herpes simplex 08

HERPES SIMPLEX
Agente eziologico
HSV appartiene alla famiglia Herpesviridae (sottofamiglia Alphaherpesvirinae, genere Simplexvirus). Virus a
DNA, nucleocapside icosaedrico, involucro lipidico, diametro del virione circa 200 nm. Sperimentalmente può infettare
coniglio, topo, cavia, hamster. Si coltiva facilmente nell’uovo embrionato e in colture di tessuti umani e animali.
Ciclo replicativo breve; in vitro produce infezione litica nelle colture cellulari, in vivo stabilisce uno stato di latenza nei
neuroni gangliari.
Si riconoscono due tipi, distinguibili in base all'effetto citopatico.
Tipo 1: isolato generalmente dall’orofaringe, e da lesioni cutanee alla metà superiore del corpo; inoltre,
dall’encefalo di adulti con encefalite erpetica.
Tipo 2: isolato solitamente dai genitali di adulti, ma altresì dall’encefalo ed altri organi di neonati con
infezione erpetica.
Sierologia: vedi oltre.
Epidemiologia
Infezione estremamente diffusa, endemica. Talora piccole epidemie intra-familiari e in comunità.
Infezione primaria da tipo 1
Tende ad essere tanto più precoce quanto più scadente è lo stato socioeconomico; in genere essa viene contratta
nell'infanzia (all’età di 1-5 anni).
Indagini sieroepidemiologiche dimostrano negli adulti la frequente presenza di anticorpi (nel 40-90% dei casi).
La trasmissione ha luogo per contatto diretto, oppure con la mediazione delle gocciole di Flugge. La
penetrazione attraverso cute e mucose è possibile.
La prima infezione erpetica è caratterizzata da un periodo di incubazione compreso fra 2 e 12 giorni (media 6).
Essa può risultare asintomatica o manifestarsi in qualità di gengivostomatite, ovvero con lesioni mucocutanee (bambino
grandicello).
Infezione primaria da tipo 2
Il tipo 2 viene trasmesso abitualmente con il contatto sessuale; il virus viene isolato più frequentemente dalla
donna. Esso causa soprattutto lesioni genitali o cutanee alla metà inferiore del corpo. Il neonato può essere contagiato
nel corso del parto e successivamente manifestare segni di infezione generalizzata.
Indagini sieroepidemiologiche dimostrano che nelle classi elevate circa 10% degli adulti è sieropositivo,
mentre nelle classi basse la prevalenza di sieropositività è 20-60%.
Gli attacchi ricorrenti consistono in lesioni localizzate, generalmente in vicinanza alla zona interessata dalla
localizzazione primaria (herpes labiale, oculare, genitale).
Attacchi ricorrenti
Le ricorrenze (o recidive) sono favorite da fattori svariati: gravi infezioni batteriche (polmonite, meningite,
tifoide), influenza, mestruazioni, irradiazione solare, esposizione al freddo, stress emotivi. Le recidive sono
abitualmente, cutanee o mucose; le più comuni sono labiali, genitali, oculari. In queste ultime é raro l'interessamento
congiuntive, mentre costante é quello corneale (assente nell'infezione primaria)
La patogenesi delle ricorrenze non è stata interamente chiarita. Il virus persiste in forma latente nei neuroni del
ganglio del trigemino o dei gangli delle radici dorsali dei nervi spinali. Nelle recidive labiali ed oculari esso si replica
nel tessuto nervoso, trasferendosi distalmente lungo le vie nervose. In tal modo l’agente eziologico raggiunge ed infetta
le cellule dell’epidermide, producendo lesioni vescicolari.
Autoinfezioni e reinfezioni risultano abitualmente benigne. Esse sono localizzate in sede diverse rispetto
all'infezione primaria.
Autoinfezioni
Il paziente può toccare una lesione essudante e trasmettere il contagio in una sede mucocutanea diversa.
Reinfezioni
Da fonte esogena, omotipica o eterotipica.
Le lesioni ricorrenti e le reinfezioni sono in genere attenuate, ma nell'immunodepresso possono essere gravi,
anche con disseminazione ematogena. Benché una precedente infezione da HSV-1 non prevenga l’acquisizione di una
successiva infezione da HSV-2, l’immunità preesistente può attenuare la severità della seconda infezione.
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Istologia
La vescicola erpetica é simile alla vescicola a quella da virus VZ. Vacuolizzazione delle cellule infette con
degenerazione dei nuclei nello strato parabasale e intermedio dell’epitelio. Cellule giganti multinucleate, inclusioni
intranucleari eosinofile (Cowdry tipo A). Nella meningoencefalite: tipiche lesioni necrotiche estese.
Clinica
Infezione primaria
Gengivostomatite. Prevalenza nel bambino di 1-2 anni. Inizio improvviso, febbre elevata, irrequietezza,
faringodinia, disfagia, scialorrea. Ulcere superficiali ricoperte da essudato in tutto il cavo orale; spesso adenopatia
satellite. Dopo 6-7 giorni il paziente appare migliorato. Guarigione in 15-20 giorni. Talora autoinoculazione a cute,
dita ed altre sedi.
Rara nell'adulto (talora da tipo 2 per contatti orogenitali).
Herpes cutaneo
Più frequente in III infanzia e adulto: trasmissione per contatto diretto (medici, dentisti, infermieri, lottatori,
rugbisti). Anche paronichia, talora edema, febbre, adenopatia
Herpes genitale
Più frequente nella donna, tipo 2 (solitamente), origine venerea. Nella donna: cervicite, vulvovaginite.
Leucorrea, dispareunia, disuria. Nel maschio la localizzazione ha luogo solitamente al glande, prepuzio, solco balanoprepuziale.
A volte estensione a perineo, natiche, cosce. HSV-2 viene isolato dal 75-90% degli episodi primari, nel 99%
delle ricorrenze.
Herpes generalizzato
Disseminazione ematogena, quadro gravissimo, a impronta viscerale: focolai multipli di necrosi; più comune
l’interessamento di esofago, polmoni, fegato, surreni, midollo osseo.
Fra i segni clinici si possono osservare dispnea, diarrea, ittero, segni di interessamento renale e cerebrale
(analogamente nella forma neonatale). Difficile la diagnosi se mancano le lesioni cutanee.
Eczema herpeticum
Eruzione varicelliforme di Kaposi. Si manifesta in soggetti, generalmente bambini con eczema atopico,
Wiskott-Aldrich. Aspetto pustoloso, ombelicato, confluente, a gettate successive; le vescicole sono di solito meno
grandi e più superficiali che nell'eczema vaccinatum. Impegno dello stato generale, febbre, adenopatia. Talora
disseminazione generalizzata del virus.
Encefalite
Si tratta della più comune e grave neurassite sporadica che oggi si osservi. Colpisce ogni età. Focolai
necroemorragici, più spesso alla corteccia temporale e frontale, nonché al ponte, con infiltrati perivascolari ed alterazioni
neuronali; inclusioni intranucleari sono riconoscibili alla periferia dei focolai. Spesso convulsioni, paralisi, rigor,
alterazioni psichiche; frequenti i segni di lesioni focali e le alterazioni sensoriali (olfatto, gusto). Alterazioni ad impronta
localizzativa dell’EEG.
La diagnosi richiede visualizzazione per immagini (TAC, RMN) ed eventuale biopsia cerebrale.
Diagnosi differenziale
Herpagina (da virus Coxsackie): vescicole meno confluenti a pilastri tonsillari anteriori, palato molle, ugola.
La mucosa delle gengive e delle guance non é interessata.
Stomatite aftosa: ricorrente, localizzata alla mucosa delle labbra e guance
Infezioni oculari da adenovirus e da herpes zoster
Forme genitali: tutte le malattie veneree ad impronta ulcerosa.
Malattia generalizzata neonatale: complesso ToRCH (Toxoplasma, rosolia, CMV). La diagnosi differenziale é
ardua quando manca l’eruzione vescicolare.
Diagnosi di laboratorio
Isolamento virale da liquido vescicolare (in genere, materiale ottenuto dal fondo essudante della vescicola),
liquor, gargarizzato, materiale bioptico, sangue.
Ricerca del genoma virale mediante PCR o ibridazione con sonde marcate: procedimenti in fase
investigazionale. La PCR sul liquor rappresenta oggi il metodo di scelta per la diagnosi di encefalite erpetica.
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Ricerca dell’antigene virale in immunoistochimica (saggio immunoenzimatico, immunofluorescenza).
Istologia e citologia esfogliativa tradizionale (Giemsa, Papanicolaou): sensibilità non superiore al 50-60%; non
é possibile distinguere HSV-1 da HSV-2 e da VZV.
Indagini sierologiche. I metodi in uso sono molto sensibili nel rilevare anticorpi IgG in soggetti con infezione
pregressa; meno attendibile é il riconoscimento sierologico di una infezione recente. Gli anticorpi neutralizzanti e
fissanti il complemento dimostrano titoli abbastanza stabili dopo l'infezione primaria. Fra i metodi commerciali più
usati si segnalano procedimenti quali ELISA e latex-agglutinazione. E’ bene usare saggi che distinguano HSV-1 da
HSV-2.
Prognosi
Abitualmente benigna.
Riserve quoad functionem per cheratite.
Letalità 50% in talune forme gravi (infezione neonatale, herpes disseminato, encefalite).
Terapia
Aciclovir é di regola molto efficace.
La posologia é 15 mg/kg/die, il doppio nell’immunodepresso e nell’encefalite.
Altri farmaci attivi occasionalmente indicati sono foscarnet e ganciclovir.
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