Casi epato-biliari: sei casi del prof. Lucas Greiner riguardanti fegato e dotti biliari
Prof. Lucas Greiner
Klinikum Wuppertal
Heusnerstrasse 40
D-42283 Wuppertal
Germany
Traduzione di Giulia Boffelli (Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italia)
CASO 1- Calcolosi del dotto epatico comune senza dilatazione delle vie biliari
Il paziente presenta un’anamnesi contrassegnata da una costante e moderata (3 volte superiore alla
norma) elevazione agli ematochimici degli enzimi che indicano un'ostruzione biliare. Non ci sono
mai stati episodi di dolore addominale, o discromia delle urine o delle feci. Dieci anni prima è stato
sottoposto a colecistectomia. L'esame obiettivo è normale.
All'ecografia le strutture dell'ilo epatico erano meglio visualizzabili in posizione di decubito sinistro
in ispirazione profonda, con presenza di diversi calcoli di medie dimensioni all'interno del coledoco
senza dilatazione dello stesso (freccia lunga). La visualizzazione dei calcoli è inficiato dalla scarsa
quantità di bile circostante. Notate la ben visibile peristalsi del bulbo duodenale nell'esame
dinamico (freccia corta).
La sfinterotomia endoscopica è stata eseguita in regime di elezione il giorno successivo, con
conseguente normalizzazione degli indici di funzionalità epatica.
CASO 2- Variante anatomica all'ilo epatico
Il paziente è stato esaminato ecograficamente prima di essere sottoposto a una colecistectomia
laparoscopica, per valutare le strutture dell'ilo e per escludere calcolosi del coledoco (CBD).
L'anamnesi del paziente era muta, eccettuate delle “tipiche” coliche biliari ricorrenti. I reperti clinici
erano normali. L'ecografia in decubito sinistro mostrava un coledoco normale (teste di freccia)
senza segni di coledocolitiasi. L'arteria epatica di destra non decorre in sede tipica, tra la vena porta
e il coledoco, ma anteriormente al coledoco; una variante comune (freccia lunga). Notate inoltre un
piccolo linfonodo tra l'arteria epatica e il bulbo duodenale (freccia corta). Sono presenti ulteriori
criteri dinamici come la presenza di parenchima epatico “soffice”, con propagazione della
pulsazione della vena cava inferiore, e la visione della peristalsi del bulbo duodenale. La variante
anatomica di decorso dell'arteria epatica è un reperto che si individua nel 5-8% dei pazienti.
CASO 3- Presenza di aria nel sistema venoso portale
Una donna di 65 anni è stata sottoposta a un intervento di resezione per ischemia intestinale. Due
giorni dopo l'operazione la paziente presenta febbre e dolori addominali diffusi. L'esame obiettivo
riscontra uno stato di debilitazione, dolenzia in tutti quadranti addominali, con febbre a 39°C.
L'ecografia mostra un dato drammatico: piccole bolle gassose nella vena porta e nei suoi rami
(freccia). La paziente è stata subito sottoposta a reintervento con rimozione di un'ulteriore ansa
intestinale ischemica infetta (da batteri che producono gas). La sepsi non è stata curabile, con un
esito infausto.
CASO 4- Carcinoma epatocellulare (HCC) con invasione della colecisti
Un uomo di 67 anni si presenta con una storia di dolore ingravescente non colico nel quadrante
superiore destro, con anamnesi sostanzialmente muta. È stato sottoposto a un'ecografia in
previsione di colecistectomia laparoscopia. L'esame obiettivo era normale. All'ecografia è stata
confermata la colelitiasi (freccia corta). Tuttavia come reperto collaterale è stato rinvenuto un
carcinoma della colecisti (freccia lunga), confermato alla resezione chirurgica (inclusa la
colecistectomia). Il paziente è morto per recidiva di tumore un anno dopo.
CASO 5- Calcoli in colecisti con lesione focale epatica (FLL)
Una donna di 54 anni si presenta con una storia di dolore ingravescente non colico nel quadrante
superiore destro, con anamnesi sostanzialmente muta. La paziente viene sottoposta ad un'ecografia
di routine in previsione di colecistectomia laparoscopica. L'esame obiettivo era normale.
All'ecografia è stata confermata colelitiasi (freccia corta). Inoltre è riscontrato anche un rilievo
maggiormente significativo in quel contesto, un colangiocarcinoma, confermato dall'esecuzione di
biopsia eco-guidata. È stata eseguita resezione chirurgica con colecistectomia. La paziente è morta
per recidiva di tumore un anno dopo.
CASO 6- strutture dell'ilo epatico normale, colangectasia, calcoli del coledoco (CBD)
Video 6A: sono mostrate le strutture normali dell'ilo. Notate la normale comprimibilità del
parenchima epatico alla pulsazione della vena cava inferiore e la normale anatomia del coledoco.
Video 6 B: qui si presenta ancora la normale anatomia, con una minima ectasia del coledoco, come
si riscontra spesso nei pazienti più anziani. Spesso nei pazienti anziani questo fa aumentare i valori
di “normalità” di diametro del coledoco. Tuttavia il riscontro di un coledoco morfologicamente
armonico è segno di pressione intra-duttale normale.
Video 6 C: calcoli del coledoco rinvenuti e mostrati nel loro aspetto tipico.
