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GINECOLOGIA 26/10/2007 Prof.Messalli Oggi parliamo della semeiologia ostetrica. Prima di cominciare parliamo di che cosa sono i rapporti.Noi distinguiamo rapporti del feto con la mamma o tra le parti fetali stesse,cioè distinguiamo i rapporti intrinseci ed estrinseci. 1. RAPPORTI INTRINSECI sono quelli che interessano le parti fetali tra di loro, 2. RAPPORTI ESTRINSECI quelli che interessano le parti fetali in rapporto alla mamma. Come vedete i rapporti intrinseci sono rappresentati dall’atteggiamento fetale,come rapporti estrinseci invece noi consideriamo la situazione,la presentazione e la posizione del feto. Vediamoli adesso in dettaglio. ATTEGGIAMENTO:è il rapporto delle singole parti fetali tra di loro.Sapete che il feto si trova in utero in un atteggiamento particolare,noi diciamo di flessione ventrale,sentite spesso dire ha assunto un posizione fetale,ecco l’atteggiamento è proprio questo.Tutto il feto nell’ utero assume una forma ovoidale,si parla anche di ovoide fetale e questo deriva da un adattamento del volume fetale al volume dell’ utero che lo contiene.L’atteggiamento è quindi di flessione ventrale con la testa flessa anteriormente,gli arti inferiori con le cosce flesse sull’addome,le gambe flesse sulle cosce e i piedi incrociati.Questo è quindi l’atteggiamento : il rapporto delle singole parti tra di loro. SITUAZIONE:sono questi rapporti estrinseci,tra il feto e la mamma.Esprime i rapporti tra il diametro maggiore del feto e il diametro maggiore della cavità dell’ utero.Abbiamo detto che l’utero ha una forma allungata ,una forma di pera,poi diventa quasi sferico ,poi diventa ovoidale,come diciamo una palla da rugby.L’asse maggiore è longitudinale ,generalmente longitudinale mediano.Ecco che se noi consideriamo l’asse longitudinale ,quello cefalo ‐podalico,tra la testa e il podice,abbiamo un diametro.Questo diametro lo mettiamo in rapporto con il diametro longitudinale dell’ utero e questo prende il nome di situazione del feto.Vedete allora che il feto può assumere una situazione longitudinale in cui i 2 diametri, il cefalo podalico del feto e il diametro longitudinale dell’ utero COINCIDONO .Ed è questa in genere quella fisiologica normale.Vedete al centro che il diametro longitudinale dell’ utero forma un angolo con quello longitudinale del feto.Cioè il diametro cefalo‐ podalico del feto è obliquo rispetto al diametro longitudinale dell’ utero.La situazione in questo caso si dice obliqua.Oppure come vedete qui a destra i 2 diametri sono a 90 gradi,cioè il diametro cefalo podalico del feto forma un angolo di 90gradi con quello longitudinale dell’ utero.La situazione in questo caso si dice trasversa. Le situazioni trasversa ed obliqua sono diverse dalla longitudinale e sono patologiche. Quellla longitudinale è invece fisiologica. PRESENTAZIONE: la definiamo come la prima grossa parte fetale che si mette in rapporto con l’ingresso pelvico detto anche stretto superiore .Noi consideriamo 3 grosse parti fetali:la testa,il podice e la spalla.La testa sapete tutti che cosa è,il podice non lo conoscete ancora,é un’entità ostetrica costituita dalle 2 natiche e dai 2 piedi incrociati tra di loro.Quindi l’insieme delle natiche e dei 2 piedi costituisce il podice.Questo nell’ atteggiamento normale di flessione del feto.Poi possiamo avere delle varietà del podice di cui parliamo fra poco.Poi abbiamo l’altra grossa parte fetale che è il tronco, per il tronco generalmente noi non parliamo di presentazione di tronco ma parliamo di presentazione di spalla,perché quando il tronco si presenta all’ingresso pelvico è piuttosto grosso e a prendere rapporti con l’ingresso pelvico non è tutta la 1
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parte del tronco ma è la parte della spalla che scende di più.Ecco perché diciamo che le grosse parti fetali sono la testa,il podice e la spalla.Quindi parliamo di presentazioni 1. cefaliche, 2. podaliche 3. di spalla. Le presentazioni cefaliche sono più di 1,le presentazioni podaliche sono più di 1,la presentazione di spalla è presentazione di spalla e basta.Perchè le presentazioni cefaliche sono più di 1?Perchè dipende dall’atteggiamento della testa fetale. Abbiamo detto che in condizioni fisiologiche è quello di flessione ventrale però questo condiziona la presentazione cefalica fisiologica che è detta presentazione di vertice. Quindi quando la testa è in atteggiamento di flessione con il mento che viene quasi a poggiare sullo sterno.Se invece la testa è semiestesa o semiflessa come volete dire abbiamo la presentazione di fronte. SE invece la testa è completamente estesa o deflessa la presentazione sarà di faccia.Cioè nella presentazione di vertice la parte della testa che si confronta inizialmente con l’ingresso pelvico è data dall’occipite fetale.Nella presentazione di fronte sarà la fronte.Nella presentazione di faccia la testa è completamente estesa quindi è la faccia che viene a confrontarsi con l’ingresso del bacino.Poi c’è la presentazione di bregma quando la flessione è intermedia ed è la fontanella quadrangolare o bregmatica che si confronta direttamente con l’ingresso del bacino.Quindi se voi considerate l’ingresso del bacino come un cerchio attraverso il quale voi potete guardare quello che c’è al di sopra,allora una volta che guardate nella presentazione di vertice guarderemo l’occipite,se la testa è parzialmente flessa abbiamo la fronte,se è totalmente deflessa abbiamo la faccia. Presentazioni podaliche: •
completa se all’ingresso pelvico vediamo le 2 natiche e i 2 piedi,in questo caso si dice presentazione di podice completa. •
Incompleta : In qualche caso invece di avere questi 4 elementi ne abbiamo di meno o in modo diverso,nel senso che per gli arti inferiori invece di avere le cosce flesse sull’addome e le gambe flesse sull’addome potremmo avere le gambe estese. In questo caso andiamo a guardare e vediamo solamente le natiche e i piedi saranno verso la testa del feto .Allora in questo caso noi parliamo di podice incompleto varietà natiche. In qualche caso possiamo avere che questo atteggiamento degli arti inferiori è con un arto flesso come di norma e un arto è esteso o esteso parzialmente.Abbiamo varietà incompleta con procidenza di un arto. Quindi gli arti inferiori possono stare in vari atteggiamenti e questo condiziona se il podice sta verso il basso e la testa verso l’alto,quando noi guardiamo guarderemo 1 parte,il podice ,ma non solo tutte e 4 le parti,ne possiamo vedere 2,ne possiamo vedere 3 e non sarà più un podice completo ma incompleto detto con varietà. Poi infine abbiamo la presentazione di tronco che non si dice di tronco ma si dice di spalla perché è la spalla che prende direttamente rapporto con l’ingresso pelvico.Cioè noi quando andiamo a guardare vediamo che c’è la spalla e può essere la spalla dx o la spalla sn. 2
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Dobbiamo considerare nell’ambito delle presentazioni gli indici dellla parte presentata,cioè quella struttura che caratterizza realmente quel tipo di presentazione,per cui abbiamo la possibilità una volta individuato questo indice che si tratta di questa presentazione e non di quella. INDICI DELLE PRESENTAZIONI: •
nella presentazione di vertice che è quella fisiologica l’indice è dato dalla fontanella triangolare o lambdoidea.Per cui se noi al centro di questo cerchio che dicevamo prima vediamo e per meglio dire sentiamo con le mani la fontanella triangolare diciamo che la presentazione è di vertice. •
Se invece sentiamo la grande fontanella o quadrangolare allora diciamo che la presentazione è di bregma .Diciamo che questa è piuttosto rara o 1 delle più rare tra tutte quanta le altre.Se invece apprezziamo la radice del naso noi diciamo che la presentazione è di fronte. •
Se invece apprezziamo il mento la presentazione è di faccia perché per apprezzare il mento vi rendete conto che se abbiamo qua come un’aureola in testa,mettendo il dito noi apprezziamo questo .Per apprezzare il mento bisogna che la testa sia cosi’, per cui l’aureola l’avremo sulla faccia. •
Se poi invece noi apprezziamo il sacro e per meglio dire apprezziamo la cresta sacrale media,la presentazione sarà di podice. •
Podice completo ci sono sempre le natiche e quindi il sacro c’è,in tutte le altre abbiamo sempre il sacro perché possono mancare i piedi perché sono estesi ma il sacro sta sempre là.Ecco che il podice ha come indice della presentazione la cresta sacrale media. •
Per quanto riguarda la spalla sarà l’acromion.Qundi ogni volta che apprezziamo la piccola fontanella la presentazione sarà di vertice •
se apprezziamo il bregma sarà di bregma, •
la radice del naso sarà di fronte ,il mento sarà di faccia, •
l’acromion di spalla. Dobbiamo adesso parlare di un altro rapporto estrinseco che interessa il feto e la mamma.Per POSIZIONE noi indichiamo il rapporto tra l’indice della parte presentata e gli indici materni. Adesso dobbiamo parlare degli indici materni con cui gli indici fetali si possono confrontare e da questo confronto nascono delle posizioni.Quali sono gli indici materni?Noi ci riferiamo sempre all’ingresso pelvico perché la parte presentata si confronta con l’ingresso pelvico quindi dobbiamo individuare degli indici su questo ingresso: •
Sono la eminenza ileo‐pettinea di destra e di sinistra che sono gli indici anteriori, •
gli indici posteriori sono dato dalle articolazioni sacro‐iliache dx e sn. Vedete sempre disegnati dei collegamenti tra questi indici ,tra 1,2,3 e 4.Se colleghiamo 1 e 2 abbiamo un diametro,se colleghiamo 3 e 4 abbiamo un altro diametro. Allora questi 4 indici sono numerati:il primo corrisponde all’eminenza ileo pettinea sn,il secondo è l’articolazione sacroiliaca dx e tra questi 2 si viene a delimitare il diametro obliquo sn dell’ ingresso pelvico. Il terzo è l’eminenza ileo pettinea ant.dx mentre il 3
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quarto è dato dall’ articolazione sacroiliaca di sn.Tra il terzo e il quarto indice abbiamo il diametro obliquo di dx. Perchè questi diametri prendono il nome dall’ eminenza ileo‐pettinea da cui originano.Noi stiamo parlando delle posizioni,cioè del rapporto tra gli indici fetali e materni. Quindi per ogni presentazione l’ indice fetale,per esempio abbiamo detto che l’indice della presentazione di vertice è data dalla fontanella tringolare,a seconda che viene a confrontarsi con 1 di questi 4 indici può assumere 4 posizioni,come le abbiamo numerate. Se sta con l’eminenza ileo‐pettinea sn,num1,sarà nella prima posizione,se invece la fontanella triangolare guarda il numero 2,cioè l’articolazione sacroiliaca dx, sarà la num2,se guarda l’eminenza ileo ‐pettinea dx sarà la num3, se guarda l’articolazione sacroiliaca di sn sarà la num4. Allora ecco che possiamo dire che c’è una presentazione di vertice in prima posizione e prima avevamo definito che c’era una situazione longitudinale. Quindi nel parto fisiologico il feto sarà in situazione longitudinale,in presentazione cefalica di vertice, più frequentemente nelle prima posizione. Quindi con la fontanella triangolare che guarda l’ eminenza ileo pettinea di sn.Vi rendete conto di un’altra cosa,che se la fontanella guarda l’eminenza ileo pettinea di sn,o quella dx,il dorso di questo feto dove sarà?Guarda davanti o guarda dietro?Guarda davanti. Quindi nelle posizioni ant il dorso guarderà davanti,verso la parete addominale della mamma,nelle posizioni post guarderà dietro verso il sacro,verso la colonna vertebrale. Adesso quindi abbiamo visto i rapporti e possiamo passare a quello che è la semeiologia ostetrica quindi come facciamo a giungere ad una diagnosi di gravidanza. SEMEIOLOGIA OSTETRICA Abbiamo visto precedentemente quelli che sono i fenomeni gravidici,abbiamo visto i segni,come veniva fatta la diagnosi,adesso vediamo a livello clinico cosa succede quando viene una donna da noi e ci dice:sono incinta.é necessario seguire un iter diagnostico specifico che è sempre lo stesso e comprende questi vari tempi:come al solito l’anamnesi,l’esame obiettivo,poi le indagini strumentali e quelle di laboratorio.In genere in campo ostetrico ginecologico all’ esame obiettivo che conoscete vedete che manca la percussione che non ci dà nessun elemento aggiuntivo ed è aggiunta l’esplorazione vaginale. ANAMNESI Nel processo è fondamentale perché scaturisce da tutto un processo logico. Quindi quando viene una persona non dire fate una eco perché vuol dire che non avete capito niente di cosa è la medicina e come un pz va affrontato. Perchè la prima cosa che bisogna fare è formulare le ipotesi diagnostiche che vanno poi confrontate e confortate dalle indagini laboratoristiche e strumentali. Quindi dovete formulare delle ipotesi e poi andare a vedere se è cosi’ oppure no. Ma se non fate questo sarete costretti ad andare nel buio e a tornare sui vostri passi.La prima cosa per formulare un sospetto diagnostico è fare una buona anamnesi che è fondamentale per tutto quello che viene dopo .Anamnesi sia essa familiare,poi personale remota e prossima ed infine ostetrica.Si comincia dai dati anagrafici,sia della donna che del marito,le notizie sui familiari per le malattie ereditarie(emofilia,talassemia,diabete perché vuol dire che c’è una predisposizione,la gemellarità sia per la famiglia della donna sia anche per quella del marito).Anamnesi ostetrica:l’esito di precedenti gravidanze,se questa donna ha partorito,non ha partorito,se avuto aborti e a che mese ha avuto l’aborto,come è stata l’evoluzione,se ha abortito spontaneamente, se è stato seguito dalla revisione della cavità,se ha avuto emorragie al momento del parto o dopo e perché,se era un problema di coagulazione del sangue o un problema del secondamento,cioè del’espulsione degli annessi fetali,per cui una parte è rimasta all’interno ed ha avuto l’emorragia. L’età del menarca,se ha avuto la prima mestruazione in epoca normale,se è stato un menarca precoce o tardivo. Notizie sull’apparato genitale e gli organi pelvici,bisogna sapere se ha fibromi,una patologia ovarica,ha avuto mesi o anni di sterilità,il motivo di questa eventuale sterilità e come è stata risolta. Se ha avuto degli aborti se erano dovuti a fatti 4
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infiammatori o malformativi dell’ utero e se abbiamo delle situazioni abortive da malformazioni bisogna stare attenti a questa gravidanza perché potrebbe capitare di nuovo.Notizie sulla gravidanza in corso,è logico che bisogna conoscere l’ultima mestruazione,se ha avuto dei problemi,minacce d’aborto,se vi sono patologie associate,la cardiopatia,problemi a livello epatico o renale.L’anamnesi è importante anche per rilevare l’epoca di comparsa dei primi probemi,fastidi,sintomi della gravidanza,quei sintomi simpatici ma molto antipatici,in particolare l’amennorea perché questo ci serve a stabilire l’epoca di gravidanza.Cosi’ chiederemo una cosa importante:signora ma lei quando la mestruazione è mancata dopo quanto tempo ha fatto la prova di gravidanza,subito o dopo un certo tempo?E questo per sapere l’epoca di gravidanza perché se so che la donna ha fatto la prova dopo 3‐5 giorni di mancanza della mestruazione ed era positiva,quella gravidanza ha una datazione che è più o meno certa,se invece non ha fatto la prova o la ha fatta dopo 20 gg,la possibilità di datare le gravidanza sarà più difficile.Se io ho date certe,per esempio mi dice: io ho fatto la prova il 10 marzo ed era neg,poi il 15 ed era pos,ma non si ricorda la data dell’ultima mestruazione,io però su questo dato della prova di gravidanza che prima era neg e poi pos,ho la possibilità di datare la gravidanza.Allora fatta l’anamnesi si passa all’esame obiettivo. ESAME OBIETTIVO La prima cosa è l’ispezione che deve tendere a riscontrare tutti i segni di presunzione che abbiamo detto l’altra volta,modifiche della cute e della mammella,pigmentazione,presenza di strie,aumento di volume dell’addome.All’esame speculare la presenza della leucorrea,questa iperpigmentazione o meglio colorito cianotico,imbibito se volete un po’ edematoso dei genitali interni e dei geni esterni.Poi la palpazione che ci permetta di apprezzare l’utero mettendo la mano sull’addome.Vi ricordate vi dissi che fino a 12 settimane è un organo pelvico e con la mano sull’ addome non si apprezza niente,dopo apprezzerò il fondo e determinare a che altezza giunge o oltrepassa il margine superiore della sinfisi pubica.Valuto che ha una modifica di forma,era una pera,poi diventa sferico e poi un ovoide,man mano si allunga.Per esempio vedete qua:è una donna gravida o una donna che ha un altro problema?In questo caso aveva un altro problema,una grossa massa ovarica addominale.Quindi bisogna identificare con la palpazione i contorni dell’utero e vedere .é logico che se fosse un utero questo con il fondo che giunge all’appendice ensiforme dovremmo apprezzare il feto mentre in questo caso non si apprezzava niente,solo questa ampia formazione,era un grosso cistoma.Vedete qui queste modifiche dell’utero che vi dicevo,a 8 settimane, a 12,e poi come si allunga dalla 16 settimana in poi l’asse longitudinale.Questo è un po’ per farvi vedere come si modifica il volume dell’utero rispetto al bacino. Quindi vedete che determinerà delle modifiche anche della colonna vertebrale,un’accentuazione della lordosi e questo spiega perché le donne in gravidanza devono portare delle scarpe senza tacchi,perché l’utero sposta il peso verso avanti e la donna obbligata a spostarsi verso dietro con l’asse della colonna,se mette i tacchi rischia di cadere. Quindi non potrebbe deambulare in modo corretto. Allora con la palpazione sentiamo il fondo dell’utero .Abbiamo già detto che mano a mano che aumenta è possibile identificare anche l’epoca di gravidanza perché se dividiamo la distanza tra ombelico e pube in 3 parti ,ogni parte corrisponde ad un mese dal quarto in poi,quarto,quinto e sesto,il sesto raggiunge l’ombelico.Altri 3 mesi altre 3 parti tra ombelico e appendice xifoide e abbiamo settimo,ottavo e nono mese.Il livello massimo del fondo si raggiunge intorno alla 38esima settimana,poi per l’impegno precoce che si verifica solo nella prima gravidanza e non nelle successive,si ha la discesa del fondo dell’utero,per cui nella seconda metà del nono mese il fondo dell’utero è un po’ più basso rispetto alla prima metà.E questo ancora una volta per farvi vedere che l’asse dell’ utero è quasi perpendicolare rispetto all’ingresso pelvico che è invece obliquo rispetto al pavimento.Adesso vediamo cosa succede quando facciamo l’esame obiettivo verso il termine di gravidanza o nel momento in cui questa donna sta per partorire o comunque diciamo nel terzo trimestre. Allora noi 5
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dobbiamo identificare ,perché è importante per il parto ,quei rapporti di cui abbiamo parlato.Cioè è importante sapere la situazione, l’atteggiamento,la presentazione,la posizione del feto,ci sono infatti quelli fisiologici ed altri patologici. Se tutto è fisiologico il parto sarà fisiologico o come diciamo in ostetricia sarà EUTOCICO,se invece uno di questi rapporti sarà anomalo il parto sarà patologico o DISTOCICO. Allora come facciamo ad individuare questi rapporti?Con le manovre di Leopold.Sono 4 e permettono di apprezzare il volume dell’utero,la situazione,la presentazione e il grado di impegno della parte presentata.Cioè se la parte presentata ha cominciato ad entrare nel canale del parto o si mantiene al di fuori. 1. La prima manovra di Leopold serve a determinare il livello del fondo dell’utero.Le mani dell’operatore si mettono in corrispondenza del fondo,si può fare anche con una mano sola messa a piatto.Se sto alla dx della pz metto la mano sn sul fondo,se invece sto alla sn metto la mano dx a taglio sul fondo e spingo dall’alto verso il basso in modo da determinare dove giunge il fondo.Con la suddivisione in 3 parti tra ombelico e sinfisi pubica e tra ombelico e appendice xifoide posso stabilire l’epoca gestazionale,se corrisponde o no all’amenorrea. 2. Con la seconda manovra invece metto le mani a piatto lungo l’asse longitudinale dell’ utero,da un lato e dall’altro.Con questa manovra sentirò da un lato nel caso della situazione longitudinale una parte che è piuttosto liscia, regolare,dall’altra parte apprezzerò delle irregolarità che sono sfuggenti sotto la mano che palpa.Perchè da un lato,quella liscia corrisponde al dorso,l’altra alle piccole parti,alla parte ventrale dove ci sono gli arti,gli arti sup flessi ed incrociati sul torace,gli inf flessi sull’addome.Quindi la seconda manovra mi permette di determinare dove è il dorso e dove sono le piccole parti e quale è la situazione.Noi cerchiamo anche con le 2 mani di comprimere di avvicinare le mani tra di loro e vediamo se tendono ad avvicinarsi o si mantengono distanti.Questo perché serve a determinare se la situazione è longitudinale,trasversa od obliqua.Se è trasversa od obliqua le mani restano più distanti,se è longitudinale più vicine.Questo è importante perché se è longitudinale è fisiologico,altrimenti è patologico.Poi abbiamo 3. la terza manovra per identificare le caratteristiche della parte presentata.L’operatore sempre da un lato mette la mano a livello del pube divaricando indice e pollice e tende ad identificare tra indice e pollice la parte presentata che si ritrova verso il basso.Infine 4. con la quarta manovra invece di guardare la testa della pz guarda versoi piedi,quindi si mette al contrario,tende a mettere le mani dall’ alto verso il basso verso la sinfisi pubica.In questo modo tende a vedere se la parte presentata,imprimendo movimenti di lateralità si muove o non si muove.Se metto le mani e tendo a spostare verso l’alta vedo se si muove o no,anche in senso longitudinale. 6
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I MANOVRA DI LEOPOLD
II MANOVRA DI LEOPOLD
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III MANOVRA DI LEOPOLD
IV MANOVRA DI LEOPOLD
Vi rendete conto che se la parte presentata è entrata nel canale io con la terza manovra tendo ad apprezzarla molto meno e con questa non riesco a muoverla.Se invece la parte è fuori dal canale con la terza manovra posso fare cosi’ è cosi’,e con la quarta la posso spostare in alto,di lato.(Viene fatta una domanda e il prof risponde:anche in momento di travaglio vanno fatte e anche se la donna viene e dice io ho qualche doloretto perché sta in prossimità del travaglio,per dare prognosi sul parto che è logico è sempre difficile. Se viene una signora alla39esima settimana a fare una visita di controllo e io trovo 9
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situazione trasversa o presentazione di podice,dite signora guardi che lei non può partorire.Diverso in cui trovo presentazione cefalica,presumibilmente di vertice e allora dico signora la situazione va bene ,ma bisogna vedere al momento del travaglio cosa succede perché la testa potrebbe deflettersi e la presentazione non essere più di vertice ma diventare di fronte o di faccia. Quindi queste sono manovre che poi vanno fatte in travaglio.Viene chiesto al prof se è possibile utilizzare le manovre per cambiare una posizione patologica e il prof risponde:è una cosa che si può fare,che fanno soprattutto gli americani ed è la versione per manovre esterne.Diciamo che in parte sono anche queste ma queste non hanno questa funzione,sono di tipo diagnostico.Perchè le manovre esterne che servono anche a ruotare il feto si devono fare in anestesia e in un certo modo ed è un tentativo.Allora abbiamo detto che non c’è la percussione. ASCOLTAZIONE Ascoltando l’addome materno possiamo ascoltare il battito materno ma noi andiamo alla ricerca del battito fetale.Possiamo ascoltare 2 tipi di rumore:il battito vero e proprio e il soffio placentare,cioè il sangue scorre attraverso il funicolo e da un soffio caratteristico da cui dobbiamo distinguere il battito.Come si percepisce il battito.Un tempo si usava lo stetoscopio ostetrico di cui una parte si poneva sull’addome e una parte all’orecchio dell’operatore.Non andava toccato con le mani,mantenuto per permettere una migliore trasmissione del suono e si apprezzava il battito.Oggi non lo utilizziamo più perché è stato soppiantato dagli strumenti elettronici che utilizzano l’effetto doppler per cui noi utilizziamo questi strumenti per rilevare il battito cardiaco fetale.Battito che si può apprezzare già alla 10‐12esima settimana di gravidanza con questi strumenti .La trasmissione del bcf.Dove andiamo a sentire questo battito?Il battito si sente meglio all’altezza del dorso del feto.Allora prima di mettere l’apparecchio sulla pancia la prima cosa è cercare di identificare dove sta il dorso.Tenete presente che un tempo quando non c’era l’ecografia uno come faceva a sapere la situazione del feto?Oltre che con le manovre di Leopold che abbiamo visto c’era anche la possibilità di sentire il battito,localizzare il punto di massima intensità e vedere spostandosi dove continuava a sentirsi.Il battito continuava a sentirsi meglio lungo la colonna vertebrale del feto ,quindi tracciando una linea si poteva definire se la situazione era longitudinale,trasversale od obliqua.Vedete in presentazione di vertice,situazione longitudinale come era la trasmissione del bcf rispetto a quella di spalla. Poi abbiamo L’EPLORAZIONE VAGINALE,é importante che la vescica sia vuota in modo da apprezzare esattamente il collo dell’utero,quindi la parte della cervice uterina che sporge nel canale vaginale.Per cui possiamo rilevare tutte le modifiche di questo collo dell’utero.L’altra mano la mettiamo in corrispondenza del fondo dell’utero o della regione sovra pubica per apprezzare la parte presentata.Cercando di comprimere con le 2mani,quella esterna e quella interna le strutture che si ritrovano tra le2 mani,riusciamo generalmente a definire una serie di cose,come il volume dell’utero,la parte presentata.In travaglio quando c’ è una dilatazione del collo dobbiamo andare a vedere esattamente la presentazione,la posizione,quindi dobbiamo andare alla ricerca degli indici fetali,e infine questa esplorazione vaginale o vagino‐addominale perché è bimanuale,con una mano in vagina e l’altra sull’addome,viene completata dall’esplorazione vaginale fatta con lo speculum che è un esame ispettivo,visivo dei genitali interni,mettendo questo strumento nel canale vaginale in modo da dilatare le pareti e rendere un canale virtuale reale. E questo ci permette il collo dell’utero.E poi vediamo se ci sono delle perdite,dei fatti infiammatori locali,se il collo dell’utero è normale,se è disepitelizzato,se ci sono dei polipi,delle alterazioni.Se vi ricordate dicevamo che l’utero gravido ha una minore consistenza,è molle.Se siamo intorno al secondo mese di gravidanza uno dei segni di gravidanza è il segno di Hegar:se noi mettiamo la mano in vagina in corrispondenza del fornice anteriore e con l’altra circondiamo l’utero posteriormente in corrispondenza della zona istmica tra corpo e collo,si ha la sensazione che le 2 dita quella interna e quella esterna si toccano,proprio perché c’è il rammollimento dell’utero e in particolare di questa regione,cosa che non è possibile nell’utero che non è 10
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gravido che è duro.Tra la 20 e la 30esima settimana si possono apprezzare le parti fetali e vi ricordo che i movimenti del feto cominciano ad essere apprezzati dalla mamma intorno alla 22esima settimana,quindi nel quinto mese,nella pluripara l’apprezzamento avviene intorno al quarto mese.Dopo la 30esima settimana si può apprezzare situazione ,presentazione e grado di impegno.Con l’esplorazione vaginale possiamo vedere anche se il collo è chiuso o aperto,se c’è tutto lo spessore dell’utero o questo si è assottigliato,diventato quasi un foglio,diciamo allora che il collo è scomparso. ESAMI DI LABORATORIO La prova di gravidanza che mette in evidenza la presenza della gonadotropina coriale,il test si può fare su urine e su sangue,generalmente sulle urine la positività è più tardiva,oggi il test sul sangue è invece positivo già dopo10ggdal concepimento.E questi sono i valori riscontrati nel siero e nelle urine alle varie epoche gestazionali.Se ci fate caso vedete che i valori assoluti variano molto quindi è ampio il range che riscontriamo.A 5 settimane da 100 a 4000, a 6 da 500 a 20000.Questo vi fa dire che dosando la hcg non è possibile dire in quale settimana siamo.Quindi il valore della Hcg è poco indicativo della settimana gestazionale per un’ampia variabilità e sovrapposizione dei range che troviamo.La beta aumenta fino alla decima settimana fino anche a valori di 100000milliunità per millilitro poi scende e si stabilizza intorno a 15‐
20000 per tutta la durata della gravidanza.E infine la diagnosi ecografica ECOGRAFIA Oggi non si nega a nessuno ma non chiedete l’ecografia senza aver fatto l’anamnesi,senza l’esame obiettivo.é venuta una volta una pz che aveva fatto 5 eco intorno al secondo mese per delle perdite e dicevano tutti che aveva una minaccia d’aborto. Quindi alla prima perdita ecografia,alla seconda ecografia,sistematicamente,nessuno si era mai degnato di fare una visita. Finalmente è venuta da me,l’ho visitata ,messo lo speculum c’era un polipo di 5 cm che sporgeva dal collo,quindi era il polipo che sanguinava.La visita ha quindi permesso una diagnosi.Per questo è importante tutto l’iter diagnostico ai fini di una diagnosi corretta.Vedete il sacco gestazionale con l’embrione,qui una camera gestazionale come si può vedere a 5 settimane,qui alla sesta con l’embrione e il sacco vitellino e qui alla settima e potete vedere già il battito fetale. 11
