L`immunonutrizione in oncologia

L’IMMUNONUTRIZIONE
IN ONCOLOGIA
Taira Monge
Dietista
S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica
(Direttore A. De Francesco)
Città della Salute e della Scienza di Torino
P.O. Molinette
IMMUNONUTRIZIONE
Marin Caro, 2007
Immunonutrizione pre operatoria
• In quali tumori è stata studiata?
PANCREAS
TESTA COLLO
COLON
VESCICA
Bertrand
2013
GASTRICO
ESOFAGO
Immunonutrizione peri/post
operatoria
• In quali tumori è stata studiata?
TESTA COLLO
FEGATO
Mitaki,
2011
TRAPIANO
MIDOLLO
OSSEO?
Lye 2012
PANCREAS
GASTRICO
ESOFAGO
Immunonutrizione durante la
chemioterapia / radioterapia
• In quali tumori è stata studiata?
PANCREAS
TESTA COLLO
POLMONE
STOMACO
PROSTATA
ESOFAGO
Quali immunonutrienti?
DIETISTA
DIETISTA
DIETISTA
GLUTAMINA
• Aminoacido non essenziale sintetizzato in
grande quantità nell’organismo (30% della
concentrazione plasmatica di aa liberi)
• Carburante principale per le cellule a rapida
proliferazione (enterociti, linfociti)
• Aiuta a mantenere l’integrità intestinale
conservando la funzione barriera
• Riduce la degradazione muscolare
• Modula la risposta infiammatoria
• Protegge dal danno ossidativo
GLUTAMINA e TUMORI
Primi studi a partire dal 1996: effetto
preventivo nei confronti della diarrea
indotta da CT (soprattutto farmaci
utilizzati per ca colon mts, come 5 FU o
irinotecan, ma anche schemi per LAM o
ca mammella) e nei confronti della
mucosite da chemio-radioterapia (tumori
del distretto capocollo, ma anche
sarcomi, mentre nessun effetto in caso di
mucosite da 5-FU)
GLUTAMINA E DOSAGGIO
•
Prevenzione diarrea da CT
PER OS 16 – 30 g/die per 1 mese: riduzione
significativa degli episodi diarroici, della loro
durata, della severità e nell'assunzione di
farmaci antidiarroici ma nessuna differenza
sull'incidenza
•
Prevenzione della mucosite
PER OS 4 g (primi studi) – 30 g/die (ultimi) per
tutta la durata del trattamento RT (alcuni autori
fino a 3 mesi oltre il termine): riduzione del
grado di stomatite,della sua incidenza e durata
e diminuzione dell'odinofagia (con 10 g/die
comparsa tardiva e minor tempo)
GLUTAMINA EV?
•
•
In una review del 2013, Yarom
afferma che la supplementazione di
GLUTAMINA EV nei pz sottoposti a
trapianto di cellule staminali sia
ADDIRITTURA CONTROINDICATA
Altri studi precedenti dimostrano che
sia utile nel POSTOPERATORIO della
chirurgia oncologica GI, MA solo se
aggiunta alla TPN standard.
ARGININA
• L'arginina è un amminoacido considerato
essenziale nei bambini perché l'organismo non
è in grado di produrne una quantità sufficiente
mentre negli adulti viene sintetizzata nel ciclo
dell'urea: nel malato la richiesta diventa elevata
e non basta la sintesi endogena.
• La L-arginina si trova in quasi tutte le proteine
e in forma libera in molte piante, per esempio
nel grano saraceno e nelle Cucurbitacee
• Promuove la sintesi proteica e del collagene e
modula la risposta immunitaria
ARGININA e TUMORI
Primi studi sugli umani a partire dal 1992 con
somministrazione per os (solo 1 studio NP:
NESSUNA EVIDENZA) o per sonda dapprima a pz
affette da ca mammella, poi in pz con ca gastrico o
colon o capocollo nel PRE e immediato POST
operatorio
-
RIDUZIONE
–
–
RIDUZIONE DELLE INFEZIONI POSTOP
RIDUZIONE DEL TEMPO DI RICOVERO E
DI NUOVE OSPEDALIZZAZIONI
AUMENTO QOL PZ SEVER MALNUTRITI
RIDUZIONE DELLE FISTOLE
AUMENTO DELLA FM
–
–
–
DEGLI
INDICI
INFIAMM
ARGININA E DOSAGGIO
•
TUMORE AL SENO: 30g i tre giorni
precedenti la chirurgia (Park, 1992; Brittenden 1994, Heys,
1998)
•
•
TUMORE DEL COLON: 20g la settimana
prima dell'intervento (Heys SD, 1997; Song 2002)
TUMORI DISTRETTO CAPOCOLLO: 12 g
sia nel pre e sia nel postoperatorio, per
sonda o per os (Van Bokhorst, 2000; Riso 2000; De Luis, 2002 e
2007; Casas Rodera 2008)
•
TUMORE GASTRICO: 9-12g sia nel pre e
sia nel postoperatorio, per sonda o per
os (Farreras, 2005; Chen 2005; Takeuchi 2007; Zhao, 2013)
OMEGA 3
• Gli Omega-3 (o PUFA n-3) sono una categoria
di acidi grassi essenziali polinsaturi presenti
nelle membrane cellulari per il mantenimento
dell’integrità
• I principali acidi grassi del gruppo omega-3
sono:
 acido α-linolenico (18:3; ALA)
 acido eicosapentaenoico (20:5; EPA)
 acido docosaesaenoico (22:6; DHA)
• Gli acidi EPA e DHA possono essere sintetizzati
dall'organismo umano a partire dall'ALA, ma in
piccole quantità.
OMEGA 3 E TUMORI
•
Studi su ca polmone, pancreas,
stomaco,fegato, laringe durante la
chemioterapia (OS) ed anche nella
chirurgia oncologica del tratto
gastrointestinale (SONDA ed EV)
–
–
–
–
–
–
INCREMENTO DEL PESO E DEGLI APPORTI
PER OS
RIDUZIONE DELLA FATIGUE
RIDUZIONE DEGLI INDICI INFIAMMATORI
(TNF, IL6..)
AUMENTO DELLA PLICA TRICIPITALE E
DELLA QOL
RIDUZIONE DEL TEMPO DI DEGENZA
RIDUZIONE DELLE INFEZIONI POST
OPERATORIE
OMEGA 3 E DOSAGGIO
•
DURANTE CT (OS):
– 2 – 4 g EPA
–
0,9 – 2,2 g DHA
PRE E POST OPERATORIO:
•
–
–
Sonda: 2,3-2,8 g EPA e 1,0-3,2 g DHA
EV: 0,17 – 1,2 g omega 3 su Kg di
peso corporeo
PROTEINE DEL SIERO DI LATTE
• Sono una miscela di proteine isolate dal
siero di latte: le proteine del latte vaccino
sono costituite da circa il 20% dal siero di
latte e per l'80% dalla caseina
• Le principali frazioni
proteiche del siero
di latte sono:
β-lattoglobuline (~65%)
α-lattoalbumine (~ 25%)
Siero-albumine (~ 8%)
PROTEINE SIERO DI LATTE
•
•
Su modelli animali affetti da ca colon
e sottoposti a CT si evidenzia una
riduzione della proliferazione cellulare
e della mucosite
Pochi studi di intervento sull’uomo
sulla riduzione della fatigue in pz
sottoposti a RT per ca mammella e
prostata
AUMENTA LA PRODUZIONE DI GLUTATIONE
QUINDI L’IMMUNITA’
STIMOLA LA SINTESI PROTEICA
MUSCOLARE
PROTEINE SIERO DI LATTE E
DOSAGGIO
• SOLO PER OS:
20 – 30 g/die
Linee guida Espen-Epaac 2014
FORMULAZIONI IN COMMERCIO?
I PRODOTTI CHE SI TROVANO IN COMMERCIO
CONTENGONO PIU’ DI UN IMMUNONUTRIENTE,
QUINDI E' DIFFICILE DISTINGUERE QUALE SIA IL
NUTRIENTE PIU' SPECIFICO PER OGNI ESIGENZA
INTEGRATORI ORALI CON IMMUNONUTRIENTI
4.2 g ARGININA
1.4 g OMEGA 3 per conf
1 g ARGININA
0.3 g OMEGA 3 per conf
INTEGRATORI ORALI CON
IMMUNONUTRIENTI: GLUTAMINA
• Adamin g
5 g GLUTAMINA per
busta da 5 g
• Protina g
10,7 g GLUTAMINA per
flacone da 107 g diluito
in 1000 cc
1,7 g OMEGA 3
INTEGRATORI ORALI CON
IMMUNONUTRIENTI: PROTEINE DEL
SIERO DI LATTE
• Resource instant protein
90,3 g PROTEINE
SIERO DI LATTE per
100 g
• Hulk
92 g PROTEINE SIERO
DI LATTE per 100 g
Di cui 2,42 g CISTEINA
INTEGRATORI ORALI CON
IMMUNONUTRIENTI
• Preop (specifico per ERAS)
• Abound
• Alitraq
7.4
7.4
1.3
Per
g ARGININA
g GLUTAMINA
g Beta idrossi Metil Butirr
bust da 19 g
1.34 g ARGININA
4.65 g GLUTAMINA per busta da
76 g
MISCELE PER SONDA PER IMMUNONUTRIZIONE
600 mg ACIDO ALFA LIN
4 g SIEROPROTEINE per
100 cc
360 mg OMEGA 3
9,4 g SIEROPROTEINE
per 100 cc
600 mg OMEGA 3
1,8 g ARGININA per 100
cc
MISCELE PER SONDA PER IMMUNONUTRIZIONE
• Perative
8 g ARGININA
5 g SIEROPROTEINE Per
1000 cc
• Prosure RTH
0,68 g GLUTAMINA
440 mg EPA
200 mg DHA Per 100 cc
• Supportan neutral
Per 100 cc
400 mg EPA
170 mg DHA Per 100 cc
• Integratori in polvere somministrabili
anche per sonda
INTEGRATORI ORALI PER PZ ONCOLOGICI
Per flacone
630 mg EPA
11,5 g Proteine
2 kcal/cc
Per flacone
750 mg EPA
11 g Proteine
1,6 kcal/cc
INTEGRATORI ORALI PER PZ ONCOLOGICI
Per flacone
1000 mg EPA
20 g Proteine
1,5 kcal/cc
Per flacone
990 mg EPA
15,8 g Proteine
1,27 kcal/cc
L’ESPERIENZA MOLINETTE:OMEGA 3
4 capsule da 510 mg EPA + 340
mg DHA VERSUS PLACEBO
peso
Indici inf
L’ESPERIENZA MOLINETTE: GLUTAMINA
Studio prospettico randomizzato controllato monocentrico
Criteri di inclusione: pazienti affetti da tumore del distretto
cervico-cefalico trattati con radio/chemioterapia
2 braccia di trattamento:
best supportive care (20 pazienti);
Best supportive care + supplementazione orale di L-glutamina
con 15 gr/die dal primo giorno di trattamento fino a 15 giorni
dopo il termine (20 pazienti).
Monitoraggio nutrizionale: visita dietologica (comprendente
EO, NRS-2002, ECOG, Hand grip test)+ valutazione delle
ingesta e counselling dietistico ogni 2 settimane
Valutazione del grado di mucosite (secondo la classificazione
RTOG/EORTC) e gestione delle terapie di supporto c/o
Oncologia e Radioterapia
Studio presentato come poster al
congresso ESPEN 2014 ed al
congresso di Stresa del 25/9/14
RISULTATI INZIALI
Necessità di ricovero (DO+DH):
Controlli 61% vs interventi 44%
P = 0,0654
Valutato con test Chi²(3,56)
Necessità di posizionamento SNG:
Controlli 20% vs interventi O%
P = 0,0879
Valutato con test Chi²(2,9)
Alla fine del follow up, finora, la mucosite di grado 3 è
significativamente meno frequente nel gruppo di trattamento
COSA MI PORTO A CASA
GLUTAMINA
• Utile sia per la
prevenzione/ trattamento
mucosite in ca capo collo,
sia per la diarrea
• Si utilizza durante la CT /
RT
OMEGA 3
• Utili per la riduzione di
fatigue ed indici di
infiammazione
soprattutto tumori tratto
GI e polmone
• Si utilizza durante la CT
• 10-30 g /die
• 2-4 g EPA, 1-2 g DHA
• Utili integratori di sola
glutammina per scopo
specifico (non evidenza
nelle linee guida ESPEN
2014)
• Assumere 2-3
integratori orali specifici
(evidenza moderata
anche nelle linee guida
ESPEN 2014)
COSA MI PORTO A CASA
ARGININA
• Utile nel pre e post
operatorio della chirurgia
oncologica GI per la
riduzione delle
infezioni/fistole
• Unica evidenza forte nelle
linee guida Espen
• 12-30 g/die
• Utilizzo di 2-3 integratori
orali al giorno specifici o
almeno 1000 cc miscela
per sonda
PROTEINE DEL LATTE
• Utile per il
miglioramento
dell’immunità e della
sintesi muscolare
• Ancora in fase di
studio sugli umani
• 20-30 g /die
• Pochi integratori in
commercio, ma spesso
sono presenti nelle
formulazioni con
immunonutrienti ma
in dosaggio inferiore
«L’arte della medicina consiste nel divertire il
paziente mentre la natura cura la malattia». Voltaire