OSPEDALE REGIONALE
BELLINZONA E VALLI
20 NOVEMBRE 2010
WORKSHOP di
ANESTESIA LOCOREGIONALE
ECOGUIDATA
GUIDA DIDATTICA
Dott. med. Andrea Saporito, Anestesia ORBV
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 1
Il presente fascicolo è inteso come guida consultiva alla parte pratica del workshop e
non è da intendersi come manuale esaustivo sul vasto argomento dell’anestesia
regionale ecoguidata. Troverete posto per le vostre annotazioni e per incollare le
fotografie dei reperti ecografici che visualizzerete durante la parte pratica.
I blocchi nervosi di cui si tratta sono i più utilizzati nella pratica clinica quotidiana,
ma nel corso delle sessioni pratiche sarà possibile approfondire anche altre tecniche
che interessino i partecipanti.
Per praticità le tematiche affrontate sono state raggruppate in tre sezioni,
corrispondenti alle stazioni di esercitazione: blocchi dell’arto superiore, blocchi di
tronco e addome, blocchi dell’arto inferiore. La spiegazione teorica di ogni tecnica è
volutamente succinta ed illustrata con delle immagini esplicative dell’anatomia e
della relativa sonoanatomia, in modo da lasciare più tempo possibile alla pratica ed
all’interazione con i tutor.
Buon lavoro!
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 2
INDICE
Arto superiore
Blocco interscalenico
Blocco sopraclaveare
Blocco sottoclaveare
Blocco ascellare
Blocco dei nervi periferici dell’arto superiore
Pag. 6
Pag. 8
Pag. 10
Pag. 12
Pag. 14
Tronco e addome
Blocco paravertebrale toracico
Blocco della fascia dei muscoli retti
Blocco ilio-inguinale/ilio-ipogastrico
Pag. 18
Pag. 20
Pag. 22
Arto inferiore
Blocco femorale
Blocco del nervo safeno
Blocco sciatico sottogluteo
Blocco popliteo
Pag. 26
Pag. 28
Pag. 30
Pag. 32
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 3
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 4
ARTO SUPERIORE
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 5
BLOCCO INTERSCALENICO
Il blocco interscalenico, utilizzato per lo più nella chirurgia della spalla, consiste nel blocco delle radici dei
nervi spinali a livello C5-T1, da cui ha origine il pl. brachiale. Queste, all’uscita dai rispettivi forami, decorrono
all’interno del triangolo interscalenico, spazio anatomico delimitato dai muscoli scaleno anteriore
medialmente e scaleno medio lateralmente e dalla prima costa inferiormente. Quando la testa è ruotata
lateralmente, le radici emergono dal margine laterale del m. sternocleidomastoideo. La sonda viene
appoggiata trasversalmente al collo a livello della cricoide; a questo livello si visualizzano bene i vasi del
collo anteriormente; si sposta quindi la sonda dorsalmente, centrandola appunto sul margine esterno del m.
sternocleidomastoideo e inclinandola in senso lievemente obliquo caudale. Le radici nervose (in genere C5C8) vengono visualizzate come strutture rotondeggianti (tagliate trasversalmente) ipoecogene e dunque
nere (perché all’origine il collagene ecoriflettente del perinervio è meno presente); questi cerchietti neri sono
in genere allineati nel solco interscalenico posteriore, tra il m. scaleno anteriore e il m. scaleno medio
(questa immagine ricorda dei bottoni neri, da cui la suggestiva analogia spesso evocata con il pupazzo di
neve). Si può scegliere un approccio “in plane” posteriore o “out of plane”; l’AL andrà in ogni caso distribuito
nel solco interscalenico bagnando tutte le radici perché il blocco sia completo.
Caveat: il pl. brachiale può avere la partecipazione di C4 (in tal caso si situa più craniale); alcune radici
possono spesso trovarsi all’interno dei ventri muscolari di m.scaleni e quindi non essere bagnate dall’AL
(questo è il motivo principale di fallimento di questo blocco effettuato con guida a elettrostimolazione e può
essere evitato con la sonografia che appunto ci permette di visualizzare l’anomalia): in tal caso si deve
bloccare singolarmente le radici in questione reindirizzando l’ago.
Radici nervose
SCM: m. sternocleidomastoideo, ASM: m. scaleno
ant., MSM: m. scaleno medio, CA: a. carotide,
IJV: v. giugulare int.
mediale
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
laterale
Pagina 6
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 7
BLOCCO SOPRACLAVEARE
Nella regione sopraclaveare il pl. brachiale è organizzato nei 3 tronchi:t. superiore, t. medio e t. inferiore. A
questo livello i tronchi si sfrangiano nelle divisioni anteriori e posteriori, ma il plesso permane estremamente
compatto e decorre in tutte le sue componenti lateralmente all’a. succlavia e sopra la prima costa. A
questo livello il riconoscimento dell’anatomia ultrasonografica è di grande importanza per evitare
complicanze: il plesso appare come un’unica classica struttura rotondeggiante vacuolare “a nido d’ape”
subito laterale all’arteria, tagliata trasversalmente dal fascio di ultrasuoni e dunque di sezione rotonda;
medialmente all’arteria si visualizza la vena succlavia; sotto al fascio vascolo-nervoso appaiono due linee
iperecogene (e dunque bianche): quella immobile e più superficiale è la prima costa, quella sottostante che
si muove trasversalmente con gli atti respiratori la pleura. Il paziente viene posizionato supino con la schiena
lievemente rialzata, le braccia lungo il corpo e la testa ruotata controlateralmente. La sonda si appoggia nella
fossa sopraclaveare, orientandola caudalmente e con leggera inclinazione posteriore. Meglio utilizzare la
tecnica “in plane” per visualizzare la punta dell’ago ed evitare di pungere arteria o pleura. Se si considera il
lato dx, tenendo la sonda con il repere a dx, si visualizzerà l’ago entrare dall’angolo dx in alto dello schermo.
Per ottimizzare l’effetto del blocco l’AL dovrà essere depositato nell’angolo tra la costa e il plesso,
osservandone la distribuzione intorno a tutta la struttura nervosa.
Caveat: il punto di origine del n. soprascapolare dal t. superiore è estremamente variabile e non sempre
viene interessato dal blocco, che quindi può non essere sufficiente per la chirurgia della spalla.
2
1
3
4
5
laterale
1. m. trapezio, 2. m. scaleno ant.,
3. tronchi, 4. a. succlavia,
5. v. succlavia
Tronchi nervosi
laterale
Approccio “in plane”
laterale
I costa
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
I costa
Pagina 8
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 9
BLOCCO SOTTOCLAVEARE
Con il braccio disteso lungo il corpo e il paziente supino, la sonda viene appoggiata perpendicolarmente alla
clavicola, in corrispondenza del “triangolo clavipettorale”, tra spalla clavicola e muscolo grande pettorale. A
questo livello i singoli nervi non si sono ancora originati e il plesso è ancora composto da cordoni, che sono
disposti intorno all'arteria succlavia. Sia l'a. succlavia che i cordoni vengono tagliati trasversalmente e
appaiono come strutture rotondeggianti (i cordoni a questo livello sono iperecogeni); i cordoni prendono il
nome dalla loro posizione rispetto all'arteria: c.laterale, c. mediale e c. posteriore. Se il repere della sonda
è rivolto verso il basso, il c. mediale si troverà a dx dell'arteria, il c. laterale a sin. e il posteriore più in
profondità rispetto alla cute. Medialmente al c. mediale si troverà la v. succlavia, per cui il c. mediale si
troverà tra i due vasi. L'AL dovrebbe essere distribuito a mezzaluna intorno all'arteria e posteriormente per
anestetizzare anche il cordone posteriore.
Possibili varianti: due dei cordoni possono essere fusi in un'unica struttura; la posizione esatta dei 3 cordoni
intorno all'arteria è estremamente variabile.
laterale
S
laterale
CP: processo coracoideo, CL: clavicola, BP: cordoni plesso brachiale, AA: a. ascellare, AV: v. ascellare,
PMiM: m. piccolo pettorale, S: Sterno
anteriore
posteriore
laterale
Variabilità nella posizione dei cordoni rispetto ai vasi
A: arteria ascellare, V: vena ascellare, L: c. laterale,
M: c. mediale, P: c. posteriore
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 10
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 11
BLOCCO ASCELLARE
Con il braccio abdotto ed il gomito flesso a 90°, la sonda viene appoggiata a livello del cavo ascellare,
perpendicolarmente al braccio, ottenendo una sezione sagittale del cavo. A questo livello i maggiori nervi
originanti dal plesso brachiale sono disposti intorno all'arteria ascellare. Se il repere è rivolto verso l'alto, pur
con varianti anatomiche e distanze variabili, in genere il n. mediano si trova a ore 12, il n. ulnare a ore 3 e il
n. radiale a ore 6. Tutti e tre i nervi vengono bloccati distribuendo l'AL a mezzaluna intorno all'arteria. Il n.
muscolo-cutaneo a questo livello si trova invece più lontano dall'arteria, ma è in genere visualizzabile nel
medesimo campo più cranialmente e in profondità (alla sinistra dello schermo) come un ovale iperecogeno;
deve essere bloccato separatamente.
Caveat: la posizione dei singoli nervi è estremamente variabile; la vena basilica può essere interposta fra
l'arteria e il n. ulnare; il fascio vascolo-nervoso può originare setti che isolano i nervi e rendono incompleta la
distribuzione intorno all'arteria.
M: n. mediano, U: n. ulnare, AA: a. ascellare,
MC: n. muscolo cutaneo, R: n. radiale
bicipite
tricipite
tricipite
bicipite
M: n. mediano, U: n. ulnare, AA: a. ascellare,
MC: n. muscolo cutaneo, R: n. radiale, H: omero,
CB: m. coraco-brachiale
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 12
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 13
BLOCCHI DEI NERVI PERIFERICI DELL’ARTO SUPERIORE
N. radiale
N. ulnare
N. mediano
Il n. mediano origina dalla fusione dei cordone mediale e di quello laterale, decorre superficialmente all’a.
brachiale fino alla fossa cubitale; a questo livello si situa molto superficiale, medialmente all’arteria, per poi
entrare nell’avambraccio, dove decorre fra i tendini dei muscoli flessore superficiale e flessore profondo delle
dita. È facilmente visualizzabile, con la sonda posta trasversalmente all’avambraccio, subito prossimale
(immagine US sin.) o distale (immagine US dx) alla piega del gomito e può essere bloccato con una piccola
quantità di AL.
Caveat: a livello della piega del gomito la distribuzione dell’AL può essere imprevedibile e con la tecnica “out
of plane” c’è il rischio di punzione arteriosa; a livello dell’avambraccio attenzione a non confondere il nervo
con i tendini dei muscoli che gli decorrono accanto (l’aspetto ultrasonografico iperecogeno può essere
simile!).
mediale
mediale
Freccia: n. mediano, BA: a. brachiale, FDS: m. flessore superficiale delle dita,
FCR: m. flessore radiale del carpo, FPL: m. flessore lungo del pollice
Il n. ulnare origina dal cordone mediale e decorre superficialmente nella porzione mediale del braccio per poi
entrare nel solco omonimo sull’epicondilo mediale dell’omero; nell’avambraccio decorre tra il m. flessore ulnare del
carpo e i m. flessori superficiale e profondo delle dita. L’a. ulnare -importante repere ultrasonografico- affianca il
nervo ad un livello molto variabile dell’avambraccio (in genere fra il terzo medio e il distale). Può essere bloccato
con una piccolo volume di AL a livello del gomito (immagine US sin.), o dell’avambraccio (immagine US dx).
Caveat: in alcuni casi il nervo a livello del gomito non decorre nel solco ma anteriormente all’epicondilo mediale o
posteriormente al condilo; meglio evitare di iniettare l’AL direttamente nel solco per evitare danni neurali ischemici
legati alla pressione eccessiva.
N. ulnare al gomito
mediale
Freccia: n. ulnare, OF: olecrano, ME: epicondilo mediale, UA: a. ulnare
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 14
Il n. radiale origina dal cordone posteriore; inizialmente si trova posteriormente al terzo superiore dell’omero,
tra i capi mediale e laterale del m. tricipite, per poi decorrere lungo un solco osseo spirale e girare
lateralmente, portandosi sulla faccia anteriore del braccio nel suo terzo distale, tra il m. brachiale e il m.
brachioradiale. Entra dunque nell’avambraccio davanti all’epicondilo lat., dividendosi subito nelle sue
branche superficiale e profonda. Può essere visualizzato con un taglio trasversale a livello della faccia ant.
del braccio distale (immagine US sin.) o appena distalmente alla piega del gomito (immagine US dx), come
un ovale iperecogeno, dove si situa fra il tendine del m. bicipite ed il ventre del m. brachioradiale. Si blocca
con un piccolo volume di AL e tecnica “in plane” o “out of plane”.
Caveat: Bloccare il nervo troppo distalmente rispetto alla piega del gomito significa mancare la sua branca
cutanea superficiale. Attenzione a non confondere il nervo con il tendine del m. bicipite, anch’esso
iperecogeno!
mediale
mediale
N. radiale
radio
Freccia: n. radiale, H: omero, BR: m. brachioradiale, B: m. brachiale
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 15
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 16
TRONCO E ADDOME
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 17
BLOCCO PARAVERTEBRALE TORACICO
Il blocco paravertebrale consiste nell’iniezione di AL nell’omonimo spazio anatomico. A livello toracico lo
spazio paravertebrale è delimitato anteriormente dalla pleura parietale, medialmente dalla colonna
vertebrale e posteriormente dai processi trasversi delle vertebre con l’annessa muscolatura. Contiene i nervi
spinali che vi decorrono una volta usciti dai rispettivi formai intervertebrali, che lo mettono dunque in
comunicazione diretta con lo spazio peridurale. L’ecografia può servire semplicemente al monitoraggio della
diffusione dell’AL (in tal caso si utilizza una tecnica “out of plane”, posizionando la sonda parallelamente alla
colonna vertebrale, sopra o sotto il punto di inserzione dell’ago, che verrà determinato con i reperi anatomici)
o per guidare la punta dell’ago, evitando complicanze potenzialmente severe come lo pneumotorace. In
quest’ultimo caso si utilizzerà preferenzialmente una tecnica “in plane”, con la sonda posizionata
trasversalmente e lievemente obliqua in corrispondenza dello spazio tra i processi trasversi; si punge
preferibilmente in senso latero-mediale (tenendo il repere esternamente l’ago compare dall’angolo in alto a
dx dello schermo). I processi trasversi appaiono come ombre rotondeggianti (l’osso determina una zona di
vuoto acustico), la pleura come una linea iperecogena (se si chiede al pz di respirare profondamente la si
vede muovere scorrendo trasversalmente).
Caveat: L’AL si visualizza bene come un cuscinetto ipoecogeno nero che si espande man mano che si
inietta, spostando inferiormente la pleura (questo può determinare una momentanea irritazione pleurica che
fa tossire il paziente: attenzione a mantenere l’ago stabile in questo momento!); visualizzare la punta
dell’ago è d’obbligo per evitare pneumotorace o iniezione epidurale/spinale; se si è troppo superficiali l’AL si
distribuirà nel ventre dei m. intercostali con conseguente fallimento del blocco.
TP: processo trasverso, PP: pleura parietale,
LT: parenchima polmonare
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Approccio “in plane”
Pagina 18
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 19
BLOCCO DELLA FASCIA DEI MUSCOLI RETTI
I n. intercostali originati dai n. spinali T9-T11 nel loro decorso verso la parete addominale, della cui
innervazione sono responsabili, in genere passano tra la parete posteriore del m. retto e la fascia dei
muscoli retti, formata dalla aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso. In questa
tecnica non si visualizzano direttamente le strutture nervose, ma l’AL viene iniettato sotto guida ecografica
nel piano fasciale, la diffusione lungo il quale lo distribuisce intorno alle terminazioni dei nervi intercostali
specificati. Il blocco viene effettuato bilateralmente, all’altezza dell’ombelico, a livello del margine laterale del
m. retto. Il corretto posizionamento della punta dell’ago (che può essere ottenuto con tecnica “in plane” o
“out of plane”) viene confermato dalla visualizzazione all’iniezione dell’AL di una sacca liquida ipoecogena a
forma biconvessa, che scolla progressivamente i due piani descritti.
Caveat: C’è una grande variabilità riguardo l’estensione e/o le inserzione dei muscoli retti; l’iniezione dell’AL
all’interno del ventre del m. retto determina il fallimento del blocco (è fondamentale visualizzare l’immagine
dello scollamento del m.retto dalla fascia).
Interno obliquo
Retto
Peritoneo
Anse
intestinali
Mediale
Laterale
Anestesia ORBV
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 20
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 21
BLOCCO ILIO-INGUINALE/ILIO-IPOGASTRICO
Il n. ilio-ipogastrico origina da L1 con partecipazione di T12, mentre il n. ilio-inguinale dai rami ventrali di
L1-L2. Entrambi emergono dal margine laterale del m. psoas e si portano lateralmente verso la cresta iliaca;
in corrispondenza della spina iliaca antero-superiore decorrono superficialmente nel piano tra il
m. trasverso ed il m. obliquo interno, punto in cui viene effettuato il blocco. A tale scopo la sonda viene
posta lungo il terzo laterale della linea che congiunge l’ombelico alla spina iliaca antero-superiore; si
visualizzano così i 3 piani muscolari: dalla superficie il ventre del m. obliquo esterno, quello del m. obliquo
interno e -in profondità il m. trasverso dell’addome. I nervi si situano entrambi tra le fascie di questi ultimi due
e l’iniezione di AL a questo livello (in genere un volume di 10 ml è sufficiente) li blocca entrambi; a volte è
possibile visualizzare distintamente i due nervi tagliati trasversalmente come due ovali iperecogeni nello
spazio tra le fasce muscolari (in tal caso meglio depositare l’AL nel mezzo), in caso contrario l’osservazione
di una corretta espansione dell’AL è comunque indice della corretta esecuzione del blocco.
Caveat: Il doppio “click” apprezzabile con l’ago smusso da blocco quando si perforano le fasce muscolari è
un indice ulteriore della profondità raggiunta, utile in caso non si visualizzi direttamente la punta dell’ago
(tecnica “out of plane”); l’iniezione deve essere agevole: in caso di resistenza la punta dell’ago può trovarsi
all’interno del ventre muscolare, determinando il fallimento del blocco; la conferma visiva del corretto
posizionamento dell’AL è rappresentata dall’immagine di una raccolta liquida (ipoecogena) a forma di lente
biconvessa che scolla progressivamente il piano tra le fasce dei due muscoli.
OMBELICO
Spina iliaca
Anestesia ORBV
Obliquo est.
Obliquo est.
Obliquo int.
Nervi
Spina
Obliquo int.
Trasverso
Trasverso
Peritoneo
Anestesia ORBV
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 22
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 23
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 24
ARTO INFERIORE
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 25
BLOCCO FEMORALE
Il n. femorale origina dal pl. lombare, dai rami ventrali di L1-L4, attraversa il m. ilio-psoas e decorre sotto il
legamento inguinale, lateralmente all’a. femorale; a questo livello si trova superficialmente al m. ilio-psoas,
ricoperto dalla sua fascia (f. iliaca). Il punto in cui è più agevole effettuare il blocco è di poco distale al
legamento inguinale; la sonda viene posta trasversalmente all’arto, parallela al legamento ed il nervo si
visualizza come una struttura lievemente iperecogena, rotondeggiante o triangolare, lateralmente all’a.
femorale e superficialmente al ventre del m. ilio-psoas. In genere il n. è piuttosto superficiale e si possono
utilizzare aghi corti; si può impiegare una tecnica “out of plane” o “in plane” (in questo caso l’approccio è
latero-mediale). Importante per la riuscita del blocco è visualizzare la distribuzione dell’AL che circonda
interamente il nervo: essendo ricoperto superficialmente dalla f. iliaca la distribuzione dell’AL esternamente a
questa, per quanto in prossimità, non si traduce in un blocco della conduzione.
Caveat: Il blocco va effettuato il più prossimale possibile al legamento inguinale: approcci distali rischiano di
risparmiare i rami che si distaccano precocemente; in alcuni casi il nervo decorre all’interno del ventre
muscolare del m. ilio-psoas ed è difficile localizzarlo; nonostante le dimensioni e la superficialità, a volte il n.
femorale è difficile da distinguere all’ecografia essendo scarsamente iperecogeno; il n. femorale non è
inglobato nel fascio vascolo nervoso come avviene usualmente, ma è avvolto dalla f. iliaca: la distribuzione
dell’AL deve essere sottofasciale!
FN: n. femorale, FA: a. femorale, FV: v. femorale, FL: fascia lata, FI: fascia iliaca, IPM: m. ilio-psoas,
PECT: m. pettineo, FS: fascio vascolonervoso
Mediale
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 26
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 27
BLOCCO DEL NERVO SAFENO
Il n. safeno è una branca unicamente sensitiva del n. femorale, la quale decorre davanti all’a. femorale, nel
canale dei m. adduttori della coscia. A livello del m. grande adduttore il nervo si divide dall’arteria per portarsi
inferiormente sulla faccia mediale del ginocchio, dietro al m. sartorio. Qui origina uno dei suoi rami
principali, la branca infrarotulea, che, perforato il m. sartorio, si porta superficialmente per innervare la cute
sopra la rotula e può essere visualizzata e bloccata isolatamente. Dopo aver perforato la fascia lata, a livello
della gamba il nervo decorre tra i tendini del m. gracile e del m. sartorio, per poi portarsi superficialmente nel
sottocute, dove si sfrangia nelle sue branche più periferiche. La principale di queste decorre insieme alla v.
grande safena fino al malleolo mediale.
Il n. safeno può essere visualizzato a vari livelli, in genere sempre con la sonda trasversale al suo decorso,
come una struttura iperecogena rotondeggiante. Per bloccarlo all’origine, la sonda viene posta sulla faccia
mediale del terzo inferiore della coscia e si identifica l’a. femorale, che a tale livello si situa in profondità: il
nervo in genere si trova sopra l’arteria (può essere bloccato con una tecnica “in plane” o “out of plane” a tale
livello).
Caveat: E` utile seguire il decorso del nervo distalmente, valutandone la posizione rispetto all’arteria, per
avere la conferma che non si tratti già di una sua branca: l’a. femorale al terzo inferiore della coscia discende
nel canale dai m. adduttori, mentre il n. safeno si porta superficialmente dietro al m. sartorio, che in alcuni
casi può anche attraversare. Il territorio di innervazione del n. safeno è estremamente variabile: in alcuni casi
termina già al ginocchio.
Ginocchio dx
n. safeno
mediale
n. peroneo
superficiale
n. surale
n. peroneo
profondo
Distribuzione cutanea
Ginocchio dx
Sottocute
Coscia
mediale
mediale
FA: arteria femorale, N: nervo safeno, F: femore
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 28
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 29
BLOCCO SCIATICO SOTTOGLUTEO
Il n. sciatico origina dai rami ventrali di L4-S3, fuoriesce dalla pelvi attraverso il forame sciatico,
localizzandosi sotto il m. grande gluteo ed il m.piriforme. A livello dell’anca passa tra il piccolo trocantere
del femore e la tuberosità ischiatica, repere anatomico principale. Il paziente viene in genere posizionato
sul fianco, con l’arto leggermente flesso a livello di anca e ginocchio; la sonda viene posizionata lungo la
linea che congiunge la tuberosità ischiatica con il grande trocantere e si può utilizzare un approccio “in
plane” o “out of plane”. Data la maggior profondità del nervo a tale livello (in genere 6-10 cm), è meglio
impiegare una sonda “convex” o di profondità.
Caveat: Mancando reperi vascolari, spesso orientarsi sulla base della sonoanatomia è più difficile a questo
livello; il n. sciatico in genere si visualizza come un ovale lievemente iperecogeno, localizzato fra i due coni
d’ombra acustica rappresentati dalla tuberosità ischiatica e dal grande trocantere. Nella tecnica “in plane”,
l’orientamento quasi parallelo al fascio di ultrasuoni rende difficilmente visualizzabile l’ago.
Craniale
Grande
trocantere
Posizione
n. sciatico
Tub. ischiatica
GMM: m. grande gluteo, GT: grande trocantere,
IT: tuberosità ischiatica
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 30
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 31
BLOCCO POPLITEO
A livello della coscia il n. sciatico decorre tra il capo laterale del m. bicipite femorale ed il capo mediale del
m. semimembranoso, lateralmente ai vasi poplitei. Nella fossa poplitea, le due componenti del n. sciatico,
ossia il n. tibiale ed il n. peroneo comune, si separano ad un’altezza estremamente variabile. Nella gamba
il primo corre tra i capi del m. gastrocnemio ed origina il n. surale, il secondo decorre sotto il capo laterale del
m. gastrocnemio. Il paziente può essere posto in decubito laterale con l’arto da anestetizzare in alto e
leggermente flesso o supino con il ginocchio flesso a 45 gradi e il piede appoggiato sul letto. La sonda viene
posta trasversalmente a livello della cresta poplitea, dove i n. tibiale e peroneo comune sono identificabili
come strutture iperecogene vacuolari in prossimità dell'a. poplitea e della v. poplitea; in questa sede i nervi
possono essere bloccati singolarmente; lo sciatico può essere invece bloccato con un’unica
somministrazione all’apice del cavo popliteo, identificando all’ecografia il punto di fusione delle sue due
componenti (dalla cresta poplitea la sonda viene fatta risalire cranialmente seguendo il decorso dei nervi).
Caveat: Il punto di divisione del n. sciatico nelle sue due componenti si trova ad un livello estremamente
variabile: per identificarlo è raccomandabile di seguire il decorso di n. tibiale e n. peroneo comune dalla
cresta poplitea; l’approccio “in plane”, visualizzando il decorso dell’ago, può contribuire ad evitare iniezioni
intravenose di AL o lesione dei vasi, ma, non essendo l’ago perpendicolare alla direzione del fascio di US, la
PA: arteria poplitea
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 32
APPUNTI:
LE MIE FOTO:
Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010
Pagina 33
