Cura del dolore
Anatomofisiologia dell'apparato nocicettivo
ANATOMOFISIOLOGIA DELL'APPARATO NOCICETTIVOÂ Â Concezione meccanicistica del dolore:Dolore da complesse
interazioni facilitatorie e inibitorie (plasticità neuronale) Â
l’APPARATO NOCICETTIVO:
- Vie ascendenti (conduzione degli stimoli)
- Vie discendenti (facilitatorie)
- Circuiti locali (facilitatori)
l’APPARATO ANTI-NOCICETTIVO:
- Vie discendenti (inibitorie)
- Circuiti locali (inibitori) IL DOLORE DERIVA DALL'INTERAZIONE DEI 2 APPARATIÂ APParato nocicettivo: Vie
ascendenti NOCICETTORIÂ
Anatomicamente sono le terminazioni nervose libere delle fibre Ad e C
Funzionalmente sono “trasduttori― che convertono lo stimolo in un’attività elettrica che si propaga nella fibra nervosa
Qualitativamente sono recettori “specializzati― a raccogliere gli stimoli intensi (nocicettivi)
N.B.: non esiste uno “stimolo doloroso di per sé―, vale a dire uno “stimolo specifico― per il dolore. Tutti gli stimoli po
essere dolorosi se abbastanza intensi e  potenzialmente in grado di danneggiare i tessuti. }Implicazioni cliniche:Â
1.In condizioni fisiologiche, prima che si verifichi il danno tessutale, i nocicettori sono coinvolti nella produzione del
transient pain (dolore nocicettivo: segnale di allarme);
2.In condizioni patologiche, dopo che si è verificato il danno tessutale, i nocicettori sensibilizzati sono responsabili di:
-Â Â tissue injury pain (dolore nocicettivo: sintomo)
-  dolore neuropatico da persistente ipereccitabilità dei nocicettori, iperalgesia primaria e allodinia
3.A livello dei nocicettori agiscono:
- i FANS
- gli anestetici locali per infiltrazione locale  PRIMO NEURONE
Il primo neurone collega i nocicettori dei tessuti ai neuroni centrali nel midollo spinale e nel tronco encefalico
A percepire il caldo non nocicettivo sono soprattutto le fibre C e a percepire il freddo non nocicettivo sono soprattutto le
fibre Aδ (range 15°C-45°C)
Il primo neurone ha il pirenoforo nel ganglio della radice dorsale e nelle corrispondenti strutture dei nervi cranici
(g.semilunare di Gasser per il trigemino, g.petroso di Andersch per il glossofaringeo)
Il primo neurone penetra nel midollo con la radice dorsale o nel tronco encefalico con le corrispondenti strutture dei nervi
cranici
L'insieme dei primi neuroni forma i "NERVI PERIFERICI":
- SOMATICI
- VISCERALIÂ
I nervi viscerali sono fusi in una unica struttura anatomica con i nervi simpatici: le due componenti differiscono perché:
- i nervi viscerali sono afferenti mentre il simpatico è efferente
- i nervi viscerali hanno il corpo cellulare nel ganglio della radice dorsale mentre le fibre simpatiche l’hanno nel corno
laterale del midollo spinale. Nervi perifericiÂ
NERVI SPINALI
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Cura del dolore
I nervi spinali (C1-S5) conducono la sensibilità delle strutture muscoloscheletriche e viscerali del collo, degli arti superiori,
del torace, dell’addome, del bacino e degli arti inferiori.
Essi entrano nel midollo spinale attraverso il solco posterolaterale con la radice dorsaleÂ
Penetrate nel midollo spinale, le fibre della radice dorsale si dividono in due gruppi:Â
1. gruppo laterale che occupa la “zona terminale di Lissauer― (ZT)
2. gruppo mediale che occupa la “zona radicolare― (ZR)Â
Nella zona terminale di Lissauer si raccolgono le fibre A-delta e C. Esse si biforcano a T in un ramo ascendente e uno
discendente formando il TR. DI LISSAUER di cui la zona terminale è una sezione trasversale.
A livello dei primi 3-4 segmenti cervicali, in luogo del tratto di Lissauer, vi è il TR. SPINALE DEL TRIGEMINO
Implicazioni cliniche:
Ciascun nervo spinale si distribuisce oltre che sul suo territorio di innervazione primaria anche su quello di numerose
radici limitrofe
Quindi:
1. la lesione di una sola radice spinale non provoca deficit sensitivi clinicamente apprezzabili
2. nel dolore radicolare la sezione di una sola radice produce pain relief senza analgesia
3. nel dolore tessutale per ottenere il pain relief su un dermatomero, occorre la contemporanea lesione di numerose
radici limitrofe, necessariamente associata ad analgesiaÂ
NERVI CRANICI
1. Trigemino
2. Glossofaringeo
3. Intermedio del VIIÂ
Giunzione 1°-2°neurone (DREZ - REZ)La DREZ spinale è il corno dorsale del midollo spinale
La lamina I (zona marginale) riceve afferenze  nocicettive A-delta e C e contiene i neuroni di origine del fascio
neospinotalamico.Â
La Lamina II contiene gli interneuroni inibitori che, come parte del sistema antinocicettivo, controllano l'attivazione del II
neurone.Â
Le lamine IV-V-VI (nucleo proprio) contengono neuroni nocicettivi specifici e WDR-n.
Le lamine VII-VIII (nucleo intermedio) contengono le cellule di origine delle vie extralemniscali.Â
Nella REZ troncale convergono le afferenze centrali del V, VII, IX e X nervo cranico.Â
Tali afferenze ripetono uno schema anatomico comune:
afferenze somatiche --> tratto spinale--> nucleo spinale (subnucleo caudale)
afferenze viscerali --> fascicolo solitario --> nucleo del fascicolo solitario
Il subnucleo caudale ("medullary dorsal horn") riceve le afferenze termodolorifiche ed è la prosecuzione cefalica del
corno dorsale del midollo spinale...
Il tr.spinale e il fascicolo solitario sono la prosecuzione craniale del tr.di Lissauer.
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 Significato funzionale della DREZ - REZ:
- La DREZ spinale è il corno dorsale del midollo spinale
- La REZ troncale è il subnucleo caudale
- La DREZ e la REZ sono le regioni:
1. dove si trova il 2° neuroneÂ
2. dove avviene la trasmissione sinaptica tra 1° e 2° neurone e la modulazione delle afferenze nocicettive
3. dove si produce il riferimento del doloreSECONDO NEURONE
Il secondo neurone collega il midollo spinale e il tronco encefalico al talamo…
Dal punto di vista morfo-funzionale, distinguiamo:
- neuroni di proiezioneÂ
 1. neuroni nocicettivi specifici
2. neuroni multirecettivi (WDR neurons)
3. neuroni non nocicettivi
- neuroni propriospinali (eccitatori ed inibitori)
Dal punto di vista topografico, distinguiamo:
1. il secondo neurone collegato ai nervi spinali
2. il secondo neurone collegato ai nervi cranici Il secondo neurone collegato ai nervi spinali Il secondo neurone collegato
ai nervi cranici
Il secondo neurone trigeminale
- Sensibilità propriocettiva e tattile: Tratto trigemino-talamico dorsale ipsilaterale (omologo dei cordoni posteriori del
midollo)
- Sensibilità termodolorifica: Tratto trigemino-talamico ventrale controlaterale (omologo del tratto spinotal.lat.)
1. neo-trigeminotalamico
2. paleo-trigeminotalamicoTERZO NEURONE
Il terzo neurone ha sede nel Talamo nei nuclei VPL-VPM e DM.quarto NEURONE
Il terzo neurone dei nuclei VPL-VPM e DM, tramite la radiazione talamica (capsula interna) proietta sulla corteccia nella
circonvoluzione post-centrale del lobo parietale e nei lobi limbico e frontale dove risiede il quarto neurone
Implicazioni cliniche
psicochirurgia e neurolettici: blocco dei circuiti neuronali che elaborano la sofferenzaapparato antinocicettivo: vie
discendenti
Vie discendenti inibitorie e facilitatorie (Controllo discendente del dolore)
- Mancanza di correlazione fra dolore e nocicezione
- Sproporzione numerica fra neuroni periferici e centrali: al midollo spinale giungono più informazioni di quelle che
possono essere condotte ai centri sopraspinali.
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- Si ha dolore ogni volta che il numero di impulsi nervosi condotti nell'unità di tempo supera il livello critico che, di
momento in momento, è stabilito dall'efficienza di un filtro che si oppone alla trasmissione.
- Il dolore è la somma algebrica delle attività contrapposte dei sistemi nocicettivo e antinocicettivo.Â
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