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IL RICONOSCIMENTO
PRECOCE DELLO SCOMPENSO
CARDIACO CONGESTIZIO:
Casi clinici
La valorizzazione delle competenze infermieristiche
Lecco, 12 Novembre 2016
Relatore: Cecilia Elli
Perché parlare di scompenso cardiaco?
In Italia soffrono di scompenso cardiaco
circa 600.000 persone (dati Ministero
della Salute, 2013)
Oltre i 65 anni rappresenta la prima causa
di ricovero ospedaliero
Patologia in aumento per:
 Allungamento della vita media
 Aumento della popolazione anziana
 Aumento della sopravvivenza e
miglioramento del trattamento dell’infarto
miocardico
Scompenso
Cardiaco:
enorme problema
di sanità pubblica
Perché il riconoscimento precoce?
Un riconoscimento precoce di Scompenso
Cardiaco permette la messa in atto di un
trattamento tempestivo di cui le evidenze
disponibili in letteratura ne confermano l’efficacia
nel ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni.
EVIDENZE SCIENTIFICHE
National Institute for Health and Clinical
Excellence,2014.
Acute heart failure: diagnosis and management.
European Society of Cardiology, 2016.
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure
Lo Scompenso Cardiaco (SC) o Insufficienza Cardiaca (IC)
è una sindrome clinica complessa, in cui un’anomalia
della struttura e/o della funzione del cuore porta ad un
deficit della funzione di pompa cardiaca nel fornire il
sangue in quantità adeguata ad organi e tessuti in
rapporto alle loro esigenze metaboliche.
RACCOLTA DATI
1. OSSERVAZIONE DI SEGNI E SINTOMI
2. INDIVIDUAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO e COMORBILITA’:
-ipertensione (studio sprint)
-diabete mellito
-obesità
-fumo
-assunzione di alcool
-dislipidemia
Studio SPRINT
ha dimostrato che mantenere la PAs <120 mmHg
rispetto a <140 mmHg nelle persone >75aa o con
altro rischio ipertensivo riduce la mortalità,
l'ospedalizzazione e la comparsa di patologia
cardiaca
SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus
standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
3. CONSIDERAZIONE DEI DATI ANAMNESTICI
Categorie a rischio di Scompenso Cardiaco
(Conferenza di Consenso Italiana, 2013):
-assunzione di chemioterapia antiblastica o radioterapia
-familiarità per cardiomiopatia
-insufficienza renale
-infarto del miocardio recente
-valvulopatia significativa
4. CLASSIFICAZIONE
SEGNI E SINTOMI
European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
SEGNI E SINTOMI
Sintomi e segni fondamentali:
 Dispnea: ortopnea e dispnea parossistica notturna
 astenia (ipoperfusione muscolare)
 edemi periferici e parenchimali
A questi si associano:

Contrazione della diuresi
(oliguria, anuria)

Aumento del peso

Irregolarità del ritmo cardiaco

Alterazioni della pressione arteriosa

Alterazioni del ritmo cardiaco

Nausea e vomito

Confusione immotivata nell’anziano
(ipoperfusione cerebrale)
SEGNI E SINTOMI: Urgenza clinica
European Society of Cardiology,2008.
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
SEGNI E SINTOMI:
Alterazioni elettrocardiografiche
European Society of Cardiology,2008. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
CLASSIFICAZIONE
Classificazione NYHA:
Basata sulla sintomatologia e capacità di esercizio
Utile dal punto di vista clinico
Più diffusa in Italia
Utilizzata nella maggior parte degli RCT
DIAGNOSI
 I PEPTIDI NATRIURETICI
(BNP o NT-proBNP)
sono i markers di rischio cardiovascolare
utili per valutare il rischio di SCC.
Vengono secreti soprattutto dai ventricoli
del cuore in risposta ad un eccessivo
allungamento delle loro cellule muscolari
cardiache, spia di un aumento del
volume ventricolare o della pressione di
fine diastole all'interno del ventricolo
stesso
 Ecocardiografia: gold
standard nelle prime 48h
European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
TERAPIA
Consiglio Sanitario Regione Toscana, 2012,
Linea guida: Diagnosi e cura dello scompenso cardiaco
EDUCAZIONE
SANITARIA:
self-care skills and
professional
behaviours
European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
EDUCAZIONE
SANITARIA:
self-care skills
and professional
behaviours
European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
TERAPIA DI RISINCRONIZZAZIONE
CARDIACA (CRT)
Principali criteri per scelta
dell’impianto:
 SCC avanzato (NYHA III, IV)
 FE<35%
 dissincronia ventricolare
Esistono due tipi di dispositivi impiantabili per il
trattamento dell’insufficienza cardiaca:
 pacemaker CRT
 pacemaker CRT combinato a terapia di
defibrillazione (CRT/D)
Obiettivo terapeutico:
ristabilire un adeguato sincronismo contrattile
interventricolare e intraventricolare, stimolando per
mezzo di un pacemaker bicamerale programmato in
modalità atrio-sincronizzata, simultaneamente, l’apice
del ventricolo destro e il sito più ritardato del ventricolo
sinistro
OptiVol Fluid Status Monitoring: misura le variazioni di
impedenza intratoracica, che costituiscono
un’indicazione delle variazioni di volume ematico nel
paziente (monitoraggio automatico dello stato dei liquidi)
Telemedicina: controllo remoto del dispositivo e
eventuali manifestazioni cliniche
CASO CLINICO 1
Signor AR di 77 anni, ricoverato il giorno 25/10/2016 nella struttura di
pneumologia per dispnea e febbre con diagnosi di broncopolmonite
ANAMNESI
• familiarità per cardiopatia ischemica
• ipertensione arteriosa,
• diabete
• scompenso cardiaco refrattario in cardiopatia ipocinetica ad eziologia
ischemica
• 2005 Infarto miocardico acuto con evoluzione in cardiomiopatia dilatativa
ipocinetica con disfunzione ventricolare sinistra severa, sottoposta ad
intervento cardiochirurgico di rivascolarizzazione miocardica mediante
duplice By-pass Aorto-coronarico
• 2011 progressivo peggioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra
impianto di CRT/D (F.E. 32%, classe NYHA II)
• Fibrillazione atriale parossistica
• Insufficienza renale cronica
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
Peso 85 Kg
Altezza 175 cm BMI 27 (sovrappeso)
CASO CLINICO 1: RACCOLTA DATI ALL’INGRESSO
P.A.
120/70 mmHg
F.R.
16
Glicemia
170 mg/dl
F.C.
65 battiti/minuto, ritmica
Sat. O2
91% in aria
Dolore NRS
0
T.C.
37,5°C (auricolare)
Indice di Borg
4
BRADEN 21
CONLEY 2
Diuresi :
Riferita circa 1000 ml/die
Dieta
Alimentazione per
diabetici
Coscienza
cosciente, lucida,
collaborante, orientata
spazio-temporalmente
Cute/mucose
rosee, idratate
Edemi declivi
arti inferiori +
Igiene/movimento
Autonomo
PRESIDI IN SEDE:
Catetere Vescicale 16 ch a permanenza posizionato il 20/10/2016
BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRIORITARIO: RESPIRARE
CASO CLINICO 1
Signor AR di 77 anni, ricoverato il giorno 25/10/2016 nella struttura di
pneumologia per dispnea e febbre con diagnosi di broncopolmonite
PRINCIPIO ATTIVO
h8
BISOPROLOLO 1,25 mg
1 cpr
PANTOPRAZOLO 20 mg
1 cpr
ACIDOACETILSALICIDICO 100 mg
h 12
h 16
h 18
h 20
1 cpr
1 cpr
SIMVASTATINA 20 mg
1cpr
WARFARIN 5 mg
½ cpr
RAMIPRIL 2,5 mg
1 cpr
CANRENONE 50 mg
INSULINA LISPRO sc
1 cpr
5 U.I
CETRIAXONE 1gr
LEVOFLOXACINA 500mg
h 22
8 U.I.
8 U.I.
2 fl
1+½ fl
CASO CLINICO 1: RACCOLTA DATI CONTINUA
Il giorno 30/10 durante il turno l’infermiera osserva un peggioramento delle
condizioni cliniche-assistenziali
P.A.
90/60 mmHg
F.R.
18
Glicemia post prandiale
230 mg/dl
F.C.
85 battiti/minuto, aritmica
Sat. O2
95% in aria
Dolore NRS
0
T.C.
36,2°C (auricolare)
Indice di Borg
3
BRADEN 16
CONLEY 2
Diuresi :
oliguria 70 ml in 2h
Mobilizzazione
limitata, persona
astenica
Coscienza
cosciente, lucida,
collaborante, orientata
spazio-temporalmente
Cute/mucose
rosee, idratate
Edemi declivi
arti inferiori +++
PRESIDI IN SEDE:
Catetere venoso periferico 18G arto superiore destro
O2 terapia con occhialini 4 l/min
Catetere Vescicale 16 ch a permanenza posizionato il 20/10/2016
CASO CLINICO 1:
BAI di procedure diagnostiche terapeutiche
CASO CLINICO 1:
BAI di procedure diagnostiche terapeutiche
ESAMI EMATICI URGENTI
ESITO
NT-pro BNP
11935
Creatinina
3,2 mg/dl
K+
5,1 mEq/l
Na+
134 mEq/l
VARIAZIONE DI TERAPIA
PRINCIPIO ATTIVO
FUROSEMIDE 20 mg
2 fl statim
FUORSEMIDE 20mg
1 fl h 8, 16, 22
DOPAMINA 200 mg : 100 ml di
Fisiologica
3µg/Kg/min 5,58 ml/h
CASO CLINICO 1:
PIANIFICAZIONE
ASSISTENZIALE
CASO CLINICO 1:
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
RACCOLTA DATI CONTINUA:
La persona presenta segni e sintomi di riacutizzazione di scompenso
cardiaco
BAI PRIORITARIO:
MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
• Altri bisogni di assistenza infermieristica coinvolti:
Respirare, Igiene,P. Diagnostiche,Alimentarsi/Idratarsi, Movimento,
Ambiente Sicuro, P. Terapeutiche, Eliminazione U./I. Riposo/Sonno,
Interazione nella Comunicazione
RISULTATO ATTESO:
Prevenire complicanze cardiocircolatorie durante tutta la degenza
CASO CLINICO 1:PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
AZIONI
30/10/2016 31/10/2016 01/11/2016 02/11/2016 03/11/2016
M P N M P N M P N M P N M P N
MONITORARE PA,FC e sat. O2 1 volta/turno
MONITORARE DIURESI 24 H
VALUTARE EDEMI DECLIVI 1/die
MONITORARE TC 1/die
MONITORARE PERSO CORPOREO 1/die
GUIDARE IN MERITO ALLA RESTRIZIONE IDRICA
FORNIRE DIETA spm
APPLICARE PROTOCOLLO GESTIONE CV
MA
MA
MA
MA
MA
MA
MA
MA
CF
CF
/
/
/
/
/
CF
BD
BD
BD
/
BD
BD
BD
BD
MC
MC
MC
MC
/
MC
MC
MC
LM
LM
/
/
/
/
/
LM
APPLICARE PROTOCOLLO"CATETERI VASCOLARI"PSGCIO-DP-005
MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF
PG SB
FAVORIRE LA MOBILIZZARE SPM
AIUTARE AD ASSUMERE/MANTENERE POSIZIONE
ORTOPNOICA
SOSTENERE NELLE CURE IGIENICHE
SOMMINISTRARE O2 tp con occhialini spm
MA /
PG SB
SOMMINISTRARE TERAPIA spm
MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF
PG SB
FAVORIRE L'ESPRESSIONE DI STATI D'ANSIA
EDUCARE LA PERSONA SU FATTORI DI RISCHIO E
ABITUDINI
ESEGUIRE ECG spm
FAVORIRE IL RIPOSO ED IL SONNO
MONITORARE IL RIPOSO ED IL SONNO
RILEVARE INDICE DI CONLEY OGNI 48H
RILEVARE INDICE DI BRADEN OGNI 48H
MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF
PG SB
/
MA
/
/
/
/
PG
/
/
/
/
/
BD MC /
AB
AB
AB
/
AB
AB
AB
AB
NS
NS
NS
NS
/
NS
NS
NS
VP
VP
/
/
/
/
/
VP
AB NS /
RF
RF
RF
/
RF
RF
RF
RF
BD
/
/
/
/
/
MC
/
/
/
/
/
/
/
LM
LM
LM
LM
AB
/
/
/
/
/
NS
/
/
/
/
/
/
/
VP
VP
/
/
FF
FF
/
/
/
/
/
FF
RF GC /
MA CF BD MC LM AB NS VP /
/
/
BD /
/
AB /
/
/
MA CF BD MC LM AB NS VP /
/
/
CF
CF
/
/
GC
GC
GC
GC
/
GC
GC
GC
RF
/
/
/
/
/
/
/
/
GC
/
/
/
/
/
FF
/
/
/
/
FF
FF
/
/
PG
PG
PG
/
PG
PG
PG
PG
/
/
/
SB
SB
SB
SB
/
SB
SB
SB
/
/
/
SB
/
/
/
/
/
CASO CLINICO 1:
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
data
30/10
ora
16.00
firma
MA
Indicazioni integrative
Risposta diuretica alla somm.zione di furosemide 40 mg ev:
150 ml
30/10
16.30
MA
La persona non presenta miglioramento della sintomatologia.
Valutati EE
Spm inizia dopamina ev (dose)
30/10
17.40
MA
In corso dopamina ev. PA 100/60 mmHg FC 90 batt/min
MA
In considerazione delle condizioni cliniche-assistenziali,
BRADEN 16 si richiede materassino antidecubito
CF
Miglioramento della sintomatologia e graduale ripresa della
diuresi (100 ml/h)
30/10
30/10
18.00
22.00
31/10
6.00
CF
Durante la notte la persona ha riposato parzialmente, aiutata
più volte dal personale a trovare una posizione confortevole
per favorire la respirazione con due cuscini sotto le spalle
31/10
8.00
BD
Eseguite cure igieniche a letto con parziale aiuto
AE
Miglioramento dell’astenia, la persona si mobilizza in poltrona
senza complicanze
1/11
16.00
CASO CLINICO 1:
VALUTAZIONE INFERMIERISTICA
RISULTATO RAGGIUNTO x Sì
NO
OSSERVAZIONI La persona viene dimessa al domicilio, attualmente
asintomatica, appare compliante alla terapia domiciliare, si forniscono
informazioni per favorire il self-care e il mantenimento di uno stato di
benessere
Data 3/11/2016 Ore 16 Firma SB
DIMISSIONE INFERMIERISTICA
• Educazione alla persona rispetto ad abitudini e stili di vita che favoriscono un
mantenimento dello stato di benessere e la prevenzione di insorgenza di
complicanze dello SCC
• Educazione alla persona sul monitorare il proprio stato di salute e sul
riconoscimento precoce di segni e sintomi dello scompenso cardiaco ( controllo del
peso, osservazione della diuresi, comparsa di cardiopalmo, misurazione PA)
• Informare la persona sulla corretta assunzione della terapia (rispetto degli orari,
evitare le sospensioni autonome)
• Favorire la continuità assistenziale sul territorio ( day hsopital scompenso cardiaco,
ambulatori infermieristici, telemedicina, infermiere di famiglia…)
CASO CLINICO 2
Sig.ra D.V. di 58 anni viene ricoverata il giorno 20/09/2016 nella
struttura di chirurgia generale per neoplasia del colon.
ANAMNESI
•
•
•
•
•
Nel 2013 riscontro di neoplasia ovarica e successive isterectomia e annessiectomia
Recente chemioterapia
ipertensione arteriosa
Dislipidemia
ex fumo
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
Peso 78 Kg
Altezza 160 cm BMI (obesità I livello)
P.A.
130/70 mmHg
F.R.
15
BRADEN 23
CONLEY 0
F.C.
74 battiti/minuto, ritmica
Sat. O2
98% in aria
Dolore NRS
4 in sede addominale
T.C.
36 °C (auricolare)
Indice di Borg
0
Igiene/movimento
Autonoma
Cute/mucose
rosee, idratate
Eliminazione
intestinale
Alvo diarroico con
presenza di sangue
Coscienza
cosciente, lucida,
collaborante, orientata
spazio-temporalmente
Alimentazione
Digiuno
BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRIORITARIO:
ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE
CASO CLINICO 2
Il giorno 23/09, la sig.ra D.V. è in seconda giornata di intervento di emicolectomia con
posizionamento di colonstomia.
Durante il turno notturno alle h 4 la signora D.V. chiama il personale infermieristico.
L’infermiera osserva:
P.A.
200/90 mmHg
F.R.
30
Cute/mucose
rosee, idratate, cianosi
periferica
F.C.
120 battiti/minuto, ritmica
Sat. O2
89% in aria
Dolore NRS
0
T.C.
36,2°C (auricolare)
Indice di Borg
5
BRADEN 16
CONLEY 2
Coscienza
cosciente, lucida, collaborante, orientata spazio-temporalmente, agitata
Respiro
Dispnea ingravescente con respiro addominale, non riesce a stare supina e si posiziona seduta nel letto
per respirare meglio
PRESIDI IN SEDE:
Catetere venoso periferico 20 G (posizionato il 21/09/2016)
Colonstomia
BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRIORITARI:
RESPIRARE E MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
CASO CLINICO 2
OBIETTIVI ASSITENZIALI:
MANTENERE IL BUON COMPENSO EMODINAMICO
GARANTIRE LA RESPIRAZIONE
GARANTIRE LA DIURESI
AZIONI/ATTI
-applicare accesso venoso di grosso calibro
-applicare Catetere Vescicale
-eseguire tracciato ECG e applicare monitoraggio ECG
-eseguire EmoGasAanalisi arteriosa
Bai di interazione nella comunicazione
-informare la persona sulle procedure svolte e tranquillizzarla
Bai procedure diagnostiche/terapeutiche
-fornire O2 terapia ad alti flussi:
si posiziona C PAP (Continous Positive Airway Pressure)
-sospensione idratazione ev
-furosemide 2fl ev
-venitrin 10 mg in 90 ml di fisiologica a 6ml/h
TRASFERIMENTO URGENTE IN TERAPIA INTENSIVA
CONCLUSIONI
SAPERE, SAPER FARE,
SAPER ESSERE
Grazie!
La valorizzazione delle competenze infermieristiche
Lecco, 12 Novembre 2016