardioversione con esito soddisfacente in pazienti adulti clinicamente stabili con
fibrillazione parossistica o persistente. Dato il suo profilo di sicurezza, il dronedarone deve essere prescritto solo
dopo che siano state valutate opzioni alternative di trattamento. Il dronedarone non deve essere somministrato a
pazienti con disfunzione ventricolare sistolica sinistra o a pazienti con insufficienza cardiaca pregressa o in
corso”, limitatamente ai pazienti che NON possono utilizzare amiodarone in quanto:
in corso di trattamento con amiodarone hanno sviluppato segni/sintomi di ipertiroidismo
hanno una anamnesi documentata di ipertiroidismo
Dose e durata del trattamento.
Dronedarone 400 mg compresse
Dose/die:
_______________________
Durata prevista del trattamento:
_______________
Il Piano Terapeutico è da rinnovare volta per volta, in relazione alla tempistica e agli esiti dei parametri clinici
monitorati*.
Indicare se:
Prima prescrizione
Prosecuzione della cura
* PARAMETRI DA MONITORARE NELLA TERAPIA CON DRONEDARONE
- Test di funzionalità epatica da eseguire: prima dell’inizio della terapia,dopo una settimana e un mese di trattamento, poi su base mensile
per sei mesi, al 9°e al 12° mese, e successivamente su base periodica.
- Valore delle ALT: se i livelli di ALT sono elevati a ≥ 3 volte il limite superiore del valore di normalità (ULN), i livelli di ALT dovranno essere
rimisurati entro 48-72 ore. Se i livelli di ALT sono confermati a ≥ 3 x ULN, il trattamento con dronedarone deve essere sospeso.
- Monitoraggio dei valori di creatinina plasmatica.
- Monitoraggio del tratto Qtc.( prima dell’inizio della terapia ed in seguito ECG periodici, almeno ogni 6 mesi)
- Esecuzione di ecocardiogramma con valutazione della frazione di eiezione del ventricolo sx prima dell’inizio della terapia
Farmaco distribuito in esclusiva erogazione diretta
Data ___________________
Timbro e firma del medico prescrittore
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