Gonalgia

1. INTRODUZIONE
1.1 Riflessioni sulle gonalgie
Il ginocchio è un’articolazione dell’arto inferiore che spesso è sede di patologie che
generano sintomatologie dolorosa.
Le causa di queste patologie sono molteplici e ben conosciute cosi come la loro
sintomatologia.
In linea generale l’articolazione del ginocchio può essere interessata da patologie di
origine traumatica, di origine degenerativa, di origine infiammatoria e di origine
tumorale, tutte queste problematiche si possono associare a segni sintomi e alterazioni
ben definite; queste sono:
tumefazioni articolari, febbre,infiammazioni,dolorabilità articolare alla palpazione,
limitazione della mobilità articolare, alterazione cutanea del colorito e della temperatura,
crepitio articolare e deformità articolare. (1)(2)
Spesso negli ambulatori medici e fisioterapici si presentano pazienti con gonalgie di
natura idiopatica che generalmente vengono trattate per patologie comuni come ad
esempio l’artrosi, non riuscendone a capire la vera causa.
Il dolore preso in esame si localizza in strutture quali la capsula articolare i tessuti molli
periarticolari e la superficie mediale dell’articolazione del ginocchio, la loro vera natura
non è del tutto chiara in quanto l’entità del danno al momento della visita e i referti
radiografici non sembrano correlare con l’entità del quadro clinico. (3)
Le strutture sopra indicate in presenza di anestetico diminuiscono la loro dolorabilità,
questo sta ad indicare che la loro innervazione viene a subire delle sollecitazioni.(4)
1
Tra le cause possibili di questi disturbi di innervazione possiamo teorizzare secondo una
visione osteopatica che alcune restrizioni di mobilità in sede addomino pelvica e quindi
alcuni organi situati in prossimità del plesso lombare possono causare l’irritazione dei
nervi con partenza dallo stesso.
A tal proposito abbiamo cercato di sviluppare la teoria proposta dal D.O. J.P. Barrall
secondo il quale le gonalgie in questo tipo di soggetti potrebbero essere causate da un
rene fluttuante nella cavità addominale che comprime o trova contatto con il nervo
femorale con conseguente proiezione del dolore nel suo territorio di innervazione tra cui
quindi il ginocchio e la parte mediale della sua capsula articolare.(4)
1.2 Ectopie renali: definizione su base scientifica
Può verificarsi che uno dei due reni o entrambi non occupino la posizione ritenuta
normale.
Esistono dunque variazioni di posizione che possono talora raggiungere carattere di
vere anomalie. E’ noto che l’accumulo di grasso intorno ai reni contribuisce ad
assicurare la fissità dell’organo nella posizione che esso occupa. Se questo grasso
diminuisce, il rene mal riempiendo lo spazio divenuto eccessivamente grande può
abbandonare a poco a poco la sua posizione normale venendo a fluttuare più o meno
liberamente nella cavità. Questa è l’origine di quelle affezioni chiamate: rene mobile
o rene fluttuante, ptosi o ectopia renale acquisita. Quest’ultima è assai più frequente
nella donna che nell’ uomo e colpisce più frequentemente il rene di destra.
Taluni attribuiscono questo fatto al fegato che abbassandosi ad ogni inspirazione può
spostare il rene verso il basso. Altri ritengono invece che il rene di sinistra risulta
maggiormente fissato a causa del rafforzamento del foglietto prerenale più spesso a
2
sinistra.(5) Il nostro lavoro non prenderà in considerazione le ectopie renali
propriamente dette o ectopie congenite che hanno caratteristiche diverse dalle
acquisite.
1.3. Visione ostepatica delle ectopie renali acquisite
Il rene non ha legamenti che lo mantengono nella sua posizione; essa dipende
interamente dalle strutture contigue, data la loro flessibilità e l’angolo che formano con
la vena cava inferiore e l’aorta addominale, l’arteria e la vena renale non possono
fungere da legamento. I due reni sono sostenuti in certo modo dall’ attrazione
diaframmatica, che li mantiene in posizione rispettivamente contro il fegato e contro il
colon. Il rene destro è tenuto fermo, in certa misura,dalla flessura epatica, il rene sinistro
lo è ,in misura maggiore, dalla splenica. La fascia di ciascun rene si divide in una lamina
o strato anteriore, e in una posteriore, dato che queste due lamine non sono contigue
rispetto al polo inferiore del rene esiste un percorso potenziale attraverso cui il rene è in
grado di scivolare verso il basso. Le due lamine si fondono al di sopra delle ghiandole
surrenali e si uniscono con la superficie inferiore del diaframma vicino allo iato. Tra la
lamina posteriore e l’aponevrosi del quadrato dei lombi si trovano il 12° nervo
intercostale, ed i nervi : Ileo-ipogastrico, Ilio-inguinale,
Femoro- cutaneo laterale,
Genito- crurale, e più inferiormente il Femorale. La distribuzione e la funzione di questi
nervi è significativa nelle diagnosi delle fissazioni renali.(6)
1.4 Classificazione delle ptosi e loro influenza dal punto di vista neurologico
1)
Ptosi di 1° grado
3
Il rene sotto varie influenze meccaniche inizia una leggera migrazione verso il basso, nel
corso di questo processo, può irritare il 12° nervo intercostale che si trova tra il corpo
pararenale l’aponevrosi del muscolo quadrato dei lombi e la lamina posteriore. Il
paziente percepisce dolori e disagio sotto le costole inferiori che si irradia verso l’
ombelico.(7)
2)
Ptosi di 2° grado
Il rene continua la sua migrazione lungo il binario dello psoas. Il margine inferiore si
interiorizza e ruota verso l’esterno, inizia ad irritare il nervo gento-crurale e più
raramente il nervo femoro-cutaneo laterale. Il paziente lamenta ipersensibilità cutanea e
dolore della parte bassa dell’addome che può irradiarsi verso la zona genitale,il muscolo
pettineo, l’anca omolaterale, e anche la parete laterale della coscia se il femoro- cutaneo
laterale è irritato.(7)
3)
Ptosi di 3° grado
Il rene è lussato e perde tutta la sua contiguità con il fegato e il diaframma, inizia ad
irritare il nervo femorale,che subisce fenomeni ischemici e compressivi, il paziente
percepisce un’ipersensibilità nella coscia omolaterale accompagnato da dolore provocato
dall’infiammazione della capsula del ginocchio,potrebbe lamentare dolore al ginocchio
senza traumi pregressi in quella sede. Il dolore capsulare interno aumenta flettendo
l’articolazione, tanto che lo stare in ginocchio e accovacciarsi divengono posizioni mal
tollerate.Le radiografie non rilevano alcun problema e potrebbe essere fatta una scorretta
diagnosi di artrosi.(7)
4
1.5 Fissazioni scheletriche associate alle ptosi
In caso di ptosi di 1° e 2° grado ci sono fissazioni a livello di D7 e D11 e delle loro
costole, per i rapporti con il diaframma. Inoltre nei primi due gradi di ptosi ci possono
essere fissazioni di L1-L4 conseguenti ad una irritazione del muscolo psoas e dei nervi
ilio-ipogastrici e ilio-inguinale(L1), n. genito-crurale(L1-L2), n.femoro cutaneo
laterale(L2-L3) e n.femorale(L2-L3-L4).(8)(9)(10)
1.6 Catena lesionale da un punto di vista osteopatico
Da un punto di vista osteopatico la catena lesionale che può spiegare la connessione tra
rene e gonalgia verrà spiegata nel modo seguente ovviamente le cause sono da attribuire
a restrizioni di mobilità che avvengono in sede addomino-pelvica e che in questo
paragrafo non andremo ad illustrare
Schema:
1)
Rene
2)
Psoas
3)
Quadrato dei lombi
4)
Fascia renale
5)
Plesso lombare
6)
Nervo Femorale
7)
Branche terminali del N. Femorale
- N.Muscolo cutaneo laterale
- N. Muscolo cutaneo mediale
- N. Quadricipitale
5
-N.Safeno
8) -N.Safeno
-Ramo intrapatellare
-Ramo tibiale
9) - Ramo intrapatellare che innerva la capsula della faccia antero-mediale del
ginocchio.
1.7 Obiettivo
L’obiettivo di questo lavoro è dimostrare che effettivamente la mobilità del rene per le
ragioni anatomiche sopraindicate può dare origine in determinate circostanze in cui
contatta il nervo femorale a gonalgie che ad un’analisi superficiale potrebbero essere
riconducibili a dolori artrosici oppure a stati ipocondriaci del paziente.
6
2. PAZIENTI E METODI
2.1 Scelta del campione di studio
A questo fine verranno arruolate venti donne con sintomi di gonalgia idiopatica o
portatrici di artrosi lieve e con restrizione di mobilità della cerniera dorso lombare,
l’anamnesi delle pazienti comprenderà diverse caratteristiche del dolore a nostro avviso
prognostiche di risposta al trattamento, le donne verranno randomizzate in due gruppi e
verranno sottoposte a test: l’indice algodisfunzionale di Lequesne per le gonartrosi.
Il campione preso in esame riguarderà delle pazienti con età variabile dai 30 ai 45
anni,quindi soggetti prevalentemente in età fertile, con sintomatologia presente in alcuni
momenti ben definiti , ad esempio inizio giornata con rigidità mattutina oppure nei
movimenti più estremi come nello stare accovacciati in piegamento sulle gambe, cioè in
tutti quei movimenti o situazioni in cui la capsula articolare viene stirata. Le pazienti non
presentano segni evidenti di artrosi , traumatismi e stati infiammatori importanti. Le
donne verranno randomizzate in due gruppi e verranno sottoposte a test, dopodichè un
gruppo A di dieci pazienti verrà sottoposto a trattamento osteopatico viscerale del rene ,
della muscolatura, e delle vertebre attinenti alla zona renale; un gruppo B sempre di dieci
pazienti a trattamento osteopatico strutturale del ginocchio. I trattamenti verranno
effettuati a cadenza settimanale per un totale di 5 sedute, e verranno sottoposte a test di
valutazione all’inizio e alla fine del ciclo di trattamento. La scelta dei pazienti è stata
fatta nel centro polispecialistico Villa Ada World Medicine sito in Roma in via Ceresio
20 e le valutazioni dei pazienti dai colleghi presenti nello studio.
7
2.2 Scheda di valutazione
Prima di iniziare il trattamento è stata effettuata una valutazione delle pazienti mediante
il test di Lesquesne che è un indice algodisfunzionale che prevede la descrizione e la
quantificazione del dolore, a questo proposito sono stati presi in considerazione alcuni
parametri necessari per la valutazione del caso, questi sono.
-
dolore e fastidio notturno
-
rigidità mattutina
-
aumento del dolore rimanendo in piedi più di 30’
-
dolore al movimento
-
valutazione della distanza percorsa senza comparsa di dolore
-
dolore alzandosi dalla posizione seduta
-
valutazione nel salire e scendere le scale
-
camminare su terreno irregolare.
Alcuni di questi parametri sono maggiormente rappresentativi della problematica
analizzata in quanto sono sintomi che si manifestano soprattutto per eccessivo stiramento
della capsula articolare.
2.3 Trattamento del gruppo A
Il trattamento in questo gruppo di pazienti viene effettuato in due fasi ben distinte
secondo le tecniche utilizzate dall’osteopata J.P. Barrall.
Nella prima fase vengono trattate secondo il caso restrizioni di mobilità che riguardano
il funzionamento fisiologico della zona renale, e cioè le vertebre della cerniera dorso
lombare D11-D12-L1 e in alcuni casi L2-L3-L4, quindi si eseguono tecniche di
allungamento per eventuali aderenze della lamina posteriore sul quadrato dei lombi e
8
della lamina posteriore sullo psoas perché sono a contatto con la fascia anteriore e
posteriore del rene.
Nella seconda fase viene effettuata una tecnica diretta sul rene; una volta reperito
l’organo ci si posiziona sul polo inferiore della sua faccia anteriore.La tecnica consiste
nel chiedere al paziente di respirare lentamente premendo il polo inferiore verso l’alto
lungo l’asse longitudinale del rene durante l’espirazione e mantenendo questa posizione
durante l’inspirazione seguente. Con l’espirazione seguente, si spinge di nuovo il polo
verso l’alto. Ripetere la tecnica 5 o 6 volte finchè non si percepisce un rilasciamento
della zona; alla fine della tecnica si rilascia il contatto all’inizio dell’espirazione.
2.4 Trattamento del gruppo B
In questo gruppo di pazienti viene adottato il trattamento osteopatico classico del
ginocchio;queste tecniche vengono utilizzate per ridurre a livello locale alcune
restrizioni di mobilità che si manifestano a livello del condilo femorale,del piatto tibiale,
dei menischi e della rotula.
2.5 Caratteristiche comuni dei trattamenti del gruppo A e del gruppo B
La valutazione è stata eseguita da due fisioterapisti ed è stata ripetuta alla prima e alla
seconda seduta. Le sedute sono state svolte con cadenza settimanale per un numero
complessivo di 5. I pazienti non hanno assunto nessun tipo di farmaco antinfiammatorio
inoltre non sono stati sottoposti a nessun trattamento curativo alternativo.
9
3. RISULTATI
3.1 Caratteristiche dei soggetti al momento dell’arruolamento
In questo studio sono stati arruolati venti soggetti affetti da gonalgia idiopatica. I
soggetti al tempo 0 sono stati divisi secondo metodo casuale (apertura di buste) in due
gruppi e successivamente sottoposti dieci a trattamento osteopatico viscerale (A) e dieci
a trattamento osteopatico (B). Al fine di valutare le caratteristiche e l’entità del dolore al
ginocchio i soggetti hanno compilato al momento dell’arrualamento e poi al termine
dello studio il Test di Lequesne. I dati relativi alle caratteristiche dei pazienti e del loro
dolore al tempo 0 sono riportati in Tabella 1.
Tabella 1. Confronto dei pazienti al Tempo 0
A
38,2 +/- 4,4
Età
0,6 +/- 0,5
Riposo notturno
1,15 +/- 0,3
Rigidità mattutina
0 +/- 0
Aumento dolore in piedi
0 +/- 0
Dolore al movimento
0,2 +/- 0,4
Dolore alzandosi
0,1 +/- 0,3
Distanza percorsa
0,4 +/-0,3
Dolore salire scale
0,45 +/- 0,4
Dolore scendere scale
1,35 +/- 0,2
Dolore accosciata
Dolore nel camminare su 0,25 +/- 0,3
terreno irregolare
Valori dei totali al tempo 0 4,5 +/- 1,13039
B
36,8 +/- 4,61
0,5 +/- 0,5
0,8 +/- 0,4
0 +/- 0
0,1 +/- 0,3
0 +/- 0
0,1 +/- 0,3
0,35 +/- 0,2
0,35 +/- 0,2
1,1 +/-0,3
0,3 +/- 0,3
P
0,5
0,67
0,06
0
0,34
0,17
1
0,7
0,48
0,06
0,67
3,6 +/- 1,542
0,15546
Come si nota i soggetti dei due gruppi al tempo 0, hanno un test T(P) riguardante l’età
che indica un valore di 0,5, questo ci dice che sono due gruppi omogenei e che quindi
per quanto riguarda l’età si possono comparare. A seguire la tabella con i relativi risultati
indicano il confronto al tempo 0 dei dati del gruppo di studio e dei dati del gruppo di
10
controllo, in pratica si confrontano i due gruppi per vedere come sono al tempo 0 e la P
che è inserita nella quarta colonna sta ad indicare appunto il risultato del confronto. Nel
caso in questione è bene che le P siano prossime al valore 1 e superiori al valore 0.05 ciò
vuol dire che i due gruppi presi in considerazione sono omogenei quindi uguali, come
nel caso dei risultati rappresentati nella tabella. Inoltre si può notare
che se si
considerano tutti i parametri insieme al tempo 0 (Totale al T0) il P è uguale a 0,15,
quindi i due gruppi vanno bene sono uguali perché hanno un valore alto che si
approssima al valore 1.
3.2 Caratteristiche dei soggetti alla fine dei diversi trattamenti
Tabella 2. Confronto dei pazienti al Tempo 35
Età
Dolore notturno
Rigidità mattutina
Aumento dolore in piedi
Dolore al movimento
Dolore alzandosi
Distanza percorsa
Dolore salire scale
Dolore scendere scale
Dolore accosciata
Dolore nel camminare su
terreno irregolare
Valori dei totali al tempo 35
A
38,2 +/- 4,42
0 +/ 0
0,1 +/- 0,3
0 +/- 0
0 +/- 0
0 +/- 0
0 +/- 0
0,25 +/- 0,3
0,2 +/- 0,3
0,45 +/- 0,28
0,2 +/- 0,3
B
36,8 +/- 4,61
0,5 +/- 0,5
0,6 +/- 0,5
0 +/- 0
0,1 +/- 0,3
0 +/- 0
0,1 +/- 0,3
0,25 +/- 0,3
0,3 +/- 0,3
1,1 +/- 0,32
0,3 +/- 0,3
P
0,5
0,01
0,02
0
0,34
0
0,34
1
0,4
< 0,001
0,4
1,2 +/- 0,7149
3,25 +/-1,6874
0,004
Questa tabella indica il confronto tra i valori rilevati nei due gruppi dopo i due diversi
trattamenti al tempo 35. Il valore P in questo caso deve essere basso, inferiore allo 0,05.
Come si vede molti valori sono bassi, cioè minori di 0,05( valori diversi in grassetto),il
dolore notturno, la rigidità mattutina e l’accosciata sono le voci che hanno riportato il più
significativo cambiamento con dei valori rispettivamente di 0,01-0,02-0,001
11
che
giustificano il fatto che nei due gruppi c’è diversità confrontandoli dopo le due diverse
tecniche al tempo 35 , e che quindi il trattamento osteopatico testato ha funzionato ed ha
inciso in circa la metà delle voci del test utilizzato.Anche il confronto del totale al tempo
35 è diverso con un P uguale a 0,004.
3.3
Confronto dei cambiamenti nei due gruppi dopo i due diversi trattamenti
In fine abbiamo confrontato come si sono modificati i valori complessivi della
valutazione tra il tempo 0 e il tempo 35 nei due diversi gruppi di trattamento. I risultati
sono mostrati nella Figura 1.
Figura 1
6
U nità ar bitra ria
5
4
3
2
1
0
PRMA
DOPO
Mentre nel gruppo A (pazienti ai quali è stata effettuata la tecnica viscerale sul rene più
eventuali riduzioni del tratto dorso-lombare, colore VERDE) i risultati delle valutazioni
si sono mediamente ridotti di 3,3 +/- 0,9 punti, nei soggetti sottoposti al trattamento B
(pazienti sui quali è stata effettuata una tecnica osteopatia locale, colore ROSSO) il
cambiamento è stato di soli 0,35 +/- 0,47 punti. L’analisi statistica di confronto attuata
12
mediante l’utilizzo del test T per dati non appaiati ha dato un valore di P = 7 * 10-7
ovvero altamente significativo.
4. DISCUSSIONE
4.1 Conclusioni.
E’ interessante constatare che in alcuni casi di gonalgia idiopatica trattati nel campo
medico, fisioterapico e osteopatico come artrosi lievi e con metodiche localizzate a
livello del ginocchio stesso, le tecniche sul rene, sulle sue strutture muscolo
aponevrotiche e vertebrali nel caso in cui risultino idonee possono essere di grande aiuto
per la risoluzione di questi problemi. I risultati migliori si sono evidenziati nelle tre voci
del test algodisfunzionale che riguardano il riposo notturno, la rigidità mattutina e
l’accosciata, questi miglioramenti è possibile spiegarli in modo coerente nell’ambito del
nostro studio perché tutti sono riconducibili alla stessa causa.
Il dolore notturno è significativo in diagnosi differenziale di uno stato infiammatorio
della capsula e della sua innervazione, in questo caso il nervo femorale e le sue
terminazioni essendo infiammati possono dare dolore all’articolazione del ginocchio
soprattutto nella fase notturna.
La rigidità mattutina è riconducibile ad uno stato degenerativo articolare, in questo caso
la capsula sinoviale non essendo funzionale può creare problemi soprattutto alla
lubrificazione articolare e quindi causare rigidità articolare soprattutto la mattina quando
la paziente non ha ripreso gli abituali movimenti dell’attività quotidiana che comunque
aiuterebbero l’articolazione e la capsula articolare tramite azione di pompaggio a
produrre liquido sinoviale e a renderla meno rigida.
L’accosciata è il movimento in cui si piega in modo massimale l’articolazione del
ginocchio e il comparto capsulo legamentoso, è chiaro che in una situazione di
13
sofferenza capsulare per i motivi sopra descritti la sua estensibilità viene a diminuire e
nel momento in cui viene sollecitata nella sua massima flessibilità la paziente accusa
dolore.
Il miglioramento della sintomatologia nel gruppo A trattato con le tecniche sul rene
potrebbe dimostrare che:
-la sintomatologia dolorosa in questo campione di pazienti può probabilmente dipendere
dalla capsula articolare e dalla sua funzionalità.
-il trofismo neurovascolare della capsula sinoviale del ginocchio in questo campione di
pazienti per le cause sopra descritte è probabilmente disturbato.
-il trofismo neurovascolare della capsula sinoviale e soprattutto della faccia anteromediale del ginocchio è dato dal ramo intrapatellare del nervo safeno che è una branca
del nervo femorale che probabilmente è il responsabile del dolore al ginocchio.
-il nervo femorale può essere sollecitato nel suo tragitto addomino-pelvico anche da una
possibile ectopia o ptosi renale acquisita oppure da strutture muscolo-scheletricheaponevrotiche connesse con la regione renale.
In questo tipo di studio effettuato su 2 gruppi di pazienti i risultati sono evidenti e
positivi effettuando tecniche viscerali sul rene. In questo tipo di trattamento si potrebbe
obiettare soprattutto in campo osteopatico sul fatto che nella grande maggioranza dei
pazienti sono state effettuate anche tecniche su restrizioni di mobilità vertebrali, a
secondo del caso, sulla cerniera dorso lombare e sulle prime vertebre lombari, questo
potrebbe far pensare che i miglioramenti del dolore siano dati soprattutto da queste
tecniche;ricordiamo che il nervo femorale ha origini L1-L2-L3. Il mio parere è che non
si può pensare di effettuare tecniche viscerali inerenti un organo, in questo caso il
rene,senza prima liberare la struttura vertebrale da cui esso dipende sia per il suo
14
posizionamento sia per le sue funzioni neurovegetative. Risulta evidente che i due
trattamenti sono dipendenti tra loro e in questo caso imprescindibili.
15
5. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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8. Kirchmair L, Lirk P. Colvin J. Mitterschiffthaler G. Moriggl B. Lumbar Plexus and
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