Piano Terapeutico per la prescrizione di Incretine/inibitori

Piano Terapeutico per la prescrizione di Incretine/inibitori DPP-4
nel trattamento del diabete tipo 2 (aggiornamento marzo 2015)
(Da compilarsi online ai fini della rimborsabilità a cura dei centri specializzati, Universitari o
delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e
Bolzano da rinnovarsi semestralmente e consegnare al paziente in formato cartaceo).
Azienda Sanitaria: ____________________________________________________________
Unità Operativa: _____________________________________________________________
Nome e cognome del medico prescrittore: _________________________________________
Recapito telefonico: ___________________________________________________________
Paziente (nome, cognome): _____________________________________________________
Data di nascita: _____ /______ / ______
Sesso: M  F 
Codice Fiscale: _______________________________________________________________
Indirizzo: ____________________________________________________________________
Recapiti telefonici: ___________________________________________________________
ASL di Residenza: _____________________________________________________________
Medico di Medicina Generale: ___________________________________________________
Peso (kg): _______ Altezza (cm): ________ BMI: _________ Circonferenza vita (cm): _______
Durata (anni) di malattia (solo alla 1° prescrizione): _________________________________
Ultimo valore HbA1c (% oppure mmol/mol): ________________________________________
Ipoglicemie severe o condizionanti le attività quotidiane negli ultimi tre mesi: Si  No 
Ipoglicemie dall’ultima valutazione (solo al follow up): Si ( lievi, severe, critiche)  No 
Sospetta segnalazione di reazioni avverse: Si (compilare la scheda unica di segnalazione di
sospetta reazione avversa ADR)  No 
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Premessa
Il razionale del nuovo piano terapeutico relativo ai farmaci attivi sul sistema delle incretine
(analoghi/agonisti del recettore del GLP-1 e inibitori dell’enzima DPP-4) è basato sulla
revisione della letteratura e sull’analisi dei dati dal registro di monitoraggio AIFA, al fine di
garantire le necessarie appropriatezza prescrittiva e sostenibilità. Pur riconoscendo
l’importanza di un approccio “individualizzato” al paziente con diabete tipo 2, enfatizzata
dalle principali Società Scientifiche internazionali1-3, si rileva tuttavia la mancanza di
confronti head-to-head con altri ipoglicemizzanti diversi dall’insulina che documentino
maggiore efficacia4. L’analisi ad interim del registro di monitoraggio ha inoltre evidenziato
numerose prescrizioni in tipologie di pazienti poco studiate negli studi registrativi (>75 anni,
BMI>35, HbA1c >11%) e soprattutto la ridotta probabilità di raggiungere il target terapeutico
(HbA1c <7%) per tutte le molecole al crescere dell’HbA1c alla prima prescrizione (25% in caso
di HbA1c >8.5%)5.
In ragione di ciò il presente piano terapeutico aggiornato, in formato cartaceo, comprende
delle limitazioni generali alla rimborsabilità, applicabili a tutte le molecole senza distinzione
di sorta, e delle limitazioni alle indicazioni terapeutiche autorizzate, specifiche per ogni
molecola, in base alla consistenza dei dati in letteratura e alla disponibilità o meno di
alternative terapeutiche.
Precisazioni
 Limitazioni generali alla rimborsabilità
La prescrizione dei farmaci attivi sul sistema delle incretine è soggetta a diagnosi e piano
terapeutico rinnovabile ogni sei mesi da parte di centri specializzati, Universitari o delle
Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano.
La rimborsabilità a carico del S.S.N., in regime di dispensazione RRL-PT/PHT, è limitata ai
pazienti adulti con diabete tipo 2 qualora siano soddisfatte le seguenti condizioni alla prima
prescrizione:
1. Fallimento terapeutico, definito da livelli di HbA1c ≥7.5% (58 mmol/mol)6, alla dose
massima tollerata della terapia ipoglicemizzante corrente e dopo adeguata e
documentata modifica dello stile di vita (dieta e attività fisica);
2. HbA1c ≤8.5% (69 mmol/mol), cioè un livello dal quale sia ragionevole raggiungere il
target desiderato con l’aggiunta del nuovo farmaco, considerata la riduzione media
di HbA1c con i farmaci attivi sul sistema delle incretine di circa ≤1%
3. Rischio di ipoglicemie severe o comunque condizionanti le attività quotidiane che
sconsigli l’utilizzo di altre classi di ipoglicemizzanti. Conseguentemente la
rimborsabilità dell’associazione con sulfoniluree è limitata esclusivamente ai casi di
controindicazione o intolleranza alla metformina.
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Poiché in determinati pazienti può essere consigliabile un target glicemico meno
stringente1,2,7, il livello di HbA1c di cui al punto (2) può estendersi al 9% (75 mmol/mol) nel
caso in cui sussistano uno o più elementi di fragilità quali l’età >75 anni, l’insufficienza renale
cronica di grado severo (GFR <30 ml/min) e/o complicanze e/o patologie concomitanti che
riducano l'attesa di vita. La raccomandazione relativa all’insufficienza renale dovrà
ovviamente riguardare solo i farmaci che prevedono questa possibilità in scheda tecnica.
In caso di prosecuzione della terapia, ovvero rinnovo semestrale del piano terapeutico, si
deve considerare solamente la condizione riportata al punto (2).
 Limitazioni alle indicazioni terapeutiche
Alcune indicazioni terapeutiche dei farmaci attivi sul sistema delle incretine, pur autorizzate,
non sono rimborsate per la mancanza di evidenze ben definite di “costo-efficacia” a lungo
termine. Pertanto la prescrizione in monoterapia di sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin,
linagliptin è rimborsata limitatamente ai pazienti con insufficienza renale cronica moderatasevera (il principio attivo alogliptin non è indicato in monoterapia); la rimborsabilità in
associazione a insulina è limitata ai casi indicati nel piano terapeutico e alla sola insulina
basale.
La rimborsabilità a carico del S.S.N. nel rispetto delle avvertenze della scheda tecnica dei
singoli farmaci è pertanto limitata alle sole indicazioni riportate nel piano terapeutico.
Prima prescrizione 
Posologia
- 100 mg/die 
- 50 mg/die 
- 25 mg/die 
Sitagliptinb
Sitagliptin/
metformina
- 50 mg/die 
- 50 mg/die x 2 
Vildagliptin/
metformina
- 50/850 mg/die x 2 
- 50/1000 mg/die x 2 
Saxagliptin
- 5 mg/die 
- 2.5 mg/die 
In associazione con:
- Metformina e pioglitazone 
- Metformina e sulfonilurea 
- Metformina e insulina basale 
In associazione con:
- Pioglitazone 
- Sulfonilurea 
- Insulina basale 
- 50/850 mg/die x 2 
- 50/1000 mg/die x 2 
Vildagliptinb
b
In duplice terapia
In associazione con:
- Metformina 
- Pioglitazonea 
- Sulfonilureaa 
- Insulina basale 
Prosecuzione terapia:
con modifiche 
senza modifiche 
In triplice terapia
In associazione con:
- Metformina 
- Pioglitazonea 
- Sulfonilureaa 
- Insulina basale 
In associazione con:
- Metformina e sulfonilurea 
- Metformina e insulina basale 
In associazione con:
- Sulfonilurea 
- Insulina basale 
In associazione con:
- Metformina 
- Pioglitazonea 
- Sulfonilureaa 
- Insulina basale 
In associazione con:
- Metformina e sulfonilurea 
- Metformina e insulina basale 
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Saxagliptin/
metformina
- 2.5/850 mg/die x 2 
- 2.5/1000 mg/die x 2 
Linagliptinb
5 mg/die 
Linagliptin/
metformina
- 2.5/850 mg/die x 2 
- 2.5/1000 mg/die x 2 
Alogliptin
- 25 mg/die 
- 12.5 mg/die 
- 6.25 mg/die 
Alogliptin/
metformina
- 12.5/850 mg/die x 2 
- 12.5/1000 mg/die x 2 
In associazione con:
- Pioglitazone 
- Insulina basale 
Alogliptin/
pioglitazone
- 25/30 mg/die 
- 25/45 mg/die 
- 12.5/30 mg/die 
- 12.5/45 mg/die 
In associazione con:
Metformina 
In associazione con:
- Metformina 
- Insulina basale 
In associazione con:
- Metformina 
- Pioglitazonea 
- Sulfonilureaa 
- Insulina basale 
In associazione con:
Insulina basale 
In associazione con:
- Metformina e sulfonilurea 
- Metformina e insulina basale 
In associazione con:
- Sulfonilurea 
- Insulina basale 
In associazione con:
- Metformina e pioglitazone 
- Metformina e insulina basale 
In associazione con:
- 5 µg x 2 per 1 mese, poi 10 µg
In associazione con:
- Metformina 
Exenatide
x 2/die (1° prescrizione) 
- Metformina e sulfonilurea 
- Sulfonilureaa 
- 10 µg x 2/die (prosecuzione) 
- Metformina e pioglitazone 
- Pioglitazonea 
In associazione con:
Exenatide
In associazione con:
- Metformina 
“a rilascio
2 mg/settimana 
- Metformina e sulfonilurea 
- Sulfonilureaa 
prolungato”
- Metformina e pioglitazone 
- Pioglitazonea 
In associazione con:
In associazione con:
- 10 µg/die per 14 giorni, poi 20 - Metformina 
- Metformina e sulfonilurea 
Lixisenatide µg/die (1° prescrizione) 
- Sulfonilureaa 
- Metformina e pioglitazone 
- 20 µg/die (prosecuzione) 
- Pioglitazonea 
- Metformina e insulina basale 
- Insulina basale 
Penne preriempite 6 mg/ml
In associazione con:
In associazione con:
(posologia variabile da 0.6 a 1.8 - Metformina 
- Metformina e pioglitazone 
Liraglutide
a
mg/die a seconda della risposta - Sulfonilurea 
- Metformina e sulfonilurea 
clinica) 
- Insulina basale 
- Metformina e insulina basale 
a
In pazienti in cui l’aggiunta della metformina sia controindicata o non tollerata;
b
Rimborsabile in monoterapia soltanto in pazienti con creatinina clearance secondo
Cockcroft-Gault <50 ml/min.
Data valutazione: ____/ ____ / ________
Timbro e firma del medico prescrittore
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Bibliografia principale
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2013; 36: S4-S10
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Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of hyperglycaemia in type 2
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Diabetologia 2012; 55: 1577-1596
3. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. IDF Clinical Guidelines Task Force, 2012.
http://www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf
4. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, Segal JB, Wilson LM, Chatterjee R, Marinopoulos
SS, Puhan MA, Ranasinghe P, Block L, Nicholson WK, Hutfless S, Bass EB, Bolen S.
Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update
including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011; 154: 602-613
5. Montilla S, Marchesini G, Sammarco A, Trotta MP, Siviero PD, Tomino C, Melchiorri
D, Pani L. Drug utilization, safety, and effectiveness of exenatide, sitagliptin, and
vildagliptin for type 2 diabetes in the real world: data from the Italian AIFA Antidiabetics Monitoring Registry. Nutr Metab Cradiovasc Dis 2014; 24: 1346-1353
6. Brown JB, Conner C, Nichols GA. Secondary failure of metformin monotherapy in
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