Correlazione tra disfunzioni cranio-sacrali e riflessi posturali

Master di Primo Livello in
“Posturologia e Terapie Manuali”
Anno Accademico 2013-2014
Direttore Prof. Zaffagnini
TITOLO TESI
Correlazione tra disfunzioni cranio-sacrali e riflessi posturali
DISCENTE
Dott. Massimiliano Dettino
RELATORE
Prof.ssa Paola Sommaiuolo
PREFAZIONE.....................................................................................................................................................4
INTRODUZIONE ................................................................................................................................................6
CAPITOLO 1.
1.1
SISTEMA CRANIO-SACRALE ..........................................................................................9
LE CINQUE COMPONENTI DEL SISTEMA CRANIO- SACRALE ............................................................ 10
1.1.1
Motilità propria del cervello e del midollo spinale ............................................................ 10
1.1.2
Fluttuazione intrinseca del L.C.R......................................................................................11
1.1.3
Mobilità delle membrane intracraniche ed intraspinali .....................................................11
1.1.4
Mobilità delle ossa del cranio ...........................................................................................11
1.1.5
Mobilità involontaria del sacro tra le iliache ..................................................................... 12
1.2
FISIOLOGIA E MECCANICA DEL SISTEMA CRANIO-SACRALE ............................................................ 12
1.3
DISFUNZIONI DEL SISTEMA CRANIO-SACRALE............................................................................... 14
1.3.1
Torsione craniale ............................................................................................................. 15
1.3.2
Sidebending rotation........................................................................................................ 17
1.3.3
Disfunzioni in strain.......................................................................................................... 20
1.3.4
Compressione cranica ..................................................................................................... 22
1.3.5
Lesioni intraossee occipitali ............................................................................................. 22
CAPITOLO 2.
RUOLO DEI NERVI CRANICI..........................................................................................24
CAPITOLO 3.
I RIFLESSI POSTURALI E IL CONTROLLO POSTURALE...........................................30
3.1
RIFLESSI POSTURALI.................................................................................................................. 31
3.1.1
Riflesso cervicale............................................................................................................. 31
3.1.2
Riflesso oculare ............................................................................................................... 31
3.1.3
Riflesso mandibolare ....................................................................................................... 32
3.1.4
Riflesso linguale............................................................................................................... 32
3.2
CONTROLLO POSTURALE NELL’UOMO.......................................................................................... 33
CAPITOLO 4.
4.1
PROJECT WORK ............................................................................................................36
MEZZI E RISORSE - MODALITÀ DI VALUTAZIONE E ANALISI ............................................................. 36
4.1.1
Valutazione osteopatica del sistema cranio sacrale........................................................ 36
4.1.2
Test d’intrarotazione dei piedi o manovra di convergenza podalica (MCP) .................... 36
4.2
CAMPIONE DI PAZIENTI ............................................................................................................... 37
4.3
PROCEDURA - RACCOLTA ED ANALISI DEI RISULTATI...................................................................... 38
CONCLUSIONI ................................................................................................................................................47
APPENDICE.....................................................................................................................................................52
ELENCO DELLE FIGURE ......................................................................................................................... 52
TABELLE RIFLESSI POSTURALI E DETTAGLIO DATI RACCOLTI ..................................................................... 53
POSTER ............................................................................................................................................... 56
BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................................57
2
Rare sono le persone che usano la mente,
poche coloro che usano il cuore,
uniche coloro che le usano entrambe
Rita Levi di Montalcini (22/04/1909 – 30/12/2012)
3
Prefazione
Desidero ringraziare Massimiliano Dettino per avermi voluta come relatrice; sono
così rientrata in un mondo di studio con recettori, feed back, centri di integrazione e
via di seguito. Questo ha significato un rinnovato piacere al ragionamento di studio e
al confronto, che spesso si perde nella quotidianità lavorativa.
Lo studio presentato nella tesi ci propone una riflessione sullo stretto legame
esistente fra fisiologia e biologia. Quando i loro ruoli sono perfettamente
sincronizzati, il “vivente” non è definibile semplicemente un “essere sano”, ma anche
un individuo perfettamente integrato nel suo ambiente.
Corpo, mente e spirito, collaborano attraverso una sorta di intelligenza direttrice
affinché l’organismo sviluppi una omeostasi il più performante possibile in ogni
situazione, anche le più estreme.
Esistono studi molto interessanti che evidenziano le forme del cranio e fanno
comprendere come l’origine è, il principio stesso della sua evoluzione. Dall’uomo di
Neanderthal si sono formate nuove aree corticali, plasmatesi con la sperimentazione
delle precedenti generazioni, inoltre tutte le ossa del cranio si relazionano con la
postura del vivente, ma non solo: traumi, cicatrici, infiammazioni, tossiemie ecc.,
troveranno la loro espressione sia nella mobilità delle ossa craniche corrispondenti
che, nelle aree corticali a loro connesse.
La plasticità cerebrale ci insegna che il corpo è in grado, in ogni momento, di
ritrovare le sue dinamiche di sopravvivenza. I cambiamenti di forma del cranio
avranno un influsso diretto sul sistema nervoso centrale e periferico , quindi su tutti i
neurotrasmettitori e sulle cascate ormonali ad essi connesse, attivando quei processi
fondamentali che, attingendo alle memorie cellulari consentono la maturazione
cognitiva e sensoriale di
ogni individuo, consentendogli di essere perfettamente
integrato nel suo ambiente vitale.
4
In conclusione, ritengo che questa tesi possa rappresentare una sorta di studio pilota
per tutti coloro i quali volessero intraprendere l’affascinante strada delle connessioni
cranio sacrali e integrarle nelle informazioni di memoria, organizzazione e spazialità
tipiche dell’essere umano.
Paola Sommaiuolo
Osteopata D. O.
Vice Presidente del C. P. O.
(Comitato Promotore per la diffusione dell’osteopatia)
5
Introduzione
Da molto tempo in posturologia si trattano pazienti con sintomi di vario genere
intervenendo sui recettori oculare, podalico e stomatognatico. I sostenitori di tale disciplina
affermano che il tono postulare sia regolato dal S.N.C. in relazione ai recettori appena
accennati. Dal punto di vista terapeutico si può intervenire con stimolazioni a livello
oculare (prismi), a livello podalico (plantari propiocettivi), stomatognatiche (alph).
La posturologia è una disciplina clinica particolare, caratterizzata dallo studio delle
disfunzioni del S.P.F. (sistema posturale fine) definito da Gagey. Sempre Gagey afferma
che il campo della posturologia è molto preciso: “si occupa dell’uomo che fa fatica e/o ha
male nello stare in piedi, cioè l’uomo che barcolla, instabile, o con vertigini, ma anche
dell’uomo che, quando è in piedi, ha dolori sull’asse corporeo, agli arti inferiori o al
rachide”.
Charles Bell nel 1837 si era posto la domanda di come un uomo possa mantenere la
postura eretta o inclinata contro il vento che soffia contro di lui. Si limitò perché all’epoca i
fisiologi pensavano che una funzione fosse collegata ad un organo, pertanto cercando
questo senso, finirono col ritrovarsi con molteplici organi coinvolti nel controllo della
posizione. L’uomo rimane in piedi non grazie ad un senso ma ad un’organizzazione di
molteplici sensi in un sistema.
Nel campo della posturologia e dell’osteopatia ad oggi sono stati svolti innumerevoli studi
e ricerche sia come singole discipline, sia come discipline complementari tra loro o come,
forse più corretto che fosse, il connubio di conoscenze e competenze al fine di
raggiungere uno stato dell’arte della persona non in modo settoriale o specialistico ma in
una visione olistica della persona.
Di fatto l’essere umano è anatomicamente diviso esclusivamente per mera didattica ma
funzionalmente trattasi di una struttura senza soluzione di continuità caratterizzata da
organi, tessuti e apparati che funzionano tra loro per garantire l’omeostasi dell’organismo.
L’osteopatia cranica non può essere separata dalla posturologia in quanto l’individuo è
un’entità fisiologica globale comprendente la microcinetica cranica nell’equilibrio
cibernetico del corpo. L’uomo rappresenta un sistema cibernetico e nell’ambito
posturologico lo si può definire un sistema dinamico non lineare, in quanto evolve nel
tempo assumendo configurazioni diverse. In linea generale, un sistema può essere
rappresentato come una scatola con ingressi ed uscite. Lo stato del sistema è descritto da
un insieme di variabili, dette appunto "di stato". Gli ingressi agiscono sullo stato del
INTRODUZIONE
sistema e ne modificano le caratteristiche e queste modifiche sono registrate dalle variabili
di stato. I valori delle uscite del sistema, che possono essere misurate, dipendono dalle
variabili di stato del sistema e dagli ingressi (in maniera più o meno diretta).
Scopo della posturologia è intervenire sulla causa e non sul sintomo, non deve intervenire
esclusivamente sulle problematiche muscolo-scheletriche ma su tutte le "DIS". Come
evidenzia P. Caiazzo nei suoi studi, le disfunzioni posturali da origine ODT sono il 15%, nel
restante 85% dei casi l'apparato occlusale è secondario a disfunzioni posturali (dismetrie
arti inferiori, miotensione muscolatura del collo, disfunzione cranio sacrale).
Bisogna pertanto prevenire e la prevenzione deve iniziare già all'interno dell'utero, in
quanto, le distocie del parto inducono alterazioni posturali del nascituro e sono collegate
ad alterazioni posturali della madre,
come disfunzioni di bacino che
necessitano
di
correzione
già
durante la gravidanza.
Interessante è notare che il 73% dei
neonati
alla
nascita
presenta
disallineamento dell'asse oculare.
Scopo di questo studio è ricercare
nel modo più chiaro e preciso
possibile, la presenza di eventuale
correlazione tra le disfunzioni cranio
Figura 1 – Parto distocico
sacrali e i riflessi posturali che
quotidianamente vengono riscontrati da molteplici operatori (posturologi, osteopati, etc.)
senza però riuscire ad attribuire un adeguato riscontro clinico. A tal punto, infatti, prima di
eseguire valutazioni dei riflessi o intervenire con qualsiasi metodica d’intervento posturale,
viene adeguatamente valutato il tono di base del soggetto. Ma cosa determina un tono di
base di un soggetto? Perché è maggiore da un lato rispetto al controlaterale? Ed ancora,
perché dopo opportuni interventi posturali, i riflessi posturali non appaiono fisiologici?
Proprio queste interrogazioni hanno spinto ad affrontare e a sviluppare questo studio di
tesi poiché allo stato attuale, in letteratura nazionale ed internazionale, sono limitati gli
studi che affrontino e soprattutto rispondano a tali interrogazioni.
Nella prima parte dell’elaborato sono state approfondite le relazioni anatomiche tra i vari
apparati e la fisiologia craniosacrale in quanto ci si renderà conto nel corso dello studio
7
INTRODUZIONE
dell’importanza che i muscoli ioidei, i sub occipitali, le relazioni legamentose e le relazioni
fasciali rendono cranio, ioide, mandibola, rachide vertebrale globalmente e cervicale nello
specifico un sistema interdipendente. Nel locus centrale dello studio sono stati analizzati i
nervi cranici in ottica posturologica con particolare interesse al nervo trigemino (V n. c.)
con tutte le sue branche in quanto trade union tra sistema visivo e apparato
stomatognatico. Meyer e Baron, nel 1973, riguardo alla via oculo-cefalo-gira, descrivono
una via ascendente omolaterale a partenza dal nucleo trigeminale che porta informazioni
ai nuclei oculomotori e una via omolaterale discendente che veicola informazioni al tratto
spinale attraverso i tratti longitudinali posteriori. Questo dimostrerebbe interferenza tra i
sistemi oculare e stomatognatico attraverso via trigeminale.
Mentre nella seconda parte sono stati sviluppati e statisticamente analizzati attraverso test
del chi quadrato i dati raccolti durante lo studio.
8
Capitolo 1.
Sistema cranio-sacrale
A William G. Sutherland, viene attribuito il merito di aver esteso il concetto osteopatico ed il
trattamento manipolativo osteopatico al di sopra della cerniera cranio-cervicale. Dopo molti
anni di studi, ricerche e automanipolazioni, Sutherland iniziò ad insegnare i principi alla
base delle tecniche craniosacrali verso la metà degli anni ’40. Sutherland estese alle
articolazioni craniche il principio espresso da Andrew Taylor Still. Egli sosteneva che le
suture funzionano come articolazioni tra le varie ossa del cranio e sono modellate in
maniera complessa, per consentire il movimento. Da vero scienziato cercò di verificare
tale ipotesi confezionando una specie di casco con la possibilità di aumentare o diminuire
la tensione a livello cranico e lo sperimentò su se stesso. Le suture sono presenti durante
tutta la vita e hanno delle zone corrispondenti, in cui la smussatura delle superfici articolari
cambia (ugnature craniche). È possibile disarticolare un cranio e notare che le ossa, si
separano regolarmente in corrispondenza delle suture. L’osso non subisce alcuna frattura,
sono le suture che si separano. Sutherland sosteneva che il cranio avrebbe una normale
mobilità, in condizioni di salute, e presenterebbe delle restrizioni come conseguenza di un
trauma o di una patologia sistemica. Le osservazioni cliniche eseguite risultarono coerenti
con tali ipotesi. Le tecniche craniosacrali richiedono, da parte dell’operatore, l’esecuzione
di studi approfonditi sulle componenti ossee del cranio, sulle suture e sulle meningi,
nonché un perfezionamento della sensibilità palpatoria, necessaria per percepire la
mobilità intrinseca del meccanismo craniosacrale.
Il cranio può essere diviso in tre parti:
1. la volta cranica, composta da parti dell’osso frontale, dai due parietali, dalla
squama occipitale e dalla squama temporale. Questa parte ha origine
membranosa;
2. la base cranica, costituita dal corpo dello sfenoide, dalle rocche petrose e dalle
mastoidi dei temporali e dalle parti basilari e condiloidee dell’occipite che hanno
origine cartilaginea;
3. le ossa della faccia.
Le prime due parti assieme compongono il neurocranio, mentre le ossa della faccia danno
origine al viscerocranio.
Le ossa craniche possono essere ulteriormente divise in ossa:
1. pari, comprendono i parietali, i temporali, i mascellari, gli zigomatici, i palatini, i
nasali, lacrimali ed il frontale. Quest’ultimo viene considerato come osso pari a
SISTEMA CRANIO SACRALE
causa delle sue caratteristiche funzionali e per il fatto che la sutura metodica
spesso persiste per tutta la vita;
2. impari, situate lungo la linea mediana, comprendono l’occipite, lo sfenoide,
l’etmoide e il vomere.
La mandibola presenta caratteristiche tipiche sia delle ossa pari che impari e prende
contatto da punto di vista articolari con i due temporali attraverso l’articolazione temporo
mandibolare (ATM). È pertanto influenzata dalla sfera cranica posteriore.
Altro osso impari correlato al cranio dal punto di vista anatomico per la componente
muscolare ma soprattutto dal punto di vista funzionale come bilanciatore di tensioni e
punto di unione e partenza di catene fasciali è l’osso ioide.
In osteopatia è definito C.R.I. (cranial rhytmic impulse) il motore di quello che gli osteopati
di tutto il mondo chiamano R.M.P. (meccanismo respiratorio primario), movimento ritmico
che si espande in tutto il corpo.
Il CRI ha una frequenza media di 9 – 12 Hz.
1.1
Le cinque componenti del sistema cranio- sacrale
Esistono differenti movimenti dei visceri in funzione dei sistemi da cui dipendono.
Per W. G. Sutherland il meccanismo respiratorio primario (MRP), è determinato da
differenti fenomeni:
1. motilità propria del cervello e del midollo spinale (SNC);
2. fluttuazione intrinseca del liquido cefalo rachidiano (LCR);
3. mobilità delle membrane intracraniche ed intraspinali;
4. mobilità delle ossa del cranio;
5. mobilità involontaria del sacro tra le iliache.
1.1.1 Motilità propria del cervello e del midollo spinale
Il cervello ed il midollo, come gli altri visceri, sono animati da una mobilità. Esistono nel
cervello e nel midollo circa 100 miliardi di cellule gliali (nevroglia) che hanno lo scopo di
nutrire, sostenere e di separare tra loro la fitta rete neurale. È attraverso le
microcontrazioni delle cellule gliali che avviene la mobilità del cervello, del midollo spinale
e viene garantito il circolo del liquido cefalo rachidiano. Il LCR passa dai ventricoli laterali
10
SISTEMA CRANIO SACRALE
al terzo ventricolo attraverso i forami di Monro. Successivamente attraverso l’acquedotto di
Silvio arriva al quarto ventricolo, per poi arrivare allo spazio periferico attraverso i fori di
Luschka e Magendie.
1.1.2 Fluttuazione intrinseca del L.C.R.
E’ il movimento lungo il corpo, all’interno delle membrane che circondano il SNC. È un
movimento intrinseco in quanto si muove grazie alla forza che si trova al suo interno,
caratterizzato dalla presenza di un movimento vibratorio del SNC sottoforma di una
motilità ritmica di circa 10-12 cicli min. Viene detto anche fluttuazione longitudinale.
1.1.3 Mobilità delle membrane intracraniche ed intraspinali
Il SNC è racchiuso nel sistema connettivale e fasciale determinato dalle meningi. Esse
sono la dura madre, l’aracnoide e, la pia madre. La dura madre si inserisce sul forame
occipitale, a livello di C2 - C3, continua fino all’emergenza delle radici spinali fondendosi
con il perinevrio, fino ad inserirsi in S2.
È caratterizzata da diversi ripiegamenti, la falce cerebrale, falce del cervelletto, tentorio del
cervelletto, tenda dell’ipofisi.
Durante i vari movimenti, le meningi, sono sempre in tensione costante, ed essendo la
dura madre anelastica, ogni movimento in una parte del sistema viene trasmesso
nell’altra.
La respirazione primaria viene espressa attraverso questo sistema come movimento di
trazione in un senso e poi nell’altro. Il fulcro di Sutherland è situato nella parte anteriore
del seno retto ed è il punto d’appoggio, di leva, intorno al quale le membrane a tensione
reciproca esprimono il MRP.
1.1.4 Mobilità delle ossa del cranio
Il cranio è formato da 22 ossa unite tra loro da articolazioni definite suture. Le ossa della
linea mediana o impari, compiono movimenti in flesso-estensione. Le ossa pari descrivono
movimenti in rotazione esterna ed interna durante le fasi del MRP. Il fulcro o perno dei
movimenti delle ossa craniche è l’articolazione Sfeno Basilare SSB.
11
SISTEMA CRANIO SACRALE
1.1.5 Mobilità involontaria del sacro tra le iliache
Il sacro è saldamente assicurato alle ossa del bacino ed alla colonna lombare tramite
robusti
legamenti.
L’articolazione
sacro-iliaca
esegue
movimenti
volontari
es.
deambulazione, corsa, etc. esegue inoltre movimenti involontari determinati dal MRP
attraverso la continuità garantita dalle membrane intracraniche e intraspinali.
Il sacro considerato osso impari e mediano effettua movimenti di flesso-estensione
durante le fasi del MRP.
1.2
Fisiologia e meccanica del sistema cranio-sacrale
Il movimento delle ossa craniche disposte lungo la linea mediana, è principalmente di
flesso-estensione attraverso un asse trasversale. Il movimento di flesso-estensione
avviene in corrispondenza della sincondrosi sfenobasilare. Ogni osso del cranio ha dei
propri assi di movimento fisiologici (vedi appendice). Durante il movimento, lo sfenoide e
l’occipite ruotano in direzione opposta. Durante la flessione sfenobasilare (fase
d’inspirazione craniosacrale), lo sfenoide ruota anteriormente, la base sfenoidale viene
sollevata, mentre i processi pterigoidei si portano verso il basso. Allo stesso tempo
l’occipite ruota posteriormente, la base occipitale viene sollevata, mentre la squama si
porta caudalmente. Durante la flessione sfenobasilare, l’etmoide ruota in direzione
opposta rispetto allo sfenoide e nella stessa direzione dell’occipite, il vomere viene portato
caudalmente poiché la parte anteriore dello sfenoide si muove in questa direzione.
Durante l’estensione sfenobasilare tutti i movimenti sono invertiti. Le ossa che si
sviluppano sulla linea mediana del cranio compiono movimenti a ruota dentata tra loro.
Figura 2 – Movimento delle ossa craniche a ruota dentata
12
SISTEMA CRANIO SACRALE
Figura 3 – Movimento delle ossa craniche in flessione
Le ossa pari si muovono in rotazione esterna e interna accompagnando rispettivamente la
fase di flessione ed estensione sfenobasilare. Durante la flessione sfenobasilare si verifica
una rotazione esterna delle ossa pari, durante l’estensione si ha una rotazione interna. Il
movimento combinato di flesso-estensione delle singole ossa, disposte lungo la linea
mediana e di rotazione esterna-interna delle ossa pari determina una variazione dei
diametri cranici rilevabile ad una accurata palpazione manuale. Con la flessione aumenta il
diametro trasversale del cranio, mentre il diametro anteroposteriore diminuisce, il vertex si
appiattisce. Con l’estensione sfenobasilare diminuisce il diametro trasversale, aumenta il
diametro anteroposteriore e il vertex risulta più prominente. Le ossa pari, viste
precedentemente, compiono un movimento di rotazione esterna ed interna che
normalmente è sincrono rispetto alla flesso-estensione sfenobasilare. Lo sfenoide
determina le caratteristiche di movimento delle ossa pari del complesso facciale.
La posizione neutra della SSB è una posizione in leggera flessione. A livello dello sfenoide
durante la flessione, le grandi ali partono verso il basso, avanti e fuori. Il corpo risale. Le
apofisi pterigoidee si abbassano e si divaricano. A livello dell’occipite, quest’ultimo compie
una bascula antero-posteriore attorno al suo asse. La squama occipitale scende e bascula
indietro. Gli angoli infero-laterali scendono. L’apofisi basilare risale, guidata nei binari
dell’articolazione petro-basilare. Il forame occipitale tende pure lui a risalire.
L’estensione rappresenta il ritorno alla posizione neutra di partenza.
•
Sfera anteriore: tutto ciò che è influenzato dallo sfenoide
•
Sfera posteriore: tutto ciò che è influenzato dall’occipite
13
SISTEMA CRANIO SACRALE
1.3
Disfunzioni del sistema cranio-sacrale
Il sistema cranio sacrale è caratterizzato dalla presenza di disfunzioni del sistema stesso,
che possono essere considerate fisiologiche o non fisiologiche.
Posizionamenti anomali protratti nella vita intrauterina e manovre di parto aggressive
possono portare a delle modifiche nei rapporti delle ossa craniche rispetto alle quali si
organizza poi la struttura fasciale, muscolare, membranosa ed in ultimo viscerale del
nostro corpo. In questo contesto il mascellare superiore è sotto l’influenza dello sfenoide
mentre la mandibola (ed i condili) è sotto l’influenza dell’occipite per interposizione del
temporale. Di fatto un temporale in rotazione esterna spingerà la cavità glenoide verso il
basso, in direzione mesiale (interna) ed indietro. Un temporale in rotazione interna
spingerà la cavità glenoide in alto, in fuori ed in avanti. In fase di rotazione esterna il
mascellare superiore avrà un’espansione nei settori posteriori con abbassamento della
volta
palatale,
un
arretramento
della
premaxilla
compensato
però
da
una
vestibolarizzazione degli incisivi.
Riprendendo quanto detto in precedenza in una terminologia clinica più familiare, un
cranio in flessione è più largo e più basso, ciò che viene definito un individuo
brachicefalico.
Questa
situazione
parafisiologica
(disfunzionale) porta mandibola e mascellare in rotazione
esterna, con possibili squilibri laterali. La mandibola
arretra leggermente, l’arcata dentale si abbassa e si
allarga nella sua parte posteriore, mentre quella anteriore
si stringe e il palato diventa più largo ed appiattito.
Figura 4 – Flessione cranica
14
SISTEMA CRANIO SACRALE
Un cranio in estensione è più stretto e lungo, ciò che corrisponde ad un cranio dolicofacciale.
Questa situazione parafisiologica disfunzionale porta mandibola e mascellare in rotazione
interna con possibili squilibri verticali o antero-posteriori.
La mandibola avanza leggermente, l’arcata dentale si stringe come la volta palatina (arco
ogivale) con le fosse nasali strette (respirazione orale).
Figura 5 – Estensione cranica
1.3.1 Torsione craniale
Avviene attorno ad un asse obliquo, antero-posteriore, che va da nasion ad opisthion,
passante per il corpo dello sfenoide, attraverso il centro della SSB, questo consente dei
movimenti di rotazione dello sfenoide e occipite in un piano frontale.
La porzione anteriore del cranio (sfenoide) e la sua sfera d’influenza, ruotano in una
direzione su questo asse; mentre la porzione posteriore (occipite) e la sua sfera
d’influenza, ruotano nel senso opposto, producendo così una torsione a livello
dell’articolazione occipite-sfenoide.
15
SISTEMA CRANIO SACRALE
Figura 6 – Torsione cranica
La torsione è descritta per definizione dal lato nel quale la grande ala dello sfenoide si
muove superiormente.
A livello dei piani occlusali si osserva, in una ipotetica torsione destra a livello del piano
occlusale:
•
piano frontale, dalla parte più corta della faccia, quella in rotazione esterna, i piani
occlusali tendono ad allontanarsi;
•
piano orizzontale l’emimascella dx sarà più ampia posteriormente, la premaxilla più
arretrata ed il palato piatto, l’emimascella di sx sarà più stretta posteriormente, la
premaxilla più avanzata ed il palato più ogivale. La risultante sarà un mascellare
che tende a deviare verso dx. Per una logica simile la mandibola tenderà a deviare
verso sx. Le possibilità sono due. Si sviluppa un morso crociato sx o l’occlusione
mantiene la centrica e si ha una sollecitazione verso l’esterno del condilo dx.
A livello condilare in una torsione dx, il temporale sarà in rotazione interna ed il condilo dx
sarà spinto in alto, all’esterno ed in avanti. Il temporale di sx sarà in rotazione esterna ed il
condilo relativo sarà spinto in basso, all’interno ed indietro, determinando sia in condizioni
16
SISTEMA CRANIO SACRALE
di morso crociato sx, sia in condizione di centrica, maggior rischio a livello condilare dx
perché è sollecitato verso l’alto e verso l’esterno, dove la struttura di contenimento
legamentosa è debole. Il condilo di sx andrà in sofferenza solo in presenza di fattori
dislocanti posteriormente (lingualizzazione incisiva o perdita di un molare omolaterale).
Figura 7 – Relazione SSB normale e torsione sx
1.3.2 Sidebending rotation
Questa situazione para fisiologica (disfunzione) porta omolateralmente l’emi mandibola in
rotazione esterna e l’emi mascellare in rotazione interna da un lato e viceversa dall’altro
lato. Si avrà un viso a “banana”, convesso a dx, con il mascellare che avanza e la
mandibola dx che Indietreggia. La linea medio incisiva sarà deviata controlateralmente con
la presenza di un morso crociato omolaterale.
È una disfunzione molto presente nei neonati a causa delle difficoltà per il passaggio nel
bacino.
È la risultante di due movimenti:
1. un movimento di bascula dallo stesso lato dello sfenoide e dell’occipite;
2. un movimento di rotazione assiale in senso inverso dello sfenoide e dell’occipite.
L’asse antero-posteriore nasion-opisthion, lo stesso che per la torsione è l’asse di bascula
17
SISTEMA CRANIO SACRALE
nello stesso senso delle due ossa e consente loro dei movimenti di latero-versione in un
piano frontale. Gli assi di rotazione sono assi verticali propri di ciascun osso che
consentono dei movimenti di rotazione e controrotazione in un piano orizzontale relativo.
Per lo sfenoide si tratta di un’asse verticale che passa per il corpo.
Per l’occipite si tratta di un’asse verticale che passa per il forame occipitale.
Alla
lateroversione
consegue
una
discesa delle due ossa ipsilateralmente
e alle rotazioni assiali inverse delle due
ossa
consegue
una
convessità
ipsilaterale alla lateroversione, mentre
esse portano una falsa concavità o
appiattimento dalla parte opposta.
Si
denomina
convenzionalmente
la
disfunzione in SBr dal lato della lateroversione, quindi dal lato basso delle due
ossa come dal lato della convessità e
quindi del bombarsi cranico.
Tali movimenti hanno per conseguenza:
•
a livello della SSB apertura da un
lato e chiusura dall’altro;
•
a livello della periferia cranica da
Figura 8 – Meccanismo disfunzionale sidebending rotation
un lato una zona bombata ed abbassata, mentre dall’altro una zona appiattita e più
alta.
Le disfunzioni in SBr sono meccanismi di adattamento cinetico e come le torsioni alterano
la cinetica della flesso-estensione della SSB ma non le impediscono di verificarsi.
A livello occlusale avremmo:
•
sul piano frontale parallelismo delle arcate che s’inclinano in alto dalla parte del
sidebendig;
•
sul piano orizzontale le arcate dentarie manterranno una loro congruenza, poiché si
allargheranno dalla parte della rotazione esterna e si restringeranno da quella della
rotazione interna.
A livello condilare dalla parte del side bending il condilo va in basso, verso l’interno e verso
il dietro. Dalla parte opposta (dove le arcate convergono) va verso l’alto, l’esterno ed in
18
SISTEMA CRANIO SACRALE
avanti. Ne consegue un’osservazione importante. Il condilo tende ad arretrare proprio
dove c’è un potenziale deficit di dimensione verticale. In fase di crescita questo deficit
viene compensato da un aumento verticale della cresta alveolare, anche se un ritardo di
eruzione dei molari o un’anomala interposizione linguale possono essere pericolosi.
Nell’adulto le possibilità di compenso sono limitate e l’evenienza di una disfunzione
articolare che sfoci in blocco è alta, soprattutto se ci sono delle ricostruzioni conservative.
Figura 9 – Sidebending rotation
19
SISTEMA CRANIO SACRALE
1.3.3 Disfunzioni in strain
Corrisponde
ad
una
forza
ascendente
o
discendente applicata avanti o dietro alla SSB
che causa uno slittamento verticale tra l’occipite
e lo sfenoide, o una forza laterale applicata
avanti o dietro alla SSB che provoca uno
slittamento laterale tra l’occipite e lo sfenoide.
Gli assi di movimento nel caso di vertical-strain
sono assi trasversi propri dello sfenoide e
dell’occipite che consentono dei movimenti di
bascula antero-posteriore in un piano sagittale.
Nel caso di strain laterale, gli assi sono verticali
propri dello sfenoide e dell’occipite passanti
rispettivamente per il corpo per lo sfenoide e
attraverso il forame magno per l’occipite,
consentendo dei movimenti di rotazione delle
Figura 10 – Strain laterale sx
parti ossee in un piano orizzontale.
Il vertical-strain è convenzionalmente definito dalla posizione alta o bassa della base del
corpo sfenoidale, in rapporto all’apofisi basilare dell’occipitale.
Lo strain laterale è convenzionalmente definito in base alla posizione destra o sinistra
della base del corpo sfenoidale, in rapporto all’apofisi basilare dell’osso occipitale.
Infine nel vertical strain le due ossa avranno un’apparente cinetica rotativa che si effettua
nello stesso senso.
Il bambino con un vertical strain sfenoidale alto presenta una faccia che sembra essere in
flessione con un cranio che sembra invece in estensione. La sfera anteriore è larga con
una faccia arrotondata, una fronte sfuggente mentre il mento è prominente. Il naso è largo,
aperto e piuttosto appiattito, gli occhi sono grandi ed in fuori con la tendenza alla miopia.
La sfera posteriore è stretta e con una squama rialzata e stretta. Le orecchie sono ben
incollate. E’ la classica faccia con la fronte sfuggente e la mandibola prominente. Sul piano
frontale non ci saranno cambiamenti nei rapporti tra i piani occlusali. Sul piano orizzontale
l’arcata superiore si allargherà ed arretrerà a livello della premaxilla, la mandibola si
20
SISTEMA CRANIO SACRALE
restringerà ed avanzerà tendendo a livello occlusale ad un rapporto di terza classe.
Figura 11 – Strain verticale superiore
Il bambino con un vertical strain sfenoidale basso presenta una faccia che sembra essere
in estensione sul cranio che invece appare in flessione. La sfera anteriore è stretta con
una faccia piatta, una fronte prominente, mentre il mento è sfuggente. In questo caso il
mascellare superiore si stringerà posteriormente ed avanzerà a livello della premaxilla. La
mandibola si allargherà a livello del gonion ed arretrerà a livello della sinfisi. Il risultato
sarà a livello occlusale una tendenza alla seconda classe scheletrica. In un individuo
adulto si creano potenzialmente precontatti, con instabilità occlusale e stanchezza
muscolare. Il naso, è piccolo e stretto, gli occhi sono stretti e rientranti con tendenza
all’ipermetropia. La sfera posteriore è larga e con squama bassa ed arrotondata. Le
orecchie sono scollate. Il lateral strain è la causa principale delle scoliosi discendenti di
origine cranica, esso induce nel neonato uno squilibrio permanente delle membrane di
tensione reciproca che si ripercuote sul bacino e su tutte le fasce del corpo. Ogni
componente del corpo subirà una crescita adattativa imposta da questo squilibrio
originario.
Questa scoliosi membranosa, passerà inosservata per lungo tempo, rimanendo in uno
stato di latenza fino all’età prepuberale soprattutto nella bambina, in cui i fattori ormonali
responsabili di un rilasciamento fisiologico dei legamenti, liberano di colpo le tensioni
membranose sotto-giacenti e portano di conseguenza l’aumento rapido delle curvature e
delle deformazioni con rotazione dei corpi vertebrali, che erano rimasti latenti fino a quel
momento. Di fatto in questa disfunzione cranica il soggetto è spesso portatore di
astigmatismo, in quanto l’occhio segue con la sua forma la situazione cranica.
21
SISTEMA CRANIO SACRALE
1.3.4 Compressione cranica
In questo tipo di disfunzione la sincondrosi sfenobasilare ha perduto in parte o tutta la
mobilità, in quanto le superfici
articolari hanno subito una
compattazione
e
addensamento della lamina
articolare cartilaginea intraossea. Questo può essere
dovuto a una nascita difficile
o
a
un
trauma
che
ha
compresso il cranio in senso
antero-posteriore.
costrizioni
Alcune
possono
provocare a lungo andare
una compressione.
Figura 12 – Compressione cranica
1.3.5 Lesioni intraossee occipitali
Il passaggio della testa del feto lungo il canale del parto determina un modellamento delle
ossa craniche ed uno stimolo meccanico
essenziale per uno sviluppo regolare di tutto il
corpo. In età fetale il bambino possiede una
gran malleabilità delle ossa del neuro e
viscerocranio,
fattore
caratterizzato
dalla
presenza all’interno del singolo osso cranico
di più centri di ossificazione che con il passare
del
tempo
si
fonderanno
assieme
determinando la struttura propria dell’osso.
Date le enormi pressioni a cui è sottoposto il
cranio nella fase espulsiva del parto, tali forze
possono
rappresentare
un
fattore
caratterizzante l'ossificazione delle ossa e
Figura 13 – Nuclei ossificazione occipite
22
SISTEMA CRANIO SACRALE
determinare alterazioni funzionali e morfologiche. Inoltre la compressione che il cranio
riceve, nel passaggio dal canale pelvico, può creare irritazione dei nervi cranici del
neonato. Le lesioni intraossee dell’occipite coinvolgono primariamente le parti condilari,
che sono state compresse nella fase di massima estensione cranio-cervicale dalle faccette
dell’atlante, durante le forze sprigionate dal travaglio, con conseguente alterazione della
loro posizione. Tali alterazioni determinano asimmetrie del foro occipitale ripercuotendosi
sulle zone d'inserzione delle fasce e muscoli sotto-occipitali. Questa eziologia è sempre
presente nei casi di scoliosi del lattante e del torcicollo congenito.
I nervi ipoglossi (XII nervi cranici), in corrispondenza dell’emergenza cranica a livello del
loro foro omonimo vanno in disfunzione, rendendo così la suzione difficoltosa e dolorosa.
Nel torcicollo miogeno nella maggior parte dei casi vi è lo schiacciamento di alcuni nervi, in
particolare l'undicesimo nervo cranico (accessorio), nel suo passaggio attraverso il forame
giugulare, assieme al nono e decimo nervo, ed alla vena giugulare.
La parte basilare e la squama possono comunque essere interessate e la distorsione può
coinvolgere anche altri elementi preossei del cranio, lo sviluppo e la tensione dei tessuti
molli associati e l’intero meccanismo craniosacrale.
Gli elementi preossei dell’occipite, essendo le parti anatomiche con cui il feto si presenta,
soffrono maggiormente della distorsione per la pressione rotatoria e la resistenza laterale
che avviene durante il processo della nascita. Si spiega, infatti, come, per via di un difficile
travaglio ad esempio, molti neonati hanno una forma anomala del cranio. Spesso le
deformazioni del cranio che s’instaurano durante l'espulsione, vengono riassestate
completamente col passare del tempo. Talvolta questo processo non si verifica in maniera
completa se la nascita è stata difficoltosa, con conseguenti alterazioni di mobilità di alcune
ossa craniche, non ancora saldate, e la possibilità quindi di sviluppare disfunzioni a carico
del sistema visivo e occlusale. I tessuti conservano spesso le asimmetrie delle pressioni e
stiramenti subiti. Ogni regione del corpo può essere lesa e a causa dell'interdipendenza,
ogni disequilibrio si ripercuote a distanza. La presenza di disturbi del sonno, suzione
difficoltosa, rigurgiti, difficoltà a deglutire, agitazione e irritabilità, coliche possono essere
legate ad una tensione o compressione delle suture o dei tessuti membranosi intracranici
che tendono a creare un'irritazione di strutture nervose alla base del cranio. Le alterazioni
a carico della colonna e del sacro possono dare luogo a manifestazioni posturali che si
evidenzieranno durante la crescita come scoliosi, dismetrie e dimorfismi degli arti inferiori
(ginocchia vare, valghe, alterazioni dell'arco plantare).
23
Capitolo 2.
Ruolo dei nervi cranici
Nella visione d’insieme dell’ambito posturologico, veste un ruolo di rilevante importanza
per l’innervazione che ricopre, il nervo trigemino, sia per la componente afferente ed
efferente delle informazioni che il nervo veicola dai propri gangli, alla formazione reticolare
e viceversa, sia per l’influenza indotta dalle disfunzioni che ricadono sulla sua funzionalità
del nervo stesso. Da un punto di vista posturale la svolta nella conoscenza e
Figura 14 – Nervo trigemino (V n.c.)
nell’accettazion
e
in
ambito
clinico
e
scientifico,
è
avvenuta
soltanto con la
scoperta
che
l’emergenza
nel palato del
nervo
naso-
palatino
è
ricchissima
di
esterocettori,
cioè di recettori coinvolti nel meccanismo dell’informazione posturale. La loro posizione
corrisponde perfettamente al punto d’appoggio della lingua al palato nella posizione di
riposo linguale e al punto di partenza del movimento deglutitorio.
Lo schiacciamento della punta della lingua contro il palato in questo punto determina degli
effetti sulla muscolatura generale estremamente evidenti ed immediati. In effetti, si era
notato da tempo che il far posizionare la lingua in un punto preciso del palato, al paziente
comportava un cambiamento della sua situazione posturale, riducendo gli squilibri,
riprogrammando l’appoggio plantare, variando l’atteggiamento della colonna.
L’effetto della stimolazione linguale del recettore palatino, inoltre, è sempre assente nel
paziente bruxista, e man mano ricompare fino a rimanere persistente quando la lingua
riprende la sua postura ideale.
A tal punto, studi sul bruxismo sono stati condotti da un punto di vista esclusivamente
neurologico, basandosi sulle conoscenze che stanno crescendo sulle funzioni del
trigemino nel controllo del sonno e sulla memoria, tutte facoltà mediate dal locus
RUOLO DEI NERVI CRANICI
coeruleus, attraverso la stimolazione trigeminale indispensabile per la produzione dei
mediatori chimici della memoria.
Secondo alcuni ricercatori francesi il sonno paradossale è lo stato della memorizzazione
attiva, il passaggio delle esperienze della giornata appena vissuta negli scaffali della
memoria. E’ questo, in conclusione, il momento in cui le secrezioni mediate dal trigemino
sono indispensabili. Fino a poco tempo fa si pensava che il tronco encefalico fino al
mesencefalo fosse disseminato di nuclei trigeminali, in modo sovradimensionato rispetto
alle funzioni svolte dal nervo stesso, dato che veniva messo in relazione soltanto con la
masticazione e con il dolore dentario. Inoltre l’insieme dello squilibrio dell’occlusione e
della deglutizione, crea delle tensioni muscolari, che si ripercuotono sugli zigomatici, sul
palatino, sullo sfenoide, provocando una irritazione del ganglio pterigo-palatino e del
ganglio trigeminale. La stimolazione della lingua, determina risposte a distanza che
coinvolgono
l’attività
della
vera
“centralina”
del
SNC,
il
Locus
Coeruleus.
Questo nucleo, è intimamente legato ai processi della memoria, del sonno, della sfera
emotiva e, d’altra parte è correlato con tutta la corteccia cerebrale e cerebellare. La lingua,
comprimendo i recettori palatini, sembra avere la capacità di rifunzionalizzare l’intero
sistema nervoso centrale. Per quello che riguarda la sfera prettamente posturale, inoltre, è
da ricordare che il verme cerebellare riceve in entrata afferenze cervicali e linguali, mentre
alle due regioni paramediane afferiscono rami trigeminali. In questo modo la lingua ed il
trigemino sono correlati direttamente con la memoria motoria e con la discriminazione
motoria operate a livello cerebellare.
Studi che si sono succeduti negli ultimi anni hanno evidenziato un ruolo peculiare unico del
V° paio di nervi cranici, si è potuto notare come il trigemino fosse in relazione con molti
altri nervi e come fosse da considerare il principe della formazione reticolare.
Tali valutazioni spiegano le patologie della postura come correlate ad insufficiente
stimolazione
trigeminale,
ma
addirittura,
potrebbero
fornire
una
spiegazione
dell’atteggiamento scoliotico come dovuto a tensioni anomale dei muscoli paravertebrali
generati dall’alterata funzione linguale, con un’inefficacia di stimolazione dei recettori
palatini.
Studi soprattutto giapponesi, hanno evidenziato nel paziente affetto da scoliosi una
carenza di serotonina e come una pinealectomia (la ghiandola pineale è correlata alla
secrezione di melatonina e alla sua trasformazione in serotonina) sia in grado di generare
in pochissimo tempo una scoliosi nell’animale da esperimento.
25
RUOLO DEI NERVI CRANICI
Gli studi neurologici più recenti stanno attribuendo al trigemino la stimolazione della via
serotoninergica e quindi si potrebbe ipotizzare una carente stimolazione del palato come
causa o concausa di alcune scoliosi. Pertanto la postura viene ad essere sensibile alla
stimolazione del recettore palatino, area di pertinenza del V nervo cranico.
Per quanto concerne l’attività del sesto nervo cranio, nervo abducente, si riscontra che
l’occhio risente delle alterazioni della deglutizione, sia per quanto riguarda la motricità
della muscolatura estrinseca che per quanto riguarda la capacità visiva. Sembra esistere
un’affinità particolare tra spot palatino e motricità del muscolo retto laterale in particolare.
Anche la funzione visiva può essere condizionata indirettamente dalla funzione linguale in
quanto la spinta esercitata dalla lingua sulle ossa dello splancnocranio determina
disfunzioni a livello della funzionalità del sistema cranio sacrale. La spinta esercitata sui
mascellari e sui palatini viene trasmessa attraverso il vomere alle ossa anteriori della base
cranica (etmoide e sfenoide), andando ad influire sulle ossa che concorrono alla
formazione dell’orbita oculare.
Faccia superiore:
Faccia inferiore:
•
Frontale (faccia inferiore)
•
Mascellare (faccia superiore)
•
Sfenoide (piccola ala)
•
Zigomatico (processo orbitale)
•
Palatino (processo orbitario)
Parete mediale:
•
Mascellare (processo frontale)
•
Osso lacrimale
•
Zigomatico (processo orbitario)
•
Etmoide (lamina papiracea)
•
Sfenoide (porzione anteriore della
•
Sfenoide (faccia laterale del corpo)
Parete laterale:
grande ala)
Figura 15 – Ossa orbita e muscolatura oculare estrinseca (MOE)
26
La funzione visiva dipende certamente dalla forma dell’occhio, un occhio troppo lungo
determina la presenza di un fuoco anteriore alla retina, un occhio troppo corto una messa
a fuoco posteriore alla retina stessa. Tuttavia esiste un’altra funzione fondamentale,
determinata dalla contrazione del muscolo ciliare che cambia la convessità del cristallino.
Ebbene, il muscolo ciliare riceve la propria innervazione dal nervo ciliare che origina tra la
terza e la prima vertebra cervicale. E’ estremamente probabile che il cambiamento
cervicale, con un recupero della fisiologica lordosi, possa essere il motivo del
miglioramento visivo che si nota in alcuni pazienti (fino al 40% dei soggetti) portatori di
correzione visiva, fino alla misura di due gradi, sia in caso di miopia che di ipermetropia.
Per quanto riguarda l’ottavo nervo cranico (acustico-vestibolare), sono da analizzare due
funzioni, quella uditiva e quella dell’equilibrio.
La funzione uditiva, come sappiamo si esplica attraverso la vibrazione della membrana
timpanica, stimolata dalle onde acustiche. Le vibrazioni si propagano attraverso gli ossicini
dell’orecchio fino alla staffa, che è appoggiata con la base sulla membrana della
chiocciola. L’entrata in vibrazione di questa genera, nel liquido presente nella coclea, delle
onde che determinano l’eccitazione delle cellule ciliate del Corti, che hanno lo scopo di
trasformare lo stimolo meccanico in elettrico. La presenza di disfunzioni craniche provoca
intasamento e edema dell’orecchio medio a causa dell’aumento della pressione aerea che
dal faringe si propaga all’orecchio attraverso la tuba durante l’atto deglutitorio alterato. Ciò
causa una diminuzione delle capacità vibratili delle membrane uditive con alterazioni
frequenti della capacità uditiva, specialmente nella percezione delle frequenze più alte.
Anche l’area critica del linguaggio viene spesso interessata con difficoltà di interpretazione
dei fonemi ascoltati dal paziente.
In tutto questo gioca un ruolo di rilevante importanza l’attività della muscolatura sovra e
sottoioidea,
che
viene
a
manifestarsi
come
un
sincizio
funzionale.
Lo stesso meccanismo può aiutare anche spiegare la presenza di acufeni, sintomo che
presenta una origine multipla e difficoltà terapeutiche evidenti. L’acufene è generato
dall’accumularsi da più fattori. Il primo e la circolazione alterata per compressione delle
arterie cervicali che vengono schiacciate nel loro passaggio nei fori vertebrali, ciò accade
per la variazione dell’atteggiamento cervicale caratteristico della postura linguale alterata.
Il raddrizzamento della curva lordotica fisiologica determina strozzamento dei vasi che
forniscono l’irrorazione all’orecchio.
Altro elemento è la compressione dei vasi venosi che emergono dalla scissura di Glaser,
operata dal condilo mandibolare retruso. Infine, e forse più importante, la compressione
RUOLO DEI NERVI CRANICI
della membrana della chiocciola da parete dell’aria sospinta attraverso la tuba dalla
contrazione dei muscoli buccinatori (questi si attivano durante l’atto deglutitorio scorretto
sostituendosi alla carente funzione linguale).
Tale compressione genererebbe nel liquido cocleare un’onda anomala, non codificata
come frequenza e in grado di produrre uno stimolo elettrico aspecifico e indistinto.
L’altro elemento è dato dall’alterazione dell’equilibrio. Probabilmente lo stesso edema è in
grado di alterare la qualità dell’endolinfa, nella quale rotolano gli otoliti; l’addensamento di
essa potrebbe determinare sensazioni di vertigine o, molto più spesso, “sbandamenti” del
soggetto.
Per quanto riguarda i nervi VII – IX – X – XII, che sono responsabili dell’innervazione della
lingua oltre alla terza branca del V visto in precedenza, la loro influenza da un punto di
vista osteopatico-posturologico, si riflette inevitabilmente sulla componente linguale e
mandibolare. Sappiamo che le informazioni provenienti dalla mandibola sono multiple. Il
Sistema Nervoso Centrale riceve informazioni dai recettori parodontali, dai fusi
neuromuscolari soprattutto indovati nelle fibre dei muscoli masseteri, dai recettori capsulari
delle ATM.
E’ chiaro come ogni alterazione
della
forma
conseguente
muscolari
del
e
palato,
disfunzioni
correlate
deglutizione
alterata,
ripercuotersi
sulla
mandibolare
e
con
la
possa
postura
sulla
funzione.
Un’iperattività
muscoli
buccinatori
sua
dei
darà
facilmente luogo ad un palato
ristretto
che
causerà
diversi sulla mandibola.
effetti
Figura 16 – Articolazione Temporo Mandibolare (ATM)
Questa al fine di adattare i suoi diametri con quelli mascellari potrà retrudere (con
compressione del tessuto retro discale e del nervo auricolo-temporale) o deviarsi da un
lato ricercando una stabilità ottenuta soltanto creando da un lato un morso crociato. In
entrambi i casi, le informazioni trigeminali saranno alterate evocando risposte motorie non
corrette. La lingua potrà anche inserirsi tra le arcate, come accade per eccesso d’attività
28
RUOLO DEI NERVI CRANICI
del muscolo verticale. Tale interposizione interferirà con l’eruzione dentaria, la mandibola
per arrivare all’occlusione salirà più in alto con un condilo che si affonderà nella cavità
glenoide. La mancanza di stimolazione dei recettori palatini darà luogo inoltre ad ipertono
dei muscoli masseteri, con effetto sull’eruzione dentaria che ne risulterà ostacolata.
Questo elemento è estremamente importante quando il clinico prescrive un bite. Senza il
controllo preventivo del tono attraverso la riprogrammazione e il ripristino dei riflessi
posturali, dopo una prima fase di benessere dovuta all’allungamento delle fibre muscolari,
in seguito alle informazioni fusali, il massetere tende a riportare il muscolo alla lunghezza
originaria con l’esito finale di peggiorare la situazione occlusale e articolare.
29
Capitolo 3.
I riflessi posturali e il controllo posturale
I riflessi posturali servono per mantenere ed aggiustare il tono dei muscoli scheletrici del
tronco e degli arti in modo che si abbia un continuo grado di contrazione che va a
contrastare gli effetti della forza di gravità sulle varie parti del corpo, essi sono tutti
di origine propriocettiva. Pertanto, questi riflessi sono responsabili del “tono muscolare”
che concorre a mantenere la postura del corpo.
Gli elementi costitutivi dei riflessi posturali sono:
1. recettori sensoriali (propriocettori): sono localizzati all’interno dei muscoli
scheletrici, nelle capsule articolari e nei legamenti. Rilevano la posizione dei vari
segmenti del nostro corpo nello spazio, i nostri movimenti e lo sforzo esercitato
quando solleviamo pesi o comunque compiamo movimenti contro una
resistenza;
2. neuroni sensoriali: conducono l’informazione dai propriocettori al SNC;
3. SNC: integra i segnali in ingresso attraverso circuiti modulatori costituiti da
interneuroni sia eccitatori sia inibitori. In un riflesso, l’informazione sensoriale
viene integrata e la risposta viene avviata in maniera subconscia. Tuttavia,
alcune informazioni sensoriali possono raggiungere la corteccia cerebrale e
dare origine a percezioni e alcuni riflessi possono essere modulati da segnali
coscienti;
4. motoneuroni somatici: trasportano i segnali in uscita. I motoneuroni somatici che
innervano le fibre contrattili del muscolo scheletrico, sono detti α-motoneuroni;
5. effettori: sono le fibre contrattili del muscolo scheletrico. I potenziali d’azione dei
motoneuroni alfa determinano la loro contrazione muscolare.
Nell’ambito clinico posturologico risultano di rilevante importanze i riflessi tonico-posturali:
cervicale, oculare, mandibolare, linguale.
RIFLESSI POSTURALI E CONTROLLO POSTURALE NELL’UOMO
3.1
Riflessi posturali
3.1.1 Riflesso cervicale
Il riflesso cervicale o nucale è caratterizzato dal fatto che la rotazione del capo da un lato,
determina aumento del tono della
muscolatura
estensoria
extrarotatoria
ed
omolateralmente
alla
rotazione del capo.
Eventi traumatici, caratterizzati da
bruschi
movimenti
di
flesso-
estensione del capo (colpo di frusta),
o con forze che si sprigionano lungo
l’asse della colonna vertebrale in
direzione caudo-craniale (per es.
cadute su sacro-bacino), possono
determinare
alterazioni
di
tale
riflesso.
Figura 17 – Whiplash injury
3.1.2 Riflesso oculare
Figura 18 – Muscolatura oculare estrinseca
Il riflesso oculare è caratterizzato dal
fatto che lo spostamento degli occhi da
un lato, determina aumento del tono
della
muscolatura
estensoria
extrarotatoria
controlateralmente
ed
allo
spostamento degli occhi.
Anomalie congenite o acquisite della
morfologia
dell’orbita
determinano
alterazioni funzionali alla muscolatura
estrinseca oculare (III – IV – VI nervi cranici), con conseguente alterazione di tale riflesso.
31
RIFLESSI POSTURALI E CONTROLLO POSTURALE NELL’UOMO
3.1.3 Riflesso mandibolare
Il riflesso mandibolare è caratterizzato dal fatto che la diduzione mandibolare
(spostamento da un lato), determina aumento del tono della muscolatura extrarotatoria ed
estensoria omolateralmente alla diduzione mandibolare.
Tale riflesso può essere alterato se l’occlusione, nello specifico il contatto reciproco delle
arcate dentarie interferisce in modo non fisiologico.
Figura 19 – Piani occlusali
Ad un’occlusione corretta corrisponde un overjet minimo, un overbite limitato a circa 1 mm
e, a livello articolare una posizione dei condili nella posizione più supero-anteriore
possibile contro l’aspetto posteriore dell’eminenza articolare, con disco adeguatamente
interposto. Un’ alterata percezione a livello mandibolare è molto spesso associata ad una
deglutizione viziata, costituendo un ostacolo alla normale crescita dentaria e scheletrica. Si
vengono pertanto a creare squilibri muscolari, soprattutto nei muscoli masseteri e
sovraioidei determinanti alterazioni posturali.
3.1.4 Riflesso linguale
Il riflesso linguale è caratterizzato dal fatto che lo spostamento da un lato della lingua,
determina aumento del tono della muscolatura extrarotatoria ed estensoria controlaterale
allo spostamento linguale. Sapendo che i 2/3 anteriori della lingua, trovano origine dalla
congiunzione del primo arco branchiale destro e sinistro nel punto in cui si fondono al di
sopra del faringe, mentre la radice linguale si forma invece dal terzo e quarto arco, fa
comprendere come vi sia differente innervazione. Infatti, la parte anteriore riceve la sua
innervazione dal V nervo cranico e da alcune anastomosi con il VII nervo cranico (nervo
linguale), mentre la radice riceve i rami dal IX e X.
32
RIFLESSI POSTURALI E CONTROLLO POSTURALE NELL’UOMO
Tale
differenza
accompagnata
può
a
determinare
deglutizione
se
non
funzionale alterazione di tale riflesso.
Di fatto se la funzione della lingua è
impedita per qualsivoglia motivo, il suo
contatto con il palato può venire a
mancare con comparsa di effetti a livello
dello
sviluppo
conseguente
buccinatori
orofacciale,
con
iperattivazione
dei
che
si
sostituiscono
funzionalmente alla lingua.
3.2
Figura 20 – Innervazione linguale
Controllo posturale nell’uomo
Il controllo posturale deve provvedere a:
•
mantenere una posizione stabile eretta (es. postura eretta);
•
stabilizzare parti del corpo per permettere il movimento di altre.
Il controllo posturale prevede:
•
aspetti tonici (equilibrio statico);
•
aspetti fasici (equilibrio dinamico).
Il controllo posturale si attua mediante meccanismi di controllo a feed-back e feed-forward.
Il controllo a feed-back comprende attività riflesse (riflessi posturali) che:
•
agiscono mediante meccanismi sostanzialmente sottocorticali ma anche corticali;
•
possono essere apprese ed adattabili.
Ha come scopo il mantenimento di uno status quo basato su informazioni sensoriali
riguardanti la posizione delle varie parti del corpo:
•
le une rispetto alle altre (coordinate egocentriche);
•
rispetto alla direzione della forza di gravità (coordinate geocentriche);
•
rispetto all’ambiente circostante (coordinate exocentriche).
Questo controllo avviene per mezzo d’informazioni propriocettive, vestibolari, visive.
33
RIFLESSI POSTURALI E CONTROLLO POSTURALE NELL’UOMO
Il controllo a feed-back comprende meccanismi corticali e cerebellari che agiscono sui
riflessi posturali e sono caratterizzati dal fatto di essere:
•
adattabili alle diverse condizioni ambientali;
•
basate su meccanismi di apprendimento e di memoria.
Questi meccanismi non implicano assolutamente la necessità di un controllo consapevole
(“volontario”).
Questi sistemi di controllo posturale
permettono all’uomo, in un contesto
posturale efficiente, di mantenere la
stazione
eretta
mantenendo
il
ginocchio iperesteso, con possibili
movimenti di collo, anca e caviglia.
Proprio
quest’ultima
articolazione
sarà il vero fulcro dei movimenti
determinando oscillazioni continue
di circa 1 cm con rotazione sulla
caviglia stessa.
Si viene pertanto a creare il modello
Figura 21 – Poligono di sostentamento
del pendolo invertito.
Diverse
classi
d’informazioni
sensoriali
(somatosensoriali,
vestibolari
e
visive)
contribuiscono al mantenimento della postura.
Per quanto concerne la componente vestibolare sarà compito dei canali semicircolari
inviare informazioni alle aree sovra e sottocorticali relative a segnali di accelerazione
angolare.
Per
quanto
concerne
gli
organi
otolitici invece, avranno il compito di
inviare
alle
relative
aree
di
riferimento, segnali riguardanti la
posizione della testa nello spazio
(coordinate geocentriche) e segnali
associati ad eventi di accelerazione
lineare.
34
Figura 22 – Canali semicircolari e creste ampollari
RIFLESSI POSTURALI E CONTROLLO POSTURALE NELL’UOMO
Nei nuclei vestibolari c’è una convergenza di segnali vestibolari e optocinetici che arrivano
attraverso il tronco o la corteccia visiva. I neuroni vestibolari non sanno distinguere tra i
due segnali e questo spiega perché stimoli optocinetici possono dare fenomeni di
movimento illusorio.
Gli stimoli optocinetici sono utilizzati nel controllo posturale. Se annulliamo le traslazioni
retiniche le risposte posturali sono meno efficaci.
35
Capitolo 4.
4.1
Project Work
Mezzi e risorse - Modalità di valutazione e analisi
4.1.1 Valutazione osteopatica del sistema cranio sacrale
La valutazione osteopatica è stata effettuata prendendo atto dell’anamnesi del
paziente, e del potenziale motivo del consulto. Sono stati interrogati inoltre, qualora
presenti, il tipo di sintomatologia, la durata del problema, le attività aggravanti il problema
e le caratteristiche del disturbo.
Dato che lo studio mira a verificare un’eventuale correlazione tra le disfunzioni
craniche e i riflessi posturali, sono stati valutati soggetti che manifestassero una specifica
sintomatologia ma anche soggetti che apparentemente dal punto di vista clinico fossero
asintomatici.
La valutazione del sistema cranio sacrale è stata effettuata attraverso ascolto sia a
livello cranico che a livello sacrale. Sono state utilizzate, a seconda della morfologia
cranica e del tipo di disfunzione riscontrata, le prese craniche che risultassero più idonee
per percepire al meglio i movimenti del sistema (presa di W. G. Sutherland, H. Magoun, V
Fryamann, ecc). Successivamente è stata nominata l’eventuale disfunzione presente del
sistema cranio sacrale e si è provveduto a testare i riflessi posturali annotandoli su
apposita tabella, delineando quali risultassero fisiologici o non fisiologici.
4.1.2 Test d’intrarotazione dei piedi o manovra di convergenza podalica (MCP)
Il test d’intrarotazione dei piedi, messo a punto da Bernard Autet, o manovra di
convergenza podalica è un test tonico attraverso il quale vengono testati i muscoli rotatori
esterni degli arti inferiori, facendogli compiere una rotazione interna progressiva
simmetrica grazie ad una presa al livello malleolare.
Figura 23 – Manovra di convergenza podalica
PROJECT WORK
Il test deve essere eseguito a paziente sdraiato su lettino, l’operatore esegue una valida
presa a livello malleolare, senza toccare la pianta del piede al fine di evitare di indurre altri
riflessi. L’operatore esegue un’intrarotazione degli arti inferiori e valuta la differenza di
rotazione, pertanto di tono, che si viene a verificare a livello della muscolatura
extrarotatoria dell’anca.
Per convenzione è definito il lato con maggior tono quello in cui l’asse della gamba rimane
maggiormente in rotazione esterna rispetto al controlaterale.
4.2
Campione di pazienti
Questo studio prospettico osservazionale è stato condotto su un campione di 43 pazienti
adulti. Il campione preso in esame è eterogeneo dal punto di vista del genere, sono stati
valutati dal punto di vista osteopatico e nello specifico per quanto concerne il sistema
cranio sacrale, 23 femmine e 20 maschi e, successivamente sottoposti a valutazione dei
riflessi posturali. L'età compresa va da (6 a 55 anni).
Lo studio non esclude nessun tipo di paziente, salvo pazienti di età pediatrica
inferiore ai 3 anni di vita in quanto in tali soggetti i riflessi presi in esame in questo studio,
potrebbero risultare fisiologicamente non sviluppati per la normale evoluzione del SNC e
pertanto non essere ancora corticalizzati, soprattutto per quanto concerne il riflesso
linguale, nei piccoli pazienti che usualmente utilizzano il succhietto (comunemente
conosciuto come ciucciotto o ciuccio).
Inoltre, sono stati esclusi dallo studio soggetti che presentassero esiti di
problematiche del SNC, di tipo ictale o neurodegenerativo, tali da non poter permettere
un’accurata valutazione di tali riflessi.
Questo perché, come già accennato, lo studio mira ad indagare ed evidenziare
eventuali correlazioni, se presenti, tra le disfunzioni cranio-sacrali e i riflessi posturali al
fine di poter definire possibili specifici campi di utilizzo o limitazioni delle branche
posturologica ed osteopatica.
37
PROJECT WORK
4.3
Procedura - Raccolta ed analisi dei risultati
In merito al campione di riferimento allo studio, sono stati raccolti ed analizzati i
seguenti dati:
•
Demografici: età (anni), sesso, peso (Kg), altezza (cm);
•
Patognomonici: motivo del consulto, tipo sintomatologia, durata del problema,
attività aggravanti il problema e caratteristiche del disturbo;
•
Osteopatici:
valutazione frontale/posteriore/LL;
TFE;
TFS;
test dei rotatori;
ascolto cranico;
ascolto sacrale;
•
Posturologici:
valutazione frontale/posteriore/LL;
manovra di convergenza podalica per valutare tono di base;
manovra di convergenza podalica per valutare riflesso cervicale;
manovra di convergenza podalica per valutare riflesso oculare;
manovra di convergenza podalica per valutare riflesso linguale;
manovra di convergenza podalica per valutare riflesso mandibolare.
Successivamente i dati sono stati riepilogati in una tabella dove sono riportate tutte le
informazioni a riguardo (vedi tabella in appendice).
Oltre ad effettuare un’accurata valutazione dei test sopraelencati, si è valutato di
utilizzare alcuni strumenti di statistica descrittiva per raffigurare quanto ottenuto
dall’osservazione.
Esaminando le diverse forme di statistica descrittiva applicate all’ambito medico
scientifico, data la tipologia di studio che è stato svolto e l’ipotesi di partenza si è deciso di
rappresentare i dati raccolti in forma tabellare e con diagrammi a barre, risultando essere
la metodologia statistica più appropriata e significativa.
Sono stati, infatti, rielaborati i dati innanzitutto in forma tabellare, potendo dare delle prime
importanti informazioni osservandoli a più livelli.
38
PROJECT WORK
In una primissima analisi possiamo andare a rappresentare quali sono le disfunzioni
riscontrate.
Tipo Disfunzione Disfunzione
SBr dx
Fisiologica
SBr sx
Torsione dx
Torsione sx
Fisiologica Totale
Compressione
Non Fisiologica
Strain dx
Strain inf
Strain sup
Strain sx
Non Fisiologica
Totale
Totale
N° Pazienti
2
10
9
7
28
4
2
4
3
2
%
5%
23%
21%
16%
65%
9%
5%
9%
7%
5%
15
35%
43
100%
Figura 24 – Tabella suddivisione in classi
Figura 25 – Diagramma a torta rapporto disfunzioni fisiologica/non fisiologica
Pertanto nel campione analizzato di 43 pazienti, il 65% presenta disfunzioni di tipo
fisiologico, il 35% di tipo non fisiologico, con il dettaglio per tipologia come rappresentato in
tabella (figura 25).
Nella totalità del campione esaminato i riflessi risultano alterati, quindi nel 100% dei casi vi
è almeno un riflesso alterato. Possiamo pertanto affermare, anche senza ulteriori test
39
PROJECT WORK
statistici, che in questo caso non avrebbe senso effettuare, che nel campione esaminato
c’è correlazione tra disfunzioni craniche e l’alterazione dei riflessi.
In particolare, come andremo ad esporre nel dettaglio, ad ogni disfunzione si associa
sempre uno stesso tipo di risposta fisiologica dell’organismo.
Se andiamo a rappresentare il risultato delle osservazioni sui riflessi, otteniamo che:
•
disfunzione di tipo fisiologico, i riflessi alterati sono esclusivamente quello
mandibolare o oculare;
•
disfunzione di tipo non fisiologico, possono essere alterati tutti i tipi di riflessi.
Figura 26 – Diagramma a barre rapporto riflessi alterati in disfunzioni fisiologica/non fisiologica
Altra cosa interessante da osservare sono il numero di riflessi alterati per singola persona.
Raggruppando infatti i riflessi per classi, quindi quanti pazienti presentano 1, 2, 3 o 4
riflessi alterati è ancora più chiaro il risultato dell’indagine:
•
nelle disfunzioni di tipo fisiologico, il riflesso alterato è esclusivamente 1;
•
nelle disfunzioni di tipo non fisiologico, i riflessi alterati sono 3 o 4.
40
PROJECT WORK
Figura 27 – Diagramma a barre numero riflessi alterati per persona
Andando ad analizzare i singoli riflessi si è riscontrato per quanto concerne il
riflesso cervicale, la presenza di alterazione esclusivamente nelle disfunzioni cranio-sacrali
non fisiologiche come gli strain verticali o laterali e le compressioni craniche, oltre ad
essere presente in quei soggetti che hanno sintomatologia tipica da whiplash. In
quest’ultima tipologia di soggetti il trauma può essere di recente insorgenza e pertanto
spingere il soggetto stesso all’attenzione dell’operatore, sia esso posturologo, osteopata,
etc. o di vecchia data senza determinare una sintomatologia tipica acuta da colpo di frusta
ma comunque essere presente e determinare una sintomatologia clinica vaga e
aspecifica.
Per quanto riguarda l’alterazione di tale riflesso, si è notato variazione dei parametri
sia quantitativi che qualitativi relativi al MRP con riduzione del ritmo, forza e ampiezza,
oltre ad essere interessata maggiormente anche la riduzione di mobilità a livello sacrale.
Di fatto le connessioni anatomo-funzionali tra cranio, prime vertebre cervicali e sacro, date
dalla componente delle membrane a tensione reciproca (MTR), influenzano tutto lo
scheletro assile e la relativa muscolatura con ripercussioni neuro-funzionali attive o
riflesse. L’inserzione della dura madre a livello di S2, ove si realizza l’asse respiratorio di
Sutherland, in presenza di traumatismo diretto a livello sacrale, o indiretto a livello più
craniale della colonna fino a livello cranico, può determinare pertanto, alterazione del
sistema cranio-sacrale con comparsa non fisiologica del riflesso cervicale.
41
PROJECT WORK
Figura 28 – Puleggia occipito-sacrale
Per quanto concerne la valutazione e l’analisi del riflesso oculare è risultata la
presenza di alterazione sia nelle disfunzioni fisiologiche che non fisiologiche. Nello
specifico si è riscontrato che alla presenza di torsione cranica il riflesso oculare
controlaterale alla disfunzione risulta alterato. Nelle disfunzioni non fisiologiche in strain il
riflesso oculare alterato è omolaterale al lato della disfunzione. Per quanto riguarda le
compressioni, craniche il riflesso risulta alterato bilateralmente, analogamente a quei
soggetti che presentano casi di whiplash presenti. Tale evenienza si viene a verificare in
quanto la dura madre avvolge il nervo ottico (II n.c.) e i nervi oculomotori (III – IV – VI n.c.)
e successivamente si attacca all’interno dell’orbita. Una tensione della dura madre con
partenza dall’osso sacro o dal cranio può, quindi, ripercuotersi sulla funzionalità dell’occhio
stesso. Questo a mio avviso è dato dal fatto che nello specifico della disfunzione cranica in
torsione, la muscolatura estrinseca oculare invia informazioni distorte al SNC. Ad ulteriore
conferma di tale considerazione risulterebbe utile analizzare tale sottogruppo attraverso
una retinografia non midriatica da parte dello specialista oculista, per evidenziare il fondo
42
PROJECT WORK
dell’occhio in modo da determinare dal punto di vista strumentale la presenza di torsione
oculare. Infatti, supponendo di far passare una linea tra il centro della macula e il centro
del nervo ottico, essa risulta fisiologica se mantiene un angolo compreso tra 0 e 3 gradi (0°
< α < 3°). Se è presente un valore di α maggiore a 3° è segno di torsione cranica. Oltre a
tale valore risulta importante la differenza che è presente tra gli angoli dei due occhi.
Molto importante è pertanto andare a valutare in tali soggetti, con disfunzione fisiologica in
Figura 29 – Linee di forza muscolatura sub-occipitale
torsione, l’eventuale concomitante
presenza
di
forie
latenti
che
potrebbero essere presenti dal lato
controlaterale alla disfunzione. Tali
soggetti
possono
sviluppare
se
ancora in età evolutiva alterazioni
dell’acuità visiva, per consolidazione
della morfologia dell’orbita in modo
disfunzionale o se soggetti in età
adulta manifestare prevalentemente
cefalea orbitaria concomitante a
cefalea
muscolo
di Arnold
obliquo
in
quanto
il
superiore
(innervazione IV n.c.), che risulta
deficitario, determinerà alterazione della mobilità oculare estrinseca (MOE) con
conseguente iperattivazione della muscolatura sub-occipitale per innalzare lo sguardo e
mantenere la linea bipupillare parallela al terreno.
Tutto ciò comporta secondario interessamento del nervo di Arnold (grande occipitale) che
risulterà intrappolato manifestando sintomatologia tipica di tale nevralgia.
Per quanto di interesse del riflesso linguale, le uniche alterazioni che si son venute
a registrare dallo studio sono state a livello di disfunzioni non fisiologiche quali strain
verticali, compressione cranica e whiplash. Tale alterazione è determinata dal fatto che in
questi tipi di disfunzioni sia per tensione miofasciale, sia per interessamento della
componente neuro-funzionale data dai nervi linguale (V3 n.c.) – VII, ma ancor più dai IX –
X – XII nervi cranici si viene a creare restrizione di mobilità a livello del diaframma buccale
e toracico superiore. Tali soggetti sono molto spesso affetti da deglutizione atipica.
Per concludere questa trattazione, si è riscontrato per il riflesso mandibolare
43
PROJECT WORK
alterazioni associate a disfunzioni sia fisiologiche che non fisiologiche. Nello specifico per
quanto concerne le disfunzioni in sidebending rotation, il riflesso appare alterato
omolateralmente alla disfunzione cranica. Nelle disfunzioni in strain i riflessi risultano
alterati bilateralmente indipendentemente dalla tipologia di strain che potesse essere
presente (verticale o orizzontale). Inoltre, anche nei casi verificatisi di compressione, tale
riflesso è risultato alterato come nei casi di whiplash.
Per vedere nel dettaglio il legame riscontrato tra tipo di riflesso alterato e
disfunzione, sono stati analizzati i dati, dividendo il campione nei due macro-gruppi:
disfunzione fisiologica e non fisiologica.
Disfunzione fisiologica
Nei 28 pazienti con disfunzione di tipo fisiologico, tutti presentano solamente un riflesso
alterato. In particolare, vediamo dalla tabella e dal grafico sottostante, che ad una
particolare disfunzione risulta sempre un tipo di riflesso alterato.
Disfunzione
SBr dx
SBr sx
Torsione dx
Torsione sx
Totale
Tipo Riflesso alterato
Cervicale Oculare
Linguale
Mandibolare
2
10
0
9
7
16
0
12
Figura 30 – Tabella riflessi alterati nelle disfunzioni fisiologiche
Figura 31 – Diagramma a barre dei riflessi alterati rispetto alle disfunzioni fisiologiche
44
PROJECT WORK
Infatti, i riflessi che risultano alterati da disfunzioni di tipo fisiologico sono quelli di tipo
mandibolare ed oculare:
•
alla disfunzione di tipo Sidebendig corrisponde sempre un’alterazione al riflesso
mandibolare;
•
alla disfunzione di tipo Torsione corrisponde sempre un’alterazione del riflesso
oculare.
Disfunzione non fisiologica
Nei 15 casi che presentano una disfunzione non fisiologica i pazienti presentano almeno 3
riflessi alterati come da tabella sottostante:
Disfunzione
Compressione
Strain dx
Strain sx
Strain inf
Strain sup
Totale
Tipo Riflesso alterato
Cervicale
Oculare
X
X
X
X
X
X
X
X
Linguale
Mandibolare
X
X
X
X
X
X
X
X
Totale
4
2
2
4
3
15
Figura 32 – Tabella riflessi alterati nelle disfunzioni non fisiologiche
Possiamo sintetizzare ulteriormente i dati raggruppandoli in strain orizzontale e verticale,
come da diagramma a barre.
Figura 33 – Diagramma a barre dei riflessi alterati rispetto alle disfunzioni non fisiologiche
45
PROJECT WORK
Pertanto:
1. i pazienti affetti da compressione presentano tutti i riflessi alterati;
2. i pazienti affetti da strain verticali presentano 3 riflessi alterati, eccetto il riflesso
oculare;
3. i pazienti affetti da strain laterali presentano 3 riflessi alterati, eccetto il riflesso
linguale.
46
Conclusioni
Sulla base delle teorie di A.T. Still e sui risultati emersi dagli studi di grandi studiosi
della metà del secolo scorso come Moss, Enlow, Deshayes, Delaire che si sono
concentrati nel determinare che la crescita cranio-facciale è determinata dalla base
cranica ed in particolare dalla SSB, al contributo di posturologi come P. M. Gagey che ha
contribuito studiando il ruolo della postura e locomozione nell’uomo e nel ricercare una
chiave di lettura dell’uomo in chiave posturologica e, agli studi di Roll sulla propiocezione,
mi sono spinto in questo studio per cercare di contribuire allo sviluppo di nuovi concetti
posturologici su base osteopatica. Oggi possiamo aggiungere ai risultati degli studiosi citati
precedentemente, datati ma pur sempre validi e attendibili e di notevole rilievo clinico, i
dati più recenti elaborati da questo studio.
Partendo da quesiti apparentemente banali, “come fa un uomo a mantenere la
stazione eretta?”, questo studio sperimentale si è focalizzato sull’indagare e far
comprendere attraverso analisi posturologica-osteopatica il significato e l’influenza delle
disfunzioni craniosacrali sui riflessi posturali, elementi continuamente ricercati e regolati
nella pratica posturologica e osteopatica.
La stazione eretta è mantenuta attraverso:
•
informazioni toniche;
•
percezione, definita come il processo psichico che sintetizza, in forme dotate di
significato, gli innumerevoli dati sensoriali che giungono al cervello dall’ambiente
che ci circonda. Quando questo processo non avviene in modo corretto abbiamo
una “dis-percezione”;
•
localizzazione spaziale.
Pertanto la postura è determinata da questi tre fattori.
Quindi per determinare se un soggetto ha una problematica posturologica bisogna
determinare:
•
tono muscolare;
•
percezione;
•
localizzazione spaziale.
Le alterazioni morfologiche come scoliosi, malocclusioni, piedi piatti, ipercifosi, iperlordosi,
etc. avvengono perché i sensori informano che quella è la posizione migliore su cui
instaurare la propria postura.
Scopo della posturologia non è determinare un cambiamento morfologico ma ricreare un
CONCLUSIONI
ambiente percettivo normale.
La presenza di riflessi posturali alterati è segno di alterazione delle informazioni
ascendenti, che arrivano al SNC, le quali vengono elaborate e successivamente inviata
un’informazione efferente agli organi, strutture o apparati effettori. Tali riflessi
necessariamente per ottenere un risultato ottimale sia dal punto di vista funzionale che
tonico devono essere riequilibrati e normalizzati.
Figura 34 – Origine dei riflessi
Per quanto riguarda il riflesso cervicale, si è riscontrata la presenza di alterazione
esclusivamente nelle disfunzioni cranio-sacrali non fisiologiche come gli strain verticali o
laterali e le compressioni craniche, oltre ad essere presente in quei soggetti che hanno
sintomatologia tipica da whiplash come illustrato nel capitolo precedente.
Per quanto concerne il riflesso oculare, nei soggetti che presentavano all’analisi
cranio-sacrale disfunzione in torsione, si è notato nella totalità del campione preso in
esame alterazione di tale riflesso. Di fatto dal punto di vista del controllo posturale la parte
rilevante dell’occhio è la parte più esterna della retina, che tra l’altro è un’area incosciente
a livello corticale, come la quasi totalità delle informazioni che riguardano il controllo
posturale, e pertanto subisce maggiormente le deformazioni periferiche dell’orbita per
inserzione della muscolatura oculare estrinseca. Nelle disfunzioni non fisiologiche in strain
il riflesso oculare alterato è omolaterale al lato della disfunzione. Per quanto riguarda le
compressioni craniche, il riflesso risulta alterato bilateralmente, analogamente a quei
soggetti che presentano casi di whiplash presenti.
Per quanto d’interesse del riflesso linguale, le uniche alterazioni che sì son venute a
registrare dallo studio sono state a livello di disfunzioni non fisiologiche quali strain
verticali, compressione cranica e whiplash.
Uno studio svolto nel 2009 da M. Audouard e M. Petracca mirava ad indagare se
48
CONCLUSIONI
esisteva una correlazione tra la morfologia del cranio e i disturbi dell’apprendimento dei
bambini (campione pari a 1203 soggetti analizzati), lo studio concludeva evidenziando che
nei soggetti con disfunzioni craniche in strain, sia di tipo verticale che laterale, i disturbi
dell’apprendimento
(DSA)
erano
significativamente
correlati.
Anche
dal
punto
posturologico sono emersi nel corso di vari studi che l’alterazione dei riflessi posturali,
analizzati con test tonici, metteva in risalto che nella popolazione esaminata fossero
presenti DSA. Di fatto allo stato attuale nella clinica odierna in molti soggetti affetti da
dislessia, disprassia, disgrafia, etc., intervenendo con presidi correttivi posturologici, vi è
una regressione dei DSA in quanto il soggetto, prima dell’utilizzo subisce un ambiente
percettivo alterato, con conseguente maggior dispendio energetico e difficoltà ad
apprendere.
Con lo sviluppo di questa tesi è emerso che alcuni tipi di disfunzioni craniali (strain
verticali e laterali) perturbano in modo non fisiologico i riflessi posturali. La presenza di più
riflessi alterati, e contemporaneamente presenti, determina un ambiente percettivo alterato
a riconferma di quanto attualmente si conosce dal punto di vista posturologico, ma ha
evidenziato una stretta correlazione anche con studi precedenti a conferma che stati
disfunzionali possano portare a disturbi dell’apprendimento.
Pertanto la perfetta simmetria non esiste in fisiologia umana. Il bambino nasce e si
sviluppa in asimmetria, l’acquisizione di schemi elicoidali crociati di movimento che inizia
con il gattonamento e si completa con la deambulazione bipede ci porta inevitabilmente ad
essere neurologicamente lateralizzati (pattern destrimane e mancino) e quindi asimmetrici.
Risulta però fondamentale ai fini preventivi saper diagnosticare e differenziare l’asimmetria
fisiologica da quella patologica. Le cause più frequenti d’asimmetria si riscontrano a livello
cranio-facciale ed in particolare, la presenza e persistenza di disfunzioni cranio-sacrali, in
particolar modo non fisiologiche, si è evidenziato perturbano i riflessi posturali. Tra tutti
l’occlusione, le funzioni stomatognatiche e le strutture in relazione con lo scheletro assile
meriterebbero attenta valutazione da parte degli specialisti che si occupano della salute
dei soggetti in particolar modo in età evolutiva.
In merito a quanto evidenziato fino a questo momento e in base alla fisiologia
dell’essere umano si può affermare che la presenza di riflessi posturali alterati sia fattore
contribuente a determinare un terreno percettivo alterato e, pertanto, a predisporre il SNC
a ricevere ed elaborare informazioni perturbanti l’intero organismo sia da un punto di vista
strutturale, che funzionale, attraverso riflessi somato simpatici patologici che si instaurano
49
CONCLUSIONI
dando ripercussioni circolatorie, metaboliche, nervose e viscerali.
Correggere tali riflessi e le eventuali disfunzioni cranio-sacrali che li instaurano e
mantengono, risulta pertanto fattore indispensabile al raggiungimento dell’omeostasi del
SNA e corretto sviluppo della struttura somatica.
Per concludere questa trattazione si segnalano anche i limiti dettati da questo
studio, nello specifico quanto segue:
•
limite dettato dal gruppo ridotto di pazienti per avere un campione statistico
rilevante;
•
esclusione dallo studio di pazienti di età pediatrica inferiore ai 3 anni di vita, per
le considerazioni esposte al capitolo 4 e, l’esclusione di soggetti che
presentassero esiti di problematiche del SNC, di tipo ictale o neurodegenerativo,
tali da non poter permettere un’accurata valutazione di tali riflessi.
•
limite dettato dalla capacità di oggettivare il più possibile da parte dell’operatore
sia il tipo di disfunzione valutata, sia l’esito del test tonico utilizzato per valutare i
riflessi.
Consci del fatto che, tale ricerca presenti i limiti sovraesposti, lo studio dovrebbe avere
uno sviluppo di tipo sperimentale. Pertanto dal campione e dalle informazioni inizialmente
osservate, si dovrebbe riesaminare il campione a seguito di trattamento posturologico e
terapie manuali e valutare la presenza e persistenza fisiologica dei riflessi.
Concludendo questo primo studio osservazionale con analisi statistica descrittiva ha
fatto emergere i seguenti risultati e considerazioni che troveranno rilievo clinico
nell’operato quotidiano di molti posturologi, osteopati e operatori delle terapie manuali:
1.
nelle disfunzioni fisiologiche cranio-sacrali è alterato esclusivamente un
riflesso posturale;
2.
nelle disfunzioni in torsione è alterato il riflesso oculare controlaterale alla
disfunzione;
3.
nelle disfunzioni in sidebending rotation (SBr) è alterato il riflesso
mandibolare omolaterale alla disfunzione;
4.
nelle
disfunzioni
non
fisiologiche
possono
essere
alterati
contemporaneamente da tre a quattro riflessi posturali;
5.
nelle disfunzioni in strain verticale il riflesso oculare rimane fisiologico;
6.
nelle
disfunzioni
in
strain
laterale
il
riflesso
oculare
è
alterato
omolateralmente alla disfunzione e pertanto dal lato dello shift sfenoidale;
50
CONCLUSIONI
7.
nelle disfunzioni in strain laterale il riflesso linguale rimane fisiologico;
8.
nelle compressioni craniche i riflessi risultano tutti alterati;
9.
nei casi di whiplash sintomatici o non sintomatici i riflessi risultano alterati
come nei casi di compressione cranica.
51
Appendice
Elenco delle figure
Figura 1 – Parto distocico
Figura 2 – Movimento delle ossa craniche a ruota dentata
Figura 3 – Movimento delle ossa craniche in flessione
Figura 4 – Flessione cranica
Figura 5 – Estensione cranica
Figura 6 – Torsione cranica
Figura 7 – Relazione SSB normale e torsione sx
Figura 8 – Meccanismo disfunzionale sidebending rotation
Figura 9 – Sidebending rotation
Figura 10 – Strain laterale sx
Figura 11 – Strain verticale superiore
Figura 12 – Compressione cranica
Figura 13 – Nuclei ossificazione occipite
Figura 14 – Nervo trigemino (V n.c.)
Figura 15 – Ossa orbita e muscolatura oculare estrinseca (MOE)
Figura 16 – Articolazione Temporo Mandibolare (ATM)
Figura 17 – Whiplash injury
Figura 18 – Muscolatura oculare estrinseca
Figura 19 – Piani occlusali
Figura 20 – Innervazione linguale
Figura 21 – Poligono di sostentamento
Figura 22 – Canali semicircolari e creste ampollari
Figura 23 – Manovra di convergenza podalica
Figura 24 – Tabella suddivisione in classi
Figura 25 – Diagramma a torta rapporto disfunzioni fisiologica/non fisiologica
Figura 26 – Diagramma a barre rapporto riflessi alterati in disfunzioni fisiologica/non fisiologica
Figura 27 – Diagramma a barre numero riflessi alterati per persona
Figura 28 – Puleggia occipito-sacrale
Figura 29 – Linee di forza muscolatura sub-occipitale
Figura 30 – Tabella riflessi alterati nelle disfunzioni fisiologiche
Figura 31 – Diagramma a barre dei riflessi alterati rispetto alle disfunzioni fisiologiche
Figura 32 – Tabella riflessi alterati nelle disfunzioni non fisiologiche
Figura 33 – Diagramma a barre dei riflessi alterati rispetto alle disfunzioni non fisiologiche
Figura 34 – Origine dei riflessi
Tabelle riflessi posturali e dettaglio dati raccolti
Riflesso
Fisiologica variazione di tono
muscolatura extrarotatoria
Cervicale
Aumento omolaterale alla rotazione
Oculare
Aumento controlaterale alla rotazione
Mandibolare
Aumento omolaterale alla diduzione
Linguale
Aumento controlaterale allo spostamento
Riflesso
cervicale
Disfunzione CS
Torsione dx
DX
SX
Riflesso
oculare
DX
SX
Non
fisio
Riflesso
mandibolare
DX
SX
Riflesso
linguale
DX
SX
Non
fisio
Torsione sx
Non
fisio
SBr dx
Non
fisio
SBr sx
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Strain laterale sx
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Compressione
cranica
Whiplash
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Non
fisio
Strain verticale
alto
Strain verticale
basso
Strain laterale dx
Non
fisio
53
Paziente
Tipo Disfunzione
Disfunzione
1
Fisiologica
Torsione dx
Cervicale
Oculare
Sx
Linguale
Mandibolare
2
Fisiologica
Torsione sx
Dx
3
Fisiologica
Torsione sx
Dx
4
Fisiologica
SBr sx
5
Non Fisiologica
Strain sx
6
Fisiologica
Torsione sx
7
Fisiologica
Torsione dx
8
Non Fisiologica
Strain sup
9
Fisiologica
SBr sx
Sx
10
Fisiologica
SBr sx
Sx
11
Fisiologica
SBr dx
Dx
12
Fisiologica
Torsione dx
13
Non Fisiologica
Strain inf
14
Fisiologica
SBr sx
Sx
15
Fisiologica
SBr sx
Sx
16
Non Fisiologica
Compressione
Dx + Sx
17
Non Fisiologica
Strain inf
Dx + Sx
18
Fisiologica
Torsione dx
Sx
19
Fisiologica
Torsione dx
Sx
20
Non Fisiologica
Strain sup
21
Fisiologica
Torsione dx
Sx
22
Fisiologica
Torsione sx
Dx
23
Fisiologica
Torsione sx
Dx
24
Fisiologica
SBr sx
Sx
25
Fisiologica
SBr sx
Sx
26
Fisiologica
SBr dx
Dx
27
Fisiologica
Torsione dx
28
Fisiologica
SBr sx
29
Non Fisiologica
Strain dx
30
Fisiologica
Torsione dx
Sx
31
Fisiologica
Torsione sx
Dx
32
Non Fisiologica
Strain inf
33
Fisiologica
SBr sx
Sx
34
Fisiologica
SBr sx
Sx
35
Non Fisiologica
Compressione
Dx + Sx
Dx + Sx
36
Non Fisiologica
Strain sx
Dx + Sx
Sx
37
Fisiologica
Torsione sx
38
Non Fisiologica
Strain inf
Dx + Sx
39
Non Fisiologica
Compressione
Dx + Sx
40
Fisiologica
Torsione dx
41
Non Fisiologica
Strain sup
Dx + Sx
42
Non Fisiologica
Compressione
Dx + Sx
Dx + Sx
43
Non Fisiologica
Strain dx
Dx + Sx
Dx
Sx
Dx + Sx
Sx
Dx + Sx
Dx
Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Sx
Sx
Dx + Sx
Dx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Dx + Sx
Sx
Dx + Sx
54
CORRELAZIONE TRA DISFUNZIONI
Poster
CRANIO SACRALI E RIFLESSI POSTURALI
A William G. Sutherland, osteopata, viene attribuito il merito di aver esteso il
concetto osteopatico ed il trattamento manipolativo osteopatico al di sopra della
cerniera cranio-cervicale. Il sistema cranio-sacrale è composto dalle ossa che
danno forma alla scatola cranica, l’osso sacro e le membrane a tensione
reciproca (MTR) che uniscono e influenzano tali strutture. Il sistema è
caratterizzato da un suo specifico ritmo, forza e ampiezza. Possono essere
presenti delle disfunzioni di tale sistema e possono essere fisiologiche:
• Flessione-Estensione CS
• Torsione
• Sidebending rotation (SBr)
o non fisiologiche:
• Strain verticali e orizzontali
• Compressione cranica
• Lesioni intraossee
TRATTAMENTO
1. Correzione della disfunzione del
sistema cranio sacrale non
fisiologica persistente nel
sistema
2. Rimozione di eventuale presenza
di whiplash
3. Mantenimento di un fisiologico
Meccanismo Respiratorio
Primario (MRP)
CAUSE
1.
2.
3.
4.
5.
Parto distocico
Traumi diretti a livello cranico o sacrale
Tensioni miofasciali persistenti
Alterazioni metaboliche e omeostatiche
Interventi odontogeni
RISULTATI
1. Nelle disfunzioni fisiologiche cranio-sacrali è
alterato esclusivamente un riflesso posturale.
2. Nelle disfunzioni in torsione è alterato il riflesso
oculare controlaterale alla disfunzione.
3. Nelle disfunzioni in sidebending rotation (SBr) è
alterato il riflesso mandibolare omolaterale.
4. Nelle disfunzioni non fisiologiche possono
essere alterati contemporaneamente da tre a
quattro riflessi posturali.
5. Nelle disfunzioni in strain verticale il riflesso
oculare rimane fisiologico.
6. Nelle disfunzioni in strain laterale il riflesso
oculare è alterato omolateralmente e pertanto
dal lato dello shift sfenoidale. Il riflesso linguale
rimane fisiologico.
7. Nelle compressioni craniche i riflessi risultano
tutti alterati.
8. Nei casi di whiplash sintomatici o non
sintomatici i riflessi risultano alterati come nei
casi di compressione cranica.
56
9. Miglioramento omeostasi attraverso riequilibrio
riflessi posturali.
a cura di Dettino Massimiliano Osteopata • Esperto in Posturologia e Terapie Manuali
Bibliografia
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