LEZIONE 2 - DOTT. DE MARTINO Sotto al patrocinio di radiologia

LEZIONE 2 - DOTT. DE MARTINO
Sotto al patrocinio di radiologia medica nasce una guida x i tsrm sull'anestesiologia.
Guida per i corsi di aggiornamento
sulle tecniche rianimatorie d’emergenza
(Nota del Ministero della Sanità del 17/09/97)
Tali corsi programmati dalla Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM)
attraverso le Sezioni di Studio Mezzi di Contrasto ed Etica, Deontologia e
Radiologia Forense congiuntamente alla Società Italiana di Anestesia,
Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) rispondono ad una
esigenza di aggiornamento professionale pratico continuo e rinnovato e non
come isolata esercitazione e trasmissione di conoscenze professionali.
Riguarda l'utilizzo dei mdc, nell'ambienti di radiologia + in cardio-angiografici. Ci
sono capitoli, nel file: INDICE :
Reazioni avverse da mezzi di contrasto iodati ................................................... 9
G.P. Feltrin, G. De Conti, C. Fittà
Brevi note sui mezzi di contrasto paramagnetici ..............................................29
G. Simonetti, E. Fanucci
Il trattamento delle reazioni da mezzo di contrasto ..........................................33
G. Martinelli
La normativa vigente per l’uso dei mezzi di contrasto organo-iodati e
paramagnetici per via iniettiva: considerazioni etiche, deontologiche
e medico-legali..................................................................................................51
O. Tamburrini, F. De Ferrari
Il problema + riferito sul mdc, è la possibilità di reazioni avverse, + preocc sulla
possibilità della reazione anafilattica : reazione allergica cioè risp immunitaria che
risp come danno, dip dalla sensibilità del sistema immunitario. Reazioni di primo
tipo, cioè degli anticorpi Ig E , gli anticorpi sono quelle sostanze che prodotte dai
linfociti servono a difenderci dagli antigeni cioè dalle sostanze estranee.
Introduzione
Nell’ultimo decennio la ricerca farmacologica ha profuso notevoli energie al fine di introdurre in radiologia diagnostica e
interventistica agenti contrastografici che riducessero o annullassero l’incidenza di reazioni avverse.
Un considerevole passo in avanti è stato compiuto con l’impiego di mezzi di contrasto (mdc) non-ionici a bassa osmolalità
(lowosmolality contrast agent; LOCA).
LOCA imp oggi xkè produce bassa incidenza di effetti indesiderati , se ne parla
tanto. Risp al problema della reazione ai mdc è imp sottolineare che prima era
imputabile la considerazione dose-effetto , una sorte di chemio tossicità, una tossicità
proprio della molecola oppure a parte la somministrazione si parla di reazioni
anafilattoidi xkè si dava poca imp alla componente allergica che poteva scatenare
questa reazione. Si distinguono le reazioni anafillatiche, pseudo-anafilattoidi o
allergiche e anafilattoidi , perchè hanno un meccanismo patogenetico differente.
MdC
Orientamento generale
• Non attivi immunologiacamente in forma diretta
• Alcuni eventi avversi simulano reazioni allergiche:
laringospasmo, orticaria
• Non dimostrati anticorpi verso mezzi di contrato
• Conclusioni: non antigeni, non allergeni.
Reazioni avverse: anafilattoidi.
MdC
Recenti acquisizioni
• Attività immunologica diretta
• Rivelati anticorpi (IgE) specifici verso MdC ionici
e non-ionici
• Reazioni avverse: anafilattiche.
Il mdc una volta iniettato segue la legge della farmaco-cinetica, è quella parte della
medicina che studia la somministrazione, l'assorbimento di una sostanza, di un
farmaco o in qst caso del mdc.
La maggior parte dei casi il mdc viene somministrato x via endovenosa ha una
distribuzione e viene eliminato , oggi sono idrosolubili, vengono eliminati via renale ;
possiamo aspettarci una serie di reazioni che possono essere o reazioni allergiche (
rare ma gravi, come tali non prevedibili, con shock anafilattico che è il + grave ) o
un'ampia gamma di reazioni anafilattoidi ; tutto dipende dalla sensibilità individuale.
Si muore semplicemente mangiando una torta con le noccioline o gamberi, sono rari,
ma con l'assunzione di questi cibi è un grilletto che attiva un fucile già caricato
all'interno del soggetto che è il sistema immunitario.
MIN 10.40
De Martina Lez 2 10-20 Luchetto
...e poi man mano si arriva allo shock anafilattico. Dipende sempre dall'individuo. A volte avete sentito che qualcuno è
morto mangiando qualcosa, sono casi molto rari, ma l'assunzione di quella sostanza rallenta "un fucile a volte già caricato"
che è il sistema immunitario.
E questo è il problema allergico.
Poi un altro problema è rappresentato dal rapporto del mdc e la funzionalità renale, quindi tutte quelle condizioni che
possono interferire la funzionalità renale possono far permanere il mdc in circolo, e la permanenza provoca una
permanenza di mdc con una funzionalità renale non efficiente.
Questo perché i mdc in rapporto alla loro osmolalità possono provocare effetti renali reversibili; l'ipersmolalità può causare
un danno tubulare.
Che significa ipersmolale? Cioè in effetti, se non c'è una corretta idratazione la molecola si può impigliare nei tubuli renali e
quindi provocare un danno alla filtrazione al passaggio del liquido.
I mdc possono avere una tossicità renale se la funzionalità renale è già compromessa, a volte nel diabete mellito.
Importante è anche il volume del mdc, cioè più voi ne fate e più aumenta il rischio di un danno renale.
Una condizione che noi adottiamo per favorire l'eliminazione renale del mdc è quindi quella dell'idratazione.
Quindi gli avvenimento avversi della somministrazione di mdc possono essere di tipo chemiotossico, dose dipendente (e
quindi prevedibili), di tipo anafilattoide (non prevedibile) e poi la vera e propria reazione anafilattica. Chiaramente in questo
ultimo caso basta anche una sola goccia di mdc per provocare reazione anafillattica.
Nell'anafilattoide non si ha l'attivazione del sistema immunitario, invece nella reazione anafilattica si. I sintomi possono
anche essere gli stessi; la reazione anafilattica riconosce una attività immonologica diretta.
Evento avverso: eventi indesiderati o inattesi avvenuti durante una procedura radiologia, diagnostica e interventistica. Si
configurano come eventi nuovi, ossia accorsi durante una procedura radiologica diagnostica interventistica indirizzata ad
indurre un cambiamento attuale o potenziale dello stato di salute del pz.
Un'altra distinzione fondamentale è tra:

reazioni avverse
Acute: E' quando avviene entro la prima ora fino dallaa fine della procedura
Ritardate: E' quando intercorre un certo intervallo di tempo, generalmente più di un'ora dall'indagine contrastografica
Questo è un tipo di classificazione di reazioni avverse che possono avvenire con somministrazione di mdc. I mdc ionici
hanno una percentuale maggiore di reazioni avverse rispetto ai mdc non ionici.
Come possono essere le reazioni avverse?
Le reazioni avverse possono essere tante e si parte da un grado 1 (reazioni cutanee)
fino a quelle più gravi come l'arresto cardiaco e sintomi intermedi (dispnea,
broncospasmo, cianosi...fino all'ipotensione grave)
STEFANO DE/DI MARTINO LEZ 2 20-30 sapiolos
Tipi di reazioni alla somministrazione di MDC: 1) Lievi 2) Moderati 3-4) Severi. Quindi il MDC
x la sua struttura chimica e per la sua osmolarità, può essere responsabile di effetti collaterali
come le reazioni allergiche.
Ma la reazione è prevedibile? Non lo è. Ce la si può aspettare in soggetti con Diatesi Allergica
(tipo se è asmatico o soggetto a rinite allergica); per questi pazienti, alcuni giorni prima
dell’esame è prevista l’assunzione di farmaci antagonisti ad un’eventuale risposta immunitaria
abnorme come possono essere gli antistaminici e i norcoresteroidi e si chiama terapia
desensibilizzante che serve a ridurre l’incidenza della reazione anafilattica. La stessa terapia può
essere efficace anche per prevenire altre reazioni non collegate a meccanismi di reazione del
sistema immunitario, quindi con patogenesi non di tipo immunologico, che sono le reazioni
Anafilattoidi che si presentano in relazione alla caratteristica chimica del MDC e alla sua
osmolarità; di solito abbiamo reazioni di lieve entità come orticaria, ipotensione, dispnea lieve e
reazioni cutanee (non gravi come le reazioni anafilattiche).
Pazienti con precedenti reazioni allergiche a MDC ionici hanno minor insorgenza di reazioni
allergiche con Mdc ionici.
La premedicazione allevia le reazioni lievi e moderate ma non previene quelle gravi. L’unica arma
efficace contro le reazioni allergiche è il trattamento entro un minuto dall’insorgenza.
In base al distretto in studio ci sarà una diversa reazione: nell’encefalo la sintomatologia insorge
in seguito a danni alla Barriera Emato Encefalica con senso di vuoto sulla testa fino a reazioni
convulsive.
Bisogna sempre valutare prima la funzionalità renale e fare un esame specifico che è la
Proteinuria di Bence Jones: dosaggio di una componente degli anticorpi (composti da catene
proteiche); se vi è una patologia tumorale degli anticorpi come per il Mieloma Multiplo che fa
attivare incontrollatamente le Plasmacellule che possono produrre alcune componenti degli
anticorpi in maniera esagerata; si tratta di proteine che viaggiano nel sangue e che in particolari
condizioni (siccome sono molecole grosse) e in presenza di altre sostanze possono precipitare nei
tubuli renali, ostruirli meccanicamente e quindi dare insufficienza renale acuta. Queste proteine le
si può trovare nell’esame delle urine. Alla fine degli studi si è visto che non vi è alcuna
correlazione tra l’aumento di questa componente anticorpale nel sangue e a precipitazione renale
del MDC x cui si ritiene che questo esame (al di fuori di casi conclamati di Mieloma Multiplo) sia
ormai obsoleto che non deve precedere la somministrazione del mezzo d contrasto.
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Quando l’antigene sensibilizza una cellula del sistema immunitario questa si trasforma in un
particolare gruppo di cellula: la plasmacellula, che produce gli anticorpi. Ora ci sono chiaramente
anche patologie tumorali del sistema immunitario, e in questo caso c’è praticamente l’attivazione
incontrollata di queste plasmacellule che possono produrre appunto alcune componenti degli
anticorpi in maniera esagerata; chiaramente si tratta di proteine che viaggiano nel sangue e che
in particolari condizioni, siccome sono molecole grosse, in presenza di altre sostanze
teoricamente possono precipitare nei tubuli renali, ostruire e dare un’insufficienza renale acuta.
In effetti ciò scaturisce da un’osservazione fatta in una clinica londinese: un paziente con mieloma
multiplo andrà incontro a insufficienza renale dopo la somministrazione del MDC. Per cui questa
segnalazione ha fatto generare poi nel tempo la necessità di far avere questa proteinuria di Bence
Jones, in cui il mieloma multiplo ma in genere queste ipergamma globulinemie o malattie in cui
l’aumento delle gamma globuline con componente monoclonale sono molto diffuse, a volte
possono essere evidenziate senza che il paziente lo sappia o attraverso l’elettroforesi delle
proteine oppure attraverso il dosaggio della presenza nelle urine della cosiddetta proteinuria di
Bence Jones quindi la necessità di effettuare la proteinuria di Bence Jones. Quindi aldilà del caso
estremo si è visto che in effetti non vi è alcuna correlazione tra l’aumento della componente
monoclonale nel sangue, questa componente anticorpale e la precipitazione a livello renale del
MDC; per cui oggi si ritiene che l’effettuazione della proteinuria di Bence Jones, eccetto in
pazienti effetti da mieloma multiplo, sia inutile ed è un esame obsoleto e non debba quindi
precedere al somministrazione del MDC. Poiché il giudizio del radiologo, una volta accettato
l’esame, si regge sostanzialmente sulla valutazione anamnestica, è importante valuti anche i
fattori di rischio per l’uso dei MDC:
1. Le forti predisposizioni allergiche e soprattutto le precedenti reazioni avverse al MDC e
l’esistenza di atopìe ( cioè la predisposizione genetica a sviluppare alcune reazioni
allergiche) rappresentano l’unico fattore che impone le precauzioni consistenti in: un
consulto prioritario o una coordinata preparazione ad evento avverso (allerta rianimatoria;
eventuale premedicazione)
2. Affidata alla valutazione clinica e anamnestica del radiologo è la classificazione di malattie
cardiovascolari o di altre affezioni più gravi
( possono esserci anche reazioni
avverse a carico dell’apparato cardiovascolare) secondo la scala dell’ASA, che è una
classificazione che usano gli anestesisti per valutare il rischio anestesiologico quando il
paziente viene operato, e va da 1( che non c’è rischio) a 4; per cui l’effettuazione di un
esame elettrocardiografico e l’indagine anamnestica devono poi essere quelle che devono
mettere il radiologo sulla base della valutazione clinica, di decidere se effettuare o meno
l’esame. Anche in questo caso se si ritiene che l’esame sia necessario e vada effettuato, e
ritieni che il paziente possa avere una reazione cardiovascolare importante, chiaramente ci
si premunisce, e si adottano tutte le precauzioni onde evitare che possa subentrare un
effetto indesiderato che esiste, ovvio che il paziente firmerà sempre un consenso, e che
possa quindi essere trattato nel modo efficace. Ma se avete che una delle caratteristiche
fondamentali,anche nell’effettuazione noi abbiamo un obbligo di mezzi e non di risultato,
nel senso che purtroppo se qualcosa va male, noi non è che possiamo dire che è stata
colpa nostra, perché purtroppo sono eventi naturali, noi possiamo, dobbiamo soltanto
dimostrare di avere agito secondo la perizia la diligenza del buon padre di famiglia, quindi
di aver messo in atto tutte quelle manovre , quelle procedure, quelle precauzioni che nel
momento in cui si è verificato l’evento avverso hanno consentito al paziente di ricevere un
trattamento ottimale, poi se questo non ha effetto noi purtroppo non siamo il Padre
Eterno, però dobbiamo essere in grado di trattarli.
3. Insufficienza renale (è un altro problema fondamentale), se grave, si può rivelare anche
con la semplice inchiesta anamnestica sull’eventuale esistenza di anuria o oligoanuria o
nelle situazioni meno gravi, su un’esistente poliuria. In entrambi i casi una valutazione di
laboratorio è consigliabile anche se limitata al test della creatinine mia. Infatti le
insufficienze renali che non richiedano un regime terapeutico, né dialisi, in sé non
rappresentano una controindicazione all’uso dei MDC per indagini, già accettate perché
necessarie. Se non ricorrono anuria, oliguria o poliuria può essere omessa la priorità
indagine di laboratorio per la creatininemia o l’azotemai. Quindi anche questo esame è a
discrezione del medico, cioè non è che se non c’è non si fa l’esame. Questo sempre a
suffragio di un esame che viene fatto secondo l’indicazione, il radiologo poi si deve
difendere, perché oberato di richieste poi a volte. Una cosa che si faceva prima di routine
era la radiografia del torace a tutti i pazienti prima di un intervento chirurgico, oggi per
esempio non si fa più, pensate prima c’era un problema di radioprotezione, di esposizione
alle radiazioni che sono dannose, quindi anche ai bambini, e pensate quante radiazioni
senza che fossero necessarie. Ecco che in quel caso si consultava il radiologo se serve a
ridurre le indagini diagnostiche può essere anche utile, però molte volte questa diventa
una barriera che non distingue nessuno e quindi può ostacolare anche il paziente che ha
necessità di fare l’esame, e che poi vengono richiesti tutta una batteria di esami su cose
che poi sono scontate, perché chiaramente chi ha l’insufficienza renale a volte lo sa e fare
poi gli esami serve poi a confermare quello che c’ha detto già.
4. Un’altra condizione importante è l’esistenza di un diabete evidentemente iniziale o
comunque non insulino-dipendente non rappresenta una controindicazione all’uso dei
MDC. Infatti il diabete può costituire una forte controindicazione quando coesiste con una
grave nefropatia. E anche qui chiaramente dipende, perché se il paziente ( voi sapete che il
diabete colpisce soprattutto i vasi) deve fare una coronarografia perché si sospetta che
abbia un problema coronarico, non è che noi non gli facciamo MDC, glielo facciamo ma
adotteremo una serie di precauzioni, quella principale è fondamentalmente l’idratazione.
Pertanto le considerazioni sopraesposte portano alla decisione di realizzare l’esame radiologico
con MDC senza un sistematico ricorso ad esami di laboratorio (neppure glicemia o
creatininemia). Altrettanto importante alla pari della valutazione anamnestica dei rischi
sopraesposti è l’anamnesi farmacologica dei trattamenti in atto, perché chiaramente dei
trattamenti farmacologici non rappresentano una controindicazione all’esame, ma vedete
devono essere tenuti in considerazione soltanto perché vanno adottate alcune opportune
precauzioni: ad es va sospesa la terapia con biguànidi ( che sono ipoglicemizzanti orali)[tipo
metformina per il diabete], oppure va fatta una valutazione della funzionalità renale.
partefabbryolos
MDC si dividono in negativi e positivi: i negativi (gas, aria, cO2)... i positivi possono essere iodati
(non idrosolubili, idrosolubili o oleosi) o baritati
Caratteristiche delle reazioni avverse chemiotossiche ed anafilattoidi: anche in queste ultime,
pre-trattamento con steroidi è di utilità discussa poiché nell'analafittaoide non siamo sicuri, come
invece nell'anafilattica, c'è un chiaro meccanismo di coinvolgimento del sistema endoteliale (?
non si capisce bene ma credo sia endoteliale)
In passato è stato rilevato che nei pazienti affetti da mieloma multiplo, soprattutto nella varietà
secernenente proteinuria di bence jones, o solo catene leggere libere monoclonali, la
somministrazione di mdc potesse causare la precipitazione in queste del tubulo, determinando il
mieloma Kidney, cioè rene da mieloma, con insufficienza renale innescate dalla disidratazione e
forse anche da un effetto diretto per mdc sulle catene polipeptidiche (cioè questa componenente
monoclonale)
Studi recenti hanno però evidenziato la bassa incidenza di nefropatia con i LOCA e quindi
opinione attuale che nei pazienti con funzione renale conservata e con adeguata idratazione il
mieloma multiplo non rappresenta una controindicazione al MDC, ha comunque perduto
significato la ricerca nelle urine della proteina di Bence-Jones
Ci sono effetti collaterali per mdc come il gadolinio (ma non ne parla)
La gammopatia monoclonale rappresenta un rischio? (credo sia domanda d'esame) In tali pazienti
si raccomanda mdc non ionici, basso peso molecolare (LOCA), associando una adeguata
idratazione, sospensione di farmaci nefrotossici (tutt o blocc quello che stava scritto sopra)