North Shore-LIJ FIDA LiveWell - North Shore

Per ulteriori informazioni:
Chiamate il Servizio aderenti:
(855) 776-7545
Oppure visitate il sito:
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell
Questo elenco dei farmaci coperti è aggiornato ad agosto 2016
North Shore-LIJ
FIDA LiveWell
(programma Medicare-Medicaid)
Elenco dei farmaci soggetti a copertura
(prontuario)
2017
Per una terapia
semplice ed efficace.
LEGGERE ATTENTAMENTE:
QUESTO DOCUMENTO CONTIENE INFORMAZIONI SUI FARMACI COPERTI IN QUESTO PROGRAMMA
Questo elenco dei farmaci coperti è aggiornato ad agosto 2016
Servizi aderenti: (855) 776-7545
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell
H3129_RX17_52 Accepted 19/9/16
H3129_RX17_52_IT Alternate Format
H3129_RX17_52_IT Alternate Format
North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) |
Elenco 2017 dei farmaci coperti (Prontuario)
Questo elenco riporta i farmaci che possono essere richiesti dai pazienti aderenti a North ShoreLIJ FIDA LiveWell.
 North Shore-LIJ FIDA LiveWell (programma Medicare-Medicaid) è un programma di
assistenza sanitaria gestita che offre agli aderenti le prestazioni di Medicare e quelle di
Medicaid, il programma di assistenza sanitaria del Dipartimento della salute (Department of
Health) dello Stato di New York, mediante il programma dimostrativo Doppi vantaggi integrati
(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).
 Il prontuario dei farmaci coperti e/o l'elenco di farmacie e fornitori di servizi convenzionati sono
soggetti a variazioni nel corso dell'anno. Qualsiasi variazione che possa riguardare gli
aderenti sarà comunicata preventivamente.
 Le prestazioni sono soggette a variazioni il 1° gennaio di ogni anno.
 È sempre possibile consultare la versione aggiornata dell'elenco di farmaci coperti di North
Shore-LIJ FIDA LiveWell visitando il sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il
Servizio aderenti (Participant Services) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero
(855) 776-7545.
 Il programma può essere soggetto a limiti e restrizioni. Per informazioni più specifiche,
chiamare il Servizio aderenti (Participant Services) di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o
leggere il Manuale per gli aderenti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. In
particolare, gli aderenti sono tenuti al rispetto di determinate regole affinché North Shore-LIJ
FIDA LiveWell sostenga i costi dei relativi servizi.
 Non è previsto il pagamento di quote o ticket per i farmaci coperti.
 È possibile ottenere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Telefoni ai numeri
(855) 776-7545 e TTY/TDD 711, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è
gratuita.
 Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al
(855) 776-7545 y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada
es gratuita.
 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日上午8 時至下午8時致電
(855) 776-7545，TTY/TDD 使用者：711。此為免付費電話。
 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру
(855) 776-7545 или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00
до 20:00. Звонок бесплатный.
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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H3129_RX17_52_IT Alternate Format
 이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 8:00 am – 8:00 pm 중
(855) 776-7545 나 TTY/TDD 711로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.
 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) 776-7545 ak nan TTY/TDD
(pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 am 8:00 pm. Apèl la gratis.
 È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il
(855) 776-7545 e TTY/TDD 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00.
Il servizio è gratuito.
 È possibile richiedere queste informazioni gratuitamente in altri formati, ad esempio a caratteri
grandi, in Braille o in formato audio. Telefoni ai numeri (855) 776-7545 e TTY/TDD 711, dal
lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita.
 Lo Stato di New York ha istituito una rete indipendente di tutela dei consumatori (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) per fornire agli aderenti un'assistenza gratuita e
riservata sui servizi offerti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. L'ICAN può essere
contattata al numero verde 1-844-614-8800, oppure online sul sito web icannys.org. (Gli utenti
di apparecchi TTY possono comporre il numero 711 e seguire le indicazioni per comporre il
numero 844-614-8800.)
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In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Domande frequenti (FAQ)
Questa sezione fornisce risposte a una serie di domande sull'elenco dei farmaci coperti. È
possibile leggere tutte le domande frequenti a titolo di approfondimento o cercare un quesito
specifico.
1.
Quali farmaci soggetti a prescrizione sono inclusi nell'elenco dei
farmaci coperti? (Per brevità, l'elenco dei farmaci coperti è definito
“prontuario”)
L'elenco dei farmaci coperti, che inizia a pagina 13 del presente documento, include i medicinali
coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell e disponibili presso le farmacie
convenzionate della nostra rete. Una farmacia fa parte della nostra rete se ha sottoscritto un
accordo di collaborazione con il nostro programma per l'erogazione dei relativi servizi agli
aderenti. Queste farmacie sono denominate "farmacie convenzionate".
→ North Shore-LIJ FIDA LiveWell coprirà i costi di tutti i farmaci del prontuario purché:
• il medico o un altro prescrivente ne dichiari la necessità per la guarigione o per il
mantenimento in salute dell'assistito/a,
• il farmaco sia necessario dal punto di vista medico per il trattamento della patologia e
• la prescrizione venga ritirata presso una farmacia convenzionata con North Shore-LIJ FIDA
LiveWell.
→ Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell può prevedere un sistema di accesso
condizionato a determinati farmaci (consultare la domanda n. 5 di seguito). In alcuni casi, è
possibile che si debba seguire un iter prestabilito, ad esempio provare altri medicinali, prima di
poter ottenere un farmaco.
È possibile consultare l'elenco di farmaci coperti più aggiornato visitando il sito Web
NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell o chiamando il Servizio aderenti (Participant Services) al
numero (855) 776-7545.
2.
Il prontuario è soggetto a modifiche?
Sì. North Shore-LIJ FIDA LiveWell può modificare il prontuario nel corso dell'anno, aggiungendo
o rimuovendo farmaci. In linea generale, il prontuario verrà modificato solo se:
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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• viene introdotto un nuovo farmaco che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente
nel prontuario o
• un farmaco viene dichiarato non sicuro.
Siamo inoltre autorizzati a modificare le regole relative ai farmaci. Ad esempio, abbiamo
facoltà di:
• Decidere di richiedere o meno l'approvazione preventiva per un farmaco (l'approvazione
anticipata è un'autorizzazione concessa da North Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal vostro
team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima che possiate ottenere
un farmaco).
• Aggiungere o modificare la quantità di un farmaco che l'aderente può ottenere (i cosiddetti
"limiti quantitativi").
• Aggiungere o modificare le restrizioni applicate a un farmaco nell'ambito della terapia a
gradini (la terapia a gradini prevede che dobbiate provare un farmaco prima che il
programma copra i costi di un altro farmaco).
(Per ulteriori informazioni su queste regole relative ai farmaci, veda a pagina 11).
Sarà nostra cura comunicarle l'eventuale rimozione dal prontuario di un farmaco da lei assunto,
nonché le eventuali modifiche apportate alle regole sulla copertura di un farmaco. Le domande 3,
4 e 7 di seguito forniscono ulteriori informazioni sulle procedure applicate in caso di modifica del
prontuario.
→ È sempre possibile consultare il prontuario aggiornato di North Shore-LIJ FIDA LiveWell
online sul sito NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Il prontuario aggiornato può essere richiesto anche tramite il Servizio aderenti (Participant
Services) al numero (855) 776-7545.
3.
Cosa succede quando viene introdotto un farmaco più economico
che ha la stessa efficacia di un medicinale già presente nel
prontuario?
Se viene reso disponibile un farmaco più economico che ha la stessa efficacia di un medicinale
già presente nel prontuario:
• Il suo farmacista potrebbe fornirle il farmaco più economico al successivo ritiro della
prescrizione. Qualora lei abbia stabilito, con l'aiuto del suo fornitore di servizi, che il
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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farmaco più economico non è adatto, il fornitore di servizi può comunicare al farmacista di
continuare a fornirle il farmaco che sta assumendo.
• North Shore-LIJ FIDA LiveWell può decidere di eliminare il farmaco più costoso dal
prontuario. Se il farmaco che state assumendo viene rimosso dal prontuario a seguito
dell'introduzione di un medicinale più economico e di pari efficacia, tale modifica del
prontuario vi verrà comunicata con un preavviso di almeno 60 giorni o nel momento in cui
richiederete il rinnovo della prescrizione. A quel punto, potrà ottenere una fornitura del
farmaco di
60 giorni prima che la modifica venga apportata al prontuario.
• L'avviso sarà riportato nel Rendiconto delle prestazioni se lei ha ritirato una prescrizione
per il farmaco in oggetto nell'ultimo periodo. Se ciò non è avvenuto, ma ha assunto il
farmaco negli ultimi 180 giorni, le invieremo una lettera per comunicarle la modifica.
In entrambi i casi, riceverà la comunicazione con un preavviso di almeno 60 giorni
dall'applicazione della modifica.
4.
Cosa succede se si scopre che un farmaco non è sicuro?
Se l'Agenzia federale di controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration,
FDA) dichiara che un farmaco da lei assunto non è sicuro, provvederemo tempestivamente alla
sua rimozione dal prontuario. Inoltre, le invieremo una lettera e la contatteremo telefonicamente
per informarla che il farmaco pericoloso è stato rimosso dal prontuario. Oltre a metterci in contatto
con lei, invieremo una lettera al suo medico curante o allo specialista che ha effettuato la
prescrizione, che l'aiuterà a trovare un altro farmaco adatto per la sua patologia. In caso di
domande, può contattare direttamente il suo medico o chiamare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al
numero (855) 776-7545.
5.
Si applicano restrizioni o limiti alla copertura dei farmaci? Sono
previste azioni obbligatorie per poter ottenere determinati
medicinali?
Sì, alcuni farmaci sono soggetti a regole sulla copertura o sono fruibili in quantità limitata. In
alcuni casi, lei o il suo medico curante o un altro prescrivente dovrà seguire un iter specifico prima
di poter ottenere il farmaco. Ad esempio:
• Approvazione preventiva (o autorizzazione preventiva): per alcuni farmaci è previsto
che lei, il suo medico o un altro prescrivente debba ricevere l'approvazione di North Shore-
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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LIJ FIDA LiveWell o del team interdisciplinare (Interdisciplinary Team, IDT) prima di
compilare o ritirare la prescrizione. In caso di mancata approvazione, North Shore-LIJ FIDA
LiveWell non potrà coprire il costo del farmaco.
• Limiti quantitativi: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell limita la quantità di un
farmaco che è possibile ottenere.
• Terapia a gradini: in alcuni casi, North Shore-LIJ FIDA LiveWell richiede di procedere con
una terapia a gradini. Ciò significa che le verrà richiesto di provare i farmaci per la sua
patologia in un determinato ordine. Potrebbe dover provare un farmaco prima di poter
usufruire della copertura per un altro medicinale. Se il suo medico ritiene che il primo
farmaco non sia quello giusto per lei, copriremo i costi del secondo.
Per sapere se un farmaco contempla ulteriori requisiti o limiti, è possibile consultare le tabelle che
hanno inizio alle pagine 13. È anche possibile reperire maggiori informazioni visitando il nostro
sito web all'indirizzo NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Abbiamo pubblicato online i
documenti che illustrano la procedura di autorizzazione preventiva e le restrizioni mediante
terapia a gradini. Su richiesta, possiamo inviarle una copia cartacea di questi documenti.
È possibile richiedere una "deroga" ai limiti prescritti. Consulti la domanda n. 11 per ulteriori
informazioni sulle deroghe.
→ Se alloggia in una casa di cura o in un'altra struttura di assistenza sanitaria a lungo
termine e necessita di un farmaco non incluso nel prontuario, o qualora non sia in grado di
reperire facilmente il farmaco che le occorre, possiamo aiutarla. Il programma coprirà i
costi di una fornitura d'emergenza di 31 giorni del farmaco necessario (salvo il caso in cui
la prescrizione valga per un periodo più breve), anche nel caso in cui fosse un nuovo
aderente al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. In questo modo avrà il tempo di
consultare il suo medico o lo specialista che ha effettuato la prescrizione. Il medico o lo
specialista potranno valutare se lei possa assumere un farmaco alternativo presente nel
nostro prontuario o se sia preferibile richiedere una deroga. Consulti la domanda n. 11 per
ulteriori informazioni sulle deroghe.
6.
Cosa fare per sapere se un farmaco è soggetto a limiti o se la sua
fruizione è vincolata ad azioni obbligatorie?
Nell'elenco dei farmaci coperti, disponibile a pagina 13, è presente una colonna denominata
“Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d'uso”.
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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7.
Cosa succede se il programma modifica le regole sulle modalità di
copertura di alcuni farmaci, Ad esempio se inserisce
l'autorizzazione (approvazione) preventiva, limiti quantitativi e/o
restrizioni mediante terapia a gradini tra i requisiti per un farmaco?
Sarà nostra cura comunicarle l'eventuale inserimento di approvazioni preventive, limiti quantitativi
e/o restrizioni mediante terapia a gradini per un farmaco. Sarà informato/a con un preavviso di
almeno 60 giorni dall'applicazione della restrizione o nel momento in cui richiederà il rinnovo della
prescrizione. A quel punto, potrà ottenere una fornitura del farmaco di 60 giorni prima che la
modifica venga apportata al prontuario. In questo modo avrà il tempo di consultare il suo medico
o un altro prescrivente per decidere come procedere in futuro.
8.
Come si individua un farmaco nel prontuario?
Esistono due modi per individuare un farmaco:
• La ricerca alfabetica (se si conosce il nome del farmaco - in inglese) oppure
• La ricerca per patologia
Per la ricerca in ordine alfabetico, acceda alla sezione Elenco alfabetico a pagina 130, quindi
cerchi il nome del farmaco desiderato.
Per la ricerca per patologia clinica, individui prima la sezione denominata “Lista di farmaci per
patologia clinica” a pagina 13. I farmaci di questa sezione sono raggruppati in categorie a
seconda del tipo di patologia clinica per la quale sono somministrati. Ad esempio, i cardiopatici
dovranno cercare nella categoria corrispondente, “Cardiovascolare”. dove troveranno farmaci per
il trattamento dei disturbi cardiaci.
9.
Cosa fare se il farmaco di cui si ha bisogno non è incluso nel
prontuario?
Se non trova il suo farmaco nel prontuario, chiami il Servizio aderenti al numero (855) 776-7545
per richiedere informazioni in merito. Se le viene comunicato che North Shore-LIJ FIDA LiveWell
non coprirà il costo del farmaco, può scegliere di procedere in uno dei modi seguenti.
• Richiedere al Servizio aderenti (Participant Services) un elenco di farmaci equivalenti a
quello da assumere per mostrarlo al proprio medico o allo specialista che ha effettuato la
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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prescrizione. Il medico o lo specialista potrà prescrivere un farmaco equivalente incluso nel
prontuario. Oppure
• Richiedere una deroga al programma o al proprio team interdisciplinare (Interdisciplinary
Team, IDT) per ottenere la copertura dei costi del farmaco. Consulti la domanda n. 11 per
ulteriori informazioni sulle deroghe.
10. Cosa fare se si è nuovi aderenti al programma North Shore-LIJ
FIDA LiveWell e non si riesce a trovare il proprio farmaco nel
prontuario o si hanno problemi a reperirlo?
Siamo qui per aiutarla. Nei primi 90 giorni di adesione al programma North Shore-LIJ FIDA
LiveWell, se necessario, siamo tenuti a coprire i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del
suo farmaco. In questo modo avrà il tempo di consultare il suo medico o lo specialista che ha
effettuato la prescrizione. Il medico o lo specialista potranno valutare se lei possa assumere un
farmaco alternativo presente nel nostro prontuario o se sia preferibile richiedere una deroga.
Copriremo i costi di una fornitura temporanea di 90 giorni del suo farmaco se:
• lei sta assumendo un farmaco non incluso nel nostro prontuario, oppure
• le regole del programma sanitario non le consentono di ottenere la quantità ordinata dal
prescrivente, oppure
• il farmaco richiede l'approvazione preventiva di North Shore-LIJ FIDA LiveWell o del suo
team interdisciplinare (IDT), oppure
• sta assumendo un farmaco soggetto a restrizione mediante terapia a gradini.
Se alloggia in una casa di cura o in un'altra struttura di assistenza sanitaria a lungo termine, può
rinnovare la prescrizione fino a 93 giorni. Dal momento che è possibile procurarsi il farmaco più
volte nel corso dei primi 90 giorni del programma, il prescrivente avrà il tempo necessario per
sostituire il farmaco con un medicinale del prontuario o richiedere una deroga.
Ci impegniamo ad agevolare la transizione per coloro che seguono una terapia farmacologica i
cui costi potrebbero non essere coperti dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell o i cui
farmaci sono soggetti ad autorizzazione preventiva, terapia a gradini o limiti quantitativi. Ad
esempio:
•
Nuovi aderenti che si sono iscritti al programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell all'inizio
dell'anno
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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•
Pazienti aderenti ad altra copertura che risultano idonei per il programma North Shore-LIJ
FIDA LiveWell all'inizio dell'anno
•
Pazienti che passano da un piano all'altro dopo l'inizio dell'anno
•
Pazienti aderenti che risiedono in strutture di assistenza sanitaria a lungo termine (LongTerm Care, LTC), compresi i ricoverati o dimessi da una struttura LTC
•
In alcuni casi, i pazienti attualmente aderenti interessati da modifiche del prontuario da un
anno contrattuale all'altro.
Oltre alla fornitura temporanea di 90 giorni, North Shore-LIJ FIDA LiveWell fornirà una scorta di
emergenza fino a 31 giorni in caso di ricovero o dimissione da una struttura di assistenza
sanitaria a lungo termine, se necessario. Per ulteriori informazioni, è possibile chiamare North
Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545.
11. È possibile richiedere una deroga per coprire i costi di un farmaco?
Sì. Può richiedere una deroga a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al vostro team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team, IDT) per ottenere la copertura dei costi di un farmaco escluso dal
prontuario.
Inoltre, può chiedere a North Shore-LIJ FIDA LiveWell o al suo IDT di modificare le regole relative
al farmaco.
• Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell può applicare un limite quantitativo a un
farmaco soggetto a copertura. Se il farmaco che lei assume è soggetto a un limite, può
richiedere al programma o al suo IDT di modificare tale limite e innalzare la copertura.
• Altri esempi: può richiedere al programma o al suo IDT di abolire le restrizioni mediante
terapia a gradini o i requisiti di approvazione preventiva.
12. Quanto tempo occorre per ottenere una deroga?
Innanzitutto, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o il suo team interdisciplinare (Interdisciplinary Team,
IDT) deve ricevere dal prescrivente una dichiarazione giustificativa della richiesta di deroga. Una
volta ricevuta la dichiarazione, le comunicheremo la nostra decisione in merito alla richiesta di
deroga entro 72 ore.
Se lei o il prescrivente ritiene che aspettare 72 ore per una decisione possa comportare rischi per
la sua salute, può richiedere una deroga d'urgenza, ovvero una decisione in tempi più brevi. Se il
prescrivente supporta la richiesta, la decisione le sarà comunicata entro 24 ore dalla ricezione
della relativa dichiarazione giustificativa.
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In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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13. Come si richiede una deroga?
Per richiedere una deroga, chiami il suo referente sanitario (Care Manager). Il suo referente
sanitario aiuterà lei e il suo fornitore di servizi a richiedere una deroga.
14. Cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici contengono gli stessi principi attivi dei farmaci di marca. In genere, costano
meno rispetto ai farmaci di marca e non hanno nomi noti. I farmaci generici sono approvati
dall'Agenzia federale di controllo degli alimenti e dei farmaci (Food and Drug Administration,
FDA).
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre sia farmaci di marca che generici.
15. Cosa sono i farmaci OTC?
L'acronimo inglese OTC (“over-the-counter”) indica i farmaci da banco. North Shore-LIJ FIDA
LiveWell copre alcuni farmaci OTC, laddove prescritti dal fornitore di servizi.
Per conoscere i farmaci OTC coperti, consulti il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
16. Il programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre i parafarmaci
(OTC non-drug products)?
North Shore-LIJ FIDA LiveWell copre alcuni parafarmaci OTC, laddove prescritti dal fornitore di
servizi.
Per conoscere i parafarmaci coperti, consulti il prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
17. Qual è la quota a carico (o ticket)?
I farmaci inclusi nel prontuario non prevedono quote o ticket a carico degli aderenti.
18. Cosa sono le fasce di farmaci?
Le fasce sono gruppi di farmaci presenti nel nostro elenco dei farmaci.
Ciascun medicinale incluso nel prontuario di North Shore-LIJ FIDA LiveWell rientra in una
delle tre fasce riportate di seguito. Nessuno dei farmaci inclusi in queste fasce prevede
l'applicazione di quote o ticket a carico degli aderenti.
 La fascia 1 contiene farmaci generici.
 La fascia 2 contiene farmaci di marca.
 La fascia 3 contiene farmaci che non rientrano nel programma Medicare (Medicaid).
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In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Prontuario dei farmaci soggetti a copertura
L'elenco dei farmaci coperti riportato qui sotto fornisce informazioni sui medicinali coperti dal
programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Se ha difficoltà a individuare un farmaco in questa
tabella, consulti l'elenco alfabetico che inizia a pagina 130.
La prima colonna della tabella riporta il nome del farmaco. I nomi dei farmaci di marca sono scritti
in maiuscolo (es. TYLENOL), mentre i farmaci generici sono riportati in minuscolo corsivo
(es. acetaminofene).
I codici nella colonna "Azioni obbligatorie, restrizioni o limiti d'uso" specificano le eventuali regole
di copertura del farmaco stabilite dal programma North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Di seguito è riportato il significato dei codici utilizzati nella colonna "Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d'uso".
* = Farmaco Medicaid, soggetto a regole diverse per la presentazione di un ricorso
NM = Ordine postale non consentito: non disponibile tramite ordine postale
B/D = Il farmaco può essere coperto dalla Parte B o Parte D
LA = Disponibilità limitata: medicinali che potrebbero non essere disponibili in tutte le farmacie o
presentano requisiti speciali di spedizione, consegna o accesso da parte dei pazienti.
PA = Autorizzazione anticipata (approvazione): l'iscritto deve ottenere un'autorizzazione da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal team interdisciplinare covered (Interdisciplinary Team, IDT) prima
di poter ottenere il farmaco.
QL = Limite quantitativo: il farmaco è soggetto a limite quantitativo
ST = Terapia a gradini: è necessario provare un altro farmaco prima di poter ottenere questo
medicinale.
PA = Autorizzazione anticipata (approvazione): l'iscritto deve ottenere un'autorizzazione da North
Shore-LIJ FIDA LiveWell o dal team interdisciplinare covered (Interdisciplinary Team, IDT) prima
di poter ottenere il farmaco.
Nota: l'asterisco (*) accanto al nome di un farmaco indica che il medicinale non è un "farmaco
coperto dalla Parte D". Questi medicinali sono soggetti a regole diverse per i ricorsi. Un ricorso è
una procedura formale per chiedere il riesame e la modifica di una decisione relativa alla
copertura, laddove si ritenga vi sia stato un errore. Ad esempio, North Shore-LIJ FIDA LiveWell o
il team interdisciplinare covered (Interdisciplinary Team, IDT) potrebbero decidere che un farmaco
da lei utilizzato non sia coperto dal programma o non sia più coperto da Medicare o Medicaid. Se
lei, il suo medico o un altro prescrivente non è d'accordo con tale decisione, può presentare un
ricorso. Per istruzioni sulle modalità di ricorso, contatti il Servizio aderenti covered (Participant
Services) al numero (855) 776-7545 oppure la rete indipendente di tutela dei consumatori
(Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al numero 1-844-614-8800 (Gli utenti di
apparecchi TTY possono comporre il numero 711 e seguire le indicazioni per comporre il numero
844-614-8800.) Le modalità per la presentazione dei ricorsi sono descritte anche nel Manuale per
gli aderenti.
?
In caso di domande, è possibile chiamare il numero di North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
(855) 776-7545, dal lunedì alla domenica, dalle 8:00 alle 20:00. La chiamata è gratuita. Per
ulteriori informazioni, visiti NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Elenco dei farmaci per patologia
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ANALGESICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
Allopurinol Tab 100 mg
1
$0
Allopurinol Tab 300 mg
1
$0
COLCRYS TAB 0.6MG
2
$0
QL: 120 tabs / 30 days
Colchicine w/ Probenecid Tab 0.5-500 mg
1
$0
ULORIC TAB 40MG
2
$0
ST
ULORIC TAB 80MG
2
$0
ST
Probenecid Tab 500 mg
1
$0
VARI
Acetaminophen Cap 500 mg
3
$0
NM, *
Acetaminophen Chew Tab 80 mg
3
$0
NM, *
Acetaminophen Liquid 160 mg/5ml
3
$0
NM, *
Acetaminophen Soln 160 mg/5ml
3
$0
NM, *
Acetaminophen Soln 100 mg/ml
3
$0
NM, *
Acetaminophen Suppos 120 mg
3
$0
NM, *
ACEPHEN SUP 120MG
3
$0
NM, *
FEVERALL SUP 120MG
3
$0
NM, *
Acetaminophen Suppos 325 mg
3
$0
NM, *
FEVERALL SUP 325MG
3
$0
NM, *
Acetaminophen Suppos 650 mg
3
$0
NM, *
FEVERALL SUP 650MG
3
$0
NM, *
FEVERALL INF SUP 80MG
3
$0
NM, *
Acetaminophen Susp 160 mg/5ml
3
$0
NM, *
Acetaminophen Susp 80 mg/0.8ml
3
$0
NM, *
Acetaminophen Susp 160 mg/5ml
3
$0
NM, *
Acetaminophen Tab 325 mg
3
$0
NM, *
Acetaminophen Tab 500 mg
3
$0
NM, *
Acetaminophen Tab Cr 650 mg
3
$0
NM, *
Acetaminophen Dispersible Tab 80 mg
3
$0
NM, *
Aspirin Chew Tab 81 mg
3
$0
NM, *
Aspirin Suppos 300 mg
3
$0
NM, *
Aspirin Suppos 600 mg
3
$0
NM, *
Aspirin Tab 325 mg
3
$0
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 13
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
Aspirin Tab Delayed Release 325 mg
3
Aspirin Tab Delayed Release 81 mg
3
Aspirin Buffered (ca Carb-mg Carb-mg Ox) Tab
3
325 mg
FANS - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
Celecoxib Cap 100 mg
1
$0
Celecoxib Cap 200 mg
1
$0
Celecoxib Cap 400 mg
1
$0
Celecoxib Cap 50 mg
1
$0
Diclofenac Potassium Tab 50 mg
1
$0
Diclofenac Sodium Tab Sr 24hr 100 mg
1
$0
Diclofenac Sodium Tab Delayed Release 25 mg
1
$0
Diclofenac Sodium Tab Delayed Release 50 mg
1
$0
Diclofenac Sodium Tab Delayed Release 75 mg
1
$0
Diflunisal Tab 500 mg
1
$0
Etodolac Cap 200 mg
1
$0
Etodolac Cap 300 mg
1
$0
Etodolac Tab 400 mg
1
$0
Etodolac Tab 500 mg
1
$0
Etodolac Tab Sr 24hr 400 mg
1
$0
Etodolac Tab Sr 24hr 500 mg
1
$0
Etodolac Tab Sr 24hr 600 mg
1
$0
Flurbiprofen Tab 100 mg
1
$0
Flurbiprofen Tab 50 mg
1
$0
Ibuprofen Cap 200 mg
3
$0
Ibuprofen Susp 100 mg/5ml
1
$0
Ibuprofen Susp 100 mg/5ml
3
$0
Ibuprofen Tab 200 mg
3
$0
Ibuprofen Tab 400 mg
1
$0
Ibuprofen Tab 600 mg
1
$0
1
$0
Ibuprofen Tab 800 mg
Ketoprofen Cap 50 mg
1
$0
Ketoprofen Cap 75 mg
1
$0
MELOXICAM SUS 7.5/5ML
1
$0
Meloxicam Tab 15 mg
1
$0
Meloxicam Tab 7.5 mg
1
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, *
NM, *
NM, *
QL: 120 caps / 30 days
QL: 60 caps / 30 days
QL: 30 caps / 30 days
QL: 240 caps / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 14
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Nabumetone Tab 500 mg
1
$0
Nabumetone Tab 750 mg
1
$0
Naproxen Susp 125 mg/5ml
1
$0
Naproxen Tab 250 mg
1
$0
Naproxen Tab 375 mg
1
$0
Naproxen Tab 500 mg
1
$0
Naproxen Tab Ec 375 mg
1
$0
Naproxen Tab Ec 500 mg
1
$0
Naproxen Sodium Tab 275 mg
1
$0
Naproxen Sodium Tab 550 mg
1
$0
Piroxicam Cap 10 mg
1
$0
Piroxicam Cap 20 mg
1
$0
Sulindac Tab 150 mg
1
$0
Sulindac Tab 200 mg
1
$0
ANALGESICI OPPIACEI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE
Acetaminophen w/ Codeine Soln 120-12 mg/5ml 1
$0
QL: 5000 mL / 30 days
Acetaminophen w/ Codeine Tab 300-15 mg
1
$0
QL: 400 tabs / 30 days
Acetaminophen w/ Codeine Tab 300-30 mg
1
$0
QL: 400 tabs / 30 days
Acetaminophen w/ Codeine Tab 300-60 mg
1
$0
QL: 400 tabs / 30 days
BUTRANS DIS 10MCG/HR
2
$0
QL: 8 patches / 28 days
BUTRANS DIS 15MCG/HR
2
$0
QL: 4 patches / 28 days
BUTRANS DIS 20MCG/HR
2
$0
QL: 4 patches / 28 days
BUTRANS DIS 5MCG/HR
2
$0
QL: 16 patches / 28 days
BUTRANS DIS 7.5/HR
2
$0
QL: 8 patches / 28 days
Butorphanol Tartrate Inj 1 mg/ml
1
$0
Butorphanol Tartrate Inj 2 mg/ml
1
$0
Nalbuphine HCl Inj 10 mg/ml
1
$0
Nalbuphine HCl Inj 20 mg/ml
1
$0
Tramadol HCl Tab 50 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
Tramadol-acetaminophen Tab 37.5-325 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
ANALGESICI OPPIACEI CII - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE
$0
PA, QL: 10 patches / 30
Fentanyl Td Patch 72hr 100 mcg/hr
1
days
Fentanyl Td Patch 72hr 12 mcg/hr
1
$0
QL: 10 patches / 30 days
Fentanyl Td Patch 72hr 25 mcg/hr
1
$0
QL: 10 patches / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 15
Nome del farmaco
Fentanyl Td Patch 72hr 50 mcg/hr
1
Costo a
carico del
paziente
$0
Fentanyl Td Patch 72hr 75 mcg/hr
1
$0
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 1200 mcg
2
$0
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 1600 mcg
2
$0
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 200 mcg
2
$0
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 400 mcg
2
$0
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 600 mcg
2
$0
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 800 mcg
2
$0
2
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
1
1
$0
$0
$0
QL: 270 tabs / 30 days
QL: 270 tabs / 30 days
QL: 270 tabs / 30 days
FENTORA TAB 100MCG
FENTORA TAB 200MCG
FENTORA TAB 400MCG
FENTORA TAB 600MCG
FENTORA TAB 800MCG
Hydrocodone-acetaminophen Soln 7.5-325
mg/15ml
Hydrocodone-acetaminophen Tab 10-325 mg
Hydrocodone-acetaminophen Tab 5-325 mg
Hydrocodone-acetaminophen Tab 7.5-325 mg
Hydrocodone-ibuprofen Tab 7.5-200 mg
Hydromorphone HCl Liqd 1 mg/ml
Hydromorphone HCl Preservative Free (pf) Inj 10
mg/ml
Hydromorphone HCl Preservative Free (pf) Inj 10
mg/ml
Hydromorphone HCl Preservative Free (pf) Inj 10
mg/ml
Hydromorphone HCl Tab 2 mg
Hydromorphone HCl Tab 4 mg
Hydromorphone HCl Tab 8 mg
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, QL: 10 patches / 30
days
PA, QL: 10 patches / 30
days
PA, QL: 120 lozenges / 30
days
PA, QL: 120 lozenges / 30
days
PA, QL: 120 lozenges / 30
days
PA, QL: 120 lozenges / 30
days
PA, QL: 120 lozenges / 30
days
PA, QL: 120 lozenges / 30
days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
QL: 5400 mL / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
QL: 150 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 16
Nome del farmaco
Methadone HCl Conc 10 mg/ml
Methadone HCl Soln 10 mg/5ml
Methadone HCl Soln 5 mg/5ml
Methadone HCl Tab 10 mg
Methadone HCl Tab 5 mg
Morphine Sulfate Inj Pf 0.5 mg/ml
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML
Morphine Sulfate Inj Pf 1 mg/ml
DURAMORPH INJ 1MG/ML
MORPHINE SUL INJ 1MG/ML
MORPHINE SUL SOL 10MG/5ML
MORPHINE SUL INJ 10MG/ML
MORPHINE SUL SOL 100/5ML
MORPHINE SUL INJ 15MG/ML
MORPHINE SUL INJ 150/30ML
MORPHINE SUL INJ 2MG/ML
MORPHINE SUL SOL 20MG/5ML
Morphine Sulfate Iv Soln Pf 4 mg/ml
MORPHINE SUL INJ 4MG/ML
Morphine Sulfate Iv Soln Pf 8 mg/ml
MORPHINE SUL INJ 8MG/ML
MORPHINE SUL TAB 15MG
MORPHINE SUL TAB 30MG
Morphine Sulfate Tab Cr 100 mg
Morphine Sulfate Tab Cr 15 mg
Morphine Sulfate Tab Cr 200 mg
Morphine Sulfate Tab Cr 30 mg
Morphine Sulfate Tab Cr 60 mg
Oxycodone HCl Cap 5 mg
Oxycodone HCl Conc 100 mg/5ml (20 mg/ml)
OXYCODONE SOL 5MG/5ML
OXYCONTIN TAB 10MG CR
OXYCONTIN TAB 15MG CR
OXYCONTIN TAB 20MG CR
OXYCONTIN TAB 30MG CR
OXYCONTIN TAB 40MG CR
Fascia
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 120 mL / 30 days
QL: 600 mL / 30 days
QL: 600 mL / 30 days
QL: 240 tabs / 30 days
QL: 240 tabs / 30 days
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 180 caps / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 17
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
OXYCONTIN TAB 60MG CR
2
OXYCONTIN TAB 80MG CR
2
Oxycodone HCl Tab 10 mg
1
Oxycodone HCl Tab 15 mg
1
Oxycodone HCl Tab 20 mg
1
Oxycodone HCl Tab 30 mg
1
Oxycodone HCl Tab 5 mg
1
Oxycodone w/ Acetaminophen Soln 5-325 mg/5ml 1
Oxycodone w/ Acetaminophen Soln 5-325 mg/5ml 1
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 10-325 mg
1
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 2.5-325 mg
1
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 5-325 mg
1
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 7.5-325 mg
1
ANESTHETICS - DRUGS FOR NUMBING
ANESTETICI LOCALI
Lidocaine HCl Local Inj 0.5%
1
$0
Lidocaine HCl Local Preservative Free (pf) Inj
1
$0
0.5%
Lidocaine HCl Local Inj 1%
1
$0
Lidocaine HCl Local Preservative Free (pf) Inj 1% 1
$0
Lidocaine HCl Local Inj 1.5%
1
$0
Lidocaine HCl Local Inj 2%
1
$0
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ANTIBATTERICI - VARI
Amikacin Sulfate Inj 1 Gm/4ml (250 mg/ml)
1
$0
Amikacin Sulfate Inj 500 mg/2ml (250 mg/ml)
1
$0
Gentamicin In Saline Inj 0.8 mg/ml
1
$0
Gentamicin In Saline Inj 0.9 mg/ml
1
$0
Gentamicin In Saline Inj 1 mg/ml
1
$0
Gentamicin In Saline Inj 1.2 mg/ml
1
$0
Gentamicin In Saline Inj 1.4 mg/ml
1
$0
Gentamicin In Saline Inj 1.6 mg/ml
1
$0
Gentamicin In Saline Inj 2 mg/ml
1
$0
Gentamicin Sulfate Inj 10 mg/ml
1
$0
Gentamicin Sulfate Iv Soln 10 mg/ml
1
$0
Gentamicin Sulfate Inj 40 mg/ml
1
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 1800 mL / 30 days
QL: 3.6 / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 18
Nome del farmaco
Fascia
Neomycin Sulfate Tab 500 mg
Paromomycin Sulfate Cap 250 mg
Streptomycin Sulfate For Inj 1 Gm
Sulfadiazine Tab 500 mg
Tobramycin Nebu Soln 300 mg/5ml
Tobramycin Sulfate Inj 1.2 Gm/30ml (40 mg/ml)
(base Equiv)
Tobramycin Sulfate Inj 10 mg/ml (base Equivalent)
Tobramycin Sulfate Inj 2 Gm/50ml (40 mg/ml)
(base Equiv)
Tobramycin Sulfate Inj 80 mg/2ml (40 mg/ml)
(base Equiv)
Tobramycin Sulfate For Inj 1.2 Gm
ANTINFETTIVI - VARI
ALBENZA TAB 200MG
Atovaquone Susp 750 mg/5ml
Aztreonam For Inj 1 Gm
Aztreonam For Inj 2 Gm
AZACTAM/DEX INJ 1GM
AZACTAM/DEX INJ 2GM
CAYSTON INH 75MG
Clindamycin HCl Cap 150 mg
Clindamycin HCl Cap 300 mg
Clindamycin HCl Cap 75 mg
Clindamycin Palmitate HCl For Soln 75 mg/5ml
(base Equiv)
Clindamycin Phosphate Inj 9 Gm/60ml
Clindamycin Phosphate Iv Soln 300 mg/2ml
Clindamycin Phosphate Inj 300 mg/2ml
Clindamycin Phosphate Inj 600 mg/4ml
Clindamycin Phosphate Inj 900 mg/6ml
Clindamycin Phosphate Iv Soln 900 mg/6ml
Clindamycin Phosphate Inj 9 Gm/60ml
Clindamycin Phosphate In D5w Iv Soln 300
mg/50ml
1
1
1
2
2
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
2
$0
2
2
1
1
2
2
2
1
1
1
1
$0
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1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 19
Nome del farmaco
Fascia
Clindamycin Phosphate In D5w Iv Soln 600
mg/50ml
Clindamycin Phosphate In D5w Iv Soln 900
mg/50ml
Colistimethate Sodium For Inj 150 mg
Dapsone Tab 100 mg
Dapsone Tab 25 mg
CUBICIN SOL 500MG
INVANZ INJ 1GM
Imipenem-cilastatin Intravenous For Soln 250 mg
Imipenem-cilastatin Intravenous For Soln 500 mg
Ivermectin Tab 3 mg
Linezolid Iv Soln 600 mg/300ml (2 mg/ml)
LINEZOLID SUS 100/5ML
LINEZOLID TAB 600MG
Meropenem Iv For Soln 1 Gm
Meropenem Iv For Soln 500 mg
Methenamine Hippurate Tab 1 Gm
Metronidazole Tab 250 mg
Metronidazole Tab 500 mg
Metronidazole In Nacl 0.79% Iv Soln 500
mg/100ml
ALINIA SUS 100/5ML
ALINIA TAB 500MG
Nitrofurantoin Macrocrystalline Cap 100 mg
1
Costo a
carico del
paziente
$0
1
$0
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
$0
$0
$0
Nitrofurantoin Macrocrystalline Cap 50 mg
2
$0
Nitrofurantoin Monohydrate Macrocrystalline
Cap 100 mg
2
$0
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
NEBUPENT INH 300MG
PENTAM 300 INJ 300MG
BILTRICIDE TAB 600MG
SYNERCID INJ 500MG
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA applies if 65 years
and older after a 90 day
supply in a calendar year
PA, PA applies if 65 years
and older after a 90 day
supply in a calendar year
PA, PA applies if 65 years
and older after a 90 day
supply in a calendar year
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 20
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
Sulfamethoxazole-trimethoprim Iv Soln 400-80
1
mg/5ml
Sulfamethoxazole-trimethoprim Susp 200-40
1
$0
mg/5ml
Sulfamethoxazole-trimethoprim Tab 400-80 mg
1
$0
Sulfamethoxazole-trimethoprim Tab 800-160 mg 1
$0
SIVEXTRO INJ 200MG
2
$0
SIVEXTRO TAB 200MG
2
$0
TYGACIL INJ 50MG
2
$0
Trimethoprim Tab 100 mg
1
$0
Vancomycin HCl Cap 125 mg
2
$0
Vancomycin HCl Cap 250 mg
2
$0
Vancomycin HCl For Inj 10 Gm
1
$0
Vancomycin HCl For Inj 1000 mg
1
$0
Vancomycin HCl For Inj 500 mg
1
$0
Vancomycin HCl For Inj 5000 mg
1
$0
Vancomycin HCl For Inj 750 mg
1
$0
ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI FUNGINE
Amphotericin B For Inj 50 mg
1
$0
B/D
ABELCET INJ 5MG/ML
2
$0
B/D
AMBISOME INJ 50MG
2
$0
B/D
CANCIDAS INJ 50MG
2
$0
CANCIDAS INJ 70MG
2
$0
Fluconazole For Susp 10 mg/ml
1
$0
Fluconazole For Susp 40 mg/ml
1
$0
Fluconazole Tab 100 mg
1
$0
Fluconazole Tab 150 mg
1
$0
Fluconazole Tab 200 mg
1
$0
Fluconazole Tab 50 mg
1
$0
Fluconazole In Dextrose Inj 200 mg/100ml
1
$0
Fluconazole In Dextrose Inj 400 mg/200ml
1
$0
Fluconazole In Nacl 0.9% Inj 100 mg/50ml
1
$0
Fluconazole In Nacl 0.9% Inj 200 mg/100ml
1
$0
Fluconazole In Nacl 0.9% Inj 400 mg/200ml
1
$0
Flucytosine Cap 250 mg
2
$0
Flucytosine Cap 500 mg
2
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 21
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Griseofulvin Microsize Susp 125 mg/5ml
1
$0
Griseofulvin Microsize Tab 500 mg
1
$0
Griseofulvin Ultramicrosize Tab 125 mg
1
$0
Griseofulvin Ultramicrosize Tab 250 mg
1
$0
Itraconazole Cap 100 mg
1
$0
PA
Ketoconazole Tab 200 mg
1
$0
PA
MYCAMINE INJ 100MG
2
$0
MYCAMINE INJ 50MG
2
$0
Nystatin Tab 500000 Unit
1
$0
NOXAFIL SUS 40MG/ML
2
$0
NOXAFIL TAB 100MG
2
$0
Terbinafine HCl Tab 250 mg
1
$0
QL: 90 tabs / 365 days
Voriconazole For Inj 200 mg
1
$0
Voriconazole For Susp 40 mg/ml
2
$0
Voriconazole Tab 200 mg
2
$0
Voriconazole Tab 50 mg
2
$0
ATIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA
COARTEM TAB 20-120MG
2
$0
Atovaquone-proguanil HCl Tab 250-100 mg
1
$0
Atovaquone-proguanil HCl Tab 62.5-25 mg
1
$0
Chloroquine Phosphate Tab 250 mg
1
$0
Chloroquine Phosphate Tab 500 mg
1
$0
Mefloquine HCl Tab 250 mg
1
$0
PRIMAQUINE TAB 26.3MG
2
$0
Quinine Sulfate Cap 324 mg
1
$0
PA
AGENTI ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI DA HIV/AIDS
ZIAGEN SOL 20MG/ML
2
$0
Abacavir Sulfate Tab 300 mg (base Equiv)
1
$0
REYATAZ CAP 150MG
2
$0
REYATAZ CAP 200MG
2
$0
REYATAZ CAP 300MG
2
$0
REYATAZ POW 50MG
2
$0
TYBOST TAB 150MG
2
$0
PREZISTA SUS 100MG/ML
2
$0
PREZISTA TAB 150MG
2
$0
PREZISTA TAB 600MG
2
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 22
Nome del farmaco
PREZISTA TAB 75MG
PREZISTA TAB 800MG
RESCRIPTOR TAB 100 MG
RESCRIPTOR TAB 200MG
Didanosine Delayed Release Capsule 125 mg
Didanosine Delayed Release Capsule 200 mg
Didanosine Delayed Release Capsule 250 mg
Didanosine Delayed Release Capsule 400 mg
VIDEX SOL 2GM
VIDEX SOL 4GM
TIVICAY TAB 10MG
TIVICAY TAB 25MG
TIVICAY TAB 50MG
SUSTIVA CAP 200MG
SUSTIVA CAP 50MG
SUSTIVA TAB 600MG
VITEKTA TAB 150MG
VITEKTA TAB 85MG
EMTRIVA CAP 200MG
EMTRIVA SOL 10MG/ML
FUZEON INJ 90MG
INTELENCE TAB 100MG
INTELENCE TAB 200MG
INTELENCE TAB 25MG
LEXIVA SUS 50MG/ML
LEXIVA TAB 700MG
CRIXIVAN CAP 200MG
CRIXIVAN CAP 400MG
Lamivudine Oral Soln 10 mg/ml
Lamivudine Tab 150 mg
Lamivudine Tab 300 mg
SELZENTRY TAB 150MG
SELZENTRY TAB 300MG
VIRACEPT TAB 250MG
VIRACEPT TAB 625MG
NEVIRAPINE SUS 50MG/5ML
Fascia
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 23
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Nevirapine Tab 200 mg
1
$0
Nevirapine Tab Sr 24hr 100 mg
1
$0
Nevirapine Tab Sr 24hr 400 mg
1
$0
ISENTRESS CHW 100MG
2
$0
ISENTRESS CHW 25MG
2
$0
ISENTRESS POW 100MG
2
$0
ISENTRESS TAB 400MG
2
$0
EDURANT TAB 25MG
2
$0
NORVIR CAP 100MG
2
$0
NORVIR SOL 80MG/ML
2
$0
NORVIR TAB 100MG
2
$0
INVIRASE CAP 200MG
2
$0
INVIRASE TAB 500MG
2
$0
Stavudine Cap 15 mg
1
$0
Stavudine Cap 20 mg
1
$0
Stavudine Cap 30 mg
1
$0
Stavudine Cap 40 mg
1
$0
Stavudine For Oral Soln 1 mg/ml
1
$0
VIREAD POW 40MG/GM
2
$0
VIREAD TAB 150MG
2
$0
VIREAD TAB 200MG
2
$0
VIREAD TAB 250MG
2
$0
VIREAD TAB 300MG
2
$0
APTIVUS CAP 250MG
2
$0
APTIVUS SOL
2
$0
Zidovudine Cap 100 mg
1
$0
RETROVIR INJ 10MG/ML
2
$0
Zidovudine Syrup 10 mg/ml
1
$0
Zidovudine Tab 300 mg
1
$0
AGENTI PER TERAPIA ANTIRETROVIRALE COMBINATA - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DI INFEZIONI DA HIV/AIDS
EPZICOM TAB 600-300
2
$0
Abacavir Sulfate-lamivudine-zidovudine Tab 300- 2
$0
150-300 mg
TRIUMEQ TAB
2
$0
EVOTAZ TAB 300-150
2
$0
PREZCOBIX TAB 800-150
2
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 24
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ATRIPLA TAB
2
$0
GENVOYA TAB
2
$0
STRIBILD TAB
2
$0
ODEFSEY TAB
2
$0
COMPLERA TAB
2
$0
DESCOVY TAB 200/25
2
$0
TRUVADA TAB 100-150
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
TRUVADA TAB 133-200
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
TRUVADA TAB 167-250
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
TRUVADA TAB 200-300
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Lamivudine-zidovudine Tab 150-300 mg
1
$0
KALETRA SOL
2
$0
KALETRA TAB 100-25MG
2
$0
KALETRA TAB 200-50MG
2
$0
AGENTI ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI
Aminosalicylic Acid Cr Granules Packet 4 Gm
2
$0
SIRTURO TAB 100MG
2
$0
PA, LA
CAPASTAT SUL INJ 1GM
2
$0
Cycloserine Cap 250 mg
2
$0
Ethambutol HCl Tab 100 mg
1
$0
Ethambutol HCl Tab 400 mg
1
$0
TRECATOR TAB 250MG
2
$0
Isoniazid Inj 100 mg/ml
1
$0
Isoniazid Syrup 50 mg/5ml
1
$0
Isoniazid Tab 100 mg
1
$0
Isoniazid Tab 300 mg
1
$0
RIFATER TAB
2
$0
Pyrazinamide Tab 500 mg
1
$0
Rifabutin Cap 150 mg
1
$0
Rifampin Cap 150 mg
1
$0
Rifampin Cap 300 mg
1
$0
Rifampin For Inj 600 mg
1
$0
PRIFTIN TAB 150MG
2
$0
ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI VIRALI
Acyclovir Cap 200 mg
1
$0
Acyclovir Susp 200 mg/5ml
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 25
Nome del farmaco
Acyclovir Tab 400 mg
Acyclovir Tab 800 mg
Acyclovir Sodium Iv Soln 50 mg/ml
Acyclovir Sodium For Inj 500 mg
Adefovir Dipivoxil Tab 10 mg
DAKLINZA TAB 30MG
DAKLINZA TAB 60MG
DAKLINZA TAB 90MG
BARACLUDE SOL .05MG/ML
Entecavir Tab 0.5 mg
Entecavir Tab 1 mg
Famciclovir Tab 125 mg
Famciclovir Tab 250 mg
Famciclovir Tab 500 mg
Ganciclovir Sodium For Inj 500 mg
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML
Lamivudine Tab 100 mg (hbv)
TAMIFLU CAP 30MG
TAMIFLU CAP 45MG
TAMIFLU CAP 75MG
TAMIFLU SUS 6MG/ML
PEGASYS INJ PROCLICK
PEGASYS INJ
PEGASYS INJ PROCLICK
PEGASYS INJ 180MCG/M
Ribavirin Cap 200 mg
REBETOL SOL 40MG/ML
Ribavirin Tab 200 mg
Ribavirin Tab 400 mg
Ribavirin Tab 600 mg
Rimantadine Hydrochloride Tab 100 mg
SOVALDI TAB 400MG
TYZEKA TAB 600MG
Valacyclovir HCl Tab 1 Gm
Valacyclovir HCl Tab 500 mg
VALCYTE SOL 50MG/ML
Fascia
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
1
2
2
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
B/D
NM, PA
NM, PA
PA
B/D
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM
NM
NM
NM
NM
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 26
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Valganciclovir HCl Tab 450 mg (base Equivalent) 2
$0
RELENZA MIS DISKHALE
2
$0
CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Cefaclor Cap 250 mg
1
$0
Cefaclor Cap 500 mg
1
$0
Cefaclor For Susp 125 mg/5ml
1
$0
Cefaclor For Susp 250 mg/5ml
1
$0
Cefaclor For Susp 375 mg/5ml
1
$0
Cefaclor Monohydrate Tab Sr 12hr 500 mg
2
$0
Cefadroxil Cap 500 mg
1
$0
Cefadroxil For Susp 250 mg/5ml
1
$0
Cefadroxil For Susp 500 mg/5ml
1
$0
Cefadroxil Tab 1 Gm
1
$0
Cefazolin In D5w Inj 1 Gm/50ml
2
$0
Cefazolin Sodium For Inj 1 Gm
1
$0
Cefazolin Sodium For Iv Soln 1 Gm
1
$0
Cefazolin Sodium For Inj 10 Gm
1
$0
Cefazolin Sodium For Inj 20 Gm
1
$0
Cefazolin Sodium For Inj 500 mg
1
$0
CEFAZOLIN SOL
2
$0
Cefdinir Cap 300 mg
1
$0
Cefdinir For Susp 125 mg/5ml
1
$0
Cefdinir For Susp 250 mg/5ml
1
$0
Cefepime HCl For Inj 1 Gm
1
$0
Cefepime HCl For Inj 2 Gm
1
$0
SUPRAX CAP 400MG
2
$0
Cefixime Chew Tab 100 mg
2
$0
Cefixime Chew Tab 200 mg
2
$0
Cefixime For Susp 100 mg/5ml
1
$0
Cefixime For Susp 200 mg/5ml
1
$0
SUPRAX SUS 500/5ML
2
$0
Cefotaxime Sodium For Inj 1 Gm
1
$0
Cefotaxime Sodium For Inj 2 Gm
1
$0
1
$0
Cefotaxime Sodium For Inj 500 mg
Cefoxitin Sodium For Iv Soln 1 Gm
1
$0
Cefoxitin Sodium For Inj 10 Gm
1
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 27
Nome del farmaco
Cefoxitin Sodium For Iv Soln 2 Gm
Cefpodoxime Proxetil For Susp 100 mg/5ml
Cefpodoxime Proxetil For Susp 50 mg/5ml
Cefpodoxime Proxetil Tab 100 mg
Cefpodoxime Proxetil Tab 200 mg
Cefprozil For Susp 125 mg/5ml
Cefprozil For Susp 250 mg/5ml
Cefprozil Tab 250 mg
Cefprozil Tab 500 mg
TEFLARO INJ 400MG
TEFLARO INJ 600MG
Ceftazidime For Inj 1 Gm
Ceftazidime For Iv Soln 1 Gm
Ceftazidime For Inj 2 Gm
Ceftazidime For Iv Soln 2 Gm
Ceftazidime For Inj 6 Gm
CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM
CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM
Ceftriaxone Sodium For Inj 1 Gm
Ceftriaxone Sodium For Iv Soln 1 Gm
Ceftriaxone Sodium For Inj 10 Gm
Ceftriaxone Sodium For Inj 2 Gm
Ceftriaxone Sodium For Iv Soln 2 Gm
Ceftriaxone Sodium For Inj 250 mg
Ceftriaxone Sodium For Inj 500 mg
Cefuroxime Axetil Tab 250 mg
Cefuroxime Axetil Tab 500 mg
Cefuroxime Sodium For Inj 1.5 Gm
Cefuroxime Sodium For Iv Soln 1.5 Gm
Cefuroxime Sodium For Inj 7.5 Gm
Cefuroxime Sodium For Iv Soln 7.5 Gm
Cefuroxime Sodium For Inj 750 mg
Cephalexin Cap 250 mg
Cephalexin Cap 500 mg
Cephalexin For Susp 125 mg/5ml
Cephalexin For Susp 250 mg/5ml
Fascia
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 28
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ERITROMICINA/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
AZITHROMYCIN POW 1GM PAK
1
$0
Azithromycin Iv For Soln 500 mg
1
$0
Azithromycin For Susp 100 mg/5ml
1
$0
Azithromycin For Susp 200 mg/5ml
1
$0
Azithromycin Tab 250 mg
1
$0
Azithromycin Tab 500 mg
1
$0
Azithromycin Tab 600 mg
1
$0
Clarithromycin For Susp 125 mg/5ml
1
$0
Clarithromycin For Susp 250 mg/5ml
1
$0
Clarithromycin Tab 250 mg
1
$0
Clarithromycin Tab 500 mg
1
$0
Clarithromycin Tab Sr 24hr 500 mg
1
$0
Erythromycin w/ Delayed Release Particles Cap
1
$0
250 mg
Erythromycin Tab 250 mg
1
$0
Erythromycin Tab 500 mg
1
$0
Erythromycin Tab Delayed Release 250 mg
1
$0
Erythromycin Tab Delayed Release 333 mg
1
$0
Erythromycin Tab Delayed Release 500 mg
1
$0
Erythromycin Ethylsuccinate Tab 400 mg
1
$0
Erythromycin Lactobionate For Inj 500 mg
2
$0
Erythromycin Stearate Tab 250 mg
1
$0
DIFICID TAB 200MG
2
$0
FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Ciprofloxacin Iv Soln 200 mg/20ml (1%)
1
$0
Ciprofloxacin Iv Soln 400 mg/40ml (1%)
1
$0
Ciprofloxacin For Oral Susp 250 mg/5ml (5%) (5 1
$0
Gm/100ml)
Ciprofloxacin For Oral Susp 500 mg/5ml (10%)
1
$0
(10 Gm/100ml)
Ciprofloxacin HCl Tab 100 mg (base Equiv)
1
$0
Ciprofloxacin HCl Tab 250 mg (base Equiv)
1
$0
Ciprofloxacin HCl Tab 500 mg (base Equiv)
1
$0
Ciprofloxacin HCl Tab 750 mg (base Equiv)
1
$0
Ciprofloxacin 200 mg/100ml In D5w
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 29
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
Ciprofloxacin 400 mg/200ml In D5w
1
Ciprofloxacin-ciprofloxacin HCl Tab Sr 24hr 1000 1
mg(base Eq)
Ciprofloxacin-ciprofloxacin HCl Tab Sr 24hr 500 1
$0
mg (base Eq)
Levofloxacin Iv Soln 25 mg/ml
1
$0
Levofloxacin Oral Soln 25 mg/ml
1
$0
Levofloxacin Tab 250 mg
1
$0
Levofloxacin Tab 500 mg
1
$0
Levofloxacin Tab 750 mg
1
$0
Levofloxacin In D5w Iv Soln 250 mg/50ml
1
$0
Levofloxacin In D5w Iv Soln 500 mg/100ml
1
$0
Levofloxacin In D5w Iv Soln 750 mg/150ml
1
$0
Moxifloxacin HCl Tab 400 mg (base Equiv)
1
$0
PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Amoxicillin (trihydrate) Cap 250 mg
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) Cap 500 mg
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) Chew Tab 125 mg
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) Chew Tab 250 mg
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 125 mg/5ml
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 200 mg/5ml
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 250 mg/5ml
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 400 mg/5ml
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) Tab 500 mg
1
$0
Amoxicillin (trihydrate) Tab 875 mg
1
$0
Amoxicillin & K Clavulanate Chew Tab 200-28.5 1
$0
mg
Amoxicillin & K Clavulanate Chew Tab 400-57
1
$0
mg
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 200-28.5
1
$0
mg/5ml
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 250-62.5
1
$0
mg/5ml
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 400-57
1
$0
mg/5ml
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 600-42.9
1
$0
mg/5ml
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
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Pagina 30
Nome del farmaco
Fascia
Amoxicillin & K Clavulanate Tab 250-125 mg
Amoxicillin & K Clavulanate Tab 500-125 mg
Amoxicillin & K Clavulanate Tab 875-125 mg
Amoxicillin & K Clavulanate Tab Sr 12hr 100062.5 mg
Ampicillin Cap 250 mg
Ampicillin Cap 500 mg
Ampicillin For Susp 125 mg/5ml
Ampicillin For Susp 250 mg/5ml
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Inj 1-0.5 Gm
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Inj 10-5 Gm
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Inj 2-1 Gm
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Iv Soln 1-0.5
Gm
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Iv Soln 10-5
Gm
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Iv Soln 2-1
Gm
Ampicillin Sodium For Inj 1 Gm
Ampicillin Sodium For Iv Soln 1 Gm
Ampicillin Sodium For Iv Soln 10 Gm
Ampicillin Sodium For Inj 125 mg
Ampicillin Sodium For Inj 2 Gm
Ampicillin Sodium For Iv Soln 2 Gm
Ampicillin Sodium For Inj 250 mg
Ampicillin Sodium For Inj 500 mg
Dicloxacillin Sodium Cap 250 mg
Dicloxacillin Sodium Cap 500 mg
Nafcillin Sodium For Inj 1 Gm
Nafcillin Sodium For Iv Soln 1 Gm
Nafcillin Sodium For Inj 10 Gm
Nafcillin Sodium For Inj 2 Gm
Nafcillin Sodium For Iv Soln 2 Gm
Oxacillin Sodium For Inj 1 Gm
Oxacillin Sodium For Inj 10 Gm
Oxacillin Sodium For Inj 2 Gm
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 31
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
BICILLIN L-A INJ 1200000
2
BICILLIN L-A INJ 2400000
2
BICILLIN L-A INJ 600000
2
PENICILL GK/ INJ DEX 2MU
2
PENICILL GK/ INJ DEX 3MU
2
Penicillin G Potassium For Inj 20000000 Unit
1
Penicillin G Potassium For Inj 5000000 Unit
1
Penicillin G Procaine Intramuscular Susp 600000 2
Unit/ml
Penicillin G Sodium For Inj 5000000 Unit
1
$0
Penicillin V Potassium For Soln 125 mg/5ml
1
$0
Penicillin V Potassium For Soln 250 mg/5ml
1
$0
Penicillin V Potassium Tab 250 mg
1
$0
Penicillin V Potassium Tab 500 mg
1
$0
Piperacillin Sod-tazobactam Na For Inj 3.375 Gm 1
$0
(3-0.375 Gm)
Piperacillin Sod-tazobactam Sod For Inj 2.25 Gm 1
$0
(2-0.25 Gm)
Piperacillin Sod-tazobactam Sod For Inj 4.5 Gm
1
$0
(4-0.5 Gm)
Piperacillin Sod-tazobactam Sod For Inj 40.5 Gm 1
$0
(36-4.5 Gm)
TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Doxycycline Monohydrate Cap 100 mg
1
$0
Doxycycline Monohydrate Cap 50 mg
1
$0
Doxycycline Monohydrate Tab 100 mg
1
$0
Doxycycline Monohydrate Tab 150 mg
1
$0
Doxycycline Monohydrate Tab 50 mg
1
$0
Doxycycline Monohydrate Tab 75 mg
1
$0
Doxycycline Hyclate Cap 100 mg
1
$0
Doxycycline Hyclate Cap 50 mg
1
$0
Doxycycline Hyclate For Inj 100 mg
1
$0
Doxycycline Hyclate Tab 100 mg
1
$0
Doxycycline Hyclate Tab 20 mg
1
$0
Minocycline HCl Cap 100 mg
1
$0
Minocycline HCl Cap 50 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 32
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Minocycline HCl Cap 75 mg
1
$0
AGENTI ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO
AGENTI ALCHILANTI
HEXALEN CAP 50MG
2
$0
BENDEKA INJ 100/4ML
2
$0
NM, B/D
TREANDA INJ 100MG
2
$0
NM, B/D
TREANDA INJ 25MG
2
$0
NM, B/D
BUSULFEX INJ 6MG/ML
2
$0
B/D
BICNU INJ 100MG
2
$0
B/D
LEUKERAN TAB 2MG
2
$0
CYCLOPHOSPH CAP 25MG
2
$0
B/D
CYCLOPHOSPH CAP 50MG
2
$0
B/D
Cyclophosphamide For Inj 1 Gm
2
$0
B/D
Cyclophosphamide For Inj 2 Gm
2
$0
B/D
Cyclophosphamide For Inj 500 mg
2
$0
B/D
Dacarbazine For Inj 100 mg
1
$0
B/D
Dacarbazine For Inj 200 mg
1
$0
B/D
EMCYT CAP 140MG
2
$0
Ifosfamide Iv Inj 1 Gm/20ml (50 mg/ml)
1
$0
B/D
Ifosfamide Iv Inj 3 Gm/60ml (50 mg/ml)
1
$0
B/D
Ifosfamide For Inj 1 Gm
1
$0
B/D
IFEX INJ 3GM
2
$0
B/D
IFOSFAMIDE INJ 3GM
2
$0
B/D
GLEOSTINE CAP 10MG
2
$0
GLEOSTINE CAP 100MG
2
$0
GLEOSTINE CAP 40MG
2
$0
GLEOSTINE CAP 5MG
2
$0
MUSTARGEN INJ 10MG
2
$0
B/D
Melphalan HCl For Inj 50 mg (base Equiv)
2
$0
B/D
ANTRACICLINE
Daunorubicin HCl Inj 5 mg/ml (base Equiv)
1
$0
B/D
Doxorubicin HCl Inj 2 mg/ml
1
$0
B/D
B/D
Doxorubicin HCl For Inj 50 mg
1
$0
Doxorubicin HCl Liposomal Inj (for Iv Infusion) 2 2
$0
B/D
mg/ml
Epirubicin HCl Iv Soln 200 mg/100ml (2 mg/ml) 1
$0
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 33
Nome del farmaco
Fascia
1
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
Epirubicin HCl Iv Soln 50 mg/25ml (2 mg/ml)
Idarubicin HCl Iv Inj 10 mg/10ml (1 mg/ml)
Idarubicin HCl Iv Inj 20 mg/20ml (1 mg/ml)
Idarubicin HCl Iv Inj 5 mg/5ml (1 mg/ml)
ANTIBIOTICI
Bleomycin Sulfate For Inj 15 Unit
Bleomycin Sulfate For Inj 30 Unit
Mitomycin For Iv Soln 20 mg
Mitomycin For Iv Soln 40 mg
Mitomycin For Iv Soln 5 mg
ANTIMETABOLITI
Azacitidine For Inj 100 mg
Cladribine Iv Soln 10 mg/10ml (1 mg/ml)
Cytarabine Inj 20 mg/ml
Fludarabine Phosphate Inj 25 mg/ml
Fludarabine Phosphate For Inj 50 mg
Fluorouracil Inj 1 Gm/20ml (50 mg/ml)
Fluorouracil Inj 2.5 Gm/50ml (50 mg/ml)
Fluorouracil Inj 5 Gm/100ml (50 mg/ml)
Fluorouracil Inj 500 mg/10ml (50 mg/ml)
GEMCITABINE INJ 1GM
GEMCITABINE INJ 2GM
GEMCITABINE INJ 200MG
Gemcitabine HCl For Inj 1 Gm
Gemcitabine HCl For Inj 2 Gm
Gemcitabine HCl For Inj 200 mg
PURIXAN SUS 20MG/ML
Mercaptopurine Tab 50 mg
Methotrexate Sodium Inj Pf 1000 mg/40ml (25
mg/ml)
Methotrexate Sodium Inj Pf 100 mg/4ml (25 mg/
ml)
Methotrexate Sodium Inj Pf 200 mg/8ml (25 mg/
ml)
Methotrexate Sodium Inj 250 mg/10ml (25 mg/
ml)
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
B/D
B/D
B/D
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 34
Nome del farmaco
Methotrexate Sodium Inj Pf 250 mg/10ml (25 mg/ 1
Costo a
carico del
paziente
$0
B/D
Methotrexate Sodium Inj Pf 50 mg/2ml (25 mg/
1
$0
B/D
METHOTREXATE INJ 25MG/ML
Methotrexate Sodium For Inj 1 Gm
ALIMTA INJ 100MG
ALIMTA INJ 500MG
NIPENT INJ 10MG
TABLOID TAB 40MG
ANTIMITOTICI, TASSOIDI
Docetaxel For Inj Conc 140 mg/7ml (20 mg/ml)
DOCETAXEL INJ 160/8ML
DOCETAXEL INJ 20MG/ML
DOCETAXEL INJ 80MG/4ML
DOCETAXEL INJ 160/16ML
DOCETAXEL INJ 20MG/2ML
DOCETAXEL INJ 200MG/20
DOCETAXEL INJ 80MG/8ML
DOCEFREZ INJ 20MG
Paclitaxel Iv Conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml)
Paclitaxel Iv Conc 150 mg/25ml (6 mg/ml)
Paclitaxel Iv Conc 30 mg/5ml (6 mg/ml)
Paclitaxel Iv Conc 300 mg/50ml (6 mg/ml)
ABRAXANE INJ 100MG
ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA
Vinblastine Sulfate Inj 1 mg/ml
Vincristine Sulfate Iv Soln 1 mg/ml
Vinorelbine Tartrate Inj 10 mg/ml (base Equiv)
Vinorelbine Tartrate Inj 50 mg/5ml (10 mg/ml)
(base Equiv)
MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA
KADCYLA INJ 100MG
KADCYLA INJ 160MG
PROLEUKIN INJ 22MU
TECENTRIQ INJ 1200/20
1
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
NM, B/D
NM, B/D
NM, B/D
PA, LA
ml)
ml)
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 35
Nome del farmaco
Fascia
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
BELEODAQ INJ 500MG
AVASTIN INJ
AVASTIN INJ 400/16ML
VELCADE INJ 3.5MG
YERVOY INJ 200MG
YERVOY INJ 50MG
NINLARO CAP 2.3MG
NINLARO CAP 3MG
NINLARO CAP 4MG
LYNPARZA CAP 50MG
IBRANCE CAP 100MG
IBRANCE CAP 125MG
IBRANCE CAP 75MG
FARYDAK CAP 10MG
FARYDAK CAP 15MG
FARYDAK CAP 20MG
KEYTRUDA INJ 100MG/4M
KEYTRUDA SOL 50MG
RITUXAN INJ 100MG
RITUXAN INJ 500MG
ISTODAX INJ 10MG
HERCEPTIN INJ 440MG
Venetoclax Tab Therapy Starter Pack 10 & 50 &
100 mg
Venetoclax Tab 10 mg
Venetoclax Tab 100 mg
Venetoclax Tab 50 mg
ERIVEDGE CAP 150MG
ZOLINZA CAP 100MG
AGENTI ORMONALI ANTINEOPLASTICI
ZYTIGA TAB 250MG
Anastrozole Tab 1 mg
Bicalutamide Tab 50 mg
XTANDI CAP 40MG
Exemestane Tab 25 mg
Flutamide Cap 125 mg
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, B/D
NM, PA
NM, PA, LA
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
2
1
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 36
Nome del farmaco
Fascia
FASLODEX INJ 250MG
Hydroxyprogesterone Caproate Im In Oil 1.25
Gm/5ml
Letrozole Tab 2.5 mg
Leuprolide Acetate Inj Kit 5 mg/ml
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG
LUPRON DEPOT INJ 11.25MG
DEPO-PROVERA INJ 400/ML
Megestrol Acetate Susp 40 mg/ml
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
1
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Megestrol Acetate Tab 20 mg
2
$0
Megestrol Acetate Tab 40 mg
2
$0
2
2
2
2
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
PA, LA
MEGESTROL SUS 625MG/5M
LYSODREN TAB 500MG
NILANDRON TAB 150MG
SOLTAMOX SOL 10MG/5ML
Tamoxifen Citrate Tab 10 mg (base Equivalent)
Tamoxifen Citrate Tab 20 mg (base Equivalent)
FARESTON TAB 60MG
TRELSTAR MIX INJ 11.25MG
TRELSTAR MIX INJ 3.75MG
INIBITORI DELLA CHINASI
GILOTRIF TAB 20MG
GILOTRIF TAB 30MG
GILOTRIF TAB 40MG
ALECENSA CAP 150MG
INLYTA TAB 1MG
INLYTA TAB 5MG
BOSULIF TAB 100MG
BOSULIF TAB 500MG
COMETRIQ KIT 100MG
COMETRIQ KIT 140MG
COMETRIQ KIT 60MG
CABOMETYX TAB 20MG
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
B/D
NM, PA
NM, PA
NM, PA
B/D
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Nome del farmaco
Fascia
CABOMETYX TAB 40MG
CABOMETYX TAB 60MG
ZYKADIA CAP 150MG
COTELLIC TAB 20MG
XALKORI CAP 200MG
XALKORI CAP 250MG
TAFINLAR CAP 50MG
TAFINLAR CAP 75MG
SPRYCEL TAB 100MG
SPRYCEL TAB 140MG
SPRYCEL TAB 20MG
SPRYCEL TAB 50MG
SPRYCEL TAB 70MG
SPRYCEL TAB 80MG
TARCEVA TAB 100MG
TARCEVA TAB 150MG
TARCEVA TAB 25MG
AFINITOR TAB 10MG
AFINITOR TAB 2.5MG
AFINITOR TAB 5MG
AFINITOR TAB 7.5MG
AFINITOR DIS TAB 2MG
AFINITOR DIS TAB 3MG
AFINITOR DIS TAB 5MG
IRESSA TAB 250MG
IMBRUVICA CAP 140MG
ZYDELIG TAB 100MG
ZYDELIG TAB 150MG
Imatinib Mesylate Tab 100 mg (base Equivalent)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Imatinib Mesylate Tab 400 mg (base Equivalent)
2
$0
TYKERB TAB 250MG
LENVIMA CAP 14 MG
LENVIMA CAP 18 MG
LENVIMA CAP 24 MG
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, LA
PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days
NM, PA, QL: 60 tabs / 30
days
NM, PA, LA
NM, PA, LA
PA, LA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 38
Nome del farmaco
Fascia
LENVIMA CAP 10 MG
LENVIMA CAP 20 MG
LENVIMA CAP 8 MG
TASIGNA CAP 150MG
TASIGNA CAP 200MG
TAGRISSO TAB 40MG
TAGRISSO TAB 80MG
VOTRIENT TAB 200MG
ICLUSIG TAB 15MG
ICLUSIG TAB 45MG
STIVARGA TAB 40MG
JAKAFI TAB 10MG
JAKAFI TAB 15MG
JAKAFI TAB 20MG
JAKAFI TAB 25MG
JAKAFI TAB 5MG
NEXAVAR TAB 200MG
SUTENT CAP 12.5MG
SUTENT CAP 25MG
SUTENT CAP 37.5MG
SUTENT CAP 50MG
MEKINIST TAB 0.5MG
MEKINIST TAB 2MG
CAPRELSA TAB 100MG
CAPRELSA TAB 300MG
ZELBORAF TAB 240MG
VARI
TRISENOX SOL 10MG/10M
Bexarotene Cap 75 mg
Hydroxyurea Cap 500 mg
DROXIA CAP 200MG
DROXIA CAP 300MG
DROXIA CAP 400MG
Mitoxantrone HCl Inj Conc 20 mg/10ml (2 mg/
ml)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
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$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
1
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA, LA
NM, PA, LA
PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
B/D
NM, PA
NM, B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 39
Nome del farmaco
ml)
ml)
Mitoxantrone HCl Inj Conc 25 mg/12.5ml (2 mg/
1
Costo a
carico del
paziente
$0
Mitoxantrone HCl Inj Conc 30 mg/15ml (2 mg/
1
$0
NM, B/D
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
SYNRIBO INJ 3.5MG
SYLATRON KIT 200MCG
SYLATRON KIT 300MCG
SYLATRON KIT 600MCG
MATULANE CAP 50MG
ODOMZO CAP 200MG
Tretinoin Cap 10 mg
LONSURF TAB 15-6.14
LONSURF TAB 20-8.19
AGENTI A BASE DI PLATINO
Carboplatin Iv Soln 150 mg/15ml
Carboplatin Iv Soln 450 mg/45ml
Carboplatin Iv Soln 50 mg/5ml
Carboplatin Iv Soln 600 mg/60ml
Cisplatin Inj 100 mg/100ml (1 mg/ml)
Cisplatin Inj 200 mg/200ml (1 mg/ml)
Cisplatin Inj 50 mg/50ml (1 mg/ml)
Oxaliplatin Iv Soln 100 mg/20ml
Oxaliplatin Iv Soln 50 mg/10ml
Oxaliplatin For Iv Inj 100 mg
Oxaliplatin For Iv Inj 50 mg
AGENTI PROTETTIVI
Amifostine Crystalline For Inj 500 mg
Dexrazoxane For Inj 250 mg
Dexrazoxane For Inj 500 mg
Leucovorin Calcium For Inj 100 mg
Leucovorin Calcium For Inj 200 mg
Leucovorin Calcium For Inj 350 mg
Leucovorin Calcium For Inj 50 mg
Leucovorin Calcium For Inj 500 mg
Leucovorin Calcium Tab 10 mg
Leucovorin Calcium Tab 15 mg
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 40
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
Leucovorin Calcium Tab 25 mg
1
Leucovorin Calcium Tab 5 mg
1
Levoleucovorin Calcium Inj 175 mg/17.5ml (base 2
NM, B/D
Equiv)
Levoleucovorin Calcium Iv Soln Pf 250 mg/25ml 2
$0
NM, B/D
(base Equiv)
FUSILEV INJ 50MG
2
$0
NM, B/D
Mesna Inj 100 mg/ml
1
$0
B/D
MESNEX TAB 400MG
2
$0
ELITEK INJ 1.5MG
2
$0
B/D
ELITEK INJ 7.5MG
2
$0
B/D
INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI
Etoposide Inj 1 Gm/50ml (20 mg/ml)
1
$0
B/D
Etoposide Inj 100 mg/5ml (20 mg/ml)
1
$0
B/D
Etoposide Inj 500 mg/25ml (20 mg/ml)
1
$0
B/D
Irinotecan HCl Inj 100 mg/5ml (20 mg/ml)
1
$0
B/D
Irinotecan HCl Inj 40 mg/2ml (20 mg/ml)
1
$0
B/D
Irinotecan HCl Inj 500 mg/25ml (20 mg/ml)
1
$0
B/D
TOPOTECAN INJ 4MG/4ML
2
$0
B/D
Topotecan HCl For Inj 4 mg
2
$0
B/D
SISTEMA CARDIOVASCOLARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI CARDIACI E CIRCOLATORI
COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 10-20
1
$0
mg
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 10-40
1
$0
mg
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 2.5-10 1
$0
mg
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 5-10 mg 1
$0
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 5-20 mg 1
$0
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 5-40 mg 1
$0
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 10-12.5
1
$0
mg
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 20-12.5
1
$0
mg
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 20-25 mg 1
$0
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 5-6.25 mg 1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
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Pagina 41
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 25-15 mg
1
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 25-25 mg
1
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 50-15 mg
1
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 50-25 mg
1
Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide Tab
1
10-25 mg
Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide Tab
1
$0
5-12.5 mg
Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tab
1
$0
10-12.5 mg
Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tab
1
$0
20-12.5 mg
Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tab 10-12.5 mg 1
$0
Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tab 20-12.5 mg 1
$0
Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tab 20-25 mg
1
$0
Moexipril-hydrochlorothiazide Tab 15-12.5 mg
1
$0
Moexipril-hydrochlorothiazide Tab 15-25 mg
1
$0
Moexipril-hydrochlorothiazide Tab 7.5-12.5 mg
1
$0
Quinapril-hydrochlorothiazide Tab 10-12.5 mg
1
$0
Quinapril-hydrochlorothiazide Tab 20-12.5 mg
1
$0
Quinapril-hydrochlorothiazide Tab 20-25 mg
1
$0
ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Benazepril HCl Tab 10 mg
1
$0
Benazepril HCl Tab 20 mg
1
$0
Benazepril HCl Tab 40 mg
1
$0
Benazepril HCl Tab 5 mg
1
$0
Captopril Tab 100 mg
1
$0
Captopril Tab 12.5 mg
1
$0
Captopril Tab 25 mg
1
$0
Captopril Tab 50 mg
1
$0
Enalapril Maleate Tab 10 mg
1
$0
Enalapril Maleate Tab 2.5 mg
1
$0
Enalapril Maleate Tab 20 mg
1
$0
Enalapril Maleate Tab 5 mg
1
$0
Fosinopril Sodium Tab 10 mg
1
$0
1
$0
Fosinopril Sodium Tab 20 mg
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 42
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Fosinopril Sodium Tab 40 mg
1
$0
Lisinopril Tab 10 mg
1
$0
Lisinopril Tab 2.5 mg
1
$0
Lisinopril Tab 20 mg
1
$0
Lisinopril Tab 30 mg
1
$0
Lisinopril Tab 40 mg
1
$0
Lisinopril Tab 5 mg
1
$0
Moexipril HCl Tab 15 mg
1
$0
Moexipril HCl Tab 7.5 mg
1
$0
Perindopril Erbumine Tab 2 mg
1
$0
Perindopril Erbumine Tab 4 mg
1
$0
Perindopril Erbumine Tab 8 mg
1
$0
Quinapril HCl Tab 10 mg
1
$0
Quinapril HCl Tab 20 mg
1
$0
Quinapril HCl Tab 40 mg
1
$0
Quinapril HCl Tab 5 mg
1
$0
Ramipril Cap 1.25 mg
1
$0
Ramipril Cap 10 mg
1
$0
Ramipril Cap 2.5 mg
1
$0
Ramipril Cap 5 mg
1
$0
Trandolapril Tab 1 mg
1
$0
Trandolapril Tab 2 mg
1
$0
Trandolapril Tab 4 mg
1
$0
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL'ALDOSTERONE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Eplerenone Tab 25 mg
1
$0
Eplerenone Tab 50 mg
1
$0
Spironolactone Tab 100 mg
1
$0
Spironolactone Tab 25 mg
1
$0
Spironolactone Tab 50 mg
1
$0
ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Doxazosin Mesylate Tab 1 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Doxazosin Mesylate Tab 2 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Doxazosin Mesylate Tab 4 mg
1
Doxazosin Mesylate Tab 8 mg
1
$0
Prazosin HCl Cap 1 mg
1
$0
Prazosin HCl Cap 2 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 43
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Prazosin HCl Cap 5 mg
1
$0
Terazosin HCl Cap 1 mg
1
$0
Terazosin HCl Cap 10 mg
1
$0
Terazosin HCl Cap 2 mg
1
$0
Terazosin HCl Cap 5 mg
1
$0
COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 10-160 mg
1
$0
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 10-320 mg
1
$0
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 5-160 mg
1
$0
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 5-320 mg
1
$0
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
10-160-12.5 mg
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
10-160-25 mg
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
10-320-25 mg
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
5-160-12.5 mg
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
5-160-25 mg
Candesartan Cilexetil-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
16-12.5 mg
Candesartan Cilexetil-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
32-12.5 mg
Candesartan Cilexetil-hydrochlorothiazide Tab
1
$0
32-25 mg
Irbesartan-hydrochlorothiazide Tab 150-12.5 mg 1
$0
Irbesartan-hydrochlorothiazide Tab 300-12.5 mg 1
$0
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide Tab
1
$0
100-12.5 mg
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide Tab
1
$0
100-25 mg
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide Tab
1
$0
50-12.5 mg
ENTRESTO TAB 24-26MG
2
$0
PA
ENTRESTO TAB 49-51MG
2
$0
PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 44
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ENTRESTO TAB 97-103MG
2
$0
PA
Telmisartan-hydrochlorothiazide Tab 40-12.5 mg 1
$0
Telmisartan-hydrochlorothiazide Tab 80-12.5 mg 1
$0
Telmisartan-hydrochlorothiazide Tab 80-25 mg
1
$0
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 160-12.5 mg
1
$0
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 160-25 mg
1
$0
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 320-12.5 mg
1
$0
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 320-25 mg
1
$0
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 80-12.5 mg
1
$0
ANTAGONISTI DEL RECETTORE DELL'ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE
Candesartan Cilexetil Tab 16 mg
1
$0
Candesartan Cilexetil Tab 32 mg
1
$0
Candesartan Cilexetil Tab 4 mg
1
$0
Candesartan Cilexetil Tab 8 mg
1
$0
Irbesartan Tab 150 mg
1
$0
Irbesartan Tab 300 mg
1
$0
Irbesartan Tab 75 mg
1
$0
Losartan Potassium Tab 100 mg
1
$0
Losartan Potassium Tab 25 mg
1
$0
Losartan Potassium Tab 50 mg
1
$0
Telmisartan Tab 20 mg
1
$0
Telmisartan Tab 40 mg
1
$0
Telmisartan Tab 80 mg
1
$0
Valsartan Tab 160 mg
1
$0
Valsartan Tab 320 mg
1
$0
Valsartan Tab 40 mg
1
$0
Valsartan Tab 80 mg
1
$0
ANTIARITMICI - FARMACI PER IL CONTROLLO DEL RITMO CARDIACO
Amiodarone HCl Inj 150 mg/3ml (50 mg/ml)
1
$0
Amiodarone HCl Inj 450 mg/9ml (50 mg/ml)
1
$0
Amiodarone HCl Inj 900 mg/18ml (50 mg/ml)
1
$0
Amiodarone HCl Tab 100 mg
1
$0
Amiodarone HCl Tab 200 mg
1
$0
Amiodarone HCl Tab 400 mg
1
$0
Disopyramide Phosphate Cap 100 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 45
Nome del farmaco
Fascia
Disopyramide Phosphate Cap 150 mg
2
Costo a
carico del
paziente
$0
NORPACE CAP 100MG CR
2
$0
NORPACE CAP 150MG CR
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
DOFETILIDE CAP 125MCG
1
$0
DOFETILIDE CAP 250MCG
1
$0
DOFETILIDE CAP 500MCG
1
$0
MULTAQ TAB 400MG
2
$0
Flecainide Acetate Tab 100 mg
1
$0
Flecainide Acetate Tab 150 mg
1
$0
Flecainide Acetate Tab 50 mg
1
$0
Mexiletine HCl Cap 150 mg
1
$0
Mexiletine HCl Cap 200 mg
1
$0
Mexiletine HCl Cap 250 mg
1
$0
Propafenone HCl Cap Sr 12hr 225 mg
1
$0
Propafenone HCl Cap Sr 12hr 325 mg
1
$0
Propafenone HCl Cap Sr 12hr 425 mg
1
$0
Propafenone HCl Tab 150 mg
1
$0
Propafenone HCl Tab 225 mg
1
$0
Propafenone HCl Tab 300 mg
1
$0
Quinidine Gluconate Tab Cr 324 mg
1
$0
Quinidine Sulfate Tab 200 mg
1
$0
Quinidine Sulfate Tab 300 mg
1
$0
Sotalol HCl Tab 120 mg
1
$0
Sotalol HCl Tab 160 mg
1
$0
Sotalol HCl Tab 240 mg
1
$0
Sotalol HCl Tab 80 mg
1
$0
Sotalol HCl (afib/afl) Tab 120 mg
1
$0
Sotalol HCl (afib/afl) Tab 160 mg
1
$0
Sotalol HCl (afib/afl) Tab 80 mg
1
$0
ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-COA REDUTTASI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERCOLESTEROLEMIA
Atorvastatin Calcium Tab 10 mg (base Equiva1
$0
lent)
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
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Pagina 46
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
Atorvastatin Calcium Tab 20 mg (base Equiva1
lent)
Atorvastatin Calcium Tab 40 mg (base Equiva1
$0
lent)
Atorvastatin Calcium Tab 80 mg (base Equiva1
$0
lent)
Lovastatin Tab 10 mg
1
$0
Lovastatin Tab 20 mg
1
$0
Lovastatin Tab 40 mg
1
$0
Pravastatin Sodium Tab 10 mg
1
$0
Pravastatin Sodium Tab 20 mg
1
$0
Pravastatin Sodium Tab 40 mg
1
$0
Pravastatin Sodium Tab 80 mg
1
$0
Rosuvastatin Calcium Tab 10 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Rosuvastatin Calcium Tab 20 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Rosuvastatin Calcium Tab 40 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Rosuvastatin Calcium Tab 5 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Simvastatin Tab 10 mg
1
$0
Simvastatin Tab 20 mg
1
$0
Simvastatin Tab 40 mg
1
$0
Simvastatin Tab 5 mg
1
$0
Simvastatin Tab 80 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
ANTILIPEMICI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERCOLESTEROLEMIA
PRALUENT INJ 150MG/ML
2
$0
NM, PA
PRALUENT INJ 75MG/ML
2
$0
NM, PA
PRALUENT INJ 150MG/ML
2
$0
NM, PA
PRALUENT INJ 75MG/ML
2
$0
NM, PA
Cholestyramine Powder Packets 4 Gm
1
$0
Cholestyramine Powder 4 Gm/dose
1
$0
Cholestyramine Light Powder Packets 4 Gm
1
$0
Cholestyramine Light Powder 4 Gm/dose
1
$0
WELCHOL PAK 3.75GM
2
$0
WELCHOL TAB 625MG
2
$0
Colestipol HCl Granules 5 Gm
1
$0
Colestipol HCl Granule Packets 5 Gm
1
$0
Colestipol HCl Tab 1 Gm
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 47
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ZETIA TAB 10MG
2
$0
Fenofibrate Tab 145 mg
1
$0
Fenofibrate Tab 160 mg
1
$0
Fenofibrate Tab 48 mg
1
$0
Fenofibrate Tab 54 mg
1
$0
Fenofibrate Micronized Cap 134 mg
1
$0
Fenofibrate Micronized Cap 200 mg
1
$0
Fenofibrate Micronized Cap 67 mg
1
$0
Gemfibrozil Tab 600 mg
1
$0
VASCEPA CAP 1GM
2
$0
JUXTAPID CAP 10MG
2
$0
NM, PA, LA
JUXTAPID CAP 20MG
2
$0
NM, PA, LA
JUXTAPID CAP 30MG
2
$0
NM, PA, LA
JUXTAPID CAP 40MG
2
$0
NM, PA, LA
JUXTAPID CAP 5MG
2
$0
NM, PA, LA
JUXTAPID CAP 60MG
2
$0
NM, PA, LA
KYNAMRO INJ 200MG/ML
2
$0
NM, PA
Niacin (antihyperlipidemic) Tab 500 mg
1
$0
Niacin Tab Cr 1000 mg (antihyperlipidemic)
1
$0
Niacin Tab Cr 500 mg (antihyperlipidemic)
1
$0
QL: 90 tabs / 30 days
Niacin Tab Cr 750 mg (antihyperlipidemic)
1
$0
Omega-3-acid Ethyl Esters Cap 1 Gm
1
$0
COMBINAZIONI DI BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI CARDIACI
Atenolol & Chlorthalidone Tab 100-25 mg
1
$0
Atenolol & Chlorthalidone Tab 50-25 mg
1
$0
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 10-6.25 mg 1
$0
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 2.5-6.25
1
$0
mg
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 5-6.25 mg 1
$0
Metoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 100-25 mg 1
$0
Metoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 100-50 mg 1
$0
Metoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 50-25 mg 1
$0
Propranolol & Hydrochlorothiazide Tab 40-25 mg 1
$0
Propranolol & Hydrochlorothiazide Tab 80-25 mg 1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 48
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI CARDIACI
Acebutolol HCl Cap 200 mg
1
$0
Acebutolol HCl Cap 400 mg
1
$0
Atenolol Tab 100 mg
1
$0
Atenolol Tab 25 mg
1
$0
Atenolol Tab 50 mg
1
$0
Bisoprolol Fumarate Tab 10 mg
1
$0
Bisoprolol Fumarate Tab 5 mg
1
$0
Carvedilol Tab 12.5 mg
1
$0
Carvedilol Tab 25 mg
1
$0
Carvedilol Tab 3.125 mg
1
$0
Carvedilol Tab 6.25 mg
1
$0
Labetalol HCl Tab 100 mg
1
$0
Labetalol HCl Tab 200 mg
1
$0
Labetalol HCl Tab 300 mg
1
$0
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 100 mg (tar1
$0
trate Equiv)
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 200 mg (tar1
$0
trate Equiv)
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 25 mg (tartrate 1
$0
Equiv)
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 50 mg (tartrate 1
$0
Equiv)
Metoprolol Tartrate Inj 1 mg/ml
1
$0
Metoprolol Tartrate Tab 100 mg
1
$0
Metoprolol Tartrate Tab 25 mg
1
$0
Metoprolol Tartrate Tab 50 mg
1
$0
Nadolol Tab 20 mg
1
$0
Nadolol Tab 40 mg
1
$0
Nadolol Tab 80 mg
1
$0
BYSTOLIC TAB 10MG
2
$0
BYSTOLIC TAB 2.5MG
2
$0
BYSTOLIC TAB 20MG
2
$0
BYSTOLIC TAB 5MG
2
$0
Pindolol Tab 10 mg
1
$0
1
$0
Pindolol Tab 5 mg
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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Pagina 49
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 120 mg
1
$0
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 160 mg
1
$0
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 60 mg
1
$0
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 80 mg
1
$0
Propranolol HCl Inj 1 mg/ml
1
$0
Propranolol HCl Oral Soln 20 mg/5ml
1
$0
Propranolol HCl Oral Soln 40 mg/5ml
1
$0
Propranolol HCl Tab 10 mg
1
$0
Propranolol HCl Tab 20 mg
1
$0
Propranolol HCl Tab 40 mg
1
$0
Propranolol HCl Tab 60 mg
1
$0
Propranolol HCl Tab 80 mg
1
$0
Timolol Maleate Tab 10 mg
1
$0
Timolol Maleate Tab 20 mg
1
$0
Timolol Maleate Tab 5 mg
1
$0
CALCIO-ANTAGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DEI DISTURBI
CARDIACI
Amlodipine Besylate Tab 10 mg
1
$0
Amlodipine Besylate Tab 2.5 mg
1
$0
Amlodipine Besylate Tab 5 mg
1
$0
Diltiazem HCl Cap Sr 12hr 120 mg
1
$0
Diltiazem HCl Cap Sr 12hr 60 mg
1
$0
Diltiazem HCl Cap Sr 12hr 90 mg
1
$0
Diltiazem HCl Cap Sr 24hr 120 mg
1
$0
Diltiazem HCl Cap Sr 24hr 180 mg
1
$0
Diltiazem HCl Cap Sr 24hr 240 mg
1
$0
Diltiazem HCl Iv Soln 125 mg/25ml (5 mg/ml)
1
$0
Diltiazem HCl Iv Soln 25 mg/5ml (5 mg/ml)
1
$0
Diltiazem HCl Iv Soln 50 mg/10ml (5 mg/ml)
1
$0
Diltiazem HCl Tab 120 mg
1
$0
Diltiazem HCl Tab 30 mg
1
$0
Diltiazem HCl Tab 60 mg
1
$0
Diltiazem HCl Tab 90 mg
1
$0
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 120 mg 1
$0
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 180 mg 1
$0
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 240 mg 1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 50
Nome del farmaco
Fascia
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 300 mg
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 360 mg
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr
24hr 120 mg
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr
24hr 180 mg
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr
24hr 240 mg
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr
24hr 300 mg
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr
24hr 360 mg
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr
24hr 420 mg
Felodipine Tab Sr 24hr 10 mg
Felodipine Tab Sr 24hr 2.5 mg
Felodipine Tab Sr 24hr 5 mg
Isradipine Cap 2.5 mg
Isradipine Cap 5 mg
Nicardipine HCl Cap 20 mg
Nicardipine HCl Cap 30 mg
Nifedipine Tab Sr 24hr 30 mg
Nifedipine Tab Sr 24hr Osmotic Release 30 mg
Nifedipine Tab Sr 24hr 60 mg
Nifedipine Tab Sr 24hr Osmotic Release 60 mg
Nifedipine Tab Sr 24hr 90 mg
Nifedipine Tab Sr 24hr Osmotic Release 90 mg
Nimodipine Cap 30 mg
NYMALIZE SOL 60/20ML
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 100 mg
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 120 mg
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 180 mg
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 200 mg
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 240 mg
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 300 mg
VERAPAMIL CAP 360MG SR
Verapamil HCl Iv Soln 2.5 mg/ml
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 51
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Verapamil HCl Tab 120 mg
1
$0
Verapamil HCl Tab 40 mg
1
$0
Verapamil HCl Tab 80 mg
1
$0
Verapamil HCl Tab Cr 120 mg
1
$0
Verapamil HCl Tab Cr 180 mg
1
$0
Verapamil HCl Tab Cr 240 mg
1
$0
GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI
DIGOXIN SOL 50MCG/ML
1
$0
PA, PA if 65 years and
older
Digoxin Inj 0.25 mg/ml
1
$0
Digoxin Tab 125 mcg (0.125 mg)
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Digoxin Tab 250 mcg (0.25 mg)
1
$0
PA, PA if 65 years and
older
Digoxin Tab 125 mcg (0.125 mg)
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Digoxin Tab 250 mcg (0.25 mg)
1
$0
PA, PA if 65 years and
older
DIURETICI- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI
Acetazolamide Cap Sr 12hr 500 mg
1
$0
Acetazolamide Tab 125 mg
1
$0
Acetazolamide Tab 250 mg
1
$0
Amiloride & Hydrochlorothiazide Tab 5-50 mg
1
$0
Amiloride HCl Tab 5 mg
1
$0
Bumetanide Inj 0.25 mg/ml
1
$0
Bumetanide Tab 0.5 mg
1
$0
Bumetanide Tab 1 mg
1
$0
Bumetanide Tab 2 mg
1
$0
Chlorothiazide Tab 250 mg
1
$0
Chlorothiazide Tab 500 mg
1
$0
Chlorthalidone Tab 25 mg
1
$0
Chlorthalidone Tab 50 mg
1
$0
Furosemide Inj 10 mg/ml
1
$0
Furosemide Oral Soln 10 mg/ml
1
$0
FUROSEMIDE INJ 10MG/ML
1
$0
Furosemide Oral Soln 8 mg/ml
1
$0
$0
Furosemide Tab 20 mg
1
Furosemide Tab 40 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 52
Nome del farmaco
mg
mg
mg
Furosemide Tab 80 mg
Hydrochlorothiazide Cap 12.5 mg
Hydrochlorothiazide Tab 12.5 mg
Hydrochlorothiazide Tab 25 mg
Hydrochlorothiazide Tab 50 mg
Indapamide Tab 1.25 mg
Indapamide Tab 2.5 mg
Methazolamide Tab 25 mg
Methazolamide Tab 50 mg
Methyclothiazide Tab 5 mg
Metolazone Tab 10 mg
Metolazone Tab 2.5 mg
Metolazone Tab 5 mg
Spironolactone & Hydrochlorothiazide Tab 25-25
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Torsemide Tab 10 mg
Torsemide Tab 100 mg
Torsemide Tab 20 mg
Torsemide Tab 5 mg
Triamterene & Hydrochlorothiazide Cap 37.5-25
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
Triamterene & Hydrochlorothiazide Tab 37.5-25
1
$0
Triamterene & Hydrochlorothiazide Tab 75-50
1
$0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
mg
VARI
Clonidine HCl Td Patch Weekly 0.1 mg/24hr
Clonidine HCl Td Patch Weekly 0.2 mg/24hr
Clonidine HCl Td Patch Weekly 0.3 mg/24hr
Clonidine HCl Tab 0.1 mg
Clonidine HCl Tab 0.2 mg
Clonidine HCl Tab 0.3 mg
NORTHERA CAP 100MG
NORTHERA CAP 200MG
NORTHERA CAP 300MG
Hydralazine HCl Inj 20 mg/ml
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 53
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Hydralazine HCl Tab 10 mg
1
$0
Hydralazine HCl Tab 100 mg
1
$0
Hydralazine HCl Tab 25 mg
1
$0
Hydralazine HCl Tab 50 mg
1
$0
DEMSER CAP 250MG
2
$0
Midodrine HCl Tab 10 mg
1
$0
Midodrine HCl Tab 2.5 mg
1
$0
Midodrine HCl Tab 5 mg
1
$0
Minoxidil Tab 10 mg
1
$0
Minoxidil Tab 2.5 mg
1
$0
RANEXA TAB 1000MG
2
$0
RANEXA TAB 500MG
2
$0
NITRATI- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIACI
Isosorbide Dinitrate Tab 10 mg
1
$0
Isosorbide Dinitrate Tab 20 mg
1
$0
Isosorbide Dinitrate Tab 30 mg
1
$0
Isosorbide Dinitrate Tab 5 mg
1
$0
Isosorbide Dinitrate Tab Cr 40 mg
1
$0
Isosorbide Mononitrate Tab 10 mg
1
$0
Isosorbide Mononitrate Tab 20 mg
1
$0
Isosorbide Mononitrate Tab Sr 24hr 120 mg
1
$0
Isosorbide Mononitrate Tab Sr 24hr 30 mg
1
$0
Isosorbide Mononitrate Tab Sr 24hr 60 mg
1
$0
Nitroglycerin Oint 2%
2
$0
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.1 mg/hr
1
$0
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.2 mg/hr
1
$0
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR
2
$0
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.4 mg/hr
1
$0
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.6 mg/hr
1
$0
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR
2
$0
NITROSTAT SUB 0.3MG
2
$0
NITROSTAT SUB 0.4MG
2
$0
NITROSTAT SUB 0.6MG
2
$0
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE POLMONARE
LETAIRIS TAB 10MG
2
$0
NM, PA, QL: 30 tabs / 30
days, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 54
Nome del farmaco
Fascia
LETAIRIS TAB 5MG
2
Costo a
carico del
paziente
$0
VENTAVIS SOL 10MCG/ML
VENTAVIS SOL 20MCG/ML
OPSUMIT TAB 10MG
ADEMPAS TAB 0.5MG
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
ADEMPAS TAB 1MG
2
$0
ADEMPAS TAB 1.5MG
2
$0
ADEMPAS TAB 2MG
2
$0
ADEMPAS TAB 2.5MG
2
$0
UPTRAVI TAB 200/800
UPTRAVI TAB 1000MCG
2
2
$0
$0
UPTRAVI TAB 1200MCG
2
$0
UPTRAVI TAB 1400MCG
2
$0
UPTRAVI TAB 1600MCG
2
$0
UPTRAVI TAB 200MCG
2
$0
UPTRAVI TAB 400MCG
2
$0
UPTRAVI TAB 600MCG
2
$0
UPTRAVI TAB 800MCG
2
$0
REVATIO SUS 10MG/ML
2
$0
Sildenafil Citrate Tab 20 mg
1
$0
ADCIRCA TAB 20MG
REMODULIN INJ 1MG/ML
2
2
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA, QL: 30 tabs / 30
days, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days, LA
NM, PA, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 60 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 60 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 60 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 480 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 240 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 150 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 120 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 224 mL / 30
days
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days
NM, PA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 55
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
REMODULIN INJ 10MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
REMODULIN INJ 2.5MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
REMODULIN INJ 5MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO
ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ANSIA
Alprazolam Tab 0.25 mg
1
$0
QL: 480 tabs / 30 days
Alprazolam Tab 0.5 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
Alprazolam Tab 1 mg
1
$0
QL: 120 tabs / 30 days
Alprazolam Tab 2 mg
1
$0
QL: 150 tabs / 30 days
Buspirone HCl Tab 10 mg
1
$0
Buspirone HCl Tab 15 mg
1
$0
Buspirone HCl Tab 30 mg
1
$0
Buspirone HCl Tab 5 mg
1
$0
Buspirone HCl Tab 7.5 mg
1
$0
Fluvoxamine Maleate Tab 100 mg
1
$0
Fluvoxamine Maleate Tab 25 mg
1
$0
QL: 45 tabs / 30 days
Fluvoxamine Maleate Tab 50 mg
1
$0
QL: 45 tabs / 30 days
Lorazepam Conc 2 mg/ml
1
$0
QL: 150 mL / 30 days
Lorazepam Inj 2 mg/ml
1
$0
Lorazepam Inj 4 mg/ml
1
$0
Lorazepam Tab 0.5 mg
1
$0
QL: 150 tabs / 30 days
Lorazepam Tab 1 mg
1
$0
QL: 150 tabs / 30 days
Lorazepam Tab 2 mg
1
$0
QL: 150 tabs / 30 days
ANTICONVULSIVANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CRISI EPILETTICHE
BRIVIACT SOL 10MG/ML
2
$0
PA
BRIVIACT INJ 50MG/5ML
2
$0
PA
BRIVIACT TAB 10MG
2
$0
PA
BRIVIACT TAB 100MG
2
$0
PA
BRIVIACT TAB 25MG
2
$0
PA
BRIVIACT TAB 50MG
2
$0
PA
BRIVIACT TAB 75MG
2
$0
PA
1
$0
Carbamazepine Chew Tab 100 mg
Carbamazepine Cap Sr 12hr 100 mg
1
$0
Carbamazepine Cap Sr 12hr 200 mg
1
$0
Carbamazepine Cap Sr 12hr 300 mg
1
$0
Carbamazepine Susp 100 mg/5ml
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 56
Nome del farmaco
Fascia
TEGRETOL SUS 100/5ML
Carbamazepine Tab 200 mg
TEGRETOL TAB 200MG
Carbamazepine Tab Sr 12hr 100 mg
TEGRETOL-XR TAB 100MG
Carbamazepine Tab Sr 12hr 200 mg
TEGRETOL-XR TAB 200MG
Carbamazepine Tab Sr 12hr 400 mg
TEGRETOL-XR TAB 400MG
ONFI SUS 2.5MG/ML
ONFI TAB 10MG
ONFI TAB 20MG
Clonazepam Tab 0.5 mg
Clonazepam Tab 1 mg
Clonazepam Tab 2 mg
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 0.125 mg
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 0.25 mg
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 0.5 mg
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 1 mg
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 2 mg
Clorazepate Dipotassium Tab 15 mg
Clorazepate Dipotassium Tab 3.75 mg
Clorazepate Dipotassium Tab 7.5 mg
Diazepam Conc 5 mg/ml
Diazepam Oral Soln 1 mg/ml
Diazepam Inj 5 mg/ml
Diazepam Tab 10 mg
Diazepam Tab 2 mg
Diazepam Tab 5 mg
DIAZEPAM GEL 10MG
DIAZEPAM GEL 2.5MG
DIAZEPAM GEL 20MG
Divalproex Sodium Cap Delayed Release Sprinkle
125 mg
Divalproex Sodium Tab Sr 24 Hr 250 mg
Divalproex Sodium Tab Sr 24 Hr 500 mg
2
1
2
1
2
1
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA
PA
PA
QL: 240 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 300 tabs / 30 days
QL: 960 tabs / 30 days
QL: 480 tabs / 30 days
QL: 240 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 300 tabs / 30 days
PA, QL: 180 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 240 mL / 30 days
PA, QL: 1200 mL / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
PA, QL: 120 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 57
Nome del farmaco
Divalproex Sodium Tab Delayed Release 125 mg
Divalproex Sodium Tab Delayed Release 250 mg
Divalproex Sodium Tab Delayed Release 500 mg
APTIOM TAB 200MG
APTIOM TAB 400MG
APTIOM TAB 600MG
APTIOM TAB 800MG
Ethosuximide Cap 250 mg
Ethosuximide Soln 250 mg/5ml
PEGANONE TAB 250MG
POTIGA TAB 200MG
POTIGA TAB 300MG
POTIGA TAB 400MG
POTIGA TAB 50MG
Felbamate Susp 600 mg/5ml
Felbamate Tab 400 mg
Felbamate Tab 600 mg
Gabapentin Cap 100 mg
Gabapentin Cap 300 mg
Gabapentin Cap 400 mg
Gabapentin Oral Soln 250 mg/5ml
Gabapentin Tab 600 mg
Gabapentin Tab 800 mg
VIMPAT SOL 10MG/ML
VIMPAT INJ 200MG/20
VIMPAT TAB 100MG
VIMPAT TAB 150MG
VIMPAT TAB 200MG
VIMPAT TAB 50MG
Lamotrigine Tab Chewable Dispersible 25 mg
Lamotrigine Tab Chewable Dispersible 5 mg
Lamotrigine Tab 100 mg
Lamotrigine Tab 150 mg
Lamotrigine Tab 200 mg
Lamotrigine Tab 25 mg
Lamotrigine Tab Sr 24hr 100 mg
Fascia
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 1080 caps / 30 days
QL: 360 caps / 30 days
QL: 270 caps / 30 days
QL: 2160 mL / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 1200 mL / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 58
Nome del farmaco
Fascia
Lamotrigine Tab Sr 24hr 200 mg
Lamotrigine Tab Sr 24hr 25 mg
Lamotrigine Tab Sr 24hr 250 mg
Lamotrigine Tab Sr 24hr 300 mg
Lamotrigine Tab Sr 24hr 50 mg
Levetiracetam Oral Soln 100 mg/ml
Levetiracetam Inj 500 mg/5ml (100 mg/ml)
Levetiracetam Tab 1000 mg
Levetiracetam Tab 250 mg
Levetiracetam Tab 500 mg
Levetiracetam Tab 750 mg
Levetiracetam Tab Sr 24hr 500 mg
Levetiracetam Tab Sr 24hr 750 mg
SPRITAM TAB 1000MG
SPRITAM TAB 250MG
SPRITAM TAB 500MG
SPRITAM TAB 750MG
LEVETIRACETA INJ 10MG/ML
LEVETIRACETA INJ 15MG/ML
LEVETIRACETA INJ 5MG/ML
CELONTIN CAP 300MG
Oxcarbazepine Susp 300 mg/5ml (60 mg/ml)
Oxcarbazepine Tab 150 mg
Oxcarbazepine Tab 300 mg
Oxcarbazepine Tab 600 mg
FYCOMPA SUS 0.5MG/ML
FYCOMPA TAB 10MG
FYCOMPA TAB 12MG
FYCOMPA TAB 2MG
FYCOMPA TAB 4MG
FYCOMPA TAB 6MG
FYCOMPA TAB 8MG
Phenobarbital Elixir 20 mg/5ml
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Phenobarbital Tab 100 mg
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, QL: 2.118 / 30 days
PA, QL: 30 tabs / 30 days
PA, QL: 30 tabs / 30 days
PA, QL: 180 tabs / 30 days
PA, QL: 90 tabs / 30 days
PA, QL: 60 tabs / 30 days
PA, QL: 30 tabs / 30 days
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 59
Nome del farmaco
Fascia
Phenobarbital Tab 15 mg
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Phenobarbital Tab 16.2 mg
2
$0
Phenobarbital Tab 30 mg
2
$0
Phenobarbital Tab 32.4 mg
2
$0
Phenobarbital Tab 60 mg
2
$0
Phenobarbital Tab 64.8 mg
2
$0
Phenobarbital Tab 97.2 mg
2
$0
Phenobarbital Sodium Inj 130 mg/ml
2
$0
PHENOBARB INJ 65MG/ML
2
$0
Phenytoin Chew Tab 50 mg
Phenytoin Chew Tab 50 mg
Phenytoin Susp 125 mg/5ml
DILANTIN-125 SUS 125/5ML
Phenytoin Sodium Inj 50 mg/ml
Phenytoin Sodium Extended Cap 100 mg
Phenytoin Sodium Extended Cap 100 mg
Phenytoin Sodium Extended Cap 200 mg
Phenytoin Sodium Extended Cap 200 mg
Phenytoin Sodium Extended Cap 30 mg
Phenytoin Sodium Extended Cap 300 mg
Phenytoin Sodium Extended Cap 300 mg
LYRICA CAP 100MG
LYRICA CAP 150MG
LYRICA CAP 200MG
LYRICA CAP 225MG
LYRICA CAP 25MG
LYRICA CAP 300MG
LYRICA CAP 50MG
1
2
1
2
1
1
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
QL: 120 caps / 30 days
QL: 120 caps / 30 days
QL: 90 caps / 30 days
QL: 60 caps / 30 days
QL: 120 caps / 30 days
QL: 60 caps / 30 days
QL: 120 caps / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 60
Nome del farmaco
Fascia
LYRICA CAP 75MG
LYRICA SOL 20MG/ML
Primidone Tab 250 mg
Primidone Tab 50 mg
BANZEL SUS 40MG/ML
BANZEL TAB 200MG
BANZEL TAB 400MG
GABITRIL TAB 12MG
GABITRIL TAB 16MG
Tiagabine HCl Tab 2 mg
Tiagabine HCl Tab 4 mg
Topiramate Sprinkle Cap 15 mg
Topiramate Sprinkle Cap 25 mg
Topiramate Tab 100 mg
Topiramate Tab 200 mg
Topiramate Tab 25 mg
Topiramate Tab 50 mg
Valproate Sodium Inj 100 mg/ml
Valproate Sodium Syrup 250 mg/5ml (base Equiv)
Valproic Acid Cap 250 mg
SABRIL POW 500MG
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
SABRIL TAB 500MG
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 120 caps / 30 days
QL: 946 mL / 30 days
PA
PA
PA
NM, PA, QL: 180 packets
/ 30 days, LA
NM, PA, QL: 180 tabs / 30
days, LA
Zonisamide Cap 100 mg
1
$0
Zonisamide Cap 25 mg
1
$0
Zonisamide Cap 50 mg
1
$0
ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA
Donepezil Hydrochloride Tab 10 mg
1
$0
Donepezil Hydrochloride Tab 23 mg
1
$0
Donepezil Hydrochloride Tab 5 mg
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Donepezil Hydrochloride Orally Disintegrating
1
$0
Tab 10 mg
Donepezil Hydrochloride Orally Disintegrating
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Tab 5 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Galantamine Hydrobromide Cap Sr 24hr 16 mg
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 61
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Galantamine Hydrobromide Cap Sr 24hr 24 mg
1
$0
Galantamine Hydrobromide Cap Sr 24hr 8 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Galantamine Hydrobromide Oral Soln 4 mg/ml
1
$0
Galantamine Hydrobromide Tab 12 mg
1
$0
Galantamine Hydrobromide Tab 4 mg
1
$0
QL: 180 tabs / 30 days
Galantamine Hydrobromide Tab 8 mg
1
$0
QL: 90 tabs / 30 days
NAMENDA XR CAP TITRATIO
2
$0
PA, PA if < 30 yrs
NAMENDA XR CAP 14MG
2
$0
PA, PA if < 30 yrs
NAMENDA XR CAP 21MG
2
$0
PA, PA if < 30 yrs
NAMENDA XR CAP 28MG
2
$0
PA, PA if < 30 yrs
NAMENDA XR CAP 7MG
2
$0
PA, PA if < 30 yrs
Memantine HCl Oral Solution 2 mg/ml
1
$0
PA, PA if < 30 yrs
MEMANTINE TAB HCL 10MG
1
$0
PA, PA if < 30 yrs
Memantine HCl Tab 5 mg
1
$0
PA, PA if < 30 yrs
NAMZARIC CAP 14-10MG
2
$0
NAMZARIC CAP 28-10MG
2
$0
Rivastigmine Td Patch 24hr 13.3 mg/24hr
1
$0
QL: 30 patches / 30 days
Rivastigmine Td Patch 24hr 4.6 mg/24hr
1
$0
QL: 30 patches / 30 days
Rivastigmine Td Patch 24hr 9.5 mg/24hr
1
$0
QL: 30 patches / 30 days
Rivastigmine Tartrate Cap 1.5 mg
1
$0
Rivastigmine Tartrate Cap 3 mg
1
$0
Rivastigmine Tartrate Cap 4.5 mg
1
$0
Rivastigmine Tartrate Cap 6 mg
1
$0
ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
Amitriptyline HCl Tab 10 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Amitriptyline HCl Tab 100 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Amitriptyline HCl Tab 150 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Amitriptyline HCl Tab 25 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
Amitriptyline HCl Tab 50 mg
2
$0
older
Amitriptyline HCl Tab 75 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Amoxapine Tab 100 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 62
Nome del farmaco
Fascia
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Amoxapine Tab 150 mg
Amoxapine Tab 25 mg
Amoxapine Tab 50 mg
Bupropion HCl Tab 100 mg
Bupropion HCl Tab 75 mg
Bupropion HCl Tab Sr 12hr 100 mg
Bupropion HCl Tab Sr 12hr 150 mg
Bupropion HCl Tab Sr 12hr 200 mg
Bupropion HCl Tab Sr 24hr 150 mg
Bupropion HCl Tab Sr 24hr 300 mg
Citalopram Hydrobromide Oral Soln 10 mg/5ml
Citalopram Hydrobromide Tab 10 mg (base
Equiv)
Citalopram Hydrobromide Tab 20 mg (base
Equiv)
Citalopram Hydrobromide Tab 40 mg (base
Equiv)
Clomipramine HCl Cap 25 mg
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 45 tabs / 30 days
1
$0
QL: 45 tabs / 30 days
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
2
$0
Clomipramine HCl Cap 50 mg
2
$0
Clomipramine HCl Cap 75 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
Desipramine HCl Tab 10 mg
Desipramine HCl Tab 100 mg
Desipramine HCl Tab 150 mg
Desipramine HCl Tab 25 mg
Desipramine HCl Tab 50 mg
Desipramine HCl Tab 75 mg
PRISTIQ TAB 100MG
PRISTIQ TAB 25MG
PRISTIQ TAB 50MG
Doxepin HCl Cap 10 mg
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Doxepin HCl Cap 100 mg
2
$0
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
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Pagina 63
Nome del farmaco
Fascia
Doxepin HCl Cap 150 mg
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Doxepin HCl Cap 25 mg
2
$0
Doxepin HCl Cap 50 mg
2
$0
Doxepin HCl Cap 75 mg
2
$0
Doxepin HCl Conc 10 mg/ml
2
$0
Duloxetine HCl Enteric Coated Pellets Cap 20 mg
Duloxetine HCl Enteric Coated Pellets Cap 30 mg
Duloxetine HCl Enteric Coated Pellets Cap 60 mg
Escitalopram Oxalate Soln 5 mg/5ml (base Equiv)
Escitalopram Oxalate Tab 10 mg (base Equiv)
Escitalopram Oxalate Tab 20 mg (base Equiv)
Escitalopram Oxalate Tab 5 mg (base Equiv)
Fluoxetine HCl Cap 10 mg
Fluoxetine HCl Cap 20 mg
Fluoxetine HCl Cap 40 mg
Fluoxetine HCl Solution 20 mg/5ml
Fluoxetine HCl Tab 10 mg
Fluoxetine HCl Tab 20 mg
Imipramine HCl Tab 10 mg
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Imipramine HCl Tab 25 mg
2
$0
Imipramine HCl Tab 50 mg
2
$0
MARPLAN TAB 10MG
FETZIMA CAP TITRATIO
FETZIMA CAP 120MG
FETZIMA CAP 20MG
FETZIMA CAP 40MG
FETZIMA CAP 80MG
Maprotiline HCl Tab 25 mg
Maprotiline HCl Tab 50 mg
2
2
2
2
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
QL: 180 caps / 30 days
QL: 120 caps / 30 days
QL: 60 caps / 30 days
QL: 600 mL / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
QL: 30 caps / 30 days
QL: 120 caps / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 30 caps / 30 days
QL: 180 caps / 30 days
QL: 90 caps / 30 days
QL: 30 caps / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 64
Nome del farmaco
Fascia
Maprotiline HCl Tab 75 mg
Mirtazapine Tab 15 mg
Mirtazapine Tab 30 mg
Mirtazapine Tab 45 mg
Mirtazapine Tab 7.5 mg
Mirtazapine Orally Disintegrating Tab 15 mg
Mirtazapine Orally Disintegrating Tab 30 mg
Mirtazapine Orally Disintegrating Tab 45 mg
Nefazodone HCl Tab 100 mg
Nefazodone HCl Tab 150 mg
Nefazodone HCl Tab 200 mg
Nefazodone HCl Tab 250 mg
Nefazodone HCl Tab 50 mg
Nortriptyline HCl Cap 10 mg
Nortriptyline HCl Cap 25 mg
Nortriptyline HCl Cap 50 mg
Nortriptyline HCl Cap 75 mg
Nortriptyline HCl Soln 10 mg/5ml
PAXIL SUS 10MG/5ML
Paroxetine HCl Tab 10 mg
Paroxetine HCl Tab 20 mg
Paroxetine HCl Tab 30 mg
Paroxetine HCl Tab 40 mg
Phenelzine Sulfate Tab 15 mg
Protriptyline HCl Tab 10 mg
Protriptyline HCl Tab 5 mg
EMSAM DIS 12MG/24H
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
EMSAM DIS 6MG/24HR
2
$0
EMSAM DIS 9MG/24HR
2
$0
Sertraline HCl Oral Conc 20 mg/ml
Sertraline HCl Tab 100 mg
Sertraline HCl Tab 25 mg
Sertraline HCl Tab 50 mg
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 45 tabs / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 900 mL / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
PA, QL: 30 patches / 30
days
PA, QL: 30 patches / 30
days
PA, QL: 30 patches / 30
days
QL: 45 tabs / 30 days
QL: 45 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 65
Nome del farmaco
Fascia
Tranylcypromine Sulfate Tab 10 mg
Trazodone HCl Tab 100 mg
Trazodone HCl Tab 150 mg
Trazodone HCl Tab 50 mg
Trimipramine Maleate Cap 100 mg
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
Trimipramine Maleate Cap 25 mg
2
$0
Trimipramine Maleate Cap 50 mg
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, QL: 60 caps / 30 days,
PA if 65 years and older
PA, QL: 240 caps / 30
days, PA if 65 years and
older
PA, QL: 120 caps / 30
days, PA if 65 years and
older
QL: 60 caps / 30 days
Venlafaxine HCl Cap Sr 24hr 150 mg (base
1
$0
Equivalent)
Venlafaxine HCl Cap Sr 24hr 37.5 mg (base
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Equivalent)
Venlafaxine HCl Cap Sr 24hr 75 mg (base Equiv- 1
$0
QL: 30 caps / 30 days
alent)
Venlafaxine HCl Tab 100 mg
1
$0
Venlafaxine HCl Tab 25 mg
1
$0
Venlafaxine HCl Tab 37.5 mg
1
$0
Venlafaxine HCl Tab 50 mg
1
$0
Venlafaxine HCl Tab 75 mg
1
$0
VIIBRYD KIT STARTER
2
$0
VIIBRYD TAB 10MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
VIIBRYD TAB 20MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
VIIBRYD TAB 40MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
TRINTELLIX TAB 10MG
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
TRINTELLIX TAB 20MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
TRINTELLIX TAB 5MG
2
$0
QL: 120 tabs / 30 days
AGENTI ANTIPARKINSONIANI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
Amantadine HCl Cap 100 mg
1
$0
QL: 120 caps / 30 days
Amantadine HCl Syrup 50 mg/5ml
1
$0
Amantadine HCl Tab 100 mg
1
$0
APOKYN INJ 10MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
BENZTROPINE INJ 1MG/ML
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 66
Nome del farmaco
Benztropine Mesylate Tab 0.5 mg
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Benztropine Mesylate Tab 1 mg
2
$0
Benztropine Mesylate Tab 2 mg
2
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Bromocriptine Mesylate Cap 5 mg
Bromocriptine Mesylate Tab 2.5 mg
Carbidopa & Levodopa Orally Disintegrating Tab
10-100 mg
Carbidopa & Levodopa Orally Disintegrating Tab
25-100 mg
Carbidopa & Levodopa Orally Disintegrating Tab
25-250 mg
Carbidopa & Levodopa Tab 10-100 mg
Carbidopa & Levodopa Tab 25-100 mg
Carbidopa & Levodopa Tab 25-250 mg
Carbidopa & Levodopa Tab Cr 25-100 mg
Carbidopa & Levodopa Tab Cr 50-200 mg
CARB/LEVO 50 TAB /ENTACAP
CARB/LEVO 75 TAB /ENTACAP
CARB/LEVO100 TAB /ENTACAP
CARB/LEVO125 TAB /ENTACAP
CARB/LEVO150 TAB /ENTACAP
CARB/LEVO200 TAB /ENTACAP
ENTACAPONE TAB 200MG
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.125 mg
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.25 mg
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.5 mg
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.75 mg
Pramipexole Dihydrochloride Tab 1 mg
Pramipexole Dihydrochloride Tab 1.5 mg
AZILECT TAB 0.5MG
AZILECT TAB 1MG
Ropinirole Hydrochloride Tab 0.25 mg
Ropinirole Hydrochloride Tab 0.5 mg
Ropinirole Hydrochloride Tab 1 mg
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 67
Nome del farmaco
Fascia
Ropinirole Hydrochloride Tab 2 mg
Ropinirole Hydrochloride Tab 3 mg
Ropinirole Hydrochloride Tab 4 mg
Ropinirole Hydrochloride Tab 5 mg
NEUPRO DIS 1MG/24HR
NEUPRO DIS 2MG/24HR
NEUPRO DIS 3MG/24HR
NEUPRO DIS 4MG/24HR
NEUPRO DIS 6MG/24HR
NEUPRO DIS 8MG/24HR
Selegiline HCl Cap 5 mg
Selegiline HCl Tab 5 mg
Trihexyphenidyl HCl Elixir 0.4 mg/ml
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Trihexyphenidyl HCl Tab 2 mg
2
$0
Trihexyphenidyl HCl Tab 5 mg
2
$0
ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI
Aripiprazole Oral Solution 1 mg/ml
2
$0
ABILIFY MAIN INJ 300MG
2
$0
ABILIFY MAIN INJ 300MG
2
$0
ABILIFY MAIN INJ 400MG
2
$0
ABILIFY MAIN INJ 400MG
2
$0
Aripiprazole Tab 10 mg
1
$0
Aripiprazole Tab 15 mg
1
$0
Aripiprazole Tab 2 mg
1
$0
Aripiprazole Tab 20 mg
2
$0
Aripiprazole Tab 30 mg
2
$0
Aripiprazole Tab 5 mg
1
$0
Aripiprazole Orally Disintegrating Tab 10 mg
2
$0
Aripiprazole Orally Disintegrating Tab 15 mg
2
$0
SAPHRIS SUB 10MG
2
$0
2
$0
SAPHRIS SUB 2.5MG
SAPHRIS SUB 5MG
2
$0
REXULTI TAB 0.25MG
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
QL: 900 mL / 30 days
QL: 1 syringe / 28 days
QL: 1 vial / 28 days
QL: 1 syringe / 28 days
QL: 1 vial / 28 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 240 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 360 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 68
Nome del farmaco
REXULTI TAB 0.5MG
REXULTI TAB 1MG
REXULTI TAB 2MG
REXULTI TAB 3MG
REXULTI TAB 4MG
VRAYLAR CAP 1.5-3MG
VRAYLAR CAP 1.5MG
VRAYLAR CAP 3MG
VRAYLAR CAP 4.5MG
VRAYLAR CAP 6MG
Chlorpromazine HCl Inj 25 mg/ml
Chlorpromazine HCl Inj 50 mg/2ml
Chlorpromazine HCl Tab 10 mg
Chlorpromazine HCl Tab 100 mg
Chlorpromazine HCl Tab 200 mg
Chlorpromazine HCl Tab 25 mg
Chlorpromazine HCl Tab 50 mg
VERSACLOZ SUS 50MG/ML
Clozapine Tab 100 mg
Clozapine Tab 200 mg
Clozapine Tab 25 mg
Clozapine Tab 50 mg
CLOZAPINE TAB 100/ODT
CLOZAPINE TAB 12.5/ODT
CLOZAPINE TAB 150/ODT
CLOZAPINE TAB 200/ODT
CLOZAPINE TAB 25MG ODT
Fluphenazine Decanoate Inj 25 mg/ml
Fluphenazine HCl Oral Conc 5 mg/ml
Fluphenazine HCl Elixir 2.5 mg/5ml
Fluphenazine HCl Inj 2.5 mg/ml
Fluphenazine HCl Tab 1 mg
Fluphenazine HCl Tab 10 mg
Fluphenazine HCl Tab 2.5 mg
Fluphenazine HCl Tab 5 mg
Haloperidol Tab 0.5 mg
Fascia
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 120 caps / 30 days
QL: 60 caps / 30 days
QL: 30 caps / 30 days
QL: 30 caps / 30 days
PA, QL: 600 mL / 30 days
QL: 270 tabs / 30 days
QL: 135 tabs / 30 days
PA, QL: 270 tabs / 30 days
PA
PA, QL: 180 tabs / 30 days
PA, QL: 135 tabs / 30 days
PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 69
Nome del farmaco
Haloperidol Tab 1 mg
Haloperidol Tab 10 mg
Haloperidol Tab 2 mg
Haloperidol Tab 20 mg
Haloperidol Tab 5 mg
Haloperidol Decanoate Im Soln 100 mg/ml
Haloperidol Decanoate Im Soln 50 mg/ml
Haloperidol Lactate Oral Conc 2 mg/ml
Haloperidol Lactate Inj 5 mg/ml
FANAPT PAK
FANAPT TAB 1MG
FANAPT TAB 10MG
FANAPT TAB 12MG
FANAPT TAB 2MG
FANAPT TAB 4MG
FANAPT TAB 6MG
FANAPT TAB 8MG
Loxapine Succinate Cap 10 mg
Loxapine Succinate Cap 25 mg
Loxapine Succinate Cap 5 mg
Loxapine Succinate Cap 50 mg
LATUDA TAB 120MG
LATUDA TAB 20MG
LATUDA TAB 40MG
LATUDA TAB 60MG
LATUDA TAB 80MG
Molindone HCl Tab 10 mg
Molindone HCl Tab 25 mg
Molindone HCl Tab 5 mg
Olanzapine For Im Inj 10 mg
Olanzapine Tab 10 mg
Olanzapine Tab 15 mg
Olanzapine Tab 2.5 mg
Olanzapine Tab 20 mg
Olanzapine Tab 5 mg
Olanzapine Tab 7.5 mg
Fascia
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
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$0
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$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 240 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 3 vials / 1 day
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 240 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 70
Nome del farmaco
Fascia
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 10 mg
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 15 mg
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 20 mg
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 5 mg
ZYPREXA RELP INJ 210MG
ZYPREXA RELP INJ 300MG
ZYPREXA RELP INJ 405MG
Paliperidone Tab Sr 24hr 1.5 mg
Paliperidone Tab Sr 24hr 3 mg
Paliperidone Tab Sr 24hr 6 mg
Paliperidone Tab Sr 24hr 9 mg
INVEGA SUST INJ 117/0.75
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
INVEGA SUST INJ 234/1.5
INVEGA TRINZ INJ 273MG
INVEGA SUST INJ 39/0.25
INVEGA TRINZ INJ 410MG
INVEGA TRINZ INJ 546MG
INVEGA SUST INJ 78/0.5ML
INVEGA TRINZ INJ 819MG
Perphenazine Tab 16 mg
Perphenazine Tab 2 mg
Perphenazine Tab 4 mg
Perphenazine Tab 8 mg
NUPLAZID TAB 17MG
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
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$0
$0
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$0
$0
$0
$0
$0
Pimozide Tab 1 mg
Pimozide Tab 2 mg
Quetiapine Fumarate Tab 100 mg
Quetiapine Fumarate Tab 200 mg
Quetiapine Fumarate Tab 25 mg
Quetiapine Fumarate Tab 300 mg
Quetiapine Fumarate Tab 400 mg
Quetiapine Fumarate Tab 50 mg
SEROQUEL XR TAB 150MG
SEROQUEL XR TAB 200MG
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
PA, QL: 2 vials / 28 days
PA, QL: 2 vials / 28 days
PA, QL: 1 vial / 28 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 1 injection / 28 days
QL: 1 injection / 28 days
QL: 1 injection / 28 days
QL: 1 syringe / 90 days
QL: 1 injection / 28 days
QL: 1 syringe / 90 days
QL: 1 syringe / 90 days
QL: 1 injection / 28 days
QL: 1 syringe / 90 days
PA, QL: 60 tabs / 30 days,
LA
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 71
Nome del farmaco
Fascia
SEROQUEL XR TAB 300MG
SEROQUEL XR TAB 400MG
SEROQUEL XR TAB 50MG
Risperidone Soln 1 mg/ml
Risperidone Tab 0.25 mg
Risperidone Tab 0.5 mg
Risperidone Tab 1 mg
Risperidone Tab 2 mg
Risperidone Tab 3 mg
Risperidone Tab 4 mg
Risperidone Orally Disintegrating Tab 0.25 mg
Risperidone Orally Disintegrating Tab 0.5 mg
Risperidone Orally Disintegrating Tab 1 mg
Risperidone Orally Disintegrating Tab 2 mg
Risperidone Orally Disintegrating Tab 3 mg
Risperidone Orally Disintegrating Tab 4 mg
RISPERDAL INJ 12.5MG
RISPERDAL INJ 25MG
RISPERDAL INJ 37.5MG
RISPERDAL INJ 50MG
Thioridazine HCl Tab 10 mg
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Thioridazine HCl Tab 100 mg
2
$0
Thioridazine HCl Tab 25 mg
2
$0
Thioridazine HCl Tab 50 mg
2
$0
Thiothixene Cap 1 mg
Thiothixene Cap 10 mg
Thiothixene Cap 2 mg
Thiothixene Cap 5 mg
Trifluoperazine HCl Tab 1 mg
Trifluoperazine HCl Tab 10 mg
Trifluoperazine HCl Tab 2 mg
Trifluoperazine HCl Tab 5 mg
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 240 mL / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 2 injections / 28 days
QL: 2 injections / 28 days
QL: 2 injections / 28 days
QL: 2 injections / 28 days
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 72
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Ziprasidone HCl Cap 20 mg
1
$0
QL: 60 caps / 30 days
Ziprasidone HCl Cap 40 mg
1
$0
QL: 60 caps / 30 days
Ziprasidone HCl Cap 60 mg
1
$0
QL: 90 caps / 30 days
Ziprasidone HCl Cap 80 mg
1
$0
QL: 90 caps / 30 days
GEODON INJ 20MG
2
$0
QL: 6 mL / 3 days
SINDROME DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ADHD
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr
1
$0
QL: 90 caps / 30 days
10 mg
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
15 mg
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
20 mg
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
25 mg
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
30 mg
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr 5 1
$0
QL: 90 caps / 30 days
mg
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 10 mg
1
$0
QL: 180 tabs / 30 days
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 12.5 mg
1
$0
QL: 144 tabs / 30 days
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 15 mg
1
$0
QL: 120 tabs / 30 days
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 20 mg
1
$0
QL: 90 tabs / 30 days
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 30 mg
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 5 mg
1
$0
QL: 360 tabs / 30 days
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 7.5 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
STRATTERA CAP 10MG
2
$0
QL: 120 caps / 30 days
STRATTERA CAP 100MG
2
$0
QL: 30 caps / 30 days
STRATTERA CAP 18MG
2
$0
QL: 120 caps / 30 days
STRATTERA CAP 25MG
2
$0
QL: 120 caps / 30 days
STRATTERA CAP 40MG
2
$0
QL: 60 caps / 30 days
STRATTERA CAP 60MG
2
$0
QL: 30 caps / 30 days
STRATTERA CAP 80MG
2
$0
QL: 30 caps / 30 days
$0
PA, PA if 65 years and
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 1 mg (base Equiv)
2
older
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 2 mg (base Equiv)
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 73
Nome del farmaco
Fascia
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 3 mg (base Equiv)
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 4 mg (base Equiv)
2
$0
Methylphenidate HCl Soln 10 mg/5ml
1
$0
Methylphenidate HCl Soln 5 mg/5ml
1
$0
Methylphenidate HCl Tab 10 mg
1
$0
Methylphenidate HCl Tab 20 mg
1
$0
Methylphenidate HCl Tab 5 mg
1
$0
Methylphenidate HCl Tab Cr 10 mg
1
$0
Methylphenidate HCl Tab Cr 20 mg
1
$0
IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INSONNIA
SILENOR TAB 3MG
2
$0
SILENOR TAB 6MG
2
$0
Eszopiclone Tab 1 mg
2
$0
Eszopiclone Tab 2 mg
2
$0
Eszopiclone Tab 3 mg
2
$0
HETLIOZ CAP 20MG
Temazepam Cap 15 mg
2
1
$0
$0
Temazepam Cap 7.5 mg
1
$0
Zolpidem Tartrate Tab 10 mg
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
QL: 900 mL / 30 days
QL: 1800 mL / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 180 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
PA, QL: 30 tabs / 30 days,
PA applies if 65 years and
older after a 90 day supply
in a calendar year
PA, QL: 30 tabs / 30 days,
PA applies if 65 years and
older after a 90 day supply
in a calendar year
PA, QL: 30 tabs / 30 days,
PA applies if 65 years and
older after a 90 day supply
in a calendar year
NM, PA, LA
PA, QL: 60 caps / 30 days,
PA applies if 65 years and
older after a 90 day supply
in a calendar year
PA, QL: 30 caps / 30 days,
PA applies if 65 years and
older after a 90 day supply
in a calendar year
PA, QL: 30 tabs / 30 days,
PA applies if 65 years and
older after a 90 day supply
in a calendar year
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 74
Nome del farmaco
Zolpidem Tartrate Tab 5 mg
Fascia
2
Costo a
carico del
paziente
$0
EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI FORTI CEFALEE
Dihydroergotamine Mesylate Inj 1 mg/ml
1
$0
Ergotamine w/ Caffeine Suppos 2-100 mg
2
$0
Ergotamine w/ Caffeine Tab 1-100 mg
2
$0
Naratriptan HCl Tab 1 mg (base Equiv)
1
$0
Naratriptan HCl Tab 2.5 mg (base Equiv)
1
$0
Rizatriptan Benzoate Tab 10 mg (base Equiva1
$0
lent)
Rizatriptan Benzoate Tab 5 mg (base Equivalent) 1
$0
Rizatriptan Benzoate Oral Disintegrating Tab 10 1
$0
mg (base Eq)
Rizatriptan Benzoate Oral Disintegrating Tab 5
1
$0
mg (base Eq)
SUMATRIPTAN SPR 20MG/ACT
1
$0
SUMATRIPTAN SPR 5MG/ACT
1
$0
SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5
1
$0
Sumatriptan Succinate Solution Auto-injector 6
1
$0
mg/0.5ml
SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5
1
$0
SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5
1
$0
Sumatriptan Succinate Inj 6 mg/0.5ml
1
$0
Sumatriptan Succinate Solution Prefilled Syringe 1
$0
6 mg/0.5ml
Sumatriptan Succinate Tab 100 mg
1
$0
Sumatriptan Succinate Tab 25 mg
1
$0
Sumatriptan Succinate Tab 50 mg
1
$0
Zolmitriptan Tab 2.5 mg
1
$0
Zolmitriptan Tab 5 mg
1
$0
Zolmitriptan Orally Disintegrating Tab 2.5 mg
1
$0
Zolmitriptan Orally Disintegrating Tab 5 mg
1
$0
VARI
NUEDEXTA CAP 20-10MG
2
$0
LITHIUM SOL 8MEQ/5ML
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, QL: 30 tabs / 30 days,
PA applies if 65 years and
older after a 90 day supply
in a calendar year
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 18 tabs / 30 days
QL: 18 tabs / 30 days
QL: 18 tabs / 30 days
QL: 18 tabs / 30 days
QL: 12 inhalers / 30 days
QL: 24 inhalers / 30 days
QL: 18 injections / 30 days
QL: 12 injections / 30 days
QL: 18 injections / 30 days
QL: 12 injections / 30 days
QL: 12 injections / 30 days
QL: 12 injections / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
QL: 12 tabs / 30 days
PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 75
Nome del farmaco
Lithium Carbonate Cap 150 mg
Lithium Carbonate Cap 300 mg
Lithium Carbonate Cap 600 mg
Lithium Carbonate Tab 300 mg
Lithium Carbonate Tab Cr 300 mg
Lithium Carbonate Tab Cr 450 mg
Pyridostigmine Bromide Tab 60 mg
Riluzole Tab 50 mg
TETRABENAZIN TAB 12.5MG
Fascia
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA, QL: 240 tabs / 30
days
TETRABENAZIN TAB 25MG
2
$0
NM, PA, QL: 120 tabs / 30
days
AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA
AMPYRA TAB 10MG
2
$0
NM, PA, LA
GILENYA CAP 0.5MG
2
$0
NM, PA, QL: 28 caps / 28
days
Glatiramer Acetate Soln Prefilled Syringe 20 mg/ 2
$0
NM, PA, QL: 30 syringes /
ml
30 days
COPAXONE INJ 40MG/ML
2
$0
NM, PA, QL: 12 syringes /
28 days
BETASERON INJ 0.3MG
2
$0
NM, PA, QL: 14 syringes /
28 days
TYSABRI INJ 300/15ML
2
$0
NM, PA, LA
AGENTI PER TERAPIA MUSCOLO-SCHELETRICA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI
Baclofen Tab 10 mg
1
$0
Baclofen Tab 20 mg
1
$0
Carisoprodol Tab 350 mg
2
$0
PA, QL: 120 tabs / 30
days, PA if 65 years and
older
2
$0
PA, PA if 65 years and
Cyclobenzaprine HCl Tab 10 mg
older
Cyclobenzaprine HCl Tab 5 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Dantrolene Sodium Cap 100 mg
1
$0
Dantrolene Sodium Cap 25 mg
1
$0
Dantrolene Sodium Cap 50 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 76
Nome del farmaco
Fascia
Methocarbamol Tab 500 mg
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Methocarbamol Tab 750 mg
2
$0
Tizanidine HCl Tab 2 mg (base Equivalent)
1
$0
Tizanidine HCl Tab 4 mg (base Equivalent)
1
$0
NARCOLESSIA/CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO
Armodafinil Tab 150 mg
1
$0
ARMODAFINIL TAB 200MG
1
$0
Armodafinil Tab 250 mg
1
$0
Armodafinil Tab 50 mg
1
$0
XYREM SOL 500MG/ML
2
$0
PSICOTERAPIA - VARI
Acamprosate Calcium Tab Delayed Release 333
mg
Buprenorphine HCl Sl Tab 2 mg (base Equiv)
Buprenorphine HCl Sl Tab 8 mg (base Equiv)
Buprenorphine HCl-naloxone HCl Sl Tab 2-0.5
mg (base Equiv)
Buprenorphine HCl-naloxone HCl Sl Tab 8-2 mg
(base Equiv)
SUBOXONE MIS 12-3MG
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, QL: 60 tabs / 30 days
PA, QL: 30 tabs / 30 days
PA, QL: 30 tabs / 30 days
PA, QL: 150 tabs / 30 days
PA, QL: 540 mL / 30 days,
LA
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
PA
PA
PA, QL: 120 tabs / 30 days
1
$0
PA, QL: 120 tabs / 30 days
2
$0
SUBOXONE MIS 2-0.5MG
2
$0
SUBOXONE MIS 4-1MG
2
$0
SUBOXONE MIS 8-2MG
2
$0
PA, QL: 60 SL films / 30
days
PA, QL: 120 SL films / 30
days
PA, QL: 120 SL films / 30
days
PA, QL: 120 SL films / 30
days
1
$0
3
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
Bupropion HCl (smoking Deterrent) Tab Sr 12hr
150 mg
Diphenhydramine HCl (sleep) Tab 25 mg
Disulfiram Tab 250 mg
Disulfiram Tab 500 mg
Naloxone HCl Inj 0.4 mg/ml
Naloxone HCl Inj 1 mg/ml
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 77
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Naltrexone HCl Tab 50 mg
1
$0
NICOTROL INH
2
$0
Nicotine Td Patch 24hr 14 mg/24hr
3
$0
NM, *
HM NICOTINE DIS 14MG/24H
3
$0
NM, *
NICOTINE TD DIS 14MG/24H
3
$0
NM, *
SM NICOTINE DIS 14MG/24H
3
$0
NM, *
Nicotine Td Patch 24hr 21 mg/24hr
3
$0
NM, *
HM NICOTINE DIS 21MG/24H
3
$0
NM, *
NICOTINE TD DIS 21MG/24H
3
$0
NM, *
SM NICOTINE DIS 21MG/24H
3
$0
NM, *
Nicotine Td Patch 24hr 7 mg/24hr
3
$0
NM, *
NICOTINE TD DIS 7MG/24HR
3
$0
NM, *
SM NICOTINE DIS 7MG/24HR
3
$0
NM, *
NICOTROL NS SPR 10MG/ML
2
$0
Nicotine Polacrilex Gum 2 mg
3
$0
NM, *
Nicotine Polacrilex Gum 4 mg
3
$0
NM, *
Nicotine Polacrilex Lozenge 2 mg
3
$0
NM, *
Nicotine Polacrilex Lozenge 4 mg
3
$0
NM, *
CHANTIX PAK 0.5& 1MG
2
$0
PA
CHANTIX TAB 0.5MG
2
$0
PA
CHANTIX PAK 1MG
2
$0
PA
CHANTIX TAB 1MG
2
$0
PA
SISTEMA ENDOCRINO E METABOLICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE E LA REGOLAZIONE ORMONALE
ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI
Oxandrolone Tab 10 mg
1
$0
PA
Oxandrolone Tab 2.5 mg
1
$0
PA
ANADROL-50 TAB 50MG
2
$0
PA
ANDRODERM DIS 2MG/24HR
2
$0
PA, QL: 30 patches / 30
days
ANDRODERM DIS 4MG/24HR
2
$0
PA, QL: 30 patches / 30
days
AXIRON SOL 30MG/ACT
2
$0
PA, QL: 440 mL / 30 days
PA
Testosterone Cypionate Im Inj In Oil 100 mg/ml
1
$0
Testosterone Cypionate Im Inj In Oil 200 mg/ml
1
$0
PA
Testosterone Enanthate Im Inj In Oil 200 mg/ml
1
$0
PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 78
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ANTIDIABETICI INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 2 X 2
2
$0
INSULIN PEN NEEDLE
2
$0
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML
2
$0
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML
2
$0
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML
2
$0
ISOPROPYL ALCOHOL 0.7 ML/ML
2
$0
NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY
2
$0
TRULICITY INJ 0.75/0.5
2
$0
QL: 4 pens / 28 days
TRULICITY INJ 1.5/0.5
2
$0
QL: 4 pens / 28 days
BYDUREON INJ
2
$0
QL: 4 pens / 28 days
BYETTA INJ 10MCG
2
$0
QL: 1 pen / 30 days
BYETTA INJ 5MCG
2
$0
QL: 1 pen / 30 days
BYDUREON INJ
2
$0
QL: 4 vials / 28 days
NOVOLOG INJ PENFILL
2
$0
NOVOLOG INJ 100/ML
2
$0
NOVOLOG INJ FLEXPEN
2
$0
NOVOLOG MIX INJ 70/30
2
$0
NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN
2
$0
TRESIBA FLEX INJ 100UNIT
2
$0
TRESIBA FLEX INJ 200UNIT
2
$0
LEVEMIR INJ
2
$0
LEVEMIR INJ FLEXTOUC
2
$0
LANTUS INJ 100/ML
2
$0
LANTUS INJ SOLOSTAR
2
$0
TOUJEO SOLO INJ 300IU/ML
2
$0
NOVOLIN N INJ U-100
2
$0
(brand RELION not covered)
NOVOLIN INJ 70/30
2
$0
(brand RELION not covered)
NOVOLIN R INJ U-100
2
$0
(brand RELION not covered)
HUMULIN R INJ U-500
2
$0
B/D
HUMULIN R INJ U-500
2
$0
VICTOZA INJ 18MG/3ML
2
$0
QL: 3 pens / 30 days
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG
2
$0
PA, QL: 8 pens / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 79
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG
2
$0
PA, QL: 4 pens / 30 days
ANTIDIABETICI PER USO ORALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Acarbose Tab 100 mg
1
$0
Acarbose Tab 25 mg
1
$0
Acarbose Tab 50 mg
1
$0
INVOKANA TAB 100MG
2
$0
QL: 90 tabs / 30 days
INVOKANA TAB 300MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
INVOKAMET TAB 150-1000
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
INVOKAMET TAB 150-500
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
INVOKAMET TAB 50-1000
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
INVOKAMET TAB 50-500MG
2
$0
QL: 120 tabs / 30 days
FARXIGA TAB 10MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
FARXIGA TAB 5MG
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
XIGDUO XR TAB 10-1000
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
XIGDUO XR TAB 10-500MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
XIGDUO XR TAB 5-1000MG
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
XIGDUO XR TAB 5-500MG
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Glimepiride Tab 1 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
Glimepiride Tab 2 mg
1
$0
QL: 120 tabs / 30 days
Glimepiride Tab 4 mg
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Glipizide Tab 10 mg
1
$0
QL: 120 tabs / 30 days
Glipizide Tab 5 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
Glipizide Tab Sr 24hr 10 mg
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Glipizide Tab Sr 24hr 2.5 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
GLIPIZIDE XL TAB 2.5MG
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
Glipizide Tab Sr 24hr 5 mg
1
$0
QL: 120 tabs / 30 days
GLIPIZIDE XL TAB 5MG
1
$0
QL: 120 tabs / 30 days
Glipizide-metformin HCl Tab 2.5-250 mg
1
$0
QL: 240 tabs / 30 days
Glipizide-metformin HCl Tab 2.5-500 mg
1
$0
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
Glipizide-metformin HCl Tab 5-500 mg
1
$0
Glyburide Tab 1.25 mg
2
$0
PA, QL: 480 tabs / 30
days, PA if 65 years and
older
Glyburide Tab 2.5 mg
2
$0
PA, QL: 240 tabs / 30
days, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 80
Nome del farmaco
Fascia
Glyburide Tab 5 mg
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Glyburide Micronized Tab 1.5 mg
2
$0
Glyburide Micronized Tab 3 mg
2
$0
Glyburide Micronized Tab 6 mg
2
$0
TRADJENTA TAB 5MG
JENTADUETO TAB 2.5-1000
JENTADUETO TAB 2.5-500
JENTADUETO TAB 2.5-850
JENTADUETO TAB XR
JENTADUETO TAB XR
Metformin HCl Tab 1000 mg
Metformin HCl Tab 500 mg
Metformin HCl Tab 850 mg
Metformin HCl Tab Sr 24hr 500 mg
Metformin HCl Tab Sr 24hr 750 mg
Nateglinide Tab 120 mg
Nateglinide Tab 60 mg
Pioglitazone HCl Tab 15 mg (base Equiv)
Pioglitazone HCl Tab 30 mg (base Equiv)
Pioglitazone HCl Tab 45 mg (base Equiv)
Repaglinide Tab 0.5 mg
Repaglinide Tab 1 mg
Repaglinide Tab 2 mg
JANUVIA TAB 100MG
JANUVIA TAB 25MG
JANUVIA TAB 50MG
JANUMET TAB 50-1000
JANUMET TAB 50-500MG
JANUMET XR TAB 100-1000
JANUMET XR TAB 50-1000
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, QL: 120 tabs / 30
days, PA if 65 years and
older
PA, QL: 240 tabs / 30
days, PA if 65 years and
older
PA, QL: 120 tabs / 30
days, PA if 65 years and
older
PA, QL: 60 tabs / 30 days,
PA if 65 years and older
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 ea / 30 days
QL: 60 ea / 30 days
QL: 75 tabs / 30 days
QL: 150 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 90 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 120 tabs / 30 days
QL: 240 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
QL: 60 tabs / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 81
Nome del farmaco
Costo a
carico del
paziente
JANUMET XR TAB 50-500MG
2
$0
BIFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA OSSEA
Alendronate Sodium Tab 10 mg
1
$0
Alendronate Sodium Tab 35 mg
1
$0
Alendronate Sodium Tab 40 mg
1
$0
Alendronate Sodium Tab 5 mg
1
$0
Alendronate Sodium Tab 70 mg
1
$0
Pamidronate Disodium Iv Soln 3 mg/ml
1
$0
Pamidronate Disodium Iv Soln 6 mg/ml
1
$0
Pamidronate Disodium Iv Soln 9 mg/ml
1
$0
Pamidronate Disodium For Inj 30 mg
1
$0
Pamidronate Disodium For Inj 90 mg
1
$0
Zoledronic Acid Inj Conc For Iv Infusion 4
1
$0
mg/5ml
Zoledronic Acid Iv Soln 5 mg/100ml
1
$0
Zoledronic Acid For Iv Soln 4 mg
1
$0
AGONISTI DEL RECETTORE DEL CALCIO
SENSIPAR TAB 30MG
2
$0
SENSIPAR TAB 60MG
SENSIPAR TAB 90MG
AGENTI CHELANTI
EXJADE TAB 125MG
EXJADE TAB 250MG
EXJADE TAB 500MG
FERRIPROX SOL 100MG/ML
FERRIPROX TAB 500MG
DEPEN TITRA TAB 250MG
*sodium Polystyrene Sulfonate Powder**
Sodium Polystyrene Sulfonate Oral Susp 15
Gm/60ml
CHEMET CAP 100MG
SYPRINE CAP 250MG
Fascia
2
2
$0
$0
2
2
2
2
2
2
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 4 tabs / 28 days
QL: 4 tabs / 28 days
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM, B/D
NM, B/D
NM, B/D
NM, QL: 120 tabs / 30
days
NM, QL: 60 tabs / 30 days
NM, QL: 120 tabs / 30
days
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
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Pagina 82
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
CONTRACCETTIVI - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE
Desogestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.15 mg-30
1
$0
mcg
Desogest-eth Estrad & Eth Estrad Tab 0.151
$0
0.02/0.01 mg(21/5)
Desogest-ethin Est Tab
1
$0
0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mg-mg
Drospirenone-ethinyl Estradiol Tab 3-0.02 mg
1
$0
Drospirenone-ethinyl Estradiol Tab 3-0.03 mg
1
$0
GIANVI TAB 3-0.02MG
1
$0
OCELLA TAB 3-0.03MG
1
$0
Ethynodiol Diacetate & Ethinyl Estradiol Tab 1
1
$0
mg-35 mcg
Ethynodiol Diacetate & Ethinyl Estradiol Tab 1
1
$0
mg-50 mcg
NUVARING MIS
2
$0
Levonorgestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.1 mg-20 1
$0
mcg
Levonorgestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.15 mg1
$0
30 mcg
Levonorgestrel Tab 1.5 mg
1
$0
Levonorgestrel Tab 1.5 mg
3
$0
AFTERA TAB 1.5MG
3
$0
TAKE ACTION TAB 1.5MG
3
$0
Levonorgestrel-eth Estra Tab
1
$0
0.05-30/0.075-40/0.125-30mg-mcg
Levonorgestrel & Ethinyl Estradiol (91-day) Tab
1
$0
0.15-0.03 mg
JOLESSA TAB
1
$0
Medroxyprogesterone Acetate Im Susp 150 mg/ml 1
$0
Norelgestromin-ethinyl Estradiol Td Ptwk 150-35 1
$0
mcg/24hr
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol-fe Tab 1
1
$0
mg-20 mcg
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol-fe Tab 1.5 1
$0
mg-30 mcg
MICROGESTIN TAB FE 1/20
1
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
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Pagina 83
Nome del farmaco
Fascia
MICROGESTIN TAB FE1.5/30
Norethindrone & Ethinyl Estradiol Tab 0.4 mg-35
mcg
Norethindrone & Ethinyl Estradiol Tab 0.5 mg-35
mcg
Norethindrone & Ethinyl Estradiol Tab 1 mg-35
mcg
NECON TAB 1/50-28
Norethindrone Tab 0.35 mg
JOLIVETTE TAB 0.35MG
NORA-BE TAB 0.35MG
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol Tab 1 mg20 mcg
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol Tab 1.5
mg-30 mcg
MICROGESTIN TAB 1.5/30
MICROGESTIN TAB 1/20
Norethindrone Ac-ethinyl Estrad-fe Tab 1-20/130/1-35 mg-mcg
Norethindrone-eth Estradiol Tab 0.5-35/1-35 mgmcg (10/11)
Norethindrone-eth Estradiol Tab 0.5-35/0.7535/1-35 mg-mcg
Norethindrone-eth Estradiol Tab 0.5-35/1-35/0.535 mg-mcg
LEENA TAB
NECON TAB 7/7/7
Norgestimate & Ethinyl Estradiol Tab 0.25 mg-35
mcg
MONONESSA TAB
Norgestimate-eth Estrad Tab 0.18-25/0.21525/0.25-25 mg-mcg
Norgestimate-eth Estrad Tab 0.18-35/0.21535/0.25-35 mg-mcg
TRINESSA LO TAB
TRINESSA TAB
Norgestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.3 mg-30 mcg
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
2
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
1
1
$0
$0
1
$0
1
1
1
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 84
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
ELLA TAB 30MG
2
ENDOMETRIOSI
Danazol Cap 100 mg
1
$0
Danazol Cap 200 mg
1
$0
Danazol Cap 50 mg
1
$0
SYNAREL SOL 2MG/ML
2
$0
SOSTITUTI ENZIMATICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CARENZE ENZIMATICHE
FABRAZYME INJ 35MG
2
$0
NM, PA, LA
FABRAZYME INJ 5MG
2
$0
NM, PA, LA
LUMIZYME INJ 50MG
2
$0
NM, PA, LA
CYSTADANE POW
2
$0
NM, LA
CARBAGLU TAB 200MG
2
$0
NM, PA, LA
CYSTAGON CAP 150MG
2
$0
NM, PA, LA
CYSTAGON CAP 50MG
2
$0
NM, PA, LA
CERDELGA CAP 84MG
2
$0
NM, PA
NAGLAZYME INJ 1MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
RAVICTI LIQ 1.1GM/ML
2
$0
NM, PA
CEREZYME INJ 400UNIT
2
$0
NM, PA, LA
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M
2
$0
NM, PA, LA
Levocarnitine Oral Soln 1 Gm/10ml (10%)
1
$0
B/D
Levocarnitine Inj 200 mg/ml
1
$0
B/D
Levocarnitine Tab 330 mg
1
$0
B/D
ZAVESCA CAP 100MG
2
$0
NM, PA, LA
ORFADIN CAP 10MG
2
$0
NM, PA, LA
ORFADIN CAP 2MG
2
$0
NM, PA, LA
ORFADIN CAP 5MG
2
$0
NM, PA, LA
ORFADIN SUS 4MG/ML
2
$0
PA, LA
ADAGEN INJ 250/ML
2
$0
NM, PA, LA
KUVAN POW 100MG
2
$0
NM, PA, LA
KUVAN POW 500MG
2
$0
NM, PA, LA
KUVAN TAB 100MG
2
$0
NM, PA, LA
Sodium Phenylbutyrate Oral Powder 3 Gm/tea2
$0
NM, PA
spoonful
2
$0
NM, PA, LA
BUPHENYL TAB 500MG
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 85
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
Estradiol Td Patch Weekly 0.025 mg/24hr
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Td Patch Weekly 0.05 mg/24hr
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Td Patch Weekly 0.06 mg/24hr
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Td Patch Weekly 0.075 mg/24hr
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Td Patch Weekly 0.1 mg/24hr
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Td Patch Weekly 0.0375 mg/24hr (37.5 2
$0
PA, PA if 65 years and
mcg/24hr)
older
Estradiol Tab 0.5 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Tab 1 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Tab 2 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Estradiol Vaginal Cream 0.1 mg/gm
2
$0
VAGIFEM TAB 10MCG
2
$0
DELESTROGEN INJ 10MG/ML
2
$0
Estradiol Valerate Im In Oil 20 mg/ml
1
$0
Estradiol Valerate Im In Oil 40 mg/ml
1
$0
Norethindrone Acetate-ethinyl Estradiol Tab 1
2
$0
PA, PA if 65 years and
mg-5 mcg
older
GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA
Cortisone Acetate Tab 25 mg
1
$0
Dexamethasone Conc 1 mg/ml
1
$0
Dexamethasone Elixir 0.5 mg/5ml
1
$0
Dexamethasone Soln 0.5 mg/5ml
1
$0
Dexamethasone Tab 0.5 mg
1
$0
Dexamethasone Tab 0.75 mg
1
$0
Dexamethasone Tab 1 mg
1
$0
Dexamethasone Tab 1.5 mg
1
$0
Dexamethasone Tab 2 mg
1
$0
Dexamethasone Tab 4 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 86
Nome del farmaco
Fascia
Dexamethasone Tab 6 mg
Dexamethasone Sod Phosphate Preservative Free
Inj 10 mg/ml
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 10 mg/ml
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 100
mg/10ml
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 120
mg/30ml
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 20 mg/5ml
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 4 mg/ml
Fludrocortisone Acetate Tab 0.1 mg
Hydrocortisone Tab 10 mg
Hydrocortisone Tab 20 mg
Hydrocortisone Tab 5 mg
Hydrocortisone Sodium Succinate For Inj 100 mg
SOLU-CORTEF INJ 250MG
Methylprednisolone Tab 16 mg
Methylprednisolone Tab 32 mg
Methylprednisolone Tab 4 mg
Methylprednisolone Tab 8 mg
Methylprednisolone Tab Therapy Pack 4 mg (21)
Methylprednisolone Acetate Inj Susp 40 mg/ml
Methylprednisolone Acetate Inj Susp 80 mg/ml
Methylprednisolone Sodium Succinate For Inj
1000 mg
Methylprednisolone Sodium Succinate For Inj 125
mg
Methylprednisolone Sodium Succinate For Inj 40
mg
Prednisolone Syrup 15 mg/5ml (usp Solution
Equivalent)
Prednisolone Sod Phosphate Oral Soln 15 mg/5ml
(base Equiv)
Prednisolone Sodium Phosphate Oral Soln 25
mg/5ml (base Eq)
Prednisolone Sod Phosph Oral Soln 6.7 mg/5ml (5
mg/5ml Base)
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
1
1
$0
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
1
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 87
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Prednisone Conc 5 mg/ml
2
$0
B/D
Prednisone Oral Soln 5 mg/5ml
1
$0
B/D
Prednisone Tab 1 mg
1
$0
B/D
Prednisone Tab 10 mg
1
$0
B/D
Prednisone Tab 2.5 mg
1
$0
B/D
Prednisone Tab 20 mg
1
$0
B/D
Prednisone Tab 5 mg
1
$0
B/D
Prednisone Tab 50 mg
1
$0
B/D
Prednisone Tab Therapy Pack 10 mg (21)
1
$0
Prednisone Tab Therapy Pack 10 mg (48)
1
$0
Prednisone Tab Therapy Pack 5 mg (21)
1
$0
Prednisone Tab Therapy Pack 5 mg (48)
1
$0
AGENTI PER L'AUMENTO DEL GLUCOSIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPOGLICEMIA
PROGLYCEM SUS 50MG/ML
2
$0
GLUCAGON KIT 1MG
2
$0
GLUCAGEN INJ HYPOKIT
2
$0
HM GLUCOSE CHW ORANGE
3
$0
NM, *
HM GLUCOSE CHW RASPBERY
3
$0
NM, *
SM GLUCOSE CHW ORANGE
3
$0
NM, *
ORMONI DELLA CRESCITA - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI
NORDITROPIN INJ 10/1.5ML
2
$0
NM, PA
NORDITROPIN INJ 15/1.5ML
2
$0
NM, PA
NORDITROPIN INJ 30/3ML
2
$0
NM, PA
NORDITROPIN INJ 5/1.5ML
2
$0
NM, PA
VARI
Cabergoline Tab 0.5 mg
1
$0
Calcitonin (salmon) Nasal Soln 200 Unit/act
1
$0
B/D
FORTICAL SPR 200/ACT
2
$0
B/D
MIACALCIN INJ 200/ML
2
$0
B/D
XGEVA INJ
2
$0
NM, PA
PROLIA SOL 60MG/ML
2
$0
NM, QL: 1 syringe / 180
days
SOMATULINE INJ 120/.5ML
2
$0
NM, PA
2
$0
NM, PA
SOMATULINE INJ 60/0.2ML
SOMATULINE INJ 90/0.3ML
2
$0
NM, PA
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG
2
$0
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 88
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
LUPR DEP-PED INJ 15MG
2
$0
NM, PA
LUPR DEP-PED INJ 7.5MG
2
$0
NM, PA
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG
2
$0
NM, PA
LUPR DEP-PED INJ 30MG
2
$0
NM, PA
INCRELEX INJ 40MG/4ML
2
$0
NM, PA, LA
Methylergonovine Maleate Tab 0.2 mg
1
$0
KORLYM TAB 300MG
2
$0
NM, PA, LA
SANDOSTATIN KIT LAR 10MG
2
$0
NM, PA
SANDOSTATIN KIT LAR 20MG
2
$0
NM, PA
SANDOSTATIN KIT LAR 30MG
2
$0
NM, PA
Octreotide Acetate Inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml)
1
$0
NM, PA
Octreotide Acetate Inj 1000 mcg/ml (1 mg/ml)
2
$0
NM, PA
Octreotide Acetate Inj 200 mcg/ml (0.2 mg/ml)
2
$0
NM, PA
Octreotide Acetate Inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ml)
1
$0
NM, PA
Octreotide Acetate Inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ml)
2
$0
NM, PA
SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML
2
$0
NM, PA, LA
SOMAVERT INJ 10MG
2
$0
NM, PA, LA
SOMAVERT INJ 15MG
2
$0
NM, PA, LA
SOMAVERT INJ 20MG
2
$0
NM, PA, LA
SOMAVERT INJ 25MG
2
$0
NM, PA, LA
SOMAVERT INJ 30MG
2
$0
NM, PA, LA
Raloxifene HCl Tab 60 mg
1
$0
ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI
NATPARA INJ 100MCG
2
$0
NM, PA
NATPARA INJ 25MCG
2
$0
NM, PA
NATPARA INJ 50MCG
2
$0
NM, PA
NATPARA INJ 75MCG
2
$0
NM, PA
FORTEO SOL 600/2.4
2
$0
NM, PA, QL: 1 pen / 28
days
AGENTI LEGANTI DEL FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO
Calcium Acetate (phosphate Binder) Cap 667 mg 1
$0
(169 mg Ca)
Calcium Acetate (phosphate Binder) Tab 667 mg 1
$0
AURYXIA TAB 210MG
2
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 89
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
RENVELA PAK 0.8GM
2
$0
RENVELA PAK 2.4GM
2
$0
RENVELA TAB 800MG
2
$0
PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
Medroxyprogesterone Acetate Tab 10 mg
1
$0
Medroxyprogesterone Acetate Tab 2.5 mg
1
$0
Medroxyprogesterone Acetate Tab 5 mg
1
$0
Norethindrone Acetate Tab 5 mg
1
$0
AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI
Levothyroxine Sodium Tab 100 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 100MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 100MCG
2
$0
UNITHROID TAB 100MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 112 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 112MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 112MCG
2
$0
UNITHROID TAB 112MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 125 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 125MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 125MCG
2
$0
UNITHROID TAB 125MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 137 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 137MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 137MCG
2
$0
Levothyroxine Sodium Tab 150 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 150MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 150MCG
2
$0
UNITHROID TAB 150MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 175 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 175MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 175MCG
2
$0
UNITHROID TAB 175MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 200 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 200MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 200MCG
2
$0
UNITHROID TAB 200MCG
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 90
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Levothyroxine Sodium Tab 25 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 25MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 25MCG
2
$0
UNITHROID TAB 25MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 300 mcg
1
$0
SYNTHROID TAB 300MCG
2
$0
UNITHROID TAB 300MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 50 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 50MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 50MCG
2
$0
UNITHROID TAB 50MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 75 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 75MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 75MCG
2
$0
UNITHROID TAB 75MCG
1
$0
Levothyroxine Sodium Tab 88 mcg
1
$0
LEVOXYL TAB 88MCG
1
$0
SYNTHROID TAB 88MCG
2
$0
UNITHROID TAB 88MCG
1
$0
Liothyronine Sodium Tab 25 mcg
1
$0
Liothyronine Sodium Tab 5 mcg
1
$0
Liothyronine Sodium Tab 50 mcg
1
$0
Methimazole Tab 10 mg
1
$0
Methimazole Tab 5 mg
1
$0
Propylthiouracil Tab 50 mg
1
$0
VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI PITUITARI
STIMATE SOL 1.5MG/ML
2
$0
NM
Desmopressin Acetate Inj 4 mcg/ml
2
$0
Desmopressin Acetate Tab 0.1 mg
1
$0
Desmopressin Acetate Tab 0.2 mg
1
$0
DESMOPRESSIN SOL 0.01%
1
$0
Desmopressin Acetate Nasal Spray Soln 0.01%
1
$0
Desmopressin Acetate Nasal Spray Soln 0.01%
1
$0
(refrigerated)
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 91
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
APPARATO GASTROINTESTINALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLO STOMACO E DELL'INTESTINO
ANTIACIDI
Alum & Mag Hydroxide-simethicone Chew Tab
3
$0
NM, *
200-200-25 mg
Alum & Mag Hydroxide-simethicone Susp 2003
$0
NM, *
200-20 mg/5ml
Alum & Mag Hydroxide-simethicone Susp 4003
$0
NM, *
400-40 mg/5ml
ALUM HYDROX SUS 320/5ML
3
$0
NM, *
Aluminum Hydroxide-magnesium Carbonate
3
$0
NM, *
Chew Tab 160-105 mg
Aluminum Hydroxide-magnesium Carbonate
3
$0
NM, *
Susp 95-358 mg/15ml
GAVISCON SUS
3
$0
NM, *
GAVISCON CHW
3
$0
NM, *
Calcium Carbonate (antacid) Chew Tab 1000 mg 3
$0
NM, *
Calcium Carbonate (antacid) Chew Tab 500 mg
3
$0
NM, *
Calcium Carbonate (antacid) Chew Tab 750 mg
3
$0
NM, *
Calcium Carbonate (antacid) Tab 648 mg
3
$0
NM, *
Calcium Carbonate-mag Hydroxide Chew Tab
3
$0
NM, *
700-300 mg
Magnesium Oxide Tab 420 mg
3
$0
NM, *
Sodium Bicarbonate Tab 650 mg
3
$0
NM, *
ANTIDIARROICI
Bismuth Subsalicylate Chew Tab 262 mg
3
$0
NM, *
Bismuth Subsalicylate Susp 262 mg/15ml
3
$0
NM, *
Loperamide HCl Liq 1 mg/5ml (0.2 mg/ml)
3
$0
NM, *
Loperamide HCl Tab 2 mg
3
$0
NM, *
ANTIEMETICI - FARMACI PER NAUSEA E VOMITO
EMEND PAK 80 & 125
2
$0
B/D
EMEND CAP 125MG
2
$0
B/D
EMEND CAP 40MG
2
$0
B/D
EMEND CAP 80MG
2
$0
B/D
Dimenhydrinate Tab 50 mg
3
$0
NM, *
B/D, QL: 60 caps / 30 days
Dronabinol Cap 10 mg
1
$0
Dronabinol Cap 2.5 mg
1
$0
B/D, QL: 60 caps / 30 days
Dronabinol Cap 5 mg
1
$0
B/D, QL: 60 caps / 30 days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 92
Nome del farmaco
Fascia
Granisetron HCl Inj 0.1 mg/ml
Granisetron HCl Inj 1 mg/ml
Granisetron HCl Inj 4 mg/4ml (1 mg/ml)
Granisetron HCl Tab 1 mg
Meclizine HCl Chew Tab 25 mg
Meclizine HCl Tab 12.5 mg
Meclizine HCl Tab 12.5 mg
Meclizine HCl Tab 25 mg
Metoclopramide HCl Soln 5 mg/5ml (10
mg/10ml)
Metoclopramide HCl Inj 5 mg/ml
Metoclopramide HCl Tab 10 mg
Metoclopramide HCl Tab 5 mg
Ondansetron Orally Disintegrating Tab 4 mg
Ondansetron Orally Disintegrating Tab 8 mg
Ondansetron HCl Inj 4 mg/2ml (2 mg/ml)
Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml
Ondansetron HCl Inj 40 mg/20ml (2 mg/ml)
Ondansetron HCl Tab 24 mg
Ondansetron HCl Tab 4 mg
Ondansetron HCl Tab 8 mg
Prochlorperazine Suppos 25 mg
Prochlorperazine Edisylate Inj 5 mg/ml
Prochlorperazine Maleate Tab 10 mg (base
Equivalent)
Prochlorperazine Maleate Tab 5 mg (base Equivalent)
Promethazine HCl Inj 25 mg/ml
1
1
1
1
3
1
3
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
Promethazine HCl Inj 50 mg/ml
2
$0
Promethazine HCl Suppos 12.5 mg
2
$0
Promethazine HCl Suppos 25 mg
2
$0
Promethazine HCl Suppos 50 mg
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
NM, *
NM, *
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 93
Nome del farmaco
Fascia
Promethazine HCl Syrup 6.25 mg/5ml
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Promethazine HCl Tab 12.5 mg
2
$0
Promethazine HCl Tab 25 mg
2
$0
Promethazine HCl Tab 50 mg
2
$0
TRANSDERM-SC DIS 1MG
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, QL: 10 patches / 30
days, PA if 65 years and
older
ANTISPASMODICI - FARMACI PER SPASMI DELLO STOMACO
Dicyclomine HCl Cap 10 mg
1
$0
Dicyclomine HCl Oral Soln 10 mg/5ml
1
$0
Dicyclomine HCl Tab 20 mg
1
$0
Glycopyrrolate Inj 4 mg/20ml (0.2 mg/ml)
1
$0
Glycopyrrolate Tab 1 mg
1
$0
Glycopyrrolate Tab 2 mg
1
$0
ANTAGONISTI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER ULCERE E ACIDO GASTRICO
Cimetidine Tab 200 mg
3
$0
NM, *
Famotidine Inj 20 mg/2ml
1
$0
Famotidine Inj 200 mg/20ml
1
$0
Famotidine Inj 40 mg/4ml
1
$0
Famotidine For Susp 40 mg/5ml
1
$0
Famotidine Tab 10 mg
3
$0
NM, *
Famotidine Tab 20 mg
1
$0
Famotidine Tab 20 mg
3
$0
NM, *
Famotidine Tab 40 mg
1
$0
Famotidine In Nacl 0.9% Iv Soln 20 mg/50ml
1
$0
Ranitidine HCl Inj 150 mg/6ml (25 mg/ml)
1
$0
Ranitidine HCl Inj 50 mg/2ml (25 mg/ml)
1
$0
Ranitidine HCl Syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml)
1
$0
Ranitidine HCl Tab 150 mg
1
$0
Ranitidine HCl Tab 150 mg
3
$0
NM, *
Ranitidine HCl Tab 300 mg
1
$0
$0
NM, *
Ranitidine HCl Tab 75 mg
3
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 94
Nome del farmaco
Fascia
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
Balsalazide Disodium Cap 750 mg
1
Budesonide Delayed Release Particles Cap 3 mg
2
Hydrocortisone Enema 100 mg/60ml
1
HYDROCORT ENE 100MG
1
APRISO CAP 0.375GM
2
DELZICOL CAP 400MG
2
Mesalamine Enema 4 Gm
1
CANASA SUP 1000MG
2
ASACOL HD TAB 800MG
2
*mesalamine Rectal Enema 4 Gm & Cleanser
1
Wipe Kit**
DIPENTUM CAP 250MG
2
Sulfasalazine Tab 500 mg
1
Sulfasalazine Tab Delayed Release 500 mg
1
LASSATIVI
Benzocaine-docusate Sodium Rectal Enema 203
283 mg
FLEET BISACO ENE 10/30ML
3
Bisacodyl Suppos 10 mg
3
Bisacodyl Tab Delayed Release 5 mg
3
Bisacodyl Tab & Peg 3350-kcl-sod Bicarb-nacl For 1
Soln Kit
Calcium Polycarbophil Tab 625 mg
3
Docusate Calcium Cap 240 mg
3
Docusate Sodium Cap 100 mg
3
Docusate Sodium Cap 250 mg
3
Docusate Sodium Enema 283 mg
3
Docusate Sodium Liquid 150 mg/15ml
3
Docusate Sodium Liquid 150 mg/15ml
3
Docusate Sodium Syrup 60 mg/15ml
3
Docusate Sodium Tab 100 mg
3
Glycerin Suppos 1 Gm
3
Lactulose Solution 10 Gm/15ml
1
Lactulose (encephalopathy) Solution 10 Gm/15ml 1
Magnesium Citrate Soln
3
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 95
Nome del farmaco
Fascia
Magnesium Hydroxide Susp 400 mg/5ml
Magnesium Hydroxide Susp 400 mg/5ml
Magnesium Hydroxide Susp 400 mg/5ml
Methylcellulose Powder Laxative
Methylcellulose Tab 500 mg
MINERAL OIL
SM MINERAL OIL
MOVIPREP SOL
Peg 3350-kcl-na Bicarb-nacl-na Sulfate For Soln
236 Gm
Peg 3350-kcl-na Bicarb-nacl-na Sulfate For Soln
240 Gm
GOLYTELY SOL
PEG 3350 SOL ELECTROL
PEG-3350 SOL ELECTROL
Peg 3350-kcl-sod Bicarb-nacl For Soln 420 Gm
NULYTELY SOL FLAV PKS
Polyethylene Glycol 3350 Oral Packet
Polyethylene Glycol 3350 Oral Packet
Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder
Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder
KONSYL POW 100%
Psyllium Powder 100%
Psyllium Powder 28.3%
Psyllium Powder 30.9%
Psyllium Powder 48.57%
KONSYL-D POW 52.3%
Psyllium Powder 58.6%
KONSYL POW 60.3%
KONSYL POW 71.67%
Sennosides Syrup 8.8 mg/5ml
Sennosides Tab 25 mg
Sennosides Tab 8.6 mg
Sennosides-docusate Sodium Tab 8.6-50 mg
*sodium Phosphates - Enema***
SUPREP BOWEL SOL PREP
3
3
3
3
3
3
3
2
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
2
1
1
1
2
1
3
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 96
Nome del farmaco
VARI
Alosetron HCl Tab 0.5 mg (base Equiv)
Alosetron HCl Tab 1 mg (base Equiv)
Cromolyn Sodium Oral Conc 100 mg/5ml
Diphenoxylate w/ Atropine Liq 2.5-0.025 mg/5ml
Diphenoxylate w/ Atropine Tab 2.5-0.025 mg
LINZESS CAP 145MCG
LINZESS CAP 290MCG
Loperamide HCl Cap 2 mg
AMITIZA CAP 24MCG
AMITIZA CAP 8MCG
RELISTOR INJ 12/0.6ML
RELISTOR INJ 8/0.4ML
Misoprostol Tab 100 mcg
Misoprostol Tab 200 mcg
MOVANTIK TAB 12.5MG
MOVANTIK TAB 25MG
XIFAXAN TAB 550MG
SUCRAID SOL 8500/ML
Sucralfate Tab 1 Gm
GATTEX KIT 5MG
Ursodiol Cap 300 mg
Ursodiol Tab 250 mg
Ursodiol Tab 500 mg
ENZIMI PANCREATICI
CREON CAP 12000UNT
CREON CAP 24000UNT
CREON CAP 3000UNIT
CREON CAP 36000UNT
CREON CAP 6000UNIT
ZENPEP CAP 10000UNT
ZENPEP CAP 15000UNT
ZENPEP CAP 20000UNT
ZENPEP CAP 25000UNT
ZENPEP CAP 3000UNIT
ZENPEP CAP 40000UNT
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
2
2
2
1
1
2
2
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 60 caps / 30 days
QL: 30 caps / 30 days
QL: 60 caps / 30 days
QL: 60 caps / 30 days
PA
PA
QL: 60 tabs / 30 days
QL: 30 tabs / 30 days
PA
LA
NM, PA, LA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 97
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
ZENPEP CAP 5000UNIT
2
$0
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER ULCERE E ACIDO GASTRICO
DEXILANT CAP 30MG DR
2
$0
QL: 30 caps / 30 days
DEXILANT CAP 60MG DR
2
$0
QL: 30 caps / 30 days
Esomeprazole Magnesium Cap Delayed Release
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
20 mg (base Eq)
Esomeprazole Magnesium Cap Delayed Release
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
40 mg (base Eq)
NEXIUM GRA 10MG DR
2
$0
QL: 30 packets / 30 days
NEXIUM GRA 2.5MG DR
2
$0
NEXIUM GRA 20MG DR
2
$0
QL: 30 packets / 30 days
NEXIUM GRA 40MG DR
2
$0
QL: 30 packets / 30 days
NEXIUM GRA 5MG DR
2
$0
Esomeprazole Sodium For Intravenous Soln 20
1
$0
mg (base Equiv)
Esomeprazole Sodium For Intravenous Soln 40
1
$0
mg (base Equiv)
Lansoprazole Cap Delayed Release 15 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Lansoprazole Cap Delayed Release 15 mg
3
$0
NM, *
Lansoprazole Cap Delayed Release 30 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Omeprazole Cap Delayed Release 10 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Omeprazole Cap Delayed Release 20 mg
1
$0
QL: 60 caps / 30 days
Omeprazole Cap Delayed Release 40 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
OMEPRAZOLE TAB 20MG
3
$0
NM, *
PRILOSEC OTC TAB 20MG
3
$0
NM, *
Pantoprazole Sodium Ec Tab 20 mg (base Equiv) 1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Pantoprazole Sodium Ec Tab 40 mg (base Equiv) 1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Rabeprazole Sodium Ec Tab 20 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
APPARATO UROGENITALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL TRATTO GENITALE E URINARIO
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PROSTATA INGROSSATA
Alfuzosin HCl Tab Sr 24hr 10 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Dutasteride Cap 0.5 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Dutasteride-tamsulosin HCl Cap 0.5-0.4 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Finasteride Tab 5 mg
1
$0
Tamsulosin HCl Cap 0.4 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 98
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
VARI
Bethanechol Chloride Tab 10 mg
1
$0
Bethanechol Chloride Tab 25 mg
1
$0
Bethanechol Chloride Tab 5 mg
1
$0
Bethanechol Chloride Tab 50 mg
1
$0
ELMIRON CAP 100MG
2
$0
POT CITRATE TAB 1080MG
1
$0
POT CITRATE TAB 540MG ER
1
$0
ANTISPASMODICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'INCONTINENZA URINARIA
TOVIAZ TAB 4MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
TOVIAZ TAB 8MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
MYRBETRIQ TAB 25MG
2
$0
QL: 60 tabs / 30 days
MYRBETRIQ TAB 50MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Oxybutynin Chloride Syrup 5 mg/5ml
1
$0
Oxybutynin Chloride Tab 5 mg
1
$0
Oxybutynin Chloride Tab Sr 24hr 10 mg
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Oxybutynin Chloride Tab Sr 24hr 15 mg
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
Oxybutynin Chloride Tab Sr 24hr 5 mg
1
$0
QL: 30 tabs / 30 days
VESICARE TAB 10MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
VESICARE TAB 5MG
2
$0
QL: 30 tabs / 30 days
Tolterodine Tartrate Cap Sr 24hr 2 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Tolterodine Tartrate Cap Sr 24hr 4 mg
1
$0
QL: 30 caps / 30 days
Tolterodine Tartrate Tab 1 mg
1
$0
Tolterodine Tartrate Tab 2 mg
1
$0
Trospium Chloride Tab 20 mg
1
$0
QL: 60 tabs / 30 days
ANTINFETTIVI GINECOLOGICI
Clindamycin Phosphate Vaginal Cream 2%
1
$0
Clotrimazole Vaginal Cream 1%
3
$0
NM, *
Metronidazole Vaginal Gel 0.75%
1
$0
VANDAZOLE GEL 0.75%
1
$0
Miconazole Nitrate Vaginal Cream 2%
3
$0
NM, *
Miconazole Nitrate Vaginal Suppos 100 mg
3
$0
NM, *
$0
Terconazole Vaginal Cream 0.4%
1
Terconazole Vaginal Cream 0.8%
1
$0
ZAZOLE CRE 0.8%
1
$0
Terconazole Vaginal Suppos 80 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 99
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
EMATOLOGIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL SANGUE
ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
PRADAXA CAP 110MG
2
$0
PRADAXA CAP 150MG
2
$0
PRADAXA CAP 75MG
2
$0
Enoxaparin Sodium Inj 100 mg/ml
1
$0
Enoxaparin Sodium Inj 120 mg/0.8ml
1
$0
Enoxaparin Sodium Inj 150 mg/ml
1
$0
Enoxaparin Sodium Inj 30 mg/0.3ml
1
$0
Enoxaparin Sodium Inj 300 mg/3ml
1
$0
Enoxaparin Sodium Inj 40 mg/0.4ml
1
$0
Enoxaparin Sodium Inj 60 mg/0.6ml
1
$0
Enoxaparin Sodium Inj 80 mg/0.8ml
1
$0
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 10
2
$0
mg/0.8ml
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 2.5
1
$0
mg/0.5ml
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 5
2
$0
mg/0.4ml
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 7.5
2
$0
mg/0.6ml
HEP SOD/NACL INJ 25000UNT
2
$0
HEP SOD/D5W INJ 20000UNT
2
$0
HEP SOD/D5W INJ 25000UNT
2
$0
Heparin Sodium (porcine) Inj 1000 Unit/ml
1
$0
B/D
Heparin Sodium (porcine) Inj 10000 Unit/ml
1
$0
B/D
HEPARIN SOD INJ 2000/ML
2
$0
B/D
Heparin Sodium (porcine) Inj 20000 Unit/ml
1
$0
B/D
HEPARIN SOD INJ 2500/ML
2
$0
B/D
Heparin Sodium (porcine) Inj 5000 Unit/ml
1
$0
B/D
XARELTO STAR TAB 15/20MG
2
$0
XARELTO TAB 10MG
2
$0
XARELTO TAB 15MG
2
$0
XARELTO TAB 20MG
2
$0
Warfarin Sodium Tab 1 mg
1
$0
COUMADIN TAB 1MG
2
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 100
Nome del farmaco
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Warfarin Sodium Tab 10 mg
COUMADIN TAB 10MG
Warfarin Sodium Tab 2 mg
COUMADIN TAB 2MG
Warfarin Sodium Tab 2.5 mg
COUMADIN TAB 2.5MG
Warfarin Sodium Tab 3 mg
COUMADIN TAB 3MG
Warfarin Sodium Tab 4 mg
COUMADIN TAB 4MG
Warfarin Sodium Tab 5 mg
COUMADIN TAB 5MG
Warfarin Sodium Tab 6 mg
COUMADIN TAB 6MG
Warfarin Sodium Tab 7.5 mg
COUMADIN TAB 7.5MG
FATTORI DI CRESCITA EMOPOIETICI
PROCRIT INJ 10000/ML
PROCRIT INJ 2000/ML
PROCRIT INJ 20000/ML
PROCRIT INJ 3000/ML
PROCRIT INJ 4000/ML
PROCRIT INJ 40000/ML
NEUPOGEN INJ 300MCG
NEUPOGEN INJ 480MCG
NEUPOGEN INJ 300/0.5
NEUPOGEN INJ 480/0.8
MOZOBIL INJ
LEUKINE INJ 250MCG
GRANIX INJ 300/0.5
GRANIX INJ 480/0.8
IRON
Ferrous Gluconate Tab 240 mg (27 mg Elemental
Fe)
Ferrous Gluconate Tab 324 mg (37.5 mg Elemental Iron)
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 101
Nome del farmaco
Fascia
FERROUS GLUC TAB 324MG
Ferrous Sulfate Elixir 220 mg/5ml (44 mg/5ml
Elemental Fe)
FERROUS SUL LIQ 220/5ML
Ferrous Sulfate Soln 75 mg/ml (15 mg/ml Elemental Fe)
FERROUS SULF SYP 300/5ML
Ferrous Sulfate Tab 325 mg (65 mg Elemental Fe)
FERROUS SULF TAB 324MG EC
Ferrous Sulfate Tab Ec 325 mg (65 mg Fe Equivalent)
INFED INJ 50MG/ML
VENOFER INJ 20MG/ML
Polysaccharide Iron Complex Cap 150 mg (iron
Equivalent)
Sod Ferric Gluc Cmplx In Sucrose Iv Soln 12.5
mg/ml (fe Eq)
VARI
Anagrelide HCl Cap 0.5 mg
Anagrelide HCl Cap 1 mg
CINRYZE SOL 500 UNIT
Cilostazol Tab 100 mg
Cilostazol Tab 50 mg
PROMACTA TAB 12.5MG
ml)
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, *
NM, *
3
3
$0
$0
NM, *
NM, *
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
3
3
3
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
1
2
2
1
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
PROMACTA TAB 25MG
2
$0
PROMACTA TAB 50MG
2
$0
PROMACTA TAB 75MG
2
$0
FIRAZYR INJ 30MG/3ML
Pentoxifylline Tab Cr 400 mg
Tranexamic Acid Iv Soln 1000 mg/10ml (100 mg/
2
1
1
$0
$0
$0
Tranexamic Acid Tab 650 mg
1
$0
NM, PA, LA
NM, PA, QL: 360 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 180 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 90 tabs / 30
days, LA
NM, PA, QL: 60 tabs / 30
days, LA
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 102
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
INIBITORI DELL'AGGREGAZIONE PIASTRINICA
ASA/DIPYRIDA CAP 25-200MG
1
$0
Clopidogrel Bisulfate Tab 75 mg (base Equiv)
1
$0
EFFIENT TAB 10MG
2
$0
EFFIENT TAB 5MG
2
$0
BRILINTA TAB 60MG
2
$0
BRILINTA TAB 90MG
2
$0
ZONTIVITY TAB 2.08MG
2
$0
AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO
FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARD) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ARTRITE REUMATOIDE
HUMIRA PEN INJ 40MG/0.8
2
$0
NM, PA, QL: 6 boxes / 28
days
HUMIRA PEN INJ CROHNS
2
$0
NM, PA
HUMIRA PEN INJ PSORIASI
2
$0
NM, PA
HUMIRA INJ 10MG/0.2
2
$0
NM, PA, QL: 2 boxes / 28
days
HUMIRA KIT 20MG/0.4
2
$0
NM, PA, QL: 2 boxes / 28
days
HUMIRA KIT 40MG/0.8
2
$0
NM, PA, QL: 6 boxes / 28
days
HUMIRA PEDIA INJ CROHNS
2
$0
NM, PA
Hydroxychloroquine Sulfate Tab 200 mg
1
$0
REMICADE INJ 100MG
2
$0
NM, PA
Leflunomide Tab 10 mg
1
$0
Leflunomide Tab 20 mg
1
$0
Methotrexate Sodium Tab 2.5 mg (base Equiv)
1
$0
XELJANZ TAB 5MG
2
$0
NM, PA, QL: 60 tabs / 30
days
XELJANZ XR TAB 11MG
2
$0
NM, PA, QL: 30 ea / 30
days
IMMUNOGLOBULINE
GAMASTAN S/D INJ
2
$0
NM, B/D
FLEBOGAMMA INJ DIF 5%
2
$0
NM, PA
OCTAGAM INJ 1GM
2
$0
NM, PA
FLEBOGAMMA INJ DIF 10%
2
$0
NM, PA
BIVIGAM INJ 10%
2
$0
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 103
Nome del farmaco
PRIVIGEN INJ 10GRAMS
FLEBOGAMMA INJ 10/200ML
GAMMAPLEX INJ 10GM
OCTAGAM INJ 10GM
OCTAGAM INJ 2GM/20ML
FLEBOGAMMA INJ DIF 5%
OCTAGAM INJ 2.5GM
PRIVIGEN INJ 20GRAMS
FLEBOGAMMA INJ 20/400ML
OCTAGAM INJ 25GM
PRIVIGEN INJ 40GRAMS
FLEBOGAMMA INJ DIF 5%
GAMMAPLEX INJ 5GM
OCTAGAM INJ 5GM
BIVIGAM INJ 10%
PRIVIGEN INJ 5 GRAMS
GAMMAGARD SD INJ 10GM HU
CARIMUNE NF INJ 12GM
GAMMAGARD SD INJ 5GM HU
CARIMUNE NF INJ 6GM
GAMMAGARD INJ 1GM/10ML
GAMMAKED INJ 1GM/10ML
GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML
GAMMAGARD INJ 10GM/100
GAMMAKED INJ 10GM/100
GAMUNEX-C INJ 10GM/100
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25
GAMMAKED INJ 2.5GM/25
GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25
GAMMAGARD INJ 20GM/200
GAMMAKED INJ 20GM/200
GAMUNEX-C INJ 20GM/200
GAMMAGARD INJ 30GM/300
GAMUNEX-C INJ 40/400ML
GAMMAGARD INJ 5GM/50ML
GAMMAKED INJ 5GM/50ML
Fascia
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 104
Nome del farmaco
Fascia
2
Costo a
carico del
paziente
$0
GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML
IMMUNOMODULATORI
INTRON A INJ 25MU
INTRON A INJ 18MU
INTRON A INJ 10MU
INTRON A INJ 18MU
INTRON A INJ 50MU
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5
REVLIMID CAP 10MG
REVLIMID CAP 15MG
REVLIMID CAP 2.5MG
REVLIMID CAP 20MG
REVLIMID CAP 25MG
REVLIMID CAP 5MG
POMALYST CAP 1MG
POMALYST CAP 2MG
POMALYST CAP 3MG
POMALYST CAP 4MG
ARCALYST INJ 220MG
THALOMID CAP 100MG
THALOMID CAP 150MG
THALOMID CAP 200MG
THALOMID CAP 50MG
IMMUNOSOPPRESSORI
Azathioprine Tab 50 mg
Azathioprine Sodium For Inj 100 mg
NULOJIX INJ 250MG
BENLYSTA INJ 120MG
BENLYSTA INJ 400MG
Cyclosporine Cap 100 mg
Cyclosporine Cap 25 mg
SANDIMMUNE SOL 100MG/ML
Cyclosporine Iv Soln 50 mg/ml
Cyclosporine Modified Cap 100 mg
NEORAL CAP 100MG
Cyclosporine Modified Cap 25 mg
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, B/D
NM, B/D
NM, B/D
NM, B/D
NM, B/D
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA, LA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
NM, PA
1
1
2
2
2
1
1
2
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
NM, PA
NM, PA
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 105
Nome del farmaco
Fascia
2
1
1
2
2
2
2
1
2
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NEORAL CAP 25MG
Cyclosporine Modified Cap 50 mg
Cyclosporine Modified Oral Soln 100 mg/ml
NEORAL SOL 100MG/ML
ZORTRESS TAB 0.25MG
ZORTRESS TAB 0.5MG
ZORTRESS TAB 0.75MG
Mycophenolate Mofetil Cap 250 mg
Mycophenolate Mofetil For Oral Susp 200 mg/ml
Mycophenolate Mofetil Tab 500 mg
Mycophenolate Sodium Tab Dr 180 mg (mycophenolic Acid Equiv)
Mycophenolate Sodium Tab Dr 360 mg (mycophenolic Acid Equiv)
RAPAMUNE SOL 1MG/ML
Sirolimus Tab 0.5 mg
SIROLIMUS TAB 1MG
SIROLIMUS TAB 2MG
Tacrolimus Cap 0.5 mg
PROGRAF CAP 0.5MG
Tacrolimus Cap 1 mg
PROGRAF CAP 1MG
Tacrolimus Cap 5 mg
PROGRAF CAP 5MG
VACCINI
BCG VACCINE INJ
PENTACEL INJ
KINRIX INJ
QUADRACEL INJ
PEDIARIX INJ 0.5ML
DAPTACEL INJ
INFANRIX INJ
DIP/TET PED INJ 25-5LFU
ACTHIB INJ
HIBERIX SOL 10MCG
PEDVAX HIB INJ
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
1
$0
B/D
2
1
1
2
1
2
1
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 106
Nome del farmaco
TWINRIX INJ
HAVRIX INJ 1440UNIT
VAQTA INJ 25/0.5ML
VAQTA INJ 50UNT/ML
HAVRIX INJ 720UNIT
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML
ENGERIX-B INJ 20MCG/ML
RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML
RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5
GARDASIL 9 INJ
CERVARIX INJ
GARDASIL INJ
IXIARO INJ
M-M-R II INJ
PROQUAD INJ
MENVEO INJ
MENACTRA INJ
MENHIBRIX INJ
TRUMENBA INJ
MENOMUNE INJ A/C/Y/W
BEXSERO INJ
SYNAGIS INJ 100MG/ML
SYNAGIS INJ 50MG
IPOL INJ INACTIVE
RABAVERT INJ
IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML
ROTARIX SUS
ROTATEQ SOL
ADACEL INJ
BOOSTRIX INJ
TENIVAC INJ 5-2LF
TET/DIP TOX INJ 2-2 LF
TYPHIM VI INJ
VARIVAX INJ
YF-VAX INJ
Fascia
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
NM
NM
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 107
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
ZOSTAVAX INJ
2
NUTRIZIONE/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI
ELETTROLITI
Sodium Fluoride 2.2 mg
1
$0
MAGNESIUM SU INJ 2GM/50ML
2
$0
MAGNESIUM SU INJ 20/500ML
2
$0
MAGNESIUM SU INJ 4G/100ML
2
$0
MAGNESIUM SU INJ 80MG/ML
2
$0
MAGNESIUM SU INJ 40G/1000
2
$0
Magnesium Sulfate Inj 50%
1
$0
MAGNESIUM SU INJ 50%
1
$0
MG SO4/D5W INJ 10MG/ML
2
$0
MG SO4/D5W INJ 20MG/ML
2
$0
*oral Electrolyte Solution***
3
$0
TPN ELECTROL INJ
2
$0
Potassium Chloride Cap Cr 10 Meq
1
$0
Potassium Chloride Cap Cr 8 Meq
1
$0
Potassium Chloride Powder Packet 20 Meq
1
$0
POT CHLORIDE SOL 10%
1
$0
POT CHLORIDE SOL 20%
1
$0
KLOR-CON 10 TAB 10MEQ ER
1
$0
POT CHLORIDE TAB 10MEQ ER
1
$0
POT CHLORIDE TAB 20MEQ ER
1
$0
Potassium Chloride Tab Cr 8 Meq (600 mg)
1
$0
KLOR-CON 8 TAB 8MEQ ER
1
$0
Potassium Chloride Microencapsulated Crys Cr
1
$0
Tab 10 Meq
Potassium Chloride Microencapsulated Crys Cr
1
$0
Tab 15 Meq
Potassium Chloride Microencapsulated Crys Cr
1
$0
Tab 20 Meq
SOD CHLORIDE INJ 2.5/ML
1
$0
NUTRIZIONE PARENTERALE
AMINOSYN 7% INJ /LYTES
2
$0
AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE
2
$0
AMINOSYN INJ 8.5/LYTE
2
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 1 vial per lifetime
NM, *
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 108
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
AMINOSYN M INJ 3.5%
2
PROCALAMINE INJ 3%
2
*amino Acid Infusion 10%***
2
*amino Acid Infusion 6%***
1
AMINOSYN II INJ 10%
2
AMINOSYN II INJ 7%
2
AMINOSYN II INJ 8.5%
2
AMINOSYN INJ 10%
2
AMINOSYN INJ 8.5%
2
AMINOSYN-HBC INJ 7%
2
AMINOSYN-PF INJ 10%
2
AMINOSYN-PF INJ 7%
2
AMINOSYN-RF INJ 5.2%
2
FREAMINE HBC INJ 6.9%
2
FREAMINE III INJ 10%
2
HEPATAMINE SOL 8%
2
NEPHRAMINE INJ 5.4%
2
PROSOL INJ 20%
2
TRAVASOL INJ 10%
2
TROPHAMINE INJ 10%
2
CLINIMIX INJ 4.25/D10
2
CLINIMIX INJ 5%/D15W
2
CLINIMIX INJ 4.25/D20
2
CLINIMIX INJ 5%/D20W
2
CLINIMIX INJ 4.25/D25
2
CLINIMIX INJ 5%/D25W
2
CLINIMIX INJ 2.75/D5W
2
CLINIMIX INJ 4.25/D5W
2
INTRALIPID INJ 20%
2
NUTRILIPID EMU 20%
2
INTRALIPID INJ 30%
2
SOLUZIONI SOSTITUTIVE PER NUTRIZIONE PARENTERALE
DEXTROSE INJ 10%
1
$0
DEXTROSE INJ 5%
1
$0
DEXTROSE INJ 50%
1
$0
DEXTROSE INJ 70%
1
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 109
Nome del farmaco
D5W/LR INJ
D10W/NACL INJ 0.2%
D10W/NACL INJ 0.45%
D2.5W/NACL INJ 0.45%
D5W/NACL INJ 0.2%
D5W/NACL INJ 0.225%
D5W/NACL INJ 0.3%
D5W/NACL INJ 0.33%
D5W/NACL INJ 0.45%
D5W/NACL INJ 0.9%
PLASMA-LYTE INJ -148
D5W/LYTES INJ #48
PLASMA-LYTE INJ 56/D5W
PLASMA-LYTE INJ -A
IONOSOL-B/ INJ D5W
NORMOSOL -M INJ /D5W
IONOSOL-MB INJ /D5W
ISOLYTE-P INJ /D5W
NORMOSOL-R INJ PH 7.4
NORMOSOL -R INJ /D5W
ISOLYTE-S INJ
LACTATED RIN INJ
POT CHLORIDE INJ 20MEQ
POT CHLORIDE INJ 10MEQ
POT CHLORIDE INJ 10MEQ
Potassium Chloride Inj 2 Meq/ml
POT CHLORIDE INJ 20MEQ
POT CHLORIDE INJ 40MEQ
KCL/D5W INJ 0.15%
KCL/D5W INJ 0.3%
KCL/D5W/NACL INJ .075/.45
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33%
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45%
KCL/D5W/NACL INJ .22/.45
KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2
KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2
Fascia
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 110
Nome del farmaco
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.9
KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.45
KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9%
Kcl 20 Meq/l (0.15%) In Nacl 0.45% Inj
KCL IN NACL INJ .15-0.45
KCL/NACL INJ 0.15-0.9
KCL/NACL INJ 0.3-0.9
RINGERS INJ
SOD CHLORIDE INJ 0.45%
SOD CHLORIDE INJ 0.9%
SOD CHLORIDE INJ 3%
SOD CHLORIDE INJ 5%
SALI MINERALI
Calcium Carbonate Susp 1250 mg/5ml (500
mg/5ml Elemental Ca)
Calcium Carbonate Tab 1250 mg (500 mg Elemental Ca)
Calcium Carbonate Tab 600 mg
Calcium Carbonate-cholecalciferol Chew Tab 500
mg-100 Unit
Calcium Carbonate-cholecalciferol Chew Tab 500
mg-400 Unit
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 500 mg200 Unit
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 500 mg400 Unit
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 500 mg600 Unit
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 600 mg200 Unit
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 600 mg400 Unit
MAGNEBIND TAB 300
Calcium Carbonate-vitamin D Tab 500 mg-200
Unit
Calcium Citrate Tab 950 mg (200 mg Elemental
Ca)
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
3
$0
$0
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
3
$0
$0
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 111
Nome del farmaco
Fascia
3
Costo a
carico del
paziente
$0
Calcium Citrate-vitamin D Tab 315 mg-250 Unit
(elemental Ca)
CALCIUM GLUC TAB 500MG
Magnesium Tab 250 mg
Magnesium Chloride Tab Cr 535 mg (64 mg
Elemental mg)
Magnesium Oxide Tab 400 mg (241.3 mg Elemental mg)
Magnesium Oxide Tab 500 mg (mg Supplement)
Oyster Shell Calcium Tab 500 mg
VARI
ORA-BLEND SF SUS
ORA-BLEND SUS
ORA-PLUS LIQ
ORA-SWEET SF SYP
ORA-SWEET SYP
SYRSPEND SF LIQ
SUSPENDOL-S LIQ
VITAMINE
Ascorbic Acid 80 mg / Biotin 0.030 mg / Calcium
Carbonate 200 mg / Cupric Oxide 3 mg / Ferrous
Fumarate 60 mg
Ascorbic Acid Chew Tab 250 mg
Ascorbic Acid Chew Tab 500 mg
Ascorbic Acid Tab 250 mg
Ascorbic Acid Tab 500 mg
*b-complex w/ C Tab**
*b-complex Vitamin Tab**
*b-complex w/ C & E + Zn Tab***
*b-complex w/ C & Folic Acid Tab***
*b-complex w/ Minerals Liq**
Biotin Cap 5 mg
Biotin Cap 5 mg
Biotin Tab 300 mcg
Calcitriol Cap 0.25 mcg
Calcitriol Cap 0.5 mcg
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, *
3
3
3
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
3
3
$0
$0
NM, *
NM, *
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
1
$0
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 112
Nome del farmaco
Fascia
Calcitriol Inj 1 mcg/ml
Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml
Cholecalciferol Oral Liquid 400 Unit/ml
Cholecalciferol Tab 1000 Unit
Cyanocobalamin Inj 1000 mcg/ml
NASCOBAL SPR 500MCG
Cyanocobalamin Tab 1000 mcg
Ergocalciferol Cap 50000 Unit
Ergocalciferol Soln 8000 Unit/ml
Folic Acid Inj 5 mg/ml
Folic Acid Tab 1 mg
Folic Acid Tab 400 mcg
Hydroxocobalamin Inj 1000 mcg/ml
*multiple Vitamin Tab**
THERA BETA- TAB CAROTENE
*multiple Vitamins w/ Iron Tab**
*multiple Vitamins w/ Minerals Liquid**
*multiple Vitamins w/ Minerals Tab**
AQUADEKS CAP
CERTAVITE TAB SENIOR
ELDERTONIC ELX
ONCOVITE TAB
THERA M PLUS TAB
THERA-M TAB
Niacin Cap Cr 500 mg
Niacin Tab 50 mg
Niacin Tab 500 mg
Niacin Tab Cr 500 mg
Niacinamide Tab 500 mg
Paricalcitol Cap 1 mcg
Paricalcitol Cap 2 mcg
Paricalcitol Cap 4 mcg
*pediatric Multiple Vitamin w/ C Soln 35 mg/ml**
*pediatric Multiple Vitamin w/ C & Fa Chew
Tab**
1
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
3
3
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
B/D
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
B/D
B/D
B/D
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 113
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
*pediatric Multiple Vitamin w/ Minerals & C
3
NM, *
Drops 45 mg/ml**
*pediatric Multiple Vitamins w/ Iron Chew Tab 15 3
$0
NM, *
mg**
*pediatric Multiple Vitamins w/ Iron Drops 10
3
$0
NM, *
mg/ml**
*pediatric Vitamins Adc Drops 1500 Unit-400
3
$0
NM, *
Unit-35 mg/ml***
TRI-VI-SOL SOL
3
$0
NM, *
Phytonadione Inj 1 mg/0.5ml (2 mg/ml)
3
$0
NM, *
Phytonadione Inj 10 mg/ml
3
$0
NM, *
MEPHYTON TAB 5MG
3
$0
NM, *
PRENATAL TAB 27-0.8MG
3
$0
NM, *
PRENATAL TAB 28-0.8MG
3
$0
NM, *
Pyridoxine HCl Inj 100 mg/ml
3
$0
NM, *
Pyridoxine HCl Tab 100 mg
3
$0
NM, *
Pyridoxine HCl Tab 50 mg
3
$0
NM, *
Thiamine HCl Inj 100 mg/ml
3
$0
NM, *
Thiamine HCl Tab 100 mg
3
$0
NM, *
Vitamin A Cap 10000 Unit
3
$0
NM, *
Vitamin A Cap 8000 Unit
3
$0
NM, *
*vitamins w/ Lipotropics Tab**
3
$0
NM, *
USO OFTALMICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE OCULARI
ANTINFETTIVI/ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI INFEZIONI E INFIAMMAZIONI
Bacitracin-polymyxin-neomycin-hc Ophth Oint
1
$0
1%
ZYLET SUS 0.5-0.3%
2
$0
Neomycin-polymyxin-dexamethasone Ophth Oint 1
$0
0.1%
Neomycin-polymyxin-dexamethasone Ophth Susp 1
$0
0.1%
Neomycin-polymyxin-hc Ophth Susp
1
$0
Sulfacetamide Sodium-prednisolone Ophth Oint
2
$0
10-0.2%
Sulfacetamide Sodium-prednisolone Ophth Soln
1
$0
10-0.23(0.25)%
$0
Tobramycin-dexamethasone Ophth Susp 0.3-0.1% 1
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 114
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
TOBRADEX OIN 0.3-0.1%
2
$0
TOBRADEX ST SUS 0.3-0.05
2
$0
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Bacitracin Ophth Oint 500 Unit/gm
1
$0
Bacitracin-polymyxin B Ophth Oint
1
$0
BESIVANCE SUS 0.6%
2
$0
CILOXAN OIN 0.3% OP
2
$0
Ciprofloxacin HCl Ophth Soln 0.3%
1
$0
Erythromycin Ophth Oint 5 mg/gm
1
$0
ZIRGAN GEL 0.15%
2
$0
Gatifloxacin Ophth Soln 0.5%
1
$0
Gentamicin Sulfate Ophth Oint 0.3%
1
$0
Gentamicin Sulfate Ophth Soln 0.3%
1
$0
MOXEZA SOL 0.5%
2
$0
VIGAMOX DRO 0.5%
2
$0
NATACYN SUS 5% OP
2
$0
Neomycin-bacitrac Zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt- 1
$0
10000unt Op Oin
Neomycin-polymy-gramicid Op Sol
1
$0
1.75-10000-0.025mg-unt-mg/ml
Ofloxacin Ophth Soln 0.3%
1
$0
Polymyxin B-trimethoprim Ophth Soln 10000
1
$0
Unit/ml-0.1%
Sulfacetamide Sodium Ophth Oint 10%
1
$0
Sulfacetamide Sodium Ophth Soln 10%
1
$0
TOBREX OIN 0.3% OP
2
$0
Tobramycin Ophth Soln 0.3%
1
$0
Trifluridine Ophth Soln 1%
1
$0
ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFIAMMAZIONI
Bromfenac Sodium Ophth Soln 0.09% (base
1
$0
Equiv) (once-daily)
Bromfenac Sodium Ophth Soln 0.09% (base
1
$0
Equivalent)
MAXIDEX SUS 0.1% OP
2
$0
Dexamethasone Sodium Phosphate Ophth Soln
1
$0
0.1%
Diclofenac Sodium Ophth Soln 0.1%
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 115
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
DUREZOL EMU 0.05%
2
$0
FLUOROMETHOL SUS 0.1% OP
1
$0
Flurbiprofen Sodium Ophth Soln 0.03%
1
$0
Ketorolac Tromethamine Ophth Soln 0.4%
1
$0
Ketorolac Tromethamine Ophth Soln 0.5%
1
$0
LOTEMAX GEL 0.5%
2
$0
LOTEMAX OIN 0.5%
2
$0
ALREX SUS 0.2%
2
$0
LOTEMAX SUS 0.5%
2
$0
ILEVRO DRO 0.3% OP
2
$0
PREDNISOLONE SUS 1% OP
1
$0
Prednisolone Sodium Phosphate Ophth Soln 1%
2
$0
ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
LASTACAFT SOL 0.25%
2
$0
Azelastine HCl Ophth Soln 0.05%
1
$0
BEPREVE DRO 1.5%
2
$0
Cromolyn Sodium Ophth Soln 4%
1
$0
PATADAY SOL 0.2%
2
$0
PAZEO DRO 0.7%
2
$0
ANTIGLAUCOMATOSI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
Betaxolol HCl Ophth Soln 0.5%
1
$0
BETOPTIC-S SUS 0.25% OP
2
$0
LUMIGAN SOL 0.01%
2
$0
ALPHAGAN P SOL 0.1%
2
$0
BRIMONIDINE SOL 0.15%
1
$0
Brimonidine Tartrate Ophth Soln 0.2%
1
$0
COMBIGAN SOL 0.2/0.5%
2
$0
AZOPT SUS 1% OP
2
$0
SIMBRINZA SUS 1-0.2%
2
$0
Carteolol HCl Ophth Soln 1%
1
$0
Dorzolamide HCl Ophth Soln 2%
1
$0
Dorzolamide HCl-timolol Maleate Ophth Soln
1
$0
22.3-6.8 mg/ml
PHOSPHOLINE SOL 0.125%OP
2
$0
Latanoprost Ophth Soln 0.005%
1
$0
Levobunolol HCl Ophth Soln 0.5%
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 116
Nome del farmaco
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Metipranolol Ophth Soln 0.3%
PILOCARPINE SOL 1% OP
PILOCARPINE SOL 2% OP
PILOCARPINE SOL 4% OP
TIMOLOL GEL SOL 0.25% OP
TIMOLOL GEL SOL 0.5% OP
Timolol Maleate Ophth Soln 0.25%
Timolol Maleate Ophth Soln 0.5%
ISTALOL SOL 0.5% OP
TRAVATAN Z DRO 0.004%
VARI
*artificial Tear Ophth Ointment***
*artificial Tear Ophth Solution***
PROLENSA SOL 0.07%
Carboxymethylcellulose Sodium Ophth Soln 0.5%
REFRESH CELL DRO 1% OP
Carboxymethylcellulose-glycerin Ophth Soln 0.50.9%
Carboxymethylcellulose-hypromellose Gel 0.250.3%
RESTASIS EMU 0.05%
CYSTARAN SOL 0.44%
GENTEAL GEL 0.3%
SYSTANE GEL 0.3%
Naphazoline HCl Ophth Soln 0.1%
Polyethylene Glycol-propylene Glycol Ophth Soln
0.4-0.3%
Polyvinyl Alcohol Ophth Soln 1.4%
Proparacaine HCl Ophth Soln 0.5%
Sodium Chloride Hypertonic Ophth Oint 5%
MURO 128 OIN 5% OP
MURO 128 SOL 2% OP
Sodium Chloride Hypertonic Ophth Soln 5%
*white Petrolatum-mineral Oil Ophth Ointment***
3
3
2
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
2
2
3
3
1
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
QL: 64 vials / 30 days
NM, PA, LA
NM, *
NM, *
3
1
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 117
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
APPARATO RESPIRATORIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI RESPIRATORI
COMBINAZIONI DI ANTICOLINERGICI/BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
Ipratropium-albuterol Nebu Soln 0.5-2.5(3)
1
$0
B/D
mg/3ml
COMBIVENT AER 20-100
2
$0
QL: 2 inhalers / 30 days
ANORO ELLIPT AER 62.5-25
2
$0
QL: 60 inhalations / 30
days
ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
Ipratropium Bromide Inhal Soln 0.02%
1
$0
B/D
Ipratropium Bromide Nasal Soln 0.03% (21 mcg/ 1
$0
spray)
Ipratropium Bromide Nasal Soln 0.06% (42 mcg/ 1
$0
spray)
ATROVENT HFA AER 17MCG
2
$0
QL: 2 inhalers / 30 days
INCRUSE ELPT INH 62.5MCG
2
$0
QL: 1 inhaler / 30 days
ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Azelastine HCl Nasal Spray 0.1% (137 mcg/spray) 1
$0
Azelastine HCl Nasal Spray 0.15% (205.5 mcg/
1
$0
spray)
Cetirizine HCl Chew Tab 10 mg
3
$0
NM, *
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml)
3
$0
NM, *
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml)
3
$0
NM, *
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml)
1
$0
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml)
3
$0
NM, *
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml)
3
$0
NM, *
Cetirizine HCl Tab 10 mg
3
$0
NM, *
Cetirizine HCl Tab 5 mg
3
$0
NM, *
Chlorpheniramine Maleate Syrup 2 mg/5ml
3
$0
NM, *
Chlorpheniramine Maleate Tab 4 mg
3
$0
NM, *
Cyproheptadine HCl Syrup 2 mg/5ml
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Cyproheptadine HCl Tab 4 mg
2
$0
PA, PA if 65 years and
older
Diphenhydramine HCl Cap 25 mg
3
$0
NM, *
Diphenhydramine HCl Cap 50 mg
3
$0
NM, *
Diphenhydramine HCl Liquid 12.5 mg/5ml
3
$0
NM, *
Diphenhydramine HCl Inj 50 mg/ml
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 118
Nome del farmaco
Fascia
Diphenhydramine HCl Syrup 12.5 mg/5ml
Diphenhydramine HCl Tab 25 mg
Fexofenadine HCl Susp 30 mg/5ml (6 mg/ml)
Fexofenadine HCl Tab 180 mg
Fexofenadine HCl Tab 60 mg
Hydroxyzine HCl Im Soln 25 mg/ml
3
3
3
3
3
2
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Hydroxyzine HCl Im Soln 50 mg/ml
2
$0
Hydroxyzine HCl Syrup 10 mg/5ml
2
$0
Hydroxyzine HCl Tab 10 mg
2
$0
Hydroxyzine HCl Tab 25 mg
2
$0
Hydroxyzine HCl Tab 50 mg
2
$0
Hydroxyzine Pamoate Cap 100 mg
2
$0
Hydroxyzine Pamoate Cap 25 mg
2
$0
Hydroxyzine Pamoate Cap 50 mg
2
$0
Levocetirizine Dihydrochloride Soln 2.5 mg/5ml
1
$0
(0.5 mg/ml)
Levocetirizine Dihydrochloride Tab 5 mg
1
$0
Loratadine Syrup 5 mg/5ml
3
$0
Loratadine Syrup 5 mg/5ml
3
$0
Loratadine Tab 10 mg
3
$0
BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO
VENTOLIN HFA AER
2
$0
Albuterol Sulfate Soln Nebu 0.083% (2.5 mg/3ml) 1
$0
Albuterol Sulfate Soln Nebu 0.5% (5 mg/ml)
1
$0
Albuterol Sulfate Soln Nebu 0.63 mg/3ml (base
1
$0
Equiv)
1
$0
Albuterol Sulfate Soln Nebu 1.25 mg/3ml (base
Equiv)
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
PA, PA if 65 years and
older
NM, *
NM, *
NM, *
QL: 2 inhalers / 30 days
B/D
B/D
B/D
B/D
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Pagina 119
Nome del farmaco
Fascia
Albuterol Sulfate Syrup 2 mg/5ml
Albuterol Sulfate Tab 2 mg
Albuterol Sulfate Tab 4 mg
Albuterol Sulfate Tab Sr 12hr 4 mg
Albuterol Sulfate Tab Sr 12hr 8 mg
Levalbuterol HCl Soln Nebu Conc 1.25 mg/0.5ml
(base Equiv)
XOPENEX HFA AER
SEREVENT DIS AER 50MCG
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
$0
$0
2
1
1
$0
$0
$0
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
3
3
3
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
3
3
$0
$0
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
Terbutaline Sulfate Inj 1 mg/ml
Terbutaline Sulfate Tab 2.5 mg
Terbutaline Sulfate Tab 5 mg
TOSSE E RAFFREDDORE
Benzonatate Cap 100 mg
Benzonatate Cap 150 mg
Benzonatate Cap 200 mg
Brompheniramine & Phenylephrine Elixir 1-2.5
mg/5ml
Brompheniramine & Pseudoephedrine Elixir 1-15
mg/5ml
Cetirizine-pseudoephedrine Tab Sr 12hr 5-120 mg
Chlorpheniramine & Phenylephrine Tab 4-10 mg
Chlorpheniramine & Pseudoephedrine Tab 4-60
mg
Chlorpheniramine-dm Tab 4-30 mg
Cromolyn Sodium Nasal Aerosol Soln 5.2 mg/act
(4%)
Dextromethorphan-guaifenesin Liquid 10-100
mg/5ml
Dextromethorphan-guaifenesin Liquid 10-200
mg/5ml
Dextromethorphan-guaifenesin Liquid 5-100
mg/5ml
Dextromethorphan-guaifenesin Syrup 10-100
mg/5ml
Dextromethorphan-guaifenesin Tab 20-400 mg
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
B/D
QL: 2 inhalers / 30 days
QL: 60 inhalations / 30
days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 120
Nome del farmaco
Fascia
3
Costo a
carico del
paziente
$0
Dextromethorphan-guaifenesin Tab Sr 12hr 601200 mg
Guaifenesin Liquid 100 mg/5ml
Guaifenesin Liquid 100 mg/5ml
Guaifenesin Syrup 100 mg/5ml
Guaifenesin Tab 200 mg
Guaifenesin Tab 400 mg
Guaifenesin Tab Sr 12hr 1200 mg
Guaifenesin Tab Sr 12hr 600 mg
Loratadine & Pseudoephedrine Tab Sr 12hr 5-120
mg
Loratadine & Pseudoephedrine Tab Sr 24hr 10240 mg
Oxymetazoline HCl Nasal Soln 0.05%
Phenylephrine HCl Tab 10 mg
Phenylephrine w/ Dm-gg Liqd 5-10-100 mg/5ml
Phenylephrine w/ Dm-gg Syrup 5-10-100 mg/5ml
Phenylephrine-brompheniramine-dm Elixir 2.5-15 mg/5ml
Phenylephrine-brompheniramine-dm Liquid 2.51-5 mg/5ml
Phenyleph-chlorphen-dm w/apap Tab 5-2-10-325
mg
Phenylephrine-guaifenesin Tab 10-400 mg
PHENHIST DH LIQ 30-2-10
Pseudoephed-bromphen-dm Elixir 15-1-5 mg/5ml
Pseudoephedrine HCl Liq 15 mg/5ml
NASAL DECONG LIQ 30MG/5ML
Pseudoephedrine HCl Syrup 30 mg/5ml
Pseudoephedrine HCl Tab 30 mg
Pseudoephed-chlorphen-dm Liq 15-1-5 mg/5ml
Triprolidine & Pseudoephedrine Tab 2.5-60 mg
MODULATORI DEI LEUCOTRIENI
Montelukast Sodium Chew Tab 4 mg (base Equiv)
Montelukast Sodium Chew Tab 5 mg (base Equiv)
Montelukast Sodium Oral Granules Packet 4 mg
(base Equiv)
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
NM, *
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
3
$0
NM, *
3
$0
NM, *
3
3
3
3
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
1
1
1
$0
$0
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 121
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Montelukast Sodium Tab 10 mg (base Equiv)
1
$0
Zafirlukast Tab 10 mg
1
$0
Zafirlukast Tab 20 mg
1
$0
STABILIZZATORI MASTOCITARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Cromolyn Sodium Soln Nebu 20 mg/2ml
1
$0
B/D
VARI
Acetylcysteine Inhal Soln 10%
1
$0
B/D
Acetylcysteine Inhal Soln 20%
1
$0
B/D
ARALAST NP INJ 1000MG
2
$0
NM, PA, LA
PROLASTIN-C INJ 1000MG
2
$0
NM, PA, LA
ZEMAIRA INJ 1000MG
2
$0
NM, PA, LA
ARALAST NP INJ 500MG
2
$0
NM, PA, LA
PULMOZYME SOL 1MG/ML
2
$0
NM, PA
EPIPEN-JR INJ 2-PAK
2
$0
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG
2
$0
KALYDECO PAK 50MG
2
$0
NM, PA
KALYDECO PAK 75MG
2
$0
NM, PA
KALYDECO TAB 150MG
2
$0
NM, PA
ORKAMBI TAB 200-125
2
$0
NM, PA
OFEV CAP 100MG
2
$0
NM, PA
OFEV CAP 150MG
2
$0
NM, PA
XOLAIR SOL 150MG
2
$0
NM, PA, LA
ESBRIET CAP 267MG
2
$0
NM, PA
DALIRESP TAB 500MCG
2
$0
Saline Nasal Spray 0.65%
3
$0
NM, *
STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Flunisolide Nasal Soln 25 mcg/act (0.025%)
1
$0
QL: 2 bottles / 30 days
Fluticasone Propionate Nasal Susp 50 mcg/act
1
$0
QL: 1 bottle / 30 days
STEROIDI INALANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL'ASMA
PULMICORT INH 180MCG
2
$0
QL: 2 inhalers / 30 days
PULMICORT INH 90MCG
2
$0
QL: 2 inhalers / 30 days
Budesonide Inhalation Susp 0.25 mg/2ml
1
$0
B/D
Budesonide Inhalation Susp 0.5 mg/2ml
1
$0
B/D
$0
QL: 30 inhalations / 30
ARNUITY ELPT INH 100MCG
2
days
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 122
Nome del farmaco
ARNUITY ELPT INH 200MCG
Fascia
2
Costo a
carico del
paziente
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
QL: 30 inhalations / 30
days
FLOVENT DISK AER 100MCG
2
$0
QL: 120 inhalations / 30
days
FLOVENT DISK AER 250MCG
2
$0
QL: 240 inhalations / 30
days
FLOVENT DISK AER 50MCG
2
$0
QL: 120 inhalations / 30
days
FLOVENT HFA AER 110MCG
2
$0
QL: 2 inhalers / 30 days
FLOVENT HFA AER 220MCG
2
$0
QL: 2 inhalers / 30 days
FLOVENT HFA AER 44MCG
2
$0
QL: 2 inhalers / 30 days
COMBINAZIONI DI STEROIDI/BETA-AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO
SYMBICORT AER 160-4.5
2
$0
QL: 1 inhaler / 30 days
SYMBICORT AER 80-4.5
2
$0
QL: 1 inhaler / 30 days
BREO ELLIPTA INH 100-25
2
$0
QL: 60 blisters / 30 days
BREO ELLIPTA INH 200-25
2
$0
QL: 60 blisters / 30 days
ADVAIR DISKU AER 100/50
2
$0
QL: 60 inhalations / 30
days
ADVAIR DISKU AER 250/50
2
$0
QL: 60 inhalations / 30
days
ADVAIR DISKU AER 500/50
2
$0
QL: 60 inhalations / 30
days
ADVAIR HFA AER 115/21
2
$0
QL: 1 inhaler / 30 days
ADVAIR HFA AER 230/21
2
$0
QL: 1 inhaler / 30 days
ADVAIR HFA AER 45/21
2
$0
QL: 1 inhaler / 30 days
XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
Aminophylline Inj 25 mg/ml
1
$0
Theophylline Cap Sr 24hr 100 mg
2
$0
Theophylline Cap Sr 24hr 200 mg
2
$0
Theophylline Cap Sr 24hr 300 mg
2
$0
Theophylline Cap Sr 24hr 400 mg
2
$0
Theophylline Elixir 80 mg/15ml
2
$0
Theophylline Soln 80 mg/15ml
1
$0
Theophylline Tab Sr 12hr 100 mg
1
$0
Theophylline Tab Sr 12hr 200 mg
1
$0
Theophylline Tab Sr 12hr 300 mg
1
$0
Theophylline Tab Sr 12hr 450 mg
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
sono disponibili informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni presenti in questa tabella.
?
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Pagina 123
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
Theophylline Tab Sr 24hr 400 mg
1
$0
Theophylline Tab Sr 24hr 600 mg
1
$0
USO TOPICO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CUTANEI E DELL'ORECCHIO
DERMATOLOGIA, ACNE
Adapalene Cream 0.1%
1
$0
Adapalene Gel 0.1%
1
$0
Benzoyl Peroxide Gel 10%
3
$0
NM, *
Benzoyl Peroxide Gel 5%
3
$0
NM, *
Benzoyl Peroxide-erythromycin Gel 5-3%
1
$0
Clindamycin Phosphate Gel 1%
1
$0
Clindamycin Phosphate Lotion 1%
1
$0
Clindamycin Phosphate Soln 1%
1
$0
Clindamycin Phosphate Swab 1%
1
$0
Erythromycin Gel 2%
1
$0
Erythromycin Pads 2%
1
$0
Erythromycin Soln 2%
1
$0
Isotretinoin Cap 10 mg
1
$0
PA
Isotretinoin Cap 20 mg
1
$0
PA
Isotretinoin Cap 30 mg
1
$0
PA
Isotretinoin Cap 40 mg
1
$0
PA
Sulfacetamide Sodium Lotion 10% (acne)
1
$0
Tretinoin Cream 0.025%
1
$0
PA
AVITA CRE 0.025%
1
$0
PA
Tretinoin Cream 0.05%
1
$0
PA
Tretinoin Cream 0.1%
1
$0
PA
TRETINOIN GEL 0.01%
1
$0
PA
Tretinoin Gel 0.025%
1
$0
PA
AVITA GEL 0.025%
1
$0
PA
DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI
Bacitracin Oint 500 Unit/gm
3
$0
NM, *
Bacitracin Zinc Oint 500 Unit/gm
3
$0
NM, *
Gentamicin Sulfate Cream 0.1%
1
$0
Gentamicin Sulfate Oint 0.1%
1
$0
SULFAMYLON CRE 85MG/GM
2
$0
SULFAMYLON PAK 5%
2
$0
Mupirocin Oint 2%
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 124
Nome del farmaco
Fascia
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
SILVER SULFA CRE 1%
SSD CRE 1%
DERMATOLOGIA, ANTIMICOTICI
Castellani Paint
Ciclopirox Gel 0.77%
Ciclopirox Shampoo 1%
Ciclopirox Olamine Cream 0.77% (base Equiv)
Ciclopirox Olamine Susp 0.77% (base Equiv)
Clotrimazole Cream 1%
Clotrimazole Cream 1%
ALEVAZOL OIN 1%
Clotrimazole Soln 1%
Ketoconazole Cream 2%
Miconazole Nitrate Cream 2%
Nystatin Cream 100000 Unit/gm
Nystatin Oint 100000 Unit/gm
*nystatin Topical Powder**
Terbinafine HCl Cream 1%
Tolnaftate Aerosol Pow 1%
Tolnaftate Cream 1%
Tolnaftate Powder 1%
DERMATOLOGIA, ANTIPRURIGINOSI
DOXEPIN HCL CRE 5%
Hydrocortisone Rectal Cream 1%
Hydrocortisone Rectal Cream 2.5%
DERMATOLOGIA, ANTIPSORIASICI
Acitretin Cap 10 mg
Acitretin Cap 17.5 mg
Acitretin Cap 25 mg
Calcipotriene Cream 0.005%
Calcipotriene Soln 0.005% (50 mcg/ml)
8-MOP CAP 10MG
TAZORAC CRE 0.05%
TAZORAC CRE 0.1%
DERMATOLOGIA, ANTISEBORROICI
Ketoconazole Shampoo 2%
3
1
1
1
1
1
3
3
1
1
3
1
1
1
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
NM, *
1
1
1
$0
$0
$0
2
2
2
1
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
PA
PA
PA
PA
PA
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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Pagina 125
Nome del farmaco
Fascia
Selenium Sulfide Lotion 2.5%
DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI
Alclometasone Dipropionate Cream 0.05%
Alclometasone Dipropionate Oint 0.05%
Betamethasone Dipropionate Cream 0.05%
Betamethasone Dipropionate Lotion 0.05%
Betamethasone Dipropionate Oint 0.05%
Betamethasone Dipropionate Augmented Cream
0.05%
Betamethasone Dipropionate Augmented Gel
0.05%
Betamethasone Dipropionate Augmented Lotion
0.05%
AUG BETAMET OIN 0.05%
Betamethasone Valerate Cream 0.1%
Betamethasone Valerate Lotion 0.1%
Betamethasone Valerate Oint 0.1%
Desoximetasone Cream 0.05%
Desoximetasone Cream 0.25%
Desoximetasone Gel 0.05%
DESOXIMETAS OIN 0.05%
Desoximetasone Oint 0.25%
Fluocinolone Acetonide Cream 0.01%
Fluocinolone Acetonide Cream 0.025%
Fluocinolone Acetonide Oil 0.01% (body Oil)
Fluocinolone Acetonide Oil 0.01% (scalp Oil)
Fluocinolone Acetonide Oint 0.025%
Fluocinolone Acetonide Soln 0.01%
Fluocinonide Cream 0.05%
Fluocinonide Gel 0.05%
Fluocinonide Soln 0.05%
Fluocinonide Emulsified Base Cream 0.05%
Fluticasone Propionate Cream 0.05%
Fluticasone Propionate Oint 0.005%
Halobetasol Propionate Cream 0.05%
Halobetasol Propionate Oint 0.05%
1
Costo a
carico del
paziente
$0
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
1
$0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 126
Nome del farmaco
Fascia
Hydrocortisone Cream 1%
Hydrocortisone Cream 1%
Hydrocortisone Cream 2.5%
Hydrocortisone Lotion 1%
Hydrocortisone Lotion 2.5%
Hydrocortisone Oint 1%
Hydrocortisone Oint 1%
Hydrocortisone Oint 2.5%
Hydrocortisone Soln 2.5%
Hydrocortisone Butyrate Cream 0.1%
Hydrocortisone Butyrate Oint 0.1%
Hydrocortisone Butyrate Soln 0.1%
Hydrocortisone Valerate Cream 0.2%
Hydrocortisone Valerate Oint 0.2%
Hydrocortisone-aloe Vera Cream 1%
Mometasone Furoate Cream 0.1%
Mometasone Furoate Oint 0.1%
Mometasone Furoate Solution 0.1% (lotion)
Triamcinolone Acetonide Cream 0.025%
Triamcinolone Acetonide Cream 0.1%
Triamcinolone Acetonide Cream 0.5%
Triamcinolone Acetonide Lotion 0.025%
Triamcinolone Acetonide Lotion 0.1%
Triamcinolone Acetonide Oint 0.025%
Triamcinolone Acetonide Oint 0.1%
Triamcinolone Acetonide Oint 0.5%
DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI
Lidocaine Oint 5%
Lidocaine Patch 5%
Lidocaine HCl Gel 2%
Lidocaine HCl Soln 4%
Lidocaine-prilocaine Cream 2.5-2.5%
DERMATOLOGIA, VARI PER CUTE E MUCOSE
PANRETIN GEL 0.1%
TARGRETIN GEL 1%
Diclofenac Sodium Gel 1%
1
3
1
3
1
1
3
1
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
1
1
1
1
1
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA, QL: 3 patches / 1 day
PA
PA
PA
2
2
1
$0
$0
$0
NM, PA
PA
NM, *
NM, *
NM, *
NM, *
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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Pagina 127
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
carico del
paziente
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Azioni obbligatorie,
restrizioni o limiti d’uso
ABREVA CRE 10%
3
NM, *
Fluorouracil Cream 5%
1
Fluorouracil Soln 2%
1
Fluorouracil Soln 5%
1
Imiquimod Cream 5%
1
Lactic Acid (ammonium Lactate) Cream 12%
1
Lactic Acid (ammonium Lactate) Lotion 12%
1
VALCHLOR GEL 0.016%
2
NM, PA, LA
Metronidazole Cream 0.75%
1
Metronidazole Gel 0.75%
1
Metronidazole Lotion 0.75%
1
Podofilox Soln 0.5%
1
POLYBASE OIN
3
NM, *
Tacrolimus Oint 0.03%
1
Tacrolimus Oint 0.1%
1
Zinc Oxide Oint 20%
3
NM, *
DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULOCIDI
EURAX CRE 10%
2
$0
EURAX LOT 10%
2
$0
Malathion Lotion 0.5%
1
$0
Permethrin Cream 5%
1
$0
Permethrin Creme Rinse 1%
3
$0
NM, *
Permethrin Lotion 1%
3
$0
NM, *
Pyrethrins-piperonyl Butoxide Shampoo 0.33-4% 3
$0
NM, *
DERMATOLOGIA, AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CUTANEE
ACETIC ACID SOL 0.25%IRR
1
$0
REGRANEX GEL 0.01%
2
$0
PA
SANTYL OIN 250/GM
2
$0
SODIUM CHLOR SOL 0.9% IRR
1
$0
STERIL WATER SOL IRRIG
1
$0
AGENTI PER BOCCA/GOLA/DENTI
Cevimeline HCl Cap 30 mg
1
$0
Chlorhexidine Gluconate Soln 0.12%
1
$0
Clotrimazole Troche 10 mg
1
$0
1
$0
Lidocaine HCl Viscous Soln 2%
Nystatin Susp 100000 Unit/ml
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 128
Nome del farmaco
Fascia
Costo a
Azioni obbligatorie,
carico del
restrizioni o limiti d’uso
paziente
PILOCARPINE TAB 5MG
1
$0
Pilocarpine HCl Tab 7.5 mg
1
$0
Triamcinolone Acetonide Dental Paste 0.1%
1
$0
UDITO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELL'ORECCHIO
Acetic Acid Otic Soln 2%
1
$0
Acetic Acid 2% In Aluminum Acetate Otic Soln
1
$0
CIPRODEX SUS 0.3-0.1%
2
$0
Fluocinolone Acetonide (otic) Oil 0.01%
1
$0
Neomycin-polymyxin-hc Otic Soln 1%
1
$0
Neomycin-polymyxin-hc Otic Susp 3.5 mg/ml1
$0
10000 Unit/ml-1%
Ofloxacin Otic Soln 0.3%
1
$0
* = Farmaco non Parte D; B/D = Farmaco Parte B o D; LA = Accesso limitato; NM = No ordine postale;
PA = Autorizzazione preventiva obbligatoria; QL = Limite quantitativo; ST = Terapia a gradini. A pagina 11
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?
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dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 129
Indice dei farmaci coperti (elenco alfabetico)
#
*amino Acid Infusion 10%*** ..........................................109
*amino Acid Infusion 6%*** ............................................109
*artificial Tear Ophth Ointment*** .................................. 117
*artificial Tear Ophth Solution*** .................................... 117
*b-complex Vitamin Tab** ..............................................112
*b-complex w/ C & E + Zn Tab*** .................................. 112
*b-complex w/ C & Folic Acid Tab*** .............................. 112
*b-complex w/ C Tab** ...................................................112
*b-complex w/ Minerals Liq** .........................................112
*mesalamine Rectal Enema 4 Gm & Cleanser Wipe Kit**
KIT 4 GM .......................................................................95
*multiple Vitamin Tab** ..................................................113
*multiple Vitamins w/ Iron Tab** ..................................... 113
*multiple Vitamins w/ Minerals Liquid** ......................... 113
*multiple Vitamins w/ Minerals Tab** ............................. 113
*nystatin Topical Powder** POWD 100000 UNIT/GM ....125
*oral Electrolyte Solution*** ...........................................108
*pediatric Multiple Vitamin w/ C & Fa Chew Tab** ......... 113
*pediatric Multiple Vitamin w/ C Soln 35 mg/ml** .......... 113
*pediatric Multiple Vitamin w/ Minerals & C Drops 45 mg/
ml** .............................................................................114
*pediatric Multiple Vitamins w/ Iron Chew Tab 15 mg** . 114
*pediatric Multiple Vitamins w/ Iron Drops 10 mg/ml** .. 114
*pediatric Vitamins Adc Drops 1500 Unit-400 Unit-35 mg/
ml*** ............................................................................114
*sodium Phosphates - Enema*** .....................................96
*sodium Polystyrene Sulfonate Powder** ........................82
*vitamins w/ Lipotropics Tab** ....................................... 114
*white Petrolatum-mineral Oil Ophth Ointment*** ......... 117
8-MOP CAP 10MG CAPS 10 MG ..................................125
A
Abacavir Sulfate Tab 300 mg (base Equiv) TABS 300 MG...
22
Abacavir Sulfate-lamivudine-zidovudine Tab 300-150-300
mg .................................................................................24
ABELCET INJ 5MG/ML SUSP 5 MG/ML..........................21
ABILIFY MAIN INJ 300MG SUSR 300 MG ......................68
ABILIFY MAIN INJ 400MG SUSR 400 MG ......................68
ABRAXANE INJ 100MG ..................................................35
ABREVA CRE 10% CREA 10 %.....................................128
Acamprosate Calcium Tab Delayed Release 333 mg TBEC
333 MG ..........................................................................77
Acarbose Tab 100 mg TABS 100 MG ...............................80
Acarbose Tab 25 mg TABS 25 MG ...................................80
Acarbose Tab 50 mg TABS 50 MG ...................................80
Acebutolol HCl Cap 200 mg CAPS 200 MG.....................49
Acebutolol HCl Cap 400 mg CAPS 400 MG.....................49
ACEPHEN SUP 120MG SUPP 120 MG ..........................13
Acetaminophen Cap 500 mg CAPS 500 MG ...................13
Acetaminophen Chew Tab 80 mg CHEW 80 MG .............13
?
Acetaminophen Dispersible Tab 80 mg TBDP 80 MG ......13
Acetaminophen Liquid 160 mg/5ml LIQD 160 MG/5ML ...13
Acetaminophen Soln 100 mg/ml SOLN 80 MG/0.8ML .....13
Acetaminophen Soln 160 mg/5ml SOLN 160 MG/5ML ....13
Acetaminophen Suppos 120 mg SUPP 120 MG ..............13
Acetaminophen Suppos 325 mg SUPP 325 MG ..............13
Acetaminophen Suppos 650 mg SUPP 650 MG ..............13
Acetaminophen Susp 160 mg/5ml SUSP 160 MG/5ML ...13
Acetaminophen Susp 160 mg/5ml SUSP 80 MG/2.5ML ..13
Acetaminophen Susp 80 mg/0.8ml SUSP 80 MG/0.8ML .13
Acetaminophen Tab 325 mg TABS 325 MG .....................13
Acetaminophen Tab 500 mg TABS 500 MG .....................13
Acetaminophen Tab Cr 650 mg TBCR 650 MG ...............13
Acetaminophen w/ Codeine Soln 120-12 mg/5ml ...........15
Acetaminophen w/ Codeine Tab 300-15 mg ....................15
Acetaminophen w/ Codeine Tab 300-30 mg ....................15
Acetaminophen w/ Codeine Tab 300-60 mg ....................15
Acetazolamide Cap Sr 12hr 500 mg CP12 500 MG .........52
Acetazolamide Tab 125 mg TABS 125 MG ......................52
Acetazolamide Tab 250 mg TABS 250 MG ......................52
Acetic Acid 2% In Aluminum Acetate Otic Soln .............129
Acetic Acid Otic Soln 2% SOLN 2 % ..............................129
ACETIC ACID SOL 0.25%IRR SOLN .25 % ..................128
Acetylcysteine Inhal Soln 10% SOLN 10 % ...................122
Acetylcysteine Inhal Soln 20% SOLN 20 % ...................122
Acitretin Cap 10 mg CAPS 10 MG .................................125
Acitretin Cap 17.5 mg CAPS 17.5 MG ...........................125
Acitretin Cap 25 mg CAPS 25 MG .................................125
ACTHIB INJ ...................................................................106
ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5 SOLN 2000000 UNIT/0.5ML105
Acyclovir Cap 200 mg CAPS 200 MG ..............................25
Acyclovir Sodium For Inj 500 mg SOLR 500 MG .............26
Acyclovir Sodium Iv Soln 50 mg/ml SOLN 50 MG/ML......26
Acyclovir Susp 200 mg/5ml SUSP 200 MG/5ML..............25
Acyclovir Tab 400 mg TABS 400 MG................................26
Acyclovir Tab 800 mg TABS 800 MG................................26
ADACEL INJ ..................................................................107
ADAGEN INJ 250/ML SOLN 250 UNIT/ML ......................85
Adapalene Cream 0.1% CREA .1 % ..............................124
Adapalene Gel 0.1% GEL .1 % ......................................124
ADCIRCA TAB 20MG TABS 20 MG .................................55
Adefovir Dipivoxil Tab 10 mg TABS 10 MG ......................26
ADEMPAS TAB 0.5MG TABS .5 MG ................................55
ADEMPAS TAB 1.5MG TABS 1.5 MG ..............................55
ADEMPAS TAB 1MG TABS 1 MG ....................................55
ADEMPAS TAB 2.5MG TABS 2.5 MG ..............................55
ADEMPAS TAB 2MG TABS 2 MG ....................................55
ADVAIR DISKU AER 100/50 .........................................123
ADVAIR DISKU AER 250/50 .........................................123
ADVAIR DISKU AER 500/50 .........................................123
ADVAIR HFA AER 115/21 ..............................................123
ADVAIR HFA AER 230/21 .............................................123
ADVAIR HFA AER 45/21 ...............................................123
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 130
AFINITOR DIS TAB 2MG TBSO 2 MG .............................38
AFINITOR DIS TAB 3MG TBSO 3 MG .............................38
AFINITOR DIS TAB 5MG TBSO 5 MG .............................38
AFINITOR TAB 10MG TABS 10 MG ................................38
AFINITOR TAB 2.5MG TABS 2.5 MG ..............................38
AFINITOR TAB 5MG TABS 5 MG ....................................38
AFINITOR TAB 7.5MG TABS 7.5 MG ..............................38
AFTERA TAB 1.5MG TABS 1.5 MG .................................83
ALBENZA TAB 200MG TABS 200 MG .............................19
Albuterol Sulfate Soln Nebu 0.083% (2.5 mg/3ml) NEBU
.083 % .........................................................................119
Albuterol Sulfate Soln Nebu 0.5% (5 mg/ml) NEBU .5 %119
Albuterol Sulfate Soln Nebu 0.63 mg/3ml (base Equiv)
NEBU .63 MG/3ML ......................................................119
Albuterol Sulfate Soln Nebu 1.25 mg/3ml (base Equiv)
NEBU 1.25 MG/3ML ....................................................119
Albuterol Sulfate Syrup 2 mg/5ml SYRP 2 MG/5ML.......120
Albuterol Sulfate Tab 2 mg TABS 2 MG..........................120
Albuterol Sulfate Tab 4 mg TABS 4 MG..........................120
Albuterol Sulfate Tab Sr 12hr 4 mg TB12 4 MG .............120
Albuterol Sulfate Tab Sr 12hr 8 mg TB12 8 MG .............120
Alclometasone Dipropionate Cream 0.05% CREA .05 %.....
126
Alclometasone Dipropionate Oint 0.05% OINT .05 % ....126
ALDURAZYME INJ 2.9MG/5M SOLN 2.9 MG/5ML .........85
ALECENSA CAP 150MG CAPS 150 MG .........................37
Alendronate Sodium Tab 10 mg TABS 10 MG .................82
Alendronate Sodium Tab 35 mg TABS 35 MG .................82
Alendronate Sodium Tab 40 mg TABS 40 MG .................82
Alendronate Sodium Tab 5 mg TABS 5 MG .....................82
Alendronate Sodium Tab 70 mg TABS 70 MG .................82
ALEVAZOL OIN 1% OINT 1 % .......................................125
Alfuzosin HCl Tab Sr 24hr 10 mg TB24 10 MG ................98
ALIMTA INJ 100MG SOLR 100 MG .................................35
ALIMTA INJ 500MG SOLR 500 MG .................................35
ALINIA SUS 100/5ML SUSR 100 MG/5ML ......................20
ALINIA TAB 500MG TABS 500 MG ..................................20
Allopurinol Tab 100 mg TABS 100 MG .............................13
Allopurinol Tab 300 mg TABS 300 MG .............................13
Alosetron HCl Tab 0.5 mg (base Equiv) TABS .5 MG.......97
Alosetron HCl Tab 1 mg (base Equiv) TABS 1 MG...........97
ALPHAGAN P SOL 0.1% SOLN .1 % ............................ 116
Alprazolam Tab 0.25 mg TABS .25 MG ............................56
Alprazolam Tab 0.5 mg TABS .5 MG ................................56
Alprazolam Tab 1 mg TABS 1 MG ....................................56
Alprazolam Tab 2 mg TABS 2 MG ....................................56
ALREX SUS 0.2% SUSP .2 % .......................................116
Alum & Mag Hydroxide-simethicone Chew Tab 200-200-25
mg .................................................................................92
Alum & Mag Hydroxide-simethicone Susp 200-200-20
mg/5ml ..........................................................................92
Alum & Mag Hydroxide-simethicone Susp 400-400-40
mg/5ml ..........................................................................92
ALUM HYDROX SUS 320/5ML SUSP 320 MG/5ML .......92
?
Aluminum Hydroxide-magnesium Carbonate Chew Tab
160-105 mg ..................................................................92
Aluminum Hydroxide-magnesium Carbonate Susp 95-358
mg/15ml ........................................................................92
Amantadine HCl Cap 100 mg CAPS 100 MG ..................66
Amantadine HCl Syrup 50 mg/5ml SYRP 50 MG/5ML.....66
Amantadine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ....................66
AMBISOME INJ 50MG SUSR 50 MG ..............................21
Amifostine Crystalline For Inj 500 mg SOLR 500 MG ......40
Amikacin Sulfate Inj 1 Gm/4ml (250 mg/ml) SOLN 1
GM/4ML .........................................................................18
Amikacin Sulfate Inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) SOLN 500
MG/2ML .........................................................................18
Amiloride & Hydrochlorothiazide Tab 5-50 mg ................52
Amiloride HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ................................52
Aminophylline Inj 25 mg/ml SOLN 25 MG/ML ................123
Aminosalicylic Acid Cr Granules Packet 4 Gm PACK 4 GM.
25
AMINOSYN 7% INJ /LYTES ..........................................108
AMINOSYN II INJ 10% ..................................................109
AMINOSYN II INJ 7% ....................................................109
AMINOSYN II INJ 8.5% .................................................109
AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE ..........................................108
AMINOSYN INJ 10% .....................................................109
AMINOSYN INJ 8.5% ....................................................109
AMINOSYN INJ 8.5/LYTE .............................................108
AMINOSYN M INJ 3.5% ................................................109
AMINOSYN-HBC INJ 7% ..............................................109
AMINOSYN-PF INJ 10% ...............................................109
AMINOSYN-PF INJ 7% .................................................109
AMINOSYN-RF INJ 5.2% ..............................................109
Amiodarone HCl Inj 150 mg/3ml (50 mg/ml) SOLN 50 MG/
ML..................................................................................45
Amiodarone HCl Inj 450 mg/9ml (50 mg/ml) SOLN 50 MG/
ML..................................................................................45
Amiodarone HCl Inj 900 mg/18ml (50 mg/ml) SOLN 900
MG/18ML .......................................................................45
Amiodarone HCl Tab 100 mg TABS 100 MG....................45
Amiodarone HCl Tab 200 mg TABS 200 MG....................45
Amiodarone HCl Tab 400 mg TABS 400 MG....................45
AMITIZA CAP 24MCG CAPS 24 MCG.............................97
AMITIZA CAP 8MCG CAPS 8 MCG.................................97
Amitriptyline HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .......................62
Amitriptyline HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ...................62
Amitriptyline HCl Tab 150 mg TABS 150 MG ...................62
Amitriptyline HCl Tab 25 mg TABS 25 MG .......................62
Amitriptyline HCl Tab 50 mg TABS 50 MG .......................62
Amitriptyline HCl Tab 75 mg TABS 75 MG .......................62
Amlodipine Besylate Tab 10 mg TABS 10 MG .................50
Amlodipine Besylate Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ...............50
Amlodipine Besylate Tab 5 mg TABS 5 MG .....................50
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 10-20 mg .......41
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 10-40 mg .......41
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 2.5-10 mg ......41
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 5-10 mg .........41
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 131
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 5-20 mg .........41
Amlodipine Besylate-benazepril HCl Cap 5-40 mg .........41
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 10-160 mg ...............44
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 10-320 mg ...............44
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 5-160 mg .................44
Amlodipine Besylate-valsartan Tab 5-320 mg .................44
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab 10-160-12.5
mg .................................................................................44
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab 10-160-25
mg .................................................................................44
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab 10-320-25
mg .................................................................................44
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab 5-160-12.5
mg .................................................................................44
Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Tab 5-160-25 mg
44
Amoxapine Tab 100 mg TABS 100 MG ............................62
Amoxapine Tab 150 mg TABS 150 MG ............................63
Amoxapine Tab 25 mg TABS 25 MG ................................63
Amoxapine Tab 50 mg TABS 50 MG ................................63
Amoxicillin & K Clavulanate Chew Tab 200-28.5 mg .......30
Amoxicillin & K Clavulanate Chew Tab 400-57 mg ..........30
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 200-28.5 mg/5ml .30
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 250-62.5 mg/5ml .30
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 400-57 mg/5ml ....30
Amoxicillin & K Clavulanate For Susp 600-42.9 mg/5ml .30
Amoxicillin & K Clavulanate Tab 250-125 mg ..................31
Amoxicillin & K Clavulanate Tab 500-125 mg ..................31
Amoxicillin & K Clavulanate Tab 875-125 mg ..................31
Amoxicillin & K Clavulanate Tab Sr 12hr 1000-62.5 mg ..31
Amoxicillin (trihydrate) Cap 250 mg CAPS 250 MG .........30
Amoxicillin (trihydrate) Cap 500 mg CAPS 500 MG .........30
Amoxicillin (trihydrate) Chew Tab 125 mg CHEW 125 MG ..
30
Amoxicillin (trihydrate) Chew Tab 250 mg CHEW 250 MG ..
30
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 125 mg/5ml SUSR 125
MG/5ML .........................................................................30
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 200 mg/5ml SUSR 200
MG/5ML .........................................................................30
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 250 mg/5ml SUSR 250
MG/5ML .........................................................................30
Amoxicillin (trihydrate) For Susp 400 mg/5ml SUSR 400
MG/5ML .........................................................................30
Amoxicillin (trihydrate) Tab 500 mg TABS 500 MG...........30
Amoxicillin (trihydrate) Tab 875 mg TABS 875 MG...........30
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr 10 mg ..73
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr 15 mg ..73
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr 20 mg ..73
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr 25 mg ..73
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr 30 mg ..73
Amphetamine-dextroamphetamine Cap Sr 24hr 5 mg ....73
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 10 mg ................73
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 12.5 mg .............73
?
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 15 mg ................73
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 20 mg ................73
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 30 mg ................73
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 5 mg ..................73
Amphetamine-dextroamphetamine Tab 7.5 mg ...............73
Amphotericin B For Inj 50 mg SOLR 50 MG ....................21
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Inj 1-0.5 Gm ............31
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Inj 10-5 Gm .............31
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Inj 2-1 Gm ...............31
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Iv Soln 1-0.5 Gm ....31
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Iv Soln 10-5 Gm .....31
Ampicillin & Sulbactam Sodium For Iv Soln 2-1 Gm .......31
Ampicillin Cap 250 mg CAPS 250 MG .............................31
Ampicillin Cap 500 mg CAPS 500 MG .............................31
Ampicillin For Susp 125 mg/5ml SUSR 125 MG/5ML ......31
Ampicillin For Susp 250 mg/5ml SUSR 250 MG/5ML ......31
Ampicillin Sodium For Inj 1 Gm SOLR 1 GM....................31
Ampicillin Sodium For Inj 125 mg SOLR 125 MG ............31
Ampicillin Sodium For Inj 2 Gm SOLR 2 GM....................31
Ampicillin Sodium For Inj 250 mg SOLR 250 MG ............31
Ampicillin Sodium For Inj 500 mg SOLR 500 MG ............31
Ampicillin Sodium For Iv Soln 1 Gm SOLR 1 GM ............31
Ampicillin Sodium For Iv Soln 10 Gm SOLR 10 GM ........31
Ampicillin Sodium For Iv Soln 2 Gm SOLR 2 GM ............31
AMPYRA TAB 10MG TB12 10 MG ...................................76
ANADROL-50 TAB 50MG TABS 50 MG...........................78
Anagrelide HCl Cap 0.5 mg CAPS .5 MG ......................102
Anagrelide HCl Cap 1 mg CAPS 1 MG ..........................102
Anastrozole Tab 1 mg TABS 1 MG ...................................36
ANDRODERM DIS 2MG/24HR PT24 2 MG/24HR ..........78
ANDRODERM DIS 4MG/24HR PT24 4 MG/24HR ..........78
ANORO ELLIPT AER 62.5-25 ....................................... 118
APOKYN INJ 10MG/ML SOLN 10 MG/ML .......................66
APRISO CAP 0.375GM CP24 .375 GM ...........................95
APTIOM TAB 200MG TABS 200 MG ...............................58
APTIOM TAB 400MG TABS 400 MG ...............................58
APTIOM TAB 600MG TABS 600 MG ...............................58
APTIOM TAB 800MG TABS 800 MG ...............................58
APTIVUS CAP 250MG CAPS 250 MG ............................24
APTIVUS SOL SOLN 100 MG/ML ...................................24
AQUADEKS CAP ..........................................................113
ARALAST NP INJ 1000MG SOLR 1000 MG .................122
ARALAST NP INJ 500MG SOLR 500 MG .....................122
ARCALYST INJ 220MG SOLR 220 MG .........................105
Aripiprazole Oral Solution 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML ........68
Aripiprazole Orally Disintegrating Tab 10 mg TBDP 10 MG .
68
Aripiprazole Orally Disintegrating Tab 15 mg TBDP 15 MG .
68
Aripiprazole Tab 10 mg TABS 10 MG ...............................68
Aripiprazole Tab 15 mg TABS 15 MG ...............................68
Aripiprazole Tab 2 mg TABS 2 MG ...................................68
Aripiprazole Tab 20 mg TABS 20 MG ...............................68
Aripiprazole Tab 30 mg TABS 30 MG ...............................68
Aripiprazole Tab 5 mg TABS 5 MG ...................................68
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 132
Armodafinil Tab 150 mg TABS 150 MG ............................77
ARMODAFINIL TAB 200MG TABS 200 MG .....................77
Armodafinil Tab 250 mg TABS 250 MG ............................77
Armodafinil Tab 50 mg TABS 50 MG ................................77
ARNUITY ELPT INH 100MCG AEPB 100 MCG/ACT ....122
ARNUITY ELPT INH 200MCG AEPB 200 MCG/ACT ....123
ASA/DIPYRIDA CAP 25-200MG ...................................103
ASACOL HD TAB 800MG TBEC 800 MG ........................95
Ascorbic Acid 80 mg / Biotin 0.030 mg / Calcium Carbonate
200 mg / Cupric Oxide 3 mg / Ferrous Fumarate 60 mg ..
112
Ascorbic Acid Chew Tab 250 mg CHEW 250 MG .......... 112
Ascorbic Acid Chew Tab 500 mg CHEW 500 MG .......... 112
Ascorbic Acid Tab 250 mg TABS 250 MG ...................... 112
Ascorbic Acid Tab 500 mg TABS 500 MG ...................... 112
Aspirin Buffered (ca Carb-mg Carb-mg Ox) Tab 325 mg 14
Aspirin Chew Tab 81 mg CHEW 81 MG ...........................13
Aspirin Suppos 300 mg SUPP 300 MG ............................13
Aspirin Suppos 600 mg SUPP 600 MG ............................13
Aspirin Tab 325 mg TABS 325 MG ...................................13
Aspirin Tab Delayed Release 325 mg TBEC 325 MG ......14
Aspirin Tab Delayed Release 81 mg TBEC 81 MG ..........14
Atenolol & Chlorthalidone Tab 100-25 mg .......................48
Atenolol & Chlorthalidone Tab 50-25 mg .........................48
Atenolol Tab 100 mg TABS 100 MG .................................49
Atenolol Tab 25 mg TABS 25 MG .....................................49
Atenolol Tab 50 mg TABS 50 MG .....................................49
Atorvastatin Calcium Tab 10 mg (base Equivalent) TABS 10
MG .................................................................................46
Atorvastatin Calcium Tab 20 mg (base Equivalent) TABS 20
MG .................................................................................47
Atorvastatin Calcium Tab 40 mg (base Equivalent) TABS 40
MG .................................................................................47
Atorvastatin Calcium Tab 80 mg (base Equivalent) TABS 80
MG .................................................................................47
Atovaquone Susp 750 mg/5ml SUSP 750 MG/5ML .........19
Atovaquone-proguanil HCl Tab 250-100 mg ...................22
Atovaquone-proguanil HCl Tab 62.5-25 mg ....................22
ATRIPLA TAB ..................................................................25
ATROVENT HFA AER 17MCG AERS 17 MCG/ACT ...... 118
AUG BETAMET OIN 0.05% OINT .05 % ........................126
AURYXIA TAB 210MG TABS 210 MG..............................89
AVASTIN INJ 400/16ML SOLN 400 MG/16ML .................36
AVASTIN INJ SOLN 100 MG/4ML ....................................36
AVITA CRE 0.025% CREA .025 % .................................124
AVITA GEL 0.025% GEL .025 % ....................................124
AXIRON SOL 30MG/ACT SOLN 30 MG/ACT ..................78
Azacitidine For Inj 100 mg SUSR 100 MG .......................34
AZACTAM/DEX INJ 1GM ................................................19
AZACTAM/DEX INJ 2GM ................................................19
Azathioprine Sodium For Inj 100 mg SOLR 100 MG......105
Azathioprine Tab 50 mg TABS 50 MG ............................105
Azelastine HCl Nasal Spray 0.1% (137 mcg/spray) SOLN
.1 % .............................................................................118
?
Azelastine HCl Nasal Spray 0.15% (205.5 mcg/spray)
SOLN .15 %.................................................................118
Azelastine HCl Ophth Soln 0.05% SOLN .05 % ............. 116
AZILECT TAB 0.5MG TABS .5 MG ..................................67
AZILECT TAB 1MG TABS 1 MG ......................................67
Azithromycin For Susp 100 mg/5ml SUSR 100 MG/5ML .29
Azithromycin For Susp 200 mg/5ml SUSR 200 MG/5ML .29
Azithromycin Iv For Soln 500 mg SOLR 500 MG .............29
AZITHROMYCIN POW 1GM PAK PACK 1 GM ...............29
Azithromycin Tab 250 mg TABS 250 MG .........................29
Azithromycin Tab 500 mg TABS 500 MG .........................29
Azithromycin Tab 600 mg TABS 600 MG .........................29
AZOPT SUS 1% OP SUSP 1 % ..................................... 116
Aztreonam For Inj 1 Gm SOLR 1 GM...............................19
Aztreonam For Inj 2 Gm SOLR 2 GM...............................19
B
Bacitracin Oint 500 Unit/gm OINT 500 UNIT/GM ...........124
Bacitracin Ophth Oint 500 Unit/gm OINT 500 UNIT/GM 115
Bacitracin Zinc Oint 500 Unit/gm OINT 500 UNIT/GM ...124
Bacitracin-polymyxin B Ophth Oint ................................ 115
Bacitracin-polymyxin-neomycin-hc Ophth Oint 1% ....... 114
Baclofen Tab 10 mg TABS 10 MG ....................................76
Baclofen Tab 20 mg TABS 20 MG ....................................76
Balsalazide Disodium Cap 750 mg CAPS 750 MG ..........95
BANZEL SUS 40MG/ML SUSP 40 MG/ML ......................61
BANZEL TAB 200MG TABS 200 MG ...............................61
BANZEL TAB 400MG TABS 400 MG ...............................61
BARACLUDE SOL .05MG/ML SOLN .05 MG/ML ............26
BCG VACCINE INJ ........................................................106
BELEODAQ INJ 500MG SOLR 500 MG ..........................36
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 10-12.5 mg .........41
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 20-12.5 mg .........41
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 20-25 mg ............41
Benazepril & Hydrochlorothiazide Tab 5-6.25 mg ...........41
Benazepril HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ..........................42
Benazepril HCl Tab 20 mg TABS 20 MG ..........................42
Benazepril HCl Tab 40 mg TABS 40 MG ..........................42
Benazepril HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ..............................42
BENDEKA INJ 100/4ML SOLN 100 MG/4ML...................33
BENLYSTA INJ 120MG SOLR 120 MG ..........................105
BENLYSTA INJ 400MG SOLR 400 MG ..........................105
Benzocaine-docusate Sodium Rectal Enema 20-283 mg 95
Benzonatate Cap 100 mg CAPS 100 MG ......................120
Benzonatate Cap 150 mg CAPS 150 MG ......................120
Benzonatate Cap 200 mg CAPS 200 MG ......................120
Benzoyl Peroxide Gel 10% GEL 10 % ...........................124
Benzoyl Peroxide Gel 5% GEL 5 % ...............................124
Benzoyl Peroxide-erythromycin Gel 5-3% .....................124
BENZTROPINE INJ 1MG/ML SOLN 1 MG/ML ................66
Benztropine Mesylate Tab 0.5 mg TABS .5 MG ...............67
Benztropine Mesylate Tab 1 mg TABS 1 MG ...................67
Benztropine Mesylate Tab 2 mg TABS 2 MG ...................67
BEPREVE DRO 1.5% SOLN 1.5 % ............................... 116
BESIVANCE SUS 0.6% SUSP .6 %............................... 115
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 133
Betamethasone Dipropionate Augmented Cream 0.05%
CREA .05 %.................................................................126
Betamethasone Dipropionate Augmented Gel 0.05% GEL
.05 % ...........................................................................126
Betamethasone Dipropionate Augmented Lotion 0.05%
LOTN .05 % .................................................................126
Betamethasone Dipropionate Cream 0.05% CREA .05 % ...
126
Betamethasone Dipropionate Lotion 0.05% LOTN .05 % ....
126
Betamethasone Dipropionate Oint 0.05% OINT .05 % ..126
Betamethasone Valerate Cream 0.1% CREA .1 % ........126
Betamethasone Valerate Lotion 0.1% LOTN .1 % .........126
Betamethasone Valerate Oint 0.1% OINT .1 %..............126
BETASERON INJ 0.3MG KIT .3 MG ................................76
Betaxolol HCl Ophth Soln 0.5% SOLN .5 %................... 116
Bethanechol Chloride Tab 10 mg TABS 10 MG................99
Bethanechol Chloride Tab 25 mg TABS 25 MG................99
Bethanechol Chloride Tab 5 mg TABS 5 MG....................99
Bethanechol Chloride Tab 50 mg TABS 50 MG................99
BETOPTIC-S SUS 0.25% OP SUSP .25 % ................... 116
Bexarotene Cap 75 mg CAPS 75 MG ..............................39
BEXSERO INJ ...............................................................107
Bicalutamide Tab 50 mg TABS 50 MG .............................36
BICILLIN L-A INJ 1200000 SUSP 1200000 UNIT/2ML ....32
BICILLIN L-A INJ 2400000 SUSP 2400000 UNIT/4ML ....32
BICILLIN L-A INJ 600000 SUSP 600000 UNIT/ML ..........32
BICNU INJ 100MG SOLR 100 MG...................................33
BILTRICIDE TAB 600MG TABS 600 MG..........................20
Biotin Cap 5 mg CAPS 5 MG .........................................112
Biotin Cap 5 mg CAPS 5000 MCG ................................. 112
Biotin Tab 300 mcg TABS 300 MCG............................... 112
Bisacodyl Suppos 10 mg SUPP 10 MG ...........................95
Bisacodyl Tab & Peg 3350-kcl-sod Bicarb-nacl For Soln Kit
95
Bisacodyl Tab Delayed Release 5 mg TBEC 5 MG..........95
Bismuth Subsalicylate Chew Tab 262 mg CHEW 262 MG...
92
Bismuth Subsalicylate Susp 262 mg/15ml SUSP 262
MG/15ML .......................................................................92
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 10-6.25 mg ...........48
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 2.5-6.25 mg ..........48
Bisoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 5-6.25 mg .............48
Bisoprolol Fumarate Tab 10 mg TABS 10 MG ..................49
Bisoprolol Fumarate Tab 5 mg TABS 5 MG ......................49
BIVIGAM INJ 10% SOLN 10 GM/100ML .......................103
BIVIGAM INJ 10% SOLN 5 GM/50ML ...........................104
Bleomycin Sulfate For Inj 15 Unit SOLR 15 UNIT ............34
Bleomycin Sulfate For Inj 30 Unit SOLR 30 UNIT ............34
BOOSTRIX INJ ..............................................................107
BOSULIF TAB 100MG TABS 100 MG ..............................37
BOSULIF TAB 500MG TABS 500 MG ..............................37
BREO ELLIPTA INH 100-25 ..........................................123
BREO ELLIPTA INH 200-25 ..........................................123
BRILINTA TAB 60MG TABS 60 MG ...............................103
?
BRILINTA TAB 90MG TABS 90 MG ...............................103
BRIMONIDINE SOL 0.15% SOLN .15 % ....................... 116
Brimonidine Tartrate Ophth Soln 0.2% SOLN .2 % ........ 116
BRIVIACT INJ 50MG/5ML SOLN 50 MG/5ML .................56
BRIVIACT SOL 10MG/ML SOLN 10 MG/ML....................56
BRIVIACT TAB 100MG TABS 100 MG .............................56
BRIVIACT TAB 10MG TABS 10 MG .................................56
BRIVIACT TAB 25MG TABS 25 MG .................................56
BRIVIACT TAB 50MG TABS 50 MG .................................56
BRIVIACT TAB 75MG TABS 75 MG .................................56
Bromfenac Sodium Ophth Soln 0.09% (base Equiv) (oncedaily) SOLN .09 % .......................................................115
Bromfenac Sodium Ophth Soln 0.09% (base Equivalent)
SOLN .09 %.................................................................115
Bromocriptine Mesylate Cap 5 mg CAPS 5 MG ...............67
Bromocriptine Mesylate Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ..........67
Brompheniramine & Phenylephrine Elixir 1-2.5 mg/5ml 120
Brompheniramine & Pseudoephedrine Elixir 1-15 mg/5ml ..
120
Budesonide Delayed Release Particles Cap 3 mg CPEP 3
MG .................................................................................95
Budesonide Inhalation Susp 0.25 mg/2ml SUSP .25
MG/2ML .......................................................................122
Budesonide Inhalation Susp 0.5 mg/2ml SUSP .5 MG/2ML
122
Bumetanide Inj 0.25 mg/ml SOLN .25 MG/ML .................52
Bumetanide Tab 0.5 mg TABS .5 MG ...............................52
Bumetanide Tab 1 mg TABS 1 MG ...................................52
Bumetanide Tab 2 mg TABS 2 MG ...................................52
BUPHENYL TAB 500MG TABS 500 MG ..........................85
Buprenorphine HCl Sl Tab 2 mg (base Equiv) SUBL 2 MG ..
77
Buprenorphine HCl Sl Tab 8 mg (base Equiv) SUBL 8 MG ..
77
Buprenorphine HCl-naloxone HCl Sl Tab 2-0.5 mg (base
Equiv) ...........................................................................77
Buprenorphine HCl-naloxone HCl Sl Tab 8-2 mg (base
Equiv) ...........................................................................77
Bupropion HCl (smoking Deterrent) Tab Sr 12hr 150 mg
TB12 150 MG ................................................................77
Bupropion HCl Tab 100 mg TABS 100 MG.......................63
Bupropion HCl Tab 75 mg TABS 75 MG...........................63
Bupropion HCl Tab Sr 12hr 100 mg TB12 100 MG ..........63
Bupropion HCl Tab Sr 12hr 150 mg TB12 150 MG ..........63
Bupropion HCl Tab Sr 12hr 200 mg TB12 200 MG ..........63
Bupropion HCl Tab Sr 24hr 150 mg TB24 150 MG ..........63
Bupropion HCl Tab Sr 24hr 300 mg TB24 300 MG ..........63
Buspirone HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ...........................56
Buspirone HCl Tab 15 mg TABS 15 MG ...........................56
Buspirone HCl Tab 30 mg TABS 30 MG ...........................56
Buspirone HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ...............................56
Buspirone HCl Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG .........................56
BUSULFEX INJ 6MG/ML SOLN 6 MG/ML .......................33
Butorphanol Tartrate Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML ............15
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 134
Butorphanol Tartrate Inj 2 mg/ml SOLN 2 MG/ML ............15
BUTRANS DIS 10MCG/HR PTWK 10 MCG/HR ..............15
BUTRANS DIS 15MCG/HR PTWK 15 MCG/HR ..............15
BUTRANS DIS 20MCG/HR PTWK 20 MCG/HR ..............15
BUTRANS DIS 5MCG/HR PTWK 5 MCG/HR ..................15
BUTRANS DIS 7.5/HR PTWK 7.5 MCG/HR ....................15
BYDUREON INJ PEN 2 MG.............................................79
BYDUREON INJ SRER 2 MG ..........................................79
BYETTA INJ 10MCG SOPN 10 MCG/0.04ML..................79
BYETTA INJ 5MCG SOPN 5 MCG/0.02ML......................79
BYSTOLIC TAB 10MG TABS 10 MG ...............................49
BYSTOLIC TAB 2.5MG TABS 2.5 MG .............................49
BYSTOLIC TAB 20MG TABS 20 MG ...............................49
BYSTOLIC TAB 5MG TABS 5 MG ...................................49
C
Cabergoline Tab 0.5 mg TABS .5 MG...............................88
CABOMETYX TAB 20MG TABS 20 MG...........................37
CABOMETYX TAB 40MG TABS 40 MG...........................38
CABOMETYX TAB 60MG TABS 60 MG...........................38
Calcipotriene Cream 0.005% CREA .005 %...................125
Calcipotriene Soln 0.005% (50 mcg/ml) SOLN .005 % ..125
Calcitonin (salmon) Nasal Soln 200 Unit/act SOLN 200
UNIT/ACT ......................................................................88
Calcitriol Cap 0.25 mcg CAPS .25 MCG ........................ 112
Calcitriol Cap 0.5 mcg CAPS .5 MCG ............................ 112
Calcitriol Inj 1 mcg/ml SOLN 1 MCG/ML ........................ 113
Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml SOLN 1 MCG/ML ............. 113
Calcium Acetate (phosphate Binder) Cap 667 mg (169 mg
Ca) CAPS 667 MG ........................................................89
Calcium Acetate (phosphate Binder) Tab 667 mg TABS 667
MG .................................................................................89
Calcium Carbonate (antacid) Chew Tab 1000 mg CHEW
1000 MG ........................................................................92
Calcium Carbonate (antacid) Chew Tab 500 mg CHEW 500
MG .................................................................................92
Calcium Carbonate (antacid) Chew Tab 750 mg CHEW 750
MG .................................................................................92
Calcium Carbonate (antacid) Tab 648 mg TABS 648 MG 92
Calcium Carbonate Susp 1250 mg/5ml (500 mg/5ml Elemental Ca) SUSP 1250 MG/5ML............................... 111
Calcium Carbonate Tab 1250 mg (500 mg Elemental Ca)
TABS 1250 MG ............................................................ 111
Calcium Carbonate Tab 600 mg TABS 600 MG ............. 111
Calcium Carbonate-cholecalciferol Chew Tab 500 mg-100
Unit ............................................................................. 111
Calcium Carbonate-cholecalciferol Chew Tab 500 mg-400
Unit ............................................................................. 111
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 500 mg-200 Unit ...
111
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 500 mg-400 Unit ...
111
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 500 mg-600 Unit ...
111
?
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 600 mg-200 Unit ...
111
Calcium Carbonate-cholecalciferol Tab 600 mg-400 Unit ...
111
Calcium Carbonate-mag Hydroxide Chew Tab 700-300 mg
92
Calcium Carbonate-vitamin D Tab 500 mg-200 Unit ..... 111
Calcium Citrate Tab 950 mg (200 mg Elemental Ca) TABS
950 MG ........................................................................ 111
Calcium Citrate-vitamin D Tab 315 mg-250 Unit (elemental
Ca) ..............................................................................112
CALCIUM GLUC TAB 500MG TABS 500 MG ................ 112
Calcium Polycarbophil Tab 625 mg TABS 625 MG ..........95
CANASA SUP 1000MG SUPP 1000 MG .........................95
CANCIDAS INJ 50MG SOLR 50 MG ...............................21
CANCIDAS INJ 70MG SOLR 70 MG ...............................21
Candesartan Cilexetil Tab 16 mg TABS 16 MG ................45
Candesartan Cilexetil Tab 32 mg TABS 32 MG ................45
Candesartan Cilexetil Tab 4 mg TABS 4 MG ....................45
Candesartan Cilexetil Tab 8 mg TABS 8 MG ....................45
Candesartan Cilexetil-hydrochlorothiazide Tab 16-12.5 mg
44
Candesartan Cilexetil-hydrochlorothiazide Tab 32-12.5 mg
44
Candesartan Cilexetil-hydrochlorothiazide Tab 32-25 mg 44
CAPASTAT SUL INJ 1GM SOLR 1 GM ............................25
CAPRELSA TAB 100MG TABS 100 MG ..........................39
CAPRELSA TAB 300MG TABS 300 MG ..........................39
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 25-15 mg ...............42
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 25-25 mg ...............42
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 50-15 mg ...............42
Captopril & Hydrochlorothiazide Tab 50-25 mg ...............42
Captopril Tab 100 mg TABS 100 MG................................42
Captopril Tab 12.5 mg TABS 12.5 MG..............................42
Captopril Tab 25 mg TABS 25 MG....................................42
Captopril Tab 50 mg TABS 50 MG....................................42
CARB/LEVO 50 TAB /ENTACAP .....................................67
CARB/LEVO 75 TAB /ENTACAP .....................................67
CARB/LEVO100 TAB /ENTACAP ....................................67
CARB/LEVO125 TAB /ENTACAP ....................................67
CARB/LEVO150 TAB /ENTACAP ....................................67
CARB/LEVO200 TAB /ENTACAP ....................................67
CARBAGLU TAB 200MG TABS 200 MG .........................85
Carbamazepine Cap Sr 12hr 100 mg CP12 100 MG .......56
Carbamazepine Cap Sr 12hr 200 mg CP12 200 MG .......56
Carbamazepine Cap Sr 12hr 300 mg CP12 300 MG .......56
Carbamazepine Chew Tab 100 mg CHEW 100 MG ........56
Carbamazepine Susp 100 mg/5ml SUSP 100 MG/5ML...56
Carbamazepine Tab 200 mg TABS 200 MG.....................57
Carbamazepine Tab Sr 12hr 100 mg TB12 100 MG ........57
Carbamazepine Tab Sr 12hr 200 mg TB12 200 MG ........57
Carbamazepine Tab Sr 12hr 400 mg TB12 400 MG ........57
Carbidopa & Levodopa Orally Disintegrating Tab 10-100
mg .................................................................................67
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 135
Carbidopa & Levodopa Orally Disintegrating Tab 25-100
mg .................................................................................67
Carbidopa & Levodopa Orally Disintegrating Tab 25-250
mg .................................................................................67
Carbidopa & Levodopa Tab 10-100 mg ...........................67
Carbidopa & Levodopa Tab 25-100 mg ...........................67
Carbidopa & Levodopa Tab 25-250 mg ...........................67
Carbidopa & Levodopa Tab Cr 25-100 mg ......................67
Carbidopa & Levodopa Tab Cr 50-200 mg ......................67
Carboplatin Iv Soln 150 mg/15ml SOLN 150 MG/15ML ...40
Carboplatin Iv Soln 450 mg/45ml SOLN 450 MG/45ML ...40
Carboplatin Iv Soln 50 mg/5ml SOLN 50 MG/5ML ...........40
Carboplatin Iv Soln 600 mg/60ml SOLN 600 MG/60ML ...40
Carboxymethylcellulose Sodium Ophth Soln 0.5% SOLN .5
% .................................................................................117
Carboxymethylcellulose-glycerin Ophth Soln 0.5-0.9% 117
Carboxymethylcellulose-hypromellose Gel 0.25-0.3% .. 117
CARIMUNE NF INJ 12GM SOLR 12 GM .......................104
CARIMUNE NF INJ 6GM SOLR 6 GM ...........................104
Carisoprodol Tab 350 mg TABS 350 MG..........................76
Carteolol HCl Ophth Soln 1% SOLN 1 % ....................... 116
Carvedilol Tab 12.5 mg TABS 12.5 MG ............................49
Carvedilol Tab 25 mg TABS 25 MG ..................................49
Carvedilol Tab 3.125 mg TABS 3.125 MG ........................49
Carvedilol Tab 6.25 mg TABS 6.25 MG ............................49
Castellani Paint LIQD 1.5 % ...........................................125
CAYSTON INH 75MG SOLR 75 MG ................................19
Cefaclor Cap 250 mg CAPS 250 MG ...............................27
Cefaclor Cap 500 mg CAPS 500 MG ...............................27
Cefaclor For Susp 125 mg/5ml SUSR 125 MG/5ML ........27
Cefaclor For Susp 250 mg/5ml SUSR 250 MG/5ML ........27
Cefaclor For Susp 375 mg/5ml SUSR 375 MG/5ML ........27
Cefaclor Monohydrate Tab Sr 12hr 500 mg TB12 500 MG ..
27
Cefadroxil Cap 500 mg CAPS 500 MG ............................27
Cefadroxil For Susp 250 mg/5ml SUSR 250 MG/5ML .....27
Cefadroxil For Susp 500 mg/5ml SUSR 500 MG/5ML .....27
Cefadroxil Tab 1 Gm TABS 1 GM .....................................27
Cefazolin In D5w Inj 1 Gm/50ml ......................................27
Cefazolin Sodium For Inj 1 Gm SOLR 1 GM ....................27
Cefazolin Sodium For Inj 10 Gm SOLR 10 GM ................27
Cefazolin Sodium For Inj 20 Gm SOLR 20 GM ................27
Cefazolin Sodium For Inj 500 mg SOLR 500 MG.............27
Cefazolin Sodium For Iv Soln 1 Gm SOLR 1 GM.............27
CEFAZOLIN SOL ............................................................27
Cefdinir Cap 300 mg CAPS 300 MG ................................27
Cefdinir For Susp 125 mg/5ml SUSR 125 MG/5ML .........27
Cefdinir For Susp 250 mg/5ml SUSR 250 MG/5ML .........27
Cefepime HCl For Inj 1 Gm SOLR 1 GM..........................27
Cefepime HCl For Inj 2 Gm SOLR 2 GM..........................27
Cefixime Chew Tab 100 mg CHEW 100 MG ....................27
Cefixime Chew Tab 200 mg CHEW 200 MG ....................27
Cefixime For Susp 100 mg/5ml SUSR 100 MG/5ML .......27
Cefixime For Susp 200 mg/5ml SUSR 200 MG/5ML .......27
Cefotaxime Sodium For Inj 1 Gm SOLR 1 GM.................27
?
Cefotaxime Sodium For Inj 2 Gm SOLR 2 GM.................27
Cefotaxime Sodium For Inj 500 mg SOLR 500 MG .........27
Cefoxitin Sodium For Inj 10 Gm SOLR 10 GM .................27
Cefoxitin Sodium For Iv Soln 1 Gm SOLR 1 GM..............27
Cefoxitin Sodium For Iv Soln 2 Gm SOLR 2 GM..............28
Cefpodoxime Proxetil For Susp 100 mg/5ml SUSR 100
MG/5ML .........................................................................28
Cefpodoxime Proxetil For Susp 50 mg/5ml SUSR 50
MG/5ML .........................................................................28
Cefpodoxime Proxetil Tab 100 mg TABS 100 MG ............28
Cefpodoxime Proxetil Tab 200 mg TABS 200 MG ............28
Cefprozil For Susp 125 mg/5ml SUSR 125 MG/5ML .......28
Cefprozil For Susp 250 mg/5ml SUSR 250 MG/5ML .......28
Cefprozil Tab 250 mg TABS 250 MG ................................28
Cefprozil Tab 500 mg TABS 500 MG ................................28
Ceftazidime For Inj 1 Gm SOLR 1 GM .............................28
Ceftazidime For Inj 2 Gm SOLR 2 GM .............................28
Ceftazidime For Inj 6 Gm SOLR 6 GM .............................28
Ceftazidime For Iv Soln 1 Gm SOLR 1 GM ......................28
Ceftazidime For Iv Soln 2 Gm SOLR 2 GM ......................28
CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM ......................................28
CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM ......................................28
Ceftriaxone Sodium For Inj 1 Gm SOLR 1 GM ................28
Ceftriaxone Sodium For Inj 10 Gm SOLR 10 GM ............28
Ceftriaxone Sodium For Inj 2 Gm SOLR 2 GM ................28
Ceftriaxone Sodium For Inj 250 mg SOLR 250 MG .........28
Ceftriaxone Sodium For Inj 500 mg SOLR 500 MG .........28
Ceftriaxone Sodium For Iv Soln 1 Gm SOLR 1 GM .........28
Ceftriaxone Sodium For Iv Soln 2 Gm SOLR 2 GM .........28
Cefuroxime Axetil Tab 250 mg TABS 250 MG ..................28
Cefuroxime Axetil Tab 500 mg TABS 500 MG ..................28
Cefuroxime Sodium For Inj 1.5 Gm SOLR 1.5 GM ..........28
Cefuroxime Sodium For Inj 7.5 Gm SOLR 7.5 GM ..........28
Cefuroxime Sodium For Inj 750 mg SOLR 750 MG .........28
Cefuroxime Sodium For Iv Soln 1.5 Gm SOLR 1.5 GM ...28
Cefuroxime Sodium For Iv Soln 7.5 Gm SOLR 7.5 GM ...28
Celecoxib Cap 100 mg CAPS 100 MG.............................14
Celecoxib Cap 200 mg CAPS 200 MG.............................14
Celecoxib Cap 400 mg CAPS 400 MG.............................14
Celecoxib Cap 50 mg CAPS 50 MG.................................14
CELONTIN CAP 300MG CAPS 300 MG..........................59
Cephalexin Cap 250 mg CAPS 250 MG ..........................28
Cephalexin Cap 500 mg CAPS 500 MG ..........................28
Cephalexin For Susp 125 mg/5ml SUSR 125 MG/5ML ...28
Cephalexin For Susp 250 mg/5ml SUSR 250 MG/5ML ...28
CERDELGA CAP 84MG CAPS 84 MG ............................85
CEREZYME INJ 400UNIT SOLR 400 UNIT.....................85
CERTAVITE TAB SENIOR ............................................113
CERVARIX INJ ..............................................................107
Cetirizine HCl Chew Tab 10 mg CHEW 10 MG .............. 118
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) SOLN 1 MG/
ML................................................................................118
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) SOLN 5
MG/5ML .......................................................................118
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 136
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) SYRP 1 MG/
ML................................................................................118
Cetirizine HCl Oral Soln 1 mg/ml (5 mg/5ml) SYRP 5
MG/5ML .......................................................................118
Cetirizine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .......................... 118
Cetirizine HCl Tab 5 mg TABS 5 MG .............................. 118
Cetirizine-pseudoephedrine Tab Sr 12hr 5-120 mg .......120
Cevimeline HCl Cap 30 mg CAPS 30 MG......................128
CHANTIX PAK 0.5& 1MG ................................................78
CHANTIX PAK 1MG TABS 1 MG .....................................78
CHANTIX TAB 0.5MG TABS .5 MG .................................78
CHANTIX TAB 1MG TABS 1 MG .....................................78
CHEMET CAP 100MG CAPS 100 MG .............................82
Chlorhexidine Gluconate Soln 0.12% SOLN .12 % ........128
Chloroquine Phosphate Tab 250 mg TABS 250 MG ........22
Chloroquine Phosphate Tab 500 mg TABS 500 MG ........22
Chlorothiazide Tab 250 mg TABS 250 MG .......................52
Chlorothiazide Tab 500 mg TABS 500 MG .......................52
Chlorpheniramine & Phenylephrine Tab 4-10 mg ..........120
Chlorpheniramine & Pseudoephedrine Tab 4-60 mg .....120
Chlorpheniramine Maleate Syrup 2 mg/5ml SYRP 2
MG/5ML .......................................................................118
Chlorpheniramine Maleate Tab 4 mg TABS 4 MG .......... 118
Chlorpheniramine-dm Tab 4-30 mg ...............................120
Chlorpromazine HCl Inj 25 mg/ml SOLN 25 MG/ML ........69
Chlorpromazine HCl Inj 50 mg/2ml SOLN 50 MG/2ML ....69
Chlorpromazine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG..................69
Chlorpromazine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG..............69
Chlorpromazine HCl Tab 200 mg TABS 200 MG..............69
Chlorpromazine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG..................69
Chlorpromazine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG..................69
Chlorthalidone Tab 25 mg TABS 25 MG ...........................52
Chlorthalidone Tab 50 mg TABS 50 MG ...........................52
Cholecalciferol Oral Liquid 400 Unit/ml LIQD 400 UNIT/ML.
113
Cholecalciferol Tab 1000 Unit TABS 1000 UNIT ............ 113
Cholestyramine Light Powder 4 Gm/dose POWD 4 GM/
DOSE ............................................................................47
Cholestyramine Light Powder Packets 4 Gm PACK 4 GM...
47
Cholestyramine Powder 4 Gm/dose POWD 4 GM/DOSE 47
Cholestyramine Powder Packets 4 Gm PACK 4 GM .......47
Ciclopirox Gel 0.77% GEL .77 %....................................125
Ciclopirox Olamine Cream 0.77% (base Equiv) CREA .77
% .................................................................................125
Ciclopirox Olamine Susp 0.77% (base Equiv) SUSP .77 % .
125
Ciclopirox Shampoo 1% SHAM 1 %...............................125
Cilostazol Tab 100 mg TABS 100 MG ............................102
Cilostazol Tab 50 mg TABS 50 MG ................................102
CILOXAN OIN 0.3% OP OINT .3 % ............................... 115
Cimetidine Tab 200 mg TABS 200 MG .............................94
CINRYZE SOL 500 UNIT SOLR 500 UNIT ....................102
CIPRODEX SUS 0.3-0.1% ............................................129
Ciprofloxacin 200 mg/100ml In D5w ................................29
?
Ciprofloxacin 400 mg/200ml In D5w ................................30
Ciprofloxacin For Oral Susp 250 mg/5ml (5%) (5
Gm/100ml) SUSR 250 MG/5ML ....................................29
Ciprofloxacin For Oral Susp 500 mg/5ml (10%) (10
Gm/100ml) SUSR 500 MG/5ML ....................................29
Ciprofloxacin HCl Ophth Soln 0.3% SOLN .3 %............. 115
Ciprofloxacin HCl Tab 100 mg (base Equiv) TABS 100 MG .
29
Ciprofloxacin HCl Tab 250 mg (base Equiv) TABS 250 MG .
29
Ciprofloxacin HCl Tab 500 mg (base Equiv) TABS 500 MG .
29
Ciprofloxacin HCl Tab 750 mg (base Equiv) TABS 750 MG .
29
Ciprofloxacin Iv Soln 200 mg/20ml (1%) SOLN 200
MG/20ML .......................................................................29
Ciprofloxacin Iv Soln 400 mg/40ml (1%) SOLN 400
MG/40ML .......................................................................29
Ciprofloxacin-ciprofloxacin HCl Tab Sr 24hr 1000 mg(base
Eq) ................................................................................30
Ciprofloxacin-ciprofloxacin HCl Tab Sr 24hr 500 mg (base
Eq) ................................................................................30
Cisplatin Inj 100 mg/100ml (1 mg/ml) SOLN 100
MG/100ML .....................................................................40
Cisplatin Inj 200 mg/200ml (1 mg/ml) SOLN 200
MG/200ML .....................................................................40
Cisplatin Inj 50 mg/50ml (1 mg/ml) SOLN 50 MG/50ML ..40
Citalopram Hydrobromide Oral Soln 10 mg/5ml SOLN 10
MG/5ML .........................................................................63
Citalopram Hydrobromide Tab 10 mg (base Equiv) TABS
10 MG ............................................................................63
Citalopram Hydrobromide Tab 20 mg (base Equiv) TABS
20 MG ............................................................................63
Citalopram Hydrobromide Tab 40 mg (base Equiv) TABS
40 MG ............................................................................63
Cladribine Iv Soln 10 mg/10ml (1 mg/ml) SOLN 10
MG/10ML .......................................................................34
Clarithromycin For Susp 125 mg/5ml SUSR 125 MG/5ML ..
29
Clarithromycin For Susp 250 mg/5ml SUSR 250 MG/5ML ..
29
Clarithromycin Tab 250 mg TABS 250 MG .......................29
Clarithromycin Tab 500 mg TABS 500 MG .......................29
Clarithromycin Tab Sr 24hr 500 mg TB24 500 MG...........29
Clindamycin HCl Cap 150 mg CAPS 150 MG ..................19
Clindamycin HCl Cap 300 mg CAPS 300 MG ..................19
Clindamycin HCl Cap 75 mg CAPS 75 MG ......................19
Clindamycin Palmitate HCl For Soln 75 mg/5ml (base
Equiv) SOLR 75 MG/5ML ..............................................19
Clindamycin Phosphate Gel 1% GEL 1 %......................124
Clindamycin Phosphate In D5w Iv Soln 300 mg/50ml .....19
Clindamycin Phosphate In D5w Iv Soln 600 mg/50ml .....20
Clindamycin Phosphate In D5w Iv Soln 900 mg/50ml .....20
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Clindamycin Phosphate Inj 300 mg/2ml SOLN 300
MG/2ML .........................................................................19
Clindamycin Phosphate Inj 600 mg/4ml SOLN 600
MG/4ML .........................................................................19
Clindamycin Phosphate Inj 9 Gm/60ml SOLN 150 MG/ML ..
19
Clindamycin Phosphate Inj 9 Gm/60ml SOLN 9000
MG/60ML .......................................................................19
Clindamycin Phosphate Inj 900 mg/6ml SOLN 900
MG/6ML .........................................................................19
Clindamycin Phosphate Iv Soln 300 mg/2ml SOLN 150
MG/ML ...........................................................................19
Clindamycin Phosphate Iv Soln 900 mg/6ml SOLN 900
MG/6ML .........................................................................19
Clindamycin Phosphate Lotion 1% LOTN 1 % ...............124
Clindamycin Phosphate Soln 1% SOLN 1 % .................124
Clindamycin Phosphate Swab 1% SWAB 1 % ...............124
Clindamycin Phosphate Vaginal Cream 2% CREA 2 % ...99
CLINIMIX INJ 2.75/D5W ................................................109
CLINIMIX INJ 4.25/D10 .................................................109
CLINIMIX INJ 4.25/D20 .................................................109
CLINIMIX INJ 4.25/D25 .................................................109
CLINIMIX INJ 4.25/D5W ................................................109
CLINIMIX INJ 5%/D15W ...............................................109
CLINIMIX INJ 5%/D20W ...............................................109
CLINIMIX INJ 5%/D25W ...............................................109
Clomipramine HCl Cap 25 mg CAPS 25 MG ...................63
Clomipramine HCl Cap 50 mg CAPS 50 MG ...................63
Clomipramine HCl Cap 75 mg CAPS 75 MG ...................63
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 0.125 mg TBDP .125
MG .................................................................................57
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 0.25 mg TBDP .25
MG .................................................................................57
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 0.5 mg TBDP .5 MG
57
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 1 mg TBDP 1 MG 57
Clonazepam Orally Disintegrating Tab 2 mg TBDP 2 MG 57
Clonazepam Tab 0.5 mg TABS .5 MG ..............................57
Clonazepam Tab 1 mg TABS 1 MG ..................................57
Clonazepam Tab 2 mg TABS 2 MG ..................................57
Clonidine HCl Tab 0.1 mg TABS .1 MG ............................53
Clonidine HCl Tab 0.2 mg TABS .2 MG ............................53
Clonidine HCl Tab 0.3 mg TABS .3 MG ............................53
Clonidine HCl Td Patch Weekly 0.1 mg/24hr PTWK .1
MG/24HR.......................................................................53
Clonidine HCl Td Patch Weekly 0.2 mg/24hr PTWK .2
MG/24HR.......................................................................53
Clonidine HCl Td Patch Weekly 0.3 mg/24hr PTWK .3
MG/24HR.......................................................................53
Clopidogrel Bisulfate Tab 75 mg (base Equiv) TABS 75 MG
103
Clorazepate Dipotassium Tab 15 mg TABS 15 MG ..........57
Clorazepate Dipotassium Tab 3.75 mg TABS 3.75 MG ....57
Clorazepate Dipotassium Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG ........57
?
Clotrimazole Cream 1% CREA 1 %................................125
Clotrimazole Soln 1% SOLN 1 % ...................................125
Clotrimazole Troche 10 mg TROC 10 MG......................128
Clotrimazole Vaginal Cream 1% CREA 1 % .....................99
Clozapine Tab 100 mg TABS 100 MG ..............................69
CLOZAPINE TAB 100/ODT TBDP 100 MG......................69
CLOZAPINE TAB 12.5/ODT TBDP 12.5 MG....................69
CLOZAPINE TAB 150/ODT TBDP 150 MG......................69
Clozapine Tab 200 mg TABS 200 MG ..............................69
CLOZAPINE TAB 200/ODT TBDP 200 MG......................69
Clozapine Tab 25 mg TABS 25 MG ..................................69
CLOZAPINE TAB 25MG ODT TBDP 25 MG ....................69
Clozapine Tab 50 mg TABS 50 MG ..................................69
COARTEM TAB 20-120MG .............................................22
Colchicine w/ Probenecid Tab 0.5-500 mg ......................13
COLCRYS TAB 0.6MG TABS .6 MG ................................13
Colestipol HCl Granule Packets 5 Gm PACK 5 GM .........47
Colestipol HCl Granules 5 Gm GRAN 5 GM ....................47
Colestipol HCl Tab 1 Gm TABS 1 GM ..............................47
Colistimethate Sodium For Inj 150 mg SOLR 150 MG .....20
COMBIGAN SOL 0.2/0.5% ............................................116
COMBIVENT AER 20-100 .............................................118
COMETRIQ KIT 100MG ..................................................37
COMETRIQ KIT 140MG ..................................................37
COMETRIQ KIT 60MG KIT 20 MG ..................................37
COMPLERA TAB .............................................................25
COPAXONE INJ 40MG/ML SOSY 40 MG/ML..................76
Cortisone Acetate Tab 25 mg TABS 25 MG......................86
COTELLIC TAB 20MG TABS 20 MG................................38
COUMADIN TAB 10MG TABS 10 MG............................101
COUMADIN TAB 1MG TABS 1 MG................................100
COUMADIN TAB 2.5MG TABS 2.5 MG..........................101
COUMADIN TAB 2MG TABS 2 MG................................101
COUMADIN TAB 3MG TABS 3 MG................................101
COUMADIN TAB 4MG TABS 4 MG................................101
COUMADIN TAB 5MG TABS 5 MG................................101
COUMADIN TAB 6MG TABS 6 MG................................101
COUMADIN TAB 7.5MG TABS 7.5 MG..........................101
CREON CAP 12000UNT .................................................97
CREON CAP 24000UNT .................................................97
CREON CAP 3000UNIT ..................................................97
CREON CAP 36000UNT .................................................97
CREON CAP 6000UNIT ..................................................97
CRIXIVAN CAP 200MG CAPS 200 MG ...........................23
CRIXIVAN CAP 400MG CAPS 400 MG ...........................23
Cromolyn Sodium Nasal Aerosol Soln 5.2 mg/act (4%)
AERS 5.2 MG/ACT ......................................................120
Cromolyn Sodium Ophth Soln 4% SOLN 4 % ................ 116
Cromolyn Sodium Oral Conc 100 mg/5ml CONC 100
MG/5ML .........................................................................97
Cromolyn Sodium Soln Nebu 20 mg/2ml NEBU 20 MG/2ML
122
CUBICIN SOL 500MG SOLR 500 MG .............................20
Cyanocobalamin Inj 1000 mcg/ml SOLN 1000 MCG/ML113
Cyanocobalamin Tab 1000 mcg TABS 1000 MCG ......... 113
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
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Cyclobenzaprine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ................76
Cyclobenzaprine HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ....................76
CYCLOPHOSPH CAP 25MG CAPS 25 MG ....................33
CYCLOPHOSPH CAP 50MG CAPS 50 MG ....................33
Cyclophosphamide For Inj 1 Gm SOLR 1 GM .................33
Cyclophosphamide For Inj 2 Gm SOLR 2 GM .................33
Cyclophosphamide For Inj 500 mg SOLR 500 MG ..........33
Cycloserine Cap 250 mg CAPS 250 MG..........................25
Cyclosporine Cap 100 mg CAPS 100 MG......................105
Cyclosporine Cap 25 mg CAPS 25 MG..........................105
Cyclosporine Iv Soln 50 mg/ml SOLN 50 MG/ML ..........105
Cyclosporine Modified Cap 100 mg CAPS 100 MG .......105
Cyclosporine Modified Cap 25 mg CAPS 25 MG ...........105
Cyclosporine Modified Cap 50 mg CAPS 50 MG ...........106
Cyclosporine Modified Oral Soln 100 mg/ml SOLN 100 MG/
ML................................................................................106
Cyproheptadine HCl Syrup 2 mg/5ml SYRP 2 MG/5ML 118
Cyproheptadine HCl Tab 4 mg TABS 4 MG.................... 118
CYSTADANE POW .........................................................85
CYSTAGON CAP 150MG CAPS 150 MG ........................85
CYSTAGON CAP 50MG CAPS 50 MG ............................85
CYSTARAN SOL 0.44% SOLN .44 % ............................ 117
Cytarabine Inj 20 mg/ml SOLN 20 MG/ML .......................34
D
D10W/NACL INJ 0.2% ..................................................110
D10W/NACL INJ 0.45% ................................................110
D2.5W/NACL INJ 0.45% ...............................................110
D5W/LR INJ ...................................................................110
D5W/LYTES INJ #48 .....................................................110
D5W/NACL INJ 0.2% ....................................................110
D5W/NACL INJ 0.225% ................................................110
D5W/NACL INJ 0.3% ....................................................110
D5W/NACL INJ 0.33% ..................................................110
D5W/NACL INJ 0.45% ..................................................110
D5W/NACL INJ 0.9% ....................................................110
Dacarbazine For Inj 100 mg SOLR 100 MG.....................33
Dacarbazine For Inj 200 mg SOLR 200 MG.....................33
DAKLINZA TAB 30MG TABS 30 MG ................................26
DAKLINZA TAB 60MG TABS 60 MG ................................26
DAKLINZA TAB 90MG TABS 90 MG ................................26
DALIRESP TAB 500MCG TABS 500 MCG ....................122
Danazol Cap 100 mg CAPS 100 MG ...............................85
Danazol Cap 200 mg CAPS 200 MG ...............................85
Danazol Cap 50 mg CAPS 50 MG ...................................85
Dantrolene Sodium Cap 100 mg CAPS 100 MG..............76
Dantrolene Sodium Cap 25 mg CAPS 25 MG..................76
Dantrolene Sodium Cap 50 mg CAPS 50 MG..................76
Dapsone Tab 100 mg TABS 100 MG................................20
Dapsone Tab 25 mg TABS 25 MG....................................20
DAPTACEL INJ ..............................................................106
Daunorubicin HCl Inj 5 mg/ml (base Equiv) INJ 5 MG/ML33
DELESTROGEN INJ 10MG/ML OIL 10 MG/ML ...............86
DELZICOL CAP 400MG CPDR 400 MG ..........................95
DEMSER CAP 250MG CAPS 250 MG ............................54
?
DEPEN TITRA TAB 250MG TABS 250 MG ......................82
DEPO-PROVERA INJ 400/ML SUSP 400 MG/ML ...........37
DESCOVY TAB 200/25 ...................................................25
Desipramine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .......................63
Desipramine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ...................63
Desipramine HCl Tab 150 mg TABS 150 MG ...................63
Desipramine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG .......................63
Desipramine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG .......................63
Desipramine HCl Tab 75 mg TABS 75 MG .......................63
Desmopressin Acetate Inj 4 mcg/ml SOLN 4 MCG/ML ....91
Desmopressin Acetate Nasal Spray Soln 0.01% (refrigerated) SOLN .01 % .........................................................91
Desmopressin Acetate Nasal Spray Soln 0.01% SOLN .01
% ...................................................................................91
Desmopressin Acetate Tab 0.1 mg TABS .1 MG ..............91
Desmopressin Acetate Tab 0.2 mg TABS .2 MG ..............91
DESMOPRESSIN SOL 0.01% SOLN .01 % ....................91
Desogest-eth Estrad & Eth Estrad Tab 0.15-0.02/0.01
mg(21/5) .......................................................................83
Desogest-ethin Est Tab
0.1-0.025/0.125-0.025/0.15-0.025mg-mg .....................83
Desogestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.15 mg-30 mcg .....83
DESOXIMETAS OIN 0.05% OINT .05 % .......................126
Desoximetasone Cream 0.05% CREA .05 % .................126
Desoximetasone Cream 0.25% CREA .25 % .................126
Desoximetasone Gel 0.05% GEL .05 %.........................126
Desoximetasone Oint 0.25% OINT .25 % ......................126
Dexamethasone Conc 1 mg/ml CONC 1 MG/ML .............86
Dexamethasone Elixir 0.5 mg/5ml ELIX .5 MG/5ML ........86
Dexamethasone Sod Phosphate Preservative Free Inj 10
mg/ml SOLN 10 MG/ML ................................................87
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 10 mg/ml SOLN 10
MG/ML ...........................................................................87
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 100 mg/10ml
SOLN 100 MG/10ML .....................................................87
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 120 mg/30ml
SOLN 120 MG/30ML .....................................................87
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 20 mg/5ml SOLN
20 MG/5ML ....................................................................87
Dexamethasone Sodium Phosphate Inj 4 mg/ml SOLN 4
MG/ML ...........................................................................87
Dexamethasone Sodium Phosphate Ophth Soln 0.1%
SOLN .1 %...................................................................115
Dexamethasone Soln 0.5 mg/5ml SOLN .5 MG/5ML .......86
Dexamethasone Tab 0.5 mg TABS .5 MG ........................86
Dexamethasone Tab 0.75 mg TABS .75 MG ....................86
Dexamethasone Tab 1 mg TABS 1 MG ............................86
Dexamethasone Tab 1.5 mg TABS 1.5 MG ......................86
Dexamethasone Tab 2 mg TABS 2 MG ............................86
Dexamethasone Tab 4 mg TABS 4 MG ............................86
Dexamethasone Tab 6 mg TABS 6 MG ............................87
DEXILANT CAP 30MG DR CPDR 30 MG ........................98
DEXILANT CAP 60MG DR CPDR 60 MG ........................98
Dexrazoxane For Inj 250 mg SOLR 250 MG....................40
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Dexrazoxane For Inj 500 mg SOLR 500 MG....................40
Dextromethorphan-guaifenesin Liquid 10-100 mg/5ml ..120
Dextromethorphan-guaifenesin Liquid 10-200 mg/5ml ..120
Dextromethorphan-guaifenesin Liquid 5-100 mg/5ml ....120
Dextromethorphan-guaifenesin Syrup 10-100 mg/5ml ..120
Dextromethorphan-guaifenesin Tab 20-400 mg ............120
Dextromethorphan-guaifenesin Tab Sr 12hr 60-1200 mg ...
121
DEXTROSE INJ 10% SOLN 10 % .................................109
DEXTROSE INJ 5% SOLN 5 % .....................................109
DEXTROSE INJ 50% SOLN 50 % .................................109
DEXTROSE INJ 70% SOLN 70 % .................................109
Diazepam Conc 5 mg/ml CONC 5 MG/ML .......................57
DIAZEPAM GEL 10MG GEL 10 MG .................................57
DIAZEPAM GEL 2.5MG GEL 2.5 MG ...............................57
DIAZEPAM GEL 20MG GEL 20 MG .................................57
Diazepam Inj 5 mg/ml SOLN 5 MG/ML ............................57
Diazepam Oral Soln 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML .................57
Diazepam Tab 10 mg TABS 10 MG ..................................57
Diazepam Tab 2 mg TABS 2 MG ......................................57
Diazepam Tab 5 mg TABS 5 MG ......................................57
Diclofenac Potassium Tab 50 mg TABS 50 MG ...............14
Diclofenac Sodium Gel 1% GEL 1 % .............................127
Diclofenac Sodium Ophth Soln 0.1% SOLN .1 % .......... 115
Diclofenac Sodium Tab Delayed Release 25 mg TBEC 25
MG .................................................................................14
Diclofenac Sodium Tab Delayed Release 50 mg TBEC 50
MG .................................................................................14
Diclofenac Sodium Tab Delayed Release 75 mg TBEC 75
MG .................................................................................14
Diclofenac Sodium Tab Sr 24hr 100 mg TB24 100 MG....14
Dicloxacillin Sodium Cap 250 mg CAPS 250 MG ............31
Dicloxacillin Sodium Cap 500 mg CAPS 500 MG ............31
Dicyclomine HCl Cap 10 mg CAPS 10 MG ......................94
Dicyclomine HCl Oral Soln 10 mg/5ml SOLN 10 MG/5ML94
Dicyclomine HCl Tab 20 mg TABS 20 MG........................94
Didanosine Delayed Release Capsule 125 mg CPDR 125
MG .................................................................................23
Didanosine Delayed Release Capsule 200 mg CPDR 200
MG .................................................................................23
Didanosine Delayed Release Capsule 250 mg CPDR 250
MG .................................................................................23
Didanosine Delayed Release Capsule 400 mg CPDR 400
MG .................................................................................23
DIFICID TAB 200MG TABS 200 MG ................................29
Diflunisal Tab 500 mg TABS 500 MG ...............................14
Digoxin Inj 0.25 mg/ml SOLN .25 MG/ML ........................52
DIGOXIN SOL 50MCG/ML SOLN .05 MG/ML .................52
Digoxin Tab 125 mcg (0.125 mg) TABS .125 MG .............52
Digoxin Tab 125 mcg (0.125 mg) TABS 125 MCG ...........52
Digoxin Tab 250 mcg (0.25 mg) TABS .25 MG .................52
Digoxin Tab 250 mcg (0.25 mg) TABS 250 MCG .............52
Dihydroergotamine Mesylate Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML75
DILANTIN-125 SUS 125/5ML SUSP 125 MG/5ML ..........60
Diltiazem HCl Cap Sr 12hr 120 mg CP12 120 MG...........50
?
Diltiazem HCl Cap Sr 12hr 60 mg CP12 60 MG...............50
Diltiazem HCl Cap Sr 12hr 90 mg CP12 90 MG...............50
Diltiazem HCl Cap Sr 24hr 120 mg CP24 120 MG...........50
Diltiazem HCl Cap Sr 24hr 180 mg CP24 180 MG...........50
Diltiazem HCl Cap Sr 24hr 240 mg CP24 240 MG...........50
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 120 mg CP24
120 MG ..........................................................................50
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 180 mg CP24
180 MG ..........................................................................50
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 240 mg CP24
240 MG ..........................................................................50
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 300 mg CP24
300 MG ..........................................................................51
Diltiazem HCl Coated Beads Cap Sr 24hr 360 mg CP24
360 MG ..........................................................................51
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr 24hr 120
mg CP24 120 MG ..........................................................51
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr 24hr 180
mg CP24 180 MG ..........................................................51
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr 24hr 240
mg CP24 240 MG ..........................................................51
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr 24hr 300
mg CP24 300 MG ..........................................................51
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr 24hr 360
mg CP24 360 MG ..........................................................51
Diltiazem HCl Extended Release Beads Cap Sr 24hr 420
mg CP24 420 MG ..........................................................51
Diltiazem HCl Iv Soln 125 mg/25ml (5 mg/ml) SOLN 125
MG/25ML .......................................................................50
Diltiazem HCl Iv Soln 25 mg/5ml (5 mg/ml) SOLN 25
MG/5ML .........................................................................50
Diltiazem HCl Iv Soln 50 mg/10ml (5 mg/ml) SOLN 50
MG/10ML .......................................................................50
Diltiazem HCl Tab 120 mg TABS 120 MG ........................50
Diltiazem HCl Tab 30 mg TABS 30 MG ............................50
Diltiazem HCl Tab 60 mg TABS 60 MG ............................50
Diltiazem HCl Tab 90 mg TABS 90 MG ............................50
Dimenhydrinate Tab 50 mg TABS 50 MG .........................92
DIP/TET PED INJ 25-5LFU ...........................................106
DIPENTUM CAP 250MG CAPS 250 MG .........................95
Diphenhydramine HCl (sleep) Tab 25 mg TABS 25 MG ...77
Diphenhydramine HCl Cap 25 mg CAPS 25 MG ........... 118
Diphenhydramine HCl Cap 50 mg CAPS 50 MG ........... 118
Diphenhydramine HCl Inj 50 mg/ml SOLN 50 MG/ML ... 118
Diphenhydramine HCl Liquid 12.5 mg/5ml LIQD 12.5
MG/5ML .......................................................................118
Diphenhydramine HCl Syrup 12.5 mg/5ml SYRP 12.5
MG/5ML .......................................................................119
Diphenhydramine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG ............. 119
Diphenoxylate w/ Atropine Liq 2.5-0.025 mg/5ml ............97
Diphenoxylate w/ Atropine Tab 2.5-0.025 mg ..................97
Disopyramide Phosphate Cap 100 mg CAPS 100 MG ....45
Disopyramide Phosphate Cap 150 mg CAPS 150 MG ....46
Disulfiram Tab 250 mg TABS 250 MG ..............................77
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 140
Disulfiram Tab 500 mg TABS 500 MG ..............................77
Divalproex Sodium Cap Delayed Release Sprinkle 125 mg
CSDR 125 MG...............................................................57
Divalproex Sodium Tab Delayed Release 125 mg TBEC
125 MG ..........................................................................58
Divalproex Sodium Tab Delayed Release 250 mg TBEC
250 MG ..........................................................................58
Divalproex Sodium Tab Delayed Release 500 mg TBEC
500 MG ..........................................................................58
Divalproex Sodium Tab Sr 24 Hr 250 mg TB24 250 MG ..57
Divalproex Sodium Tab Sr 24 Hr 500 mg TB24 500 MG ..57
DOCEFREZ INJ 20MG SOLR 20 MG ..............................35
Docetaxel For Inj Conc 140 mg/7ml (20 mg/ml) CONC 140
MG/7ML .........................................................................35
DOCETAXEL INJ 160/16ML SOLN 160 MG/16ML ..........35
DOCETAXEL INJ 160/8ML CONC 160 MG/8ML .............35
DOCETAXEL INJ 200MG/20 SOLN 200 MG/20ML .........35
DOCETAXEL INJ 20MG/2ML SOLN 20 MG/2ML ............35
DOCETAXEL INJ 20MG/ML CONC 20 MG/ML................35
DOCETAXEL INJ 80MG/4ML CONC 80 MG/4ML............35
DOCETAXEL INJ 80MG/8ML SOLN 80 MG/8ML ............35
Docusate Calcium Cap 240 mg CAPS 240 MG ...............95
Docusate Sodium Cap 100 mg CAPS 100 MG ................95
Docusate Sodium Cap 250 mg CAPS 250 MG ................95
Docusate Sodium Enema 283 mg ENEM 283 MG...........95
Docusate Sodium Liquid 150 mg/15ml LIQD 150 MG/15ML
95
Docusate Sodium Liquid 150 mg/15ml LIQD 50 MG/5ML 95
Docusate Sodium Syrup 60 mg/15ml SYRP 60 MG/15ML...
95
Docusate Sodium Tab 100 mg TABS 100 MG..................95
DOFETILIDE CAP 125MCG CAPS 125 MCG .................46
DOFETILIDE CAP 250MCG CAPS 250 MCG .................46
DOFETILIDE CAP 500MCG CAPS 500 MCG .................46
Donepezil Hydrochloride Orally Disintegrating Tab 10 mg
TBDP 10 MG .................................................................61
Donepezil Hydrochloride Orally Disintegrating Tab 5 mg
TBDP 5 MG ...................................................................61
Donepezil Hydrochloride Tab 10 mg TABS 10 MG ...........61
Donepezil Hydrochloride Tab 23 mg TABS 23 MG ...........61
Donepezil Hydrochloride Tab 5 mg TABS 5 MG ...............61
Dorzolamide HCl Ophth Soln 2% SOLN 2 % ................. 116
Dorzolamide HCl-timolol Maleate Ophth Soln 22.3-6.8 mg/
ml ................................................................................116
Doxazosin Mesylate Tab 1 mg TABS 1 MG ......................43
Doxazosin Mesylate Tab 2 mg TABS 2 MG ......................43
Doxazosin Mesylate Tab 4 mg TABS 4 MG ......................43
Doxazosin Mesylate Tab 8 mg TABS 8 MG ......................43
Doxepin HCl Cap 10 mg CAPS 10 MG ............................63
Doxepin HCl Cap 100 mg CAPS 100 MG ........................63
Doxepin HCl Cap 150 mg CAPS 150 MG ........................64
Doxepin HCl Cap 25 mg CAPS 25 MG ............................64
Doxepin HCl Cap 50 mg CAPS 50 MG ............................64
Doxepin HCl Cap 75 mg CAPS 75 MG ............................64
?
Doxepin HCl Conc 10 mg/ml CONC 10 MG/ML ...............64
DOXEPIN HCL CRE 5% CREA 5 % ..............................125
Doxorubicin HCl For Inj 50 mg SOLR 50 MG ...................33
Doxorubicin HCl Inj 2 mg/ml SOLN 2 MG/ML ..................33
Doxorubicin HCl Liposomal Inj (for Iv Infusion) 2 mg/ml INJ
2 MG/ML ........................................................................33
Doxycycline Hyclate Cap 100 mg CAPS 100 MG ............32
Doxycycline Hyclate Cap 50 mg CAPS 50 MG ................32
Doxycycline Hyclate For Inj 100 mg SOLR 100 MG.........32
Doxycycline Hyclate Tab 100 mg TABS 100 MG ..............32
Doxycycline Hyclate Tab 20 mg TABS 20 MG ..................32
Doxycycline Monohydrate Cap 100 mg CAPS 100 MG ...32
Doxycycline Monohydrate Cap 50 mg CAPS 50 MG .......32
Doxycycline Monohydrate Tab 100 mg TABS 100 MG .....32
Doxycycline Monohydrate Tab 150 mg TABS 150 MG .....32
Doxycycline Monohydrate Tab 50 mg TABS 50 MG .........32
Doxycycline Monohydrate Tab 75 mg TABS 75 MG .........32
Dronabinol Cap 10 mg CAPS 10 MG ...............................92
Dronabinol Cap 2.5 mg CAPS 2.5 MG .............................92
Dronabinol Cap 5 mg CAPS 5 MG ...................................92
Drospirenone-ethinyl Estradiol Tab 3-0.02 mg ................83
Drospirenone-ethinyl Estradiol Tab 3-0.03 mg ................83
DROXIA CAP 200MG CAPS 200 MG ..............................39
DROXIA CAP 300MG CAPS 300 MG ..............................39
DROXIA CAP 400MG CAPS 400 MG ..............................39
Duloxetine HCl Enteric Coated Pellets Cap 20 mg CPEP
20 MG ............................................................................64
Duloxetine HCl Enteric Coated Pellets Cap 30 mg CPEP
30 MG ............................................................................64
Duloxetine HCl Enteric Coated Pellets Cap 60 mg CPEP
60 MG ............................................................................64
DURAMORPH INJ 0.5MG/ML SOLN .5 MG/ML ..............17
DURAMORPH INJ 1MG/ML SOLN 1 MG/ML ..................17
DUREZOL EMU 0.05% EMUL .05 % ............................. 116
Dutasteride Cap 0.5 mg CAPS .5 MG ..............................98
Dutasteride-tamsulosin HCl Cap 0.5-0.4 mg ...................98
E
EDURANT TAB 25MG TABS 25 MG ................................24
EFFIENT TAB 10MG TABS 10 MG ................................103
EFFIENT TAB 5MG TABS 5 MG ....................................103
ELDERTONIC ELX ........................................................113
ELITEK INJ 1.5MG SOLR 1.5 MG ...................................41
ELITEK INJ 7.5MG SOLR 7.5 MG ...................................41
ELLA TAB 30MG TABS 30 MG.........................................85
ELMIRON CAP 100MG CAPS 100 MG ...........................99
EMCYT CAP 140MG CAPS 140 MG ...............................33
EMEND CAP 125MG CAPS 125 MG ...............................92
EMEND CAP 40MG CAPS 40 MG ...................................92
EMEND CAP 80MG CAPS 80 MG ...................................92
EMEND PAK 80 & 125 ....................................................92
EMSAM DIS 12MG/24H PT24 12 MG/24HR ...................65
EMSAM DIS 6MG/24HR PT24 6 MG/24HR .....................65
EMSAM DIS 9MG/24HR PT24 9 MG/24HR .....................65
EMTRIVA CAP 200MG CAPS 200 MG ............................23
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 141
EMTRIVA SOL 10MG/ML SOLN 10 MG/ML.....................23
Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide Tab 10-25 mg ..42
Enalapril Maleate & Hydrochlorothiazide Tab 5-12.5 mg .42
Enalapril Maleate Tab 10 mg TABS 10 MG ......................42
Enalapril Maleate Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ....................42
Enalapril Maleate Tab 20 mg TABS 20 MG ......................42
Enalapril Maleate Tab 5 mg TABS 5 MG ..........................42
ENGERIX-B INJ 10/0.5ML SUSP 10 MCG/0.5ML .........107
ENGERIX-B INJ 20MCG/ML SUSP 20 MCG/ML ...........107
Enoxaparin Sodium Inj 100 mg/ml SOLN 100 MG/ML ...100
Enoxaparin Sodium Inj 120 mg/0.8ml SOLN 120 MG/0.8ML
100
Enoxaparin Sodium Inj 150 mg/ml SOLN 150 MG/ML ...100
Enoxaparin Sodium Inj 30 mg/0.3ml SOLN 30 MG/0.3ML ...
100
Enoxaparin Sodium Inj 300 mg/3ml SOLN 300 MG/3ML100
Enoxaparin Sodium Inj 40 mg/0.4ml SOLN 40 MG/0.4ML ...
100
Enoxaparin Sodium Inj 60 mg/0.6ml SOLN 60 MG/0.6ML ...
100
Enoxaparin Sodium Inj 80 mg/0.8ml SOLN 80 MG/0.8ML ...
100
ENTACAPONE TAB 200MG TABS 200 MG .....................67
Entecavir Tab 0.5 mg TABS .5 MG ...................................26
Entecavir Tab 1 mg TABS 1 MG .......................................26
ENTRESTO TAB 24-26MG .............................................44
ENTRESTO TAB 49-51MG .............................................44
ENTRESTO TAB 97-103MG ...........................................45
EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG SOAJ .3 MG/0.3ML .............122
EPIPEN-JR INJ 2-PAK SOAJ .15 MG/0.3ML .................122
Epirubicin HCl Iv Soln 200 mg/100ml (2 mg/ml) SOLN 200
MG/100ML .....................................................................33
Epirubicin HCl Iv Soln 50 mg/25ml (2 mg/ml) SOLN 50
MG/25ML .......................................................................34
EPIVIR HBV SOL 5MG/ML SOLN 5 MG/ML ....................26
Eplerenone Tab 25 mg TABS 25 MG................................43
Eplerenone Tab 50 mg TABS 50 MG................................43
EPZICOM TAB 600-300 ..................................................24
Ergocalciferol Cap 50000 Unit CAPS 50000 UNIT......... 113
Ergocalciferol Soln 8000 Unit/ml SOLN 8000 UNIT/ML . 113
Ergotamine w/ Caffeine Suppos 2-100 mg ......................75
Ergotamine w/ Caffeine Tab 1-100 mg ............................75
ERIVEDGE CAP 150MG CAPS 150 MG .........................36
Erythromycin Ethylsuccinate Tab 400 mg TABS 400 MG .29
Erythromycin Gel 2% GEL 2 % ......................................124
Erythromycin Lactobionate For Inj 500 mg SOLR 500 MG ..
29
Erythromycin Ophth Oint 5 mg/gm OINT 5 MG/GM ....... 115
Erythromycin Pads 2% PADS 2 % .................................124
Erythromycin Soln 2% SOLN 2 % ..................................124
Erythromycin Stearate Tab 250 mg TABS 250 MG ..........29
Erythromycin Tab 250 mg TABS 250 MG .........................29
Erythromycin Tab 500 mg TABS 500 MG .........................29
?
Erythromycin Tab Delayed Release 250 mg TBEC 250 MG
29
Erythromycin Tab Delayed Release 333 mg TBEC 333 MG
29
Erythromycin Tab Delayed Release 500 mg TBEC 500 MG
29
Erythromycin w/ Delayed Release Particles Cap 250 mg
CPEP 250 MG ...............................................................29
ESBRIET CAP 267MG CAPS 267 MG ..........................122
Escitalopram Oxalate Soln 5 mg/5ml (base Equiv) SOLN 5
MG/5ML .........................................................................64
Escitalopram Oxalate Tab 10 mg (base Equiv) TABS 10
MG .................................................................................64
Escitalopram Oxalate Tab 20 mg (base Equiv) TABS 20
MG .................................................................................64
Escitalopram Oxalate Tab 5 mg (base Equiv) TABS 5 MG...
64
Esomeprazole Magnesium Cap Delayed Release 20 mg
(base Eq) CPDR 20 MG ................................................98
Esomeprazole Magnesium Cap Delayed Release 40 mg
(base Eq) CPDR 40 MG ................................................98
Esomeprazole Sodium For Intravenous Soln 20 mg (base
Equiv) SOLR 20 MG ......................................................98
Esomeprazole Sodium For Intravenous Soln 40 mg (base
Equiv) SOLR 40 MG ......................................................98
Estradiol Tab 0.5 mg TABS .5 MG ....................................86
Estradiol Tab 1 mg TABS 1 MG ........................................86
Estradiol Tab 2 mg TABS 2 MG ........................................86
Estradiol Td Patch Weekly 0.025 mg/24hr PTWK .025
MG/24HR.......................................................................86
Estradiol Td Patch Weekly 0.0375 mg/24hr (37.5 mcg/24hr)
PTWK 37.5 MCG/24HR.................................................86
Estradiol Td Patch Weekly 0.05 mg/24hr PTWK .05
MG/24HR.......................................................................86
Estradiol Td Patch Weekly 0.06 mg/24hr PTWK .06
MG/24HR.......................................................................86
Estradiol Td Patch Weekly 0.075 mg/24hr PTWK .075
MG/24HR.......................................................................86
Estradiol Td Patch Weekly 0.1 mg/24hr PTWK .1 MG/24HR
86
Estradiol Vaginal Cream 0.1 mg/gm CREA .1 MG/GM.....86
Estradiol Valerate Im In Oil 20 mg/ml OIL 20 MG/ML .......86
Estradiol Valerate Im In Oil 40 mg/ml OIL 40 MG/ML .......86
Eszopiclone Tab 1 mg TABS 1 MG...................................74
Eszopiclone Tab 2 mg TABS 2 MG...................................74
Eszopiclone Tab 3 mg TABS 3 MG...................................74
Ethambutol HCl Tab 100 mg TABS 100 MG .....................25
Ethambutol HCl Tab 400 mg TABS 400 MG .....................25
Ethosuximide Cap 250 mg CAPS 250 MG .......................58
Ethosuximide Soln 250 mg/5ml SOLN 250 MG/5ML .......58
Ethynodiol Diacetate & Ethinyl Estradiol Tab 1 mg-35 mcg .
83
Ethynodiol Diacetate & Ethinyl Estradiol Tab 1 mg-50 mcg .
83
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 142
Etodolac Cap 200 mg CAPS 200 MG ..............................14
Etodolac Cap 300 mg CAPS 300 MG ..............................14
Etodolac Tab 400 mg TABS 400 MG ................................14
Etodolac Tab 500 mg TABS 500 MG ................................14
Etodolac Tab Sr 24hr 400 mg TB24 400 MG....................14
Etodolac Tab Sr 24hr 500 mg TB24 500 MG....................14
Etodolac Tab Sr 24hr 600 mg TB24 600 MG....................14
Etoposide Inj 1 Gm/50ml (20 mg/ml) SOLN 1 GM/50ML .41
Etoposide Inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) SOLN 100 MG/5ML ..
41
Etoposide Inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) SOLN 500
MG/25ML .......................................................................41
EURAX CRE 10% CREA 10 % ......................................128
EURAX LOT 10% LOTN 10 % .......................................128
EVOTAZ TAB 300-150 .....................................................24
Exemestane Tab 25 mg TABS 25 MG ..............................36
EXJADE TAB 125MG TBSO 125 MG...............................82
EXJADE TAB 250MG TBSO 250 MG...............................82
EXJADE TAB 500MG TBSO 500 MG...............................82
F
FABRAZYME INJ 35MG SOLR 35 MG ............................85
FABRAZYME INJ 5MG SOLR 5 MG ................................85
Famciclovir Tab 125 mg TABS 125 MG ............................26
Famciclovir Tab 250 mg TABS 250 MG ............................26
Famciclovir Tab 500 mg TABS 500 MG ............................26
Famotidine For Susp 40 mg/5ml SUSR 40 MG/5ML........94
Famotidine In Nacl 0.9% Iv Soln 20 mg/50ml ..................94
Famotidine Inj 20 mg/2ml SOLN 20 MG/2ML...................94
Famotidine Inj 200 mg/20ml SOLN 200 MG/20ML...........94
Famotidine Inj 40 mg/4ml SOLN 40 MG/4ML...................94
Famotidine Tab 10 mg TABS 10 MG ................................94
Famotidine Tab 20 mg TABS 20 MG ................................94
Famotidine Tab 40 mg TABS 40 MG ................................94
FANAPT PAK ...................................................................70
FANAPT TAB 10MG TABS 10 MG ...................................70
FANAPT TAB 12MG TABS 12 MG ...................................70
FANAPT TAB 1MG TABS 1 MG .......................................70
FANAPT TAB 2MG TABS 2 MG .......................................70
FANAPT TAB 4MG TABS 4 MG .......................................70
FANAPT TAB 6MG TABS 6 MG .......................................70
FANAPT TAB 8MG TABS 8 MG .......................................70
FARESTON TAB 60MG TABS 60 MG ..............................37
FARXIGA TAB 10MG TABS 10 MG ..................................80
FARXIGA TAB 5MG TABS 5 MG ......................................80
FARYDAK CAP 10MG CAPS 10 MG ...............................36
FARYDAK CAP 15MG CAPS 15 MG ...............................36
FARYDAK CAP 20MG CAPS 20 MG ...............................36
FASLODEX INJ 250MG SOLN 250 MG/5ML ...................37
Felbamate Susp 600 mg/5ml SUSP 600 MG/5ML ...........58
Felbamate Tab 400 mg TABS 400 MG .............................58
Felbamate Tab 600 mg TABS 600 MG .............................58
Felodipine Tab Sr 24hr 10 mg TB24 10 MG .....................51
Felodipine Tab Sr 24hr 2.5 mg TB24 2.5 MG ...................51
Felodipine Tab Sr 24hr 5 mg TB24 5 MG .........................51
?
Fenofibrate Micronized Cap 134 mg CAPS 134 MG ........48
Fenofibrate Micronized Cap 200 mg CAPS 200 MG ........48
Fenofibrate Micronized Cap 67 mg CAPS 67 MG ............48
Fenofibrate Tab 145 mg TABS 145 MG ............................48
Fenofibrate Tab 160 mg TABS 160 MG ............................48
Fenofibrate Tab 48 mg TABS 48 MG ................................48
Fenofibrate Tab 54 mg TABS 54 MG ................................48
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 1200 mcg LPOP
1200 MCG .....................................................................16
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 1600 mcg LPOP
1600 MCG .....................................................................16
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 200 mcg LPOP 200
MCG ..............................................................................16
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 400 mcg LPOP 400
MCG ..............................................................................16
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 600 mcg LPOP 600
MCG ..............................................................................16
Fentanyl Citrate Lozenge On A Handle 800 mcg LPOP 800
MCG ..............................................................................16
Fentanyl Td Patch 72hr 100 mcg/hr PT72 100 MCG/HR .15
Fentanyl Td Patch 72hr 12 mcg/hr PT72 12 MCG/HR .....15
Fentanyl Td Patch 72hr 25 mcg/hr PT72 25 MCG/HR .....15
Fentanyl Td Patch 72hr 50 mcg/hr PT72 50 MCG/HR .....16
Fentanyl Td Patch 72hr 75 mcg/hr PT72 75 MCG/HR .....16
FENTORA TAB 100MCG TABS 100 MCG .......................16
FENTORA TAB 200MCG TABS 200 MCG .......................16
FENTORA TAB 400MCG TABS 400 MCG .......................16
FENTORA TAB 600MCG TABS 600 MCG .......................16
FENTORA TAB 800MCG TABS 800 MCG .......................16
FERRIPROX SOL 100MG/ML SOLN 100 MG/ML ...........82
FERRIPROX TAB 500MG TABS 500 MG ........................82
FERROUS GLUC TAB 324MG TABS 324 MG...............102
Ferrous Gluconate Tab 240 mg (27 mg Elemental Fe)
TABS 27 MG ................................................................101
Ferrous Gluconate Tab 324 mg (37.5 mg Elemental Iron)
TABS 324 MG ..............................................................101
FERROUS SUL LIQ 220/5ML LIQD 220 MG/5ML .........102
FERROUS SULF SYP 300/5ML SYRP 300 MG/5ML ....102
FERROUS SULF TAB 324MG EC TBEC 324 MG .........102
Ferrous Sulfate Elixir 220 mg/5ml (44 mg/5ml Elemental
Fe) ELIX 220 MG/5ML.................................................102
Ferrous Sulfate Soln 75 mg/ml (15 mg/ml Elemental Fe)
SOLN 15 MG/ML .........................................................102
Ferrous Sulfate Tab 325 mg (65 mg Elemental Fe) TABS
325 MG ........................................................................102
Ferrous Sulfate Tab Ec 325 mg (65 mg Fe Equivalent)
TBEC 325 MG .............................................................102
FETZIMA CAP 120MG CP24 120 MG .............................64
FETZIMA CAP 20MG CP24 20 MG .................................64
FETZIMA CAP 40MG CP24 40 MG .................................64
FETZIMA CAP 80MG CP24 80 MG .................................64
FETZIMA CAP TITRATIO ................................................64
FEVERALL INF SUP 80MG SUPP 80 MG .......................13
FEVERALL SUP 120MG SUPP 120 MG..........................13
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 143
FEVERALL SUP 325MG SUPP 325 MG..........................13
FEVERALL SUP 650MG SUPP 650 MG..........................13
Fexofenadine HCl Susp 30 mg/5ml (6 mg/ml) SUSP 30
MG/5ML .......................................................................119
Fexofenadine HCl Tab 180 mg TABS 180 MG ............... 119
Fexofenadine HCl Tab 60 mg TABS 60 MG ................... 119
Finasteride Tab 5 mg TABS 5 MG ....................................98
FIRAZYR INJ 30MG/3ML SOLN 30 MG/3ML ................102
FLEBOGAMMA INJ 10/200ML SOLN 10 GM/200ML ....104
FLEBOGAMMA INJ 20/400ML SOLN 20 GM/400ML ....104
FLEBOGAMMA INJ DIF 10% SOLN 10 % .....................103
FLEBOGAMMA INJ DIF 5% SOLN .5 GM/10ML ...........103
FLEBOGAMMA INJ DIF 5% SOLN 2.5 GM/50ML .........104
FLEBOGAMMA INJ DIF 5% SOLN 5 GM/100ML ..........104
Flecainide Acetate Tab 100 mg TABS 100 MG.................46
Flecainide Acetate Tab 150 mg TABS 150 MG.................46
Flecainide Acetate Tab 50 mg TABS 50 MG.....................46
FLEET BISACO ENE 10/30ML ENEM 10 MG/30ML .......95
FLOVENT DISK AER 100MCG AEPB 100 MCG/BLIST 123
FLOVENT DISK AER 250MCG AEPB 250 MCG/BLIST 123
FLOVENT DISK AER 50MCG AEPB 50 MCG/BLIST ....123
FLOVENT HFA AER 110MCG AERO 110 MCG/ACT.....123
FLOVENT HFA AER 220MCG AERO 220 MCG/ACT ....123
FLOVENT HFA AER 44MCG AERO 44 MCG/ACT ........123
Fluconazole For Susp 10 mg/ml SUSR 10 MG/ML ..........21
Fluconazole For Susp 40 mg/ml SUSR 40 MG/ML ..........21
Fluconazole In Dextrose Inj 200 mg/100ml .....................21
Fluconazole In Dextrose Inj 400 mg/200ml .....................21
Fluconazole In Nacl 0.9% Inj 100 mg/50ml .....................21
Fluconazole In Nacl 0.9% Inj 200 mg/100ml ...................21
Fluconazole In Nacl 0.9% Inj 400 mg/200ml ...................21
Fluconazole Tab 100 mg TABS 100 MG...........................21
Fluconazole Tab 150 mg TABS 150 MG...........................21
Fluconazole Tab 200 mg TABS 200 MG...........................21
Fluconazole Tab 50 mg TABS 50 MG...............................21
Flucytosine Cap 250 mg CAPS 250 MG ..........................21
Flucytosine Cap 500 mg CAPS 500 MG ..........................21
Fludarabine Phosphate For Inj 50 mg SOLR 50 MG........34
Fludarabine Phosphate Inj 25 mg/ml SOLN 50 MG/2ML .34
Fludrocortisone Acetate Tab 0.1 mg TABS .1 MG ............87
Flunisolide Nasal Soln 25 mcg/act (0.025%) SOLN .025 % .
122
Fluocinolone Acetonide (otic) Oil 0.01% OIL .01 % ........129
Fluocinolone Acetonide Cream 0.01% CREA .01 % ......126
Fluocinolone Acetonide Cream 0.025% CREA .025 % ..126
Fluocinolone Acetonide Oil 0.01% (body Oil) OIL .01 % 126
Fluocinolone Acetonide Oil 0.01% (scalp Oil) OIL .01 % 126
Fluocinolone Acetonide Oint 0.025% OINT .025 % ........126
Fluocinolone Acetonide Soln 0.01% SOLN .01 % ..........126
Fluocinonide Cream 0.05% CREA .05 % .......................126
Fluocinonide Emulsified Base Cream 0.05% CREA .05 % ..
126
Fluocinonide Gel 0.05% GEL .05 % ...............................126
Fluocinonide Soln 0.05% SOLN .05 % ...........................126
FLUOROMETHOL SUS 0.1% OP SUSP .1 % ............... 116
?
Fluorouracil Cream 5% CREA 5 % .................................128
Fluorouracil Inj 1 Gm/20ml (50 mg/ml) SOLN 1 GM/20ML34
Fluorouracil Inj 2.5 Gm/50ml (50 mg/ml) SOLN 2.5
GM/50ML .......................................................................34
Fluorouracil Inj 5 Gm/100ml (50 mg/ml) SOLN 5 GM/100ML
34
Fluorouracil Inj 500 mg/10ml (50 mg/ml) SOLN 500
MG/10ML .......................................................................34
Fluorouracil Soln 2% SOLN 2 % ....................................128
Fluorouracil Soln 5% SOLN 5 % ....................................128
Fluoxetine HCl Cap 10 mg CAPS 10 MG .........................64
Fluoxetine HCl Cap 20 mg CAPS 20 MG .........................64
Fluoxetine HCl Cap 40 mg CAPS 40 MG .........................64
Fluoxetine HCl Solution 20 mg/5ml SOLN 20 MG/5ML....64
Fluoxetine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ..........................64
Fluoxetine HCl Tab 20 mg TABS 20 MG ..........................64
Fluphenazine Decanoate Inj 25 mg/ml SOLN 25 MG/ML 69
Fluphenazine HCl Elixir 2.5 mg/5ml ELIX 2.5 MG/5ML ....69
Fluphenazine HCl Inj 2.5 mg/ml SOLN 2.5 MG/ML ..........69
Fluphenazine HCl Oral Conc 5 mg/ml CONC 5 MG/ML...69
Fluphenazine HCl Tab 1 mg TABS 1 MG .........................69
Fluphenazine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .....................69
Fluphenazine HCl Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ...................69
Fluphenazine HCl Tab 5 mg TABS 5 MG .........................69
Flurbiprofen Sodium Ophth Soln 0.03% SOLN .03 % .... 116
Flurbiprofen Tab 100 mg TABS 100 MG ...........................14
Flurbiprofen Tab 50 mg TABS 50 MG ...............................14
Flutamide Cap 125 mg CAPS 125 MG.............................36
Fluticasone Propionate Cream 0.05% CREA .05 % .......126
Fluticasone Propionate Nasal Susp 50 mcg/act SUSP 50
MCG/ACT ....................................................................122
Fluticasone Propionate Oint 0.005% OINT .005 % ........126
Fluvoxamine Maleate Tab 100 mg TABS 100 MG ............56
Fluvoxamine Maleate Tab 25 mg TABS 25 MG ................56
Fluvoxamine Maleate Tab 50 mg TABS 50 MG ................56
Folic Acid Inj 5 mg/ml SOLN 5 MG/ML ........................... 113
Folic Acid Tab 1 mg TABS 1 MG..................................... 113
Folic Acid Tab 400 mcg TABS 400 MCG ........................ 113
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 10 mg/0.8ml
SOLN 10 MG/0.8ML ....................................................100
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 2.5 mg/0.5ml
SOLN 2.5 MG/0.5ML ...................................................100
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 5 mg/0.4ml SOLN
5 MG/0.4ML .................................................................100
Fondaparinux Sodium Subcutaneous Inj 7.5 mg/0.6ml
SOLN 7.5 MG/0.6ML ...................................................100
FORTEO SOL 600/2.4 SOLN 600 MCG/2.4ML ...............89
FORTICAL SPR 200/ACT SOLN 200 UNIT/ACT .............88
Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tab 10-12.5 mg ..
42
Fosinopril Sodium & Hydrochlorothiazide Tab 20-12.5 mg ..
42
Fosinopril Sodium Tab 10 mg TABS 10 MG .....................42
Fosinopril Sodium Tab 20 mg TABS 20 MG .....................42
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Fosinopril Sodium Tab 40 mg TABS 40 MG .....................43
FREAMINE HBC INJ 6.9% ............................................109
FREAMINE III INJ 10% .................................................109
Furosemide Inj 10 mg/ml SOLN 10 MG/ML .....................52
FUROSEMIDE INJ 10MG/ML SOLN 10 MG/ML ..............52
Furosemide Oral Soln 10 mg/ml SOLN 10 MG/ML ..........52
Furosemide Oral Soln 8 mg/ml SOLN 8 MG/ML ..............52
Furosemide Tab 20 mg TABS 20 MG ...............................52
Furosemide Tab 40 mg TABS 40 MG ...............................52
Furosemide Tab 80 mg TABS 80 MG ...............................53
FUSILEV INJ 50MG SOLR 50 MG ...................................41
FUZEON INJ 90MG SOLR 90 MG ...................................23
FYCOMPA SUS 0.5MG/ML SUSP .5 MG/ML...................59
FYCOMPA TAB 10MG TABS 10 MG ................................59
FYCOMPA TAB 12MG TABS 12 MG ................................59
FYCOMPA TAB 2MG TABS 2 MG ....................................59
FYCOMPA TAB 4MG TABS 4 MG ....................................59
FYCOMPA TAB 6MG TABS 6 MG ....................................59
FYCOMPA TAB 8MG TABS 8 MG ....................................59
G
Gabapentin Cap 100 mg CAPS 100 MG ..........................58
Gabapentin Cap 300 mg CAPS 300 MG ..........................58
Gabapentin Cap 400 mg CAPS 400 MG ..........................58
Gabapentin Oral Soln 250 mg/5ml SOLN 250 MG/5ML...58
Gabapentin Tab 600 mg TABS 600 MG ...........................58
Gabapentin Tab 800 mg TABS 800 MG ...........................58
GABITRIL TAB 12MG TABS 12 MG .................................61
GABITRIL TAB 16MG TABS 16 MG .................................61
Galantamine Hydrobromide Cap Sr 24hr 16 mg CP24 16
MG .................................................................................61
Galantamine Hydrobromide Cap Sr 24hr 24 mg CP24 24
MG .................................................................................62
Galantamine Hydrobromide Cap Sr 24hr 8 mg CP24 8 MG
62
Galantamine Hydrobromide Oral Soln 4 mg/ml SOLN 4
MG/ML ...........................................................................62
Galantamine Hydrobromide Tab 12 mg TABS 12 MG ......62
Galantamine Hydrobromide Tab 4 mg TABS 4 MG ..........62
Galantamine Hydrobromide Tab 8 mg TABS 8 MG ..........62
GAMASTAN S/D INJ .....................................................103
GAMMAGARD INJ 10GM/100 SOLN 10 GM/100ML .....104
GAMMAGARD INJ 1GM/10ML SOLN 1 GM/10ML ........104
GAMMAGARD INJ 2.5GM/25 SOLN 2.5 GM/25ML .......104
GAMMAGARD INJ 20GM/200 SOLN 20 GM/200ML .....104
GAMMAGARD INJ 30GM/300 SOLN 30 GM/300ML .....104
GAMMAGARD INJ 5GM/50ML SOLN 5 GM/50ML ........104
GAMMAGARD SD INJ 10GM HU SOLR 10 GM............104
GAMMAGARD SD INJ 5GM HU SOLR 5 GM................104
GAMMAKED INJ 10GM/100 SOLN 10 GM/100ML ........104
GAMMAKED INJ 1GM/10ML SOLN 1 GM/10ML ...........104
GAMMAKED INJ 2.5GM/25 SOLN 2.5 GM/25ML ..........104
GAMMAKED INJ 20GM/200 SOLN 20 GM/200ML ........104
GAMMAKED INJ 5GM/50ML SOLN 5 GM/50ML ...........104
GAMMAPLEX INJ 10GM SOLN 10 GM/200ML .............104
?
GAMMAPLEX INJ 5GM SOLN 5 GM/100ML .................104
GAMUNEX-C INJ 10GM/100 SOLN 10 GM/100ML .......104
GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML SOLN 1 GM/10ML ..........104
GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25 SOLN 2.5 GM/25ML .........104
GAMUNEX-C INJ 20GM/200 SOLN 20 GM/200ML .......104
GAMUNEX-C INJ 40/400ML SOLN 40 GM/400ML........104
GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML SOLN 5 GM/50ML ..........105
Ganciclovir Sodium For Inj 500 mg SOLR 500 MG ..........26
GARDASIL 9 INJ ...........................................................107
GARDASIL INJ ..............................................................107
Gatifloxacin Ophth Soln 0.5% SOLN .5 %...................... 115
GATTEX KIT 5MG KIT 5 MG ............................................97
GAUZE PADS & DRESSINGS - PADS 2 X 2 ..................79
GAVISCON CHW ............................................................92
GAVISCON SUS .............................................................92
Gemcitabine HCl For Inj 1 Gm SOLR 1 GM .....................34
Gemcitabine HCl For Inj 2 Gm SOLR 2 GM .....................34
Gemcitabine HCl For Inj 200 mg SOLR 200 MG..............34
GEMCITABINE INJ 1GM SOLN 1 GM/26.3ML ................34
GEMCITABINE INJ 200MG SOLN 200 MG/5.26ML ........34
GEMCITABINE INJ 2GM SOLN 2 GM/52.6ML ................34
Gemfibrozil Tab 600 mg TABS 600 MG ............................48
Gentamicin In Saline Inj 0.8 mg/ml ..................................18
Gentamicin In Saline Inj 0.9 mg/ml ..................................18
Gentamicin In Saline Inj 1 mg/ml .....................................18
Gentamicin In Saline Inj 1.2 mg/ml ..................................18
Gentamicin In Saline Inj 1.4 mg/ml ..................................18
Gentamicin In Saline Inj 1.6 mg/ml ..................................18
Gentamicin In Saline Inj 2 mg/ml .....................................18
Gentamicin Sulfate Cream 0.1% CREA .1 % .................124
Gentamicin Sulfate Inj 10 mg/ml SOLN 10 MG/ML ..........18
Gentamicin Sulfate Inj 40 mg/ml SOLN 40 MG/ML ..........18
Gentamicin Sulfate Iv Soln 10 mg/ml SOLN 10 MG/ML ...18
Gentamicin Sulfate Oint 0.1% OINT .1 %.......................124
Gentamicin Sulfate Ophth Oint 0.3% OINT .3 % ............ 115
Gentamicin Sulfate Ophth Soln 0.3% SOLN .3 % .......... 115
GENTEAL GEL 0.3% GEL .3 % ..................................... 117
GENVOYA TAB ................................................................25
GEODON INJ 20MG SOLR 20 MG ..................................73
GIANVI TAB 3-0.02MG ....................................................83
GILENYA CAP 0.5MG CAPS .5 MG .................................76
GILOTRIF TAB 20MG TABS 20 MG.................................37
GILOTRIF TAB 30MG TABS 30 MG.................................37
GILOTRIF TAB 40MG TABS 40 MG.................................37
Glatiramer Acetate Soln Prefilled Syringe 20 mg/ml SOSY
20 MG/ML ......................................................................76
GLEOSTINE CAP 100MG CAPS 100 MG .......................33
GLEOSTINE CAP 10MG CAPS 10 MG ...........................33
GLEOSTINE CAP 40MG CAPS 40 MG ...........................33
GLEOSTINE CAP 5MG CAPS 5 MG ...............................33
Glimepiride Tab 1 mg TABS 1 MG ....................................80
Glimepiride Tab 2 mg TABS 2 MG ....................................80
Glimepiride Tab 4 mg TABS 4 MG ....................................80
Glipizide Tab 10 mg TABS 10 MG ....................................80
Glipizide Tab 5 mg TABS 5 MG ........................................80
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Glipizide Tab Sr 24hr 10 mg TB24 10 MG ........................80
Glipizide Tab Sr 24hr 2.5 mg TB24 2.5 MG ......................80
Glipizide Tab Sr 24hr 5 mg TB24 5 MG ............................80
GLIPIZIDE XL TAB 2.5MG TB24 2.5 MG .........................80
GLIPIZIDE XL TAB 5MG TB24 5 MG ...............................80
Glipizide-metformin HCl Tab 2.5-250 mg .........................80
Glipizide-metformin HCl Tab 2.5-500 mg .........................80
Glipizide-metformin HCl Tab 5-500 mg ............................80
GLUCAGEN INJ HYPOKIT SOLR 1 MG..........................88
GLUCAGON KIT 1MG KIT 1 MG .....................................88
Glyburide Micronized Tab 1.5 mg TABS 1.5 MG ..............81
Glyburide Micronized Tab 3 mg TABS 3 MG ....................81
Glyburide Micronized Tab 6 mg TABS 6 MG ....................81
Glyburide Tab 1.25 mg TABS 1.25 MG.............................80
Glyburide Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG.................................80
Glyburide Tab 5 mg TABS 5 MG.......................................81
Glycerin Suppos 1 Gm SUPP 1 GM .................................95
Glycopyrrolate Inj 4 mg/20ml (0.2 mg/ml) SOLN 4
MG/20ML .......................................................................94
Glycopyrrolate Tab 1 mg TABS 1 MG ...............................94
Glycopyrrolate Tab 2 mg TABS 2 MG ...............................94
GOLYTELY SOL ..............................................................96
Granisetron HCl Inj 0.1 mg/ml SOLN .1 MG/ML...............93
Granisetron HCl Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML...................93
Granisetron HCl Inj 4 mg/4ml (1 mg/ml) SOLN 4 MG/4ML ..
93
Granisetron HCl Tab 1 mg TABS 1 MG ............................93
GRANIX INJ 300/0.5 SOSY 300 MCG/0.5ML ................101
GRANIX INJ 480/0.8 SOSY 480 MCG/0.8ML ................101
Griseofulvin Microsize Susp 125 mg/5ml SUSP 125
MG/5ML .........................................................................22
Griseofulvin Microsize Tab 500 mg TABS 500 MG ...........22
Griseofulvin Ultramicrosize Tab 125 mg TABS 125 MG ...22
Griseofulvin Ultramicrosize Tab 250 mg TABS 250 MG ...22
Guaifenesin Liquid 100 mg/5ml LIQD 100 MG/5ML .......121
Guaifenesin Liquid 100 mg/5ml SOLN 100 MG/5ML .....121
Guaifenesin Syrup 100 mg/5ml SYRP 100 MG/5ML......121
Guaifenesin Tab 200 mg TABS 200 MG .........................121
Guaifenesin Tab 400 mg TABS 400 MG .........................121
Guaifenesin Tab Sr 12hr 1200 mg TB12 1200 MG ........121
Guaifenesin Tab Sr 12hr 600 mg TB12 600 MG ............121
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 1 mg (base Equiv) TB24 1 MG
73
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 2 mg (base Equiv) TB24 2 MG
73
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 3 mg (base Equiv) TB24 3 MG
74
Guanfacine HCl Tab Sr 24hr 4 mg (base Equiv) TB24 4 MG
74
H
Halobetasol Propionate Cream 0.05% CREA .05 % ......126
Halobetasol Propionate Oint 0.05% OINT .05 %............126
Haloperidol Decanoate Im Soln 100 mg/ml SOLN 100 MG/
ML..................................................................................70
?
Haloperidol Decanoate Im Soln 50 mg/ml SOLN 50 MG/ML
70
Haloperidol Lactate Inj 5 mg/ml SOLN 5 MG/ML .............70
Haloperidol Lactate Oral Conc 2 mg/ml CONC 2 MG/ML 70
Haloperidol Tab 0.5 mg TABS .5 MG ................................69
Haloperidol Tab 1 mg TABS 1 MG ....................................70
Haloperidol Tab 10 mg TABS 10 MG ................................70
Haloperidol Tab 2 mg TABS 2 MG ....................................70
Haloperidol Tab 20 mg TABS 20 MG ................................70
Haloperidol Tab 5 mg TABS 5 MG ....................................70
HAVRIX INJ 1440UNIT SUSP 1440 ELU/ML .................107
HAVRIX INJ 720UNIT SUSP 720 ELU/0.5ML ................107
HEP SOD/D5W INJ 20000UNT .....................................100
HEP SOD/D5W INJ 25000UNT .....................................100
HEP SOD/NACL INJ 25000UNT ...................................100
HEPARIN SOD INJ 2000/ML SOLN 2000 UNIT/ML.......100
HEPARIN SOD INJ 2500/ML SOLN 2500 UNIT/ML.......100
Heparin Sodium (porcine) Inj 1000 Unit/ml SOLN 1000
UNIT/ML ......................................................................100
Heparin Sodium (porcine) Inj 10000 Unit/ml SOLN 10000
UNIT/ML ......................................................................100
Heparin Sodium (porcine) Inj 20000 Unit/ml SOLN 20000
UNIT/ML ......................................................................100
Heparin Sodium (porcine) Inj 5000 Unit/ml SOLN 5000
UNIT/ML ......................................................................100
HEPATAMINE SOL 8% ..................................................109
HERCEPTIN INJ 440MG SOLR 440 MG .........................36
HETLIOZ CAP 20MG CAPS 20 MG.................................74
HEXALEN CAP 50MG CAPS 50 MG ...............................33
HIBERIX SOL 10MCG SOLR 10 MCG ..........................106
HM GLUCOSE CHW ORANGE ......................................88
HM GLUCOSE CHW RASPBERY ..................................88
HM NICOTINE DIS 14MG/24H PT24 14 MG/24HR .........78
HM NICOTINE DIS 21MG/24H PT24 21 MG/24HR .........78
HUMIRA INJ 10MG/0.2 PSKT 10 MG/0.2ML .................103
HUMIRA KIT 20MG/0.4 PSKT 20 MG/0.4ML .................103
HUMIRA KIT 40MG/0.8 PSKT 40 MG/0.8ML .................103
HUMIRA PEDIA INJ CROHNS PSKT 40 MG/0.8ML ......103
HUMIRA PEN INJ 40MG/0.8 PNKT 40 MG/0.8ML.........103
HUMIRA PEN INJ CROHNS PNKT 40 MG/0.8ML .........103
HUMIRA PEN INJ PSORIASI PNKT 40 MG/0.8ML........103
HUMULIN R INJ U-500 SOLN 500 UNIT/ML ...................79
HUMULIN R INJ U-500 SOPN 500 UNIT/ML ...................79
Hydralazine HCl Inj 20 mg/ml SOLN 20 MG/ML ..............53
Hydralazine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ........................54
Hydralazine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ....................54
Hydralazine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG ........................54
Hydralazine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG ........................54
Hydrochlorothiazide Cap 12.5 mg CAPS 12.5 MG...........53
Hydrochlorothiazide Tab 12.5 mg TABS 12.5 MG ............53
Hydrochlorothiazide Tab 25 mg TABS 25 MG ..................53
Hydrochlorothiazide Tab 50 mg TABS 50 MG ..................53
Hydrocodone-acetaminophen Soln 7.5-325 mg/15ml .....16
Hydrocodone-acetaminophen Tab 10-325 mg ................16
Hydrocodone-acetaminophen Tab 5-325 mg ..................16
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 146
Hydrocodone-acetaminophen Tab 7.5-325 mg ...............16
Hydrocodone-ibuprofen Tab 7.5-200 mg .........................16
HYDROCORT ENE 100MG ENEM 100 MG/60ML ..........95
Hydrocortisone Butyrate Cream 0.1% CREA .1 % .........127
Hydrocortisone Butyrate Oint 0.1% OINT .1 % ..............127
Hydrocortisone Butyrate Soln 0.1% SOLN .1 %.............127
Hydrocortisone Cream 1% CREA 1 % ...........................127
Hydrocortisone Cream 2.5% CREA 2.5 % .....................127
Hydrocortisone Enema 100 mg/60ml ENEM 100 MG/60ML
95
Hydrocortisone Lotion 1% LOTN 1 %.............................127
Hydrocortisone Lotion 2.5% LOTN 2.5 %.......................127
Hydrocortisone Oint 1% OINT 1 % .................................127
Hydrocortisone Oint 2.5% OINT 2.5 % ...........................127
Hydrocortisone Rectal Cream 1% CREA 1 % ................125
Hydrocortisone Rectal Cream 2.5% CREA 2.5 % ..........125
Hydrocortisone Sodium Succinate For Inj 100 mg SOLR
100 MG ..........................................................................87
Hydrocortisone Soln 2.5% SOLN 2.5 % .........................127
Hydrocortisone Tab 10 mg TABS 10 MG ..........................87
Hydrocortisone Tab 20 mg TABS 20 MG ..........................87
Hydrocortisone Tab 5 mg TABS 5 MG ..............................87
Hydrocortisone Valerate Cream 0.2% CREA .2 % .........127
Hydrocortisone Valerate Oint 0.2% OINT .2 %...............127
Hydrocortisone-aloe Vera Cream 1% ............................127
Hydromorphone HCl Liqd 1 mg/ml LIQD 1 MG/ML ..........16
Hydromorphone HCl Preservative Free (pf) Inj 10 mg/ml
SOLN 10 MG/ML ...........................................................16
Hydromorphone HCl Preservative Free (pf) Inj 10 mg/ml
SOLN 50 MG/5ML .........................................................16
Hydromorphone HCl Preservative Free (pf) Inj 10 mg/ml
SOLN 500 MG/50ML .....................................................16
Hydromorphone HCl Tab 2 mg TABS 2 MG .....................16
Hydromorphone HCl Tab 4 mg TABS 4 MG .....................16
Hydromorphone HCl Tab 8 mg TABS 8 MG .....................16
Hydroxocobalamin Inj 1000 mcg/ml SOLN 1000 MCG/ML ..
113
Hydroxychloroquine Sulfate Tab 200 mg TABS 200 MG 103
Hydroxyprogesterone Caproate Im In Oil 1.25 Gm/5ml
SOLN 1.25 GM/5ML ......................................................37
Hydroxyurea Cap 500 mg CAPS 500 MG ........................39
Hydroxyzine HCl Im Soln 25 mg/ml SOLN 25 MG/ML ... 119
Hydroxyzine HCl Im Soln 50 mg/ml SOLN 50 MG/ML ... 119
Hydroxyzine HCl Syrup 10 mg/5ml SYRP 10 MG/5ML .. 119
Hydroxyzine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ..................... 119
Hydroxyzine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG ..................... 119
Hydroxyzine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG ..................... 119
Hydroxyzine Pamoate Cap 100 mg CAPS 100 MG ....... 119
Hydroxyzine Pamoate Cap 25 mg CAPS 25 MG ........... 119
Hydroxyzine Pamoate Cap 50 mg CAPS 50 MG ........... 119
I
IBRANCE CAP 100MG CAPS 100 MG ............................36
IBRANCE CAP 125MG CAPS 125 MG ............................36
IBRANCE CAP 75MG CAPS 75 MG ................................36
?
Ibuprofen Cap 200 mg CAPS 200 MG .............................14
Ibuprofen Susp 100 mg/5ml SUSP 100 MG/5ML .............14
Ibuprofen Tab 200 mg TABS 200 MG ...............................14
Ibuprofen Tab 400 mg TABS 400 MG ...............................14
Ibuprofen Tab 600 mg TABS 600 MG ...............................14
Ibuprofen Tab 800 mg TABS 800 MG ...............................14
ICLUSIG TAB 15MG TABS 15 MG ...................................39
ICLUSIG TAB 45MG TABS 45 MG ...................................39
Idarubicin HCl Iv Inj 10 mg/10ml (1 mg/ml) SOLN 10
MG/10ML .......................................................................34
Idarubicin HCl Iv Inj 20 mg/20ml (1 mg/ml) SOLN 20
MG/20ML .......................................................................34
Idarubicin HCl Iv Inj 5 mg/5ml (1 mg/ml) SOLN 5 MG/5ML ..
34
IFEX INJ 3GM SOLR 3 GM ..............................................33
Ifosfamide For Inj 1 Gm SOLR 1 GM ...............................33
IFOSFAMIDE INJ 3GM SOLR 3 GM ................................33
Ifosfamide Iv Inj 1 Gm/20ml (50 mg/ml) SOLN 1 GM/20ML .
33
Ifosfamide Iv Inj 3 Gm/60ml (50 mg/ml) SOLN 3 GM/60ML .
33
ILEVRO DRO 0.3% OP SUSP .3 % ............................... 116
Imatinib Mesylate Tab 100 mg (base Equivalent) TABS 100
MG .................................................................................38
Imatinib Mesylate Tab 400 mg (base Equivalent) TABS 400
MG .................................................................................38
IMBRUVICA CAP 140MG CAPS 140 MG ........................38
Imipenem-cilastatin Intravenous For Soln 250 mg ..........20
Imipenem-cilastatin Intravenous For Soln 500 mg ..........20
Imipramine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .........................64
Imipramine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG .........................64
Imipramine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG .........................64
Imiquimod Cream 5% CREA 5 % ...................................128
IMOVAX RABIE INJ 2.5/ML INJ 2.5 UNIT/ML ................107
INCRELEX INJ 40MG/4ML SOLN 40 MG/4ML ................89
INCRUSE ELPT INH 62.5MCG AEPB 62.5 MCG/INH ... 118
Indapamide Tab 1.25 mg TABS 1.25 MG .........................53
Indapamide Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG .............................53
INFANRIX INJ ................................................................106
INFED INJ 50MG/ML SOLN 50 MG/ML .........................102
INLYTA TAB 1MG TABS 1 MG .........................................37
INLYTA TAB 5MG TABS 5 MG .........................................37
INSULIN PEN NEEDLE ...................................................79
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML .......................79
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML ..........................79
INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML .......................79
INTELENCE TAB 100MG TABS 100 MG .........................23
INTELENCE TAB 200MG TABS 200 MG .........................23
INTELENCE TAB 25MG TABS 25 MG .............................23
INTRALIPID INJ 20% EMUL 20 GM/100ML...................109
INTRALIPID INJ 30% EMUL 30 GM/100ML...................109
INTRON A INJ 10MU SOLR 10 MU ...............................105
INTRON A INJ 18MU SOLN 6000000 UNIT/ML.............105
INTRON A INJ 18MU SOLR 18 MU ...............................105
INTRON A INJ 25MU SOLN 10 MU/ML .........................105
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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INTRON A INJ 50MU SOLR 50 MU ...............................105
INVANZ INJ 1GM SOLR 1 GM .........................................20
INVEGA SUST INJ 117/0.75 SUSP 117 MG/0.75ML .......71
INVEGA SUST INJ 156MG/ML SUSP 156 MG/ML ..........71
INVEGA SUST INJ 234/1.5 SUSP 234 MG/1.5ML...........71
INVEGA SUST INJ 39/0.25 SUSP 39 MG/0.25ML...........71
INVEGA SUST INJ 78/0.5ML SUSP 78 MG/0.5ML..........71
INVEGA TRINZ INJ 273MG SUSP 273 MG/0.875ML ......71
INVEGA TRINZ INJ 410MG SUSP 410 MG/1.315ML ......71
INVEGA TRINZ INJ 546MG SUSP 546 MG/1.75ML ........71
INVEGA TRINZ INJ 819MG SUSP 819 MG/2.625ML ......71
INVIRASE CAP 200MG CAPS 200 MG ...........................24
INVIRASE TAB 500MG TABS 500 MG ............................24
INVOKAMET TAB 150-1000 ............................................80
INVOKAMET TAB 150-500 ..............................................80
INVOKAMET TAB 50-1000 ..............................................80
INVOKAMET TAB 50-500MG ..........................................80
INVOKANA TAB 100MG TABS 100 MG ...........................80
INVOKANA TAB 300MG TABS 300 MG ...........................80
IONOSOL-B/ INJ D5W ..................................................110
IONOSOL-MB INJ /D5W ...............................................110
IPOL INJ INACTIVE ......................................................107
Ipratropium Bromide Inhal Soln 0.02% SOLN .02 % ...... 118
Ipratropium Bromide Nasal Soln 0.03% (21 mcg/spray)
SOLN .03 %.................................................................118
Ipratropium Bromide Nasal Soln 0.06% (42 mcg/spray)
SOLN .06 %.................................................................118
Ipratropium-albuterol Nebu Soln 0.5-2.5(3) mg/3ml ...... 118
Irbesartan Tab 150 mg TABS 150 MG ..............................45
Irbesartan Tab 300 mg TABS 300 MG ..............................45
Irbesartan Tab 75 mg TABS 75 MG ..................................45
Irbesartan-hydrochlorothiazide Tab 150-12.5 mg ............44
Irbesartan-hydrochlorothiazide Tab 300-12.5 mg ............44
IRESSA TAB 250MG TABS 250 MG ................................38
Irinotecan HCl Inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) SOLN 100
MG/5ML .........................................................................41
Irinotecan HCl Inj 40 mg/2ml (20 mg/ml) SOLN 40 MG/2ML
41
Irinotecan HCl Inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) SOLN 500
MG/25ML .......................................................................41
ISENTRESS CHW 100MG CHEW 100 MG .....................24
ISENTRESS CHW 25MG CHEW 25 MG .........................24
ISENTRESS POW 100MG PACK 100 MG ......................24
ISENTRESS TAB 400MG TABS 400 MG .........................24
ISOLYTE-P INJ /D5W ....................................................110
ISOLYTE-S INJ ..............................................................110
Isoniazid Inj 100 mg/ml SOLN 100 MG/ML ......................25
Isoniazid Syrup 50 mg/5ml SYRP 50 MG/5ML.................25
Isoniazid Tab 100 mg TABS 100 MG ................................25
Isoniazid Tab 300 mg TABS 300 MG ................................25
ISOPROPYL ALCOHOL 0.7 ML/ML ................................79
Isosorbide Dinitrate Tab 10 mg TABS 10 MG ...................54
Isosorbide Dinitrate Tab 20 mg TABS 20 MG ...................54
Isosorbide Dinitrate Tab 30 mg TABS 30 MG ...................54
Isosorbide Dinitrate Tab 5 mg TABS 5 MG .......................54
?
Isosorbide Dinitrate Tab Cr 40 mg TBCR 40 MG .............54
Isosorbide Mononitrate Tab 10 mg TABS 10 MG .............54
Isosorbide Mononitrate Tab 20 mg TABS 20 MG .............54
Isosorbide Mononitrate Tab Sr 24hr 120 mg TB24 120 MG .
54
Isosorbide Mononitrate Tab Sr 24hr 30 mg TB24 30 MG .54
Isosorbide Mononitrate Tab Sr 24hr 60 mg TB24 60 MG .54
Isotretinoin Cap 10 mg CAPS 10 MG .............................124
Isotretinoin Cap 20 mg CAPS 20 MG .............................124
Isotretinoin Cap 30 mg CAPS 30 MG .............................124
Isotretinoin Cap 40 mg CAPS 40 MG .............................124
Isradipine Cap 2.5 mg CAPS 2.5 MG ...............................51
Isradipine Cap 5 mg CAPS 5 MG .....................................51
ISTALOL SOL 0.5% OP SOLN .5 %............................... 117
ISTODAX INJ 10MG SOLR 10 MG ..................................36
Itraconazole Cap 100 mg CAPS 100 MG .........................22
Ivermectin Tab 3 mg TABS 3 MG .....................................20
IXIARO INJ ....................................................................107
J
JAKAFI TAB 10MG TABS 10 MG .....................................39
JAKAFI TAB 15MG TABS 15 MG .....................................39
JAKAFI TAB 20MG TABS 20 MG .....................................39
JAKAFI TAB 25MG TABS 25 MG .....................................39
JAKAFI TAB 5MG TABS 5 MG .........................................39
JANUMET TAB 50-1000 ..................................................81
JANUMET TAB 50-500MG ..............................................81
JANUMET XR TAB 100-1000 ..........................................81
JANUMET XR TAB 50-1000 ............................................81
JANUMET XR TAB 50-500MG ........................................82
JANUVIA TAB 100MG TABS 100 MG ..............................81
JANUVIA TAB 25MG TABS 25 MG ..................................81
JANUVIA TAB 50MG TABS 50 MG ..................................81
JENTADUETO TAB 2.5-1000 ..........................................81
JENTADUETO TAB 2.5-500 ............................................81
JENTADUETO TAB 2.5-850 ............................................81
JENTADUETO TAB XR ...................................................81
JOLESSA TAB .................................................................83
JOLIVETTE TAB 0.35MG TABS .35 MG ..........................84
JUXTAPID CAP 10MG CAPS 10 MG ...............................48
JUXTAPID CAP 20MG CAPS 20 MG ...............................48
JUXTAPID CAP 30MG CAPS 30 MG ...............................48
JUXTAPID CAP 40MG CAPS 40 MG ...............................48
JUXTAPID CAP 5MG CAPS 5 MG ...................................48
JUXTAPID CAP 60MG CAPS 60 MG ...............................48
K
KADCYLA INJ 100MG SOLR 100 MG .............................35
KADCYLA INJ 160MG SOLR 160 MG .............................35
KALETRA SOL ................................................................25
KALETRA TAB 100-25MG ...............................................25
KALETRA TAB 200-50MG ...............................................25
KALYDECO PAK 50MG PACK 50 MG ...........................122
KALYDECO PAK 75MG PACK 75 MG ...........................122
KALYDECO TAB 150MG TABS 150 MG ........................122
Kcl 20 Meq/l (0.15%) In Nacl 0.45% Inj ......................... 111
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 148
KCL IN NACL INJ .15-0.45 ............................................ 111
KCL/D5W INJ 0.15% .....................................................110
KCL/D5W INJ 0.3% .......................................................110
KCL/D5W/NACL INJ .075/.45 ........................................110
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% ...................................... 110
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% ...................................... 110
KCL/D5W/NACL INJ .22/.45 ..........................................110
KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2 ........................................110
KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.9 ........................................ 111
KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.45 ........................................ 111
KCL/D5W/NACL INJ 0.3/0.9% ...................................... 111
KCL/NACL INJ 0.15-0.9 ................................................ 111
KCL/NACL INJ 0.3-0.9 .................................................. 111
Ketoconazole Cream 2% CREA 2 % ..............................125
Ketoconazole Shampoo 2% SHAM 2 %.........................125
Ketoconazole Tab 200 mg TABS 200 MG ........................22
Ketoprofen Cap 50 mg CAPS 50 MG ...............................14
Ketoprofen Cap 75 mg CAPS 75 MG ...............................14
Ketorolac Tromethamine Ophth Soln 0.4% SOLN .4 % . 116
Ketorolac Tromethamine Ophth Soln 0.5% SOLN .5 % . 116
KEYTRUDA INJ 100MG/4M SOLN 100 MG/4ML ............36
KEYTRUDA SOL 50MG SOLR 50 MG .............................36
KINRIX INJ ....................................................................106
KLOR-CON 10 TAB 10MEQ ER TBCR 10 MEQ ............108
KLOR-CON 8 TAB 8MEQ ER TBCR 8 MEQ ..................108
KONSYL POW 100% PACK 100 %..................................96
KONSYL POW 60.3% POWD 60.3 % ..............................96
KONSYL POW 71.67% POWD 71.67 % ..........................96
KONSYL-D POW 52.3% POWD 52.3 % ..........................96
KORLYM TAB 300MG TABS 300 MG ..............................89
KUVAN POW 100MG PACK 100 MG ...............................85
KUVAN POW 500MG PACK 500 MG ...............................85
KUVAN TAB 100MG TBSO 100 MG ................................85
KYNAMRO INJ 200MG/ML SOSY 200 MG/ML................48
L
Labetalol HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ........................49
Labetalol HCl Tab 200 mg TABS 200 MG ........................49
Labetalol HCl Tab 300 mg TABS 300 MG ........................49
LACTATED RIN INJ .......................................................110
Lactic Acid (ammonium Lactate) Cream 12% CREA 12 % ..
128
Lactic Acid (ammonium Lactate) Lotion 12% LOTN 12 %....
128
Lactulose (encephalopathy) Solution 10 Gm/15ml SOLN 10
GM/15ML .......................................................................95
Lactulose Solution 10 Gm/15ml SOLN 10 GM/15ML .......95
Lamivudine Oral Soln 10 mg/ml SOLN 10 MG/ML ...........23
Lamivudine Tab 100 mg (hbv) TABS 100 MG ..................26
Lamivudine Tab 150 mg TABS 150 MG............................23
Lamivudine Tab 300 mg TABS 300 MG............................23
Lamivudine-zidovudine Tab 150-300 mg .........................25
Lamotrigine Tab 100 mg TABS 100 MG ...........................58
Lamotrigine Tab 150 mg TABS 150 MG ...........................58
Lamotrigine Tab 200 mg TABS 200 MG ...........................58
?
Lamotrigine Tab 25 mg TABS 25 MG ...............................58
Lamotrigine Tab Chewable Dispersible 25 mg CHEW 25
MG .................................................................................58
Lamotrigine Tab Chewable Dispersible 5 mg CHEW 5 MG .
58
Lamotrigine Tab Sr 24hr 100 mg TB24 100 MG ...............58
Lamotrigine Tab Sr 24hr 200 mg TB24 200 MG ...............59
Lamotrigine Tab Sr 24hr 25 mg TB24 25 MG ...................59
Lamotrigine Tab Sr 24hr 250 mg TB24 250 MG ...............59
Lamotrigine Tab Sr 24hr 300 mg TB24 300 MG ...............59
Lamotrigine Tab Sr 24hr 50 mg TB24 50 MG ...................59
Lansoprazole Cap Delayed Release 15 mg CPDR 15 MG ..
98
Lansoprazole Cap Delayed Release 30 mg CPDR 30 MG ..
98
LANTUS INJ 100/ML SOLN 100 UNIT/ML .......................79
LANTUS INJ SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML ...............79
LASTACAFT SOL 0.25% SOLN .25 % ........................... 116
Latanoprost Ophth Soln 0.005% SOLN .005 % ............. 116
LATUDA TAB 120MG TABS 120 MG ...............................70
LATUDA TAB 20MG TABS 20 MG ...................................70
LATUDA TAB 40MG TABS 40 MG ...................................70
LATUDA TAB 60MG TABS 60 MG ...................................70
LATUDA TAB 80MG TABS 80 MG ...................................70
LEENA TAB .....................................................................84
Leflunomide Tab 10 mg TABS 10 MG ............................103
Leflunomide Tab 20 mg TABS 20 MG ............................103
LENVIMA CAP 10 MG CPPK 10 MG ...............................39
LENVIMA CAP 14 MG .....................................................38
LENVIMA CAP 18 MG .....................................................38
LENVIMA CAP 20 MG CPPK 10 MG ...............................39
LENVIMA CAP 24 MG .....................................................38
LENVIMA CAP 8 MG CPPK 4 MG ...................................39
LETAIRIS TAB 10MG TABS 10 MG .................................54
LETAIRIS TAB 5MG TABS 5 MG .....................................55
Letrozole Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG .................................37
Leucovorin Calcium For Inj 100 mg SOLR 100 MG .........40
Leucovorin Calcium For Inj 200 mg SOLR 200 MG .........40
Leucovorin Calcium For Inj 350 mg SOLR 350 MG .........40
Leucovorin Calcium For Inj 50 mg SOLR 50 MG .............40
Leucovorin Calcium For Inj 500 mg SOLR 500 MG .........40
Leucovorin Calcium Tab 10 mg TABS 10 MG ..................40
Leucovorin Calcium Tab 15 mg TABS 15 MG ..................40
Leucovorin Calcium Tab 25 mg TABS 25 MG ..................41
Leucovorin Calcium Tab 5 mg TABS 5 MG ......................41
LEUKERAN TAB 2MG TABS 2 MG ..................................33
LEUKINE INJ 250MCG SOLR 250 MCG .......................101
Leuprolide Acetate Inj Kit 5 mg/ml KIT 1 MG/0.2ML.........37
Levalbuterol HCl Soln Nebu Conc 1.25 mg/0.5ml (base
Equiv) NEBU 1.25 MG/0.5ML......................................120
LEVEMIR INJ FLEXTOUC SOPN 100 UNIT/ML..............79
LEVEMIR INJ SOLN 100 UNIT/ML ..................................79
LEVETIRACETA INJ 10MG/ML .......................................59
LEVETIRACETA INJ 15MG/ML .......................................59
LEVETIRACETA INJ 5MG/ML .........................................59
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Levetiracetam Inj 500 mg/5ml (100 mg/ml) SOLN 500
MG/5ML .........................................................................59
Levetiracetam Oral Soln 100 mg/ml SOLN 100 MG/ML...59
Levetiracetam Tab 1000 mg TABS 1000 MG ...................59
Levetiracetam Tab 250 mg TABS 250 MG .......................59
Levetiracetam Tab 500 mg TABS 500 MG .......................59
Levetiracetam Tab 750 mg TABS 750 MG .......................59
Levetiracetam Tab Sr 24hr 500 mg TB24 500 MG ...........59
Levetiracetam Tab Sr 24hr 750 mg TB24 750 MG ...........59
Levobunolol HCl Ophth Soln 0.5% SOLN .5 % .............. 116
Levocarnitine Inj 200 mg/ml SOLN 200 MG/ML ...............85
Levocarnitine Oral Soln 1 Gm/10ml (10%) SOLN 1
GM/10ML .......................................................................85
Levocarnitine Tab 330 mg TABS 330 MG.........................85
Levocetirizine Dihydrochloride Soln 2.5 mg/5ml (0.5 mg/ml)
SOLN 2.5 MG/5ML ......................................................119
Levocetirizine Dihydrochloride Tab 5 mg TABS 5 MG .... 119
Levofloxacin In D5w Iv Soln 250 mg/50ml .......................30
Levofloxacin In D5w Iv Soln 500 mg/100ml .....................30
Levofloxacin In D5w Iv Soln 750 mg/150ml .....................30
Levofloxacin Iv Soln 25 mg/ml SOLN 25 MG/ML .............30
Levofloxacin Oral Soln 25 mg/ml SOLN 25 MG/ML .........30
Levofloxacin Tab 250 mg TABS 250 MG ..........................30
Levofloxacin Tab 500 mg TABS 500 MG ..........................30
Levofloxacin Tab 750 mg TABS 750 MG ..........................30
Levoleucovorin Calcium Inj 175 mg/17.5ml (base Equiv)
SOLN 175 MG/17.5ML ..................................................41
Levoleucovorin Calcium Iv Soln Pf 250 mg/25ml (base
Equiv) SOLN 250 MG/25ML ..........................................41
Levonorgestrel & Ethinyl Estradiol (91-day) Tab 0.15-0.03
mg .................................................................................83
Levonorgestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.1 mg-20 mcg ...83
Levonorgestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.15 mg-30 mcg .83
Levonorgestrel Tab 1.5 mg TABS 1.5 MG ........................83
Levonorgestrel-eth Estra Tab
0.05-30/0.075-40/0.125-30mg-mcg ..............................83
Levothyroxine Sodium Tab 100 mcg TABS 100 MCG ......90
Levothyroxine Sodium Tab 112 mcg TABS 112 MCG ......90
Levothyroxine Sodium Tab 125 mcg TABS 125 MCG ......90
Levothyroxine Sodium Tab 137 mcg TABS 137 MCG ......90
Levothyroxine Sodium Tab 150 mcg TABS 150 MCG ......90
Levothyroxine Sodium Tab 175 mcg TABS 175 MCG ......90
Levothyroxine Sodium Tab 200 mcg TABS 200 MCG ......90
Levothyroxine Sodium Tab 25 mcg TABS 25 MCG ..........91
Levothyroxine Sodium Tab 300 mcg TABS 300 MCG ......91
Levothyroxine Sodium Tab 50 mcg TABS 50 MCG ..........91
Levothyroxine Sodium Tab 75 mcg TABS 75 MCG ..........91
Levothyroxine Sodium Tab 88 mcg TABS 88 MCG ..........91
LEVOXYL TAB 100MCG TABS 100 MCG ........................90
LEVOXYL TAB 112MCG TABS 112 MCG ........................90
LEVOXYL TAB 125MCG TABS 125 MCG ........................90
LEVOXYL TAB 137MCG TABS 137 MCG ........................90
LEVOXYL TAB 150MCG TABS 150 MCG ........................90
LEVOXYL TAB 175MCG TABS 175 MCG ........................90
LEVOXYL TAB 200MCG TABS 200 MCG ........................90
?
LEVOXYL TAB 25MCG TABS 25 MCG ............................91
LEVOXYL TAB 50MCG TABS 50 MCG ............................91
LEVOXYL TAB 75MCG TABS 75 MCG ............................91
LEVOXYL TAB 88MCG TABS 88 MCG ............................91
LEXIVA SUS 50MG/ML SUSP 50 MG/ML ........................23
LEXIVA TAB 700MG TABS 700 MG .................................23
Lidocaine HCl Gel 2% GEL 2 % .....................................127
Lidocaine HCl Local Inj 0.5% SOLN .5 %.........................18
Lidocaine HCl Local Inj 1% SOLN 1 %.............................18
Lidocaine HCl Local Inj 1.5% SOLN 1.5 %.......................18
Lidocaine HCl Local Inj 2% SOLN 2 %.............................18
Lidocaine HCl Local Preservative Free (pf) Inj 0.5% SOLN
.5 % ...............................................................................18
Lidocaine HCl Local Preservative Free (pf) Inj 1% SOLN 1
% ...................................................................................18
Lidocaine HCl Soln 4% SOLN 4 % .................................127
Lidocaine HCl Viscous Soln 2% SOLN 2 % ...................128
Lidocaine Oint 5% OINT 5 %..........................................127
Lidocaine Patch 5% PTCH 5 % ......................................127
Lidocaine-prilocaine Cream 2.5-2.5% ...........................127
Linezolid Iv Soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) SOLN 600
MG/300ML .....................................................................20
LINEZOLID SUS 100/5ML SUSR 100 MG/5ML ...............20
LINEZOLID TAB 600MG TABS 600 MG...........................20
LINZESS CAP 145MCG CAPS 145 MCG........................97
LINZESS CAP 290MCG CAPS 290 MCG........................97
Liothyronine Sodium Tab 25 mcg TABS 25 MCG .............91
Liothyronine Sodium Tab 5 mcg TABS 5 MCG .................91
Liothyronine Sodium Tab 50 mcg TABS 50 MCG .............91
Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tab 10-12.5 mg ............42
Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tab 20-12.5 mg ............42
Lisinopril & Hydrochlorothiazide Tab 20-25 mg ...............42
Lisinopril Tab 10 mg TABS 10 MG ....................................43
Lisinopril Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ..................................43
Lisinopril Tab 20 mg TABS 20 MG ....................................43
Lisinopril Tab 30 mg TABS 30 MG ....................................43
Lisinopril Tab 40 mg TABS 40 MG ....................................43
Lisinopril Tab 5 mg TABS 5 MG ........................................43
Lithium Carbonate Cap 150 mg CAPS 150 MG ...............76
Lithium Carbonate Cap 300 mg CAPS 300 MG ...............76
Lithium Carbonate Cap 600 mg CAPS 600 MG ...............76
Lithium Carbonate Tab 300 mg TABS 300 MG.................76
Lithium Carbonate Tab Cr 300 mg TBCR 300 MG ...........76
Lithium Carbonate Tab Cr 450 mg TBCR 450 MG ...........76
LITHIUM SOL 8MEQ/5ML SOLN 8 MEQ/5ML .................75
LONSURF TAB 15-6.14 ..................................................40
LONSURF TAB 20-8.19 ..................................................40
Loperamide HCl Cap 2 mg CAPS 2 MG ..........................97
Loperamide HCl Liq 1 mg/5ml (0.2 mg/ml) LIQD 1 MG/5ML
92
Loperamide HCl Tab 2 mg TABS 2 MG ............................92
Loratadine & Pseudoephedrine Tab Sr 12hr 5-120 mg .121
Loratadine & Pseudoephedrine Tab Sr 24hr 10-240 mg 121
Loratadine Syrup 5 mg/5ml SOLN 5 MG/5ML ................ 119
Loratadine Syrup 5 mg/5ml SYRP 5 MG/5ML ................ 119
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 150
Loratadine Tab 10 mg TABS 10 MG ............................... 119
Lorazepam Conc 2 mg/ml CONC 2 MG/ML .....................56
Lorazepam Inj 2 mg/ml SOLN 2 MG/ML ..........................56
Lorazepam Inj 4 mg/ml SOLN 4 MG/ML ..........................56
Lorazepam Tab 0.5 mg TABS .5 MG ................................56
Lorazepam Tab 1 mg TABS 1 MG ....................................56
Lorazepam Tab 2 mg TABS 2 MG ....................................56
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide Tab 100-12.5
mg .................................................................................44
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide Tab 100-25 mg
44
Losartan Potassium & Hydrochlorothiazide Tab 50-12.5 mg
44
Losartan Potassium Tab 100 mg TABS 100 MG ..............45
Losartan Potassium Tab 25 mg TABS 25 MG ..................45
Losartan Potassium Tab 50 mg TABS 50 MG ..................45
LOTEMAX GEL 0.5% GEL .5 % ..................................... 116
LOTEMAX OIN 0.5% OINT .5 % .................................... 116
LOTEMAX SUS 0.5% SUSP .5 % .................................. 116
Lovastatin Tab 10 mg TABS 10 MG..................................47
Lovastatin Tab 20 mg TABS 20 MG..................................47
Lovastatin Tab 40 mg TABS 40 MG..................................47
Loxapine Succinate Cap 10 mg CAPS 10 MG .................70
Loxapine Succinate Cap 25 mg CAPS 25 MG .................70
Loxapine Succinate Cap 5 mg CAPS 5 MG .....................70
Loxapine Succinate Cap 50 mg CAPS 50 MG .................70
LUMIGAN SOL 0.01% SOLN .01 % ............................... 116
LUMIZYME INJ 50MG SOLR 50 MG ...............................85
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG KIT 11.25 MG ............88, 89
LUPR DEP-PED INJ 15MG KIT 15 MG ...........................89
LUPR DEP-PED INJ 30MG KIT 30 MG ...........................89
LUPR DEP-PED INJ 7.5MG KIT 7.5 MG .........................89
LUPRON DEPOT INJ 11.25MG KIT 11.25 MG ................37
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG KIT 3.75 MG ....................37
LYNPARZA CAP 50MG CAPS 50 MG..............................36
LYRICA CAP 100MG CAPS 100 MG ...............................60
LYRICA CAP 150MG CAPS 150 MG ...............................60
LYRICA CAP 200MG CAPS 200 MG ...............................60
LYRICA CAP 225MG CAPS 225 MG ...............................60
LYRICA CAP 25MG CAPS 25 MG ...................................60
LYRICA CAP 300MG CAPS 300 MG ...............................60
LYRICA CAP 50MG CAPS 50 MG ...................................60
LYRICA CAP 75MG CAPS 75 MG ...................................61
LYRICA SOL 20MG/ML SOLN 20 MG/ML........................61
LYSODREN TAB 500MG TABS 500 MG ..........................37
M
M-M-R II INJ ..................................................................107
MAGNEBIND TAB 300 .................................................. 111
Magnesium Chloride Tab Cr 535 mg (64 mg Elemental mg)
TBCR 535 MG .............................................................112
Magnesium Citrate Soln SOLN 1.745 GM/30ML..............95
Magnesium Hydroxide Susp 400 mg/5ml SUSP 1200
MG/15ML .......................................................................96
?
Magnesium Hydroxide Susp 400 mg/5ml SUSP 400
MG/5ML .........................................................................96
Magnesium Hydroxide Susp 400 mg/5ml SUSP 7.75 % ..96
Magnesium Oxide Tab 400 mg (241.3 mg Elemental mg)
TABS 241.3 MG ...........................................................112
Magnesium Oxide Tab 420 mg TABS 420 MG .................92
Magnesium Oxide Tab 500 mg (mg Supplement) TABS 500
MG ...............................................................................112
MAGNESIUM SU INJ 20/500ML SOLN 20 GM/500ML .108
MAGNESIUM SU INJ 2GM/50ML SOLN 2 GM/50ML....108
MAGNESIUM SU INJ 40G/1000 SOLN 40 GM/1000ML 108
MAGNESIUM SU INJ 4G/100ML SOLN 4 GM/100ML...108
MAGNESIUM SU INJ 50% SOLN 50 % .........................108
MAGNESIUM SU INJ 80MG/ML SOLN 4 GM/50ML......108
Magnesium Sulfate Inj 50% SOLN 50 % ........................108
Magnesium Tab 250 mg TABS 250 MG ......................... 112
Malathion Lotion 0.5% LOTN .5 % .................................128
Maprotiline HCl Tab 25 mg TABS 25 MG .........................64
Maprotiline HCl Tab 50 mg TABS 50 MG .........................64
Maprotiline HCl Tab 75 mg TABS 75 MG .........................65
MARPLAN TAB 10MG TABS 10 MG ................................64
MATULANE CAP 50MG CAPS 50 MG ............................40
MAXIDEX SUS 0.1% OP SUSP .1 %............................. 115
Meclizine HCl Chew Tab 25 mg CHEW 25 MG ................93
Meclizine HCl Tab 12.5 mg TABS 12.5 MG ......................93
Meclizine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG ............................93
Medroxyprogesterone Acetate Im Susp 150 mg/ml SUSP
150 MG/ML ....................................................................83
Medroxyprogesterone Acetate Tab 10 mg TABS 10 MG ..90
Medroxyprogesterone Acetate Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG 90
Medroxyprogesterone Acetate Tab 5 mg TABS 5 MG ......90
Mefloquine HCl Tab 250 mg TABS 250 MG .....................22
Megestrol Acetate Susp 40 mg/ml SUSP 40 MG/ML .......37
Megestrol Acetate Tab 20 mg TABS 20 MG .....................37
Megestrol Acetate Tab 40 mg TABS 40 MG .....................37
MEGESTROL SUS 625MG/5M SUSP 625 MG/5ML .......37
MEKINIST TAB 0.5MG TABS .5 MG ................................39
MEKINIST TAB 2MG TABS 2 MG ....................................39
MELOXICAM SUS 7.5/5ML SUSP 7.5 MG/5ML ..............14
Meloxicam Tab 15 mg TABS 15 MG .................................14
Meloxicam Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG ...............................14
Melphalan HCl For Inj 50 mg (base Equiv) SOLR 50 MG 33
Memantine HCl Oral Solution 2 mg/ml SOLN 2 MG/ML...62
Memantine HCl Tab 5 mg TABS 5 MG .............................62
MEMANTINE TAB HCL 10MG TABS 10 MG....................62
MENACTRA INJ ............................................................107
MENHIBRIX INJ ............................................................107
MENOMUNE INJ A/C/Y/W ............................................107
MENVEO INJ .................................................................107
MEPHYTON TAB 5MG TABS 5 MG ............................... 114
Mercaptopurine Tab 50 mg TABS 50 MG .........................34
Meropenem Iv For Soln 1 Gm SOLR 1 GM......................20
Meropenem Iv For Soln 500 mg SOLR 500 MG ..............20
Mesalamine Enema 4 Gm ENEM 4 GM ...........................95
Mesna Inj 100 mg/ml SOLN 100 MG/ML..........................41
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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MESNEX TAB 400MG TABS 400 MG ..............................41
Metformin HCl Tab 1000 mg TABS 1000 MG ...................81
Metformin HCl Tab 500 mg TABS 500 MG .......................81
Metformin HCl Tab 850 mg TABS 850 MG .......................81
Metformin HCl Tab Sr 24hr 500 mg TB24 500 MG...........81
Metformin HCl Tab Sr 24hr 750 mg TB24 750 MG...........81
Methadone HCl Conc 10 mg/ml CONC 10 MG/ML ..........17
Methadone HCl Soln 10 mg/5ml SOLN 10 MG/5ML ........17
Methadone HCl Soln 5 mg/5ml SOLN 5 MG/5ML ............17
Methadone HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .........................17
Methadone HCl Tab 5 mg TABS 5 MG .............................17
Methazolamide Tab 25 mg TABS 25 MG..........................53
Methazolamide Tab 50 mg TABS 50 MG..........................53
Methenamine Hippurate Tab 1 Gm TABS 1 GM ...............20
Methimazole Tab 10 mg TABS 10 MG..............................91
Methimazole Tab 5 mg TABS 5 MG..................................91
Methocarbamol Tab 500 mg TABS 500 MG .....................77
Methocarbamol Tab 750 mg TABS 750 MG .....................77
METHOTREXATE INJ 25MG/ML SOLN 50 MG/2ML.......35
Methotrexate Sodium For Inj 1 Gm SOLR 1 GM ..............35
Methotrexate Sodium Inj 250 mg/10ml (25 mg/ml) SOLN
250 MG/10ML ................................................................34
Methotrexate Sodium Inj Pf 100 mg/4ml (25 mg/ml) SOLN
100 MG/4ML ..................................................................34
Methotrexate Sodium Inj Pf 1000 mg/40ml (25 mg/ml)
SOLN 1 GM/40ML .........................................................34
Methotrexate Sodium Inj Pf 200 mg/8ml (25 mg/ml) SOLN
200 MG/8ML ..................................................................34
Methotrexate Sodium Inj Pf 250 mg/10ml (25 mg/ml) SOLN
250 MG/10ML ................................................................35
Methotrexate Sodium Inj Pf 50 mg/2ml (25 mg/ml) SOLN
50 MG/2ML ....................................................................35
Methotrexate Sodium Tab 2.5 mg (base Equiv) TABS 2.5
MG ...............................................................................103
Methyclothiazide Tab 5 mg TABS 5 MG ...........................53
Methylcellulose Powder Laxative ....................................96
Methylcellulose Tab 500 mg TABS 500 MG .....................96
Methylergonovine Maleate Tab 0.2 mg TABS .2 MG ........89
Methylphenidate HCl Soln 10 mg/5ml SOLN 10 MG/5ML 74
Methylphenidate HCl Soln 5 mg/5ml SOLN 5 MG/5ML....74
Methylphenidate HCl Tab 10 mg TABS 10 MG.................74
Methylphenidate HCl Tab 20 mg TABS 20 MG.................74
Methylphenidate HCl Tab 5 mg TABS 5 MG.....................74
Methylphenidate HCl Tab Cr 10 mg TBCR 10 MG ...........74
Methylphenidate HCl Tab Cr 20 mg TBCR 20 MG ...........74
Methylprednisolone Acetate Inj Susp 40 mg/ml SUSP 40
MG/ML ...........................................................................87
Methylprednisolone Acetate Inj Susp 80 mg/ml SUSP 80
MG/ML ...........................................................................87
Methylprednisolone Sodium Succinate For Inj 1000 mg
SOLR 1000 MG .............................................................87
Methylprednisolone Sodium Succinate For Inj 125 mg
SOLR 125 MG ...............................................................87
?
Methylprednisolone Sodium Succinate For Inj 40 mg SOLR
40 MG ............................................................................87
Methylprednisolone Tab 16 mg TABS 16 MG ...................87
Methylprednisolone Tab 32 mg TABS 32 MG ...................87
Methylprednisolone Tab 4 mg TABS 4 MG .......................87
Methylprednisolone Tab 8 mg TABS 8 MG .......................87
Methylprednisolone Tab Therapy Pack 4 mg (21) TBPK 4
MG .................................................................................87
Metipranolol Ophth Soln 0.3% SOLN .3 % ..................... 117
Metoclopramide HCl Inj 5 mg/ml SOLN 5 MG/ML ............93
Metoclopramide HCl Soln 5 mg/5ml (10 mg/10ml) SOLN 5
MG/5ML .........................................................................93
Metoclopramide HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .................93
Metoclopramide HCl Tab 5 mg TABS 5 MG .....................93
Metolazone Tab 10 mg TABS 10 MG ...............................53
Metolazone Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG .............................53
Metolazone Tab 5 mg TABS 5 MG ...................................53
Metoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 100-25 mg ...........48
Metoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 100-50 mg ...........48
Metoprolol & Hydrochlorothiazide Tab 50-25 mg .............48
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 100 mg (tartrate Equiv)
TB24 100 MG ................................................................49
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 200 mg (tartrate Equiv)
TB24 200 MG ................................................................49
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 25 mg (tartrate Equiv)
TB24 25 MG ..................................................................49
Metoprolol Succinate Tab Sr 24hr 50 mg (tartrate Equiv)
TB24 50 MG ..................................................................49
Metoprolol Tartrate Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML...............49
Metoprolol Tartrate Tab 100 mg TABS 100 MG ................49
Metoprolol Tartrate Tab 25 mg TABS 25 MG ....................49
Metoprolol Tartrate Tab 50 mg TABS 50 MG ....................49
Metronidazole Cream 0.75% CREA .75 % .....................128
Metronidazole Gel 0.75% GEL .75 % .............................128
Metronidazole In Nacl 0.79% Iv Soln 500 mg/100ml .......20
Metronidazole Lotion 0.75% LOTN .75 % ......................128
Metronidazole Tab 250 mg TABS 250 MG .......................20
Metronidazole Tab 500 mg TABS 500 MG .......................20
Metronidazole Vaginal Gel 0.75% GEL .75 % ..................99
Mexiletine HCl Cap 150 mg CAPS 150 MG .....................46
Mexiletine HCl Cap 200 mg CAPS 200 MG .....................46
Mexiletine HCl Cap 250 mg CAPS 250 MG .....................46
MG SO4/D5W INJ 10MG/ML ........................................108
MG SO4/D5W INJ 20MG/ML ........................................108
MIACALCIN INJ 200/ML SOLN 200 UNIT/ML .................88
Miconazole Nitrate Cream 2% CREA 2 % ......................125
Miconazole Nitrate Vaginal Cream 2% CREA 2 % ...........99
Miconazole Nitrate Vaginal Suppos 100 mg SUPP 100 MG
99
MICROGESTIN TAB 1.5/30 ............................................84
MICROGESTIN TAB 1/20 ...............................................84
MICROGESTIN TAB FE 1/20 ..........................................83
MICROGESTIN TAB FE1.5/30 ........................................84
Midodrine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ...........................54
Midodrine HCl Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG .........................54
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Pagina 152
Midodrine HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ...............................54
MINERAL OIL ..................................................................96
Minocycline HCl Cap 100 mg CAPS 100 MG...................32
Minocycline HCl Cap 50 mg CAPS 50 MG.......................32
Minocycline HCl Cap 75 mg CAPS 75 MG.......................33
Minoxidil Tab 10 mg TABS 10 MG ....................................54
Minoxidil Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ..................................54
Mirtazapine Orally Disintegrating Tab 15 mg TBDP 15 MG..
65
Mirtazapine Orally Disintegrating Tab 30 mg TBDP 30 MG..
65
Mirtazapine Orally Disintegrating Tab 45 mg TBDP 45 MG..
65
Mirtazapine Tab 15 mg TABS 15 MG ...............................65
Mirtazapine Tab 30 mg TABS 30 MG ...............................65
Mirtazapine Tab 45 mg TABS 45 MG ...............................65
Mirtazapine Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG .............................65
Misoprostol Tab 100 mcg TABS 100 MCG .......................97
Misoprostol Tab 200 mcg TABS 200 MCG .......................97
Mitomycin For Iv Soln 20 mg SOLR 20 MG .....................34
Mitomycin For Iv Soln 40 mg SOLR 40 MG .....................34
Mitomycin For Iv Soln 5 mg SOLR 5 MG .........................34
Mitoxantrone HCl Inj Conc 20 mg/10ml (2 mg/ml) CONC 2
MG/ML ...........................................................................39
Mitoxantrone HCl Inj Conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ml) CONC
2 MG/ML ........................................................................40
Mitoxantrone HCl Inj Conc 30 mg/15ml (2 mg/ml) CONC 2
MG/ML ...........................................................................40
Moexipril HCl Tab 15 mg TABS 15 MG.............................43
Moexipril HCl Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG...........................43
Moexipril-hydrochlorothiazide Tab 15-12.5 mg ................42
Moexipril-hydrochlorothiazide Tab 15-25 mg ...................42
Moexipril-hydrochlorothiazide Tab 7.5-12.5 mg ...............42
Molindone HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ..........................70
Molindone HCl Tab 25 mg TABS 25 MG ..........................70
Molindone HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ..............................70
Mometasone Furoate Cream 0.1% CREA .1 % .............127
Mometasone Furoate Oint 0.1% OINT .1 % ...................127
Mometasone Furoate Solution 0.1% (lotion) SOLN .1 %127
MONONESSA TAB ..........................................................84
Montelukast Sodium Chew Tab 4 mg (base Equiv) CHEW 4
MG ...............................................................................121
Montelukast Sodium Chew Tab 5 mg (base Equiv) CHEW 5
MG ...............................................................................121
Montelukast Sodium Oral Granules Packet 4 mg (base
Equiv) PACK 4 MG ......................................................121
Montelukast Sodium Tab 10 mg (base Equiv) TABS 10 MG
122
MORPHINE SUL INJ 10MG/ML SOLN 10 MG/ML...........17
MORPHINE SUL INJ 150/30ML SOLN 150 MG/30ML ....17
MORPHINE SUL INJ 15MG/ML SOLN 15 MG/ML...........17
MORPHINE SUL INJ 1MG/ML SOLN 1 MG/ML...............17
MORPHINE SUL INJ 2MG/ML SOLN 2 MG/ML...............17
MORPHINE SUL INJ 4MG/ML SOLN 4 MG/ML...............17
?
MORPHINE SUL INJ 8MG/ML SOLN 8 MG/ML...............17
MORPHINE SUL SOL 100/5ML SOLN 100 MG/5ML.......17
MORPHINE SUL SOL 10MG/5ML SOLN 10 MG/5ML .....17
MORPHINE SUL SOL 20MG/5ML SOLN 20 MG/5ML .....17
MORPHINE SUL TAB 15MG TABS 15 MG ......................17
MORPHINE SUL TAB 30MG TABS 30 MG ......................17
Morphine Sulfate Inj Pf 0.5 mg/ml SOLN .5 MG/ML .........17
Morphine Sulfate Inj Pf 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML .............17
Morphine Sulfate Iv Soln Pf 4 mg/ml SOLN 4 MG/ML......17
Morphine Sulfate Iv Soln Pf 8 mg/ml SOLN 8 MG/ML......17
Morphine Sulfate Tab Cr 100 mg TBCR 100 MG .............17
Morphine Sulfate Tab Cr 15 mg TBCR 15 MG .................17
Morphine Sulfate Tab Cr 200 mg TBCR 200 MG .............17
Morphine Sulfate Tab Cr 30 mg TBCR 30 MG .................17
Morphine Sulfate Tab Cr 60 mg TBCR 60 MG .................17
MOVANTIK TAB 12.5MG TABS 12.5 MG .........................97
MOVANTIK TAB 25MG TABS 25 MG ...............................97
MOVIPREP SOL .............................................................96
MOXEZA SOL 0.5% SOLN .5 % .................................... 115
Moxifloxacin HCl Tab 400 mg (base Equiv) TABS 400 MG ..
30
MOZOBIL INJ SOLN 24 MG/1.2ML................................101
MULTAQ TAB 400MG TABS 400 MG ...............................46
Mupirocin Oint 2% OINT 2 % .........................................124
MURO 128 OIN 5% OP OINT 5 % ................................. 117
MURO 128 SOL 2% OP SOLN 2 % ............................... 117
MUSTARGEN INJ 10MG SOLR 10 MG ...........................33
MYCAMINE INJ 100MG SOLR 100 MG ..........................22
MYCAMINE INJ 50MG SOLR 50 MG ..............................22
Mycophenolate Mofetil Cap 250 mg CAPS 250 MG ......106
Mycophenolate Mofetil For Oral Susp 200 mg/ml SUSR
200 MG/ML ..................................................................106
Mycophenolate Mofetil Tab 500 mg TABS 500 MG ........106
Mycophenolate Sodium Tab Dr 180 mg (mycophenolic Acid
Equiv) TBEC 180 MG ..................................................106
Mycophenolate Sodium Tab Dr 360 mg (mycophenolic Acid
Equiv) TBEC 360 MG ..................................................106
MYRBETRIQ TAB 25MG TB24 25 MG ............................99
MYRBETRIQ TAB 50MG TB24 50 MG ............................99
N
Nabumetone Tab 500 mg TABS 500 MG .........................15
Nabumetone Tab 750 mg TABS 750 MG .........................15
Nadolol Tab 20 mg TABS 20 MG ......................................49
Nadolol Tab 40 mg TABS 40 MG ......................................49
Nadolol Tab 80 mg TABS 80 MG ......................................49
Nafcillin Sodium For Inj 1 Gm SOLR 1 GM ......................31
Nafcillin Sodium For Inj 10 Gm SOLR 10 GM ..................31
Nafcillin Sodium For Inj 2 Gm SOLR 2 GM ......................31
Nafcillin Sodium For Iv Soln 1 Gm SOLR 1 GM ...............31
Nafcillin Sodium For Iv Soln 2 Gm SOLR 2 GM ...............31
NAGLAZYME INJ 1MG/ML SOLN 1 MG/ML....................85
Nalbuphine HCl Inj 10 mg/ml SOLN 10 MG/ML ...............15
Nalbuphine HCl Inj 20 mg/ml SOLN 20 MG/ML ...............15
Naloxone HCl Inj 0.4 mg/ml SOLN .4 MG/ML ..................77
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 153
Naloxone HCl Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML ......................77
Naltrexone HCl Tab 50 mg TABS 50 MG..........................78
NAMENDA XR CAP 14MG CP24 14 MG .........................62
NAMENDA XR CAP 21MG CP24 21 MG .........................62
NAMENDA XR CAP 28MG CP24 28 MG .........................62
NAMENDA XR CAP 7MG CP24 7 MG .............................62
NAMENDA XR CAP TITRATIO .......................................62
NAMZARIC CAP 14-10MG .............................................62
NAMZARIC CAP 28-10MG .............................................62
Naphazoline HCl Ophth Soln 0.1% SOLN .1 % ............. 117
Naproxen Sodium Tab 275 mg TABS 275 MG .................15
Naproxen Sodium Tab 550 mg TABS 550 MG .................15
Naproxen Susp 125 mg/5ml SUSP 125 MG/5ML.............15
Naproxen Tab 250 mg TABS 250 MG ..............................15
Naproxen Tab 375 mg TABS 375 MG ..............................15
Naproxen Tab 500 mg TABS 500 MG ..............................15
Naproxen Tab Ec 375 mg TBEC 375 MG.........................15
Naproxen Tab Ec 500 mg TBEC 500 MG.........................15
Naratriptan HCl Tab 1 mg (base Equiv) TABS 1 MG ........75
Naratriptan HCl Tab 2.5 mg (base Equiv) TABS 2.5 MG ..75
NASAL DECONG LIQ 30MG/5ML LIQD 30 MG/5ML ....121
NASCOBAL SPR 500MCG SOLN 500 MCG/0.1ML ...... 113
NATACYN SUS 5% OP SUSP 5 % ................................ 115
Nateglinide Tab 120 mg TABS 120 MG ............................81
Nateglinide Tab 60 mg TABS 60 MG ................................81
NATPARA INJ 100MCG CART 100 MCG ........................89
NATPARA INJ 25MCG CART 25 MCG ............................89
NATPARA INJ 50MCG CART 50 MCG ............................89
NATPARA INJ 75MCG CART 75 MCG ............................89
NEBUPENT INH 300MG SOLR 300 MG .........................20
NECON TAB 1/50-28 .......................................................84
NECON TAB 7/7/7 ...........................................................84
NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY ..............................79
Nefazodone HCl Tab 100 mg TABS 100 MG....................65
Nefazodone HCl Tab 150 mg TABS 150 MG....................65
Nefazodone HCl Tab 200 mg TABS 200 MG....................65
Nefazodone HCl Tab 250 mg TABS 250 MG....................65
Nefazodone HCl Tab 50 mg TABS 50 MG........................65
Neomycin Sulfate Tab 500 mg TABS 500 MG ..................19
Neomycin-bacitrac Zn-polymyx 5(3.5)mg-400unt-10000unt
Op Oin ........................................................................115
Neomycin-polymy-gramicid Op Sol 1.75-10000-0.025mgunt-mg/ml ....................................................................115
Neomycin-polymyxin-dexamethasone Ophth Oint 0.1% 114
Neomycin-polymyxin-dexamethasone Ophth Susp 0.1% ...
114
Neomycin-polymyxin-hc Ophth Susp ............................ 114
Neomycin-polymyxin-hc Otic Soln 1% ...........................129
Neomycin-polymyxin-hc Otic Susp 3.5 mg/ml-10000 Unit/
ml-1% .........................................................................129
NEORAL CAP 100MG CAPS 100 MG ...........................105
NEORAL CAP 25MG CAPS 25 MG ...............................106
NEORAL SOL 100MG/ML SOLN 100 MG/ML................106
NEPHRAMINE INJ 5.4% ...............................................109
NEUPOGEN INJ 300/0.5 SOSY 300 MCG/0.5ML .........101
?
NEUPOGEN INJ 300MCG SOLN 300 MCG/ML ............101
NEUPOGEN INJ 480/0.8 SOSY 480 MCG/0.8ML .........101
NEUPOGEN INJ 480MCG SOLN 480 MCG/1.6ML .......101
NEUPRO DIS 1MG/24HR PT24 1 MG/24HR...................68
NEUPRO DIS 2MG/24HR PT24 2 MG/24HR...................68
NEUPRO DIS 3MG/24HR PT24 3 MG/24HR...................68
NEUPRO DIS 4MG/24HR PT24 4 MG/24HR...................68
NEUPRO DIS 6MG/24HR PT24 6 MG/24HR...................68
NEUPRO DIS 8MG/24HR PT24 8 MG/24HR...................68
NEVIRAPINE SUS 50MG/5ML SUSP 50 MG/5ML ..........23
Nevirapine Tab 200 mg TABS 200 MG .............................24
Nevirapine Tab Sr 24hr 100 mg TB24 100 MG ................24
Nevirapine Tab Sr 24hr 400 mg TB24 400 MG ................24
NEXAVAR TAB 200MG TABS 200 MG.............................39
NEXIUM GRA 10MG DR PACK 10 MG............................98
NEXIUM GRA 2.5MG DR PACK 2.5 MG..........................98
NEXIUM GRA 20MG DR PACK 20 MG............................98
NEXIUM GRA 40MG DR PACK 40 MG............................98
NEXIUM GRA 5MG DR PACK 5 MG................................98
Niacin (antihyperlipidemic) Tab 500 mg TABS 500 MG ....48
Niacin Cap Cr 500 mg CPCR 500 MG ........................... 113
Niacin Tab 50 mg TABS 50 MG ...................................... 113
Niacin Tab 500 mg TABS 500 MG .................................. 113
Niacin Tab Cr 1000 mg (antihyperlipidemic) TBCR 1000
MG .................................................................................48
Niacin Tab Cr 500 mg (antihyperlipidemic) TBCR 500 MG ..
48
Niacin Tab Cr 500 mg TBCR 500 MG ............................ 113
Niacin Tab Cr 750 mg (antihyperlipidemic) TBCR 750 MG ..
48
Niacinamide Tab 500 mg TABS 500 MG ........................ 113
Nicardipine HCl Cap 20 mg CAPS 20 MG .......................51
Nicardipine HCl Cap 30 mg CAPS 30 MG .......................51
Nicotine Polacrilex Gum 2 mg GUM 2 MG .......................78
Nicotine Polacrilex Gum 4 mg GUM 4 MG .......................78
Nicotine Polacrilex Lozenge 2 mg LOZG 2 MG................78
Nicotine Polacrilex Lozenge 4 mg LOZG 4 MG................78
NICOTINE TD DIS 14MG/24H PT24 14 MG/24HR..........78
NICOTINE TD DIS 21MG/24H PT24 21 MG/24HR..........78
NICOTINE TD DIS 7MG/24HR PT24 7 MG/24HR ...........78
Nicotine Td Patch 24hr 14 mg/24hr PT24 14 MG/24HR ..78
Nicotine Td Patch 24hr 21 mg/24hr PT24 21 MG/24HR ..78
Nicotine Td Patch 24hr 7 mg/24hr PT24 7 MG/24HR ......78
NICOTROL INH INHA 10 MG ...........................................78
NICOTROL NS SPR 10MG/ML SOLN 10 MG/ML ...........78
Nifedipine Tab Sr 24hr 30 mg TB24 30 MG......................51
Nifedipine Tab Sr 24hr 60 mg TB24 60 MG......................51
Nifedipine Tab Sr 24hr 90 mg TB24 90 MG......................51
Nifedipine Tab Sr 24hr Osmotic Release 30 mg TB24 30
MG .................................................................................51
Nifedipine Tab Sr 24hr Osmotic Release 60 mg TB24 60
MG .................................................................................51
Nifedipine Tab Sr 24hr Osmotic Release 90 mg TB24 90
MG .................................................................................51
NILANDRON TAB 150MG TABS 150 MG ........................37
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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Nimodipine Cap 30 mg CAPS 30 MG ..............................51
NINLARO CAP 2.3MG CAPS 2.3 MG ..............................36
NINLARO CAP 3MG CAPS 3 MG ....................................36
NINLARO CAP 4MG CAPS 4 MG ....................................36
NIPENT INJ 10MG SOLR 10 MG.....................................35
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR PT24 .3 MG/HR ..................54
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR PT24 .8 MG/HR ..................54
Nitrofurantoin Macrocrystalline Cap 100 mg CAPS 100 MG
20
Nitrofurantoin Macrocrystalline Cap 50 mg CAPS 50 MG 20
Nitrofurantoin Monohydrate Macrocrystalline Cap 100 mg
CAPS 100 MG ...............................................................20
Nitroglycerin Oint 2% OINT 2 % .......................................54
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.1 mg/hr PT24 .1 MG/HR ...54
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.2 mg/hr PT24 .2 MG/HR ...54
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.4 mg/hr PT24 .4 MG/HR ...54
Nitroglycerin Td Patch 24hr 0.6 mg/hr PT24 .6 MG/HR ...54
NITROSTAT SUB 0.3MG SUBL .3 MG ............................54
NITROSTAT SUB 0.4MG SUBL .4 MG ............................54
NITROSTAT SUB 0.6MG SUBL .6 MG ............................54
NORA-BE TAB 0.35MG TABS .35 MG .............................84
NORDITROPIN INJ 10/1.5ML SOLN 10 MG/1.5ML ........88
NORDITROPIN INJ 15/1.5ML SOLN 15 MG/1.5ML ........88
NORDITROPIN INJ 30/3ML SOLN 30 MG/3ML ..............88
NORDITROPIN INJ 5/1.5ML SOLN 5 MG/1.5ML ............88
Norelgestromin-ethinyl Estradiol Td Ptwk 150-35 mcg/24hr
83
Norethindrone & Ethinyl Estradiol Tab 0.4 mg-35 mcg ....84
Norethindrone & Ethinyl Estradiol Tab 0.5 mg-35 mcg ....84
Norethindrone & Ethinyl Estradiol Tab 1 mg-35 mcg .......84
Norethindrone Ac-ethinyl Estrad-fe Tab 1-20/1-30/1-35 mgmcg ...............................................................................84
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol Tab 1 mg-20 mcg 84
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol Tab 1.5 mg-30 mcg .
84
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol-fe Tab 1 mg-20 mcg
83
Norethindrone Ace & Ethinyl Estradiol-fe Tab 1.5 mg-30
mcg ...............................................................................83
Norethindrone Acetate Tab 5 mg TABS 5 MG ..................90
Norethindrone Acetate-ethinyl Estradiol Tab 1 mg-5 mcg 86
Norethindrone Tab 0.35 mg TABS .35 MG .......................84
Norethindrone-eth Estradiol Tab 0.5-35/0.75-35/1-35 mgmcg ...............................................................................84
Norethindrone-eth Estradiol Tab 0.5-35/1-35 mg-mcg
(10/11) ..........................................................................84
Norethindrone-eth Estradiol Tab 0.5-35/1-35/0.5-35 mgmcg ...............................................................................84
Norgestimate & Ethinyl Estradiol Tab 0.25 mg-35 mcg ...84
Norgestimate-eth Estrad Tab 0.18-25/0.215-25/0.25-25 mgmcg ...............................................................................84
Norgestimate-eth Estrad Tab 0.18-35/0.215-35/0.25-35 mgmcg ...............................................................................84
Norgestrel & Ethinyl Estradiol Tab 0.3 mg-30 mcg ..........84
?
NORMOSOL -M INJ /D5W ............................................110
NORMOSOL -R INJ /D5W ............................................110
NORMOSOL-R INJ PH 7.4 ...........................................110
NORPACE CAP 100MG CR CP12 100 MG .....................46
NORPACE CAP 150MG CR CP12 150 MG .....................46
NORTHERA CAP 100MG CAPS 100 MG ........................53
NORTHERA CAP 200MG CAPS 200 MG ........................53
NORTHERA CAP 300MG CAPS 300 MG ........................53
Nortriptyline HCl Cap 10 mg CAPS 10 MG ......................65
Nortriptyline HCl Cap 25 mg CAPS 25 MG ......................65
Nortriptyline HCl Cap 50 mg CAPS 50 MG ......................65
Nortriptyline HCl Cap 75 mg CAPS 75 MG ......................65
Nortriptyline HCl Soln 10 mg/5ml SOLN 10 MG/5ML .......65
NORVIR CAP 100MG CAPS 100 MG ..............................24
NORVIR SOL 80MG/ML SOLN 80 MG/ML ......................24
NORVIR TAB 100MG TABS 100 MG ...............................24
NOVOLIN INJ 70/30 ........................................................79
NOVOLIN N INJ U-100 SUSP 100 UNIT/ML....................79
NOVOLIN R INJ U-100 SOLN 100 UNIT/ML ...................79
NOVOLOG INJ 100/ML SOLN 100 UNIT/ML ...................79
NOVOLOG INJ FLEXPEN SOPN 100 UNIT/ML ..............79
NOVOLOG INJ PENFILL SOCT 100 UNIT/ML ................79
NOVOLOG MIX INJ 70/30 ...............................................79
NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN .......................................79
NOXAFIL SUS 40MG/ML SUSP 40 MG/ML.....................22
NOXAFIL TAB 100MG TBEC 100 MG .............................22
NUEDEXTA CAP 20-10MG .............................................75
NULOJIX INJ 250MG SOLR 250 MG.............................105
NULYTELY SOL FLAV PKS .............................................96
NUPLAZID TAB 17MG TABS 17 MG ...............................71
NUTRILIPID EMU 20% EMUL 20 GM/100ML ................109
NUVARING MIS ..............................................................83
NYMALIZE SOL 60/20ML SOLN 60 MG/20ML ................51
Nystatin Cream 100000 Unit/gm CREA 100000 UNIT/GM ..
125
Nystatin Oint 100000 Unit/gm OINT 100000 UNIT/GM ..125
Nystatin Susp 100000 Unit/ml SUSP 100000 UNIT/ML .128
Nystatin Tab 500000 Unit TABS 500000 UNIT .................22
O
OCELLA TAB 3-0.03MG ..................................................83
OCTAGAM INJ 10GM SOLN 10 GM/200ML ..................104
OCTAGAM INJ 1GM SOLN 1 GM/20ML ........................103
OCTAGAM INJ 2.5GM SOLN 2.5 GM/50ML ..................104
OCTAGAM INJ 25GM SOLN 25 GM/500ML ..................104
OCTAGAM INJ 2GM/20ML SOLN 2 GM/20ML ..............104
OCTAGAM INJ 5GM SOLN 5 GM/100ML ......................104
Octreotide Acetate Inj 100 mcg/ml (0.1 mg/ml) SOLN 100
MCG/ML ........................................................................89
Octreotide Acetate Inj 1000 mcg/ml (1 mg/ml) SOLN 1000
MCG/ML ........................................................................89
Octreotide Acetate Inj 200 mcg/ml (0.2 mg/ml) SOLN 200
MCG/ML ........................................................................89
Octreotide Acetate Inj 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) SOLN 50
MCG/ML ........................................................................89
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Octreotide Acetate Inj 500 mcg/ml (0.5 mg/ml) SOLN 500
MCG/ML ........................................................................89
ODEFSEY TAB ................................................................25
ODOMZO CAP 200MG CAPS 200 MG............................40
OFEV CAP 100MG CAPS 100 MG ................................122
OFEV CAP 150MG CAPS 150 MG ................................122
Ofloxacin Ophth Soln 0.3% SOLN .3 % ......................... 115
Ofloxacin Otic Soln 0.3% SOLN .3 % .............................129
Olanzapine For Im Inj 10 mg SOLR 10 MG......................70
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 10 mg TBDP 10 MG ..
71
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 15 mg TBDP 15 MG ..
71
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 20 mg TBDP 20 MG ..
71
Olanzapine Orally Disintegrating Tab 5 mg TBDP 5 MG ..71
Olanzapine Tab 10 mg TABS 10 MG ................................70
Olanzapine Tab 15 mg TABS 15 MG ................................70
Olanzapine Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ..............................70
Olanzapine Tab 20 mg TABS 20 MG ................................70
Olanzapine Tab 5 mg TABS 5 MG ....................................70
Olanzapine Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG ..............................70
Omega-3-acid Ethyl Esters Cap 1 Gm ............................48
Omeprazole Cap Delayed Release 10 mg CPDR 10 MG 98
Omeprazole Cap Delayed Release 20 mg CPDR 20 MG 98
Omeprazole Cap Delayed Release 40 mg CPDR 40 MG 98
OMEPRAZOLE TAB 20MG TBEC 20 MG ........................98
ONCOVITE TAB ............................................................113
Ondansetron HCl Inj 4 mg/2ml (2 mg/ml) SOLN 4 MG/2ML
93
Ondansetron HCl Inj 40 mg/20ml (2 mg/ml) SOLN 40
MG/20ML .......................................................................93
Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml SOLN 4 MG/5ML .93
Ondansetron HCl Tab 24 mg TABS 24 MG ......................93
Ondansetron HCl Tab 4 mg TABS 4 MG ..........................93
Ondansetron HCl Tab 8 mg TABS 8 MG ..........................93
Ondansetron Orally Disintegrating Tab 4 mg TBDP 4 MG93
Ondansetron Orally Disintegrating Tab 8 mg TBDP 8 MG93
ONFI SUS 2.5MG/ML SUSP 2.5 MG/ML .........................57
ONFI TAB 10MG TABS 10 MG.........................................57
ONFI TAB 20MG TABS 20 MG.........................................57
OPSUMIT TAB 10MG TABS 10 MG .................................55
ORA-BLEND SF SUS ....................................................112
ORA-BLEND SUS .........................................................112
ORA-PLUS LIQ .............................................................112
ORA-SWEET SF SYP ...................................................112
ORA-SWEET SYP .........................................................112
ORFADIN CAP 10MG CAPS 10 MG ................................85
ORFADIN CAP 2MG CAPS 2 MG ....................................85
ORFADIN CAP 5MG CAPS 5 MG ....................................85
ORFADIN SUS 4MG/ML SUSP 4 MG/ML ........................85
ORKAMBI TAB 200-125 ................................................122
Oxacillin Sodium For Inj 1 Gm SOLR 1 GM .....................31
Oxacillin Sodium For Inj 10 Gm SOLR 10 GM .................31
Oxacillin Sodium For Inj 2 Gm SOLR 2 GM .....................31
?
Oxaliplatin For Iv Inj 100 mg SOLR 100 MG ....................40
Oxaliplatin For Iv Inj 50 mg SOLR 50 MG ........................40
Oxaliplatin Iv Soln 100 mg/20ml SOLN 100 MG/20ML ....40
Oxaliplatin Iv Soln 50 mg/10ml SOLN 50 MG/10ML ........40
Oxandrolone Tab 10 mg TABS 10 MG .............................78
Oxandrolone Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ...........................78
Oxcarbazepine Susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) SUSP 300
MG/5ML .........................................................................59
Oxcarbazepine Tab 150 mg TABS 150 MG ......................59
Oxcarbazepine Tab 300 mg TABS 300 MG ......................59
Oxcarbazepine Tab 600 mg TABS 600 MG ......................59
Oxybutynin Chloride Syrup 5 mg/5ml SYRP 5 MG/5ML...99
Oxybutynin Chloride Tab 5 mg TABS 5 MG......................99
Oxybutynin Chloride Tab Sr 24hr 10 mg TB24 10 MG .....99
Oxybutynin Chloride Tab Sr 24hr 15 mg TB24 15 MG .....99
Oxybutynin Chloride Tab Sr 24hr 5 mg TB24 5 MG .........99
Oxycodone HCl Cap 5 mg CAPS 5 MG ...........................17
Oxycodone HCl Conc 100 mg/5ml (20 mg/ml) CONC 100
MG/5ML .........................................................................17
Oxycodone HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .........................18
Oxycodone HCl Tab 15 mg TABS 15 MG .........................18
Oxycodone HCl Tab 20 mg TABS 20 MG .........................18
Oxycodone HCl Tab 30 mg TABS 30 MG .........................18
Oxycodone HCl Tab 5 mg TABS 5 MG .............................18
OXYCODONE SOL 5MG/5ML SOLN 5 MG/5ML .............17
Oxycodone w/ Acetaminophen Soln 5-325 mg/5ml .........18
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 10-325 mg ...............18
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 2.5-325 mg ..............18
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 5-325 mg .................18
Oxycodone w/ Acetaminophen Tab 7.5-325 mg ..............18
OXYCONTIN TAB 10MG CR T12A 10 MG ......................17
OXYCONTIN TAB 15MG CR T12A 15 MG ......................17
OXYCONTIN TAB 20MG CR T12A 20 MG ......................17
OXYCONTIN TAB 30MG CR T12A 30 MG ......................17
OXYCONTIN TAB 40MG CR T12A 40 MG ......................17
OXYCONTIN TAB 60MG CR T12A 60 MG ......................18
OXYCONTIN TAB 80MG CR T12A 80 MG ......................18
Oxymetazoline HCl Nasal Soln 0.05% SOLN .05 % ......121
Oyster Shell Calcium Tab 500 mg TABS 500 MG .......... 112
P
Paclitaxel Iv Conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml) CONC 100
MG/16.7ML ....................................................................35
Paclitaxel Iv Conc 150 mg/25ml (6 mg/ml) CONC 150
MG/25ML .......................................................................35
Paclitaxel Iv Conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) CONC 30 MG/5ML
35
Paclitaxel Iv Conc 300 mg/50ml (6 mg/ml) CONC 300
MG/50ML .......................................................................35
Paliperidone Tab Sr 24hr 1.5 mg TB24 1.5 MG................71
Paliperidone Tab Sr 24hr 3 mg TB24 3 MG......................71
Paliperidone Tab Sr 24hr 6 mg TB24 6 MG......................71
Paliperidone Tab Sr 24hr 9 mg TB24 9 MG......................71
Pamidronate Disodium For Inj 30 mg SOLR 30 MG ........82
Pamidronate Disodium For Inj 90 mg SOLR 90 MG ........82
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 156
Pamidronate Disodium Iv Soln 3 mg/ml SOLN 30 MG/10ML
82
Pamidronate Disodium Iv Soln 6 mg/ml SOLN 6 MG/ML .82
Pamidronate Disodium Iv Soln 9 mg/ml SOLN 90 MG/10ML
82
PANRETIN GEL 0.1% GEL .1 % ....................................127
Pantoprazole Sodium Ec Tab 20 mg (base Equiv) TBEC 20
MG .................................................................................98
Pantoprazole Sodium Ec Tab 40 mg (base Equiv) TBEC 40
MG .................................................................................98
Paricalcitol Cap 1 mcg CAPS 1 MCG............................. 113
Paricalcitol Cap 2 mcg CAPS 2 MCG............................. 113
Paricalcitol Cap 4 mcg CAPS 4 MCG............................. 113
Paromomycin Sulfate Cap 250 mg CAPS 250 MG ..........19
Paroxetine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ..........................65
Paroxetine HCl Tab 20 mg TABS 20 MG ..........................65
Paroxetine HCl Tab 30 mg TABS 30 MG ..........................65
Paroxetine HCl Tab 40 mg TABS 40 MG ..........................65
PATADAY SOL 0.2% SOLN .2 %.................................... 116
PAXIL SUS 10MG/5ML SUSP 10 MG/5ML ......................65
PAZEO DRO 0.7% SOLN .7 % ...................................... 116
PEDIARIX INJ 0.5ML ....................................................106
PEDVAX HIB INJ SUSP 7.5 MCG/0.5ML .......................106
PEG 3350 SOL ELECTROL ............................................96
Peg 3350-kcl-na Bicarb-nacl-na Sulfate For Soln 236 Gm ..
96
Peg 3350-kcl-na Bicarb-nacl-na Sulfate For Soln 240 Gm ..
96
Peg 3350-kcl-sod Bicarb-nacl For Soln 420 Gm .............96
PEG-3350 SOL ELECTROL ............................................96
PEGANONE TAB 250MG TABS 250 MG .........................58
PEGASYS INJ 180MCG/M SOLN 180 MCG/ML .............26
PEGASYS INJ PROCLICK SOLN 135 MCG/0.5ML ........26
PEGASYS INJ PROCLICK SOLN 180 MCG/0.5ML ........26
PEGASYS INJ SOLN 180 MCG/0.5ML ............................26
PENICILL GK/ INJ DEX 2MU ..........................................32
PENICILL GK/ INJ DEX 3MU ..........................................32
Penicillin G Potassium For Inj 20000000 Unit SOLR
20000000 UNIT .............................................................32
Penicillin G Potassium For Inj 5000000 Unit SOLR
5000000 UNIT ...............................................................32
Penicillin G Procaine Intramuscular Susp 600000 Unit/ml
SUSP 600000 UNIT/ML.................................................32
Penicillin G Sodium For Inj 5000000 Unit SOLR 5000000
UNIT ..............................................................................32
Penicillin V Potassium For Soln 125 mg/5ml SOLR 125
MG/5ML .........................................................................32
Penicillin V Potassium For Soln 250 mg/5ml SOLR 250
MG/5ML .........................................................................32
Penicillin V Potassium Tab 250 mg TABS 250 MG...........32
Penicillin V Potassium Tab 500 mg TABS 500 MG...........32
PENTACEL INJ ..............................................................106
PENTAM 300 INJ 300MG SOLR 300 MG ........................20
Pentoxifylline Tab Cr 400 mg TBCR 400 MG .................102
?
Perindopril Erbumine Tab 2 mg TABS 2 MG ....................43
Perindopril Erbumine Tab 4 mg TABS 4 MG ....................43
Perindopril Erbumine Tab 8 mg TABS 8 MG ....................43
Permethrin Cream 5% CREA 5 % ..................................128
Permethrin Creme Rinse 1% LIQD 1 % .........................128
Permethrin Lotion 1% LOTN 1 % ...................................128
Perphenazine Tab 16 mg TABS 16 MG ............................71
Perphenazine Tab 2 mg TABS 2 MG ................................71
Perphenazine Tab 4 mg TABS 4 MG ................................71
Perphenazine Tab 8 mg TABS 8 MG ................................71
Phenelzine Sulfate Tab 15 mg TABS 15 MG ....................65
PHENHIST DH LIQ 30-2-10 ..........................................121
PHENOBARB INJ 65MG/ML SOLN 65 MG/ML ...............60
Phenobarbital Elixir 20 mg/5ml ELIX 20 MG/5ML ............59
Phenobarbital Sodium Inj 130 mg/ml SOLN 130 MG/ML .60
Phenobarbital Tab 100 mg TABS 100 MG ........................59
Phenobarbital Tab 15 mg TABS 15 MG ............................60
Phenobarbital Tab 16.2 mg TABS 16.2 MG ......................60
Phenobarbital Tab 30 mg TABS 30 MG ............................60
Phenobarbital Tab 32.4 mg TABS 32.4 MG ......................60
Phenobarbital Tab 60 mg TABS 60 MG ............................60
Phenobarbital Tab 64.8 mg TABS 64.8 MG ......................60
Phenobarbital Tab 97.2 mg TABS 97.2 MG ......................60
Phenyleph-chlorphen-dm w/apap Tab 5-2-10-325 mg ..121
Phenylephrine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ..................121
Phenylephrine w/ Dm-gg Liqd 5-10-100 mg/5ml ...........121
Phenylephrine w/ Dm-gg Syrup 5-10-100 mg/5ml .........121
Phenylephrine-brompheniramine-dm Elixir 2.5-1-5 mg/5ml
121
Phenylephrine-brompheniramine-dm Liquid 2.5-1-5 mg/5ml
121
Phenylephrine-guaifenesin Tab 10-400 mg ...................121
Phenytoin Chew Tab 50 mg CHEW 50 MG ......................60
Phenytoin Sodium Extended Cap 100 mg CAPS 100 MG60
Phenytoin Sodium Extended Cap 200 mg CAPS 200 MG60
Phenytoin Sodium Extended Cap 30 mg CAPS 30 MG ...60
Phenytoin Sodium Extended Cap 300 mg CAPS 300 MG60
Phenytoin Sodium Inj 50 mg/ml SOLN 50 MG/ML ...........60
Phenytoin Susp 125 mg/5ml SUSP 125 MG/5ML ............60
PHOSPHOLINE SOL 0.125%OP SOLR .125 % ............ 116
Phytonadione Inj 1 mg/0.5ml (2 mg/ml) SOLN 1 MG/0.5ML
114
Phytonadione Inj 10 mg/ml SOLN 10 MG/ML ................ 114
Pilocarpine HCl Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG .....................129
PILOCARPINE SOL 1% OP SOLN 1 % ......................... 117
PILOCARPINE SOL 2% OP SOLN 2 % ......................... 117
PILOCARPINE SOL 4% OP SOLN 4 % ......................... 117
PILOCARPINE TAB 5MG TABS 5 MG ...........................129
Pimozide Tab 1 mg TABS 1 MG .......................................71
Pimozide Tab 2 mg TABS 2 MG .......................................71
Pindolol Tab 10 mg TABS 10 MG .....................................49
Pindolol Tab 5 mg TABS 5 MG .........................................49
Pioglitazone HCl Tab 15 mg (base Equiv) TABS 15 MG ..81
Pioglitazone HCl Tab 30 mg (base Equiv) TABS 30 MG ..81
Pioglitazone HCl Tab 45 mg (base Equiv) TABS 45 MG ..81
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Piperacillin Sod-tazobactam Na For Inj 3.375 Gm (3-0.375
Gm) ...............................................................................32
Piperacillin Sod-tazobactam Sod For Inj 2.25 Gm (2-0.25
Gm) ...............................................................................32
Piperacillin Sod-tazobactam Sod For Inj 4.5 Gm (4-0.5 Gm)
32
Piperacillin Sod-tazobactam Sod For Inj 40.5 Gm (36-4.5
Gm) ...............................................................................32
Piroxicam Cap 10 mg CAPS 10 MG.................................15
Piroxicam Cap 20 mg CAPS 20 MG.................................15
PLASMA-LYTE INJ -148 ...............................................110
PLASMA-LYTE INJ -A ...................................................110
PLASMA-LYTE INJ 56/D5W ..........................................110
Podofilox Soln 0.5% SOLN .5 % ....................................128
POLYBASE OIN ............................................................128
Polyethylene Glycol 3350 Oral Packet ............................96
Polyethylene Glycol 3350 Oral Powder ...........................96
Polyethylene Glycol-propylene Glycol Ophth Soln 0.4-0.3%
117
Polymyxin B-trimethoprim Ophth Soln 10000 Unit/ml-0.1%
115
Polysaccharide Iron Complex Cap 150 mg (iron Equivalent)
CAPS 150 MG .............................................................102
Polyvinyl Alcohol Ophth Soln 1.4% SOLN 1.4 %............ 117
POMALYST CAP 1MG CAPS 1 MG...............................105
POMALYST CAP 2MG CAPS 2 MG...............................105
POMALYST CAP 3MG CAPS 3 MG...............................105
POMALYST CAP 4MG CAPS 4 MG...............................105
POT CHLORIDE INJ 10MEQ SOLN 10 MEQ/100ML .... 110
POT CHLORIDE INJ 10MEQ SOLN 10 MEQ/50ML ...... 110
POT CHLORIDE INJ 20MEQ SOLN .4 MEQ/ML ........... 110
POT CHLORIDE INJ 20MEQ SOLN 20 MEQ/100ML .... 110
POT CHLORIDE INJ 40MEQ SOLN 40 MEQ/100ML .... 110
POT CHLORIDE SOL 10% SOLN 10 % ........................108
POT CHLORIDE SOL 20% SOLN 20 % ........................108
POT CHLORIDE TAB 10MEQ ER TBCR 10 MEQ .........108
POT CHLORIDE TAB 20MEQ ER TBCR 20 MEQ .........108
POT CITRATE TAB 1080MG TBCR 1080 MG .................99
POT CITRATE TAB 540MG ER TBCR 540 MG ...............99
Potassium Chloride Cap Cr 10 Meq CPCR 10 MEQ......108
Potassium Chloride Cap Cr 8 Meq CPCR 8 MEQ..........108
Potassium Chloride Inj 2 Meq/ml SOLN 2 MEQ/ML ....... 110
Potassium Chloride Microencapsulated Crys Cr Tab 10
Meq TBCR 10 MEQ .....................................................108
Potassium Chloride Microencapsulated Crys Cr Tab 15
Meq TBCR 15 MEQ .....................................................108
Potassium Chloride Microencapsulated Crys Cr Tab 20
Meq TBCR 20 MEQ .....................................................108
Potassium Chloride Powder Packet 20 Meq PACK 20 MEQ
108
Potassium Chloride Tab Cr 8 Meq (600 mg) TBCR 8 MEQ .
108
POTIGA TAB 200MG TABS 200 MG ................................58
POTIGA TAB 300MG TABS 300 MG ................................58
?
POTIGA TAB 400MG TABS 400 MG ................................58
POTIGA TAB 50MG TABS 50 MG ....................................58
PRADAXA CAP 110MG CAPS 110 MG .........................100
PRADAXA CAP 150MG CAPS 150 MG .........................100
PRADAXA CAP 75MG CAPS 75 MG .............................100
PRALUENT INJ 150MG/ML SOPN 150 MG/ML ..............47
PRALUENT INJ 150MG/ML SOSY 150 MG/ML...............47
PRALUENT INJ 75MG/ML SOPN 75 MG/ML ..................47
PRALUENT INJ 75MG/ML SOSY 75 MG/ML...................47
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.125 mg TABS .125 MG
67
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.25 mg TABS .25 MG 67
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.5 mg TABS .5 MG ....67
Pramipexole Dihydrochloride Tab 0.75 mg TABS .75 MG 67
Pramipexole Dihydrochloride Tab 1 mg TABS 1 MG ........67
Pramipexole Dihydrochloride Tab 1.5 mg TABS 1.5 MG ..67
Pravastatin Sodium Tab 10 mg TABS 10 MG ...................47
Pravastatin Sodium Tab 20 mg TABS 20 MG ...................47
Pravastatin Sodium Tab 40 mg TABS 40 MG ...................47
Pravastatin Sodium Tab 80 mg TABS 80 MG ...................47
Prazosin HCl Cap 1 mg CAPS 1 MG ...............................43
Prazosin HCl Cap 2 mg CAPS 2 MG ...............................43
Prazosin HCl Cap 5 mg CAPS 5 MG ...............................44
Prednisolone Sod Phosph Oral Soln 6.7 mg/5ml (5 mg/5ml
Base) SOLN 5 MG/5ML.................................................87
Prednisolone Sod Phosphate Oral Soln 15 mg/5ml (base
Equiv) SOLN 15 MG/5ML ..............................................87
Prednisolone Sodium Phosphate Ophth Soln 1% SOLN 1
% .................................................................................116
Prednisolone Sodium Phosphate Oral Soln 25 mg/5ml
(base Eq) SOLN 25 MG/5ML.........................................87
PREDNISOLONE SUS 1% OP SUSP 1 % .................... 116
Prednisolone Syrup 15 mg/5ml (usp Solution Equivalent)
SOLN 15 MG/5ML .........................................................87
Prednisone Conc 5 mg/ml CONC 5 MG/ML .....................88
Prednisone Oral Soln 5 mg/5ml SOLN 5 MG/5ML ...........88
Prednisone Tab 1 mg TABS 1 MG ....................................88
Prednisone Tab 10 mg TABS 10 MG ................................88
Prednisone Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ..............................88
Prednisone Tab 20 mg TABS 20 MG ................................88
Prednisone Tab 5 mg TABS 5 MG ....................................88
Prednisone Tab 50 mg TABS 50 MG ................................88
Prednisone Tab Therapy Pack 10 mg (21) TBPK 10 MG .88
Prednisone Tab Therapy Pack 10 mg (48) TBPK 10 MG .88
Prednisone Tab Therapy Pack 5 mg (21) TBPK 5 MG .....88
Prednisone Tab Therapy Pack 5 mg (48) TBPK 5 MG .....88
PRENATAL TAB 27-0.8MG ............................................114
PRENATAL TAB 28-0.8MG ............................................114
PREZCOBIX TAB 800-150 ..............................................24
PREZISTA SUS 100MG/ML SUSP 100 MG/ML ...............22
PREZISTA TAB 150MG TABS 150 MG ............................22
PREZISTA TAB 600MG TABS 600 MG ............................22
PREZISTA TAB 75MG TABS 75 MG ................................23
PREZISTA TAB 800MG TABS 800 MG ............................23
PRIFTIN TAB 150MG TABS 150 MG ...............................25
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
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PRILOSEC OTC TAB 20MG TBEC 20 MG ......................98
PRIMAQUINE TAB 26.3MG TABS 26.3 MG ....................22
Primidone Tab 250 mg TABS 250 MG ..............................61
Primidone Tab 50 mg TABS 50 MG ..................................61
PRISTIQ TAB 100MG TB24 100 MG ...............................63
PRISTIQ TAB 25MG TB24 25 MG ...................................63
PRISTIQ TAB 50MG TB24 50 MG ...................................63
PRIVIGEN INJ 10GRAMS SOLN 10 GM/100ML ...........104
PRIVIGEN INJ 20GRAMS SOLN 20 GM/200ML ...........104
PRIVIGEN INJ 40GRAMS SOLN 40 GM/400ML ...........104
PRIVIGEN INJ 5 GRAMS SOLN 5 GM/50ML ................104
Probenecid Tab 500 mg TABS 500 MG ............................13
PROCALAMINE INJ 3% ................................................109
Prochlorperazine Edisylate Inj 5 mg/ml SOLN 5 MG/ML..93
Prochlorperazine Maleate Tab 10 mg (base Equivalent)
TABS 10 MG ..................................................................93
Prochlorperazine Maleate Tab 5 mg (base Equivalent)
TABS 5 MG ....................................................................93
Prochlorperazine Suppos 25 mg SUPP 25 MG................93
PROCRIT INJ 10000/ML SOLN 10000 UNIT/ML ...........101
PROCRIT INJ 2000/ML SOLN 2000 UNIT/ML ...............101
PROCRIT INJ 20000/ML SOLN 20000 UNIT/ML ...........101
PROCRIT INJ 3000/ML SOLN 3000 UNIT/ML ...............101
PROCRIT INJ 4000/ML SOLN 4000 UNIT/ML ...............101
PROCRIT INJ 40000/ML SOLN 40000 UNIT/ML ...........101
PROGLYCEM SUS 50MG/ML SUSP 50 MG/ML .............88
PROGRAF CAP 0.5MG CAPS .5 MG ............................106
PROGRAF CAP 1MG CAPS 1 MG ................................106
PROGRAF CAP 5MG CAPS 5 MG ................................106
PROLASTIN-C INJ 1000MG SOLR 1000 MG................122
PROLENSA SOL 0.07% SOLN .07 % ............................ 117
PROLEUKIN INJ 22MU SOLR 22000000 UNIT...............35
PROLIA SOL 60MG/ML SOLN 60 MG/ML .......................88
PROMACTA TAB 12.5MG TABS 12.5 MG .....................102
PROMACTA TAB 25MG TABS 25 MG ...........................102
PROMACTA TAB 50MG TABS 50 MG ...........................102
PROMACTA TAB 75MG TABS 75 MG ...........................102
Promethazine HCl Inj 25 mg/ml SOLN 25 MG/ML ...........93
Promethazine HCl Inj 50 mg/ml SOLN 50 MG/ML ...........93
Promethazine HCl Suppos 12.5 mg SUPP 12.5 MG........93
Promethazine HCl Suppos 25 mg SUPP 25 MG..............93
Promethazine HCl Suppos 50 mg SUPP 50 MG..............93
Promethazine HCl Syrup 6.25 mg/5ml SYRP 6.25 MG/5ML
94
Promethazine HCl Tab 12.5 mg TABS 12.5 MG ...............94
Promethazine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG .....................94
Promethazine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG .....................94
Propafenone HCl Cap Sr 12hr 225 mg CP12 225 MG .....46
Propafenone HCl Cap Sr 12hr 325 mg CP12 325 MG .....46
Propafenone HCl Cap Sr 12hr 425 mg CP12 425 MG .....46
Propafenone HCl Tab 150 mg TABS 150 MG ..................46
Propafenone HCl Tab 225 mg TABS 225 MG ..................46
Propafenone HCl Tab 300 mg TABS 300 MG ..................46
Proparacaine HCl Ophth Soln 0.5% SOLN .5 % ............ 117
Propranolol & Hydrochlorothiazide Tab 40-25 mg ...........48
?
Propranolol & Hydrochlorothiazide Tab 80-25 mg ...........48
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 120 mg CP24 120 MG .......50
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 160 mg CP24 160 MG .......50
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 60 mg CP24 60 MG ...........50
Propranolol HCl Cap Sr 24hr 80 mg CP24 80 MG ...........50
Propranolol HCl Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML ...................50
Propranolol HCl Oral Soln 20 mg/5ml SOLN 20 MG/5ML 50
Propranolol HCl Oral Soln 40 mg/5ml SOLN 40 MG/5ML 50
Propranolol HCl Tab 10 mg TABS 10 MG.........................50
Propranolol HCl Tab 20 mg TABS 20 MG.........................50
Propranolol HCl Tab 40 mg TABS 40 MG.........................50
Propranolol HCl Tab 60 mg TABS 60 MG.........................50
Propranolol HCl Tab 80 mg TABS 80 MG.........................50
Propylthiouracil Tab 50 mg TABS 50 MG .........................91
PROQUAD INJ ..............................................................107
PROSOL INJ 20% .........................................................109
Protriptyline HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ........................65
Protriptyline HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ............................65
Pseudoephed-bromphen-dm Elixir 15-1-5 mg/5ml ........121
Pseudoephed-chlorphen-dm Liq 15-1-5 mg/5ml ...........121
Pseudoephedrine HCl Liq 15 mg/5ml LIQD 15 MG/5ML 121
Pseudoephedrine HCl Syrup 30 mg/5ml SYRP 30 MG/5ML
121
Pseudoephedrine HCl Tab 30 mg TABS 30 MG .............121
Psyllium Powder 100% POWD 100 % .............................96
Psyllium Powder 28.3% POWD 28.3 % ...........................96
Psyllium Powder 30.9% POWD 30.9 % ...........................96
Psyllium Powder 48.57% POWD 48.57 % .......................96
Psyllium Powder 58.6% POWD 58.6 % ...........................96
PULMICORT INH 180MCG AEPB 180 MCG/ACT .........122
PULMICORT INH 90MCG AEPB 90 MCG/ACT .............122
PULMOZYME SOL 1MG/ML SOLN 1 MG/ML ...............122
PURIXAN SUS 20MG/ML SUSP 2000 MG/100ML ..........34
Pyrazinamide Tab 500 mg TABS 500 MG ........................25
Pyrethrins-piperonyl Butoxide Shampoo 0.33-4% .........128
Pyridostigmine Bromide Tab 60 mg TABS 60 MG ............76
Pyridoxine HCl Inj 100 mg/ml SOLN 100 MG/ML........... 114
Pyridoxine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG .................... 114
Pyridoxine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG ........................ 114
Q
QUADRACEL INJ ..........................................................106
Quetiapine Fumarate Tab 100 mg TABS 100 MG ............71
Quetiapine Fumarate Tab 200 mg TABS 200 MG ............71
Quetiapine Fumarate Tab 25 mg TABS 25 MG ................71
Quetiapine Fumarate Tab 300 mg TABS 300 MG ............71
Quetiapine Fumarate Tab 400 mg TABS 400 MG ............71
Quetiapine Fumarate Tab 50 mg TABS 50 MG ................71
Quinapril HCl Tab 10 mg TABS 10 MG.............................43
Quinapril HCl Tab 20 mg TABS 20 MG.............................43
Quinapril HCl Tab 40 mg TABS 40 MG.............................43
Quinapril HCl Tab 5 mg TABS 5 MG.................................43
Quinapril-hydrochlorothiazide Tab 10-12.5 mg ................42
Quinapril-hydrochlorothiazide Tab 20-12.5 mg ................42
Quinapril-hydrochlorothiazide Tab 20-25 mg ...................42
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Quinidine Gluconate Tab Cr 324 mg TBCR 324 MG ........46
Quinidine Sulfate Tab 200 mg TABS 200 MG...................46
Quinidine Sulfate Tab 300 mg TABS 300 MG...................46
Quinine Sulfate Cap 324 mg CAPS 324 MG ....................22
R
RABAVERT INJ .............................................................107
Rabeprazole Sodium Ec Tab 20 mg TBEC 20 MG...........98
Raloxifene HCl Tab 60 mg TABS 60 MG ..........................89
Ramipril Cap 1.25 mg CAPS 1.25 MG .............................43
Ramipril Cap 10 mg CAPS 10 MG ...................................43
Ramipril Cap 2.5 mg CAPS 2.5 MG .................................43
Ramipril Cap 5 mg CAPS 5 MG .......................................43
RANEXA TAB 1000MG TB12 1000 MG ...........................54
RANEXA TAB 500MG TB12 500 MG ...............................54
Ranitidine HCl Inj 150 mg/6ml (25 mg/ml) SOLN 150
MG/6ML .........................................................................94
Ranitidine HCl Inj 50 mg/2ml (25 mg/ml) SOLN 50 MG/2ML
94
Ranitidine HCl Syrup 15 mg/ml (75 mg/5ml) SYRP 15 MG/
ML..................................................................................94
Ranitidine HCl Tab 150 mg TABS 150 MG .......................94
Ranitidine HCl Tab 300 mg TABS 300 MG .......................94
Ranitidine HCl Tab 75 mg TABS 75 MG ...........................94
RAPAMUNE SOL 1MG/ML SOLN 1 MG/ML ..................106
RAVICTI LIQ 1.1GM/ML LIQD 1.1 GM/ML .......................85
REBETOL SOL 40MG/ML SOLN 40 MG/ML....................26
RECOMBIVA HB INJ 10MCG/ML SUSP 10 MCG/ML....107
RECOMBIVA HB INJ 5MCG/0.5 SUSP 5 MCG/0.5ML...107
RECOMBIVA-HB INJ 40MCG/ML SUSP 40 MCG/ML ...107
REFRESH CELL DRO 1% OP SOLN 1 % ..................... 117
REGRANEX GEL 0.01% GEL .01 % ..............................128
RELENZA MIS DISKHALE AEPB 5 MG/BLISTER ...........27
RELISTOR INJ 12/0.6ML SOLN 12 MG/0.6ML................97
RELISTOR INJ 8/0.4ML SOLN 8 MG/0.4ML....................97
REMICADE INJ 100MG SOLR 100 MG .........................103
REMODULIN INJ 10MG/ML SOLN 10 MG/ML ................56
REMODULIN INJ 1MG/ML SOLN 1 MG/ML ....................55
REMODULIN INJ 2.5MG/ML SOLN 2.5 MG/ML ..............56
REMODULIN INJ 5MG/ML SOLN 5 MG/ML ....................56
RENVELA PAK 0.8GM PACK .8 GM ................................90
RENVELA PAK 2.4GM PACK 2.4 GM ..............................90
RENVELA TAB 800MG TABS 800 MG.............................90
Repaglinide Tab 0.5 mg TABS .5 MG ...............................81
Repaglinide Tab 1 mg TABS 1 MG ...................................81
Repaglinide Tab 2 mg TABS 2 MG ...................................81
RESCRIPTOR TAB 100 MG TABS 100 MG .....................23
RESCRIPTOR TAB 200MG TABS 200 MG ......................23
RESTASIS EMU 0.05% EMUL .05 % ............................. 117
RETROVIR INJ 10MG/ML SOLN 10 MG/ML ...................24
REVATIO SUS 10MG/ML SUSR 10 MG/ML ....................55
REVLIMID CAP 10MG CAPS 10 MG .............................105
REVLIMID CAP 15MG CAPS 15 MG .............................105
REVLIMID CAP 2.5MG CAPS 2.5 MG ...........................105
REVLIMID CAP 20MG CAPS 20 MG .............................105
?
REVLIMID CAP 25MG CAPS 25 MG .............................105
REVLIMID CAP 5MG CAPS 5 MG .................................105
REXULTI TAB 0.25MG TABS .25 MG ..............................68
REXULTI TAB 0.5MG TABS .5 MG ..................................69
REXULTI TAB 1MG TABS 1 MG ......................................69
REXULTI TAB 2MG TABS 2 MG ......................................69
REXULTI TAB 3MG TABS 3 MG ......................................69
REXULTI TAB 4MG TABS 4 MG ......................................69
REYATAZ CAP 150MG CAPS 150 MG ............................22
REYATAZ CAP 200MG CAPS 200 MG ............................22
REYATAZ CAP 300MG CAPS 300 MG ............................22
REYATAZ POW 50MG PACK 50 MG ...............................22
Ribavirin Cap 200 mg CAPS 200 MG ..............................26
Ribavirin Tab 200 mg TABS 200 MG ................................26
Ribavirin Tab 400 mg TABS 400 MG ................................26
Ribavirin Tab 600 mg TABS 600 MG ................................26
Rifabutin Cap 150 mg CAPS 150 MG ..............................25
Rifampin Cap 150 mg CAPS 150 MG ..............................25
Rifampin Cap 300 mg CAPS 300 MG ..............................25
Rifampin For Inj 600 mg SOLR 600 MG...........................25
RIFATER TAB ..................................................................25
Riluzole Tab 50 mg TABS 50 MG .....................................76
Rimantadine Hydrochloride Tab 100 mg TABS 100 MG...26
RINGERS INJ ................................................................ 111
RISPERDAL INJ 12.5MG SUSR 12.5 MG .......................72
RISPERDAL INJ 25MG SUSR 25 MG .............................72
RISPERDAL INJ 37.5MG SUSR 37.5 MG .......................72
RISPERDAL INJ 50MG SUSR 50 MG .............................72
Risperidone Orally Disintegrating Tab 0.25 mg TBDP .25
MG .................................................................................72
Risperidone Orally Disintegrating Tab 0.5 mg TBDP .5 MG .
72
Risperidone Orally Disintegrating Tab 1 mg TBDP 1 MG .72
Risperidone Orally Disintegrating Tab 2 mg TBDP 2 MG .72
Risperidone Orally Disintegrating Tab 3 mg TBDP 3 MG .72
Risperidone Orally Disintegrating Tab 4 mg TBDP 4 MG .72
Risperidone Soln 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML ......................72
Risperidone Tab 0.25 mg TABS .25 MG ...........................72
Risperidone Tab 0.5 mg TABS .5 MG ...............................72
Risperidone Tab 1 mg TABS 1 MG ...................................72
Risperidone Tab 2 mg TABS 2 MG ...................................72
Risperidone Tab 3 mg TABS 3 MG ...................................72
Risperidone Tab 4 mg TABS 4 MG ...................................72
RITUXAN INJ 100MG SOLN 100 MG/10ML ....................36
RITUXAN INJ 500MG SOLN 500 MG/50ML ....................36
Rivastigmine Tartrate Cap 1.5 mg CAPS 1.5 MG.............62
Rivastigmine Tartrate Cap 3 mg CAPS 3 MG...................62
Rivastigmine Tartrate Cap 4.5 mg CAPS 4.5 MG.............62
Rivastigmine Tartrate Cap 6 mg CAPS 6 MG...................62
Rivastigmine Td Patch 24hr 13.3 mg/24hr PT24 13.3
MG/24HR.......................................................................62
Rivastigmine Td Patch 24hr 4.6 mg/24hr PT24 4.6
MG/24HR.......................................................................62
Rivastigmine Td Patch 24hr 9.5 mg/24hr PT24 9.5
MG/24HR.......................................................................62
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 160
Rizatriptan Benzoate Oral Disintegrating Tab 10 mg (base
Eq) TBDP 10 MG ...........................................................75
Rizatriptan Benzoate Oral Disintegrating Tab 5 mg (base
Eq) TBDP 5 MG .............................................................75
Rizatriptan Benzoate Tab 10 mg (base Equivalent) TABS
10 MG ............................................................................75
Rizatriptan Benzoate Tab 5 mg (base Equivalent) TABS 5
MG .................................................................................75
Ropinirole Hydrochloride Tab 0.25 mg TABS .25 MG.......67
Ropinirole Hydrochloride Tab 0.5 mg TABS .5 MG...........67
Ropinirole Hydrochloride Tab 1 mg TABS 1 MG...............67
Ropinirole Hydrochloride Tab 2 mg TABS 2 MG...............68
Ropinirole Hydrochloride Tab 3 mg TABS 3 MG...............68
Ropinirole Hydrochloride Tab 4 mg TABS 4 MG...............68
Ropinirole Hydrochloride Tab 5 mg TABS 5 MG...............68
Rosuvastatin Calcium Tab 10 mg TABS 10 MG ...............47
Rosuvastatin Calcium Tab 20 mg TABS 20 MG ...............47
Rosuvastatin Calcium Tab 40 mg TABS 40 MG ...............47
Rosuvastatin Calcium Tab 5 mg TABS 5 MG ...................47
ROTARIX SUS ..............................................................107
ROTATEQ SOL .............................................................107
S
SABRIL POW 500MG PACK 500 MG ..............................61
SABRIL TAB 500MG TABS 500 MG.................................61
Saline Nasal Spray 0.65% SOLN .65 % .........................122
SANDIMMUNE SOL 100MG/ML SOLN 100 MG/ML......105
SANDOSTATIN KIT LAR 10MG KIT 10 MG .....................89
SANDOSTATIN KIT LAR 20MG KIT 20 MG .....................89
SANDOSTATIN KIT LAR 30MG KIT 30 MG .....................89
SANTYL OIN 250/GM OINT 250 UNIT/GM ....................128
SAPHRIS SUB 10MG SUBL 10 MG ................................68
SAPHRIS SUB 2.5MG SUBL 2.5 MG ..............................68
SAPHRIS SUB 5MG SUBL 5 MG ....................................68
Selegiline HCl Cap 5 mg CAPS 5 MG ..............................68
Selegiline HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ...............................68
Selenium Sulfide Lotion 2.5% LOTN 2.5 % ....................126
SELZENTRY TAB 150MG TABS 150 MG ........................23
SELZENTRY TAB 300MG TABS 300 MG ........................23
Sennosides Syrup 8.8 mg/5ml SYRP 8.8 MG/5ML ..........96
Sennosides Tab 25 mg TABS 25 MG ...............................96
Sennosides Tab 8.6 mg TABS 8.6 MG .............................96
Sennosides-docusate Sodium Tab 8.6-50 mg .................96
SENSIPAR TAB 30MG TABS 30 MG ...............................82
SENSIPAR TAB 60MG TABS 60 MG ...............................82
SENSIPAR TAB 90MG TABS 90 MG ...............................82
SEREVENT DIS AER 50MCG AEPB 50 MCG/DOSE....120
SEROQUEL XR TAB 150MG TB24 150 MG ....................71
SEROQUEL XR TAB 200MG TB24 200 MG ....................71
SEROQUEL XR TAB 300MG TB24 300 MG ....................72
SEROQUEL XR TAB 400MG TB24 400 MG ....................72
SEROQUEL XR TAB 50MG TB24 50 MG ........................72
Sertraline HCl Oral Conc 20 mg/ml CONC 20 MG/ML .....65
Sertraline HCl Tab 100 mg TABS 100 MG........................65
Sertraline HCl Tab 25 mg TABS 25 MG............................65
?
Sertraline HCl Tab 50 mg TABS 50 MG............................65
SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML SOLN .3 MG/ML ....................89
SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML SOLN .6 MG/ML ....................89
SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML SOLN .9 MG/ML ....................89
Sildenafil Citrate Tab 20 mg TABS 20 MG ........................55
SILENOR TAB 3MG TABS 3 MG .....................................74
SILENOR TAB 6MG TABS 6 MG .....................................74
SILVER SULFA CRE 1% CREA 1 % ..............................125
SIMBRINZA SUS 1-0.2% .............................................. 116
Simvastatin Tab 10 mg TABS 10 MG ...............................47
Simvastatin Tab 20 mg TABS 20 MG ...............................47
Simvastatin Tab 40 mg TABS 40 MG ...............................47
Simvastatin Tab 5 mg TABS 5 MG ...................................47
Simvastatin Tab 80 mg TABS 80 MG ...............................47
Sirolimus Tab 0.5 mg TABS .5 MG .................................106
SIROLIMUS TAB 1MG TABS 1 MG ...............................106
SIROLIMUS TAB 2MG TABS 2 MG ...............................106
SIRTURO TAB 100MG TABS 100 MG .............................25
SIVEXTRO INJ 200MG SOLR 200 MG............................21
SIVEXTRO TAB 200MG TABS 200 MG ...........................21
SM GLUCOSE CHW ORANGE ......................................88
SM MINERAL OIL ...........................................................96
SM NICOTINE DIS 14MG/24H PT24 14 MG/24HR .........78
SM NICOTINE DIS 21MG/24H PT24 21 MG/24HR .........78
SM NICOTINE DIS 7MG/24HR PT24 7 MG/24HR ..........78
SOD CHLORIDE INJ 0.45% SOLN .45 %...................... 111
SOD CHLORIDE INJ 0.9% SOLN .9 %.......................... 111
SOD CHLORIDE INJ 2.5/ML SOLN 2.5 MEQ/ML ..........108
SOD CHLORIDE INJ 3% SOLN 3 %.............................. 111
SOD CHLORIDE INJ 5% SOLN 5 %.............................. 111
Sod Ferric Gluc Cmplx In Sucrose Iv Soln 12.5 mg/ml (fe
Eq) SOLN 12.5 MG/ML................................................102
Sodium Bicarbonate Tab 650 mg TABS 650 MG..............92
SODIUM CHLOR SOL 0.9% IRR SOLN .9 % ................128
Sodium Chloride Hypertonic Ophth Oint 5% OINT 5 % . 117
Sodium Chloride Hypertonic Ophth Soln 5% SOLN 5 % 117
Sodium Fluoride 2.2 mg ................................................108
Sodium Phenylbutyrate Oral Powder 3 Gm/teaspoonful
POWD 3 GM/TSP..........................................................85
Sodium Polystyrene Sulfonate Oral Susp 15 Gm/60ml
SUSP 15 GM/60ML .......................................................82
SOLTAMOX SOL 10MG/5ML SOLN 10 MG/5ML.............37
SOLU-CORTEF INJ 250MG SOLR 250 MG ....................87
SOMATULINE INJ 120/.5ML SOLN 120 MG/0.5ML.........88
SOMATULINE INJ 60/0.2ML SOLN 60 MG/0.2ML...........88
SOMATULINE INJ 90/0.3ML SOLN 90 MG/0.3ML...........88
SOMAVERT INJ 10MG SOLR 10 MG ..............................89
SOMAVERT INJ 15MG SOLR 15 MG ..............................89
SOMAVERT INJ 20MG SOLR 20 MG ..............................89
SOMAVERT INJ 25MG SOLR 25 MG ..............................89
SOMAVERT INJ 30MG SOLR 30 MG ..............................89
Sotalol HCl (afib/afl) Tab 120 mg TABS 120 MG ..............46
Sotalol HCl (afib/afl) Tab 160 mg TABS 160 MG ..............46
Sotalol HCl (afib/afl) Tab 80 mg TABS 80 MG ..................46
Sotalol HCl Tab 120 mg TABS 120 MG ............................46
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Sotalol HCl Tab 160 mg TABS 160 MG ............................46
Sotalol HCl Tab 240 mg TABS 240 MG ............................46
Sotalol HCl Tab 80 mg TABS 80 MG ................................46
SOVALDI TAB 400MG TABS 400 MG ..............................26
Spironolactone & Hydrochlorothiazide Tab 25-25 mg .....53
Spironolactone Tab 100 mg TABS 100 MG ......................43
Spironolactone Tab 25 mg TABS 25 MG ..........................43
Spironolactone Tab 50 mg TABS 50 MG ..........................43
SPRITAM TAB 1000MG TB3D 1000 MG .........................59
SPRITAM TAB 250MG TB3D 250 MG .............................59
SPRITAM TAB 500MG TB3D 500 MG .............................59
SPRITAM TAB 750MG TB3D 750 MG .............................59
SPRYCEL TAB 100MG TABS 100 MG.............................38
SPRYCEL TAB 140MG TABS 140 MG.............................38
SPRYCEL TAB 20MG TABS 20 MG.................................38
SPRYCEL TAB 50MG TABS 50 MG.................................38
SPRYCEL TAB 70MG TABS 70 MG.................................38
SPRYCEL TAB 80MG TABS 80 MG.................................38
SSD CRE 1% CREA 1 % ...............................................125
Stavudine Cap 15 mg CAPS 15 MG ................................24
Stavudine Cap 20 mg CAPS 20 MG ................................24
Stavudine Cap 30 mg CAPS 30 MG ................................24
Stavudine Cap 40 mg CAPS 40 MG ................................24
Stavudine For Oral Soln 1 mg/ml SOLR 1 MG/ML ...........24
STERIL WATER SOL IRRIG .........................................128
STIMATE SOL 1.5MG/ML SOLN 1.5 MG/ML ...................91
STIVARGA TAB 40MG TABS 40 MG ...............................39
STRATTERA CAP 100MG CAPS 100 MG .......................73
STRATTERA CAP 10MG CAPS 10 MG ...........................73
STRATTERA CAP 18MG CAPS 18 MG ...........................73
STRATTERA CAP 25MG CAPS 25 MG ...........................73
STRATTERA CAP 40MG CAPS 40 MG ...........................73
STRATTERA CAP 60MG CAPS 60 MG ...........................73
STRATTERA CAP 80MG CAPS 80 MG ...........................73
Streptomycin Sulfate For Inj 1 Gm SOLR 1 GM ...............19
STRIBILD TAB .................................................................25
SUBOXONE MIS 12-3MG ...............................................77
SUBOXONE MIS 2-0.5MG ..............................................77
SUBOXONE MIS 4-1MG .................................................77
SUBOXONE MIS 8-2MG .................................................77
SUCRAID SOL 8500/ML SOLN 8500 UNIT/ML ...............97
Sucralfate Tab 1 Gm TABS 1 GM .....................................97
Sulfacetamide Sodium Lotion 10% (acne) SUSP 10 % .124
Sulfacetamide Sodium Ophth Oint 10% OINT 10 % ...... 115
Sulfacetamide Sodium Ophth Soln 10% SOLN 10 % .... 115
Sulfacetamide Sodium-prednisolone Ophth Oint 10-0.2% ..
114
Sulfacetamide Sodium-prednisolone Ophth Soln 100.23(0.25)% ................................................................114
Sulfadiazine Tab 500 mg TABS 500 MG ..........................19
Sulfamethoxazole-trimethoprim Iv Soln 400-80 mg/5ml ..21
Sulfamethoxazole-trimethoprim Susp 200-40 mg/5ml .....21
Sulfamethoxazole-trimethoprim Tab 400-80 mg ..............21
Sulfamethoxazole-trimethoprim Tab 800-160 mg ............21
SULFAMYLON CRE 85MG/GM CREA 85 MG/GM ........124
?
SULFAMYLON PAK 5% PACK 5 % ...............................124
Sulfasalazine Tab 500 mg TABS 500 MG.........................95
Sulfasalazine Tab Delayed Release 500 mg TBEC 500 MG
95
Sulindac Tab 150 mg TABS 150 MG ................................15
Sulindac Tab 200 mg TABS 200 MG ................................15
SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5 SOAJ 4 MG/0.5ML ............75
SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5 SOCT 4 MG/0.5ML ...........75
SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5 SOCT 6 MG/0.5ML ...........75
SUMATRIPTAN SPR 20MG/ACT SOLN 20 MG/ACT ......75
SUMATRIPTAN SPR 5MG/ACT SOLN 5 MG/ACT ..........75
Sumatriptan Succinate Inj 6 mg/0.5ml SOLN 6 MG/0.5ML ..
75
Sumatriptan Succinate Solution Auto-injector 6 mg/0.5ml
SOAJ 6 MG/0.5ML.........................................................75
Sumatriptan Succinate Solution Prefilled Syringe 6
mg/0.5ml SOSY 6 MG/0.5ML ........................................75
Sumatriptan Succinate Tab 100 mg TABS 100 MG ..........75
Sumatriptan Succinate Tab 25 mg TABS 25 MG ..............75
Sumatriptan Succinate Tab 50 mg TABS 50 MG ..............75
SUPRAX CAP 400MG CAPS 400 MG .............................27
SUPRAX SUS 500/5ML SUSR 500 MG/5ML...................27
SUPREP BOWEL SOL PREP .........................................96
SUSPENDOL-S LIQ ......................................................112
SUSTIVA CAP 200MG CAPS 200 MG .............................23
SUSTIVA CAP 50MG CAPS 50 MG .................................23
SUSTIVA TAB 600MG TABS 600 MG ..............................23
SUTENT CAP 12.5MG CAPS 12.5 MG ...........................39
SUTENT CAP 25MG CAPS 25 MG .................................39
SUTENT CAP 37.5MG CAPS 37.5 MG ...........................39
SUTENT CAP 50MG CAPS 50 MG .................................39
SYLATRON KIT 200MCG KIT 200 MCG..........................40
SYLATRON KIT 300MCG KIT 300 MCG..........................40
SYLATRON KIT 600MCG KIT 600 MCG..........................40
SYMBICORT AER 160-4.5 ............................................123
SYMBICORT AER 80-4.5 ..............................................123
SYMLINPEN 60 INJ 1000MCG SOPN 1500 MCG/1.5ML79
SYMLNPEN 120 INJ 1000MCG SOPN 2700 MCG/2.7ML ..
80
SYNAGIS INJ 100MG/ML SOLN 100 MG/ML ................107
SYNAGIS INJ 50MG SOLN 50 MG/0.5ML .....................107
SYNAREL SOL 2MG/ML SOLN 2 MG/ML........................85
SYNERCID INJ 500MG ...................................................20
SYNRIBO INJ 3.5MG SOLR 3.5 MG................................40
SYNTHROID TAB 100MCG TABS 100 MCG ...................90
SYNTHROID TAB 112MCG TABS 112 MCG ...................90
SYNTHROID TAB 125MCG TABS 125 MCG ...................90
SYNTHROID TAB 137MCG TABS 137 MCG ...................90
SYNTHROID TAB 150MCG TABS 150 MCG ...................90
SYNTHROID TAB 175MCG TABS 175 MCG ...................90
SYNTHROID TAB 200MCG TABS 200 MCG ...................90
SYNTHROID TAB 25MCG TABS 25 MCG .......................91
SYNTHROID TAB 300MCG TABS 300 MCG ...................91
SYNTHROID TAB 50MCG TABS 50 MCG .......................91
SYNTHROID TAB 75MCG TABS 75 MCG .......................91
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SYNTHROID TAB 88MCG TABS 88 MCG .......................91
SYPRINE CAP 250MG CAPS 250 MG ............................82
SYRSPEND SF LIQ ......................................................112
SYSTANE GEL 0.3% GEL .3 % ..................................... 117
T
TABLOID TAB 40MG TABS 40 MG ..................................35
Tacrolimus Cap 0.5 mg CAPS .5 MG .............................106
Tacrolimus Cap 1 mg CAPS 1 MG .................................106
Tacrolimus Cap 5 mg CAPS 5 MG .................................106
Tacrolimus Oint 0.03% OINT .03 % ................................128
Tacrolimus Oint 0.1% OINT .1 % ....................................128
TAFINLAR CAP 50MG CAPS 50 MG ...............................38
TAFINLAR CAP 75MG CAPS 75 MG ...............................38
TAGRISSO TAB 40MG TABS 40 MG ...............................39
TAGRISSO TAB 80MG TABS 80 MG ...............................39
TAKE ACTION TAB 1.5MG TABS 1.5 MG ........................83
TAMIFLU CAP 30MG CAPS 30 MG .................................26
TAMIFLU CAP 45MG CAPS 45 MG .................................26
TAMIFLU CAP 75MG CAPS 75 MG .................................26
TAMIFLU SUS 6MG/ML SUSR 6 MG/ML.........................26
Tamoxifen Citrate Tab 10 mg (base Equivalent) TABS 10
MG .................................................................................37
Tamoxifen Citrate Tab 20 mg (base Equivalent) TABS 20
MG .................................................................................37
Tamsulosin HCl Cap 0.4 mg CAPS .4 MG .......................98
TARCEVA TAB 100MG TABS 100 MG .............................38
TARCEVA TAB 150MG TABS 150 MG .............................38
TARCEVA TAB 25MG TABS 25 MG .................................38
TARGRETIN GEL 1% GEL 1 % .....................................127
TASIGNA CAP 150MG CAPS 150 MG ............................39
TASIGNA CAP 200MG CAPS 200 MG ............................39
TAZORAC CRE 0.05% CREA .05 % ..............................125
TAZORAC CRE 0.1% CREA .1 % ..................................125
TECENTRIQ INJ 1200/20 SOLN 1200 MG/20ML ............35
TEFLARO INJ 400MG SOLR 400 MG .............................28
TEFLARO INJ 600MG SOLR 600 MG .............................28
TEGRETOL SUS 100/5ML SUSP 100 MG/5ML...............57
TEGRETOL TAB 200MG TABS 200 MG ..........................57
TEGRETOL-XR TAB 100MG TB12 100 MG ....................57
TEGRETOL-XR TAB 200MG TB12 200 MG ....................57
TEGRETOL-XR TAB 400MG TB12 400 MG ....................57
Telmisartan Tab 20 mg TABS 20 MG................................45
Telmisartan Tab 40 mg TABS 40 MG................................45
Telmisartan Tab 80 mg TABS 80 MG................................45
Telmisartan-hydrochlorothiazide Tab 40-12.5 mg ............45
Telmisartan-hydrochlorothiazide Tab 80-12.5 mg ............45
Telmisartan-hydrochlorothiazide Tab 80-25 mg ...............45
Temazepam Cap 15 mg CAPS 15 MG .............................74
Temazepam Cap 7.5 mg CAPS 7.5 MG ...........................74
TENIVAC INJ 5-2LF ......................................................107
Terazosin HCl Cap 1 mg CAPS 1 MG ..............................44
Terazosin HCl Cap 10 mg CAPS 10 MG ..........................44
Terazosin HCl Cap 2 mg CAPS 2 MG ..............................44
Terazosin HCl Cap 5 mg CAPS 5 MG ..............................44
?
Terbinafine HCl Cream 1% CREA 1 % ...........................125
Terbinafine HCl Tab 250 mg TABS 250 MG .....................22
Terbutaline Sulfate Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML.............120
Terbutaline Sulfate Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ................120
Terbutaline Sulfate Tab 5 mg TABS 5 MG ......................120
Terconazole Vaginal Cream 0.4% CREA .4 % .................99
Terconazole Vaginal Cream 0.8% CREA .8 % .................99
Terconazole Vaginal Suppos 80 mg SUPP 80 MG...........99
Testosterone Cypionate Im Inj In Oil 100 mg/ml SOLN 100
MG/ML ...........................................................................78
Testosterone Cypionate Im Inj In Oil 200 mg/ml SOLN 200
MG/ML ...........................................................................78
Testosterone Enanthate Im Inj In Oil 200 mg/ml SOLN 200
MG/ML ...........................................................................78
TET/DIP TOX INJ 2-2 LF ...............................................107
TETRABENAZIN TAB 12.5MG TABS 12.5 MG ................76
TETRABENAZIN TAB 25MG TABS 25 MG ......................76
THALOMID CAP 100MG CAPS 100 MG .......................105
THALOMID CAP 150MG CAPS 150 MG .......................105
THALOMID CAP 200MG CAPS 200 MG .......................105
THALOMID CAP 50MG CAPS 50 MG ...........................105
Theophylline Cap Sr 24hr 100 mg .................................123
Theophylline Cap Sr 24hr 200 mg CP24 200 MG ..........123
Theophylline Cap Sr 24hr 300 mg CP24 300 MG ..........123
Theophylline Cap Sr 24hr 400 mg CP24 400 MG ..........123
Theophylline Elixir 80 mg/15ml ELIX 80 MG/15ML ........123
Theophylline Soln 80 mg/15ml SOLN 80 MG/15ML.......123
Theophylline Tab Sr 12hr 100 mg TB12 100 MG ...........123
Theophylline Tab Sr 12hr 200 mg TB12 200 MG ...........123
Theophylline Tab Sr 12hr 300 mg TB12 300 MG ...........123
Theophylline Tab Sr 12hr 450 mg TB12 450 MG ...........123
Theophylline Tab Sr 24hr 400 mg TB24 400 MG ...........124
Theophylline Tab Sr 24hr 600 mg TB24 600 MG ...........124
THERA BETA- TAB CAROTENE ................................... 113
THERA M PLUS TAB ....................................................113
THERA-M TAB ..............................................................113
Thiamine HCl Inj 100 mg/ml SOLN 100 MG/ML............. 114
Thiamine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ...................... 114
Thioridazine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG .......................72
Thioridazine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ...................72
Thioridazine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG .......................72
Thioridazine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG .......................72
Thiothixene Cap 1 mg CAPS 1 MG ..................................72
Thiothixene Cap 10 mg CAPS 10 MG ..............................72
Thiothixene Cap 2 mg CAPS 2 MG ..................................72
Thiothixene Cap 5 mg CAPS 5 MG ..................................72
Tiagabine HCl Tab 2 mg TABS 2 MG ...............................61
Tiagabine HCl Tab 4 mg TABS 4 MG ...............................61
TIMOLOL GEL SOL 0.25% OP SOLG .25 % ................. 117
TIMOLOL GEL SOL 0.5% OP SOLG .5 % ..................... 117
Timolol Maleate Ophth Soln 0.25% SOLN .25 % ........... 117
Timolol Maleate Ophth Soln 0.5% SOLN .5 % ............... 117
Timolol Maleate Tab 10 mg TABS 10 MG.........................50
Timolol Maleate Tab 20 mg TABS 20 MG.........................50
Timolol Maleate Tab 5 mg TABS 5 MG.............................50
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 163
TIVICAY TAB 10MG TABS 10 MG....................................23
TIVICAY TAB 25MG TABS 25 MG....................................23
TIVICAY TAB 50MG TABS 50 MG....................................23
Tizanidine HCl Tab 2 mg (base Equivalent) TABS 2 MG..77
Tizanidine HCl Tab 4 mg (base Equivalent) TABS 4 MG..77
TOBRADEX OIN 0.3-0.1% ............................................115
TOBRADEX ST SUS 0.3-0.05 ....................................... 115
Tobramycin Nebu Soln 300 mg/5ml NEBU 300 MG/5ML .19
Tobramycin Ophth Soln 0.3% SOLN .3 % ...................... 115
Tobramycin Sulfate For Inj 1.2 Gm SOLR 1.2 GM ...........19
Tobramycin Sulfate Inj 1.2 Gm/30ml (40 mg/ml) (base
Equiv) SOLN 1.2 GM/30ML ...........................................19
Tobramycin Sulfate Inj 10 mg/ml (base Equivalent) SOLN
10 MG/ML ......................................................................19
Tobramycin Sulfate Inj 2 Gm/50ml (40 mg/ml) (base Equiv)
SOLN 40 MG/ML ...........................................................19
Tobramycin Sulfate Inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) (base Equiv)
SOLN 80 MG/2ML .........................................................19
Tobramycin-dexamethasone Ophth Susp 0.3-0.1% ...... 114
TOBREX OIN 0.3% OP OINT .3 % ................................ 115
Tolnaftate Aerosol Pow 1% AERP 1 % ...........................125
Tolnaftate Cream 1% CREA 1 % ....................................125
Tolnaftate Powder 1% POWD 1 % .................................125
Tolterodine Tartrate Cap Sr 24hr 2 mg CP24 2 MG..........99
Tolterodine Tartrate Cap Sr 24hr 4 mg CP24 4 MG..........99
Tolterodine Tartrate Tab 1 mg TABS 1 MG .......................99
Tolterodine Tartrate Tab 2 mg TABS 2 MG .......................99
Topiramate Sprinkle Cap 15 mg CPSP 15 MG.................61
Topiramate Sprinkle Cap 25 mg CPSP 25 MG.................61
Topiramate Tab 100 mg TABS 100 MG ............................61
Topiramate Tab 200 mg TABS 200 MG ............................61
Topiramate Tab 25 mg TABS 25 MG ................................61
Topiramate Tab 50 mg TABS 50 MG ................................61
Topotecan HCl For Inj 4 mg SOLR 4 MG .........................41
TOPOTECAN INJ 4MG/4ML SOLN 4 MG/4ML................41
Torsemide Tab 10 mg TABS 10 MG .................................53
Torsemide Tab 100 mg TABS 100 MG .............................53
Torsemide Tab 20 mg TABS 20 MG .................................53
Torsemide Tab 5 mg TABS 5 MG .....................................53
TOUJEO SOLO INJ 300IU/ML SOPN 300 UNIT/ML........79
TOVIAZ TAB 4MG TB24 4 MG .........................................99
TOVIAZ TAB 8MG TB24 8 MG .........................................99
TPN ELECTROL INJ .....................................................108
TRADJENTA TAB 5MG TABS 5 MG ................................81
Tramadol HCl Tab 50 mg TABS 50 MG ............................15
Tramadol-acetaminophen Tab 37.5-325 mg ....................15
Trandolapril Tab 1 mg TABS 1 MG ...................................43
Trandolapril Tab 2 mg TABS 2 MG ...................................43
Trandolapril Tab 4 mg TABS 4 MG ...................................43
Tranexamic Acid Iv Soln 1000 mg/10ml (100 mg/ml) SOLN
1000 MG/10ML ............................................................102
Tranexamic Acid Tab 650 mg TABS 650 MG .................102
TRANSDERM-SC DIS 1MG PT72 1 MG/3DAYS .............94
Tranylcypromine Sulfate Tab 10 mg TABS 10 MG ...........66
TRAVASOL INJ 10% .....................................................109
?
TRAVATAN Z DRO 0.004% SOLN .004 % ..................... 117
Trazodone HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ......................66
Trazodone HCl Tab 150 mg TABS 150 MG ......................66
Trazodone HCl Tab 50 mg TABS 50 MG ..........................66
TREANDA INJ 100MG SOLR 100 MG .............................33
TREANDA INJ 25MG SOLR 25 MG .................................33
TRECATOR TAB 250MG TABS 250 MG ..........................25
TRELSTAR MIX INJ 11.25MG SUSR 11.25 MG ..............37
TRELSTAR MIX INJ 3.75MG SUSR 3.75 MG..................37
TRESIBA FLEX INJ 100UNIT SOPN 100 UNIT/ML .........79
TRESIBA FLEX INJ 200UNIT SOPN 200 UNIT/ML .........79
Tretinoin Cap 10 mg CAPS 10 MG ..................................40
Tretinoin Cream 0.025% CREA .025 %..........................124
Tretinoin Cream 0.05% CREA .05 %..............................124
Tretinoin Cream 0.1% CREA .1 %..................................124
TRETINOIN GEL 0.01% GEL .01 %...............................124
Tretinoin Gel 0.025% GEL .025 %..................................124
TRI-VI-SOL SOL ............................................................114
Triamcinolone Acetonide Cream 0.025% CREA .025 % 127
Triamcinolone Acetonide Cream 0.1% CREA .1 % ........127
Triamcinolone Acetonide Cream 0.5% CREA .5 % ........127
Triamcinolone Acetonide Dental Paste 0.1% PSTE .1 %129
Triamcinolone Acetonide Lotion 0.025% LOTN .025 % .127
Triamcinolone Acetonide Lotion 0.1% LOTN .1 % .........127
Triamcinolone Acetonide Oint 0.025% OINT .025 % ......127
Triamcinolone Acetonide Oint 0.1% OINT .1 % ..............127
Triamcinolone Acetonide Oint 0.5% OINT .5 % ..............127
Triamterene & Hydrochlorothiazide Cap 37.5-25 mg ......53
Triamterene & Hydrochlorothiazide Tab 37.5-25 mg .......53
Triamterene & Hydrochlorothiazide Tab 75-50 mg ..........53
Trifluoperazine HCl Tab 1 mg TABS 1 MG .......................72
Trifluoperazine HCl Tab 10 mg TABS 10 MG ...................72
Trifluoperazine HCl Tab 2 mg TABS 2 MG .......................72
Trifluoperazine HCl Tab 5 mg TABS 5 MG .......................72
Trifluridine Ophth Soln 1% SOLN 1 %............................ 115
Trihexyphenidyl HCl Elixir 0.4 mg/ml ELIX .4 MG/ML ......68
Trihexyphenidyl HCl Tab 2 mg TABS 2 MG ......................68
Trihexyphenidyl HCl Tab 5 mg TABS 5 MG ......................68
Trimethoprim Tab 100 mg TABS 100 MG .........................21
Trimipramine Maleate Cap 100 mg CAPS 100 MG..........66
Trimipramine Maleate Cap 25 mg CAPS 25 MG..............66
Trimipramine Maleate Cap 50 mg CAPS 50 MG..............66
TRINESSA LO TAB .........................................................84
TRINESSA TAB ...............................................................84
TRINTELLIX TAB 10MG TABS 10 MG .............................66
TRINTELLIX TAB 20MG TABS 20 MG .............................66
TRINTELLIX TAB 5MG TABS 5 MG .................................66
Triprolidine & Pseudoephedrine Tab 2.5-60 mg ............121
TRISENOX SOL 10MG/10M SOLN 10 MG/10ML............39
TRIUMEQ TAB ................................................................24
TROPHAMINE INJ 10% ................................................109
Trospium Chloride Tab 20 mg TABS 20 MG.....................99
TRULICITY INJ 0.75/0.5 SOPN .75 MG/0.5ML................79
TRULICITY INJ 1.5/0.5 SOPN 1.5 MG/0.5ML..................79
TRUMENBA INJ ............................................................107
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
Pagina 164
TRUVADA TAB 100-150 ..................................................25
TRUVADA TAB 133-200 ..................................................25
TRUVADA TAB 167-250 ..................................................25
TRUVADA TAB 200-300 ..................................................25
TWINRIX INJ .................................................................107
TYBOST TAB 150MG TABS 150 MG ...............................22
TYGACIL INJ 50MG SOLR 50 MG ..................................21
TYKERB TAB 250MG TABS 250 MG ...............................38
TYPHIM VI INJ SOLN 25 MCG/0.5ML ...........................107
TYSABRI INJ 300/15ML CONC 300 MG/15ML ...............76
TYZEKA TAB 600MG TABS 600 MG ...............................26
U
ULORIC TAB 40MG TABS 40 MG....................................13
ULORIC TAB 80MG TABS 80 MG....................................13
UNITHROID TAB 100MCG TABS 100 MCG ....................90
UNITHROID TAB 112MCG TABS 112 MCG.....................90
UNITHROID TAB 125MCG TABS 125 MCG ....................90
UNITHROID TAB 150MCG TABS 150 MCG ....................90
UNITHROID TAB 175MCG TABS 175 MCG ....................90
UNITHROID TAB 200MCG TABS 200 MCG ....................90
UNITHROID TAB 25MCG TABS 25 MCG ........................91
UNITHROID TAB 300MCG TABS 300 MCG ....................91
UNITHROID TAB 50MCG TABS 50 MCG ........................91
UNITHROID TAB 75MCG TABS 75 MCG ........................91
UNITHROID TAB 88MCG TABS 88 MCG ........................91
UPTRAVI TAB 1000MCG TABS 1000 MCG .....................55
UPTRAVI TAB 1200MCG TABS 1200 MCG .....................55
UPTRAVI TAB 1400MCG TABS 1400 MCG .....................55
UPTRAVI TAB 1600MCG TABS 1600 MCG .....................55
UPTRAVI TAB 200/800 ....................................................55
UPTRAVI TAB 200MCG TABS 200 MCG .........................55
UPTRAVI TAB 400MCG TABS 400 MCG .........................55
UPTRAVI TAB 600MCG TABS 600 MCG .........................55
UPTRAVI TAB 800MCG TABS 800 MCG .........................55
Ursodiol Cap 300 mg CAPS 300 MG ...............................97
Ursodiol Tab 250 mg TABS 250 MG .................................97
Ursodiol Tab 500 mg TABS 500 MG .................................97
V
VAGIFEM TAB 10MCG TABS 10 MCG ............................86
Valacyclovir HCl Tab 1 Gm TABS 1000 MG .....................26
Valacyclovir HCl Tab 500 mg TABS 500 MG ....................26
VALCHLOR GEL 0.016% GEL .016 % ...........................128
VALCYTE SOL 50MG/ML SOLR 50 MG/ML ....................26
Valganciclovir HCl Tab 450 mg (base Equivalent) TABS 450
MG .................................................................................27
Valproate Sodium Inj 100 mg/ml SOLN 500 MG/5ML ......61
Valproate Sodium Syrup 250 mg/5ml (base Equiv) SYRP
250 MG/5ML ..................................................................61
Valproic Acid Cap 250 mg CAPS 250 MG ........................61
Valsartan Tab 160 mg TABS 160 MG ...............................45
Valsartan Tab 320 mg TABS 320 MG ...............................45
Valsartan Tab 40 mg TABS 40 MG ...................................45
Valsartan Tab 80 mg TABS 80 MG ...................................45
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 160-12.5 mg .............45
?
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 160-25 mg ................45
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 320-12.5 mg .............45
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 320-25 mg ................45
Valsartan-hydrochlorothiazide Tab 80-12.5 mg ...............45
Vancomycin HCl Cap 125 mg CAPS 125 MG ..................21
Vancomycin HCl Cap 250 mg CAPS 250 MG ..................21
Vancomycin HCl For Inj 10 Gm SOLR 10 GM..................21
Vancomycin HCl For Inj 1000 mg SOLR 1000 MG ..........21
Vancomycin HCl For Inj 500 mg SOLR 500 MG ..............21
Vancomycin HCl For Inj 5000 mg SOLR 5000 MG ..........21
Vancomycin HCl For Inj 750 mg SOLR 750 MG ..............21
VANDAZOLE GEL 0.75% GEL .75 % ..............................99
VAQTA INJ 25/0.5ML SUSP 25 UNIT/0.5ML..................107
VAQTA INJ 50UNT/ML SUSP 50 UNIT/ML ....................107
VARIVAX INJ INJ 1350 PFU/0.5ML................................107
VASCEPA CAP 1GM CAPS 1 GM....................................48
VELCADE INJ 3.5MG SOLR 3.5 MG ...............................36
Venetoclax Tab 10 mg TABS 10 MG ................................36
Venetoclax Tab 100 mg TABS 100 MG ............................36
Venetoclax Tab 50 mg TABS 50 MG ................................36
Venetoclax Tab Therapy Starter Pack 10 & 50 & 100 mg 36
Venlafaxine HCl Cap Sr 24hr 150 mg (base Equivalent)
CP24 150 MG ................................................................66
Venlafaxine HCl Cap Sr 24hr 37.5 mg (base Equivalent)
CP24 37.5 MG ...............................................................66
Venlafaxine HCl Cap Sr 24hr 75 mg (base Equivalent)
CP24 75 MG ..................................................................66
Venlafaxine HCl Tab 100 mg TABS 100 MG ....................66
Venlafaxine HCl Tab 25 mg TABS 25 MG ........................66
Venlafaxine HCl Tab 37.5 mg TABS 37.5 MG ..................66
Venlafaxine HCl Tab 50 mg TABS 50 MG ........................66
Venlafaxine HCl Tab 75 mg TABS 75 MG ........................66
VENOFER INJ 20MG/ML SOLN 20 MG/ML ..................102
VENTAVIS SOL 10MCG/ML SOLN 10 MCG/ML..............55
VENTAVIS SOL 20MCG/ML SOLN 20 MCG/ML..............55
VENTOLIN HFA AER AERS 108 MCG/ACT .................. 119
VERAPAMIL CAP 360MG SR CP24 360 MG ..................51
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 100 mg CP24 100 MG .........51
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 120 mg CP24 120 MG .........51
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 180 mg CP24 180 MG .........51
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 200 mg CP24 200 MG .........51
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 240 mg CP24 240 MG .........51
Verapamil HCl Cap Sr 24hr 300 mg CP24 300 MG .........51
Verapamil HCl Iv Soln 2.5 mg/ml SOLN 2.5 MG/ML ........51
Verapamil HCl Tab 120 mg TABS 120 MG .......................52
Verapamil HCl Tab 40 mg TABS 40 MG ...........................52
Verapamil HCl Tab 80 mg TABS 80 MG ...........................52
Verapamil HCl Tab Cr 120 mg TBCR 120 MG .................52
Verapamil HCl Tab Cr 180 mg TBCR 180 MG .................52
Verapamil HCl Tab Cr 240 mg TBCR 240 MG .................52
VERSACLOZ SUS 50MG/ML SUSP 50 MG/ML ..............69
VESICARE TAB 10MG TABS 10 MG ...............................99
VESICARE TAB 5MG TABS 5 MG ...................................99
VICTOZA INJ 18MG/3ML SOPN 18 MG/3ML ..................79
VIDEX SOL 2GM SOLR 2 GM .........................................23
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
maggiori informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell. Pagina 165
VIDEX SOL 4GM SOLR 4 GM .........................................23
VIGAMOX DRO 0.5% SOLN .5 %.................................. 115
VIIBRYD KIT STARTER ..................................................66
VIIBRYD TAB 10MG TABS 10 MG ...................................66
VIIBRYD TAB 20MG TABS 20 MG ...................................66
VIIBRYD TAB 40MG TABS 40 MG ...................................66
VIMPAT INJ 200MG/20 SOLN 200 MG/20ML ..................58
VIMPAT SOL 10MG/ML SOLN 10 MG/ML .......................58
VIMPAT TAB 100MG TABS 100 MG ................................58
VIMPAT TAB 150MG TABS 150 MG ................................58
VIMPAT TAB 200MG TABS 200 MG ................................58
VIMPAT TAB 50MG TABS 50 MG ....................................58
Vinblastine Sulfate Inj 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML...............35
Vincristine Sulfate Iv Soln 1 mg/ml SOLN 1 MG/ML.........35
Vinorelbine Tartrate Inj 10 mg/ml (base Equiv) SOLN 10
MG/ML ...........................................................................35
Vinorelbine Tartrate Inj 50 mg/5ml (10 mg/ml) (base Equiv)
SOLN 50 MG/5ML .........................................................35
VIRACEPT TAB 250MG TABS 250 MG ...........................23
VIRACEPT TAB 625MG TABS 625 MG ...........................23
VIREAD POW 40MG/GM POWD 40 MG/GM ..................24
VIREAD TAB 150MG TABS 150 MG ................................24
VIREAD TAB 200MG TABS 200 MG ................................24
VIREAD TAB 250MG TABS 250 MG ................................24
VIREAD TAB 300MG TABS 300 MG ................................24
Vitamin A Cap 10000 Unit CAPS 10000 UNIT ............... 114
Vitamin A Cap 8000 Unit CAPS 8000 UNIT ................... 114
VITEKTA TAB 150MG TABS 150 MG ...............................23
VITEKTA TAB 85MG TABS 85 MG ...................................23
Voriconazole For Inj 200 mg SOLR 200 MG ....................22
Voriconazole For Susp 40 mg/ml SUSR 40 MG/ML .........22
Voriconazole Tab 200 mg TABS 200 MG .........................22
Voriconazole Tab 50 mg TABS 50 MG .............................22
VOTRIENT TAB 200MG TABS 200 MG ...........................39
VRAYLAR CAP 1.5-3MG .................................................69
VRAYLAR CAP 1.5MG CAPS 1.5 MG .............................69
VRAYLAR CAP 3MG CAPS 3 MG ...................................69
VRAYLAR CAP 4.5MG CAPS 4.5 MG .............................69
VRAYLAR CAP 6MG CAPS 6 MG ...................................69
W
Warfarin Sodium Tab 1 mg TABS 1 MG .........................100
Warfarin Sodium Tab 10 mg TABS 10 MG .....................101
Warfarin Sodium Tab 2 mg TABS 2 MG .........................101
Warfarin Sodium Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG ...................101
Warfarin Sodium Tab 3 mg TABS 3 MG .........................101
Warfarin Sodium Tab 4 mg TABS 4 MG .........................101
Warfarin Sodium Tab 5 mg TABS 5 MG .........................101
Warfarin Sodium Tab 6 mg TABS 6 MG .........................101
Warfarin Sodium Tab 7.5 mg TABS 7.5 MG ...................101
WELCHOL PAK 3.75GM PACK 3.75 GM .........................47
WELCHOL TAB 625MG TABS 625 MG............................47
X
XALKORI CAP 200MG CAPS 200 MG ............................38
XALKORI CAP 250MG CAPS 250 MG ............................38
?
XARELTO STAR TAB 15/20MG ....................................100
XARELTO TAB 10MG TABS 10 MG ...............................100
XARELTO TAB 15MG TABS 15 MG ...............................100
XARELTO TAB 20MG TABS 20 MG ...............................100
XELJANZ TAB 5MG TABS 5 MG ...................................103
XELJANZ XR TAB 11MG TB24 11 MG ..........................103
XGEVA INJ SOLN 120 MG/1.7ML....................................88
XIFAXAN TAB 550MG TABS 550 MG ..............................97
XIGDUO XR TAB 10-1000 ..............................................80
XIGDUO XR TAB 10-500MG ...........................................80
XIGDUO XR TAB 5-1000MG ...........................................80
XIGDUO XR TAB 5-500MG .............................................80
XOLAIR SOL 150MG SOLR 150 MG .............................122
XOPENEX HFA AER AERO 45 MCG/ACT.....................120
XTANDI CAP 40MG CAPS 40 MG ...................................36
XYREM SOL 500MG/ML SOLN 500 MG/ML ...................77
Y
YERVOY INJ 200MG SOLN 200 MG/40ML .....................36
YERVOY INJ 50MG SOLN 50 MG/10ML .........................36
YF-VAX INJ ...................................................................107
Z
Zafirlukast Tab 10 mg TABS 10 MG ...............................122
Zafirlukast Tab 20 mg TABS 20 MG ...............................122
ZAVESCA CAP 100MG CAPS 100 MG ...........................85
ZAZOLE CRE 0.8% CREA .8 % .......................................99
ZELBORAF TAB 240MG TABS 240 MG ..........................39
ZEMAIRA INJ 1000MG SOLR 1000 MG ........................122
ZENPEP CAP 10000UNT ...............................................97
ZENPEP CAP 15000UNT ...............................................97
ZENPEP CAP 20000UNT ...............................................97
ZENPEP CAP 25000UNT ...............................................97
ZENPEP CAP 3000UNIT ................................................97
ZENPEP CAP 40000UNT ...............................................97
ZENPEP CAP 5000UNIT ................................................98
ZETIA TAB 10MG TABS 10 MG .......................................48
ZIAGEN SOL 20MG/ML SOLN 20 MG/ML .......................22
Zidovudine Cap 100 mg CAPS 100 MG ...........................24
Zidovudine Syrup 10 mg/ml SYRP 50 MG/5ML ...............24
Zidovudine Tab 300 mg TABS 300 MG ............................24
Zinc Oxide Oint 20% OINT 20 % ....................................128
Ziprasidone HCl Cap 20 mg CAPS 20 MG.......................73
Ziprasidone HCl Cap 40 mg CAPS 40 MG.......................73
Ziprasidone HCl Cap 60 mg CAPS 60 MG.......................73
Ziprasidone HCl Cap 80 mg CAPS 80 MG.......................73
ZIRGAN GEL 0.15% GEL .15 % .................................... 115
Zoledronic Acid For Iv Soln 4 mg SOLR 4 MG .................82
Zoledronic Acid Inj Conc For Iv Infusion 4 mg/5ml CONC 4
MG/5ML .........................................................................82
Zoledronic Acid Iv Soln 5 mg/100ml SOLN 5 MG/100ML.82
ZOLINZA CAP 100MG CAPS 100 MG .............................36
Zolmitriptan Orally Disintegrating Tab 2.5 mg TBDP 2.5 MG
75
Zolmitriptan Orally Disintegrating Tab 5 mg TBDP 5 MG .75
Zolmitriptan Tab 2.5 mg TABS 2.5 MG .............................75
In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 776-7545,
dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito web www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
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Zolmitriptan Tab 5 mg TABS 5 MG ...................................75
Zolpidem Tartrate Tab 10 mg TABS 10 MG ......................74
Zolpidem Tartrate Tab 5 mg TABS 5 MG ..........................75
Zonisamide Cap 100 mg CAPS 100 MG ..........................61
Zonisamide Cap 25 mg CAPS 25 MG ..............................61
Zonisamide Cap 50 mg CAPS 50 MG ..............................61
ZONTIVITY TAB 2.08MG TABS 2.08 MG ......................103
ZORTRESS TAB 0.25MG TABS .25 MG ........................106
ZORTRESS TAB 0.5MG TABS .5 MG ............................106
ZORTRESS TAB 0.75MG TABS .75 MG ........................106
ZOSTAVAX INJ SOLR 19400 UNT/0.65ML....................108
ZYDELIG TAB 100MG TABS 100 MG ..............................38
ZYDELIG TAB 150MG TABS 150 MG ..............................38
ZYKADIA CAP 150MG CAPS 150 MG.............................38
ZYLET SUS 0.5-0.3% ....................................................114
ZYPREXA RELP INJ 210MG SUSR 210 MG...................71
ZYPREXA RELP INJ 300MG SUSR 300 MG...................71
ZYPREXA RELP INJ 405MG SUSR 405 MG...................71
ZYTIGA TAB 250MG TABS 250 MG ................................36
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In caso di domande, è possibile contattare North Shore-LIJ FIDA LiveWell al numero (855) 7767545, dal lunedì alla domenica, dalle ore 8:00 a.m. alle ore 8:00 p.m. La chiamata è gratuita. Per
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Questo elenco dei farmaci coperti è aggiornato ad agosto 2016
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Elenco dei farmaci soggetti a copertura
(prontuario)
2017
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H3129_RX17_52 Accepted 19/9/16