20170305_ImagingZLesioniZMuscolariZ_Dr

IMAGING LESIONI MUSCOLARI
Dott. G.Pasta _ Studio Radiologico Dr.Pasta B.go della posta, 12 PARMA
[email protected] [email protected]
CONSULENZA DIAGNOSTICA UFFICIALE PARMA CALCIO
Sintesi dell’intervento del Dottor Pasta, realizzata da Fabrizio Borri
Quale
impatto
ha
attualmente
l’infortunio
muscolare
nel
calcio
professionistico in Italia? La Gazzetta
dello Sport (fine settembre 2014)
evidenzia che dopo 4 giornate di
campionato ci sono stati 64 infortuni, di
cui la maggior parte di origine
muscolare. A tal proposito Ekstrand e
Hagglund sottolineano che in una
squadra professionistica di 25 persone ci
si devono aspettare in media 15
infortuni muscolari/stagione vs 0,4
lesioni lCA/stagione.
Questo è vero nella più rosea delle
previsioni perché, come riporta la slide, non sempre vale la regola di 15 infortuni
muscolari/stagione: l’immagine con Gervinho ci dice che già dopo 2/3 di stagione
c’erano già 26 infortuni muscolari.
Ekstrand e Hagglund evidenziano anche un’assenza media di circa 2
settimane/infortunio, con 37 partite saltate/stagione e 148 allenamenti saltati/stagione.
Quindi, è possibile dire che gli infortuni muscolari hanno un impatto molto importante
nel mondo calcistico come sottolineato da Ekstrand (Responsabile medico UEFA):
31% di tutti gli infortuni
28% dl tempo perso per infortunio
Incidenza 6 volte maggiore durante il match (rispetto all’ allenamento)
Incidenza aumentata con età, negli ultimi 15 minuti di ogni tempo, nei match in
trasferta e in quelli più importanti
 Incidenza simile sui campi sintetici – campi erba naturale




1
FIFA e UEFA stanno cercando di ridurre il numero di infortuni riportato nella slide
precedente anche attraverso una classificazione comune delle lesioni muscolari.
In bibliografia le classificazioni che si possono utilizzare sono tantissime.
NB: Il Dottor Pasta continua ad usare quella del Dottor Nanni (Isokinetic, 2000) che non
è scientifica ma è molto pratica/schematica/funzionale per il nostro lavoro.
A fine 2012 il mondo scientifico ha
proposto due nuove classificazioni che
hanno cambiato il panorama delle
classificazioni esistenti.
La
1a
è
di
Maffulli-Chan:
(classificazione
estremamente
anatomica); definisce con estrema
precisione la sede anatomica della
lesione portando dei vantaggi nella
prognosi e nel tempo di guarigione.
NB: Una lesione degli hamstring non
ha la stessa prognosi e lo stesso tempo
di ritorno allo sport a seconda che
interessi (per esempio) la porzione distale o prossimale degli hamstring.
La 2a è di Mueller-Wohlfahrt, detta Munich 2012: è una classificazione molto più
clinica e meno anatomica. Permette di suddividere le varie lesioni muscolari in numerosi
sottogruppi.
L’ISMULT, nel 2013, ha cercato di integrare queste due classificazioni cercando di
arrivare ad una nuova classificazione che possa essere in futuro riconosciuta
universalmente per fare in modo che:
 Si possa ridurre il tempo di assenza dell’atleta
 Si possa ridurre l’incidenza delle complicanze
 Si possa ridurre l’incidenza delle recidive (20-25% nel gioco del calcio).
2
Classificazione ISMULT 2013
Questa nuova classificazione suddivide le lesioni muscolari in indirette e dirette
(estrinseche).
Le dirette sono dovute ad una forza esterna contro il muscolo e colpiscono
solitamente i muscoli della coscia (specialmente retto femorale e vasto
intermedio).
Attraverso l’imaging si nota un ematoma anecogeno (quindi nero) all’ecografia di varie
dimensioni con intorno un edema diffuso. (WE Garrett WE Jr, MSSE, 1990)
ISMULT Classification 2013
Lesioni
muscolari
indirette
Lesioni
muscolari
dirette
Alterazioni
muscolari funzionali
NON STRUTTURALI
Alterazioni
muscolari
STRUTTURALI
1_da
Sovraccarico
1a_alterazione
muscolare da
fatica
1b_DOMS
2_Neuromuscolari
2a_correlate a
spina vertebrale
2b_correlate al
muscolo
3_lesione
parziale
3a_minore
3b_moderata
4_lesione
completa
Completa e
subtotale
Avulsione
tendinea
Contusioni
Lacerazioni
Le lesioni muscolari dirette vengono poi suddivise in:

Contusione:
- molto comune negli atleti
- da forze compressive esterne dirette sul muscolo.

Lacerazione:
- rara negli atleti
- da trauma contusivo diretto, da taglio che coinvolge epimisio e muscolo
sottostante
3
Esempio di un infortunio contusione vasto
intermedio di un giocatore del Parma
Calcio (2012) che si infortuna al 3°
minuto di una partita serale; ecografia il
giorno dopo: si evidenzia ematoma
anecogeno nero a livello del vasto
intermedio. Dopo 4gg si presenta
nuovamente per un controllo e si nota un
peggioramento
disastroso
della
situazione dovuto al fatto che l’atleta,
approfittando della giornata libera, si è
fatto trattare dal suo massaggiatore di fiducia, che non solo l’ha massaggiato, ma gli ha
dato delle aspirine che hanno aumentato l’ematoma.
Quindi lo staff sanitario del Club riprende
le cure: il quadro clinico migliora fino ad
arrivare ad una guarigione dell’ematoma
che ha lasciato però delle miositi ossificanti
a livello del vasto intermedio.
un altro esempio: giocatore amatoriale
che si procura una lacerazione del vasto
mediale finendo contro
un corpo
contundente a bordocampo. È stato
sottoposto ad intervento di riparazione: a
distanza di 6 anni la RMN mostra
l’ispessimento fibrotico a carico del vasto
mediale rispetto al controlaterale.
Le lesioni muscolari indirette sono dovute ad una forza intrinseca generata da
un’improvvisa energica contrazione di un muscolo.
Solitamente colpisce i muscoli biarticolari e a maggior contenuto di fibre II ad
alta velocità di contrazione (WE Garrett WE Jr, MSSE, 1990).
4
Dalla tabella sottostante si nota come i muscoli più interessati sono gli Hamstring e il
Retto Femorale.
Nanni et Isokinetic
2000
Ekstrand
BrJSportsMed
Parma FC
Studio Pasta
2010 - 2014
2013-2014
42%
18%
19%
18%
3%
41%
27%
20%
10%
2%
2012
Hamstring
Retto Femorale
Calf
Adduttori
Altri
39%
28%
15%
13%
5%
37%
19%
13%
23%
8%
Il punto focale della nuova classificazione è la divisione in
alterazioni muscolari funzionali e strutturali.
ISMULT Classification 2013
Lesioni
muscolari
indirette
Alterazioni
muscolari funzionali
NON STRUTTURALI
Alterazioni
muscolari
STRUTTURALI
1_da
Sovraccarico
1a_alterazione
muscolare da
fatica
1b_DOMS
2_Neuromuscolari
2a_correlate a
spina vertebrale
2B_correlate al
muscolo
3_lesione
parziale
3a_minore
3b_moderata
4_lesione
completa
Completa e
subtotale
Avulsione
tendinea
Le alterazioni muscolari funzionali …
Questo tipo di alterazioni non provocano dolore durante la partita perché non
determinano una lesione strutturale (non si verifica lesione alle fibre), l’atleta riesce a
portare a termine la gara.
NB: Eco/RMN sono solitamente negative ma sono alterazioni molto importanti perché il
70% degli infortuni muscolari; sono senza segni di lesione strutturale, causano più del
50% dei giorni di assenza di un atleta dall’attività e, soprattutto, predispongono a
infortuni muscolari strutturali.
In questo caso, l’esame gold standard non è più l’ecografia ma la risonanza magnetica
perché permette di vedere edemi molto lievi, non visibili all’ECO. Si passa da una
sensibilità ecografica del 72% ad una sensibilità del 92%. Quindi, quando l’ECO è
negativa ma la clinica è positiva, il consiglio è di fare sempre la RMN (con le sequenze
appropriate).
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Le alterazioni muscolari funzionali non strutturali vengono suddivise in:
 Alterazioni muscolari da sovraccarico
 Alterazioni muscolari neuromuscolari
ISMULT Classification 2013
Lesioni
muscolari
indirette
Alterazioni
muscolari funzionali
NON STRUTTURALI
Alterazioni
muscolari
STRUTTURALI
1_da
Sovraccarico
1a_alterazione
muscolare da
fatica
1b_DOMS
2_Neuromuscolari
2a_correlate a
spina vertebrale
2b_correlate al
muscolo
3_lesione
parziale
3a_minore
3b_moderata
4_lesione
completa
Completa e
subtotale
Avulsione
tendinea
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1.ALTERAZIONI FUNZIONALI DA SOVRACCARICO (… nella vecchia classificazione
corrispondono a contrattura – elongazione – DOMS)
Classificazione
Definizione
Sintomi
Segni clinici
Localizzazione
Ultrasuoni/MRI
1a_Sofferenza
muscolare da
fatica
Aumento
circoscritto
doloroso tono
muscolare da
sovraccarico
Contrattura
muscolare
dolorosa che
aumenta con
l’attività; dolore
a riposo,
durante e dopo
l’attività.
Aumento
circoscritto del
tono muscolare;
“muscolo duro”.
Area muscolare
focale e
circoscritta.
Negativi/Lieve
edema.
1b_DOMS
Aumento
doloroso tono
muscolare più
generalizzato
dopo ripetuti
movimenti di
decelerazioni
eccentriche.
Dolore acuto,
anche a riposo,
che si ha dopo
diverse ore
dall’attività.
Muscolo
“rigido”, ROM
limitato.
Contrazione
isometrica
dolorosa; lo
stretching dà
sollievo.
Area muscolare
più ampia;
intero gruppo
muscolare.
Negativi/Lieve
edema.
2.ALTERAZIONI MUSCOLARI NEUROMUSCOLARI
Classificazione
2a_Alterazione
muscolare
neuromuscolare
correlata alla
spina vertebrale
2a_Alterazione
muscolare
neuromuscolare
correlata al
muscolo
Definizione
Aumento
circoscritto
longitudinale
tono muscolare
da disordini
lombari
funzionali o
strutturali.
Aumento
circoscritto
focale tono
muscolare da
alterazione nei
controlli
neuromuscolari.
Sintomi
Segni clinici
Localizzazione
Ultrasuoni/MRI
Rigidità
dolorosa
muscolare che
aumenta con
l’attività; NO
dolore a riposo.
Aumento
circoscritto
longitudinale
tono muscolare
con dolore alla
pressione.
Gruppi
muscolari ampi
lungo tutta la
loro lunghezza.
Negativi/Lieve
edema.
Rigidità
dolorosa
muscolare tipo
crampo.
Aumento
circoscritto
focale tono
muscolare con
dolore alla
pressione.
Gruppi
muscolari ampi
lungo tutta la
loro lunghezza.
Negativi/Lieve
edema.
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La patologia lombare, sia acuta che cronica, è molto frequente negli atleti.
Esempio di un giocatore professionista: il 4 marzo 2013 riferisce fastidio lombare –RMN
– piccola ernia paramediana sinistra. Dopo una decina di giorni ha dolore nella regione
posteriore della coscia: fastidio che non gli permette di allenarsi con costanza - viene
fatta ecografia (13/3) con esito negativo: però non è possibile basarsi solo sull’ECO
perché dopo 3gg ha una partita importante.
Quindi viene eseguita RMN con esito negativo. Viene quindi trattata la regione lombare
e dopo 3gg (17/3) gioca senza problemi la partita di campionato.
L’anno successivo continuano i problemi lombari e viene operato alla schiena.
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ISMULT Classification 2013
Lesioni
muscolari
indirette
Alterazioni
muscolari funzionali
NON STRUTTURALI
Alterazioni
muscolari
STRUTTURALI
1_da
Sovraccarico
1a_alterazione
muscolare da
fatica
1b_DOMS
2_Neuromuscolari
2a_correlate a
spina vertebrale
2b_correlate al
muscolo
3_lesione
parziale
3a_minore
3b_moderata
4_lesione
completa
Completa e
subtotale
Avulsione
tendinea
3.LESIONE PARZIALE (… nella vecchia classificazione Lesioni di 1° - 2° grado).
Classificazione
3a_Lesione
parziale minore
(lesione di 1°)
3b_Lesione
parziale
moderata
(lesione di 2°)
Definizione
Sintomi
Lesione con
diametro <
diametro fascio
muscolare
(2-5mm).
Dolore
localizzato,
preciso e
puntorio al
momento
dell’infortunio.
Lesione con
diametro >
diametro fascio
muscolare
(2-5mm).
Dolore
localizzato,
preciso e
puntorio al
momento
dell’infortunio.
Possibile caduta
dell’atleta.
Segni clinici
Dolore definito,
ben localizzato.
Difetto
palpabile lungo
il muscolo;
stretching  il
dolore.
Dolore definito,
ben localizzato.
Difetto
palpabile lungo
il muscolo;
stretching  il
dolore.
Spesso presente
ematoma.
Localizzazione
Ultrasuoni/MRI
Solitamente
giunzione
miotendinea.
Interruzione
fibre con
ematoma
intramuscolare
(visibile sia in Eco
che in RMI).
Solitamente
giunzione
miotendinea.
Interruzione
maggiore fibre
con retrazione ed
ematoma intraintermuscolare.
Attenzione però: le lesioni
parziali minori dipendono,
nella
classificazione,
dal
diametro del GAP di lesione, a
seconda che sia maggiore o
minore
di
un
fascicolo
muscolare
(cioè
intorno
5mm).
Mueller-Wohlfahrt
sottolinea che è molto difficile
attualmente arrivare a questa
classificazione perché né l’Eco
né la RMN sono così precise
nel determinare il danno
strutturale; per cui la cosa
importante è descrivere la
lesione e parlare al vostro
referente medico-sportivo.
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Lesione
strutturale
1_ PROXIMAL MTJ
2_ MUSCLE
3_ DISTAL MTJ
A_Proximal
B_Middle
C_ Distal
Importante: per ogni lesione strutturale sia di classificazione 3 che di classificazione 4
bisogna descrivere in modo anatomico preciso dov’è la lesione ….
… Giunzione miotendinea prossimale? A livello muscolare (prossimale, centrale,
distale)? Giunzione miotendinea distale? … perché questo cambia la prognosi.
Differenze tra 2 giocatori con
lesione del bicipite femorale: uno
con problematica legata al ventre
muscolare (sinistra), l’altro alla
giunzione
miotendinea
prossimale (destra).
Il giocatore di destra aveva una
prognosi peggiore non soltanto
perché la lesione è più lunga (e
con un’area d’interessamento
maggiore) ma è anche più
craniale.
Quindi è molto importante
descrivere la sede anatomica di
lesione.
4.LESIONE COMPLETA (… nella vecchia classificazione Lesioni di 3° grado).
Classificazione
4_Lesione
muscolare
completa e
subtotale e/o
avulsione
tendinea
(lesione di 3°)
Definizione
Lesione che
coinvolge
muscolo o
tendine in modo
completosubtotale.
Sintomi
Segni clinici
Dolore elevato
al momento
dell’infortunio.
GAP evidente
visivamente;
spesso caduta
dell’atleta.
Largo difetto
muscolare con
GAP palpabile,
ematoma,
retrazione
muscolare.
Dolore e perdita
di funzione al
movimento.
10
Localizzazione
Ultrasuoni/MRI
Solitamente
giunzione
miotendinea o
osteotendinea.
Completa o
subtotale
discontinuità
muscolare o
tendinea.
Possibile
retrazione
tendinea con
aspetto
ondulato.
Imaging & Terapia
Conservativa
Classica
Conservativa
Alternativa
Terapia Infiltrativa
Chirurgica
L’IMAGING non è importante soltanto
per valutare le lesioni muscolari ma
anche per valutarne l’evoluzione.
Esistono oggi diversi tipi di terapie.
Nella slide qui a fianco, l’evoluzione di
una
cicatrice
con
una
terapia
conservativa classica seguita
in
ecografia.
Tra le nuove terapie … innanzitutto c’è
l’ARP.
Attenzione: mentre una persona fa ARP per guarire da una lesione, potrebbero esserci
alterazioni
muscolari
da
fatica
nei
muscoli
vicini.
Quindi
non
preoccupatevi/spaventatevi: non è una “recidiva”.
Ci sono anche guaritori/guaritrici. Vedere l’esempio nella slide.
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Ognuno usa le proprie armi ed i propri dosaggi. Può sicuramente essere utile per guarire
meglio dalla lesione muscolare.
Esiste poi l’imaging che può seguire
queste alterazioni trattate con terapia
infiltrativa con actovegin (portata
all’attenzione di tutti dal medico della
nazionale tedesca). Attenzione: questa
facilita veramente la guarigione. I tempi
di
recupero
sembrano
migliorare
veramente.
Il problema è che, solo in Italia, non è
possibile utilizzarla. I giocatori vanno
all’estero per curarsi.
L’imaging può seguire anche il percorso
terapeutico post-chirurgia.
Fabrizio Borri
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