Il Tumore della mammella in gravidanza e allattamento: le dimensioni del problema Franca Sambo UOC Prevenzione e Promozione della Salute nelle Comunità Dipartimento di Prevenzione Medico Direzione Sanitaria ASL VARESE Qual è il rischio di ammalarsi di tumore? • La probabilità teorica individuale di avere una diagnosi di tumore nel corso della vita (per convenzione nell’intervallo di tempo che va dalla nascita agli 84 anni, 0-84) viene definita “rischio cumulativo”. • Si tratta di una misura ipotetica sulla rilevanza di un certo tumore. • Considerando il rischio cumulativo di avere una diagnosi di qualunque tumore, questa probabilità riguarda un uomo ogni due e una donna ogni tre nel corso della loro vita. AIRTUM – I NUMERI DEL CANCRO N ITALIA 2012 Quali sono i tumori più frequenti? Escludendo i carcinomi della cute, il tumore più frequente – nel totale uomini e donne – risulta essere quello del colon-retto, con oltre 50.000 nuove diagnosi stimate per il 2012, seguito dal tumore della mammella con 46.000 nuovi casi, di cui il 99% nelle donne; seguono il tumore del polmone con 38.000 casi, dei quali un quarto nelle donne, e il tumore della prostata con 36.000 casi. Primi cinque tumori più frequentemente diagnosticati e proporzione sul totale dei tumori (esclusi i carcinomi della cute) per sesso. Pool Airtum 2006-2008. AIRTUM – I NUMERI DEL CANCRO N ITALIA 2012 LE DONNE E I TUMORI IN ITALIA Nel nostro Paese una donna ogni 3 ha la probabilità teorica di ammalarsi di tumore nel corso della vita, considerata come il periodo che va dalla nascita ai 84 anni, mentre la probabilità di morire a causa di un tumore (tra 0 e 74 anni) riguarda una donna ogni 11. Questo rischio cresce al crescere dell’età, poiché l’età rappresenta uno dei principali fattori di rischio per la patologia oncologica: • tra le donne in età giovanile-adulta (0-44 anni) è diagnosticato solo il 9% del totale dei tumori; • tra quelle in età adulta (45-64 anni) il 30%; •il rimanente 60% tra le ultrasessantacinquenni. AIRTUM - RAPPORTO SUI TUMORI IN ITALIA. ANNO 2011 Quanti saranno i decessi per tumore in Italia nel 2012? Si stima che nel 2012 in Italia i decessi causati da tumore saranno circa 175.000 (99.000 fra gli uomini e 76.000 fra le donne). Prime cinque cause di morte tumorali più frequenti e proporzione sul totale dei decessi oncologici per sesso. Pool Airtum 2006-2008. AIRTUM – I NUMERI DEL CANCRO N ITALIA 2012 Primi cinque cause di morte oncologica e proporzione sul totale dei decessi per tumore per sesso e fascia di età. Pool Airtum 2006-2008. AIRTUM – I NUMERI DEL CANCRO N ITALIA 2012 IL TUMORE DELLA MAMMELLA Ogni anno in Italia sono diagnosticati circa 46.000 tumori della mammella tra 0 e 84 anni (stima 2012) e si verificano circa 11.000 decessi a causa di questa patologia (9.000 tra 0 e 84 anni). Tumori della Mammella femminile – Tassi di incidenza età specifici AIRTUM – I NUMERI DEL CANCRO N ITALIA 2012 La frequenza del tumore della mammella, molto bassa nelle prime tre decadi della vita, inizia a crescere nelle trentenni e già nelle quarantenni raggiunge l’ordine di grandezza del centinaio di casi ogni 100.000 donne all’anno; questa frequenza raddoppia nelle cinquantenni e triplica nelle sessantenni, mantenendosi poi relativamente stabile nelle età successive. Il tumore della mammella mostra un trend di incidenza in crescita (in diminuzione nella nostra ASL), mentre la mortalità è in diminuzione. La mortalità ha risentito da un lato di una migliorata distribuzione per stadi alla diagnosi, dall’altro dall’applicazione di efficaci protocolli terapeutici. AIRTUM - RAPPORTO SUI TUMORI IN ITALIA. ANNO 2011 L’incremento del numero di nuovi carcinomi della mammella negli ultimi tempi non pare comunque determinato da un aumento del rischio di malattia, bensì: • dall’anticipazione della diagnosi in donne che progressivamente vengono coinvolte in attività di prevenzione diagnostica precoce, anche in assenza di specifici programmi; • dalla forte riduzione della mortalità generale: le generazioni nate tra le due Guerre Mondiali - quelle cioè a più alto rischio di Ca mammario - stanno progressivamente entrando in gran numero nelle classi d’età più avanzate grazie all’aumento della vita media. A causa dell’invecchiamento della popolazione italiana, con il conseguente allungamento della vita media (incremento molto rilevante e continuo nel tempo), è previsto un aumento dei nuovi casi di carcinoma della mammella per i prossimi decenni: dai 46.300 stimati per il 2012, si passerà ai 51.500 nuovi casi per il 2020 (+10%) e ai 55.100 nuovi casi per il 2030 (+17%). AIRTUM – I NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA - 2012 FATTORI DI RISCHIO – PREVENZIONE PRIMARIA (1) Obesità, scarso esercizio fisico, alto consumo di carboidrati e di grassi saturi sono considerati fattori di rischio importanti. (Berrino F, Micheli A. Ormoni, fattori costituzionali, dieta e carcinoma mammario. Attualità in Senologia 2005; 44:12-21). In uno studio recentemente pubblicato è stato presentato un modello di predizione del rischio assoluto per le donne italiane, che individua tre fattori modificabili (attività fisica, consumo di alcool e body mass index) su cui impostare strategie di prevenzione specialmente attraverso una regolare attività fisica quotidiana, abbinata ad una dieta equilibrata (dieta mediterranea). Lo studio mostra come l’intervento su questi fattori possa ridurre il rischio in 20 anni dell’1,6% in menopausa, arrivando al 3,2% nelle donne con anamnesi familiare positiva e al 4,1% nelle donne ad alto rischio, percentuali che applicate all’alto numero di casi incidenti, si traducono nella riduzione di un cospicuo numero di tumori. (Petracci E, Decarli A, Schairer C et al. Risk factor modification and projections of absolute breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 2011; 103:1037-1048). AIRTUM - RAPPORTO SUI TUMORI IN ITALIA. ANNO 2011 La dieta mediterranea è un modello nutrizionale ispirato ai modelli alimentari tradizionali di tre paesi europei e uno africano del bacino del mediterraneo : Italia, Grecia, Spagna e Marocco. Nel 2008 l'Italia ha presentato richiesta all‘UNESCO affinché la dieta mediterranea venga inserita fra i patrimoni culturali immateriali dell’umanità, riconoscimento ricevuto nel 2010. La dieta mediterranea ha un elevato consumo di pane, frutta, verdura, cereali, olio di oliva, pesce e vino (in quantità moderate) ed è basata su un paradosso (almeno per il punto di vista del nutrizionismo tradizionale): i popoli che vivono nelle nazioni del Mediterraneo consumano quantità relativamente elevate di grassi ma, nonostante ciò, hanno minori tassi di malattie cardiocerebrovascolari rispetto alla popolazione statunitense, nella cui alimentazione sono presenti livelli simili di grassi animali. Sembra che la gran quantità di olio d'oliva usata nella cucina mediterranea possa controbilanciare, almeno in parte, i grassi animali. L'olio di oliva sembra infatti abbassare i livelli ematici di colesterolo; si pensa inoltre che il consumo moderato di alcool durante i pasti, sia un altro fattore protettivo, forse per gli antiossidanti contenuti nel vino. Secondo alcuni studi, la dieta mediterranea può ridurre il tasso di mortalità delle coronaropatie del 50%. FATTORI DI RISCHIO Attualmente è in corso un dibattito acceso sul ruolo della terapia ormonale sostitutiva TOS: gli studi Women Health Iniziative (WHI) e Million Women Study hanno dimostrato infatti che alla TOS è legato un aumento del rischio di tumore della mammella. (Beral V, Million Women Study Collaborators, Bull D, et al.ovarian cancer and hormone replacement therapy in the million Women Study. Lancet 2007; 369:1703-1710. Rossouw Je, anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health initiative randomized controlled trial. Jama. 2002; 288:321-333.) Importante, inoltre, la valutazione della storia familiare. Sebbene la maggior parte di carcinomi mammari sia di forma sporadica, il 5%-7% è legato a fattori ereditari, 2/3 dei quali determinati dalla mutazione di due geni, BRCA-1 e BRCA-2. Nelle donne portatrici delle mutazioni BRCA-1 e BRCA-2 il rischio di ammalarsi nel corso della vita è del 50%-80%. AIRTUM - RAPPORTO SUI TUMORI IN ITALIA. ANNO 2011 LA SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI IN ITALIA (DATI STIMATI) Tumore della mammella (ICD-9 174): sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi per macro-area. Tutte le età. Anno 2007 Donne Nord Ovest Nord Est Centro Sud ITALIA 89.6% 92.2% 91.8% 84.7% 89.8% Verdecchia A, De Angelis R, Francisci S, Grande E. Tumori. 2007 Jul-Aug;93(4):337-44 Tumore della mammella (ICD-9 174): Trend della sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi. Tutte le età. Anno 2007 Verdecchia A, De Angelis R, Francisci S, Grande E. Tumori. 2007 Jul-Aug;93(4):337-44 LA SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI IN EUROPA Tumore della mammella (ICD-9 174): sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi per macro-area. Tutte le età. Anno 2007 Europa Centrale Nord Finlandia 85.7% Islanda 93.4% Norvegia 84.1% Svezia 86.3% Austria 81.4% Belgio 79.7% Francia* NA Germania 78.2% Olanda 83.1% Svizzera 84.5% Regno Unito e Irlanda Europa dell'Est Inghilterra 77.8% Irlanda 76.2% Irlanda del Nord 79.5% Scozia 77.3% Galles 78.4% Repubblica Ceca 68.9% Polonia 73.9% Europa del Sud Malta 76.0% Slovenia 75.3% Spagna 82.8% Verdecchia A, De Angelis R, Francisci S, Grande E. Tumori. 2007 Jul-Aug;93(4):337-44 IL CARCINOMA DELLA MAMMELLA IN GRAVIDANZA La diagnosi di carcinoma della mammella durante la gravidanza rappresenta un evento raro, ma con un profondo impatto psicologico sulla vita della paziente, della sua famiglia e anche del medico. Il conflitto tra il dare la vita e metterla in discussione crea una tensione che necessita di grande saggezza clinica e rispetto per i sentimenti più profondi della paziente, ma anche coscienza dei propri limiti di fronte a decisioni mai semplici. DEFINIZIONE: Il carcinoma mammario associato alla gravidanza (PABC: pregnancy-associated breast cancer) è definito come il carcinoma mammario che viene diagnosticato durante la gravidanza o entro un anno dal termine di questa. Il carcinoma della mammella è la più frequente neoplasia maligna diagnosticata durante la gravidanza, con una incidenza di 1:3.000/10.000 gravidanze. E’ un evento raro, ma tuttavia non è trascurabile: tasso di 25 casi/100.000 donne di età compresa tra 20 e 39 anni. stima ASL Varese da 1 a 3 neoplasie all’anno in gravidanza. Psyrri A, Burtness B. Pregnancy associated breast cancer. Cancer J 2005; 11: 83-95. Pavlidis NA. Coexistence of pregnancy and malignancy. The Oncologist 2002; 7: 279–87. Pavlidis NA, Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer: Diagnostic and therapeutic management.Cancer Treat Rev 2005; 31(6): 439–47 L’età media alla diagnosi è 33 anni, ma è verosimile che sia l’età che l’incidenza del tumore mammario associato a gravidanza possano aumentare nel futuro. Infatti sempre più di frequente le donne posticipano la gravidanza dopo i 35 anni, quando il rischio di sviluppare una neoplasia mammaria aumenta. Pavlidis NA, Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer: Diagnostic and therapeutic management.Cancer Treat Rev 2005; 31(6): 439–47 INCIDENZA E MORTALITA’ DEL TUMORE ALLA MAMMELLA NELLA PROVINCIA DI VARESE FONTE DATI :WWW.AIRTUM.IT Problematiche aperte: Cancro al seno in drastico aumento tra le giovani donne? I conti non tornano COMUNICATO STAMPA: Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) Registri in rete numero otto, 3 luglio 2009 Da uno studio del Centro di ricerche oncologiche di Mercogliano (Crom), affiliato alla Fondazione Pascale di Napoli: «… le cifre reali del big killer al femminile sono "sorprendentemente maggiori" rispetto ai dati ufficiali. In particolare, allarmano i dati relativi alle donne under 45: in 6 anni si calcola un +28,6% di casi nella fascia d’età 25-44 anni». COMUNICATO STAMPA: Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) - Registri in rete numero otto, 3 luglio 2009 Lo studio, pubblicato da Piscitelli P. et al. sul Journal of experimental and clinical cancer research 2009, 28:86, rigetta la validità dei dati relativi all’incidenza (ossia, il numero di nuovi casi diagnosticati ogni anno) forniti dal Ministero della salute perché frutto di stime statistiche. E propone invece un metodo basato sulla conta delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) relative a due tipi di interventi di chirurgico, conservativo (quadrantectomie) e demolitivo (mastectomie). Approccio che porta gli autori a “contare” 47.200 nuovi casi nel 2005, contro i 37.300 del Ministero. COMUNICATO STAMPA: Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) - Registri in rete numero otto, 3 luglio 2009 «Sono dati che non trovano alcun riscontro in quelli raccolti dalla rete dei Registri tumori» dice Eugenio Paci, segretario nazionale dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM): «Secondo le nostre rilevazioni, infatti, tra il 2000 e il 2005 (la stessa finestra temporale considerata dallo studio in questione) non c’è stata alcuna variazione nell’incidenza del tumore della mammella tra le donne italiane di età compresa tra 0 e 84 anni che si è mantenuta stabile attorno alle 111 nuove diagnosi ogni 100.000 donne (tassi standardizzati per la popolazione Europea). ……. e, tra le donne più giovani, tra 25 e 44 anni (per le quali, secondo i ricercatori del Crom, si sarebbe registrato un incremento del 28,6% in sei anni), a noi risulta un decremento: -2% di nuovi casi nel 2005 rispetto al 2000». COMUNICATO STAMPA: Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) - Registri in rete numero otto, 3 luglio 2009 «Mentre a non essere rappresentativa della realtà è la conta delle SDO e questo per diverse ragioni: • nei primi anni Duemila in alcune regioni le SDO potevano ancora riportare informazioni incomplete e in qualche caso errate; • non è possibile stabilire una relazione uno a uno tra SDO e numero di donne ammalate: nel caso di tumori bilaterali infatti si hanno due SDO, ma la paziente è una sola; • nel 30% dei casi di tumore della mammella si verificano recidive dopo l’intervento: anche in questo caso, si hanno più SDO per una sola persona; • nel caso di tumori benigni (es. carcinomi in situ), spesso si interviene chirurgicamente, ma questi tumori non sono conteggiati dai Registri tumori e non rientrano nel calcolo dell’incidenza». COMUNICATO STAMPA: Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) - Registri in rete numero otto, 3 luglio 2009 BREASTFEEDING The role of breastfeeding as a protective factor against the later development of breast cancer has been long suspected (LaneClaypon, 1926). More recently, this association has been confirmed and the magnitude of the effect estimated as a decrease in risk of 4.3% for every 12 months of breastfeeding (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2002). A recent analysis of two US cohort studies (Danforth et al, 2007) suggests that each month of breastfeeding reduces the RR by 2% (RR¼0.98 per month, 95% CI 0.97–1.00). British Journal of Cancer (2011) 105, S73 – S76 & 2011 Cancer Research UK All rights reserved 0007 – 0920/11 PER CONCLUDERE: •il numero di casi di cancro di PABC (Pregnancy-Associated Breast Cancer) è in crescita in tutto il mondo, probabilmente perché aumenta sempre più l'età in cui le donne hanno il primo figlio e il cancro è una malattia la cui incidenza aumenta proprio con l'età. •L’ aumento del volume delle ghiandole mammarie, associato al turgore ghiandolare mammario durante la gravidanza e l’allattamento, portano spesso ad un ritardo nella diagnosi di carcinoma (mediamente di 5-15 mesi*) con la scoperta della malattia ad uno stato più avanzato rispetto a donne lontane dalla gravidanza. •La sopravvivenza delle donne in questo periodo della loro vita e’ paragonabile a quello di quelle non gravide a parità di stadio, anche se la sopravvivenza globale è ridotta per il frequente ritardo diagnostico **. *Hoover HC: Breast cancer during pregnancy and lactation. Surgical Clinics of North America 70(5): 1151-1163, 1990. **Guinee VF, Olsson H, Moller T, et al.: Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer. Lancet 343(8913): 1587-1589, 1994. **Petrek JA, Dukoff R, Rogatko A: Prognosis of pregnancy-associated breast cancer. Cancer 67(4): 869-872, 1991. Grazie per l’attenzione