22-SNA Sensibilità viscerale

INNERVAZIONE VISCERALE
Definizione di plesso
Un Plesso nervoso è un insieme di gangli e di
fibre con componenti sia simpatiche sia
parasimpatiche.
Plessi
Toracici
Cardiaco
Polmonare
Esofageo
Addominali
Celiaco
Mesenterico superiore
Mesenterico inferiore
Intermesenterico
Ipogastrico superiore
Pelvici
Plessi periarteriosi
Ipogastrico inferiore
(destro/sinistro)
Componente simpatica dei plessi
Parte simpatica
Fibra Pregangliare
RADICE
VENTRALE
NERVO SPINALE
MISTO
RAMO VENTRALE
RAMO
COMUNICANTE
BIANCO
CATENA DEL
SIMPATICO
Raggiunta la catena del simpatico:
1. Fare sinapsi allo stesso livello
2. Salire o scendere
3. NON contrarre sinapsi
Innervazione DEI VISCERI
Senza considerare la componente viscerale del comparto somatico.
1. COMPARTO SOPRADIAFRAMMATICO
Innervazione DEI VISCERI
Senza considerare la componente viscerale del comparto somatico.
1. COMPARTO SOTTODIAFRAMMATICO
Componente parasimpatica dei plessi
Territori di innervazione
Componente troncoencefalica:
Visceri di testa, collo, torace,
addome FINO ALLA FLESSURA
COLICA DI SINISTRA
Componente Sacrale:
Visceri addominopelvici DALLA
FLESSURA COLICA DI SINISTRA
SISTEMA NERVOSO
ENTERICO
Generalità
• Enorme numero di neuroni distribuiti
nella parete dell’apparato
gastrointestinale
• Sono sia sensitivi che motori
Indipendenza da SNC
SNE forma circuiti neuronali locali che
permettano il verificarsi di meccanismi
riflessi intramurali, senza coinvolgimento del
midollo spinale
Fibre
AFFERENTE
SINAPSI
Fibra
EFFERENTE
Esempi di plessi enterici
 Regolano l’attività della muscolatura liscia
(plesso mioenterico di Auerbach)
 Regolano la secrezione ghiandolare
(plesso sottomucoso di Meissner)
CONNESSIONI TRA IL
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
E IL
SISTAME NERVOSO CENTRALE
Il sistema nervoso autonomo viene influenzato
da:
 Centri di controllo del tronco dell’encefalo
 Ipotalamo
 Sistema Limbico
CONTROLLO E FUNZIONAMENTO DEL
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
SNA regola le funzioni viscerali con il fine di
mantenere l’omeostasi, che rappresenta il
mantenimento del nostro equilibrio corporeo a
livello delle funzioni basali.
SNA agisce tramite dei riflessi
Un RIFLESSO è una risposta involontaria
automatica ad uno stimolo
SNA agisce tramite dei riflessi
Sono quindi necessari:
Un’afferenza (da recettori periferici, per es.
per pressione sanguigna, freddo/caldo,
dolore ….)
Un centro di elaborazione (nel SNC)
Un’efferenza (Sistema Nervoso Autonomo)
SNA agisce tramite dei riflessi
Esempio di riflesso viscerale
SENSIBILITA’ VISCERALE
L’attività dei visceri viene rilevata da recettori
(meccanocettori, chemocettori) e
trasmessa ai centri superiori da vie afferenti
Come le afferenze viscerali raggiungono il
Sistema Nervoso Centrale?
Le fibre afferenti si associano a nervi di
pertinenza del sistema nervoso autonomo per
raggiungere il sistema nervoso centrale
Distinzione funzionale della afferenze viscerali:
Afferenze viscerali DOLORIFICHE
Afferenze viscerali NON DOLORIFICHE,
(o genericamente viscero-sensitive)
(meccanocettori, chemocettori ecc.).
Queste informazioni entrano in gioco nella
costituzione dei riflessi viscerali.
Da cosa è generata la sensibilità viscerale?

Stimoli meccanici importanti,
distensione improvvisa, stiramento.

spasmi, contrazioni

sostanze irritanti

ischemia
Le fibre afferenti viscerali seguiranno
le fibre simpatiche o parasimpatiche?
Il simpatico veicola:
 Afferenze viscerali DOLORIFICHE della maggior parte dei
distretti
Il parasimpatico veicola invece:
 Afferenze viscerali NON DOLORIFICHE,
 Una parte minoritaria della sensibilità dolorifica (localizzata
a livello caudale dell'intestino, caudalmente al tratto
intermedio del colon sigmoideo)
Quindi:
• La maggior parte delle afferenze viscerali NON
DOLORIFICHE viaggiano con il parasimpatico.
• Le afferenze DOLORIFICHE, che sono quelle a
cui siamo interessati, invece:
 Viaggiano con il SIMPATICO dal distretto viscerale
più cefalico, fino circa a metà del colon sigmoideo.
 Viaggiano con il PARASIMPATICO dalla metà del
colo sigmoideo, fino ai visceri pelvici.
Linea pelvica del dolore
Il dolore viscerale al di sopra della linea pelvica
del dolore fa capo al SIMPATICO.
Raggiunge il MS tramite la serie di nervi
splancnici di pertinenza del simpatico.
Il dolore viscerale dei visceri al di sotto della
linea fa capo al PARASIMPATICO.
Raggiunge il MS tramite i nervi splancnici pelvici.
VIE ANATOMICHE
DELLE AFFERENZE
Dendrite periferico
Fibra afferente
Risale attraverso i nervi
splancnici
Attraversa il ganglio
Arriva al nervo spinale
misto tramite il ramo
comunicante bianco
Radice dorsale, neurone
pseudo-unipolare nel
ganglio sensitivo
Prolungamento assonale
che arriva a MS tramite
radice dorsale
A questo punto l’assone della fibra afferente può:
1. Contrarre sinapsi con un neurone sensitivo del
corno posteriore
2. Contrarre sinapsi con un neurone effettore del
c
corno intermedio laterale: riflesso viscerale
3. Attivare un motoneurone del corno anteriore:
riflesso somatico.
1. SINAPSI con un neurone sensitivo del corno posteriore
Fascio spino-talamico del
sistema antero-laterale
Talamo (VPL, VPM, DM)
VPL
Arrivo alla
corteccia
somatosensitiva
primaria S1, dolore
cosciente.
VPM, DM; formazione
reticolare
sistema
limbico, varie reazioni al
dolore
2. SINAPSI con un neurone effettore del corno intermedio
laterale: riflesso viscerale
Assone sensitivo
Contrarre sinapsi con un
neurone del corno intermedio
laterale
Si attiva: generazione
di una efferenza
viscerale di SNA
Azione sull’organo
bersaglio
3. Attivare un motoneurone del corno anteriore:
riflesso somatico.
Assone sensitivo
Contrare sinapsi con un
neurone del corno anteriore
(o per mezzo di un
interneurone o di un neurone
sensitivo)
Si attiva: generazione
di una efferenza
somatica
Azione: contrazione della
muscolatura scheletrica
innervata
Esempio: innervazione autonoma della
vescica
La minzione è regolata da:
 Muscolo detrusore della vescica (m. liscio)
interno (m. liscio)
 Sfinteri uretrali
esterno (m. scheletrico)
sfintere uretrale interno  sotto il controllo del SNA
sfintere uretrale esterno  sotto il controllo volontario
Azione antagonista del controllo nervoso:
AZIONE SU:
SIMPATICO
MUSCOLO
DETRUSORE
Inibisce
contrazione
PARASIMATICO Attiva contrazione
SFINTERE
URETRALE
INTERNO
Attiva contrazione
Inibisce contrazione
Produzione di urina
Riflesso della
minzione
Accumulo (S.U.I. chiuso grazie
azione tonica simpatica)
Attivazione dei meccanocettori di
distensione della parete
Sensibili:
- allo stretch della parete
- alla contrazione del detrusore
Afferenze viscerali tramite i nervi
splancnici pelvici
Midollo spinale
Tronco dell’encefalo (ponte):
CENTRO DELLA MINZIONE
Riflesso della
minzione
Elaborazione nel centro della
minzione
Generazione di un’efferenza
Attivazione dei motoneuroni
spinali
Inibizione del simpatico e
Attivazione del parasimpatico
Rilasciamento dello S.U.I. e
contrazione del detrusore
Minzione
INNERVAZIONE DEL
PERITONEO
Foglietto Parietale
riveste la parete della cavità addominopelvica
Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e la
stessa innervazione dell’area della parete addominale che
riveste.
E’ sensibile a caldo, freddo, dolore e lacerazione
Il dolore è localizzato,
salvo quello generato sulla superficie inferiore della parte
centrale del diaframma, che viene riferito alla spalla.
Foglietto Viscerale
riveste gli organi
Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e
la stessa innervazione dell’organo che riveste
E’ insensibile a freddo, caldo e lacerazione. E’ stimolato
dallo stiramento e dall’irritazione chimica
Il dolore è riferito
Dolore addominale
Porca
troia, che male….
Chiamo l’ambulanza?
Meno male, sembra
passato………
Il dolore addominale si presenta in
tre forme:
1. Somatico
2. Viscerale
3. Viscerale riferito
1. Dolore addominale somatico
caratteristiche
Può provenire da
Cute, fasce fibrose, muscoli,
peritoneo parietale
Tipo
Molto intenso
Localizzazione
Il sito dolente è localizzato con
precisione
1. Dolore addominale somatico
sensibilità dolorifica
La sensibilità dolorifica segue l’innervazione della
parete addominale. In particolare:
• Parete anterolaterale
Nervi toracici T7-T12 + L1
• Diaframma:
a) parte centrale
b) parte periferica
nervo frenico (C3, C4, C5)
nervi toracici (T7-T11)
1. Dolore addominale somatico
cause e conseguenze
Può essere generato da infiammazione del peritoneo
parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che
hanno la medesima innervazione. In superficie,
ipersensibilità e dolorabilità cutanea.
In seguito al dolore si verificano anche riflessi locali che
inducono fenomeni di difesa (aumento del tono dei
muscoli della parete)
Dolorabilità di rimbalzo (segno di Blumberg)
2. Dolore addominale viscerale
caratteristiche
Può provenire da
organi interni, peritoneo
viscerale (compresi i mesenteri)
Tipo
il dolore è sordo, ottuso
Localizzazione
la sede è localizzata in modo
impreciso
2. Dolore addominale viscerale
cause
Dovuto a:
• Stiramento di un organo o di un mesentere
• Distensione della parete di un organo cavo
• Insulti chimici (es. succo gastrico o altri contenuti
viscerali che fuoriescono dal lume e si riversano nella
cavità normalmente virtuale del peritoneo)
2. Dolore addominale viscerale
manifestazione
COLICA
Dolore prodotto dalla contrazione
violenta della muscolatura liscia della
parete degli organi, in genere dovuta a
ostruzione
Può scatenare riflessi viscerali che
inducono sudorazione, salivazione,
nausea, vomito, …
Afferenze viscerali dall’apparato gastrointestinale
La sensibilità dolorifica fa
capo
Ai livelli midollari in cui si
localizza il simpatico,
ad eccezione del tratto
terminale dell’intestino, che
corrisponde ai livelli
midollari S2-S4 del
parasimpatico.
3. Dolore viscerale riferito (inganno centrale)
caratteristiche
Si tratta di una sensazione dolorifica localizzata in una sede
diversa, ma correlata, rispetto a quella da cui origina lo
stimolo reale
La sede diversa è un’area innervata da afferenze somatiche
che fanno capo allo stesso segmento del midollo spinale cui
sono destinate le afferenze viscerali
Esempi: Dolore allo stomaco
Esempi: Dolore allo stomaco
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO CELIACO
Comparto viscerale
Nervo Grande
Splancnico Toracico
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione
EPIGASTRICA (T5-T9)
Comparto somatico
3. Dolore viscerale riferito
Esempi: Dolore all’appendice
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO MESENTERICO SUPERIORE
Il dolore diventa
intenso e ben
localizzato nel
quadrante inferiore
destro
Nervo Splancnico toracico
minimo
Comparto viscerale
Eventuale coinvolgimento
del Peritoneo Parietale
Alterazioni limitate all’organo
Midollo spinale (T10)
somatico
Dermatomeri della regione
OMBELICALE (T10)
Esempi: Dolore all’appendice
Alterazioni limitate all’organo
PLESSO MESENTERICO SUPERIORE
Nervo Splancnico toracico
minimo
Comparto viscerale
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
Midollo spinale (T10)
somatico
Dermatomeri della regione
OMBELICALE (T10)
Esempi: Dolore all’appendice
Eventuale coinvolgimento
del Peritoneo Parietale
Il dolore diventa
intenso e ben
localizzato nel
quadrante inferiore
destro
Esempi: Colecisti
Esempi: Colecisti
Alterazioni limitate all’organo
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO CELIACO
Nervo Grande splancnico
toracico
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione
EPIGASTRICA (T5-T9)
somatico
Varie
ATTENZIONE!
opzioni………..
Comparto viscerale
Coinvolgimento del
Peritoneo Parietale
Il dolore diventa intenso e
meglio localizzato
Esempi: Colecisti
Alterazioni limitate all’organo
PLESSO CELIACO
Nervo Grande splancnico
toracico
Comparto viscerale
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione
EPIGASTRICA (T5-T9)
somatico
ATTENZIONE!
Coinvolgimento del
Peritoneo Parietale
Peritoneo della parete
antero-laterale dell’addome
Varie opzioni………..
Peritoneo del diaframma
A-Parte periferica
B-Parte centrale
Esempi: Colecisti
Peritoneo della parete antero-laterale dell’addome
Il dolore diventa
intenso e localizzato
nel quadrante
superiore destro
ATTENZIONE!
Esempi: Colecisti
ATTENZIONE!
Peritoneo del diaframma
A-Parte periferica del diaframma
Nervi intercostali inferiori
Quadrante superiore destro
e ipocondrio destro
B-Parte centrale del diaframma
Nervo frenico
Afferenze ai mielomeri
cervicali C3, C4, C5
Esempi: Colecisti
ATTENZIONE!
Peritoneo del diaframma
A-Parte periferica del diaframma
Nervi intercostali inferiori
Quadrante superiore destro
e ipocondrio destro
Esempi: Colecisti
ATTENZIONE!
Peritoneo Parietale
B-Parte centrale del diaframma
Nervo frenico (fibre sensitive)
Afferenze del nervo frenico al midollo
cervicale (C3, C4, C5)
Anche i dermatomeri della regione
sopraclavicolare (nervi sopraclavicolari)
afferiscono a C3 e C4
Inoltre, la colecisti è direttamente innervata da fibre sensitive
dolorifiche del nervo frenico di destra….
ATTENZIONE!
K.L. Moore, A.F. Dalley, A.M.R. Agur
Editrice Ambrosiana
Anatomia umana a orientamento clinico
Copyright 2015 C.E.A. Casa
Esempi: Colecisti
Cause del Dolore alla spalla
Quindi:
La cute della regione della spalla è innervata dai
nervi sopraclavicolari (C3 e C4), che fanno capo agli
stessi segmenti spinali che ricevono le fibre:
• del dolore afferenti dalla porzione centrale del
diaframma attraverso il nervo frenico
• sensitive del frenico che innervano direttamente la
colecisti
Dolore viscerale riferito: ripasso
Comparto somatico
Visceri
Midollo spinale
C’è un errata interpretazione a livello
della trasmissione ad SNC
C’è un altro caso…
Viscere
“Pseudo
inganno periferico”
Trasferimento al
peritoneo parietale
Midollo spinale
Il dolore è somatico perché è innescato in un viscere ma viene
trasferito alla parete, e quindi di provenienza somatica!
QUINDI, nell’insieme:
Afferenza viscerale dolorifica
Midollo spinale
1. Trasmissione dell’informazione dolorifica ai centri superiori
(apprezziamo così il dolore viscerale e ne siamo consapevoli)
2. Generazione di un riflesso viscerale (afferenza viscerale,
efferenza viscerale
contrazione muscolatura organo)
3. Generazione di un riflesso misto (afferenza viscerale, efferenza
somatica)
contrazione muscolatura della parete
4. Inganno (dolore viscerale riferito) pag 465-66 Saladin
Afferenza viscerale dolorifica
Midollo spinale
CIRCUITI RIFLESSI CHE POSSONO GENERARE CONTRAZIONE DELLA PARETE MUSCOLARE
Afferenze dolorifiche
dal viscere
Afferenze
dolorifiche dal
peritoneo
parietale
Afferenze
somatosensitive
dalla cute (mano
fredda, ……)
Rigidità muscolare
riflessa
(difesa muscolare)