Udito - Maria Serenella Pignotti

Facoltà di Medicina
Corso di Laurea
Scienze Ostetriche
Neonato fisiologico
e processi di
adattamento alla
vita neonatale
Dott.ssa Maria Serenella Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
La sensorialità fetale
Il rapporto madre bambino prima
della nascita
Dott.ssa MS Pignotti
Il contesto più propizio alla fecondazione è fatto
da Bellezza, Amore, Armonia
in Atharia-Veda
E’ attraverso gli odori, i
sapori, le forme, i colori,
il tatto, i suoni che
avviene lo sviluppo
dell’embrione e del feto
in Carake Sanhita
testo sanscrito di medicina
Dott.ssa MS Pignotti
…il feto, al riparo dell’utero materno, non percepisce niente eccetto
gravi traumi…fino all’entrata ufficiale nel mondo, con la nascita...
Studi sulla neurosensorialità fetale e di neurobiologia:
non solo il feto percepisce sensazioni, ma questo sono essenziali alla
crescita
• Il cervello umano si forma sotto
l’influenza di due meccanismi:
centripeto (stimoli esterni) e
centrifugo (patrimonio genetico)
• Gli stimoli esterni vengono recepiti
molto presto e costituiscono un
elemento stabilizzante
Dott.ssa MS Pignotti
Feto=essere multiricettivo
dalla 9°settimana di
gestazione
• È la qualità degli stimoli periferici
che arrivano al bambino per tutta
la gravidanza che determina la
qualità dell’individuo
• la “qualità dell’ambiente materno”
che sta alla base della relazione
madre-figlio dall’inizio della
gravidanzaqualità
dell’equilibrio, anche se esiste
una formidabile capacità di
adattamento e di recupero
Dott.ssa MS Pignotti
Molte culture antiche hanno la
nozione di una sensorialità fetale
molto viva
• “…con l’esperienza
fatta con i gravi
pretermine, dopo aver
compreso quanto è in
grado di percepire, una
volta uscito dal ventre
materno, si poteva
dedurre che avesse,
anche in utero,
un’intensa attività
sensoriale…” Relier
Dott.ssa MS Pignotti
Il feto è immerso nel
liquido amniotico
che costituisce uno
schermo tra lui e
l’esterno
• ma questo schermo
non è totale
• il corpo stesso della
madre è già un
ambiente esterno
Dott.ssa MS Pignotti
L’uso degli ultrasuoni, le tecniche di miniaturizzazione
(microfoni), la ricostruzione del liquido amniotico in
laboratorio, gli esperimenti su animali con “privazioni
sensoriali”
• Gli stimoli ricevuti
permettono di
realizzare il “suo
programma”
Dott.ssa MS Pignotti
• L’eredità genetica
costituisce una
forma che può
realizzarsi solo se
gli stimoli ricevuti
sono adeguati e se
si sono verificati nel
momento giusto
Dott.ssa MS Pignotti
Cronologia dello sviluppo
sensoriale
Esistono periodi critici
• se si hanno assenza di
stimoli o
sovrastimolazione si
possono avere gravi o
persistenti anomalie
• (per es. l’esposizione
costante a forti rumori,
triplica il rischio di
deficit uditivo)
Dott.ssa MS Pignotti
Le percezioni fetali
• La maturazione dei sistemi sensoriali
nell’uomo avviene secondo questo
ordine:
• sensibilità chimica (gusto-odorato)
• sensibilità cutanea equilibrio
• udito
• vista
distinti solo per comodità didattica
perché strettamente legati
(intersensorialità)
Dott.ssa MS Pignotti
Gusto ed odorato
• Si instaurano parallelamente
• stimolo comune liquido amniotico
• la sua composizione cambia durante la
gravidanza per effetto di fattori quotidiani:
• alimenti, spezie, nicotina, alcool,
profumi…
• preferenza per sapori appartenenti alla
cultura
Dott.ssa MS Pignotti
Gusto ed odorato
• 7°EG → nervo olfattivo
• 8°-9°EG → bulbi olfattivi
• le cellule sensoriali nasali occupano una superficie
molto più estesa rispetto all’adulto: → dal 6°mese
processo degenerativo
• 12°EG → recettori sulla lingua per il gusto
• i recettori nasali e linguali funzionano sia in fase
gassosa che in fase liquida
E’ possibile che alla nascita il colostro ed il latte
materno abbiano un gusto che ricordi quello del
liquido amniotico: più accessibile al neonato, più
confortante
Dott.ssa MS Pignotti
Gusto ed odorato
“…la sensibilità gustativa, ma
soprattutto olfattiva, costituisce uno
degli aspetti fondamentali della
relazione madre-bambino durante
la gravidanza….permettendo al
neonato di ricostituire, dopo la
nascita, molto più facilmente, il suo
ambiente sensoriale ed affettivo
perché in grado di riconoscere
l’odore della sua pelle, il gusto del
suo latte, la dolcezza del suo
tatto…”
JP Relier
Dott.ssa MS Pignotti
Sensibilità cutanea e
vestibolare
• 10°-11°EG → compaiono contemporaneamente
• 7°EG →meccano-recettori della zona peribuccale
• 11°EG →meccano-recettori volto, palma mani, pianta
piedi
• 12°EG →recettori dell’equilibrio
• 20°EG →mielinizzazione delle vie
• 21°EG →neuroni dei nuclei dell’equilibrio
tutti questi dati, estremamente precoci, fanno pensare
che il feto possa reagire ad ogni cambiamento di
posizione della madre
Dott.ssa MS Pignotti
Sensibilità cutanea e
vestibolare
Due tipi di stimolazioni nella vita fetale:
• 1 - spostamenti materni
• 2 - spostamenti fetali la cui organizzazione si
struttura con la maturazione neuro-muscolare
e centrale
difficile immaginarsi cosa il feto “sappia” della
sua posizione all’interno dell’utero
esperienza comune: “quando la madre si
muove lui sta fermo e viceversa”
Dott.ssa MS Pignotti
Sensibilità cutanea e
vestibolare
• L’instaurarsi della sensibilità cutanea è
progressivo dal 2°mese EG → se non si
può dire che sia “sensibile” dal 2°mese, non si può
neanche dire che “non senta niente”
Ragionevole pensare che esistano stadi intermedi
curante i quali percepisce sensazioni confuse che
contribuiscono allo sviluppo del
sistema…..esperienza= progresso
Dott.ssa MS Pignotti
Udito
• Ambito di studio molto importante sia negli
animali che nell’uomo
• Maturazione anatomica e funzionale
dell’orecchio medio → 8 EG
• Maturazione e interconnessione di tutte le
parti → relativamente tardiva
• Ma è dimostrato che il feto reagisce a suoni
esterni a 25 EG
Dott.ssa MS Pignotti
Rumori esterni: trasmessi in utero ma in
Udito
modo attenuato. Dal rumore di fondo
emergono i rumori della vita quotidiana
come la voce umana o la masica. Voce
materna (69 dB) trasmessa attraverso ossa
e tessuti fino all’utero emerge a 24 dB, le
altre voci emergono a 8-12 dB
Rumore di fondo intrauterino
Ru
m
di o ori e
ndo
ri gi
o p ne ma geni:
car lacen tern
dio
vas tare, a
dig cola
est
r
ivi i e
Dott.ssa MS Pignotti
Udito
La trasmissione dei suoni in utero è resa
diversa dal fatto che il feto è immerso
nel liquido….avviene con una certa
perdita di energia che può servire a
proteggere il sistema uditivo fetale da
suoni esterni troppo intensi
Dott.ssa MS Pignotti
Vista
• Funzione meno stimolata in gravidanza
• Solo una luce molto forte può passare la
parete addominale penombra
• Anche se la vista funziona già al momento
della nascita sembra che non intervenga
nella strutturazione cerebrale come l’udito
• “i ciechi dalla nascita sono persone molto
meno infelici dei sordi dalla nascita”
Dott.ssa MS Pignotti
• “…attualmente sappiamo che lo sviluppo dei
sensi dipende in parte dal fatto che il feto
riceva gli stimoli appropriati. Senza aver
stabilito ancora le soglie critiche al di là
delle quali non bisogna andare, sappiamo
che sia un’assenza di stimoli che una
stimolazione troppo pressante può avere
ripercussioni nocive. Tutti gli eccessi sono
sconsigliati…il cervello umano è dotato di
risorse stupefacenti e molti sistemi di
compenso possono intervenire
successivamente. Si dovrebbe, comunque,
cercare, finchè possibile, di non avere alcun
difetto da compensare…”
J P Relier
Dott.ssa MS Pignotti
• “tutti i sensi concorrono a
tessere uno stretto legame
madre-figlio già in gravidanza ed
aiutano, dopo la nascita, a
riconoscere colei che lo ha
custodito e nutrito, per orientarsi
nel nuovo e sconcertante
ambiente….”
• Se un bambino nasce
pretermine ha un bisogno vitale
di trovare punti di riferimento
conosciuti la presenza dei
genitori è indispensabile ed
insostituibile
Dott.ssa MS Pignotti
Allattare in sala parto
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
… delinea i vari modi in cui il
pediatra può promuovere,
proteggere, supportare
l’allattamento materno non solo
nella propria pratica
individuale,
ma anche nell’ospedale,
nelle scuole di medicina,
nella comunità e nella nazione..
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
• Educazione di entrambi
i genitori
• Il supporto e
incoraggiamento del
padre può essere
essenziale
Dott.ssa MS Pignotti
• Attenzione ai farmaci dati
alla madre che possono
determinare alterazione
dello stato comportamentale
del neonato e quindi
alterare il processo di inizio
dell’allattamento
Dott.ssa MS Pignotti
• Porre attenzione alle
procedure invasive che
possono interferire o
traumatizzare il neonato,
quali eccessiva suzione della
cavità orale, esofago,
stomaco, vie aeree
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
Il neonato a termine, sano, è capace di attaccarsi alla mammella senza
assistenza specifica entro la prima ora di vita dopo la nascita…
Dott.ssa MS Pignotti
• 34 neonati sani furono posti sull’addome materno e
rimossi dopo 20’ per le normali procedure
• 38 neonati sani, furono posti sull’addome materno e
lasciati tranquilli per un’ora
Dott.ssa MS Pignotti
Dopo circa 20’ il neonato
comincia a muoversi verso
la mammella,
Gruppo dei
“lasciati tranquilli”
il riflesso dei punti cardinali
entra in gioco,
circa 50’ dopo molti bambini
trovano ed iniziano a
succhiare alla mammella
Il pattern di suzione era
generalmente ottimo
(bocca aperta ampiamente, lingua
sotto l’areola, suzione profonda
Dott.ssa MS Pignotti
entro 20’
Piansero e si ribellarono al distacco
Gruppo dei
“disturbati”
Riportati dalla madre dopo le procedure
di routine:
• I loro riflessi non furono in grado di
guidarli verso la mammella
• La madre forzò l’attacco al seno ma questi
sforzi portarono solo a suzione non
coordinata
• La suzione fu generalmente non corretta
• Molti non succhiarono
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
Raccomandazioni della
SIN
Commissione Consultiva
SIN settembre 2001
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
• Porre a contatto del corpo della madre o sul lettino riscaldato se
c’è necessità
• Asciugare rapidamente, cambiare i teli bagnati con teli
asciutti, caldi
Valutazione rapida
⇒
Sano
lasciare sulla madre, posticipare a due ore di vita, bagno
e profilassi, favorire la suzione in sala parto
⇒
Depresso
Rivalutare
⇒
iniziare A-B-C rianimazione
Stabile portare dalla madre
⇒ Instabile trasferire in reparto
Dott.ssa MS Pignotti
• Asciugare
• Assegnare il
punteggio di Apgar
• Effettuare le prime
manovre di
assistenza
Vanno fatte con
e sulla madre
Pesare, misurare, lavare, fare prelievi
Il neonato deve ematici
Effettuare la profilassi con collirio e
rimanere con la vit. K
madre nel
postpartum
procedure da ritardare
Dott.ssa MS Pignotti
..ogni sforzo deve essere
fatto per promuovere
l’interazione neonato –
genitori in sala parto…
parto…
• Una volta tagliato il cordone, effettuare
emogas e prelievo da funicolo, osservare la
presenza di due arterie ed una vena
• Solo i neonati ad alto rischio infettivo devono
essere lavati subito.
Dott.ssa MS Pignotti
CONTROLLO DELLA GLICEMIA
Da eseguire ad un’ora di vita nei
soggetti a rischio:
•
•
•
•
Figlio di madre diabetica
SGA
LGA
Neonato prematuro
• E nel NEONATO SINTOMATICO in qualsiasi momento,
non appena manifesta i sintomi.
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
Dopo le prime 2 ore….
le prime 48 …………..
Valutare i segni vitali
• Normale temperatura
• Frequenza respiratoria
• Frequenza cardiaca
36-5°C→37.0°C
40 – 60/minuto
94 – 175/minuto
Dott.ssa MS Pignotti
Respiro
• Apnea - pausa del respiro > 20” seguita da
bradicardia
• Respiro periodico – ciclo di pause del
respiro di 5 – 10” seguito da fase di iperpnea
Dott.ssa MS Pignotti
Feci
• Emissione di meconio entro 24 ore nel
96% casi.
Urine
Emissione di urine entro 24 ore nel 99%
casi, spesso in sala parto.
Dott.ssa MS Pignotti
Segni di sospetto
•
•
•
•
•
•
•
Distress respiratorio/cianosi
Instabilità della temperatura
Tremori, movimenti anomali
Letargia
Difficoltà all’alimentazione
Ittero
Vomito (+++biliare)
Dott.ssa MS Pignotti
Screening ……………
Dott.ssa MS Pignotti
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------timbro di reparto
---------------------------------------------AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA “A.MEYER”
CENTRO SCREENING NEONATALE
TEL. 055/5662560
Riservato Centro Screening
Data accettazione
Nome
Data di nascita
Peso alla nascita
Data prelievo
Data primo pasto di latte
M
Settimane di gestazione
Ileo da Meconio
F
Indirizzo, Comune, Provincia, n°telefonico
ALLATTAMENTO
Seno
Artificiale
TERAPIA ANTIBIOTICA
Si
Misto
Note
……...…………………….
STRISCIARE ACCURATAMENTE IL MECONIO
ISTRUZIONI PER IL PRELIEVO
1) Compilare il cartoncino in tutte le sue parti
2) Eseguire tra 48 e 72 ore di vita
3) Preparare il neonato al prelievo capillare
adottando modalità di contenimento del dolore
4) Disinfettare la cute in sede laterale esterna o
interna del tallone ed eseguire puntura con
lancetta a scatto
5) Apporre una goccia di sangue su ogni
cerchio in maniera che la carta risulti imbibita in
tutto il suo spessore
6) Non sovrapporre piu` di una goccia
7) Lasciare asciugare all’aria per 30 minuti
8) Prima di ripiegare il cartoncino sul meconio
strisciato assicurarsi che sia essiccato e quindi
sigillarlo con una spillatura
9)Inviare il cartoncino al centro screening lo
stesso giorno del prelievo
Ospedale di Provenienza
Cognome
Maternità o clinica……………………………………
Cognome Operatore Sanitario……………………
No
N.B. Attenzione! Evitare
assolutamente contatto fra meconio e
sangue
* SI RACCOMANDA LA PRECISAZIONE DEL
NUMERO TELEFONICO (ANCHE
CELLULARE), CONDIZIONE NECESSARIA
Dott.ssa MS Pignotti
PER IL RICHIAMO IN CASO DI TEST
POSITIVO
Posta
Posta Celere
Celere
e
st
o
P
PRELIEVO a 48-72h
ne
a
i
al
It
INVIO GIORNALIERO
ARRIVO CARTONCINO IN TEMPI BREVI
DISPONIBILITA’ DI STRUMENTI DI BACK-UP
ATTIVITA’ ALMENO 6 GIORNI SU 7
RISPOSTE IN TEMPI BREVI
TEMPO BREVE RETESTING
IN CASO DI ALTERAZIONE DI ALCUNI METABOLITI
RICHIAMO DIRETTO URGENTE DEL PAZIENTE
Dott.ssa MS Pignotti
QUALITA’ DEL CAMPIONE
PRELIEVO PRIMA DEL PASTO
48-72 ORE
DI VITA
FRONTE
RETRO
SPOT INSUFFICIENTE
SPOT SPESSO
FALSO POSITIVO
FALSO NEGATIVO
NUOVO CAMPIONE
TRAUMA INUTILE DEL BAMBINO E GENITORI
Dott.ssa MS Pignotti
RITARDO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
ACCETTABILITA’ DEL CAMPIONE
CAMPIONE INACCETTABILE
CAMPIONE NON ANALIZZABILE
FALSO NEGATIVO
NON DIAGNOSI
SE IL CAMPIONE VIENE ANALIZZATO QUANDO NON VI E’
SUFFICIENTE QUANTITA’ DI SANGUE IL CENTRO SCREENING
Dott.ssa MS Pignotti
E’ RESPONSABILE DEL RISULTATO ANALITICO
CARTONCINO SCREENING
ANAGRAFICA + CARTA BIBULA
COMPILAZIONE DATI RICHIESTI FRONTE-RETRO
COGNOME NOME
INDIRIZZO
SESSO
DATA DI NASCITA
DATA DEL PRELIEVO
PESO ALLA NASCITA
DATA DEL PRIMO PASTO di LATTE
TIPO DI ALLATTAMENTO
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NEONATO
N.B. NUMERO TELEFONICO (PIU’ DI UN TELEFONO)
N.B. OSPEDALE DI PROVENIENZA
NOME E COGNOME OPERATORE
SEGNALARE EVENTUALE PATOLOGIA TIROIDEA MATERNA
Dott.ssa MS Pignotti
CARTONCINO SCREENING
ANAGRAFICA + CARTA BIBULA
Strisciare il primo meconio del neonato
nella parte bassa del cartoncino
(spazio apposito), attendere
l’essiccamento e ripiegare il
cartoncino fissandolo con 2 punti di
spillatrice.
Dott.ssa MS Pignotti
PRELIEVO
•PUNTURA DEL TALLONE
PARTE MEDIALE O LATERALE DELLA SUPERFICIE PLANTARE
NO PUNTURA DEL DITO
LESIONI OSSEE GANGRENA
NO ARCO PLANTARE
LESIONI NERVOSE
•VENE DEL DORSO DELLA MANO
Dott.ssa MS Pignotti
INTERFERENZE
Antibiotici
J Chromatogr B Biomed Sci Appl. 1999; 731:97-103
Modifications in electrospray tandem mass spectrometry for a neonatal-screening pilot
study in Japan.
Shigematsu Y, Hata I, Kikawa Y, Mayumi M, Tanaka Y, Sudo M, Kado N.
……The increasing false positive rate due to the use of pivalic acid-containing antibiotics in
the diagnosis of isovaleric acidemia was a problem in Japan.
J Inherit Metab Dis. 2004;27(5):707-9.
EMLA
Filter paper cards contaminated with EMLA cream produce
artefacts on acylcarnitine analysis.
Kuster T, Torresani T, Kleinert P, Durka S, Neuheiser F, Heizmann CW, Troxler H.
Aspartame
Fenilalanina ↑
Meconio
Aspartico Dott.ssa
↑ MS Pignotti
Numerosi Analiti ↑
CAUSE DI SCREENING NON ESEGUITO
• SCREENING NON REGOLAMENTATO
NATI IN ITALIA PRIMA DEL 1996
EXTRACOMUNITARI
• SCREENING OMESSO
PREMATURI
NEONATI AMMALATI
NEONATI A NUTRIZIONE PARENTERALE
BAMBINI ADOTTATI
TRASFERITI IN ALTRI REPARTI / OSPEDALI
NATI A DOMICILIO
Dott.ssa MS Pignotti
CAUSE DI SCREENING
FALSO POSITIVO
SPOT NON CORRETTAMENTE ESEGUITO
GOCCIA SPESSA
INQUINATO DA SOSTANZE
(EMLA, ASPARTAME, MECONIO)
INTERFERENZA FARMACI (ACIDO PIVALICO)
DISIDRATAZIONE
VARIAZIONI INDIVIDUALI-ETNICHE
PRELIEVO A BREVE DISTANZA DAL PASTO
DEFICIT TRANSITORI
MALATTIA MATERNA
Dott.ssa MS Pignotti
CAUSE DI SCREENING
FALSO NEGATIVO
• VARIAZIONI INDIVIDUALI O BIOLOGICHE
• NEONATI TRASFUSI O SOTTOPOSTI A DIALISI
• ERRORI NELLA RACCOLTA DEL CAMPIONE
• ERRORI DI CONSERVAZIONE E TRASMISSIONE
• ERRORI AMMINISTRATIVI
• ERRORI DI LABORATORIO
(CUT-OFF TROPPO ALTO)
Dott.ssa MS Pignotti
STRESS
STRESS FAMIGLIE
FAMIGLIE
IMPORTANTE
INFORMAZIONE
SU SCREENING NEONATALE
NEI CORSI di PREPARAZIONE
al PARTO e nelle NURSERY
RICHIAMO NON SIGNIFICA MALATTIA
Dott.ssa MS Pignotti
Dott.ssa MS Pignotti
“…there is no finer investment for any
comunity than putting milk into babies…
babies…”
W. Churchill 1943
Dott.ssa MS Pignotti
…..grazie……………
Dott.ssa MS Pignotti