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1 Facciamo il punto sulle neoplasie del pancreas. Quando si parla di neoplasie pancreatiche ci si accorge che sopravvivono conoscenze superate e spesso confuse. In effetti la letteratura fino a non molti anni fa era povera di articoli e le linee guida come gli algoritmi decisionali diagnostici imprecisi e spesso contradditori. I recenti dati epidemiologici che mostrano un notevole incremento dell’incidenza delle neoplasie pancreatiche hanno riportato l’interesse dei clinici e dei ricercatori sull’argomento. Questo articolo, che è il primo sul tema delle neoplasie pancreatiche, si prefigge lo scopo di contribuire a chiarire la storia naturale della malattia, aspetto che fino a poco tempo fa rimaneva oscuro e la cui mancanza di conoscenza obbligava ad una triste rassegnazione sia il clinico sia il medico curante sia la persona assistita affetta da neoplasia. Come è noto l’avvento di nuovi farmaci chemioterapici e delle tecniche chirurgiche ha spostato la curva di sopravvivenza solo di pochi mesi. Il dato più contraddittorio nasce dall’osservazione che se impieghiamo in vitro il chemioterapico contro le cellule neoplastiche del pancreas l’efficacia è sbalorditiva. In vivo il farmaco non funziona o funziona poco. E’ spontaneo allora chiedersi quali siano i fattori che impediscono l’azione del farmaco. Per dare una risposta a questa domanda dobbiamo partire da lontano, dall’origine della neoplasia pancreatica, e dall’origine della cellula pancreatica. In questo primo articolo parleremo soprattutto di questo aspetto. Noi tutti sappiamo come a volte conoscere la sequenza aminoacidica di una proteina non significa affatto sapere come funziona e soprattutto perché funziona. Un esempio è rappresentato dal folding delle proteine [avvolgimento]. Sappiamo che il folding delle proteine e il suo studio sta diventando una branca specialistica della biologia e sta attualmente assumendo un significato sempre più rilevante nella tecnologia farmaceutica applicata e delle nano tecnologie. Ma lasciando questa digressione e tornando al pancreas e all’origine della cellula neoplastica non è possibile non accennare all’embriologia. Numerose sono infatti le pubblicazioni a questo riguardo e particolarmente attenti sono gli autori giapponesi che hanno rivisto tutta l’embriogenesi perché ci sono cellule all’interno del tessuto pancreatico che hanno un ruolo ancora tutto da capire: le cellule stellate; queste cellule oltre a comporre lo stroma pancreatico hanno molti altri ruoli, che nel corso della malattia neoplastica diventano interscambiabili. Soprattutto quando entrano in gioco le pancreatiti. La comprensione cellulare delle trasformazioni, modificazioni che subisce la “popolazione” ci rende ragione anche del razionale riguardo al comportamento da tenere nei confronti delle formazioni cistiche e degli IPMT [Indraduttal Pancreatic Mucinous Tumor]. Torniamo all’embriologia. Il pancreas deriva da due abbozzi del duodeno dorsale e ventrale; di questi quello dorsale subisce una rotazione e si pone al di sotto di quello ventrale, fondendosi con esso. Già quando abbiamo un’alterazione di questo processo si verificano poi nell’età adulta una serie di fenomeni patologici. Ma questa è un’altra storia. Torniamo alla cellula pancreatica progenitrice che a sua volta deriva dalla cellula intestinale progenitrice. Da questa cellula derivano tre linee cellulari, una programmata per dare origine alle cellule Acinari, una programmata per dare origine alle cellule del dotto, e la terza per la linea endocrina. Cominciando da quest’ultima prendono origine le cellule PP (produzione di Glucagone), le cellule che producono somatostatina e le cellule che producono insulina. Da queste cellule origineranno i tumori neuroendocrini. 2 Le cellule Acinari, quelle che daranno luogo al carcinoma duttale, il più comune, sono quelle che esprimeranno le proteine mutate che vanno sotto il nome di K RAS, p16, p53, SMA D4. Da queste cellule inoltre deriveranno altre alterazioni, come le neoplasie maligne o rimanere in uno stato di alterazione quiescente senza degenerare: ad esempio gli Intraduttali Papillary Mucinos Tumor o Tumori Mucinosi. Dalle cellule Acinari invece possono derivare neoplasie pseudopapillari che producono B Catenine e tutti gli Adenomi sierosi. A questo punto si propone uno schema grafico riassuntivo che è bene tenere presente per capire nelle prossime puntate il significato degli indirizzi terapeutici, delle determinazioni immunoistochimiche e quindi del significato prognostico che possono avere alcune neoplasie. Il criterio di malignità si sposta infatti in relazione a molti fattori, come l’indice mitotico e l’espressione proteine. ORIGIN OF PANCREATIC NEOPLASMS B Catenine ACINAR CELL ACINAR CELL CARCINOMA PROGRAMMED FOR CELL ACINAR LINEAGE VHL SEROUS ADENOMA Duct/ductal cell DUCTAL CELL INTESTINAL PROGENITOR CELL PANCREAS PROGENITOR CELL NEURO ENDOCRINE CARCINOMA TP53 PROGRAMMED FOR DUCT C ELL LINEAGE PROGRAMMED FOR ENDOCRINE CELL LINEAGE SOLID PSEUDOPAPILLARY NEOPLASM IPMN Duct/ Ductal cell Carcinoma MCN KRAS, p16, p53, SMA D4 PP cell Gluca gon cell Soma tos tatin cell Insulin cell NEUROENDOCRINE TUMOR MEN I DAXX ATRX VHL TSCZ 3 KLOPPEL, ESPOSITO [TECHNICAL UNIVERSITY MUNICH GERMANY] In press Eugenio Mora ndi
