Le emergenze oculari
Prof. Ilaria Iacopetti
Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie
Facoltà di Medicina Veterinaria
Università degli Studi di Padova
[email protected]
Vicenza 04-18 Aprile 2011
Cosa è una emergenza oculare?
È un evento inaspettato che richiede una
reazione immediata…
Maggiore è la velocità di trattamento mirato
maggiori saranno le possibilità per i
soggetti di NON riportare conseguenze
drammatiche per l’occhio
Principali emergenze oculistiche
1. LESIONI CONGIUNTIVALI
2. LESIONI CORNEALI
3. USTIONI CHIMICHE E FISICHE
4. LESIONI PALPEBRALI
5. TRAUMI PROFONDI OCULARI
Molte di queste emergenze oculistiche sono
accomunate da un elemento comune:
il dolore....
Lacrimazione
Blefarospasmo
Retrazione del bulbo
Chemosi
Procidenza della terza
palpebra...
miosi
l’innervazione corneale è 300-400 volte superiore a
quelli della cute, ed è pertanto particolarmente
sensibile agli stimoli dolorosi
Le terminazioni nervose
sensitive corneali, derivano
dalla branca oftalmica del
trigemino
Sono particolarmente abbondanti sulla
superficie corneale rispetto agli strati
profondi spiega perché lesioni
superficiali corneali sono più dolorose
di lesioni profonde
Soprattutto In caso di emergenza oculistica quindi è
fondamentale da un punto di vista terapeutico, etico e
preventivo effettuare un trattamento antalgico rapidamente
perché il dolore può essere molto importante
Terapie mediche topiche immediate da
attuare per attenuare il dolore
Anestetici locali
Analgesici oppioidi locali
Cortisonici locali
Fans
Antibiotici locali.....e sistemici.....
Atropina (per spasmo ciliare)
Anestetici locali topici
Ossibuprocaina cloridrato 0,4%
Bloccano la permeabilità della membrana cellulare al sodio
Blocco della normale depolarizzazione
Effetto anestetico da 10-45 min (in assenza di infiammazione)
Effetti collaterali:
- fenomeni di sensibilizzazione
- diminuzione della lacrimazione (no prima di STT
- aumento desquamazione epiteliale
- tossicità dell’endotelio corneale
Da NON usarsi nei traumi
perforanti della cornea
Analgesici oppioidi topici
Agiscono attraverso il legame con i propri recettori tissutali
mimando l’azione delle endorfine
Morfina solfato 1%
Nalbufina 1%
TID hanno dimostrato significativo sollievo al dolore senza
manifestazioni tossiche o miotiche od effetti collaterali
corneali
Cortisonici topici
Efficacia
Non usare mai
cortisonici topici in
caso di lesioni corneali
in quanto ritardano la
cicatrizzazione
Prima fare sempre
fluorescina: negativa !!!
Fans topici
Riducono la sensazione
dolorifica corneale
attraverso un doppio
meccanismo: sull’inibizione
delle PG e direttamente
sulle terminazioni nervose
corneali
Flubiprofene
efficacia simile al
prednisolone grazie a:
alta permeabilità intraoculare
mancanza di metabolismo
forte potere inibitorio sulla
cicloossigenasi.
Effetti
collaterali:
irritazione congiuntivale
Ritardo riepitelizzazione
Sconsigliati se ifema
+ collagenolisi corneale
Antibiotici
- Largo spettro (Pseudomonas ??)
- Pomate o collirio ???
- Cane – cloranfenicolo perché ha buona penetrazione transcorneale
(liposolubile) ed ampio range di attività
-Gatto – clortetracicline perché spesso lesioni da Mycoplasma e Chlamydia
- La scarsa frequenza di applicazione o la cessazione del trattamento
antibiotico troppo precocemente può portare a sviluppo di antibiotico
resistenze o assenza di risultato terapeutico
Se patologia coinvolge il settore
anteriore dell’occhio antibiotici locali
Se coinvolto settore posteriore o tessuti
perioculari antibiotici sistemici o iniezione
intraoculare
Cicloplegici
( Paralisi del muscolo ciliare)
ATROPINA 0,5 -1%
TROPICAMIDE
effetto più rapido,
meno duratura dell’atropina
minore effetto cicloplegico.
provoca aumento IOP (non usare in
caso di glaucomi !!!!); riduce la secrezione
lacrimale (non usare in caso di KCS)
Vie di somministrazione dei
farmaci
1. Lesioni congiuntivali
c.e. si localizzano nel fornice
congiuntivale mediale o alla
base della terza palpebra …
...Non sempre visibili
Con anestetico locale...
sintomi
Blefarospasmo
Lacrimazione
Congestione
Chemosi oculare
Grattamento
Collare elisabetta
Verificare estrazione
completa ....
2. LESIONI CORNEALI: Corpi Estranei
NON PERFORANTI
PERFORANTI
- spesso visibile ad un primo controllo
- talvolta sintomatologia meno evidente
- comunque doloroso per Innervazione corneale
superficiale
- Lavaggi abbondanti con fisiologica
- Anestesia generale
- Strumenti per magnificazione
- Punti di ancoraggio per bloccare il globo
Perforante o no ?
a) Lampada a fessura
b) “Seidel test”
c) Ifema / Ipopion
Possibilmente entro 24 ore !!!
2. LESIONI CORNEALI: Ulcere
-Tanto più gravi quanto le
lesioni sono più profonde.
Se superficiali:
- poco pericolose ...
- molto dolorose ...
- difficili da evidenziare...
Se profonde:
- più facilmente
evidenziabili
(vascolarizzazione, melting,
edema corneale grave...)
- più pericolose ...
a. Descementocele
b. Perforazione corneale
c. Prolasso dell’iride (stafiloma)
Terapia ulcere profonde
Antibiotici locali (gocce)
Terapia medica:
anticollagenolitici e stimolanti la
guarigione
(EDTA, siero, PRP, acetil cisteina,
tertracicline...)
FANS ????
Tarsorrafia /blefarorrafia ????
No cortisonici
Se poca capacità riparativa....
Debridement
Grid
Fino al limbo !!!
Complicazioni:
a. Descementocele
b. Perforazione
Graft congiuntivali: • peduncolato rotazionale
• a isola
• a ponte
• a 180°
• a 360°
• cheratectmia del letto corneale
•sollevamento ed incisione della
congiuntiva bulbare
dorsolaterale (contrazione)
•dissezione della congiuntiva
•rotazione del peduncolo sul
difetto corneale percorrendo la
distanza più breve senza
trazione (rotazione<45°)
•sutura del peduncolo con punti
nodosi staccati dal graft al difetto
corneale (dal punto più distante)
e 2 punti di ancoraggio al limbo
•sutura della sede donatrice
Att.ne alla tensione !!!!
Vantaggi:
•permette un’apposizione margine a
margine su almeno 270°dell’innesto e
assicura quindi una rapida
accettazione del trapianto (90%
successo)
•Visione intorno all’innesto
•Valutazione stato di salute cornea
Si utilizza la congiuntiva palpebrale
superiore qualora la congiuntiva
bulbare fosse alterata (graft
tarsopalpebrali)
Tarsorrafia temporanea per evitare il
movimento palpebrale e del graft
ottenuto
Dopo 3-4 settimane possibile tagliare
la base
Esito a 2 anni...
In alcuni casi anche sutura e tarsorrafia è rischiosa ma possibile
To
T7
T14
Suture
su cornea
edematosa
hanno poca
tenuta
T28
T60
c. Prolasso dell’iride (stafiloma)
2. LESIONI CORNEALI: lacerazioni
-Deve essere perfetta altrimenti
provoca distorsione della visione.
- Suturare al massimo lesioni di 3
mm perché altrimenti provoca
cicatrizzazioni con deformazione
della cornea
- sutura al 75% di spessore a punti
nodosi staccati (vicryl 7-0 9- 0)
- punti nodosi staccati vanno
applicati a breve distanza per
prevenire perdite d’acqueo
In caso di edema corneale meglio punti a materassaio
3. USTIONI CHIMICHE E FISICHE
Acidi
Ustione corneale
con precipitazione
delle proteine e
cicatrizzazione totale
della cornea
Alcali
cheratomalacia
liquefazione di tutte
le strutture oculari
- Edema corneale diffuso
- Congiuntiva edematosa con soffusioni emorragiche
- Margini palpebrali depigmentati ed edematosi
informarsi sul tipo di liquido responsabile
in dubbio: valutare il PH congiuntivale...
È IMPORTATNTE LA PRECOCOCITA’:
prima si lava prima si riducono gli effetti delle
sostanze chimiche
- lavaggi con fisiologica o ringer (1-2 lt) fino alla
normalizzazione del PH
- molto doloroso !!! anestesia locale
- collare elisabettiano
- Acido acetico al 2 % (per neutralizzare le basi)
- EDTA
- lacrime artificiali
- atibiotici e FANS locali e sistemici
- anticollagenolitici (acetilcisteina, EDTA, siero)
- atropina (max. 2 gg. rischio KCS x lesione gh. lacrimali)
4. LESIONI TRAUMATICHE PALPEBRALI
Mancato ammiccamento
Occhio secco !!!
s.to se palpebra inferiore
canto mediale
Dovrebbero essere suturate
possibilmente entro 6/8 ore dal
trauma. Infatti c’è maggiore
probabilità di ottenere migliori
risultati (per evitare complicazioni)
se la sutura palpebrale avviene
precocemente
Se superate le 6/8 ore dal trauma:
- Irrigare copiosamente con acqua, soluzione fisiologica
o betadine diluito a pressione (1:10 – 1:50)
-Togliere eventuali frustoli esterni senza però cruentare la
ferita
- Applicazione di lubrificanti oculari
e FANS locali e sistemici,
antibiotici locali per ridurre dolore
e gonfiore permettendo così una corretta
giustapposizione dei margini
della ferita
Evitare eccessiva trazione tra i margini
(piuttosto lembi rotatori o chirurgia plastica) !!!
Punto a 8
Corretto
allineamento
palpebrale
Mancato
Allineamento
Dei margini
Trichiasi
Epifora
Lesioni corneali
5. CONTUSIONI OCULARI
-Possono determinare lesioni a tutte le strutture
anatomiche dell’occhio e dei suoi annessi.
Corpi lisci
(non acuminati)
- alcune si evidenziano immediatamente
- altre si rendono evidenti dopo qualche tempo
A)
LUSSAZIONE O PROPTOSI DEL GLOBO
OCULARE
- origine traumatica
- frequente in cani brachicefali
-Rottura mm. Estrinseci
dell’occhio
-Trazione sul nervo ottico
-Danni vascolari
- Secchezza corneale
Terapia rapida…
Migliore prognosi ...
-Tenere occhio molto bagnato !!!!
- applicare una lieve pressione sull’occhio con:
materiale morbido pulito, cotone imbevuto di soluzione
fisiologica, acqua, olio di vasellina, colliri antibiotici per
proteggerlo da traumi ed essicamento
- Collare elisabetta per evitare autotraumatismi
- Impacchi di ghiaccio
per ridurre edema,
gonfiore ed emorragie
Cortisonici sistemici + antibiotici sistemici + cantotomia
10-15 giorni
laterale ...
D) CECITA’ IMPROVVISA
- Lesioni nervo ottico
- Distacco di retina
- Lesioni al SNC...
- Lussazione del cristallino
- Emorragie oculari
- Uveiti
- Glaucoma*
Soprattutto In caso di emergenza oculistica
quindi è fondamentale
eseguire una visita oculistica completa
perché quello che è più ovvio non è detto che sia
l’unico problema
