“ Verona Cuore ” 2011/2015 ISCRIZIONI: inviare il modulo sottostante a US XII VR - Educazione Fisica e-mail: [email protected] - entro il 20/01/2012 Fax 045 8086581 SCHEDA ADESIONE L’istituto/Scuola _________________________________________________________________, telefono _________________________, e-mail ________________________________________, CHIEDE DI PARTECIPARE AL PROGETTO “VERONA CUORE” Selezionare la data prescelta: ☐ 2 Feb. 12 ☐ 7 Feb. 12 ☐ 14 Feb. 12 ☐ 16 Feb. 12 ☐ 23 feb. 12 CON I SEGUENTI DOCENTI: 1. 1. _______________________________ TEL CELL:_____________ 2. 2. _______________________________ TEL CELL:_____________ 3. 3. ________________________________ TEL CELL:_____________ 4. 4. ________________________________ TEL CELL:_____________ Timbro e Firma del Dirigente Scolastico Data____________________ _________________________