Le ferite del sito di uscita

Le ferite del
sito di uscita
made
easy
Volume 3 | Numero 2 | giugno 2012 www.woundsinternational.com
Introduzione
In disegni egiziani risalenti addirittura al 3600 AC1
sono raffigurate tracheotomie cruente, mentre
gli antichi siriani realizzavano cateteri con le
canne vegetali. I dispositivi percutanei sono oggi
comunemente utilizzati in una vasta gamma di aree
terapeutiche. Questi dispositivi creano una ferita (sito
di uscita) che deve essere gestita in modo appropriato
per prevenire complicanze, quali infezione o eccesso
di tessuto di granulazione. La gestione elettiva di
un sito di uscita può essere complessa, sebbene sia
possibile ridurre i rischi adottando alcuni principi di
cura basilari, un’attenta osservazione e un’appropriata
preparazione del paziente e di chi lo assiste.
Autori: Spruce P, Warriner L, Keast D, Kennedy A.
Le informazioni complete sugli autori sono riportate a
pagina 6.
Che cos’è una ferita del sito di uscita?
Nella pratica clinica attuale si utilizzano diversi dispositivi percutanei,
tra cui cateteri per la dialisi peritoneale (DP), tubi per gastrostomia
endoscopica percutanea (PEG), tubi per tracheostomia, cateteri
sovrapubici e dispositivi di accesso vascolare. Questi dispositivi sono
indicati per i pazienti che non sono in grado di mantenere le normali
funzioni corporee in conseguenza a una malattia o una disabilità e che
richiedono una terapia supplementare per essere mantenuti in vita.
I dispositivi percutanei vengono introdotti attraverso una fessura
praticata chirurgicamente nella cute per fornire un accesso alle
strutture, agli organi e ai tessuti sottostanti per la somministrazione o la
rimozione di liquidi o di gas. L’apertura sulla cute prende il nome di sito
di uscita: in alcune specialità e/o in alcuni Paesi è nota anche come sito
di ingresso o di inserzione.
Inoltre, nell’ambito del trattamento di traumi o di terapie ortopediche
si possono utilizzare dispositivi di fissaggio esterni per tenere in sede
fili o perni ossei. Nel punto di contatto tra un perno o un filo e la cute
si forma una ferita percutanea: in questo caso si parla anche di “sito del
perno”2.
Diversamente dalle ferite acute o croniche, dove l’obiettivo ultimo
è la guarigione della ferita, nel caso di un sito di uscita lo scopo è
mantenere sana l’apertura, con un livello minimo di essudato. La ferita
tende naturalmente a chiudersi attorno al tubo3, ma tutti i dispositivi
percutanei oppure i perni o i fili dei fissatori esterni si comportano
come un corpo estraneo nel tessuto, impedendo alla ferita di chiudersi.
La guarigione può avvenire solo dopo la rimozione del una dispositivo
al termine del trattamento.
Riquadro 1 Rischio di complicanze nelle ferite del sito di uscita
n
Si stima che i cateteri venosi centrali causino circa 250.000-400.000
infezioni del circolo sanguigno all’anno a livello mondiale, con una
mortalità associata del 10-35%4.
n
Le infezioni del sito di uscita nella dialisi peritoneale aumentano di sei
volte il rischio di peritonite e nel 50% dei casi impongono la rimozione
del catetere5.
n
L’infezione del sito di inserzione del perno rappresenta una delle
principali complicanze del fissaggio esterno in caso di fratture
complesse e deformità degli arti2. I tassi di infezione riferiti oscillano
dall’1% per le infezioni maggiori (ad esempio osteomielite) all’80% per
le infezioni minori6.
n
La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è il metodo d’elezione
per la nutrizione/idratazione artificiale per via enterale. Un’infezione
locale si sviluppa nel 2-39% circa delle procedure7.
La durata della permanenza in sede di un dispositivo percutaneo o
un dispositivo di fissaggio esterno dipende dall’area da trattare e dal
trattamento richiesto. Più a lungo è presente una ferita al punto di uscita,
maggiori sono le probabilità che il paziente sviluppi complicanze2. Ad
esempio, un perno o un filo ortopedici non potranno essere rimossi che alla
guarigione della frattura. E un paziente che non è in grado di mangiare o
bene potrebbe richiedere un supporto per la nutrizione mediante PEG per
tutto il resto della vita.
Perché i siti di uscita sono così
problematici?
Le ferite dei siti di uscita sono a maggior rischio di infezione e i pazienti che
necessitano di questi dispositivi possono presentare delle comorbosità
associate che li espone a un rischio aumentato di complicanze della ferita.
È importante adottare un approccio olistico per mantenere la pervietà del
sito di uscita il più a lungo possibile e per prevenire le complicanze. Ciascun
dispositivo ha dei requisiti di gestione specifici. Una ferita del sito di uscita
non adeguatamente gestita può aumentare il rischio di complicanze, con
conseguente riduzione della qualità di vita, morte o interruzione della
terapia (Riquadro 1).
Sviluppare procedure ottimali
Per la gestione del sito di uscita le linee guida di miglior pratica incentrate
sulla gestione delle ferite acute e croniche potrebbero non rivelarsi
appropriate. Sono necessari ulteriori sforzi per sviluppare una guida alla
gestione del sito di uscita per i medici, che si basi sulle evidenze e le migliori
procedure correnti.
Principi basilari per la gestione del sito di
uscita
Ogni dispositivo ha requisiti di gestione specifici ed è importante seguire le
istruzioni del produttore e i protocolli locali. Questi possono essere inseriti
in linee guida cliniche, ma vi sono alcuni principi di base che sono comuni a
tutte le ferite del sito di uscita.
1
Le ferite del
sito di uscita
I principi di gestione basilari includono:
n Garantire la pervietà e l’efficacia del
dispositivo
n Mantenere la cute circostante integra2
n Prevenire infezioni e altre complicanze.
Gestione efficace del dispositivo
Il rischio di sviluppo di complicanze all’interno
e attorno a un sito di uscita dipendono dalle
condizioni generali del paziente e dal tipo di
dispositivo utilizzato. Il rischio può essere ridotto
utilizzando un buon livello di cure di base,
attuando un’attenta osservazione e istruendo
adeguatamente il paziente per garantire la
corretta gestione del dispositivo.
Tutti i dispositivi devono posizionati,
immobilizzati e fissati in modo adeguato8,9.
Ciò può implicare l’utilizzo di medicazioni
appropriate per coadiuvare l’immobilizzazione
del dispositivo2. I movimenti del paziente o un
posizionamento subottimale possono però far
sì che il dispositivo danneggi la cute circostante
mediante pressione o attrito. Laddove sia
necessario usare medicazioni o nastri, questi
non devono causare un trauma aggiuntivo
al sito e devono essere sostituiti quando
divengono umidi o sporchi per ridurre il rischio
di infezione10.
È inoltre opportuno verificare che i dispositivi
siano alloggiati correttamente e che non
presentino rotture o incrinature, che potrebbero
lasciar fuoriuscire del liquido nella cute
circostante. Questa ispezione può essere
eseguita durante le normali procedure di
detersione.
Mantenere la cute integra
La cute che circonda il sito di uscita deve essere
mantenuta pulita e asciutta per prevenire la
crescita di batteri. Nel periodo immediatamente
successivo all’intervento, si raccomanda spesso
di mantenere l’ambiente clinicamente pulito e a
riposo per promuovere l’epitelizzazione del tratto
sinusale8,9.
L’uso di una crema protettiva non è
comunemente indicato per la gestione
della cute che circonda un sito di uscita.
Se è necessario trattare un’irritazione o
un’escoriazione della cute, il medico deve
accertarsi che il prodotto non possa causare
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danni al dispositivo, e che non vi sia il
rischio di liquefazione del prodotto, con
conseguente penetrazione lungo l’apertura
del sito di uscita.
Prevenire l’infezione del sito di uscita
Tutti i siti di uscita sono colonizzati da
batteri; un’elevata colonizzazione batterica
può provocare l’infezione del sito di uscita.
Staphylococcus aureus, compreso MRSA,
Pseudomonas aeruginosa ed Escherichia coli
sono i patogeni più comuni. Le infezioni
fungine sono spesso problematiche quando
i dispositivi sono realizzati in poliuretano o
elastomero, ad esempio quelli utilizzati per le
procedure PEG e nei cateteri sovrapubici11.
L’infezione può essere superficiale, attorno
al sito di uscita, oppure progredire lungo
il tratto o tunnel, aumentando il rischio di
invasione batterica delle strutture sottostanti.
Questo problema può essere particolarmente
pressante se il dispositivo è lasso o
malposizionato.
Detersione della ferita mediante
approccio asettico
Per alcuni dispositivi, ad esempio le linee
centrali o i cateteri centrali endovenosi
percutanei (PICC), si utilizza una tecnica
asettica12 per l’intera durata della terapia, cui
fa seguito l’applicazione di una medicazione a
pellicola trasparente che consenta di osservare
il sito di uscita. Questa procedura deve essere
ripetuta a cadenza settimanale13, ma il sito di
uscita deve essere deterso più frequentemente
se si sospetta un’infezione.2
Lo scopo della detersione della ferita è
ridurre il numero di microorganismi presenti
e rimuovere attorno al sito e dal dispositivo
essudato, sangue e residui, che potrebbero
rappresentare un mezzo per la crescita
batterica14. Generalmente si utilizzano semplice
soluzione fisiologica e agenti antisettici, quali
iodopovidone, clorexidina e poliesametilene
biguanide (PHMB)6,15.
Detersione della ferita mediante
approccio di pulizia sociale
Per alcune ferite al sito di uscita si può usare un
approccio di “pulizia sociale” per mantenere il
sito libero da contaminanti e ridurre la carica
batterica. Nelle terapie che prevedono l’uso di
questo approccio, si raccomanda spesso una
detersione quotidiana, anche se la frequenza
può variare in base alle condizioni della ferita,
al livello di essudato e alle raccomandazioni del
medico principale.
Stabilire una routine di detersione regolare può
aiutare il paziente o chi si occupa di lui a osservare
il sito e riconoscere precocemente l’insorgenza
di complicanze. Questa procedura si basa su un
semplice metodo in tre fasi:
1. Pulire la pelle attorno al dispositivo con
sapone delicato e acqua calda
2. Pulire il dispositivo secondo le istruzioni del
produttore, rimuovendo eventuali accumuli
di essudato o sangue e sapone residuo
3. Asciugare bene la zona con un panno
pulito.
Durante qualsiasi procedura di detersione,
occorre esercitare la debita cautela per
evitare la penetrazione di liquido nel tubo.
Idealmente il sito di uscita e il dispositivo
devono essere asciugati bene con un
panno adatto. Tessuti come la garza
possono lasciare delle fibre sul sito di uscita
e vanno evitati, poiché possono aumentare
il riscio di aumentare l’irritazione e
l’infiammazione.
Tra i consigli di carattere generali vi sono i
seguenti:
n I pazienti devono preferire la doccia al
bagno, anche se ciò dipende dal tipo di
dispositivo. Può essere raccomandata
una doccia subito prima del cambio della
medicazione o il giorno del cambio della
medicazione2
n I pazienti devono essere informati che il
docciaschiuma o lo shampoo possono
causare una reazione al sito di uscita16.
Ruolo delle medicazioni
Le medicazioni possono essere
usate per fornire un’efficace barriera
all’ingresso di batteri e altri contaminati
nella ferita del sito di uscita. Le guide
all’uso delle medicazioni tendono a
concentrarsi sul loro utilizzo e sui loro
vantaggi, piuttosto che raccomandare
un prodotto rispetto a un altro. Ad
esempio, da un recente consenso sulla
2
gestione di siti di inserzione di perni è emerso che la maggior parte
delle persone interrogate (76%) si diceva d’accordo sull’opportunità
di indossare delle medicazioni, ma vi era un chiaro disaccordo sulla
tipologia di medicazione da usare. I più si trovavano d’accordo sulla
necessità di evitare un’umidità eccessiva nella ferita (86,7%) e di
mantenere la medicazione pulita e sostituirla settimanalmente o
più di frequente in caso di ferite infette2. Si è assistito a un aumento
dell’uso di medicazioni impregnate di agenti antisettici nella
gestione dei siti di uscita.
In una recente analisi, Hadaway ha discusso l’uso del PHMB per
ridurre le infezioni del sito chirurgico (SSI)17. Poiché gli stessi
organismi che si trovano nelle SSI sono presenti anche nelle
infezioni del circolo sanguigno correlate a cateteri, l’autore
suggerisce che l’uso del PHMB potrebbe rivelarsi utile in questo
tipo di ferita.
L’infezione come complicanza attorno
alle ferite del sito di uscita
Il rischio di infezione va sempre considerato ed è importante
riconoscere i fattori di rischio associati ai diversi dispositivi e alle
diverse terapie. Si raccomanda di effettuare una valutazione esaustiva
del paziente e della sua ferita per identificare i rischi e adottare le
debite misure per ridurre l’infezione. La frequenza della rivalutazione
dipende dal tempo di utilizzo del dispositivo: breve periodo o uso
permanente.
Quali sono i fattori di rischio associati?
Vi sono diversi fattori che possono aumentare il rischio di infezione del sito di
uscita. Tali fattori possono essere correlati alle seguenti situazioni:
n Le condizioni generali del paziente e fattori dell’organismo ospite, ad
esempio comorbosità (ad es. diabete, anemia e malnutrizione), ma
anche scelte di vita come il fumo
n L’uso di medicinali che pregiudicano la guarigione della ferita, come
steroidi o agenti citotossici
n Se la procedura era stata programmata e l’uso di una profilassi
antibiotica al momento dell’inserzione.
Come trattare un’infezione del sito di uscita
Una identificazione e una diagnosi precoci dell’infezione sono
importanti per un trattamento tempestivo ed efficace. Ogni area
terapeutica ha delle linee guida specifiche per l’individuazione
e la gestione di un’infezione, che si basano sull’osservazione del
paziente, sull’esecuzione di colture microbiologiche e sull’uso di un
trattamento adeguato (per es. antibiotici per via sistemica) quando
indicato.
Quando si sospetta un’infezione localizzata è possibile usare
medicazioni impregnate di agenti antisettici come argento, iodio,
PHMB, clorexidina e miele che fungano da barriera. Un piccolo studio
randomizzato controllato che ha utilizzato medicazioni impregnate
di PHMB ha dimostrato una riduzione del tasso di colonizzazione da
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) attorno ai siti di
tracheostomia20, mentre in una piccola valutazione non comparativa
una medicazione all’argento è risultata efficace nel ridurre la
presenza di MRSA attorno ai siti di PEG21.
Oggi sono disponibili diverse medicazioni antimicrobiche
specificamente concepite per essere usate attorno ai siti di uscita e
tra queste vi sono medicazioni fenestrate o a forma di disco (per es. le
medicazioni antimicrobiche in schiuma KendallTM AMD) (Figura 1). In
alternativa, è possibile ritagliare medicazioni antimicrobiche adeguate
per applicarle attorno al dispositivo.
Biofilm e siti di uscita
Un biofilm si sviluppa quando microorganismi liberi aderiscono a una
superficie, replicandosi rapidamente e formando colonie che sono
tolleranti ad antibiotici, antisettici e disinfettanti22.
La formazione del biofilm è un rischio specifico sui dispositivi percutanei,
in particolare i dispositivi realizzati in lattice o silicone, che una volta
inseriti sono soggetti allo sviluppo di biofilm sulle superfici interne o
esterne11. Più a lungo il dispositivo rimane inserito, maggiore è la tendenza
di questi organismi a sviluppare biofilm e il biofilm è oggi riconosciuto
come uno dei principali fattori che contribuiscono all’infezione batterica
e all’infiammazione cronica. Il legame tra contaminazione da parte del
biofilm e sviluppo di infezione non è però ancora chiaro11.
Identificare un’infezione del sito di uscita
Dopo l’inserzione del dispositivo, è normale che attorno al sito di uscita
si sviluppino segni di infiammazione (per es. calore, perdite di sangue o
giallognole, dolore ed eritema), ma tali segni dovrebbero scomparire entro
72 ore18,19. Si tratta di una risposta normale che non deve essere scambiata
per un’infezione.
I segni e sintomi di infezione includono dolore, aumento dell’essudato,
calore ed eritema. L’apertura può allargarsi o possono esservi segni di
degradazione dei tessuti3 e il paziente può presentare febbre. Perdite
sierose (macchiate di sangue) o purulente indicano la presenza di batteri e
il possibile sviluppo di un ascesso o un’infezione del tunnel. Per confermare
questi sospetti si possono eseguire un’ecografia o altre indagini (per es.
microbiologiche).
Anche se la presenza di un biofilm su un dispositivo non rappresenta
un’infezione clinica, può portare alla sostituzione o alla rimozione del
dispositivo.
Gestione dei biofilm e dei siti di uscita
Per impedire la formazione del biofilm esistono diverse misure di gestione
generale della ferita, incluso l’uso di una tecnica antisettica per prevenire
infezioni nosocomiali o crociate al sito.
Per danneggiare il biofilm si raccomanda di detergere con soluzione
fisiologica o agenti antisettici associando un’adeguata tecnica di
sbrigliamento23. L’eradicazione è però difficile vista la tolleranza degli
organismi che compongono il biofilm presente su questi dispositivi24.
3
Figure 1: Eccesso di tessuto di granulazione in un bambino di
quattro anni con un dispositivo a basso profilo. Osservare l’evidenza
di sanguinamento recente e l’eccesso di tessuto di granulazione che
provoca un alloggiamento non idoneo del “bottone” della gastrostomia (immagine per gentile concessione di A. Kennedy).
Figure 2: Tessuto di ipergranulazione esofitico attorno al sito della
PEG di un bambino di 12 mesi (immagine per gentile concessione
di A. Kennedy).
Figure 3: Il disco antimicrobico in schiuma Kendall™ AMD può
essere usato attorno ai dispositivi percutanei per la protezione
e la gestione del sito di uscita (foto per gentile concessione di G
Totten, Renal Unit, Antrim, NI).
Alcuni dispositivi possono ostacolare la
formazione del biofilm, o perché sono
impregnati di agenti antimicrobici oppure
perché la superficie del materiale è in grado di
ridurre l’aderenza di microorganismi25,26.
un’eccessiva umidità derivante da perdite
di fluidi con conseguente degradazione
della cute potrebbe essere un fattore
contribuente33.
n
L’ipergranulazione come
complicanza attorno alle
ferite del sito di uscita
Lo sviluppo di tessuto eccessivamente granulare
(ipergranulazione) attorno al sito di uscita è
relativamente comune, sebbene non siano
ancora del tutto chiare le motivazioni di tale
evento. Nelle ferite croniche si ritiene che
ciò possa essere dovuto all’infiammazione
prolungata27,28, all’attrito esterno o a un trauma
minore continuativo29,30, e al sovrautilizzo o
all’utilizzo scorretto di medicazioni occlusive.31
n
Lo sviluppo di tessuto di ipergranulazione
può provocare un aumento dell’essudato,
che a sua volta può causare la macerazione
della cute circostante e sporcare i vestiti34.
Quando questa situazione si associa a un
aumento della carica batterica, la ferita può
divenire maleodorante. Questo, unitamente al
sanguinamento e all’aumento di essudato, può
avere ripercussioni negative sulla qualità di vita
del paziente26 ed è importante identificare e
correggere la causa sottostante. Se non rilevato
o non trattato, il tessuto di ipergranulazione
rischia di portare alla sostituzione o alla
rimozione del dispositivo.
Ipergranulazione“sana”: una struttura a
forma di cavolfiore, umida e di un rosso
rosato35 che può sanguinare, ma non
presenta altri sintomi.34
Tessuto di granulazione“non sano”: una
massa di colore rosso acceso o bluastro che
si estende sopra la superficie della ferita e
può essere disidratata, friabile e facilmente
lesionabile27.
È importante individuare il tessuto di
granulazione in fase iniziale, così da poter
attuare un trattamento prima che si
sviluppino ulteriori complicanze attorno
al sito di uscita. Poiché molte ferite sono
abitualmente gestite dai pazienti e da
chi si occupa di loro, questi vanno istruiti
adeguatamente, anche con supporti visivi,
per essere mesi in grado di riconoscere questa
complicanza.
Per quanto concerne i siti di uscita, si ritiene
che l’ipergranulazione sia la conseguenza
di un costante attrito tra il dispositivo e la
cute, provocato da un alloggiamento o un
fissaggio inadeguati del dispositivo32. Anche
Come riconoscere
l’ipergranulazione?
Come gestire l’ipergranulazione?
Lo sviluppo di tessuto di ipergranulazione può
passare inosservato al paziente ed è generalmente
indolore. Può presentarsi come:
La prevenzione dell’ipergranulazione si fonda
su una cura regolare e sistematica del sito di
uscita, che preveda la detersione della cute
Figure 4: un sito PEG sano (foto per gentile concessione di L.
Warriner).
Figure 5: eccesso di tessuto granulare attorno a un sito PEG (foto
per gentile concessione di L. Warriner).
Figure 6: escoriazione attorno a un sito PEG (foto per gentile
concessione di L. Warriner).
4
Medicazioni in schiuma
circostante e del dispositivo per prevenire
infezione e macerazione della cute.
Le medicazioni in schiuma sono sempre più
utilizzate come metodo atraumatico per ridurre
l’eccesso di granulazione. Se applicata attorno
alla ferita, la medicazione esercita una pressione
locale, che può aiutare a ridurre l’edema e
appiattire il tessuto interessato27. È stato
ipotizzato che per aumentare la pressione si
potrebbero usare due pezzi di schiuma32.
È raccomandabile far controllare il sito di
uscita dal paziente o da chi si occupa di lui
quotidianamente, o anche con una frequenza
superiore se si rilevano complicanze.
Esistono scarse evidenze di qualità sul modo
migliore di gestire l’ipergranulazione e le opzioni
possono dipendere dalla conoscenza e dalla
disponibilità dei prodotti e dai protocolli locali. Il
medico deve valutare l’efficacia dell’intervento,
il comfort per il paziente e il rischio per il
dispositivo e i tessuti circostanti.
Obiettivi di trattamento
Lo scopo del trattamento è gestire
l’eccesso di essudato e la carica batterica
che si accompagnano a questa situazione e
applicare una pressione lieve, ma sufficiente
a ridurre il tessuto di ipergranulazione33.
Se la causa dell’ipergranulazione è
l’infiammazione, occorre valutare
l’opportunità di fissare il dispositivo in modo
da ridurre al minimo l’attrito attorno al sito
della ferita32.
Rimozione fisica e chimica
L’eccesso di tessuto granulare può essere
asportato mediante sbrigliamento
chirurgico o raschiamento. Si tratta di una
procedura singola che richiede un elevato
livello di esperienza clinica e deve pertanto
essere effettuata unicamente da uno
specialista adeguatamente preparato36.
Viene generalmente eseguita in sala
operatoria e può essere dolorosa per
il paziente.
Il trattamento con nitrato d’argento è
un rimedio di lunga data per l’eccesso di
tessuto granulare26. Può essere applicato
con un bastoncino dalla punta composta
per il 95% da nitrato d’argento e per il 5% da
potassio. Si è dimostrato efficace se usato
quotidianamente o due volte al giorno fino
a un massimo di quattro giorni37.
Può essere necessario proteggere la cute
circostante con una semplice crema o
unguento protettivi per prevenire ustioni
chimiche e gestire l’aumento di essudato
Figure 7: neonato con eruzione micotica e ipergranulazione
trattate con nitrato d’argento per uso topico da un medico
non specializzato e inesperto (foto per gentile concessione
di A Kennedy).
associato a questa tecnica35. L’uso di questo
metodo è però sconsigliato a medici che
non dispongono di un adeguato livello di
preparazione e conoscenze poiché può
causare un trauma alla ferita e un aumento
dell’infiammazione27 (Figura 7).
Steroidi topici
Gli steroidi topici possono essere applicati
per ridurre la risposta flogistica26, ma devono
essere utilizzati con cautela in dispositivi a
elevato rischio di infezione micotica. Gli steroidi
topici devono essere applicati seguendo le
istruzioni del produttore e possono richiedere
una copertura con schiuma o medicazione non
aderente.
Haelan® Tape (Typharm) è un nastro chirurgico
trasparente, impregnato con una bassa dose
di steroide e commercializzato specificamente
per il trattamento dell’ipergranulazione. Ha il
vantaggio di esercitare la giusta pressione per
ridurre l’ipergranulazione e può essere tagliato a
misura attorno al sito26,32.
Medicazioni antimicrobiche
Le medicazioni antimicrobiche per uso topico
possono essere utilizzate per ridurre la carica
batterica nel tessuto e la conseguente risposta
flogistica. L’uso di poliesametilene biguanide
(PHMB) per questa indicazione è di introduzione
relativamente recente, ma questo agente è
efficace contro diversi batteri e funghi38 e non è
inattivato in presenza di sostanze organiche, quali
sangue o pus39.
Una recente analisi indipendente su 24 pazienti
con eccesso di tessuto granulare attorno
al sito di uscita ha valutato un approccio
convenzionale al trattamento, che ha previsto:
n Una procedura quotidiana di
detersione del sito di uscita e controllo
del dispositivo
n Cambi di medicazione quotidiani
utilizzando una medicazione in
schiuma impregnata di PHMB
(medicazione antimicrobica in schiuma
KendallTM AMD) La medicazione
deve essere tagliata a forma di buco
della serratura e coperta con una
medicazione standard in schiuma di
poliuretano
n Controllo dopo due settimane e
successivamente ogni due settimane
per sei settimane.
Dai risultati dell’analisi è emerso che l’uso della
medicazione in schiuma impregnata di PHMB e
della schiuma convenzionale per due settimane
ha portato alla risoluzione dell’eccesso di tessuto
di granulazione nel 33% dei pazienti. Una
risoluzione completa dell’eccesso di tessuto di
granulazione è stata osservata a sei settimane in
16 pazienti su (66,6%)24.
Il ruolo della formazione
Per garantire la miglior cura dei pazienti è
importante che i medici si mantengano al
passo con le tecnologie e le procedure più
recenti9. Molti pazienti con dispositivi a lungo
termine vengono incoraggiati ad auto-gestire
la ferita al proprio domicilio. Il personale
sanitario deve fornire un supporto adeguato
ai pazienti, affinché possano gestire in modo
adeguato il proprio dispositivo e contribuire
alla prevenzione di complicanze. È importante
che i pazienti siano d’accordo a occuparsi della
cura del dispositivo e dei tessuti circostanti.
5
In caso contrario, verrebbe pregiudicato il
successo del dispositivo.
I pazienti che auto-gestiscono la ferita devono:
n Essere in grado di dimostrare di saper
gestire il sito di uscita prima delle
dimissioni e ricevere istruzioni scritte per
la gestione abituale del dispositivo e della
cute circostante per prevenire complicanze.
n Sapere riconoscere i segni e sintomi di
infezione e ipergranulazione.
Le istruzioni date ai pazienti e a chi si occupa
di loro devono essere semplici, coerenti
e supportate da informazioni chiare, che
includano immagini e diagrammi. Se
opportuno, le informazioni devono essere
fornite nella lingua del paziente.
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La presente guida pratica è stata
sostenuta da un finanziamento non
vincolato di Covidien.
Informazioni sugli autori
Spruce P1, Warriner L2, Keast D3,
Kennedy A4
1. Direttore clinico, TVRE Consulting, Stoke
on Trent, Regno Unito
2. Infermiere specializzato in nutrizione
enterale, County Durham and Darlington
NHS Foundation Trust, Regno Unito
3. Direttore del centro Aging Rehabilitation
& Geriatric Care Research Center,
London, Ontario, Canada
4. Consulente infermiere clinico, Paediatric,
Surgery and Wound Care, Sydney
Children’s Hospital, NSW, Australia
Sintesi
I dispositivi percutanei generano una ferita (sito di uscita) che rimane aperta per tutto il tempo in cui il dispositivo
rimane in sede. Queste ferite sono problematiche e richiedono una gestione efficace per evitare complicanze, quali
infezione e ipergranulazione. È importante mantenere pulito e asciutto il sito di uscita e controllare abitualmente
il dispositivo per accertasi che sia posizionato correttamente, fissato adeguatamente e che non presenti rotture o
incrinature. Per molti pazienti con dispositivi a lungo termine è possibile l’autogestione domiciliare. Oltre a essere
messi nelle condizioni di gestire adeguatamente il dispositivo e la cute circostante, i pazienti devono imparare a
riconoscere tempestivamente le complicanze e sapere come comportarsi in questi casi.
Per citare questa pubblicazione: Spruce P, Warriner L, Keast D, Kennedy A. Le ferite dei siti di uscita Made Easy. Wounds International 2012;
3(2): Disponibile all’indirizzo: http://www.woundsinternational.com
© Wounds International 2012
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