numero 2
luglio 2011
Caro Collega,
In questo numero
Antibiotici si, ma con cautela
La proteina C reattiva (PCR)
Perché e quando dosare la PCR in
ambulatorio
Il Test e i valori di PCR
NUOVO QuikRead go®
Corsi & Congressi
Prossimi corsi
Il neonato che non respira
Bolzano 19-20 settembre
La favola come strumento per aiutare la
madre e il bambino (una favola per
crescere, una favola per apprendere e
capire)
Bolzano 10 ottobre Disturbi di
attaccamento madre e bambino e possibili
soluzioni (massaggio farfallina)
Bolzano 24-25 ottobre
Responsabile scientifico
Dr. Arturo Giustardi
in questo numero tratteremo dello sviluppo
dell’antibiotico resistenza e di alcuni mezzi per
contrastarlo.
In ambito neonatale, prima e seconda infanzia, le
infezioni sono particolarmente temute e pericolose
per cui si tende ad instaurare subito una terapia
antibiotica. In molti casi (dal 20 al 66%) è stato
rilevato che l'antibiotico non era necessario. A
questo eccesso di trattamento si può porre rimedio
anche con la determinazione della PCR a livello
ambulatoriale.
Antibiotici si, ma con cautela
la PCR ci puo aiutare?
Lo sviluppo dell’antibiotico resistenza in Italia e in
tutti i Paesi europei, legato all’incremento e all’uso
inappropriato degli antibiotici, costituisce un
problema di particolare rilievo per la tutela della
salute dei cittadini tanto da spingere istituzioni
internazionali come l’Oms a lanciare l’allarme.
Il Centro europeo per il controllo delle malattie ha
invitato gli stati membri, in coincidenza con la
giornata europea per gli antibiotici a realizzare
iniziative di comunicazione rivolte alla popolazione
generale per contrastare questo fenomeno. In tale
ottica l’Agenzia Italiana del Farmaco, l’Istituto
Superiore di Sanità e il Ministero del Lavoro, della
Salute e delle Politiche sociali hanno realizzato la
Campagna di comunicazione ad hoc “Antibiotici si,
ma con cautela” con l’obiettivo di informare i
cittadini dell’importanza di ricorrere agli antibiotici
solo quando necessario e dietro prescrizione del
medico che ne accerti l’effettiva utilità e di ! non
interrompere mai la terapia prima dei tempi indicati
dal medico o, comunque, solo dietro sua
indicazione.
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numero 2
luglio 2011
La proteina C reattiva (PCR)
La proteina C reattiva (PCR) è un’alfa globulina
prodotta dal fegato quando il sistema immunitario
scatena una reazione difensiva di tipo
infiammatorio.
In condizioni fisiologiche è riscontrabile nel siero
in tracce ma può aumentare significativamente ed
in modo repentino in molti processi infiammatori,
ragion per cui è considerata una delle “proteine
della fase acuta”.
PCR è spesso sostituito con l'acronimo di lingua
inglese CRP (C Reactive Protein) in quanto PCR è
usato anche per indicare Polymerase Chain
Reaction.
Il suo valore normale è l'assenza o comunque la
presenza inferiore a 5-10 mg/L.
Il suo aumento testimonia direttamente la flogosi
e poiché si normalizza rapidamente al venir meno
della flogosi è molto utile nel monitoraggio di una
malattia infiammatoria.
L’innalzamento dei suoi valori si ha a partire da 612 ore dall’inizio dell’infezione ed è perciò quasi
sempre ricercabile nel momento in cui il pediatra
esegue la visita.
In epoca neonatale, per la massiva risposta
dell'organismo alle infezioni batteriche, la PCR si
eleva anche prima delle 6-12 ore.
Perché e quando dosare la PCR in
ambulatorio
Può essere utile dosare la PCR in ambulatorio:
Nella febbre di natura da determinare,
specie nel bambino di età compresa fra 3 e
36 mesi, per escludere una eventuale
batteriemia.
Per differenziare una infezione respiratoria
di origine virale da una di origine batterica.
In caso di artralgia: se PCR normale si
esclude una artrite settica o quelle
artropatie reumatiche in grado di
aumentare la PCR
In caso di dubbio di appendicite la sua
negatività è un elemento in più per rendere
meno probabile la diagnosi
Nel neonato è importante nella diagnosi
precoce di sepsi.
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num
ero
2
luglio
2011
Il Test e i valori di PCR
Esistono in commercio test rapidi che si
eseguono con 25 microlitri di sangue
prelevato con capillare. Il risultato si rende
disponibile in 2-3 minuti.
< 10
mg/L
Concentrazione normale
Aumentata, ma da un punto di
vista diagnostico poco
10-25
significativa, non esclude una
mg/L
infezione batterica se l'infezione è
cominciata da poco
25-50
C'è qualcosa: batterica o virale?
mg/L
50Comune nelle infezioni
100
batteriche, raramente nelle
mg/L infezioni virale
> 100 Decisamente comune nelle
mg/L infezioni batteriche
Bibliografia:
Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections
in febrile children: systematic review.Van den Bruel A, Thompson
MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H, Lakhanpaul M, Mant D. BMJ.
2011
Evaluation of a rapid bedside test for the quantitative determination
of C-reactive protein. Esposito S, Tremolati E, Begliatti E, Bosis S,
Gualtieri L, Principi N. (2005)
C reactive protein and procalcitonin: reference intervals for preterm
and term newborns during the early neonatal period Chiesa C,
Natale F, Pascone R, Osborn JF, Pacifico L, Bonci E, De Curtis M.
(2011)
What are the cut-off levels for IL-6 and CRP in neonatal sepsis?
Celik İH, Demirel FG, Uras N, Oguz SS, Erdeve O, Biyikli Z, Dilmen
U. (2010)
Non-infectious conditions and gestational age influence C-reactive
protein values in newborns during the first 3 days of life. Hofer N,
Müller W, Resch B (2011)
Conclusioni
Vari e recenti studi hanno dimostrato che
l’utilizzo del self help ambulatoriale, cioè di
test diagnostici eseguibili direttamente
nell’ambulatorio del Pediatra di famiglia, e
una maggiore informazione dei genitori
può ridurre o evitare il ricorso inadeguato
all’antibiotico.
Una maggiore accuratezza diagnostica ha
ripercussioni positive sul rapporto del
Pediatra con i genitori: è dimostrato che le
richieste di mamma e papà possono
influenzare le scelte del medico nella
prescrizione di un antibiotico non
necessario. Migliorare la diagnosi in
ambulatorio rassicura il genitore e rafforza
l'interazione del Pediatra con la famiglia.
L’Italia è il secondo Paese europeo dopo la
Francia per l’utilizzo di antibiotici. Il
Rapporto ARNO 2003 aveva evidenziato
un uso irrazionale dei farmaci in circa la
metà delle prescrizioni ai minori nel nostro
Paese.
Le infezioni delle vie respiratorie
costituiscono circa la metà di tutte le
patologie che colpiscono i bambini sotto i
cinque anni e gli antibiotici costituiscono la
metà delle prescrizioni per i bambini.
L'utilizzo più frequente dei test per la
determinazione della PCR permettendo di
evidenziare le infezioni virali, le più diffuse
nella prima infanzia, potranno certamente
ridurre la prescrizione di antibiotici ed
evitare l'aggravarsi del rischio di resistenze
batteriche. - Dr. A. Giustardi
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numero 2
luglio 2011
NUOVO QuikRead go®
La Proteina C-Reattiva è una proteina della fase acuta
normalmente presente a bassa concentrazione nel siero
di persone sane. Durante le infezioni batteriche, nelle
lesioni tissutali e nei periodi post operatori, le
concentrazioni di CRP sono marcatamente elevate.
Livelli elevati di CRP possono essere rilevati 6 - 12 ore
dopo l’inizio del processo infiammatorio.
Il dosaggio della CRP è utile per:
-Distinguere le infezioni batteriche da quelle virali
-Monitorare il decorso della malattia
-Controllare e monitorare le infezioni post operatorie
-Verificare l’efficacia della terapia antimicrobica
Il QuikRead CRP è un test innovativo, con
micrometodo su sangue intero che impiega un semplice
ed affidabile strumento capace di produrre in pochi
minuti determinazioni quantitative accurate della
Proteina C-reattiva.
Il dispositivo da incisione “tenderfoot” consente
un’incisione delicata a livello della pelle: permette di
ottenere un campione di sangue di alta qualità,
riducendo significatamente il dolore del trauma.
Il QuikRead CRP è particolarmente adatto per piccoli
laboratori e soprattutto per un utilizzo
nell’ambulatorio del medico, oltre che nei reparti
ospedalieri come ad esempio il Pronto Soccorso e
la T.I.N.
Reliability of two different bedside assays
for
C-reactive protein in newborn infants.
Zecca E, Barone G, Corsello M, Romagnoli C, Tiberi E, Tirone C,
Vento G.
Clin Chem Lab Med. 2009;47(9):1081-4.
La sepsi costituisce una delle principali cause di
mortalità e morbilità neonatale in particolar modo nei
bambini di peso molto basso (very low birth weight)
ricoverati in terapia intensiva con un’incidenza che va
dal 15 al 30% dei casi. Una diagnosi precoce è
fondamentale per riuscire ad influenzare in maniera
efficace il decorso clinico di questa patologia, ragion per
cui spesso si inizia una terapia antibiotica empirica sulla
base di segni clinici spesso poco specifici. Questa
atteggiamento terapeutico comporta un ampio utilizzo
della terapia antimicrobica con il rischio di causare
attraverso un meccanismo di “pressione selettiva” la
comparsa di germi multiresistenti. Diversi indici
indiretti (conta dei globuli bianchi, l’IL6, il Tumor
Necrosis Factor, la proteina siero amiloide A, la
proteina C reattiva (PCR), la procalcitonina) sono stati
studiati allo scopo di individuare quello che avesse un
maggior potere predittivo per la diagnosi di sepsi. La
PCR è caratterizzata da un relativamente rapido
incremento (6-12 ore) in risposta alla comparsa di uno
stimolo flogistico e da una repentina caduta non appena
si instauri una terapia efficace; pertanto misurazioni
seriate di questo indice si sono dimostrate uno
strumento utile non solo in fase diagnostica ma anche
come monitoraggio della terapia o dell’eventuale
comparsa di complicanze.
Le metodiche di laboratorio tradizionali, utilizzate per
dosare la PCR, hanno due importanti limiti: 1) la quota
di sangue richiesta (circa 1 mL) 2) il tempo necessario
per la misurazione e di conseguenza la scarsa
disponibilità in situazioni di urgenza. Diverse
metodiche bedside sono state studiate per ovviare a
questi limiti, tra queste: Quick-Read CRP che richiede
solo 20 microlitri di sangue e fornisce il risultato in 2
minuti circa con un range di misurazione di 8-160 mg/L
e NycoCard CRP-Single Test che utilizza invece soli 5
microlitri, con un tempo di misurazione di 3 minuti e
un range di valori tra 8 e 200 mg/L.
Al fine di valutare l’accuratezza di queste metodiche
bedside sono stati studiati 72 campioni prelevati da 43
neonati con diagnosi clinica di sospetta sepsi. Ogni
campione di sangue è stato analizzato sia con le 2
metodiche bedside sia con la metodica di laboratorio
(CardioPhase hs CRP on BN II System). Considerando
positivi solo i campioni che al dosaggio con la metodica
di laboratorio risultavano > 10 mg/L, entrambe le
metodiche bedside hanno mostrato una buona
specificità (Quick-Read 80.5%, NycoCard 83.3%) e una
buona sensibilità (Quick-Read 97.2%, NycoCard
94.4%). Se confrontate con il laboratorio le metodiche
bedside non mostrano un significativo errore
sistematico; l’errore medio è di 5.8 mg/L per QuickRead e di - 5.7 mg/L per NycoCard. L’accuratezza di
questi metodi rapidi sembra essere influenzata solo da
valori particolarmente elevati di PCR (PCR>100 mg/L),
mentre non risente di altre variabili come l’età
gestazionale, il peso neonatale, l’ematocrito o i giorni di
vita.
In conclusione il dosaggio beside della PCR se
confrontato con la metodica standard di laboratorio,
risulta affidabile per effettuare misurazioni seriate nei
neonati ed offre il vantaggio di essere rapidamente
disponibili a letto del piccolo paziente con un notevole
risparmio di sangue. - Prof. C. Romagnoli -
Facile da usare
Dispensare il
campione di
sangue dal
capillare alla
cuvetta e
chiudere con la
capsula
contenente il
reattivo per CRP
Selezionare
Inserire la
Quando la
“Misura”
cuvetta con il bar misurazione è
sul display del code verso di voi.
completata,
QuikRead go®
Il display vi
il risultato verrà
mostrerà il
mostrato sul
procedimento
display
di misura
indietro - pagina 4 di 4 Per informazioni: e-mail: [email protected]
Cremascoli & Iris S.r.l. Via Clemente Prudenzio, 14 - 20138 Milano
(MI)
Tel. +39 02 50761 - Fax. +39 02 5076410
