Trasmissione verticale
delle infezioni
Prof. Francesca Pica
Cattedra di Microbiologia
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Contatti: [email protected]
Primo argomento
I dati sui microrganismi più frequentemente causa di
trasmissione materno-fetale
(Citomegalovirus, Virus
della Rosolia, Herpes simplex virus, Toxoplasma
gondii, Treponema pallidum, Streptococchi di gruppo B
ed E. coli) indicano che:
- circa il 2% dei feti si infettano in utero
- e un 10% durante il parto o nei primi mesi di vita
Alford C.A. e Pass R.F.: Epidemiology of chronic congenital and perinatal infections of man. Clin.
Perinatol. 8:397-414, 1981.
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Premesse
In gravidanza il prodotto del concepimento si trova in un ambiente
sterile, protetto dalla placenta (verso microrganismi presenti nel
circolo materno) e dalle membrane fetali (verso la popolazione
microbica dei genitali materni).
Il canale del parto è un ambiente non sterile: lattobacilli, batteri
anaerobi obbligati, batteri o virus potenzialmente patogeni, etc.
In gravidanza è fisiologico uno stato di lieve immunodepressione,
che può condizionare la riattivazione di alcune infezioni virali
latenti o un decorso più severo di alcune infezioni.
Feto, placenta e annessi embrionali sono potenziali bersagli per
microrganismi patogeni.
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Dal punto di vista della
modalità di acquisizione dell’infezione
distinguiamo:
INFEZIONI CONGENITE O IN UTERO
INFEZIONI PERINATALI
INFEZIONI POST-NATALI
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Come si può infettare il feto?
Le donne gravide non solo sono esposte alle infezioni prevalenti nelle
comunità di residenza ma, generalmente, sono naturalmente a contatto
con bambini piccoli i quali rappresentano una sorgente aggiuntiva di
possibili infezioni.
La maggior parte delle infezioni che interessano la donna gravida
risolvono spontaneamente oppure, ove opportuno, a seguito di
trattamento con antimicrobici specifici; esse di solito rimangono
localizzate (es. tratto respiratorio, tratto gastro-intestinale, etc.).
Quando i microrganismi sono in grado di invadere il torrente circolatorio
(possibilità di trasmissione transplacentare), si può avere infezione fetale.
L’infezione fetale può aversi anche come esito dell’ estensione
dell’infezione di una zona adiacente, ad es. il peritoneo oppure i genitali.
Infine metodi diagnostici e terapeutici invasivi di varie patologie fetali,
possono risultare in un sia pure limitato numero di infezioni fetali.
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a
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Infezione del feto
da tessuti materni adiacenti
In epoca precedente alla rottura delle membrane,
microrganismi presenti nel tratto genitale possono
invadere il liquido amniotico ed infettare il feto.
Come?
mediante soluzioni di continuo microscopiche delle
membrane stesse (aree devitalizzate)
per via discendente dalle salpingi (salpingiti o peritoniti)
per estensione diretta di un’infezione uterina (ascessi o
celluliti miometrali).
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Infezione del feto
a seguito di interventi diagnostici o
terapeutici in utero
Tecniche invasive: lesioni della cute cranica dovute a
puntura per raccolta di sangue fetale o ad applicazione di
elettrodi per eeg, possono dar luogo ad osteomieliti o
sepsi streptococciche.
Trasfusioni intrauterine in caso di eritroblastosi severa
(casi documentati di infezioni da CMV e da cocchi gram
neg. come Acinetobacter calcoaceticus) possono esitare
in infezioni acute della placenta e batteriemia fetale.
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Infezione del feto
a seguito di invasione del circolo materno (1)
Avviene per via transplacentare: i microrganismi circolanti sono
veicolati da linfociti o neutrofili o possono presentarsi adesi agli
eritrociti o viaggiare liberi da cellule.
Le conseguenze possono essere:
Infezione placentare (villositi o placentiti) senza conseguenze sul
feto, è stata dimostrata in caso di Tbc materna, sifilide, malaria,
coccidiomicosi, infezione da CMV e rosolia. Le difese fetali nei
confronti dell’infezione placentare possono includere i trofoblasti
dei villi, i macrofagi placentari, la produzione locale di fattori
solubili come anticorpi e linfochine.
Infezione del feto senza infezione della placenta, è teoricamente
possibile in caso di passaggio dei microrganismi attraverso i villi
coriali per pinocitosi, soluzioni di continuo placentari o per
diapedesi di leucociti o eritrociti infetti. Più spesso però si
accompagna alla presenza di microscopiche aree di placentiti.
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Infezione del feto
a seguito di invasione del circolo materno (2)
Assenza di infezione di feto e placenta a seguito di batteriemia
materna lieve (es. interventi odontoiatrici) o più prolungata e
severa (es. ascessi, celluliti, polmoniti batteriche, pielonefriti,
endocarditi). Clearance dei microbi da parte del sistema
reticoloendoteliale o dei leucociti circolanti materni?
Infezione di feto e placenta. La disseminazione microbica dalla
placenta infetta al circolo fetale può avvenire tramite emboli infetti,
tessuto coriale necrotico, o per estensione dell’infezione alle
membrane fetali con infezione secondaria del liquido amniotico e
aspirazione e/o ingestione di questo da parte del feto.
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N.B.
Alcune malattie batteriche (es. febbre tifoide,
polmoniti, sepsi da gram neg. ed infezioni delle
vie urinarie), ma anche protozoarie (es. malaria)
e virali ( varicella, vaiolo, morbillo) della donna
gravida possono interessare il feto a
prescindere dall’invasione microbica diretta di
placenta o tessuti fetali
Infatti, l’ iperpiressia, l’anossia, la presenza di
tossine o metaboliti nel circolo materno, che si
hanno in questi casi, possono influenzare in
maniera significativa la gravidanza e
determinare aborto, nascita di feto morto o
parto prematuro.
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N.B.
L’associazione tra infezioni urinarie materne,
parto prematuro e basso peso alla nascita, è
nota da tempo come uno dei casi in cui
mancano evidenze di infezione fetale e
placentare.
Molta attenzione meritano le batteriurie
asintomatiche, ma comunque il danno è
direttamente proporzionale al grado di
coinvolgimento
renale
(iperazotemia,
pielonefrite).
* E’ interessante evidenziare che in casi di pielonefriti da E. coli
nella madre, si era avuta esposizione e sensibilizzazione agli Ag
batterici in utero (presenza di linfociti sensibilizzati nel bambino).
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Dal punto di vista degli
esiti dell’infezione
distinguiamo:
INFEZIONE CONGENITA O IN UTERO = riassorbimento
dell’embrione, aborto, bimbo nato morto, malformazioni, ritardo
di crescita intra-uterina, prematurità e varie sequele croniche
post-natali caratteristiche degli infetti congeniti.
INFEZIONE PERINATALE= malattia sistemica severa che esita
nella morte del bambino oppure in una infezione post-natale
persistente.
INFEZIONE POST-NATALE= riconosce come fonte di contagio il
personale del reparto, la madre, altri neonati, mediante strumenti
diagnostici, respirazione di droplets, latte, emoderivati. Gli esiti
sono variabili a seconda dell’entità del contagio e delle
condizioni cliniche generali del soggetto.
Gli esiti a breve- e a lungo-termine di tutti questi tipi di infezioni
rappresentano un grosso problema di sanità pubblica in tutto il mondo.
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Esiti dell’infezione embrionale e
fetale (1)
Morte dell’embrione. Infezione nelle primissime
settimane di gestazione, talora prima che la donna
venga a conoscenza del suo stato, perciò è difficile
stimare l’incidenza di tale esito per ciascun agente
microbico.
Aborto e nascita di feto morto. I primi segni
riconoscibili di infezione fetale si hanno dopo le prime
6-8 settimane di gestazione. La morte intra-uterina può
essere il risultato di una massiccia infezione fetale o del
fatto che il microrganismo è in grado di interferire con
l’organogenesi in maniera così grave da interrompere lo
sviluppo delle funzioni necessarie alla vita del feto.
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Esiti dell’infezione embrionale e
fetale (2)
Prematurità. Definizione: nascita di un bambino vivo
prima della 37a settimana gestazionale.
Può risultare da qualsiasi agente in grado di infettare il
feto nel 3° trimestre di gravidanza.
I microrganismi responsabili di aborto sono di
frequente implicati anche nella nascita di prematuri.
* Il parto è iniziato dall’attivazione di un enzima, la fosfolipasi A2,
che idrolizza i fosfolipidi nelle membrane placentari, generando
accumulo di ac. arachidonico ed aumentata sintesi di PGs. Attività
fosfolipasica A2 è stata ritrovata in vari batteri che colonizzano il
tratto genitale materno.
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Esiti dell’infezione embrionale e
fetale (3)
Ritardo di crescita intra-uterina e basso peso alla
nascita.
L’infezione fetale può esitare nella nascita di bambini
“piccoli per età gestazionale” .
Sebbene questa evenienza sia stata associata a vari tipi di infezioni, vi
sono evidenze certe di una relazione causale solo per CMV e Virus della
Rosolia.
* Gli organi di bambini deceduti per sindrome congenita rubeolica o da CMV
contengono un ridotto numero di cellule morfologicamente normali.
* Al contrario, le cellule parenchimali di bambini piccoli per età gestazionale, ma
NON per cause infettive, bensì per tossiemia materna o anormalità placentari, sono
in numero normale pur contenendo una ridotta quantità di citoplasma a causa di
malnutrizione fetale.
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Esiti dell’infezione embrionale e
fetale (4)
Anomalie di sviluppo e teratogenesi. Ruolo primario di CMV e Virus
della Rosolia, più di rado Coxackievirus B3 e B4 e VZV.
Patogenesi?
a) I virus possono indurre morte cellulare, alterazioni della crescita
cellulare e danno cromosomico: evidenze sperimentali ottenute in vitro
(colture cellulari) ed in vivo (linfociti umani circolanti).
b) Fenomeni infiammatori e distruzione dei tessuti piuttosto che attività
teratogena sembrano essere responsabili delle anomalie strutturali
caratteristiche della sifilide congenita, della rara infezione
transplacentare da HSV e della toxoplasmosi.
(Es: microcefalia, idrocefalia o micro-oftalmia degli infetti congeniti da T. gondii
derivano da un processo necrotizzante esteso contenente al suo interno
numerosi microrganismi).
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Esiti dell’infezione embrionale e
fetale (5)
Malattia congenita.
L’evidenza clinica di infezione intra-uterina può manifestarsi alla
nascita, subito dopo la nascita o dopo alcuni anni.
Manifestazioni cliniche tipiche: epatosplenomegalia, ittero, adenopatia, polmonite,
lesioni cutanee, lesioni del SNC, del cuore, delle ossa e dell’apparato oculare.
a) La presenza alla nascita di sintomi e segni di infezione congenita può
portare a morte il neonato (danno grave ed esteso) oppure risolvere al
momento in cui le sue difese immunologiche aumentano e viene raggiunto
il controllo dell’infezione.
b) Come si può stabilire se l’infezione osservata nel neonato sia occorsa in
utero, durante il parto o nell’immediato post-partum?
- Se l’esordio dei sintomi occorre entro il periodo minimo di incubazione della
malattia (3 gg per enterovirus, 10 gg per VZV e rosolia), l’infezione è stata acquisita
in epoca precedente al parto;
- per la malaria invece l’intervallo tra esposizione della madre al plasmodio e la
malaria congenita può essere molto più lungo (anche di anni).
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Esiti dell’infezione embrionale e
fetale (6)
Neonato sano!
La maggior parte dei neonati infetti in utero da virus
della Rosolia, da T. gondii o da CMV non presenta segni
di infezione congenita.
Cause possibili: bassa carica infettante, scarsa virulenza dell’agente
infettante, epoca gestazionale in cui avviene l’infezione, etc.
Occorre ricordare però che alcuni difetti richiedono mesi o anni per
manifestarsi, ad es. difetti dell’udito o del visus a seguito dell’ infezione
congenita da CMV, Rosolia o T. gondii.
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Esiti dell’infezione embrionale e
fetale (7)
Infezione post-natale persistente.
Alcuni microrganismi continuano a sopravvivere e a replicarsi nei tessuti
degli infetti congeniti, sia sintomatici che asintomatici, per mesi o anni dopo
l’infezione occorsa in utero.
Es. in alcune infezioni congenite (rosolia, HSV, CMV, T. gondii, T. pallidum, Tbc, malaria) questo
fenomeno genera distruzione progressiva dei tessuti e spiega il progressivo deterioramento delle
funzioni motorie e psichiche manifesto a cavallo della prima o seconda decade di vita.
I meccanismi che determinano il mantenimento o la terminazione dell’infezione
cronica fetale e post-natale sono noti solo in parte.
Le risposte immunitarie umorali (IgM o IgG specifiche) che si sviluppano nel periodo
neonatale sembrano essere intatte nella maggior parte di questi bambini.
L’importanza delle risposte immunologiche cellulo-mediate è ancora da definire.
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LE INFEZIONI AQUISITE DURANTE
IL PARTO
La colonizzazione microbica del neonato e della
placenta generalmente inizia dopo la rottura delle
membrane. Se il parto tarda, la microflora vaginale può
ascendere e talora produrre infiammazione delle
membrane fetali, del cordone ombelicale e della
placenta.
Si può avere infezione fetale anche per aspirazione di
liquido amniotico infetto.
Alcuni virus sono presenti nelle secrezioni genitali o nel
sangue (HSV, CMV, HBV, HCV, HPV): il neonato può
essere colonizzato alla nascita proprio durante il
passaggio attraverso il canale del parto.
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LE INFEZIONI AQUISITE DURANTE
IL PARTO
I microrganismi più comunemente in causa sono:
- Cocchi gram pos. (streptococchi e stafilococchi)
- Cocchi gram neg. (neisserie)
- Bacilli enterici gram- (E.coli, Proteus sp., Klebsiella
sp., Pseudomonas sp., Salmonella e Shigella)
- Batteri anaerobi
- Funghi
- Clamidie
- Protozoi (Trichomonas vaginalis e Toxoplasma gondii)
- Micoplasmi
- Virus
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LE INFEZIONI AQUISITE DURANTE
IL PARTO
L’associazione con malattia neonatale è
significativa comunque soltanto per:
Streptococchi di gruppo A e gruppo B
Escherichia coli
Neisseria gonorrhoeae
CMV
HSV tipo II
Candida albicans
Chlamydia trachomatis
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Ogni adolescente ♀ deve
sottoporsi alla seguente analisi di
laboratorio
Complesso
TORCH
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TO come Toxoplasma
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Toxoplasmosi
La toxoplasmosi è una zoonosi causata dal
Toxoplasma gondii, un microrganismo che compie
il suo ciclo vitale, estremamente complesso e
diverso a seconda dell’ospite, solo all'interno delle
cellule.
•
Il parassita può infettare moltissimi animali (dai
mammiferi agli uccelli, dai rettili ai molluschi) e può
trasmettersi da un animale all’altro attraverso
l’alimentazione con carne infetta.
•
Il Toxoplasma gondii non si trova solo nella carne,
ma anche nelle feci di gatto e nel terreno in cui
abbia defecato un gatto o un altro animale infetto.
•
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Toxoplasmosi in gravidanza
La toxoplasmosi è ad alto rischio nel
caso in cui venga contratta in
gravidanza: l'infezione può infatti
passare al bambino attraverso la
placenta, provocando in determinate
circostanze malformazioni o addirittura
l'aborto o la morte in utero.
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Infezione da Toxoplasma gondii
Fattori di rischio principali sono legati all’alimentazione (dal 30 al 63% dei casi
dovuti all’assunzione di carne di maiale e agnello poco cotta).
Evitare di assaggiare la carne mentre la si prepara e lavarsi molto bene le mani
sotto acqua corrente dopo averla toccata. Se si evita di mangiare carne cruda,
semicruda e salumi durante la gravidanza, può essere evitato il 41% delle
infezioni in gravidanza.
Altra fonte di contaminazione è la terra degli orti e dei giardini, dove animali
infetti possono aver defecato.
Chi svolge attività di giardinaggio si lavi molto bene le mani prima di toccarsi la
bocca o la mucosa degli occhi. Lo stesso vale per ortaggi e frutta fresca, che
vanno lavati accuratamente sotto acqua corrente.
Si è ridimensionata l’attenzione nei confronti del gatto domestico come
portatore della malattia.
Esso è infatti alimentato con prodotti in scatola e la sua lettiera è cambiata tutti
i giorni (le cisti del parassita si schiudono dopo tre giorni a temperatura
ambiente e alta umidità).
Il vero serbatoio della toxoplasmosi è invece rappresentato dai gatti randagi,
che si infettano cacciando uccelli e topi contaminati, e che possono defecare
nel terreno rilasciando Toxoplasma anche per diverse settimane.
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Infezione da Toxoplasma gondii
Toxoplasmosi primaria
E’ caratterizzata da un periodo di settimane o mesi in cui il
parassita si può ritrovare nel sangue e nei linfonodi in forma
direttamente infettante. È la fase sintomatica della toxoplasmosi
(ingrossamento delle linfoghiandole, stanchezza, mal di testa, mal
di gola, a volte febbre ed epatosplenomegalia). Complicanze:
corioretinite, che può compromettere la vista; encefalite; sintomi
attribuibili a una malattia autoimmune, di solito negli immunocompromessi.
Toxoplasmosi post-primaria
Inizia con la risposta del soggetto al Toxoplasma gondii : assenza
di segni clinici e di laboratorio dell’infezione acuta, ma persistenza
del parassita nell’organismo, "incistato" nei muscoli e nel cervello.
Se le difese immunitarie vengono meno (sia per malattia, sia per
trattamenti medici), il microrganismo può tornare aggressivo,
riprodursi e indurre nuovi danni.
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Infezione da Toxoplasma gondii
Nel caso in cui la donna dovesse essere contagiata durante la gravidanza, è
possibile bloccare la trasmissione dell'infezione al bambino attraverso un
trattamento antibiotico mirato, es. spiramicina, un antibiotico ben tollerato sia dalla
madre sia dal feto.
Esistono anche combinazioni antibiotiche più efficaci (pirimetamina e sulfadiazina)
almeno nell’impedire la comparsa di postumi all’anno di vita: l’uso di questa
combinazione è d’obbligo quando la trasmissione dell’infezione al feto sia
dimostrata attraverso l’amniocentesi.
Nel caso in cui il trattamento non sia adeguato o sia iniziato troppo tardi, il bambino
potrebbe avere una malattia grave già visibile alla nascita.
Con le attuali possibilità di trattamento, almeno il 90% dei bambini con toxoplasmosi
congenita nasce senza sintomi evidenti e risulta negativo alle visite pediatriche di
routine.
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29
Infezione da Toxoplasma gondii
i bambini la cui mamma abbia contratto la toxoplasmosi
dopo le 16-24 settimane di gestazione appaiono spesso
normali alla nascita, anche se opportune indagini
strumentali possono mettere in rilievo alcune anomalie.
i feti contagiati nelle prime settimane di gravidanza,
invece, sono quelli che subiscono le conseguenze più
gravi dell’infezione congenita: interruzione spontanea
della gravidanza, idrocefalia, lesioni cerebrali che
possono provocare ritardo mentale ed epilessia, ridotta
capacità visiva che può portare fino alla cecità.
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L’infezione da Toxoplasma gondii è spesso
asintomatica , perciò
bisogna conoscere il proprio stato sierologico prima
della gravidanza.
Stato sierologico pre-gravidico non noto il Toxo-test deve essere
eseguito entro le prime otto settimane di gestazione.
Se la donna è protetta (ha le IgG) il test non deve più essere ripetuto.
Se la gestante è "suscettibile" (cioè non ha IgG né IgM specifiche) deve
eseguire almeno altri due controlli, rispettivamente a 20 e 36 sett.
gestaz.
Se viene documentata la presenza di IgM specifiche, l’infezione in
gravidanza è comunque solo sospetta. Si procede quindi con test
sierologici più sofisticati presso centri di riferimento di riconosciuta
esperienza sia per accertare la diagnosi sia, eventualmente, per
disegnare una terapia.
Se l’infezione è confermata, il nascituro, anche se apparentemente
sano, dovrà essere seguito per almeno tutto il primo anno di vita da un
centro specializzato per poter escludere eventuali danni cerebrali e
visivi che insorgano nei mesi successivi.
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R come ROSOLIA
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VIRUS DELLA ROSOLIA
(genere Rubivirus, famiglia Togavirus)
Piccoli virus con envelope, capside icosaedrico ed
RNA a singolo filamento con polarità positiva
1 p capsidica (C) e 2 gp dell’envelope (E1 ed E2;
anti-recettori)
Agente
etiologico
della
rosolia,
malattia
esantematica maculo-papulare lieve ad evoluzione
benigna, caratterizzata da febbricola, faringodinia
e linfoadenopatia retro-auricolare e laterocervicale. Possibili complicanze nell’adulto:
artralgie e artriti.
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ROSOLIA
Trasmessa mediante le secrezioni naso-faringee del pz che è
contagioso da 4-5 gg prima a 3-5 gg dopo la comparsa
dell’esantema
L’infezione primaria in gravidanza può determinare o meno
ROSOLIA CONGENITA = continua moltiplicazione ed escrezione
virale fino a 1-3 aa dalla nascita; triade di Gregg (cataratta, sordità,
difetti cardiaci).
Il rischio tende a decrescere nel tempo: è > 50% nel 1 mese e
dell’1% dopo il 4 mese di gestazione
La reinfezione asintomatica è priva di conseguenze
Diagnosi clinica e sierologica (ricerca IgG e IgM), PCR nel liq
amniotico e nel sangue del neonato (att.ne non sempre positività =
danno)
In caso di infez primaria della madre, l’accertamento della infezione intrauterina e della diagnosi prenatale di rosolia deve essere affrontato in relazione
all’età gestazionale della madre ed alla probabilità di rischio fetale.
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Vaccini per la Rosolia
Esistono diversi ceppi virali attenuati:
- HPV-77
- Ceppo Cendehill
- Ceppo RA27/3 pass in cell diploidi umane)
E’ il + usato. Induce la comparsa di Ab protettivi nel
95% dei vaccinati. Il virus vaccinico non viene
trasmesso ai contatti non immuni.
E’ controindicato in gravidanza e nei 2-3 mesi
precedenti per rischio teorico di trasmissione al feto
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C come
Citomegalovirus
(CMV)
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CMV(famiglia Herpesvirus, virus a
DNA e con envelope)
Nelle gravide la maggior parte delle infezioni da CMV
è asintomatica o aspecifica (febbricola persistente,
mialgia, adenomegalia, linfocitosi atipica e modesto
rialzo delle transaminasi)
La
trasmissione
materno-fetale
può
aversi
praticamente solo in caso di infezione primaria
materna (rischio dal 24 al 75% dei casi: rischio medio
40%), e presentarsi durante tutti e 3 i trimestri di
gravidanza, con un maggior rischio di prognosi fetale
grave dalla 1 alla 27 settimana
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CMV
Nei paesi sviluppati 0.3-2% dei nati vivi. In Italia incidenza
di 1.1% (ogni anno su 500.000 nati vivi, 5.500 presentano
infezione da CMV e, tra questi, almeno 1.500
presenteranno sindromi ad essa correlate).
Tra gli infetti congeniti solo il 20-30% è sintomatico; il 7080% sono asintomatici, ma il 10-15% di questi può
presentare segni tardivi: ritardo mentale, ipoacusia mono o
bilaterale, corioretinite, microcefalia.
Dall’1 al 15% dei neonati acquisisce l’infezione da CMV
durante la nascita o nei primi periodi di vita neonatale
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CMV
L’infezione congenita da CMV viene acquisita per via
transplacentare, cioè dal sangue materno (dai leucociti
materni) il virus infetta la placenta, si replica in essa
fino ad arrivare a contatto con il circolo fetale.
CMV infetta in modo produttivo lo stroma placentare.
La placenta ha un ruolo chiave nella protezione del feto
dall’infezione da CMV. L’outcome neonatale è
determinato quindi non solo dalle difese immunitarie
materno-fetali, ma anche dalla permissività placentare
all’infezione.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
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CMV
L’immunità umorale materna (ossia il titolo
anticorpale IgG anti-gB, ma anche IgM) è maggiore
nelle donne che trasmettono rispetto a quelle che
non trasmettono l’infezione (vuol dire che il titolo di Ab
neutralizzanti non ha significato protettivo, bensì è indice
di maggiore replicazione)
Ruolo dell’età materna: il rischio di infezione congenita è
maggiore nelle adolescenti
Quadro clinico dell’infetto congenito sintomatico alla
nascita: epatite o polivisceriti con ittero severo, porpora
trombocitopenica, epato- spleno- megalia, polmonite,
encefalite.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
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CMV: stato sierologico
pre-gravidico conosciuto
Sieropositive prima del concepimento (hanno IgG
specifiche per CMV): rischio di trasmissione <1% e
anche quando avvenisse il rischio per il feto è molto
basso. Pertanto non vengono consigliati screening
particolari.
Sieronegative
prima
del
concepimento,
sono
suscettibili di infezione primaria da CMV. Esse devono
essere istruite su norme comportamentali e igieniche
da seguire in gravidanza ed eseguire controlli
sierologici (ricerca Ig CMV-specifiche) fino alla 18 sett;
se ancora neg a 18 sett, il successivo controllo si fa a
34-37 sett
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
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CMV: stato sierologico
pre-gravidico non
conosciuto (1)
La diagnosi di infezione da CMV è complessa: i kit in commercio
per la ricerca delle IgM anti-CMV mostrano concordanza dal 56 al
75% con sensibilità oscillante dal 30 all’88%.
Le IgM anti-CMV sono un buon indicatore di infezione acuta o
recente ma non sono necessariamente indicatori di infezione
primaria (infatti meno del 10% delle IgM+ infetta congenitamente il
feto o il neonato.
In alcune gravide IgM anti CMV sono state ritrovate anche alcuni
mesi dopo l’esaurimento della fase acuta e che per questo tipo di
indagine vi sono tanti casi di falsa positività.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
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CMV: stato sierologico
pre-gravidico non
conosciuto (2)
L’immunoblot rappresenta il “gold standard” per la conferma della
presenza delle IgM nel siero.
I test di avidità delle IgG anti-CMV rappresentano la
procedure commerciale più affidabile per l’
identificazione dell’infezione primaria.
INDICI DI AVIDITA’ BASSI = infezioni virali primarie in
fase acuta o recenti
INDICI DI AVIDITA’ ALTI = assenza di infezione primaria
in fase acuta o recente
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
43
CMV – accertamento infezione
primaria
Antigenemia, viremia e isolamento del virus
dalle urine sono le procedure usate per
l’accertamento dell’infezione primaria.
La PCR nei PMNs è positiva nella quasi totalità
delle infez primarie nei primi 1-2 mesi.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
44
Diagnosi prenatale per CMV
Recenti dati sulla PCR quantitativa nel liquido amniotico hanno
mostrato che elevati carichi virali possono identificare feti ad alto
rischio di sviluppare infezioni severe.
RISCHIO MOLTO BASSO <103 genomi equivalenti/ml (GE/ml)
SICURA INFEZIONE CONGENITA >103 gE/ml
FETI AD ALTO RISCHIO DI INFEZIONE SINTOMATICA
105 genomi equivalenti/ml (GE/ml)
Terapia: ganciclovir escluso per la sua potenziale tossicità e
mutagenicità. Uso di Ig iperimmuni: non ci sono dati sufficienti
per stabilirne l’efficacia (un trial italiano è iniziato nel 2009).
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
45
H come
Herpes simplex virus
tipo1 (HSV-1) e tipo 2 (HSV-2)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
46
HSV-1 e HSV-2
(famiglia Herpesvirus, virus a DNA e
provvisti di envelope)
Rischio di trasmissione per lo più durante il
parto in caso di riattivazione sintomatica o
asintomatica dell’infezione genitale materna
Profilassi: ricerca di HSV (isolamento o PCR) nelle
secrezioni cervicali materne a partire dalla 36-38
settimana fino al momento del parto (1 volta/sett)
In caso di positività opzione per il parto cesareo
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
47
HSV
Negli USA, herpes neonatale in 1:2500 nati vivi.
La grande maggioranza delle infezioni neonatali
clinicamente evidenti riguarda i nati da madri con
infezione recente piuttosto che con una lunga
storia di herpes genitale.
Il rischio maggiore è legato all’infezione primaria
nell’ultimo periodo della gravidanza
Molte infezioni o riattivazioni da HSV sono subcliniche (escrezione virale asintomatica)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
48
Screening sierologico per HSV
Kit commerciali sensibili e tipo-specifici, basati
sulla distinzione immunologica tra le gG di
HSV-1 e di HSV-2.
Idealmente sia la donna che il partner dovrebbero
essere sottoposti a controllo.
Tale informazione può dirigere in maniera
appropriata il management delle gravidanze a
rischio e la scelta della modalità del parto.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
49
HSV: prevenzione
Terapia antivirale soppressiva per os
(400 mg x 3/die dalla 36 settimana gestazionele in poi)
In donne con una lunga storia di herpes genitale
ricorrente questa strategia combinata al parto
cesareo offre buone possibilità
Ovviamente resta il problema per le donne
asintomatiche
Due double-blinded trials randomizzati in corso per
valutare la gD di HSV-2 in individui il cui partner
sia HSV-2 positivo
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
50
Infezione primaria 30 - 34 s.
trattare con Acyclovir orale o e.v.
Considerare Aciclovir
soppressivo da 36s fino al parto
lesioni presenti al parto
si
no
parto cesareo
+ o - Aciclovir soppressivo
parto vaginale
+ o - Aciclovir soppressivo
coltura madre neonato e
osservare
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
51
Infezione primaria > 34 s.
trattare con Acyclovir orale o e.v.
Considerare Aciclovir
soppressivo fino al parto
parto cesareo
+ o - Aciclovir soppressivo
se parto vaginale
per accidente
coltura madre neonato e
considerare di iniziare
trattamento con aciclovir
coltura madre neonato e
considerare di iniziare
trattamento con aciclovir
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
52
Aciclovir in gravidanza
Dosaggio consigliato come terapia soppressiva
al termine della gravidanza: 400 mg X 3 volte
al giorno, tenuto conto di:
aumentata clearance renale nella donna in
gravidanza
livelli sierici materni e fetali simili
livelli nel liquido amniotico 4 volte maggiori di
quelli sierici
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
53
Trattamento nel neonato:
EMPIRICO: Aciclovir e.v., 20 mg/kg/dose,
somministrata in un ora, ogni otto ore
TERAPEUTICO SEM: Aciclovir e.v., 20
mg/kg/dose, somministrata in un ora, ogni otto
ore per 14 giorni
TERAPEUTICO SNC O GENERALIZZATO:
Aciclovir e.v., 20 mg/kg/dose, somministrata in
un ora, ogni otto ore per 21 giorni
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
54
Infezione ricorrente
trattare con Acyclovir orale o e.v.
lesioni presenti al parto
si
no
parto vaginale
+ o - Aciclovir soppressivo
o parto cesareo
evitare l'uso di strumenti
parto vaginale
evitare l'uso di strumenti
coltura neonato e
osservare
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
55
Virus Varicella-Zoster
(VZV)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
56
VZV e gravidanza
Agente etiologico della Varicella e dello Zoster, è un
patogeno importante nella donna gravida, in grado di
causare morbidità sia materna che fetale/neonatale.
La gravida rischia polmoniti severe in maniera
significativamente più alta che la popolaz generale
Il bambino rischia due patologie:
- Sindrome da Varicella Congenita (CVS)
- Varicella neonatale
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
57
Varicella nel 2 trim.
CVS
Varicella in gravidanza
spec. nel 3 trim.
Polmonite da varicella
Varicella da 5 gg prima
a 2 gg dopo il parto
Varicella neonatale
____________________________________________________________________________
Ricerca di IgG per VZV a seguito di esposizione
Somministrazione di VZIG in donne con stato sierologico neg, indeterm, non noto
Somministrazione di Acyclovir ai primi segni di polmonite o di infezione disseminata
_________________________________________________________________________________________
Misure da attuare in caso di varicella
nei primi 2 trimestri di gravidanza
Diagnosi prenatale
Ecografia o RMN (16-22 sett.)
Ricerca di VZV DNA in sangue fetale,
liq. amniotico o nei villi placentari
Ricerca di IgM nel sangue fetale
Misure da attuare in caso di varicella
nel terzo trimestre
Madre
ritardare il parto, acyclovir
Neonato:
VZIG
2 sett di sorveglianza in ospedale
Acyclovir se varicella neonatale
Isolamento di madre e neonato
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
58
Streptococcus agalactiae
o St. di gruppo B
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
59
St. agalactiae e gravidanza
2,3 – 28% donne gravide sono colonizzate a livello
rettale e/o vaginale
Trasmissione verticale in utero poco prima del
parto per infezione ascendente o durante il parto
per contaminazione con secrezioni infette
Il 40-70% dei neonati da madri positive riceve S.
agalactie ma solo 1-2% di questi sviluppa malattia
clinicamente evidente (polmonite,sepsi,meningite)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
60
St. agalactiae
DIAGNOSI: esame colturale
PREVENZIONE: ricerca del germe (28-34 sett
gestaz) e somministrazione durante il parto di
ampicillina o penicillina
TRATTAMENTO: penicillina o ampicillina
associata ad aminoglicosidi nel neonato o nel
lattante sospetto di infezione sistemica, prima della
conferma etiologica
* Il personale della sala parto e il neonatologo devono essere
informati che la partoriente è positiva
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
61
Treponema pallidum
agente etiologico della sifilide
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
62
La sifilide primaria non trattata comporta un
rischio di trasmissione fetale del 70-100%, con
possibile morte endouterina fetale (≤ 1/3 dei casi).
La prevenzione e la diagnosi di sifilide congenita dipendono dalla diagnosi di
infezione nella donna in gravidanza e, quindi, dallo screening sierologico effettuato
di routine.
Lo screening in gravidanza dovrebbe prevedere:
un test sierologico (RPR) alla prima visita
nelle popolaz a rischio il test va ripetuto alla 28a sett e al momento del parto
nessun neonato dovrebbe lasciare l'ospedale senza che la valutazione sierologica
della madre sia stata effettuata almeno una volta durante la gravidanza o,
preferibilmente, al momento del parto
Ogni donna gravida con reazione sierologica positiva per la sifilide dovrebbe
essere considerata infetta a meno che non sia già stata trattata e si sia già
dimostrato un declino dei titoli anticorpali.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
63
Infezione da Treponema pallidum:
diagnosi prenatale
Il follow up prevede un controllo del titolo anticorpale nel 3 trimestre e al
momento del parto, ma molte donne partoriscono prima di una evidente
risposta sierologica al trattamento.
L'ecografia è importante per identificare i segni ultrasonografici di infezione
fetale (epatomegalia, ascite, idrope).
La diagnosi di sifilide congenita è complicata dal passaggio transplacentare di
IgG al feto, e quindi dalla difficile interpretazione dei test sierologici sul
neonato.
I test sierologici da effettuare sul bambino (e non con prelievo dal cordone
ombelicale, per la possibilità di falsi positivi) sono di tipo quantitativo (RPR o
VDRL), mentre i test specifici (TP-PA e FTA-abs) non sono necessari.
Incostante l'indicazione di effettuare il dosaggio delle IgM.
Sono indicati l'esame della placenta e dall'essudato nasale o da lesioni
sospette mediante immunofluorescenza diretta o identificazione del
Treponema pallidum con osservazione microscopica in campo oscuro.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
64
Forme cliniche di sifilide congenita
Sifilide congenita precoce: epato e/o
splenomegalia, rash cutaneo, anomalie
ossee, ittero, anemia
Sifilide congenita tardiva: triade di
Hutchinson (anomalie dentali, cheratite e
sordità); possono essere presenti varie
anomalie ossee e articolari
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
65
Infezione da T. pallidum: terapia
Il farmaco d'elezione per il trattamento della sifilide è la penicillina G
per via parenterale ed è anche l'unico farmaco con documentata
efficacia sia nel trattare l'infezione che nel prevenire la trasmissione
materno-fetale.
Le terapie con antibiotici alternativi, in caso di soggetti allergici alla
penicillina, non sono supportate da dati sufficienti, e devono essere
studiate caso per caso. Tetracicline e doxiciclina non devono essere
utilizzate in gravidanza, mentre l'eritromicina non va usata perché non
affidabile per il trattamento del feto (non passa la placenta).
Le donne trattate nella seconda metà della gravidanza sono a maggior
rischio di parto pretermine e/o sofferenza fetale in caso di reazione di
Jarish-Herxheimer (reazione acuta febbrile accompagnata da altri
sintomi generali, che può comparire entro 24 ore dall'inizio della
terapia) o, raramente, di morte endouterina fetale. Per le gravi
conseguenze legate alla trasmissione materno-fetale questa
eventualità non deve ostacolare o ritardare la terapia.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
66
Lysteria monocytogenes
1)
2)
3)
Bacillo asporigeno gram +
Trasmissione varia (animali, latte non pastorizzato, carni
contaminate, etc.). Vi sono molti “portatori” ma pochi
“sintomatici” (sindrome simil-influenzale)
Quadro clinico:
Infezione in gravidanza con febbre e brivido (emocoltura +)
Granulomatosi settica del neonato (ascessi disseminati:
fegato, milza, rene, polmoni, cervello; meningite). Eseguire
esami colturali multipli ma iniziare prontamente la terapia
(ampicillina e gentamicina)
Meningoencefalite nel neonato (primi giorni di vita)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
67
Chlamydia trachomatis
Procarioti, gram neg, intracellulari obbligati
Rappresenta una delle più frequenti infezioni a
trasmissione sessuale
La trasmissione al neonato avviene durante il
passaggio attraverso il canale del parto (60-70%
dei casi)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
68
Chlamydia trachomatis
INFEZIONI GENITALI NELL’UOMO
•
•
uretrite non gonococcica (NGU)
uretrite post gonococcica (PGU)
coinfezione da N.gonorrheae + C. trachomatis
(tuttavia, poiché il periodo di incubazione di C. trachomatis è più
lungo di quello di N. gonorrheae, i sintomi dell’infezione da Clamidia
compaiono dopo )
•
congiuntivite da inclusioni (o da corpi
inclusi o paratracoma)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
69
Chlamydia trachomatis
INFEZIONI GENITALI NELLA DONNA
•
•
•
•
•
•
•
infezione genitale ascendente
uretrite asintomatica
cervicite
endometrite
salpingite (causa di infertilità)
infezione peritoneale (PID,Pelvic Inflammator Desease)
periepatite
Nella donna le infezioni sono per lo più asintomatiche!
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
70
Chlamydia trachomatis
CONGIUNTIVITE DEL NEONATO
nel 25-50% dei casi di madre con infezione in atto
Incubazione di 5-12giorni dalla nascita
La rima palpebrale diventa edematosa ed
iperemica
con
abbondante
secrezione
purulenta
I neonati non trattati sono a rischio di
polmonite
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
71
Chlamydia trachomatis
POLMONITE DEL NEONATO
nel 10-20% dei casi di madre con infezione in atto
Incubazione di 2-3 settimane dalla
nascita
Alla rinite segue comparsa di una
tosse caratteristica senza rialzo febbrile
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
72
Chlamydia trachomatis:
profilassi e terapia
Ridurre il “serbatoio”: screening delle
gravide
Trattamento dell’adulto con tetracicline
ma in gravidanza con eritromicina
Trattamento del neonato con eritromicina
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
73
Neisseria gonorrhoeae
E' un diplococco gram-negativo che infetta sia gli
uomini che le donne e si trasmette attraverso i rapporti
sessuali.
Nel sesso femminile l’infezionè è asintomatica nel 50%
dei casi.
Nelle donne sintomatiche si osservano: leucorrea (perdite
vaginali giallo-verdastre), dolori alla parte bassa
dell'addome, bruciore quando si urina.
Se non trattata la gonorrea nelle donne può provocare in
circa 15 casi su 100 malattia infiammatoria pelvica, che a
sua volta può causa di sterilità e gravidanze extrauterine.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
74
Neisseria gonorrhoeae
Nel sesso maschile, l'infezione è asintomatica nel 10%
dei casi e i sintomi tipici sono bruciore quando si urina
e perdite giallastre (mucopurulente).
La gonorrea può colpire anche gli occhi, provocando
congiuntiviti, e la faringe, portando mal di gola. In
quest'ultimo caso l'infezione può trasmettersi agli
organi genitali attraverso rapporti orali.
E’ molto frequente la co-infezione con Chlamydia.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
75
N. gonorrhoeae e gravidanza
La gonorrea può essere trasmessa dalla madre al
neonato durante il parto e causare oftalmite con
congiuntivite, ulcere corneali, ascessi, perforazioni
oculari fino alla cecità permanente.
Per questo in gravidanza le donne infette e i loro
partners devono attuare una terapia antibiotica.
I casi di cecità da infezione gonococcica sono nettamente
diminuiti dall'introduzione della profilassi generalizzata con
nitrato d'argento, tetracicline o eritrocina (effettuata in tutti i
neonati entro un'ora dalla nascita).
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
76
Micoplasma
Sembra che la colonizzazione delle alte vie genitali da parte
di tali germi sia associata a diverse complicanze in corso di
gravidanza (aborto ricorrente, parto prematuro, neonato di
basso peso alla nascita o nato morto, malattia febbrile nel
post-partum, corionamniosite)
L’indice di trasmissione varia dal 18 al 55%, ma la malattia
conclamata si ha più freq. nei neonati pre-termine e con
basso peso
Diagnosi e terapia: molecolare (PCR) ed Eritromicina
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
77
Human Immunodeficiency
Virus (HIV)
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
78
HIV e gravidanza
* Le donne infettate con HIV hanno un ridotto tasso di fertilità rispetto alle donne
non infette (sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, ad es.
Uganda = riduzione del 50%).
* Non è chiaro se HIV riduca per se la fertilità o se si tratti di un epifenomeno
determinato da cause correlate (decesso del partner, diminuita attività sessuale
per malattia, coinfezioni).
* La gravidanza comporta fisiologicamente un declino nel numero dei linfociti
CD4+ che tornano ai valori normali nel terzo trimestre di gravidanza e dopo
l’espletamento del parto.
* Non è stato confermato, impatto negativo della gravidanza sul decorso clinico
dell’infezione da HIV.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
79
Trasmissione verticale di HIV:
modalità e fattori di rischio.
Il virus può essere trasmesso durante la gravidanza e il parto (7080% dei casi).
L’allattamento al seno costituisce la principale modalità di
trasmissione nei paesi in via di sviluppo (25-40%) rispetto ai paesi
industrializzati (15-25%).
Il fatto che i trofoblasti siano resistenti all’infezione da HIV
suggerisce che la placenta possa costituire una barriera naturale
all’infezione del feto in utero.
Nelle madri prevale la presenza di “quasi-specie” virali, mentre nel
neonato infetto la popolazione virale è altamente omogenea e
correlabile più alle varianti materne presenti nel terzo trimestre che
non a quelle presenti all’inizio della gravidanza.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
80
Fattori che influenzano la trasmissione verticale di HIV:
VIREMIA MATERNA = n. di copie di HIV-RNA nel plasma
Per ogni aumento di 1 log della viremia materna, il rischio di
trasmissione aumenta di 2-3.5 volte
STATO CLINICO E IMMUNOLOGICO DELLA MADRE
progressione clinica e carica virale aumentano insieme
COINFEZIONI GENITALI
aumento di virus nel comparto genitale
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
81
Trattamento e profilassi della trasmissione verticale
Il trattamento antiretrovirale può anche ridurre il tasso di
trasmissione verticale
Esempi:
ZDV (durante la gravidanza, intra-parto, post-parto nel
neonato per le prime 6 sett di vita) riduce il rischio di
trasmissione del 67%
Parto cesare + profilassi con ZDV lo riduce dell’85%
Una dose di NEV alla madre all’inizio del travaglio ed al
bambino entro le 72h dalla nascita riduce il rischio del 47%
rispetto alla prima opzione
Inizio del trattamento con ZDV solo al neonato entro le 48
ore dalla nascita
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
82
Diagnosi e monitoraggio specifico dell’infezione da HIV
ELISA e Western blot non sono informativi di
infezioni recenti, prima della sieroconversione, e
nei nati da sieropositiva a causa della persistenza
di Ab materni fino al 15-18 mese di età
In questi casi la diagnosi è fondata sulla evidenza
diretta del virus o di sue componenti cioè su
ISOLAMENTO e PCR.
DNA-PCR + 1-10 copie di HIV-DNA su 100.000 cellule
RNA-PCR + 10-50 copie di HIV-RNA/ml di plasma
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
83
Problema diagnostico
Nessuno di questi test permette di diagnosticare il
100% degli infetti alla nascita poiché la maggior
parte delle infezioni avviene nel periodo perinatale
e sono necessari più cicli di replicazione virale per
ottenere livelli dimostrabili di virus.
Un risultato negativo nei primi giorni di vita non è
probante di assenza di infezione e la diagnosi deve
essere ripetuta dopo 1 e 3 mesi.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
84
Problema globale
La trasmissione verticale di HIV è la causa di più
del 90% delle infezioni pediatriche.
Interventi di profilassi e cura, così come tests per
la diagnosi ed il monitoraggio dell’infezione, hanno
drasticamente ridotto il tasso di trasmissione
verticale nei paesi industrializzati MA NON NEI
PAESI IN VIA DI SVILUPPO.
Questo rimane un grosso problema a livello
mondiale.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
85
Parvovirus B19
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
86
Parvovirus B19
(gen Erythrovirus, sottofam Parvovirinae,
fam Parvoviridae)
L’infezione da genotipo 1 è ampiamente diffusa (i genotipi 2 e 3 sono
rari) e può manifestarsi in casi sporadici o in forma epidemica.
La prevalenza anticorpale varia secondo l’età:
- nei bambini 20.4%
- negli adolescenti 66.9%
- negli adulti 88.5%
Si trasmette generalmente per via aerea, ma anche attraverso sangue,
emoderivati, trapianto di cellule ematopoietiche staminali e organi solidi.
E’ possibile la trasmissione verticale da madre a feto nel 33% - 51% dei
casi con un rischio di esito avverso nel 3% - 12%.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
87
Parvovirus B19: forme cliniche
L’infezione può decorrere asintomatica oppure:
In individui immunocompetenti: eritema infettivo,
artropatie, crisi aplastiche transitorie
In individui immunocompromessi: insufficienza
midollare cronica risultante in una anemia cronica
severa
Se acquisita in gravidanza l’infezione può causare
idrope fetale e morte intrauterina
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
88
Fetopatia da Parvovirus B19
(per via transplacentare)
Nelle prime 20 settimane: morte fetale nel 3%-9%
dei casi
Nel secondo trimestre (aumento della massa
eritrocitaria fetale) idrope fetale
Nel terzo trimestre possibile neonato affetto da
anemia
L’evenienza + freq è comunque la nascita di un
neonato sano anche nei casi di madri IgM positive
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
89
Parvovirus B19 : diagnosi e terapia
Ricerca del DNA virale nel siero o nei tessuti mediante PCR o
ibridizzazione in situ .
Ricerca di IgM e IgG specifiche mediante tecniche ELISA o RIA
(IgG a bassa avidità=infezione recente)
La presenza di DNA virale nei campioni materni non implica
necessariamente la trasmissione transplacentare e il danno fetale
che deve essere valutato ecograficamente a intervalli di 1-2
settimane.
In casi gravi di idrope fetale possono essere effettuate trasfusioni
intrauterine o infusioni di Ig alla madre.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
90
Virus dell’epatite B
(HBV)
Madre portatrice asintomatica di HBsAg:rischio
elevato di trasmissione e, se la madre è HBeAg +,
il bambino svilupperà una epatite cronica o lo stato
di portatore cronico nel primo anno di vita nel 7090% dei casi
Epatite acuta in gravidanza: rischio inferiore se
contratta al 1 o 2 trimestre, molto elevato (50-70%)
se contratta nel 3 trimestre o nel post-partum
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
91
HBV neonatale: clinica
I neonati che contraggono l’infezione più
spesso diventano portatori cronici
asintomatici; l’elevazione delle transaminasi
e la biopsia + possono esserci anche in
assenza di sintomi; rari i casi di epatite
fulminante ed un poco meno rare le forme di
epatite acuta
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
92
HBV neonatale: prevenzione
I neonati di madre HBsAg positiva devono
essere trattati con immunoglobuline
specifiche (HBIg) e vaccinati alla nascita.
Con questo trattamento è efficace nel 9095% dei casi a prevenire la trasmissione
perinatale.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
93
Virus dell’epatite C
(HCV)
Rischio di trasmissione perinatale relativamente
basso, però più elevato (4-10%) nelle madri
HCV+/HIV+.
L’infezione si verificherebbe per lo più durante il
parto.
Prevenzione: ricerca Ab anti-HCV nel siero delle
gravide. Non esiste vaccino. Nell’infezione cronica
si usa l’IFN-alfa.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
94
Human papilloma virus (HPV)
L’HPV è un virus appartenente alla famiglia dei PAPOVAVIRUS (virus a
DNA), che si trasmette prevalentemente attraverso i rapporti sessuali.
Alcuni genotipi ( 6 e 11) sono responsabili di lesioni benigne come i
condilomi.
Altri (16 e 18) sono in grado di produrre lesioni pre-cancerose (displasie)
ed il cancro della cervice uterina.
La attuale disponibilità sul mercato di un vaccino apre la strada ad una
possibile prevenzione primaria di questo tumore.
Il vaccino affianca ma NON SOSTITUISCE lo screening periodico (PAP
test) attualmente raccomandato per le donne di età compresa tra i 25 e i
64 anni.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
95
Human papilloma virus (HPV)
La trasmissione del virus HPV da madre a figlio, alla nascita, è possibile ma
rara. Infatti, secondo le stime dei CDC, la possibilità che questo accada è
non più di 1,1 casi ogni 100.000 neonati. Tuttavia il taglio cesareo non è
indicato in donne portatrici dell'infezione, a meno che non vi sia una
infezione florida, con condilomatosi molto estesa, o non vi siano altre
indicazione ad un taglio cesareo.
Il reale rischio di trasmissione feto-neonatale è motivo di discussione,
soprattutto in relazione all'insorgere in alcuni casi della papillomatosi
respiratoria ricorrente giovanile e della condilomatosi genitale infantile.
La papillomatosi respiratoria ricorrente giovanile è un'infezione della
laringe potenzialmente mortale, che compare entro i primi 5 anni di vita, e
normalmente, ma non sempre, è prodotta da tipi a basso rischio tumorale, il
6 e l'11, responsabili della condilomatosi genitale. La frequenza dei neonati
affetti è molto bassa, ma il 60% delle madri ha un'infezione da HPV.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
96
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica (immagine da “Congenital Infections” per cortesia di A. Volpi)
97
Final remarks
Assistere, informare, istruire la gestante è uno dei
compiti più delicati della professione medica
Ella vive una particolare ed innegabile condizione di
fragilità sia fisica che psichica in relazione al suo stato
Informazione ed intervento medico devono tenere conto
di questo in modo da essere effettivamente fruibili da
parte dell’interessata
Occorre stare attenti a non incutere timori ingiustificati
e far capire alla paziente che il medico è lì a sua
disposizione per tutelare la salute di lei e di suo figlio/a
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
98
GIURAMENTO di IPPOCRATE
Testo "classico" del Giuramento Ippocratico.
Giuro per Apollo medico e per Asclepio e per Igea e per Panacea e per tutti gli Dei e le Dee,
chiamandoli a testimoni che adempirò secondo le mie forze e il mio giudizio questo
giuramento e questo patto scritto. Terrò chi mi ha insegnato quest' arte in conto di genitore e
dividerò con Lui i miei beni, e se avrà bisogno lo metterò a parte dei miei averi in cambio del
debito contratto con Lui, e considerò i suoi figli come fratelli, e insegnerò loro quest'arte se
vorranno apprenderla, senza richiedere compensi né patti scritti. Metterò a parte dei precetti
e degli insegnamenti orali e di tutto ciò che ho appreso i miei figli del mio maestro e i
discepoli che avranno sottoscritto il patto e prestato il giuramento medico e nessun altro.
Scegliero' il regime per il bene dei malati secondo le mie forze e il mio giudizio, e mi asterrò
dal recar danno e offesa. Non somministerò a nessuno, neppure se richiesto, alcun farmaco
mortale, e non prenderò mai un' iniziativa del genere; e neppure fornirò mai a una donna un
mezzo per procurare l'aborto. Conserverò pia e pura la mia vita e la mia arte. Non opererò
neppure chi soffre di mal della pietra, ma cederò il posto a chi è esperto di questa pratica. In
tutte le case che visiterò entrerò per il bene dei malati, astenendomi ad ogni offesa e da ogni
danno volontario, e soprattutto da atti sessuali sul corpo delle donne e degli uomini, sia liberi
che schiavi. Tutto ciò ch'io vedrò e ascolterò nell'esercizio della mia professione, o anche al
di fuori della della professione nei miei contatti con gli uomini, e che non dev'essere riferito
ad altri, lo tacerò considerando la cosa segreta. Se adempirò a questo giuramento e non lo
tradirò, possa io godere dei frutti della vita e dell' arte, stimato in perpetuo da tutti gli uomini;
se lo trasgredirò e spergiurerò, possa toccarmi tutto il contrario.
Trasmissione verticale delle infezioni - F. Pica
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