3/2007 - AIM Group International

AICCER
LAVOCE
ASSOCIAZIONE
ITALIANA
DI CHIRURGIA
DELLA CATARATTA
E REFRATTIVA
RIVISTA
SCIENTIFICA
DI INFORMAZIONE
3
2007
Direttori Editoriali e Scientifici
Simonetta Morselli, Scipione Rossi
Vice-Direttore Editoriale
Dario Aureggi
Direttore Responsabile
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Redazione
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c/o AIM Congress
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Segretaria di Redazione
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di Scipione Rossi (p. 14).
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SOMMARIO
EDITORIALE
...........................................................................................................................................................................
5
di Aldo Caporossi
Ricordo di Italo Cantera
.......................................................................................................................................................
NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO
......................................................................................................................
6
7
di Paolo Vinciguerra
CONGRESSI
Chirurgia mini-invasiva in oftalmologia
XVI Incontro di strabologia esotropie infantili: up to date
........................................................................................................................
........................................................................................
11
12
di Dario Aureggi
CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Afachia e aniridia post-traumatica in soggetto con precedente cheratomia radiale
........................................
14
........................................................................................................................
18
di Scipione Rossi
CHIRURGIA REFRATTIVA
Applicazioni cliniche della aberrometria
di Stefano Baiocchi
Inserto staccabile
Refractive on-line: programma preliminare
..................................................................................................................
CHIRURGIA REFRATTIVA
Personalizzazione ablativa con laser Wavelight Allegretto
......................................................................................
23
30
di Roberto Bellucci
CHIRURGIA REFRATTIVA
L’ablazione customizatta con piattaforma refrattiva Navex Nidek
........................................................................
34
di Paolo Vinciguerra
CHIRURGIA DELLA CORNEA
Cheratoplastica lamellare anteriore superficiale meccanizzata (SALK)
.................................................................
38
.....................................................................
44
.......................................................................
47
di Massimo Busin con la collaborazione di Lucia Lapenna
CHIRURGIA DELLA RETINA
La chirurgia mininvasiva vitreale combinata a facoemulsificazione
di Vincenzo Pucci
SEZIONE AZIENDE
Un modo nuovo per la certificazione ISO 9001 degli studi medici
di Lorenzo Salvi
LA VOCE AICCER 3/2007 3
EDITORIALE
Aldo Caporossi
LA VOCE AICCER
Continua la storia infinita del D.L. Turco sulla intramoenia: la libera professione dei medici dipendenti del SSN in modalità allargata, accettata e scelta dal Ministero della Sanità
di turno per superare l’incapacità delle aziende di reperire ed organizzare strutture ad hoc
per l’attività intramoenia esclusivamente all’interno degli ospedali. Questi ambulatori sono
pressoché assenti in molte aziende, in pochi sono riusciti a realizzarli, in molte si è trovato
una soluzione dignitosa prendendoli in affitto in strutture sanitarie private. Tuttavia nel New
Dial di ben 45 pagine del nuovo Ministro della Salute Turco le questioni dell’intramoenia
sono assenti. È spettato quindi al decreto Bersani porre il dictat e prorogare le scadenze al
31/07/2007 per quelli (tanti) che al 31/07/2006 non avevano ancora messo neppure in
programma l’adeguamento e la preparazione di strutture deputate alla libera professione intramoenia. Anche questo anno di ulteriore proroga è passato nel tentativo fallito di porre qualche rimedio, iniziare i lavori che non sono finiti ed allora l’ultima ratio è quella di affittare
le strutture con le ASL pur di essere pronti al 31/07/2007. Il Consiglio dei Ministri ai primi di maggio ha concesso una ulteriore proroga di un anno dando alla Regioni la possibilità
di usufruire di questo ulteriore periodo di adeguamento. Quasi tutti aderiranno a questa evenienza per il pudore di far cominciare un’attività “seria” come l’intramoenia nel modo più
adeguato e consono alla professione sanitaria. Alcuni tenteranno di far credere fin d’ora
(31/07/2007) a tutti i costi, anche falsificando le carte, di aver attivato gli ambulatori richiesti per legge, magari mostrando un’attuazione di programma non veritiera. Questo comporterà un grave danno per la professionalità del medico e un grave danno per la salute dei
cittadini che saranno avviati in strutture assolutamente non attrezzate e non organizzate:
una specie di armata brancaleone, al (dis)servizio del cittadino.
Cosa succederà quindi il 31 luglio 2007 in molte regioni, salvate dal DL dei primi di
maggio?
Accetteranno il rinvio, questa volta si spera con l’intento di raggiungere quella preparazione
che da cinque anni non arriva e che ha trasformato un programma di lavoro serio in un modo per le aziende di riscuotere “un pizzo” come quello dell’intramoenia allargata dove l’azienda,
senza nulla fare, riscuote una percentuale variabile ma alta dell’attività del professionista?
Ma il DL del luglio 2006 non ha più il tempo tecnico di essere digerito e trasformato in legge ed allora si prepara un decreto legge che forse prima della pausa estiva sarà approvato. Speriamo che questa volta ci sia il tempo per tutte le parti di studiarlo e digerirlo.
Questa intramoenia sia ristretta che allargata qualcuno veramente pensa che porterà un minimo vantaggio per il malato? E quei medici che comunque negli anni hanno costruito nel
privato una attività “consentita” con impegno economico ed organizzativo dovranno disfarsi
di tutto? Ed i danni? Ci sarà una Corte Costituzionale che potrà mai dargli ragione?
LA VOCE AICCER 3/2007 5
Ricordo di Italo Cantera
Carissimo Italo,
come stai ? Spero (anzi ne sono sicuro) che tu stia meglio di noi.
Qui ci dibattiamo nei soliti problemi che tu conosci bene e verso i quali hai sempre avuto un atteggiamento che un po’ ti invidiavo, con quella giusta dose di ironia che rende piu’ facile non
solo la sopportazione ma che ti consente di avere un punto di vista differente, quasi superiore.
La nostra amicizia non è di lunga data, breve ma intensa; ci sono state alcune cose che ci hanno accomunato e fra queste metterei al primo posto la passione per l’oculistica; riconoscevo il
sacro fuoco quando mi raccontavi dei tuoi trascorsi all’Ospedale Oftalmico, dove ti eri formato come chirurgo e dove eri cresciuto insieme a tanti altri oculisti che, come te, hanno tanto dato all’oculistica romana e italiana. Ricordo quando mi raccontasti delle difficili decisioni di lasciare proprio l’Ospedale dove avevi lavorato per tanti anni per imboccare la strada della chirurgia rifrattiva; ci credevi talmente tanto che te ne andasti da un posto che pochi avrebbero
lasciato e che ti è sempre rimasto nel cuore.
La chirurgia rifrattiva, il tuo vessillo, la tua bandiera che tanto ti ha dato e per la quale tu hai
tanto lavorato e della quale abbiamo parlato tantissime volte: tu mi hai raccontato l’inizio di
una grande branca dell’oculistica ; mi ricordo che eri giustamente molto fiero di questo e del
fermento che si era creato in Italia attorno alla chirurgia rifrattiva grazie a te, al tuo gruppo e
a quei pochi che in quel periodo credevano allo sviluppo della correzione laser dei difetti visivi.
Ma una persona non è fatta solo di lavoro; e tu avevi tante altre cose che ti interessavano, che
ti appassionavano: le macchine da corsa, la Lazio, la passione per il mare e tante altre passioni che probabilmente non conoscevo. Ma alcune di queste le abbiamo condivise , ci accomunavano
e abbiamo passato molte domeniche insieme allo stadio o in barca; si parlava molto e spesso
traspariva il grande amore per la tua famiglia, per tua moglie e soprattutto per tua figlia .
Ho imparato molte cose da te e ti sono debitore come lo sono tanti amici che oggi praticano la
chirurgia rifrattiva.
Grazie di tutto
Scipione Rossi
6 LA VOCE AICCER 3/2007
INTERAZIONI
NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO
CONGRESSI
di Paolo Vinciguerra
'Aiccer è una società nata con un progetto lungimirante. Unire due aree il cui confine si fa
oggi sempre più labile: la chirurgia della cataratta e la chirurgia refrattiva. Questo oggi ci
appare chiaro molti anni fa questo era molto più sfumato ed incerto.
Perché le due specialità si integrano sempre più? Perché le finalità sono diventate simili: ottenere un paziente emmetrope privo di aberrazioni ottiche e soddisfatto.
Anche le conoscenze scientifico-cliniche richieste divengono sempre più simili. Chi avrebbe fatto 20 anni fa una topografia ad un paziente dopo cataratta per valutare astigmatismo e coma indotto dal taglio? Pochissimi. Oggi le richieste di eccellenza conducono molti di noi a
eseguire anche un’analisi aberrometrica.
I pazienti che oggi si informano su internet sono divenuti più esigenti di pochi anni fa e le loro aspettative crescono sempre di più anche in aree come la cataratta, ove prima per i chirurghi era sufficiente una estrazione senza fuoriuscita di vitreo.
Se fino a ieri l'aspetto più impegnativo della cataratta consisteva nell'esecuzione della “difficile” tecnica della facoemulsificazione, nuova per tutti, oggi l’eccellenza si sposta in analisi cliniche sofisticate come per esempio:
• Scelta IOL multifocale in rapporto alla necessità quotidiane del paziente , alla topografia
e al suo fronte d'onda
• Scelta di una lente asferica per compensare la aberrazione sferica corneale, problema
che si fa più complesso a causa dei cambiamenti dell’aberrazione sferica in funzione del
diametro pupillare
Oggi utilizzo di tecnologie di avanguardia (microscopi, facoemulsificatori, IOL etc.) influenza
maggiormente il risultato della chirurgia, a differenza del passato in cui la capacità del chirurgo era quasi l’unico fattore in gioco.
Per contro mantenersi aggiornati diviene sempre più oneroso per ogni medico poichè il ritmo dell'innovazione è accelerato e le tecnologie più complessi da apprendere.
Come se questo non bastasse, più che in passato diviene importante distinguere mode passeggere da innovazioni efficaci e durevoli (alcune dopo i primi entusiasmi deludono).
L’Aiccer si pone come un punto di riferimento per tutti gli oculisti che vivono questa difficile transizione informandoli e stimolando il progresso.
L’Italia come in passato è all’avanguardia in entrambi i settori.
Importanti riconoscimenti ai medici italiani giungono dall’estero tra questi :
Francesco Carones quest’anno è responsabile del programma scientifico American Academy
of Ophthalmology del pre academy meeting a New Orleans.
Matteo Piovella e Giovanni Alessio fanno parte del ISRS/AAO International Council.
Io quest’anno entro nel ISRS/AAO - International Council Steering Committee.
Roberto Bellucci è nel Board del ESCRS.
L
LA VOCE AICCER 3/2007 7
INTERAZIONI
CONGRESSI
di Dario Aureggi
Chirurgia mini-invasiva
in oftalmologia
Modena - 3 Marzo 2007
“Nuovo Centro Didattico”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Organizzatore: Prof. Gian Maria Cavallini
l Prof. Gian Maria Cavallini ha voluto dare seguito all’argomento dello scorso anno ampliandone il tema
sulla Chirurgia mini-invasiva nelle patologie vitreoretinica, corneali e nella
cataratta.
Diviso il programma in 4 Sessioni ben
coordinate da colleghi esperti e con
un giusto spazio alla discussione, alimentata da una ottima scelta di Panelisti che hanno portato il loro contributo e le loro esperienze.
Nella chirurgia vitreoretinica in cui
ancor più si avvalgono le tecniche mini-invasive, sulla tecnica 23 G e 25 G
si è assistito ad interventi di colleghi
non tutti o solo parzialmente d’accordo.
De Molfetta ha parlato di indicazioni
che sempre più trovano una maggiore giustificazione in precise patologie,
facilitate in questo dall’avvento con
Eckart della tecnica 23 G e di nuove
strumentazioni come ha descritto Arpa, tra cui la nuova Sonda Alcon 23 G
con bocca di taglio molto vicina alla
I
punta tanto da comportarsi come fosse quasi una forbice.
Si è parlato di incisioni sclerali, mostrando quanto sia importante una
incisione obliqua per una migliore tenuta e senza sutura. Rizzo ha mostrato la tecnica 25 G e
con Mariotti ritiene
essere nettamente
migliore nella patologia maculare. Per
Dal Fiume non è possibile asportare tutto
il vitreo incarcerato
nell’incisione neanche con una vitrectomia totale , comunque per Vecchione necessaria in caso di uso di olio di silicone. Arpa ritiene che per la spinta dell’Industria si
parla più di tecnica che di risultati e
consiglia la tecnica che dia il risultato più ottimale. De Casa asserisce che
ancora oggi in tutte le patologie vitreoretiniche usa la tecnica 20 G e non
vede la necessità di modificare.
La chirurgia mini-invasiva è certamente meno traumatizzante ed è necessaria nei traumi oculari (FortiniRossini) e Carlevaro,proprio per il minor trauma, è utile nell’emovitreo e
Beltrame che descrive la tecnica 25 G
nelle cataratte sublussate l’occhio nei
giorni successive è molto più tranquillo. Zenoni in casi complessi fa precedere l’intervento con iniezione intravitreale di antiangiocenici, anticipando la relazione
del Prof. Giovannini
e Azzolini, in particolare sul Bevacizumab e sul Triamcinolone. Come primo
approccio si ha il
vantaggio di avere
poi una cicatrice minore usando un angiogenico non selettivo (Avastin – Lucentis), associati in
caso di membrane occulte e se non si
ha una risposta positiva terapia fotodinamica.
Spinelli descrive la necessità con queste tecniche innovative di rispettare
gli aspetti medico-legali e per De Fazio le nuove tecniche necessitano di linee guida che giustificano l’operato
onde evitare che sia esclusivamente
una responsabilità personale, in particolare per quanto riguarda le nuove
terapie intravitreali antiangiogeniche.
La nostra deontologia non deve esseLA VOCE AICCER 3/2007 11
INTERAZIONI
CONGRESSI
re influenzata dal problema dei costi,
ma necessita di studi di superiorità.
Sulla chirurgia della cornea rimarchevole le presentazioni di Marchini sulla cheratoplastica lamellare che trova sempre più un maggior spazio in
sostituzione della K-perforante e di
Galan sulla lamellare posteriore; ha
modificato l’intervento di Busin che
diviene ora facilitato e alla portata di
tutti i chirurghi. Si è poi parlato di PRK
(Lambert), di LASIK (Spadea), d’interventi customizzati transepiteliali (Alessio) e con l’uso del femto laser (Nubile). Si è terminato con ancora molti
presenti con la chirurgia della cata-
ratta. Facominicoassiale, bimanuale
con Bellucci e con l’ospite Cavallini
che ha portato i suoi risultati e conclusioni. La discussione condotta da
Giardini ha coinvolto la Dott.ssa Morselli con le IOL per le microincisioni,
Tognetto con le IOL multifocali, concludendo una positiva giornata.
XIV Incontro di strabologia
esotropie infantili: up to date
Bosisio Parini – 17 Marzo 2007
Associazione “la Nostra Famiglia”
Istituto “Eugenio Medea”
resso la “Nostra Famiglia” di Bosisio Parini (Istituto di Ricerca e
Cura Eugenio Medea) si è svolto il XIV
Incontro di Strabologia con tema scelto dagli organizzatori Francesco Polenghi e Roberto Salati, le Isotropie Infantili: up to date. Lo strabismo è tra
le più frequenti patologie della 1ª infanzia, spesso associata ad ambliopia
con la necessità quindi di aggiornamenti, utili a tutti gli interessati oculisti, neurologhi, neuropsichiatrici, ortottisti-assistenti di oftalmologia.
Il 4% della popolazione è interessata
(R. Salati) con quindi una notevole rilevanza sociale che rende necessario
un adeguato screening della popolazione infantile a rischio.
L’esotropia essenziale infantile (EEI) o
Sindrome dello strabismo precoce per-
P
12 LA VOCE AICCER 3/2007
ché sovente è presente alla nascita e
si manifesta entro qualche settimana
e il 4 mese di vita; incide per il 4 – 8 %
di tutti gli strabismi
congeniti (G. Mancarella). La deviazione
orizzontale è elevata e
significativa è la fissazione preferenziale
in adduzione,tipicamente alternante; più
tardi possono comparire in adduzione
delle alterazioni della motilità verticale,
per lo più elevazione
in adduzione.
L’iter terapeutico
contempla osservazione ogni 3-4 mesi,
occlusione se si sospetta fissazione monoculare,controllo refrazione in cicloplegia e chirurgia. Difficilmente si arriva ad un
recupero totale della binocularità e il
maggior successo sarebbe se si rag-
giunge una condizione di microstrabismo con buona visione binoculare.
Ma quando operare ?
Nella Tavola Rotonda,
dopo una revisione di
lavori scientifici a difesa di interventi precocissimi da parte di
Polenghi i chirurghi
presenti, PE. Bianchi
(Pavia), R. Frosini (Firenze), A. Magli (Napoli), M. Pedrotti (Vicenza), P. Capozzi
(Roma), L. Sabetti
(L’Aquila), GB. Marcon
(Monfalcone) sono
d’accordo che non sono necessari interventi precoci anche
perché più necessitano di reinterventi e consigliono di
operare a 3-4 anni. M. Pedrotti ricorda che nelle sindrome alfabetiche, dove le deviazioni orizzontali
cambiano nello sguardo in alto e in
INTERAZIONI
CONGRESSI
basso, vi è spesso una iperfunzione
dei muscoli obliqui, obliquo inferiore nella forme in V, superiore nelle
forme in A.
Si opera per mantenere una migliore
binocularità e per motivi estetici rilevanti praticando un loro indebolimento. Se non esiste una iperfunzione degli obliqui si opera solo sui Retti Mediali spostando in basso l’inserzione nella sindrome V, in alto nella
sindrome A.
La presenza di alterazioni della motilità associata a cataratta congenita è
stato il tema della relazione del Dott.
Magli con uno studio retrospettivo su
200 pazienti operati tra i 5 mesi e 10
anni, suddivisi se cataratta mono o bilaterale e il tipo d’intervento effettuato, con impianto di IOL non prima dei
due anni di età. Lo strabismo è stato
operato successivamente previa terapia antiambliopica.
L’incidenza dello strabismo è stato
maggiore nei pazienti con cataratta
monolaterale e nei pazienti afachici
bilaterali e aumentava dopo l’estrazione del cristallino. Importante la precocità dell’intervento, specie nelle forme monolaterali e l’impianto di IOL
rappresenta il trattamento chirurgico
di scelta per ridurre lo strabismo e per
ridurre la possibilità di ambliopia.
E. Piozzi (Milano) porta esperienze su
77 bambini di età tra i 6 -12 mesi affetti da esotropia infantile essenziale
trattati con tossina botulinica (iniezione simultanea sui R.M. di 2.5 U.)
valutati a breve termine (8 mesi) e a
lungo termine. Il risultato è influenzato positivamente dall’occlusione pretrattameno, anche se breve.
Il trattamento non influenza il successivo manifestarsi di disturbi motori verticali e i pazienti trattati poi
con intervento chirurgico hanno avuto risultati migliori, risultando quindi
la tossina botulinica una opportunità
valida nel trattamento dell’esotropia
infantile essenziale. A. Vinciguerra
(Trieste) usa la tossina botulinica Dysport con iniezioni di 1° U bilaterali
controllando la riduzione dell’angolo,
ottenedo un allineamento binoculare
nel 80 % dei casi (+/- 10). Conferma
l’efficacia del trattamento nell’esotropia essenziale infantile anche se
non previene le comuni sequele associate al trattamento chirurgico. Una
giornata utile in cui tutti i presenti,
con forte presenza degli ortottisti, hanno partecipato coadiuvati dall’ambiente e dal clima cordiale.
Fabiano srl - Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 8278234 - Fax 0141 8278300
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LA VOCE AICCER 3/2007 13
CASO CLINICO
Lucio Zeppa
Alessandro Galan
Guido Caramello
Scipione Rossi
CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Afachia e aniridia post-traumatica
in soggetto con precedente
cheratomia radiale
● Paziente di sesso maschile di 52 anni. Miope
di circa 3 D. Sottoposto nel 1990 ad intervento
di cheratotomia radiale (6 tagli con zona ottica di
3 mm) in entrambi gli occhi.
L’11-1-2007 in seguito a caduta accidentale riportava frattura della piramide nasale, trauma
orbitario destro con grave compromissione anatomo-funzionale del bulbo oculare.
Il visus era limitato alla sola percezione luminosa; all’esame obiettivo si riscontrava emorragia
sottocongiuntivale, marcata iniezione pericheratica, apertura del taglio corneale h 7, frammentazione del cristallino con masse dislocate in CA,
iride non reperibile.
Fundus oculi non esplorabile. Bulbo gravemente ipotonico. Si applicava una lac terapeutica.
I
l 15-1-2007 veniva sottoposto ad intervento chirurgico od: sutura della ferita corneale con 5 punti staccati in nylon 10.0, cerchiaggio in bandelletta,
vitrectomia anteriore e posteriore con asportazione
di frammenti catarattosi, iridei e di membrane fibroematiche dei coaguli ematici. La retina appariva
aderente con vaste aree di infarcimento emorragico.
Scambio liquido - aria.
Il giorno successivo l’esame obiettivo era il seguente: ferita corneale ben suturata, retina aderente con
14 LA VOCE AICCER 3/2007
soffusione ematica al polo posteriore e nei settori
inferiori posteriormente al cerchiaggio. Tono digitalmente buono. In terapia con Atropina 1 gtt due
volte die, Betabioptal 1 gtt tre volte die, Urbason
20 mg 1 cp due volte die.
Alla dimissione avvenuta il 23-1-2007 il paziente
presentava: un visus di 1/30 con +13 sf. Terapia di dimissione: Atropina 1 gtt due volte die, Betabioptal
1 gtt tre volte die, Deltacortene 25 mg 1 cp per 1.
Al successivo controllo del 26-1-2007 l’esame obiettivo del segmento anteriore e posteriore era pressoché invariato, ma la pressione intraoculare era di 40
mmHg. Per tal motivo si instaurava una terapia con
Diamox 1/2 cp 3 volte al giorno, Cosopt 1 gtt due
volte die ed Alphagan 1 gtt due volte die.
Ai controlli successivi si riscontrava una normalizzazione della pressione a 14-15 mmHg con Cosopt
ed Alphagan 1 gtt due volte die, colliri che attualmente instilla.
Il 2-3-2007 il visus arrivava a 5/10 con sf +14 cil +5
ax (90°). La retina appariva aderente, il cerchiaggio
ben indentante, residui fibrino-ematici epirertinici
per 270° posteriori al cerchiaggio.
In occasione di questa visita si prescriveva di eseguire un OCT. L’esame tomografico della regione
maculare mostrava un lieve aumento dello spessore
retinico foveale (185 vs 150), spessore perifoveale
ai limiti superiori alla norma (290 vs 250). Presenza di tessuto epiretinico scarsamente clivato della
retina interna ; disomogena reflettività dell’EPR –coriocapillare riferibili a distrofia EPR.
Il visus per lontano di 7/10 con sf+11 cil +4 ax (110°);
il visus per vicino II C addizionando +3.
All’esame obiettivo le suture corneali ben consolidate, aniridria completa, afachia chirurgica
In una recente visita, la topografia corneale mostrava un astigmatismo di 6 D ax 100 (K1 35,34 e K2
41,14) con irregolarità delle mire a livello delle suture corneali.
La pressione intraoculare di 14 mmHg in terapia
con Alphagan 1 gtt. due volte al di e Cosopt 1 gtt
due volte die.
La retina aderente, cerchiaggio ben indentante, rari residui fibrino- ematici epiretinici posteriori al
cerchiaggio, rimaneggiamento pigmentario maculare.
Per consentire l’uso dell’occhio destro è stata prodotta
una lac cosmetica con potere pari a +20 D.
Il visus con l’applicazione della lac è pari a 6/10.
Il risultato funzionale ed estetico ottenuto è soddisfacente, comunque, il paziente chiede una soluzione alternativa senza i discomfort connessi all’uso di lac.
LA VOCE AICCER 3/2007 15
CASO CLINICO
CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Guido Caramello
R
itengo che il caso sia stato gestito molto bene. Purtroppo la compressione bulbare su un occhio indebolito dalle K radiali ha portato ad una situazione
molto a rischio.
Penso che durante l’eviscerazione parziale, (iride, parte del cristallino e vitreo?) avvenuta attraverso la cheratotomia si è determinato un danno del trabecolato e
dell’endotelio corneale.
Inoltre l’OCT maculare evidenzia presenza di tessuto
epiretinico scarsamente clivato e distrofia dell’epitelio
maculare.
L’asportazione dei punti corneali dovrebbe migliorare
l’irregolarità della cornea con ulteriore recupero visivo.
Alla luce di quanto esposto, penso che la soluzione più
prudente per un occhio “miracolato” sia quella di continuare con lac cosmetica, in attesa di verificare la stabilità nel tempo del glaucoma e del segmento posteriore, oltre alla valutazione (peraltro difficile), della qualità e numero delle cellule endoteliali.
Comunque la soluzione percorribile, se il paziente proprio non recede, è l’impianto di IOL a fissazione sclerale con schermo irideo (tipo Morker).
Il paziente andrebbe comunque informato (anche con
la presenza di testimoni), che tale impianto può avere
una durata limitata nel tempo (20 anni?), può compromettere la funzionalità endoteliale, può peggiorare il
compenso tonometrico, può rendere difficoltoso intervenire su un eventuale ulteriore complicanza retinica.
Alessandro Galan
L
a soluzione a mio avviso di maggior buon senso sarebbe convincere il paziente che le opzioni alternative all’uso della lac cosmetica sono estremamente
complesse, rischiose e dal risultato non certamente
prevedibile con precisione. Nel caso il paziente insistesse nelle sue richieste o si verificasse una reale intolleranza alla lac, la soluzione da adottare sarebbe ancora di una cauta attesa fino al consolidamento della ferita corneale, asportazione dei punti e stabilizzazione della situazione rifrattiva.
Se si decidesse a questo punto di prendere comunque
qualche provvedimento, si dovrebbe necessariamente
rendere edotto il paziente sui possibili esiti sulle varie
strutture oculari già gravemente compromesse dal
trauma e dalle chirurgie pregresse.
L’intervento di scelta in questo caso è l’impianto di una
IOL diaframmatica a fissazione sclerale.
Le note negative di questo intervento sono soprattutto relative all’ampia incisione necessaria per l’impianto (10 mm), che deve necessariamente essere condotta da un piano posteriore al limbus per evitare
l’intersecazione con i tagli della precedente cheratotomia radiale. L’ampio scollamento congiuntivale necessario (da considerare anche la parte relativa alla scol-
16 LA VOCE AICCER 3/2007
pitura degli sportelli sclerali necessari per la sospensione
della IOL) unitamente alla pregressa peritomia già eseguita durante la precedente chirurgia vitreo-retinica,
può facilmente portare ad un deficit staminale limbare.
Altra preoccupazione è la possibile insorgenza di edema maculare cistoide, frequentemente presente in questo tipo di chirurgia e reso ancora più probabile dai
pregressi insulti traumatici (trauma diretto e successive chirurgie).
La tecnica chirurgia dell’impianto secondario, oltre a
quello precedente esposto, non dovrebbe discostarsi da
quella usale dell’operatore (esistono più di 10 sistemi
proposti per questo tipo di intervento).
Ultimo aspetto, ma non per questo meno importante, riguarda la gestione del glaucoma che potrebbe subire una esacerbazione a causa di un ulteriore sovvertiemto anatomico legato ad un ennesimo intervento chirurgico.
Diventerebbe quindi prevedibile l’impianto di una
valvola drenante in quanto altri tipi di intervento,
vista la destrutturazione capsulo-congiuntivale limbare, non garantirebbero una buona percentuale di
successo.
CASO CLINICO
CHIRURGIA DELLA CATARATTA
Lucio Zeppa
C
ome è ben noto, le maggiori problematiche dell’aniridia post traumatica sono legate al glaucoma
secondario. Tali problematiche si acuiscono ancor di
più quando si provvede alla correzione dell'aniridia
mediante un impianto secondario a sospensione sclerale.
D’altra parte, l’aniridia è condizione anatomica che non
può non essere corretta. Come regolarsi? Innanzitutto
la correzione del glaucoma.
Sospensione della terapia medica, monitoraggio dei valori tensori e ciclofotocoagulazione dei corpi ciliari.
Essendoci una condizione di aniridia totale questa
metodica può essere effettuata mediante evidenziazione diretta dei corpi ciliari stessi.
È possibile quindi fotocoagularli a gruppetti, in tempi successivi, fino all'ottenimento dei valori tensori desiderati. Ottenuta la normalizzazione del tono, senza
terapia, si può procedere alla successiva terapia chirurgica.
È importante ricordare che bisogna assolutamente effettuare, preliminarmente, un esame fluorangiografico che escluda in maniera inequivocabile un edema
maculare (l’OCT non basta) e questo anche per le problematiche medico legali.
L’intervento chirurgico di sospensione sclerale deve essere effettutato con lenti cosmetiche (oggi esistono almeno
due aziende che producono queste lenti, di diversi colori e di varie dimensioni) e nell’occhio vitrectomizzato è indispensabile predisporre un cannello infusionale. Attenzione a ben coprire con flap sclerali i nodi del
prolene (il filo è fotodissolvibile) e, infine, un preliminare calcolo del bianco-bianco può aiutarci nella scelta del modello di IOL da utilizzare.
Fabiano srl - Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 8278234 - Fax 0141 8278234
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LA VOCE AICCER 3/2007 17
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
di Stefano Baiocchi
Applicazioni cliniche
della aberrometria
Grazie al Presidente e al Consiglio direttivo AICCER
(ma soprattutto a Scipio per la pazienza che ha sempre
con me) per l’ospitalità che mi viene offerta nelle pagine della Voce, forse molti troveranno questo articolo un
pò pesante, me ne scuso con i lettori, ma la materia mi
aiuta sensibilmente ad esserlo.
C
ome abbiamo avuto modo di spiegare nella prima parte dell’articolo sulla aberrometria la definizione di aberrazione ottica è quella della distorsione dell’immagine formata da un sistema ottico
rispetto all’ originale.
Aberrazioni sono quindi la sfocatura (miopica o iperopica), l’astigmatismo (di qualsiasi ordine), la coma,
l’aberrazione sferica e le aberrazioni periferiche (aberrazioni di campo) e le distorsioni nonché le aberrazioni cromatiche.
Tutti i sistemi ottici, quindi anche l’occhio, sono affetti in varia misura da aberrazioni legate alla posizione e ai rapporti fra i singoli diottri ed alle caratteristiche refrattive (i.r., curvatura, profilo) dei diottri stessi.
Scopo di questo scritto è quello di puntualizzare dove l’impiego delle varie metodiche aberrometriche
possono rilevarsi utili nella oftalmologia clinica e
cercare di tracciare i campi dove l’aberrometria possa integrarsi ad altre indagini per migliorare il processo diagnostico-interpretativo di una patologia o
implementare l’approccio chirurgico-terapeutico di
condizioni patologiche primarie o iatrogene ed infine dove le procedure aberrometriche possano risultarci utili nella comprensione di processi riparativi o secondari ad azioni terapeutiche-chirurgiche altrimenti ben poco comprensibili con altre procedure diagnostiche.
18 LA VOCE AICCER 3/2007
Diagnostica aberrometrica
Il primo campo dove la comprensione di ciò che il
nostro sistema diottrico produce sull’insieme di radiazioni che formeranno l’immagine può aiutarci a
colmare buchi o errori di altre procedure basate su
sistemi diagnostici morfologici bi o tridimensionali è sicuramente la diagnostica refrattiva. Infatti senza poter prescindere da indagini Topografiche e Tomografiche che ci descrivono in maniera ben accurata la struttura del principale diottro refrattivamente modificabile (la cornea) è importante, onde
evitare di andare ad accrescere aberrazioni di alto
ordine preesistenti alla chirurgia, conoscere il livello complessivo di queste alterazioni di percorso ottico. Qualora si abbia una quota significativa che
possa venire rimossa con ablazioni che ne tengano
conto (Ablazione personalizzata sul fronte d’onda)
ci consente di indirizzare il paziente verso una chirurgia di questo tipo piuttosto che verso una chirurgia standard che potrebbe fornire risultati non
perfettamente soddisfacenti da un punto di vista
funzionale. Va ricordato che condizioni di elevata
irregolarità o per meglio dire di elevate aberrazioni
di alto ordine in occhi da sottoporre a chirurgia refrattiva non rappresentano certamente una evenienza
rara pur essendo costituita da un gruppo non superiore al 10% dei casi da trattare. A scopo esemplificativo riporto di seguito l’esperienza dell’impiego
di un sistema di valutazione aberrometrica totale
basato sul principio Hartman-Shack (B & L Zywave) impiegato come screening su una popolazione
non selezionata di 332 occhi candidati a chirurgia refrattiva di superficie con laser ad eccimeri analizzati presso la Clinica Oculistica dell’Università di Siena fra il gennaio 2003 e il giugno 2004 sia sul tota-
Aberrazioni Preoperatorie: Incidenza nella Popolazione da
sottoporre a Chirurgia Refrattiva (RMS totale in μ)
Figura 1. Incidenza delle aberrazioni totali di alto ordine (HOA)
espresse in microns rilevate in una popolazione non selezionata da
sottoporre a chirurgia fotorefrattiva. Valori inferiori a 0,5 microns
rappresentano occhi normali, valori compresi fra 0,5 e 0,75 microns
rappresentano occhi con aberrazioni significative mentre gli occhi
con valore > 0.75 microns rappresentano occhi fortemente aberrati in cui frequentemente la BSCVA risulta significativamente penalizzata dalle aberrazioni di alto ordine. Le colonne rosse e verdi indicano il tipo di procedura fotoablativa attuata.
le analizzato sia nei gruppi di trattamento in cui poi
i pazienti sono stati inseriti. Come è ben possibile vedere seguendo la colonna gialla (totale) gli occhi
aventi aberrazioni totali di alto ordine di entità inferiore a 0,50 μ complessivi rappresentavano oltre
l’85% dei casi e pertanto in questi casi un trattamento fotorefrattivo personalizzato sul fronte d’onda non avrebbe fornito risultati migliori di un trattamento standard, mentre in circa il 10% dei casi
(occhi con aberrazioni di alto ordine fra 0,5 e 0,75 μ)
un trattamento personalizzato era preferibile ad un
trattamento standard. Nel rimanente 3,2 % la presenza preoperatoria di aberrazioni di alto ordine rimuovibili con trattamento personalizzato sul fronte d’onda rendeva fortemente indicata questa procedura (figura 1).
Sempre in campo di diagnostica in chirurgia refrattiva lo studio aberrometrico complessivo dell’occhio
risulta molto utile in quei pazienti che pur avendo
una visione completa con la correzione tempiale riferiscono sensibili disturbi a tipo glare, sdoppiamenti
di immagine o visioni alonate in particolari condizioni luminose e/o in funzione del diametro pupillare. In queste situazioni possiamo avvalerci della
aberrometria totale sia per migliorare la possibilità di
una corretta diagnosi sia allo scopo di un eventuale
trattamento fotoablativo tendente, mediante la rimozione della / delle aberrazioni di alto ordine responsabili della cattiva qualità visiva, a migliorare le
qualità ottiche del sistema oculare in esame. A scopo esemplificativo condizioni di questo genere possono essere presenti anche in occhi con HOA entro
i limiti di normalità in cui, però, una o più componenti (es. aberrazione sferica, trifoglio, coma orizzontale o verticale) risultino significativamente fuori da un range di normalità (figura 2).
Importanti informazioni sia al puro scopo diagnostico sia a quello terapeutico (ritrattamenti) ci vengono forniti dalla aberrometria totale (e in buona
parte anche da quella corneale) negli occhi sottopo-
Figura 2. Caso di paziente con sensibili disturbi in guida notturna, aloni intorno alle fonti luminose, e modestissimo difetto rifrattivo iperopico con visione completa con correzione tempiale. La presenza di una sensibile aberrazione sferica negativa , pur con un valore ai limiti della norma delle HOA (0,54 microns RMS) rende ragione del discomfort notturno del paziente in cui una ablazione personalizzata sul
fronte d’onda può consentire un sensibile miglioramento della percezione luminosa notturna anche in conseguenza della aberrazione sferica positiva indotta dal trattamento iperopico
LA VOCE AICCER 3/2007 19
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
Figura 3. Paziente con pregressa PRK (1994) decentrata, regressione (-4,25 = -0.75 ax 140°) e buon residuo di tessuto corneale (thinnest
point 465μ OrbscanII). L’esame aberrometrico Zywave evidenzia la elevata coma da decentramento (blu) e la aberrazione sferica negativa con astigmatismo secondario da ablazione miopica con ridotta zona ottica.
sti a chirurgia refrattiva in cui siano presenti risultati
non soddisfacenti sia dal lato refrattivo che da quello funzionale-qualitativo.
Negli occhi postchirurgici, infatti, non sempre le
informazioni fornite dai sistemi topografici e topografici ci consentono di comprendere il motivo dell’insoddisfazione del paziente e anche quando ciò
accade non ci forniscono una chiave di lettura del peso di questo disagio funzionale. Questa incompletezza
o inadeguatezza informativa è legata anche a motivi fisici di quantificazione e di resa del dato rilevato
e dalla eccessiva differenza che la cornea acquisisce
per l’azione della chirurgia rispetto al modello cui fanno riferimento topografi e tomografi. Per semplificare il concetto occorre ricordare che la cornea sot-
toposta ad una fotoablazione risulta costantemente
più sottile (centralmente nelle ablazioni miopiche,
paracentralmente nelle iperopiche e localmente al
centro o in paracentro nelle astigmatiche) e con un
profilo sensibilmente diverso da quello di una cornea “normale” pertanto se i dati elevativi possono
risultare corretti in correzioni di modesta entità (ridotta differenza del profilo fra l’occhio in esame ed
il modello di riferimento) i dati refrattivi locali e totali dell’occhio saranno costantemente inattendibili (sovrastimati) per la perdita di tessuto otticamente efficace e per le modificazioni di profilo che, come detto, un trattamento fotorefrattivo produce.
L’esame aberrometrico totale condotto in occhi post chirurgici oltre a fornire utili informazioni sulla si-
Figura 3a. L’espansione dei coefficienti di Zernike di un fronte d’onda generato dall’occhio nel suo insieme (aberrometria totale) o dalla sola
faccia anteriore della cornea rappresenta infatti un eccellente metodo matematico di amplificazione e bassa interferenza del segnale registrato consentendo di apprezzare modificazioni non altrimenti evidenti con le due principali metodiche diagnostiche sopracitate (fig.4).
20 LA VOCE AICCER 3/2007
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
tuazione refrattiva e aberrativa di alto ordine è, quando i mezzi diottrici abbiano conservata una completa trasparenza, un metodo molto accurato per
programmare un ritrattamento con ottime possibilità di ricentramento ed ampliamento della zona ottica (figure 3 e 3a).
Altro campo diagnostico dove l’impiego dei sistemi
aberrometrici mostra potenzialità estremamente in-
teressanti è quelllo delle ectasie corneali primitive o
secondarie a chirurgia refrattiva. Infatti ove vi sia
una ectasia vi è sempre una modificazione del profilo corneale che, soprattutto nelle forme molto modeste o iniziali, può non essere evidenziabile con descrittori tomo o topografici basati sulla elevazione o
sulla refrazione.
L’applicazione della diagnostica aberrometrica ad
una cornea o ad un occhio consente di apprezzare anche i minimi spostamenti dell’apice corneale che
producono coma ma ancora non determinano modificazioni di incurvamento o asimmetrie che possano far sospettare l’ectasia. In base all’orientamento di questa aberrazione, alla sua associazione con tilt
(aberrazione posizionale di basso ordine, ordine 1)
e alla sua variazione nel tempo è spesso possibile diagnosticare con buon anticipo la condizione ectatica
e monitorizzarne la tendenza evolutiva (figura 4).
Il campo dove, però, la aberrometria può realmente rappresentare un insostituibile aiuto diagnostico
è quello delle ectasie primitive cioè nello screening
del cheratocono e nella diagnostica differenziale fra
le diverse ectasie. Infatti la variazione morfologica che
prelude alle alterazioni refrattive può non essere apprezzata con algoritmi refrattivi o può essere difficilmente interpretabile per la variabilità dei parametri di riferimento nella altimetria bi (topografica)
o tridimensionale (sistemi ottici a scansione) mentre viene accuratamente e ripetibilmente valutata
con l’espansione dei coefficienti di Zernike (siano es-
Figura 4. Topografia Diottrica (sinistra) 11 mesi post Lasik (-1=-0.75 40°), screening del cheratocono negativo, Orbscan con thinnest point
501µ ed aberrometria di superficie (destra) con coma di 0.69µ con asse 128° TABO (52° Internazionale). Mentre l’esame topografico non appare dirimente nella diagnosi di ectasia l’indagine Orbscan la fa sospettare per il dislocamento infero-temporale dell’apice. L’analisi aberrometrica mostra un fronte d’onda totale tiltato inferotemporalmente con significativa componente comatica indicativo in modo evidente di
sfiancamento in questa direzione.
LA VOCE AICCER 3/2007 21
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
Figura 5. Topografia e aberrometria di superficie postoperatorie di paziente di 34 anni sottoposto a PRK per -8.25 sf ZO 5.4 mm in OD nel 2000
e a LASIK-7.25 -0.50 30° con ZO 5.2 mm in OS nel 2001. Evidente la asimmetria inferiore (bollo rosso) alla topografia e la significativa coma
presente in OS, con orientamento intorno ai 100° TABO (80° internazionale) .
si usati in espansione diretta per ottenere l’aberrometria dalla elevazione sia usata in espansione inversa per generare la mappa altimetrica dal fronte
d’onda).
Nella pratica clinica è fondamentale individuare la
condizione conica di una cornea quanto prima possibile per diversi motivi fra cui i due di maggiore ricaduta riguardano la chirurgia refrattiva e la terapia
conservativa del cheratocono. Infatti la diagnosi di
una condizione conica frustra (o peggio ancora in evoluzione) ci consente di evitare l’induzione di ectasie
iatrogene scegliendo un trattamentodi superficie invece che sotto lembo o evitando il trattamento.
Nella sequenza di immagini seguenti mostriamo il caso di un paziente trattato in un occhio con PRK e nel
secondo occhio con LASIK per difetti refrattivi sovrapponibili in cui una corretta indagine preopera22 LA VOCE AICCER 3/2007
toria avrebbe sconsigliato questa scelta (figura 5).
Il dato aberrometrico di superficie appare di semplice acquisizione con un normale topografo e, nella diagnostica del cheratocono, non meno informativo del dato aberrometrico complessivo oculare che,
soprattutto nei cheratoconi centrali appare di difficile acquisizione ed interpretazione per la importante presenza di valori elevati di aberrazione sferica primaria e secondaria che mascherano i valori comatici e, in oltre il 30% dei casi, la dislocazione del
centro geometrico della cornea porta ad una mancata
individuazione del centroide (punto rispetto al quale l’aberrometro riferisce il centro del sistema ottico
esaminato) con impossibilità di esecuzione della indagine aberrometrica.
Un semplice metodo per porre il sospetto di cheratocono è quello di eseguire una valutazione aberro(segue a pagina 27)
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
(segue da pagina 22)
metrica sul fronte d’onda corneale con pupilla di 5
mm e analizzare il valore di coma misurato.
Questo valore va poi diviso per l’entità del cilindro
misurato dalla aberrometria e qualora il risultato
mostri valori superiori a 0,25 (0,5 µ a 7mm) di coma per diottria di cilindro aberrometricamente misurato esiste un significativo sospetto di cheratocono, se tale valore si posiziona fra 0,20 e 0,25 (0,4-0,5
a 7 mm) permane il dubbio e si consiglia di ripetere l’esame dopo 3-6 mesi unitamente alla valutazione Tomografica, mentre se il valore appare inferiore a 0,20 µ/D cilindrica (0,4 a 7mm)è sufficientemente verosimile la non presenza di un cheratocono (figura 6).
Metodo sicuramente più complesso, ma con maggiore potenzialità predittive anche in caso di cornee
post-chirurgiche o post-traumatiche, è il calcolo sul
fronte d’onda corneale con 7 mm di pupilla dei valori di Coma e di Trifoglio in cui si tiene conto anche dell’orientamento dell’asse della coma (BaiocchiCalossi-Versaci Index).
In questo tipo di analisi, adattabile a tutti i topografi in grado di eseguire una tiopografia altimetrica ed una analisi aberrometrica, si tiene conto della
posizione in cui la coma si presenta maggiormente
anteriorizzata perchè dalla analisi di oltre 1000 cheratoconi privi di cicatrici subepiteliali è stato evidenziato che il dislocamento inferotemporale dell’apice corneale del cono determina un orientamento
dell’asse della coma costante con valore medio di
70° +/- 20° (+/- 2SD) entro cui rientra oltre il 99,9%
dei casi analizzati (figura 7).
Figura 6. Superiormente a sinistra Topografia di superficie OD con screening per il cheratocono negativo e morfologia non particolarmente
sospetta; l’esame aberrometrico (sulla destra) mostra cilindro inferiore all’unità e coma pari a 0,46µ a 7mm di pupilla (0,46/1=0,46 µ/D cyl)
ed è quindi sospetto di cheratocono. Inferiormente cheratocono centrale: a sinistra topografia e a destra aberrometria di superficie con evidente coma orientato (OS) sui 105° TABO (75° Internazionale) indicativo di cheratocono.
LA VOCE AICCER 3/2007 27
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
Formula per il calcolo dell’asse della Coma (Versaci).
Indice Baiocchi-Calossi-Versaci per il calcolo della probabilita
di presenza di Cheratocono.
Distribuzione dell’asse della coma (asse Internazionale)
a = RMS mean coma keratoconic eyes (7mm)
b = RMS mean trefoil keratoconic eyes (7mm)
ax = axis (enantiomorphic compensation for OS)
Figura 7. Rappresentazione dell’asse della coma (sinistra) e formula di Baiocchi-Calossi-Versaci per il calcolo della possibilità di presenza di
cheratocono.
Altra condizione in cui, a nostro avviso, la diagnosi
preclinica di un cheratocono svolge un ruolo fondamentale è il trattamento di Cross-Linking con Riboflavina-UVA in quanto tale tipo di trattamento ha
lo scopo di congelare la condizione presente al mo-
mento ed evitare l’insorgenza delle negative modificazioni refrattive che il cheratocono già in stadio I
produce. Gli altri aspetti delle potenzialità di impiego della aberrometria riassunti nella tabella saranno trattate in successivi articoli.
DIAGNOSTICA ABERROMETRICA
Screening Chirurgia Refrattiva (Totale e Corneale)
Selezione Ritrattamenti (T)
Ectasie post-chirurgiche (T,C, Pentacam)
Cheratocono (C,P e T)
Pellucida (C,P e T)
Post cataratta (T, C)
Post YAG (T, C)
TRATTAMENTI CHIRURGICI WAVEFRONT GUIDED
Trattamenti primari (HOA >0.5 microns)
Trattamenti Primari Tissue Sparing –Large Pupils
Ritrattamenti in Clear Cornea (decentramenti, ipocorrezioni etc)
28 LA VOCE AICCER 3/2007
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
di Roberto Bellucci
Personalizzazione ablativa con
laser Wavelight Allegretto
I
l laser Wavelight è presente da qualche anno
sul mercato mondiale, con delle caratteristiche innovative alla presentazione, e che hanno
poi subito ulteriori evoluzioni fino a raggiungere uno standard molto sofisticato nei profili di
ablazione.
La correzione per il coseno
La novità portata da Wavelight, insieme per la verità
ad altri fabbricanti del periodo, consisteva non tan-
to nell’impiego di uno spot laser di 0.9 mm con profilo di ablazione gaussiano, ma soprattutto nella correzione “per il coseno” del numero di impulsi inviati alla cornea. In poche parole, la perdita di energia che si verifica verso la periferia della cornea a
motivo della incidenza obliqua del raggio laser viene compensata da un aumento nel numero degli
impulsi.
È ovvio che questo aumento dipende in parte dalla curvatura corneale, che infatti viene richiesta
Figura 1. OD (PRK tradizionale) e OS (PRK corretta per il coseno): A 5 mm l’aberrazione sferica è 1.52 D in OD e 0.14 D in OS.
30 LA VOCE AICCER 3/2007
dalla macchina, ed in parte dall’entità del difetto da
correggere.
La correzione “per il coseno” ha dato risultati molto buoni, riducendo di molto l’aberrazione sferica
positiva nei trattamenti miopici e quindi allargando la zona ottica effettiva rispetto ai trattamenti
che consideravano la cornea una superficie piatta
(Figura 1), tanto che oggi è implementata da parecchi altri laser in commercio. Ha anche permesso un risparmio di tessuto, in quanto permette di
ridurre la profondità della ablazione centrale e l’ampiezza delle zone di transizione. Personalmente sono passato da zone ottiche di 5-5.5 mm a zone di
6.5-7 mm in quasi tutti gli occhi operati, con grande vantaggio pratico soprattutto nella visione notturna a pupilla dilatata.
La correzione per il coseno induce però nelle correzioni miopiche una risposta refrattiva dell’occhio
operato che è paradossa rispetto a quella cui eravamo abituati con altri laser. Non si verifica alcuna
ipermetropizzazione immediata, ma anzi rimane
spesso una refrazione ancora leggermente negativa,
-0.50 D o meno, che poi evolve nel tempo verso una
emmetropizzazione. A mio parere ciò è dovuto ad una
curvatura corneale postoperatoria immediata maggiore che quando la correzione per il coseno non è
attuata, e ciò per la maggiore ablazione in periferia,
con poi una regressione sempre periferica che induce un leggero appiattimento con scomparsa della
miopia residua.
La regolazione della asfericità corneale
Se grazie alla correzione per il coseno si poteva ottenere un profilo di ablazione molto più rispettoso
della precedente curvatura corneale, il passo successivo di Wavelight è stato la possibilità di impostare
il valore di asfericità Q desiderato nel postoperatorio. Lo scopo è quello non solo di ottimizzare ulteriormente il profilo di ablazione, ma anche quello di
correggere eventuali anomalie preesistenti svincolando il profilo di curvatura ottenuto da quello di partenza. Con questo algoritmo in pratica possiamo regolare l’aberrazione sferica presente nella zona trattata, con lo scopo ad esempio di correggere una aberrazione precedente, magari dovuta ad un precedente trattamento rifrattivo.
La possibilità di regolare l’asfericità è implementata
Figura 2. L’aberrometro Tscherning Wavelight.
negli ultimi modelli di laser Wavelight, quelli a 400
Hz. Da notare che proprio agendo sull’asfericità la
Wavelight ha realizzato il suo algoritmo per correggere in parte la presbiopia.
La personalizzazione aberrometrica
Qualche anno fa si riteneva che la personalizzazione aberrometrica fosse relativamente semplice da ottenere, introducendo i dati aberrometrici come parte della valutazione preoperatoria. L’esperienza ed i
risultati solo parzialmente soddisfacenti hanno dimostrato che non è così, in quanto le variazioni dovute alla ciclotorsione corneale, ai piccoli errori di centratura ed alla risposta tessutale rendono la personalizzazione aberrometrica difficile da ottenere negli occhi standard.
Per questo motivo la personalizzazione di cui ho
esperienza con Wavelight si è rivolta ad occhi con problemi specifici, come quelli già trattati dove era necessario allargare la zona ottica o correggere una specifica aberrazione ad esempio da decentramento.
Wavelight per questo offre un aberrometro basato sul
principio di Tscherning, una macchina a “doppio
passaggio” che risulta molto più precisa dell’Hartmann-Shack nella misura delle aberrazioni (Figura
2). Con questo link aberrometrico, chiamato ACAT, ho trattato ad esempio occhi con aberrazioni
post lasik, con risultato in allargamento della zona ottica, riduzione delle aberrazioni e maggiore soddisfazione del paziente, a parità di acutezza visiva (Figura 3). Mentre credo il concetto della personalizLA VOCE AICCER 3/2007 31
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
La personalizzazione topografica
Figura 3. Il topografo Wavelight
zazione estesa a tutti gli occhi operandi sia in fase di
profonda revisione, mi sembra che la tecnologia sia
sempre consigliabile negli occhi con aberrazioni importanti.
Probabilmente il link topografico è quello più utile
nella soluzione dei problemi rifrattivi più particolari, quali quelli in cornee alterate per trauma, infezione
o chirurgia. Wavelight ha messo in atto uno sforzo
enorme per produrre un link topografico veramente efficace, che è stato chiamato T-CAT.
Il sistema si basa su un topografo Wavelight-Oculus,
reso molto preciso restringendo l’accettazione degli
esami a quelli veramente perfetti. La macchina dice
tutte le interpolazioni che ha dovuto fare per produrre
l’immagine, in modo che l’esaminatore possa scegliere quella più precisa come base del trattamento
(Figura 4).
La topografia è poi portata al laser, che importa i dati e produce la ablazione desiderata per correggere
la curvatura corneale ripristinando buone caratteristiche ottiche. Un sistema di Eye-Tracker basato
anche sul riconoscimento dell’iride aiuta la precisione del processo. Personalmente ho trovato il T-
PRE
POST
Figura 4. Ritrattamento A-CAT dopo Lasik. È evidente l’allargamento della zona ottica
32 LA VOCE AICCER 3/2007
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
PRE
POST
Figura 5. Ritrattamento T-CAT dopo lasik: è evidente il miglioramento della qualità ottica della zona centrale della cornea, pur aumentando in
questo caso la miopia di 1.5D.
CAT utile specie per le cornee molto aberrate, quelle dove il trattamento A-CAT non era effettuabile
(Figura 5).
Conclusioni
Se la personalizzazione dell’ablazione corneale è oggi in una fase di rivalutazione, occorre dire che le
proposte avanzate quasi 10 anni fa da Wavelight si
sono rivelate vincenti.
La correzione per il coseno è stata la grande innova-
zione che ha aperto la strada a profili ablativi migliori in tutti gli occhi, con miglioramento specie
della visione notturna. La regolazione della asfericità permette di selezionare le caratteristiche ottiche della superficie in base alle esigenze dell’occhio in esame e del soggetto da operare. I link aberrometrici e topografici consentono di trattare in
maniera molto specifica i casi meno comuni, completando l’offerta Wavelight verso le cornee alterate
o già operate.
LA VOCE AICCER 3/2007 33
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
di Paolo Vinciguerra
L’ablazione customizzata con
piattaforma refrattiva Navex Nidek
I
soprattutto un eccellente risultato soggettivo che non
può essere riassunto per esempio solo da una perfetta immagine topografica.
Prendendo in esame il primo dei tre componenti il sistema di rilevazione della piattaforma Nidek è costituito dallo strumento denominato OPD – Scan in
grado di unire in un unico strumento molteplici funzioni: autorefrattometro, cheratometro, pupillometro, topografo, aberrometro. Tralasciando per un momento le funzionalità diagnostiche e di analisi avanzata della qualità visiva del paziente dello strumento
gli elementi su cui dobbiamo concentrare la nostra
attenzione sono principalmente due: la definizione e
la correlazione. Il topografo dell’OPD – Scan è un
topografo a anelli a distanza simile a numerosi altri modelli presenti sul mercato accettati come strumenti di
riferimento nella diagnostica; l’aspetto particolare è dato dall’aberrometro che ha un elevato numero di punti di rilevamento nell’area dei sei millimetri centrali :
1440 e che utilizza il sistema
particolare della schiascopia
dinamica per la rilevazione
dei punti. Il vantaggio rispetto per esempio ai sistemi che utilizzano il metodo
di Hartmann – Shack è che
ognuno dei 1440 punti viene esaminato singolarmente determinandone l’esatta
posizione con la tecnica del
ritardo del tempo; la valorizzazione in diottrie del
Figura 1. Algoritmo tangenziale. A sinistra la situazione preoperatoria, che mostra una marcata curva- potere refrattivo locale del
tura superiore, che genera coma. A destra la simulazione di un trattamento solo della componente di
punto rende le mappe aberaberrazioni di alto ordine. È apparente l’astigmatismo residuo , -1.90 D (4)
principali elementi che costituiscono una moderna
piattaforma per chirurgia rifrattiva customizzata,
sono fondamentalmente tre: un sistema di rilevazione topografica e aberrometrica, un software capace di
trasformare i dati rilevati del singolo paziente in un
algoritmo di trattamento e un hardware costituito dalla sorgente laser capace di riprodurlo fedelmente sull’occhio da trattare con un risultato finale sovrapponibile o in ogni caso molto vicino alla simulazione del risultato finale proposto dal software. Apparentemente sembra tutto molto semplice ma ogni
singolo componente della piattaforma deve avere
caratteristiche tecniche ben definite utile a minimizzare possibili errori e nello stesso tempo essere dotato di sufficiente flessibilità per offrire all’utilizzatore
la possibilità di intervento in ogni fase del processo
per realizzare il miglior risultato possibile per il singolo trattamento.
La finalità non è solo un buon risultato oggettivo ma
34 LA VOCE AICCER 3/2007
rometriche di facile lettura perché rappresentate con gli stessi
valori e colori che si utilizzano in
topografia. Questo metodo elimina tutti i problemi relativi al riconoscimento della posizione del
punto su una griglia di difficile
valutazione soprattutto nel caso
di occhi con aberrazioni significativi. Più punti, miglior definizione, certezza della misura permettono oggi un analisi delle
aberrazioni fino all’8° ordine di Figura 2. Algoritmo assiale. In questo caso, sempre con marcata asimmetria di curvatura astigZernike mentre per il futuro si matica a maggio sviluppo superiore (a sinistra), un trattamento non customizzata lascerebbe inalterata tale maggior curvatura. L’aspetto della simulazione (a destra) può essere scambiato per quelsta già lavorando a un OPD – lo di un decentramento.
Scan con circa 5000 punti per
l’analisi aberrometrica fino al 15° ordine di Zernike. di ogni paziente. L’utilizzatore forte di tutti questi daIl dato aberrometrico per quanto preciso possa esse- ti dovrà avere a disposizione un software di simulazione
re non può essere considerato a sé stante, deve essere e di costruzione dell’algoritmo di trattamento che cocorrelato a sua volta al dato topografico, questo per- stituisce il secondo componente della piattaforma e che
ché l’aberrometria è un indagine che interessa solo nel sistema Navex Nidek è denominato Final Fit e
l’area pupillare e il nostro futuro trattamento non po- identificato nella versione più recente dal numero
trà limitarsi a questa porzione di cornea. L’OPD – 1.13. Le principali caratteristiche di questo software
Scan come abbiamo detto prima rileva il dato aber- sono : la possibilità di selezionare un trattamento curometrico e anche il dato topografico, ma fattore mol- stomizzato a guida topografica o aberrometrica corto importante, non richiede che il paziente sia spostato neale e totale. Una volta selezionato il trattamento ,
da uno strumento a un altro e in sequenza e soprat- che deve essere possibile per occhi miopi, ipermetrotutto coassialmente vengono rilevate le due mappe pici con o sentenza astigmatismo , vi mostrerà due
senza necessità di introdurre un ricalcolo delle posi- mappe : la prima, una mappa che ha origine dai dati
zioni dei due esami necessario per sovrapporli per- rilevati con l’OPD – Scan e che sarà possibile visuafettamente nel caso si utilizzino due differenti stru- lizzare come assiale, istantanea, refrattiva, mappa OPD
menti. Lo strumento fa ancora di più perché per un o per la guida aberrometrica come Wavefront totale,
corretto trattamento l’utilizzatore non può non correlare lo stesso alla pupillometria in modo da
minimizzare problemi postchirurgici come solo per esempio :
aloni, abbagliamento ecc. e lo
strumento permette di sovrapporre alla topografia e all’aberrometria la pupilla scotopica, la pupilla mesopica, l’indicazione del
centro del due pupille con la distanza e la direzione degli stessi
rispetto all’asse visivo e tra di loro e infine viene memorizzata Figura 3. Algoritmo assiale. Stesso caso della Figura 2 (sinistra). In questa simulazione (destra) è
stata trattata la componente di aberrazioni di alto ordine e la sfera. Rimane un astigmatismo rel’immagine dell’iride dell’occhio siduo di 2.00 D
LA VOCE AICCER 3/2007 35
INTERAZIONI
CHIRURGIA REFRATTIVA
tri varierà anche il trattamento totale e i suoi componenti, le modifiche verranno registrate e le
mappe bidimensionali o tridimensionali indicheranno quanti
micron in ogni singolo punto verranno ablati. Una volta ottenuto
il risultato desiderato viene calcolato l’algoritmo di ablazione e viene memorizzato su chiave USB.
La stessa chiave verrà utilizzata per
trasferire al laser a eccimeri i dati
Figura 4. Stesso caso della Figura 2 (sinistra). In questa simulazione (destra) sono state trattate del trattamento.
tutte le componenti: aberrazioni di alto ordine, sfera e astigmatismo. Notare l’uniforme curvatuIl terzo elemento della piattaforma
ra e l’ampiezza della zona ottica in algoritmo assiale.
è progettato tenendo conto di algruppo e alto ordine. A fianco della stessa vi viene cuni particolari aspetti: un sistema di taratura oggettipresentata una simulazione del risultato finale ottenuto vo su piastrina in PMMA letta con un frontifocomeautomaticamente dal software. Il trattamento propo- tro per valutare non solo il potere sferico della correzione,
sto è visualizzato nella sua totalità e scomposto nei ma anche la qualità. La regolarità di superficie e la sua
suoi componenti regolari sfera e cilindro e nel suo qualità sono infatti il tratto distintivo del sistema con
componente irregolare immediatamente sotto la map- fessura a scansione utilizzato anche nell’ultimo mopa pre e post operatoria dove viene anche indicata l’ec- dello di laser per il trattamento della parte regolare sfecentricità. Esistono poi una serie di funzioni generali rica e astigmatica, mentre un sofisticato sistema a flyng
come il trattamento multistage o con i cilindri crocia- spot multipli gaussiani (fino a un massimo di 6 funti che possono essere attivate dall’operatore. All’inter- zionanti contemporaneamente) permettono il trattano del trattamento sono poi disponibili diverse altre fun- mento focale della parte irregolare; un particolare prozioni specifiche che permettono di variare molteplici gramma denominato Flex Scan tiene conto e comparametri come, solo per esempio, zona ottica e zona pensa la diminuzione dell’energia nella media perifedi transizione anche in maniera indipendente per sfe- ria dovuta all’incidenza obliqua del fascio. Una volta pora e cilindro, è possibile inserire il dato di refrazione non sizionato il paziente sotto il microscopio operatorio
tenendo conto del valore oggettivo ricavato dall’OPD del laser capace di ingrandimenti fino a 25 X , un si- Scan, possono essere usati sottoprogrammi specifici stema luminoso a doppia croce permette un perfetto
per l’astigmatismo irregolare o per il decentramento e allineamento dell’occhio da trattare minimizzando gli
per le isole centrali nei casi di ritrattamento, in caso di eventuali tilting temporo-nasale e antero-posteriore.
utilizzo a guida aberrometrica l’utilizzatore può inve- Un sistema di controllo della torsione che utilizza l’imce per esempio decidere quali aberrazioni trattare del- magine dell’iride memorizzata dall’OPD – Scan e conl’intero schema dei polinomi fino al 8° ordine e in frontata in continuo con l’immagine dell’iride vista atquale percentuale. Tutto questo da quindi la possibi- traverso il microscopio durante il trattamento evita
lità all’operatore di introdurre variazioni anche signi- sottocorrezioni e errori nel trattamento sopratutto delficative rispetto al target che lo strumento presenta in l’astigmatismo. Un sofisticato eye tracker attivo e pasmaniera automatica. Ogni variazione di parametro sivo capace di controllare i movimenti dell’occhio da
modifica il risultato finale e la variazione viene visua- trattare con un tempo di risposta sei volte più veloce
lizzata in tempo reale sulla mappa che rappresenta il tar- della frequenza operativa del laser garantisce precisioget post operatorio; l’utilizzatore può effettuare le sue ne e accuratezza. Il centraggio del trattamento può esscelte tenendo sempre conto di un riferimento che gli sere deciso dall’operatore utilizzando la posizione delpermette di valutare se la variazione introdotta ha mi- l’asse visivo del paziente o il centro pupillare o una
gliorato o peggiorato il target. Al variare dei parame- qualsiasi posizione intermedia.
36 LA VOCE AICCER 3/2007
INTERAZIONI
CHIRURGIA DELLA CORNEA
di Massimo Busin con la collaborazione di Lucia Lapenna
Cheratoplastica lamellare
anteriore superficiale
meccanizzata (SALK)
Sommario
La cheratoplastica lamellare (LK) rappresenta, in molti casi, una valida alternativa alla cheratoplastica perforante (PK). Per ovviare alle difficoltà tecniche della
cheratoplastica lamellare manuale, e renderla più veloce, ripetibile, ma soprattutto in grado di migliorare
la superficie di taglio e quindi il recupero visivo, si
propone l’uso del microcheratomo, sia per la preparazione del letto ricevente sia per quella del lembo donatore. La cheratoplastica lamellare anteriore superficiale meccanizzata (SALK) è utilizzata prevalentemente per eliminare le opacità corneali del terzo anteriore dello stroma (esiti di chirurgia rifrattiva quali
haze post-PRK o irregolarità del lembo post LASIK,
cicatrici superficiali post-infettive, opacità corneali superficiali da distrofie e degenerazioni, leucomi superficiali di qualunque origine).
La tecnica prevede :
rimozione dalla cornea ricevente di una lamella corneale tipo “free cap” (usando un microcheratomo
con testina da 130 o 200 µm);
preparazione di una lamella corneale sottile (usando un microcheratomo con testina da 130 µm) prelevata da cornea donatrice montata su camera artificiale, di diametro uguale a quello del letto ricevente;
fissazione della lamella donatrice al letto ricevente
con punti di sutura a sopraggitto che non passano
attraverso il lembo donatore.
Alternativamente, per mantenere il lembo in situ può
essere utilizzata con successo semplicemente una lente a contatto terapeutica. Le suture o la lente a contatto
possono essere rimosse entro la prima settimana dall’intervento (la guarigione è simile a quella dei pa38 LA VOCE AICCER 3/2007
zienti sottoposti a chirurgia LASIK) e la refrazione definitiva è ottenuta di solito entro 1 mese.
La SALK mostra un gran numero di vantaggi rispetto alla PK: è una procedura a bulbo chiuso; permette la conservazione dello strato endoteliale del ricevente e quindi, i rischi di un possibile rigetto endoteliale vengono annullati; riduce i tempi di trattamento steroideo postoperatorio e quindi le complicanze ad
esso connesse quali glaucoma e /o cataratta. Nei confronti di altri tipi di LK la SALK presenta gli indubbi
vantaggi di una riabilitazione visiva postoperatoria
estremamente veloce, di essere una tecnica semplice da
eseguire, di facile apprendimento (curva di apprendimento comparabile a quella della LASIK), standardizzabile e ripetibile. I risultati refrattivi appaiono nettamente superiori sia a quelli della PK che a quelli degli altri tipi di LK, con un astigmatismo postoperatorio contenuto entro le 4 diottrie nella stragrande maggioranza dei casi.
Introduzione
In passato si sono usate per il trattamento chirurgico
delle patologie corneali sia la cheratoplastica lamellare (LK) che la cheratoplastica perforante (PK).
I progressi della tecnica chirurgica e l’introduzione di
nuova strumentazione come il microscopio operatorio, hanno fatto registrare a partire dagli anni 60 un progressivo incremento nell’uso della metodica PK, che
è presto divenuta la procedura più utilizzata dalla maggior parte dei chirurghi fino ad oggi. I risultati visivi
ottenuti con la PKsi sono dimostrati nel passato di gran
lunga superiori a quelli ottenuti con le varie tecniche
LK, essendo i risultati di questa fortemente influenzati
dalla scarsa qualità ottica dell’interfaccia ottenuta con
dissezione manuale.
Più recentemente, diversi autori hanno ricominciato
ad adottare svariate tecniche di LK, con lo scopo sia di
migliorare i risultati dell’LK anteriore classica, ma anche di sviluppare nuove metodiche per la sostituzione
di stroma posteriore ed endotelio (LK posteriore). Sono stati introdotti nuovi concetti e nuovi strumenti capaci di superare i problemi precedentemente incontrati
con l’LK tradizionale. In particolare l’applicazione della tecnologia con microcheratomo nel campo della
chirurgia refrattiva che ha condotto allo sviluppo della LASIK (laser keratomileusis in situ), ha dimostrato
che la dissezione eseguita con questo strumento è di regola compatibile con un’acuità visiva di 10/10 e permette una riabilitazione visiva post-operatoria estremamente veloce.
La SALK condivide con la LASIK i vantaggi di interfacce di qualità ottica eccellente. Solo laddove il microcheratomo taglia obliquamente lo stroma, cioè al
bordo della dissezione, si ha la formazione ti tessuto cicatriziale che determina quindi un’area anulare periferica di aderenza tra lembo donatore e letto ricevente. Al contrario, la regolarità delle intere superfici ottenute con taglio da microcheratomo tanto nel dona-
tore che nel ricevente fa sì che non si formi alcun tipo
di aderenza e un piano di clivaggio rimanga presente
anche per anni dopo l’intervento.
La SALK rappresenta la naturale applicazione della
chirurgia LASIK nel campo dell’LK terapeutica. Con
questa tecnica il microcheratomo è usato per creare
appositamente un lembo “free cap” sia nella cornea ricevente che in quella donatrice. La lamella donatrice
viene poi posizionata sul letto ricevente e fissata o con
suture a sopraggitto o semplicemente con lente a contatto terapeutica, che vengono in ogni caso rimosse
entro una settimana dall’intervento. La SALK combina
i vantaggi di qualità ottica e rapidità di guarigione e
quindi recupero visivo della LASIK, con l’efficacia nell’ottenere una superficie corneale regolare e ristabilire
la normale trasparenza dello stroma superficiale. L’assenza di suture convenzionali minimizza la distorsione corneale e contraddistingue questa metodica dagli
altri tipi di LK abbreviando notevolmente i tempi di
recupero postoperatorio per la riabilitazione visiva.
Figura 1. Preparazione del letto ricevente mediante rimozione con
microcheratomo di una lamella di stroma superficiale dalla cornea
ricevente.
Figura 2. Letto ricevente ottenuto con microcheratomo: si noti la perfetta regolarità della superficie ottenuta.
Pazienti e metodi
È stato condotto uno studio prospettico su 20 occhi
di 20 pazienti con patologie corneali superficiali di vario tipo (leucoma corneale post-PRK n= 5, esiti di che-
LA VOCE AICCER 3/2007 39
INTERAZIONI
CHIRURGIA DELLA CORNEA
ratite erpetica n=3, distrofia corneale n= 12). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a SALK usando il sistema
ALTK (Moria, Antony, Francia) previa anestesia peribulbare (10cc di chirocaina 0.75% in associazione con
100U.I.di ialuronidasi) o topica con applicazione di lidocaina 4% ogni 5 minuti per 30 minuti.
Sono stati valutati i seguenti parametri: acuità visiva
meglio corretta (BCVA), esame alla lampada a fessura, cheratometria, topografia corneale, pachimetria.
Eventuali complicanze intra- e postoperatorie sono
state annotate.
Tecnica chirurgica
Teoricamente qualsiasi microcheratomo in commercio utilizzato per eseguire la LASIK può essere facilmente modificato per eseguire la SALK. Comunque,
il sistema prodotto dalla Moria (Antony, France) per
la cheratoplastica lamellare terapeutica automatizzata
(ALTK), ha tutte le componenti necessarie per la chirurgia SALK. Poiché con questa tecnica non vengono
usate suture convenzionali radiali, non è necessario
marcare la cornea del ricevente prima di eseguire la
cheratectomia. Il letto ricevente è abitualmente preparato con una tecnica standardizzata usando un microcheratomo con testina da 130 o 200 μm (figura 1)
a seconda della estensione in profondità dell’opacità da
rimuovere. La superficie del letto ricevente ottenuto in
Figura 3. Lembo donatore perfettamente adattato al letto ricevente.
40 LA VOCE AICCER 3/2007
questa maniera è perfettamente liscia (figura 2). Eccezionalmente, potrebbero essere presenti vasi, specialmente in periferia, come risultato di infezioni o infiammazioni e si potrebbe verificare sanguinamento.
Dopo aver rimosso la lamella dal ricevente viene misurato il diametro del letto, sia verticalmente che orizzontalmente. In caso di minima ovalizzazione del letto, il lembo donatore potrebbe essere tagliato della
stessa grandezza del diametro minore. Viene poi preparata una lamella donatrice sempre usando il microcheratomo su quale viene sempre montata la testina da
130 μm (Figura 3). Questa lamella ha uno spessore che
non eccede mai i 160 μm ed è quindi abbastanza sottile da non necessitare mai l’uso di suture convenzionali per essere fissata nel letto ricevente. Il lembo donatore è di diametro uguale a quello del letto ricevente. Il metodo più semplice per evitare imprecisioni è
quello di tagliare una lamella donatrice il più larga
possibile (generalmente 10 -11 mm di diametro) e
poi utilizzare un punch per ottenere il diametro della misura richiesta (quasi sempre 9 mm).
Sebbene in questo modo il margine periferico della
lamella sia verticale anziché obliquo come quello del
letto ricevente, i bordi della ferita si adattano bene
ugualmente e l’epitelio di superficie colma eventuali incongruenze che rimangono comunque periferiche e
non influiscono sul risultato finale.
Figura 4. Fissazione del lembo donatore mediante due suture a sopraggitto “triangolari” in nylon 10-0 passanti nella periferia del letto ricevente, come mostra la figura.
INTERAZIONI
CHIRURGIA DELLA CORNEA
scano nell’interfaccia (figura 5). In alternativa o in aggiunta alle suture, può essere utilizzata una lente a contatto terapeutica.
Risultati
Figura 5. Aspetto finale del la SALK con suture triangolari a sopraggitto.
La lamella donatrice è semplicemente adagiata sul letto ricevente e vi aderisce come succede con il flap della LASIK. Non è presente una cerniera per mantenere la lamella in situ, e suture a sopraggitto possono essere usate per il fissaggio. L’ago attraversa solo la periferia della cornea ricevente, e le suture passano a ponte sopra la lamella, mantenendola in situ (figura 4).
È importante assicurarsi che tutte le suture si mantengano al di sopra del lembo trapiantato e non fini-
a
La durata media dell’atto chirurgico è stato di 25
+/- 9 minuti. Il tempo medio di epitelizzazione è stato 3 giorni (range 1-7 giorni). La figura 7 illustra la
distribuzione dell’acuità visiva corretta al meglio con
occhiali (BSCVA) nei 20 pazienti sottoposti a SALK
e considerati in questo studio. Tutti i pazienti sono
stati seguiti per almeno 1 anno. Tutti hanno mostrato una BSCVA di almeno 5/10 fin dal primo mese
dopo l’intervento e i cambiamenti registrati ai periodici controlli successivi non sono stati sostanziali; in nessun caso si è verificato un astigmatismo refrattivo post-operatorio superiore alle 4 diottrie.
Discussione
Le indicazioni alla SALK includono cicatrici o opacità
superficiali derivanti dalla chirurgia refrattiva, infezioni (batteriche, fungine o virali), distrofie (specialmente di tipo granulare), degenerazioni o altre affezioni corneali superficiali che portano a perdita della
normale trasparenza (per esempio difetti epiteliali cronici), o a marcata irregolarità della superficie corneale. Infatti in alcuni casi una irregolarità della superfi-
b
Figura 6. Reperto corneale preoperatorio (parte a) in un paziente affetto da distrofia granulare (Graenouw tipo I). Ripristino della trasparenza della zona ottica già al primo giorno dopo SALK (parte b). Permangono alcune opacità profonde nella periferia corneale senza che
l’acuità visiva ne risulti negativamente influenzata.
LA VOCE AICCER 3/2007 41
INTERAZIONI
CHIRURGIA DELLA CORNEA
BSCVA before and after SALK
10
9
8
Nr. of Patients
7
6
5
4
3
2
1
0
<20/400 20/400 20/200 20/100
Preop.
1 month
20/80
20/60
6 month
20/50
20/40
1 year
20/30
20/25
20/20
2 years
Figura 7. Distribuzione dell’acuità visiva al meglio della correzione con occhiali (BSCVA) ai diversi controlli postoperatori dopo SALK.
cie corneale anteriore può determinare una riduzione
visiva importante più di quanto possa fare una opacità
stromale moderata. Viceversa, pazienti con “haze” anche significativo verificatosi dopo chirurgia refrattiva,
mantengono a volte una acuità visiva inaspettatamente
buona in presenza di una ablazione della superficie
corneale anteriore regolare. Poiché la riabilitazione visiva dei pazienti sottoposti a SALK è pargonabile a
quella dei pazienti sottoposti a LASIK, la presenza di
qualche cicatrice stromale profonda può essere compensata dalla regolarizzazione della superficie corneale anteriore. Ad esempio, la figura 6 mostra come, già
durante il primo giorno post-operatorio, la SALK determini una trasparenza della zona ottica centrale (parte b) in un paziente affetto da distrofia corneale granulare (parte a). Sebbene dopo un mese il cambiamento refrattivo sia minimo, la visione può ancora
migliorare, probabilmente come conseguenza delle
variazioni nella qualità ottica del tessuto donatore o dell’interfaccia. In alcuni pazienti il permanere di astigmatismo irregolare può rendere necessario l’uso di lenti a contatto. In altri, non appena l’acuità visiva si è stabilizzata, è possibile “affinare” il risultato rifrattivo ottenuto con la SALK mediante un trattamento con laser ad eccimeri. Similmente a quanto avviene per un
ri-trattamento laser nei pazienti sottoposti a LASIK, la
lamella viene sollevata facendo attenzione a mantenere attaccata la periferia da ore 11 a ore 1 ed effettuando l’ablazione nel letto stromale sottostante. Il flap è
poi riposizionato e può essere applicata una lente a
contatto terapeutica. Non è richiesta alcuna sutura.
Nel passato si è impiegata la cheratectomia fototera42 LA VOCE AICCER 3/2007
peutica (PTK) per pazienti affetti dalle stesse patologie corneali che possono essere trattate oggi con la
SALK. Questa offre parecchi vantaggi rispetto alla
PTK: ripristina la normale anatomia corneale fornendo una nuova membrana di Bowman; non è accompagnata dalla formazione di una cicatrice postoperatoria significativa nella zona ottica centrale della
cornea; non causa ipermetropizzazione; infine, come
menzionato, se necessario per un buon risultato rifrattivo finale, consente di poter eseguire trattamenti
laser ad eccimeri secondari con modalità LASIK. In genere possiamo sostenere che la SALK sta alla PTK come la LASIK sta alla PRK.
Soprattutto per la sua semplicità intrinseca, le complicanze della SALK sono rare. La più frequente consiste nella preparazione di un letto ricevente e una lamella donatrice di diverso diametro. Comunque, se viene usata una lamella di diametro inferiore a quello del
letto ricevente, l’epitelio del ricevente stesso coprirà
l’area anulare stromale libero che circonda la lamella
donatrice, senza ulteriori conseguenze. Invece, se viene trapiantata sul letto ricevente una lamella donatrice più grande, l’eccesso di tessuto al bordo della cicatrice può essere esposto a fenomeni di degradazione colliquativa dello stroma (melting corneale). Inoltre la
mancata perfetta aderenza del lembo donatore al letto ricevente può permettere all’epitelio di superficie di
insinuarsi nell’interfaccia e di crescervi (“downgrowth”
epiteliale) compromettendo il risultato chirurgico. Per
evitare questa complicanza, come già detto, è preferibile perciò preparare lamelle donatrici più grandi di
quanto richiesto e portarle poi successivamente al diametro richiesto con un punch.
I risultati della SALK meccanizzata ottenuti ad oggi,
incoraggiano future esperienze con questa tecnica. Essa condivide tutti i vantaggi delle altre tecniche LK rispetto alla PK. Comunque, a differenza di altri tipi di
LK, la procedura non richiede una particolare abilità
chirurgica e può essere facilmente standardizzata praticamente in tutte le sue parti.
La qualità ottica delle superfici tagliate con microcheratomo è certamente superiore rispetto a quelle
preparate con dissezione manuale e le eventuali complicanze postoperatorie possono essere facilmente gestite. Nel peggiore dei casi il lembo donatore può essere facilmente rimosso e, previa accurata pulizia dell’interfaccia, sostituito con uno nuovo.
INTERAZIONI
CHIRURGIA DELLA RETINA
di Vincenzo Pucci
La chirurgia mininvasiva
vitreale combinata a
facoemulsificazione
L
a chirurgia vitreoretinica mediante vitrectomia
via pars plana (PPV) ideata e iniziata negli anni
’70 per curare le forme più severe di distacco retinico
e la traumatologia endobulbare si è negli ultimi 5 anni profondamente rinnovata.
Il rinnovamento è dovuto certamente ad un miglioramento delle tecnologie a disposizione dei chirurghi
ed ha provocato una estensione delle indicazioni alle
procedure vitreali.
I passi avanti tecnologici riguardano i sistemi di osservazione, i vitrectomi e le fonti di illuminazione. Le
indicazioni chirurgiche alla vitrectomia sono passate
da quelle più severe cioè distacchi trattivi (PVR, retinopatia diabetica, traumatologia) alle patologie maculari e vascolari della retina.
La chirurgia mininvasiva del vitreo è insieme una filosofia attuabile grazie ad un sistema chirurgico messo a punto per tale metodica; una filosofia perché si
asportano quantità di vitreo minime non ampie, atte a permettere di aggredire la patologia retinica. I sistemi chirurgici per attuare questi interventi sono i dispositivi 23 e 25 G con vitrectomi ad alta velocità.
I sistemi di osservazione sono due essenzialmente: il
BIOM (Binocular In direct Ophthalmoscope) oppure la lampada a fessura. Il BIOM è un sistema di prismi e lenti di vario potere che permette una visione panoramica della retina e perciò facilita l’operatore durante le varie fasi della PPV. La lampada a fessura
montata sul microscopio a differenza del BIOM sfrutta la visione della lama luminosa proiettata sulla ialoide
posteriore e sullo spessore della retina. In questo tipo
di PPV sono solo necessarie due sclerotomie senza
necessità d’uso di fibra ottica.
La vitrectomia transcongiuntivale senza sutura (TSV)
44 LA VOCE AICCER 3/2007
25 G è un intervento di vitrectomia mininvasiva che
non prevede peritomie congiuntivali, diatermie e perciò suture finali. Il materiale richiesto ovviamente prevede sclerotomi disposable che introducono nella sclera del bulbo delle guide in silicone nelle quali vengono inseriti le fibre ottiche o laser il vitrectomo alta velocità e la pinze 25G. I parametri della macchina con
tecnica 25 G vanno modificati rispetto a quelli utilizzati
normalmente. Il taglio è settato tra i 1500 e i 2500 battiti al minuto a seconda delle macchine utilizzate.
A causa dell’alta frequenza di taglio e del ridotto diametro del vitrectomo, anche l’aspirazione deve essere modificata per raggiungere valori tra i 300 e i 500
mmHg. Infine l’altezza della boccia deve essere elevata
ad 80-100 cm al di sopra della testa del paziente a
causa del ridotto diametro del cannello di infusione.
La curva di apprendimeto per chi ha già esperienza di
vitrectomia standard risulta molto veloce, alcune difficoltà tuttavia all’inizio di tale esperienza si verificano a causa della riduzione dell’ampiezza dei movimenti dovuti alla presenza delle guide e alla ridotta luminosità della fibra ottica che è di dimensioni minori e può essere incidentalmente distorta.
Le indicazioni chirurgiche più idonee sono quindi le
membrane epiretiniche, i fori maculari, l’edema maculare diabetico e le occlusioni vascolari retiniche.
Gran parte di queste patologie sono tipiche della terza e quarta età e quindi spesso sono associate a opacità della lente. Inoltre è ormai noto un effetto catarattogeno dell’intervento di vitrectomia. Con la vitrectomia tradizionale spesso eravamo abituati a combinare la chirurgia della cataratta a quella vitreale ora
la vitrectomia transcongiuntivale permette di combinare i due interventi in maniera meno invasiva per
Figura 1. VTK 25G il giorno dopo
Figura 2. VTK 20G il giorno dopo
il paziente. Ma quali sono i vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale?
I vantaggi possono essere riassunti in vantaggi chirurgici, anatomici e soggettivi per il paziente. L’intervento poiché risparmia alcune fasi della tecnica di
vitrectomia tradizionale cioè 20 G riduce di un terzo
la durata dell’intervento. Tale situazione permette
quindi facilmente un intervento combinato di chirurgia della cataratta e della macula con anestesia locale peribulbare o sottotenoniana. In caso di intervento combinato con cataratta la chirurgia mininvasiva vitreale va effettuata con alcuni suggerimenti; dopo aver inserito con gli sclerotomi disposable i trocar
attraverso la congiuntiva questi ultimi vanno chiusi con
appositi tappi in plastica prima di iniziare la chirurgia della cataratta. Questa avvertenza permetterà di portare a termine la facoemulsificazione senza pericoli
di ipotonie. Utile in questi casi combinare magari
chirurgia della cataratta con mini incisione bimanuale
(1.8 mm) o coassiale (1.8-2.2mm) in modo tale che
l’incisione sia di dimensioni più piccole possibili e
che non si verifichi perdita della camera anteriore durante le manovre di distorsione del bulbo oculare in-
dotte dalla vitrectomia. Dopo l’impianto del cristallino artificiale si passa alla PPV 25 G con la fibra ottica e il vitrectomo alta velocità e l’uso di pinze 25 G.
Alla fine della procedura vitreale vengono asportati i
trocar senza la necessità il più delle volte di ricorrere
a suture della congiuntiva.
La chirurgia mininvasiva vitreale è gestibile al pari di
quella della cataratta in regime di day surgery senza ricovero. Un altro dei vantaggi di questa procedura è il
gradimento da parte del paziente. Infatti, l’anestesia
e la durata minore dell’intervento permettono al paziente il recupero in poche ore e il ritorno al proprio
domicilio; inoltre il postoperatorio è molto simile a
quello di una semplice facoemulsificazione. La mancanza di tagli della congiuntiva della diatermia riducono al minimo la chemosi e l’infiammazione della parete bulbare; inoltre l’assenza di suture riduce il fastidio postoperatorio per il paziente. Va detto in conclusione che la PPV 25 G e anche la 23 G in questi
ultimi anni stanno aumentando in percentuale rispetto al totale delle procedure vitreoretiniche e casi
anche più complicati vengono affrontati con la cosidetta chirurgia mininvasiva vitreale.
Vitrectomo
Tappini
Fibra ottica
Trocar
Figura 3. Strumenti utilizzati
LA VOCE AICCER 3/2007 45
INTEGRAZIONI
SEZIONE AZIENDE
di Lorenzo Salvi
Un modo nuovo
per la certificazione ISO 9001
degli studi medici
C’è un nuovo punto di aggregazione
per gli oculisti italiani: per quegli oculisti che fanno la professione in trincea,
nel loro ambulatorio tutti i giorni a vedersela da soli con i pazienti. Cioè, per
la maggior parte degli oculisti italiani.
Questo punto di aggregazione si chiama Asoc. È una community di oculisti,
nata per rendere più autorevole questa figura professionale nei confronti
dei pazienti e delle autorità sanitarie,
per scambiare opinioni e suggerimenti e per condurre ad un livello comune di qualità, efficacia e sicurezza in
tutte le regioni italiane, il servizio reso ai pazienti.
L’idea viene dalla Francia, dove un organismo simile esiste già da due anni
e si sta avvicinando ai tremila iscritti.
In Italia l’abbiamo ripresa, arricchita
di contenuti, modificata secondo le
nostre esigenze, ed ecco l’Asoc.
La forma di questa iniziativa è una
Certificazione di Qualità ISO
9001:2000 di gruppo – ma con responsabilità e benefici individuali basata sull’autocertificazione e a basso costo, ovvero meno di 150 euro all’anno. L’intenzione da cui tutto è partito, infatti, era stata quella di trovare un modo che consentisse a tutti gli
oculisti di ottenere la Certificazione
di Qualità. Perché?
Perché si sa che avere una certificazione di qualità comporta diversi vantaggi, e cioè:
dare un miglior servizio (dimostrabile) ai pazienti
offrire un’immagine di serietà anche nei confronti delle Asl
lavorare più tranquilli
poter aderire a talune convenzioni
a “maglie strette” (Atm, Ancam etc)
essere già pronti a richieste che presto o tardi arriveranno da parte delle Regioni o dalle Asl.
Ma a questi vantaggi si opponeva il
fatto che fino ad oggi, in termini di
tempo e denaro, certificarsi aveva un
costo che incideva sensibilmente sul
bilancio di un professionista, e spesso era poco sopportabile; per non parlare dei costi indiretti dovuti all’impegno nella redazione della documentazione e nella gestione del sistema.
Dunque, è stato studiato un sistema
che rendesse la certificazione accessibile al maggior numero possibile di
oculisti. Ed è stato creato l’Asoc, un
gruppo che viene certificato ISO
9001:2000 nel suo insieme. I singoli
studi medici che si iscrivono, in quanto appartenenti al gruppo, ne ricevono onori e oneri. Ovvero: dopo aver
frequentato un corso/incontro di 4-5
ore, durante il quale viene illustrato
tutto quello che occorre, possono esibire l’attestato di appartenenza al
gruppo (Asoc) dotato di Certificazione di Qualità ISO 9001:2000 e in cambio si impegnano (è una forma di autocertificazione) ad applicare alcune
regole base contenute nel Manuale di
Qualità del gruppo.
Ciò detto, vediamo più precisamente
come funziona questo sistema. Schematicamente l’Asoc è costituito da due
entità:
il Comitato tecnico
la comunità degli studi che partecipano
Il Comitato, i cui membri partecipano a titolo gratuito, è costituito oltre
che da oculisti anche da professionisti esperti di organizzazione, strumentazione e metodi.
A tutt’oggi i membri del Comitato sono:
Giampiero Angelini
Claudio Carbonara
Giorgio Lofoco
Scipione Rossi
Maurizio Terrana
La segreteria è gestita da Francesco
Marcello.
Tra i compiti del Comitato ci sono
quelli di:
redigere il Manuale della Qualità e
poi aggiornarlo periodicamente in
base alle necessità segnalate (via
Internet) dagli iscritti
fungere da riferimento per tutti gli
associati
redigere la documentazione richiesta dalle norme ISO 9001 (non solo il Manuale) e renderla disponibile per tutti gli associati
raccogliere ed elaborare le informazioni di ritorno dagli associati
sulla base di queste informazioni,
redigere statistiche, linee guida e
suggerimenti per promuovere il
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INTEGRAZIONI
SEZIONE AZIENDE
miglioramento continuo.
In pratica il Comitato tecnico gestisce
il sito web (contenuto all’interno del sito SOI, cui l’Asoc aderisce) in cui poi gli
iscritti trovano regole, moduli, consigli, verbali delle riunioni del Comitato
stesso e quant’altro occorre a una
community per avere un luogo cui fare riferimento e dove confrontarsi.
Con questo metodo, sicuramente innovativo, l’impegno del singolo studio
per la gestione della documentazione
del sistema (elemento che ha sempre
reso pesante e laboriosa la certificazione), è stato azzerato completamente e demandato al Comitato.
Ma creando l’Asoc ci siamo accorti
che avevamo fatto qualcosa di più
di un sistema per la certificazione di
qualità dei singoli professionisti: in
realtà abbiamo creato una community, a basso costo, che:
consente ai pazienti di avere la stessa qualità di servizio presso tutti gli
oculisti d’Italia, in qualunque regione
e in più è uno strumento di miglioramento continuo del servizio offerto dagli oculisti
Insomma, uno strumento che qualifica, aggrega e difende a bassissimo
costo.
Andiamo sul pratico. Il costo di iscrizione all’Asoc è di 400 euro per tre anni (2007, 2008, 2009) più il corso che
comunque costa intorno ai 50 euro.
Faremo i primi corsi tra settembre o
ottobre: alcuni “semplici”, altri abbi-
nati a un soggiorno residenziale di un
week end (per rendere la cosa più piacevole) e uno anche durante il Congresso Soi a Venezia del 24-27 ottobre.
Possono aderire solo gli oculisti soci
SOI con un ambulatorio, non con centri chirurgici (per loro vale la certificazione di qualità “classica”).
Tutte le informazioni possono essere
richieste alla Segreteria Asoc al numero di telefono 06-44360067 in orari d’ufficio, oppure per email (mettendo come oggetto “autocertificazione Asoc”) all’indirizzo di posta elettronica [email protected].
Siamo agli inizi, è presto per valutare,
ma crediamo di aver fatto qualcosa di
realmente nuovo e qualificante per gli
oculisti italiani.
Fabiano srl - Reg. S. Giovanni 40 - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 8278234 - Fax 0141 8278300
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