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PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE
PER LA GESTIONE
DEL PAZIENTE
AFFETTO DA
NEOPLASIA POLMONARE
Dipartimento Oncologico dell’Azienda USL di Bologna
Revisione n° 0 - settembre 2009
PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE
PER LA GESTIONE
DEL PAZIENTE
AFFETTO DA
NEOPLASIA POLMONARE
-3 -
GRUPPO DI LAVORO
CLINICI
Rocco Trisolini
Fabrizio Salvi
Stefano Giordani
Laura Amadori
Maurizio Boaron
Arrigo Bondi
Alba Brandes
Alessandra Cancellieri
Giancarlo Caruso
Giovanna Cavallo
Giorgia Dal Piaz
Stefania Damiani
Claudio Degli Esposti
Giorgio Fagioli
Franco Falcone
Cristina Giuliotti
Kenji Kawamukai
Laura Lombardo
Gioacchino Pagliaro
Vida Pajetta
Achille Panetta
Marco Patelli
Luciano Scopece
Giovanni Stasi
Danila Valenti
Assunta Zito
capofila fase “diagnosi e programmazione della terapia chirurgica”
UO Endoscopia Toracica
capofila fase “terapia”
UO Radioterapia
capofila fase “follow-up”
Oncologia territoriale - Rete Cure Palliative Aziendale
Medicina Fisica e Riabilitativa Ospedale Bellaria
Direttore UO Chirurgia Toracica
Direttore UO Anatomia Patologica Ospedale Maggiore
Direttore UO Oncologia Medica Ospedale Bellaria
UO Anatomia Patologica Ospedale Maggiore
Responsabile Servizio di Terapia del Dolore
UO Oncologia Medica Ospedale Bellaria
UO Radiologia Diagnostica Ospedale Bellaria
UO Anatomia ed Istologia Patologica Ospedale Bellaria
UO Radioterapia – referente dipartimentale per la Qualità
Direttore UO Medicina Nucleare
Direttore UO Pneumologia e Pneumotisiatria Ospedale Bellaria
Oncologia territoriale - Rete Cure Palliative Aziendale
UO Chirurgia Toracica
UO Oncologia Medica Ospedale Bellaria
Direttore UO Psicologia Clinica Ospedaliera
UO Oncologia Metropolitana e Cure Palliative
UO Oncologia Metropolitana e Cure Palliative
Direttore Endoscopia Toracica – Pneumologia OM
UO Oncologia Medica Ospedale Bellaria
Direttore UO Radiologia Ospedale Bellaria
Responsabile UO Oncologia Metropolitana e Cure Palliative
UO Psicologia Clinica Ospedaliera
PERSONALE TECNICO ED INFERMIERISTICO
Annalisa Gioia
Elisabetta Berti
Silvia Bugani
Katia Finco
Marilena Liuzzi
Elena Talamini
UO Anatomia ed Istologia Patologica Ospedale Bellaria
UA Sala Operatoria Blocco D Ospedale Bellaria
UO Oncologia Ospedale Bellaria
UO Medicina Nucleare
UO Chirurgia Toracica
UO Radioterapia
AREA GOVERNO CLINICO E DIREZIONE DIPARTIMENTALE
Giovanni Frezza
Meris Fiamminghi
Francesca Raggi
Carlo Descovich
Maurizio Camanzi
Valentina Solfrini
Federica Castellazzi
Direttore Dipartimento Oncologico
Responsabile SATeR Dipartimento Oncologico
Medico di Organizzazione del Dipartimento Oncologico
Responsabile Appropriatezza Clinica e Technology Assessment
Medico di Medicina Generale
Area di Governo Clinico
Area di Governo Clinico
-4 -
INDICE
EPIDEMIOLOGIA
6
OBIETTIVI DEL PROGETTO
8
METODOLOGIA DI LAVORO
9
FLOW CHART DEL PERCORSO
10
RACCOMANDAZIONI GENERALI
12
DIAGNOSI STADIAZIONE E PROGRAMMAZIONE DELLA TERAPIA CHIRURGICA
13
ORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO TERAPEUTICO
16
FOLLOW UP E PERCORSI ASSISTENZIALI
21
BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
24
Reperibili on-line: http://intranet/servizi/dip/dip_osp/dip_onc
Allegato 1
APPROPRIATEZZA E PRIORITÀ PER L’ACCESSO ALL’INDAGINE TC-PET
Allegato 2
LINEE GUIDA SULLA TERAPIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLC
Allegato 3
LINEE GUIDA SULLA CHIRURGIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLC
Allegato 4
PROTOCOLLO TECNICO CLINICO PER IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO
Allegato 5a
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMA POLMONARE NON A PICCOLE
CELLULE
Allegato 5b
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMA POLMONARE A PICCOLE CELLULE
Allegato 6
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DEL TUMORE POLMONARE
Allegato 7
INTERVENTO PSICOLOGICO NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TUMORE AL POLMONE
Allegato 8
TRATTAMENTO RIEDUCATIVO RESPIRATORIO NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA POLMONARE
Allegato 9
SEDI E PROFESSIONISTI REFERENTI DI PERCORSO PER LA FASE DI FOLLOW UP
Allegato 10
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
ALLEGATO 11
INDICATORI DI ESITO E DI PERCORSO
-5 -
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENZA, OSPEDALIZZAZIONE E SOPRAVVIVENZA
In Regione Emilia-Romagna nel 2004 sono state stimate quasi 29.000 nuove diagnosi di tumore maligno e
circa 13.800 decessi.
Il tumore del polmone continua ad essere al secondo posto in termini di frequenza nel sesso maschile,
pur con una modesta flessione, fra le neoplasie diagnosticate (16% dei casi di tumore) e al terzo posto
per il sesso femminile, in moderata, ma continua crescita con il 5,5% dell’incidenza.
Per quanto riguarda le morti per tumore rappresenta la prima causa in termini di frequenza fra i maschi
(28,6%) e la seconda fra le femmine(11,1%) dopo il tumore della mammella e con frequenza analoga a
quella dei tumori del colon-retto.
L’età più colpita è quella avanzata, in quanto il 60% dei pazienti ha più di 65 anni.
Il tasso di incidenza del tumore al polmone, stimata sulla base dei Registri tumori della Regione EmiliaRomagna relativamente all’anno 2004, è di circa 123 nuovi casi l’anno su 100mila abitanti fra i maschi e
35 per 100.000 fra le femmine.
La sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi per i casi diagnosticati nel periodo 2000-04 risulta essere in Emilia-Romagna dell’13% per i maschi e del 17% nelle femmine, in lieve aumento nelle femmine
rispetto al quinquennio precedente.
Poiché il territorio dell’Azienda USL di Bologna non dispone di un registro tumori, si può valutare l’ospedalizzazione per il tumore del polmone e stimare, sulla base delle persone ricoverate, la prevalenza.
Nei residenti dell’ Azienda USL di Bologna, l’ospedalizzazione per neoplasia polmonare negli ultimi cinque anni registra una lieve riduzione nei maschi e un andamento stazionario nelle femmine .
Tasso di ospedalizzazione residenti AUSL Bologna anni 2004-2008
30,00
24,81
tasso x 10.000
25,00
21,00
19,21
18,30
6,40
7,09
7,91
2006
2007
2008
17,70
20,00
15,00
10,00
8,15
7,74
2004
2005
5,00
0,00
anni
FEMMINA
MASCHIO
Per quanto riguarda il numero di persone ricoverate negli anni 2007 e 2008 (considerando il primo
ricovero per tumore del polmone) si può stimare una prevalenza per 100.000 residenti che nella
Regione Emilia Romagna all’1.1.20005, sulla base dei Registri tumori, era 21 x100.000 nelle femmine e 73,5 x100.000 per i maschi .
2007
Sesso
FEMMINA
MASCHIO
Totale
N°persone
ricoverate
nell'anno
2008
prevalenza
N°persone
prevalenza
stimata *
ricoverate
stimata *
100.000
nell'anno
100.000
375
21,68
408
23,34
823
51,40
831
51,36
1198
35,97
1239
36,81
-6 -
MORTALITA’
Azienda
2 0 07
2 0 06
2 0 05
2 0 04
2 0 03
2 0 02
2 0 01
2 0 00
1 9 99
1 9 98
1 9 97
1 9 96
1 9 95
RER
1 9 94
100,0
95,0
90,0
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0
60,0
55,0
50,0
Tumore maligno del polmone Tassi standardizzati x 100.000 (pop. Std.
Ita ' 91) - Maschi
1 9 93
Tasso stand. x 100.000
La mortalità per tumore del polmone presenta nei maschi un andamento decrescente a partire dagli
anni 90’ in Emilia Romagna così come nel territorio nazionale, in conseguenza della riduzione dell’uso di sigarette, mentre nelle femmine è in leggera crescita e superiore al valore nazionale.
Anche nel territorio dell’Azienda USL di Bologna si evidenzia, nel periodo 1993-2007, un andamento
in diminuzione del tasso di mortalità nei maschi e in aumento nelle femmine .
Anno
Grafico 1 - Tassi standardizzati per età x 100.000(Pop. standard Italia 1991) per tumore del polmone - Maschi - Anni 1993-2007 – AUSL di Bologna e confronto con Regione Emilia-Romagna
Da: Registro di Mortalità Ausl di Bologna- Area Epidemiologia-Dipartimento di Sanità Pubblica
30,0
25,0
20,0
Azienda
15,0
RER
10,0
5,0
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0,0
1993
Tasso stand. x 100.000
Tumore maligno del polmone Tassi standardizzati x 100.000
(pop. Std. Ita ' 91) - Femmine
Anno
Grafico 2 - Tassi standardizzati per età x 100.000 (Pop. standard Italia 1991)per tumore del polmone - Femmine - Anni 1993-2007 – AUSL di Bologna e confronto con Regione Emilia-Romagna
Da: Registro di Mortalità Ausl di Bologna- Area Epidemiologia-Dipartimento di Sanità Pubblica
-7 -
L’analisi per distretto permette di identificare le aree che più necessiterebbero di interventi di prevenzione primaria: il tasso di mortalità per tumore polmonare nei maschi nel periodo 1998-2004 è più
alto, rispetto alla Regione, nel Distretto di Porretta Terme mentre nei Distretti di Casalecchio di Reno
e Pianura Est si evidenzia un tasso più basso di quello regionale. Per le femmine il Distretto con il
tasso più alto è quello di Bologna Città mentre quelli di Porretta Terme e di Casalecchio di Reno
hanno tassi più bassi di quelli regionali .(grafico 3 e 4).
Tasso stand. x 100.000
Maschi- Tasso standardizzato x 100,000 (pop. Stand RER '98)
periodo 1998-2004
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Casalecchio
di R.
Porretta
Terme
S. Lazzaro di Pianura Est
S.
Pianura
Ovest
Bologna
Città
Regione
Grafico 3 - Tassi standardizzati x 100.000 (Pop. standard Regione Emilia-Romagna 1998)per
tumore del polmone - Maschi - Periodo 1998-2004 – Distretti e confronto con Regione EmiliaRomagna
Da: Atlante della mortalità in Regione Emilia-Romagna 1998-2004- Agenzia Sanitaria RegionaleDossier 156-2007
Tasso stand. x 100.000
Femmine- Tasso standardizzato x 100,000 (pop. Stand RER
'98) periodo 1998-2004
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Casalecchio
di R.
Porretta
Terme
S. Lazzaro di Pianura Est
S.
Pianura
Ovest
Bologna
Città
Regione
Grafico 4 - Tassi standardizzati x 100.000 (Pop. standard Regione Emilia-Romagna 1998)per
tumore del polmone - Femmine - Periodo 1998-2004 – Distretti e confronto con Regione EmiliaRomagna
Da: Atlante della mortalità in Regione Emilia-Romagna 1998-2004- Agenzia Sanitaria RegionaleDossier 156-2007
-8 -
OBIETTIVI DEL PROGETTO
La definizione di un percorso dedicato ai pazienti affetti da patologia tumorale è obiettivo prioritario del dipartimento oncologico dell’Azienda USL di Bologna, fin dalla sua istituzione.
Tale obiettivo ha previsto la collaborazione multidisciplinare di tutti i professionisti coinvolti nelle
fasi di diagnosi e cura, afferenti ai vari dipartimenti interessati nelle tre aree aziendali, al fine di
uniformare i percorsi aziendali già esistenti.
Un ulteriore obiettivo è consistito nel completare ed aggiornare lo standard di prodotto aziendale per
il tumore del polmone, nell’ottica di un miglioramento della qualità dei servizi offerti.
Gli obiettivi specifici dei gruppi di lavoro a tal fine istituiti sono stati:
• La produzione di un documento di percorso focalizzato sugli aspetti clinico assistenziali globali del
paziente, ma completo anche dei riferimenti tecnico professionali.
Le motivazioni di tale obiettivo sono state principalmente:
- ottimizzare la rete di servizi, focalizzando l’attenzione dei professionisti sulle esigenze del
paziente
- migliorare l’informazione esistente, promuovendo una reale comunicazione e confronto tra le
parti professionali
- assicurare durante tutte le fasi una concreta continuità assistenziale.
• La definizione delle modalità di collaborazione interaziendale con l’Azienda OspedalieroUniversitaria, in particolare per il servizio di TC-PET, definendo con apposito documento i criteri di
priorità per la prescrizione dell’esame e l’istituzione di una specifica lista d’attesa.
• La definizione del ruolo e delle funzioni dell’infermiere case manager.
METODOLOGIA DI LAVORO
La metodologia, definita dal gruppo di lavoro, è consistita in:
- ricerca, valutazione e sintesi delle linee-guida e degli studi clinici controllati pubblicati, sul management diagnostico terapeutico della neoplasia polmonare
- aggiornamento dei documenti aziendali già redatti (standard di prodotto)
- analisi e predisposizione del percorso
- individuazione di indicatori di monitoraggio di efficienza ed efficacia
- definizione della strategia di implementazione del percorso elaborato e monitoraggio della sua
applicazione.
A tal fine i professionisti hanno istituito tre sottogruppi di lavoro, in base alle fasi del percorso stesso:
a) diagnosi e stadiazione
CAPOFILA: Rocco Trisolini, U.O. Endoscopia toracica
b) terapia chirurgica e non chirurgica
CAPOFILA: Fabrizio Salvi, U.O. Radioterapia
c) follow up e terapie palliative
CAPOFILA: Stefano Giordani, Rete delle Cure Palliative Aziendale
Un ulteriore sottogruppo si è occupato della definizione delle funzioni dell’infermiere case manager
in tutte le fasi del percorso.
CAPOFILA: Meris Fiamminghi, Responsabile SATeR del Dipartimento Oncologico.
Ha partecipato infine ai lavori un rappresentante dei Medici di Medicina Generale per condividere a
livello aziendale i criteri adottati nel percorso.
RAPPRESENTANTE PER MMG: Maurizio Camanzi
Aggiornamento del percorso
I membri del panel sono impegnati a controllare costantemente la più recente letteratura per individuare tempestivamente eventuali evidenze che mettano in discussione la validità delle presenti
raccomandazioni e a modificarle se necessario. Sono previsti almeno due incontri annuali per la verifica del percorso stesso
Applicazione e monitoraggio
E’ previsto il monitoraggio dell’applicazione del percorso nei diversi ambiti assistenziali attraverso la
rilevazione di un set di indicatori di processo e di esito.
Gli indicatori, riportati in Allegato 11, saranno monitorati a cadenza semestrale.
-9 -
FLOW CHART DEL PERCORSO
Accesso del paziente con sospetto di tumore polmonare al percorso
diagnostico /stadiativo in DS o DH pneumologico o di chirurgia toracica
Esami di 1° livello :
TC torace mdc
TC addome mdc
TC encefalo solo in caso di sintomatologia
Scintigrafia ossea se dolore e /o aumento fosfatasi alcalina
Vedi percorso specifico
SI
Paziente con malattia metastatica
?
NO
Definizione citoistologica
Esami di 2° livello :
Fibroscopia con biopsia o Biopsia TC guidata
in base alla localizzazione del tumore
Microcitoma ?
SI
NO
Completamento stadiativo con TC PET
Invio al chirurgo toracico
Esami preoperatori :
PFR e DLCO
Scintigrafia polmonare
Visita anestesiologica
Valutazione fisiatrica
Valutazione multidisciplinare
Chemioterapia
+ Radioterapia
NO
Paziente operabile
Chemioterapia
+ radioterapia
neoadiuvante
+ Terapia endoscopica
SI
Rivalutazione MDT
NO
Paziente
operabile
SI
Intervento chirurgico
Visita oncologica
Chemioterapia
+ radioterapia adiuvante
Follow -up
-10 -
In ogni fase del
percorso è possibile
richiedere consulenza
psicologica
Accesso del paziente con sospetto di tumore polmonare al percorso
diagnostico /stadiativo in DS o DH pneumologico o di chirurgia toracica
Esami di 1° livello :
‚ TC torace mdc
‚ TC addome mdc
‚ TC encefalo solo in caso di sintomatologia
‚ Scintigrafia ossea se dolore e /o aumento fosfatasi alcalina
Vedi percorso specifico
NO
Paziente con malattia metastatica ?
SI
Valutazione condizioni cliniche attraverso
Performance status (Karnowsky )
< 50 (non buone)
> 50 (buone)
Definizione citoistologica
Esami di 2° livello :
Fibroscopia con biopsia o Biopsia TC guidata
in base alla localizzazione del tumore
Visita oncologica
Terapia palliativa
In ogni fase del
percorso è possibile
richiedere consulenza
psicologica
Microcitoma ?
NO
SI
Metastasi singola ?
SI
NO
Valutazione MDT
TC PET già eseguita ?
SI
Visita oncologica
NO
E’ operabile ?
SI
Chemioterapia
+ radioterapia
+ Terapia endoscopica palliativa
Invio al chirurgo toracico
Vedi percorso chirurgico paz senza
malattia metastatica
-11 -
NO
Completamento stadiativo
con TC PET
RACCOMANDAZIONI GENERALI
L’INFERMIERE CASE MANAGER
In ogni Unità Operativa/Assistenziale o Servizio del Dipartimento Oncologico è stato individuato un
infermiere case manager che ha partecipato al lavoro di analisi e progettazione del percorso.
L’infermiere, collocato in ogni sottoprocesso, facilita la comunicazione interdisciplinare e concretizza la continuità assistenziale.
Il suo intervento va dalla fase di presa in carico fino all’area delle cure palliative territoriali.
Nel corso di tutte le fasi l'infermiere case manager raccoglie e trasferisce la documentazione clinico assistenziale, programma prestazioni e visite prescritti dal medico ed informa il paziente in merito agli esami che dovrà effettuare, spiegando le eventuali preparazioni richieste.
Coordina la raccolta delle informazioni/documentazioni anche ai fini della verifica della qualità del
percorso e degli indicatori definiti. Promuove e sviluppa attività formativa on work per gli altri infermieri delle Unità coinvolte nel percorso . Ha funzioni di consulenza specifica sia per gli infermieri
ospedalieri che per quelli territoriali.
Tale ruolo di pratica infermieristica avanzata è supportata da una ricca letteratura che avvalora l’evidenza della efficacia della funzione di case manager.
Si raccomanda una costante attività formativa e partecipazione alle attività di peer review dei percorsi per migliorare l’efficacia di tale pratica avanzata e per applicare le evidenze disciplinari specifiche.
LA COMUNICAZIONE
Numerosi studi e ricerche EBM hanno confermato che la formazione continua sullo sviluppo delle
competenze comunicative e relazionali dei professionisti genera significativi benefici di lunga durata anche sui pazienti.
Una attività formativa sulle strategie di comunicazione dovrebbe essere prevista per tutti i membri
del Team multidisciplinare, in quanto si è dimostrata in grado di migliorare la capacità di collaborazione tra i professionisti e la capacità di comunicare con i pazienti anche in situazioni difficili. Infatti
è necessario apprendere e consolidare tutte le competenze psicologiche utili ad una comunicazione
mirata e coerente, per evitare che nelle situazioni critiche si continuino ad utilizzare modalità guidate solo dal buon senso e non da una provata efficacia.
I bisogni informativi e assistenziali e la Qualità di vita dei pazienti devono essere valutati con l’utilizzo di strumenti specifici (questionari).
La famiglia deve essere coinvolta in modo appropriato nel processo di Follow Up, e informata chiaramente ed in modo esauriente sugli obiettivi delle terapie e degli esami di controllo, anche con l’ausilio di strumenti cartacei/audiovisivi ad hoc e, quando necessario, con gli specifici interventi specialistici di tipo psicologico-clinico.
Posto che la comunicazione con il paziente ha lo scopo, oltre che di migliorare la compliance, di giungere a decisioni terapeutico assistenziali condivise, deve essere curata particolarmente, in ogni fase
di percorso, anche la comunicazione con il medico di medicina generale, attraverso note scritte che
contengano:
- nome dei medici e dell’infermiere di riferimento
- recapito telefonico della struttura con orario dedicato ai contatti
- accertamenti eseguiti e loro esiti
- terapia consigliata al domicilio, comprendendo anche eventuale terapia analgesica
- firma leggibile e timbro del medico scrivente
DIAGNOSI STADIAZIONE E PROGRAMMAZIONE
DELLA TERAPIA
A. SOSPETTO CLINICO
INDICAZIONI DI PERCORSO
1. Ad ogni paziente con il sospetto clinico e/o radiologico di neoplasia polmonare deve essere assicurata una visita pneumologica entro 1 settimana (richiesta in “urgenza differibile”) se ambulatoriale1, o
entro 48 ore se ricoverato (richiesta di consulenza pneumologica per sospetta neoplasia polmonare)
Segni e sintomi di sospetta neoplasia polmonare:
- Emottisi
Uno dei seguenti sintomi o segni senza altra causa o persistenti per più di tre settimane:
- Tosse
- Dolore alle spalle o al torace
- Dispnea
- Calo ponderale
- Raucedine
- Finger clubbing
- Segni suggestivi di metastasi da carcinoma polmonare (cerebrali, scheletriche, epatiche o cutanee)
- Linfadenopatia cervicale o sovraclavicolare
2. Ad ogni paziente con il sospetto clinico di neoplasia polmonare deve essere possibile eseguire una
Rx torace entro 1 giorno (richiesta ambulatoriale con dicitura “urgente” per sospetta neoplasia polmonare)
SEDI DI EROGAZIONE DELLE VISITE PNEUMOLOGICHE
visita
programmata
urg 7 gg
URG 24 h
OSP. MAGGIORE -Patelli
si
si
si
PRESIDIO c/o POL. TIARINI
si
si
si
OSP. BELLARIA Falcone
si
si
si
OSP. BELLARIA Patelli
si
si
si
OSP. DI BENTIVOGLIO
si
si
si
OSP. DI BUDRIO
si
si
no
Area Ovest
OSP. DI S.GIOVANNI in P.
si
si
si
Distretto
Casalecchio
POL. CASALECCHIO
si
si
no
BAZZANO
si
si
no
POL. CASTIGLIONE DEI PEPOLI
si
si
no
POL. PORRETTA TERME
si
si
no
VADO
si
si
no
POL. DI VERGATO
si
si
no
Aree
Area Città
Area Città e
S.Lazzaro
Area Est
Distretto
Porretta
Struttura erogante
1 La visita pneumologica od altra prestazione urgente possono essere prescritte dal medico di medicina generale
o da altro specialista e si prenotano tramite CUP indicando sulla ricetta del SSN il quesito clinico e biffando la lettera B nell’apposito spazio dedicato all’indicazione della priorità clinica.
-13 -
U
B
D
P
B. ACCESSO AL PERCORSO DIAGNOSTICO-STADIATIVO
INDICAZIONI DI PERCORSO
• In caso di conferma da parte dello specialista pneumologo del sospetto clinico e/o radiologico di
neoplasia polmonare, lo stesso medico attiverà il percorso di Day Service Ambulatoriale per procedere alle indagini diagnostiche e stadiative appropriate, pianificate in modo da garantire facilità di accesso e continuità assistenziale.
I pazienti che necessiteranno di prestazioni invasive (ICD-9-CM 33.27 = biopsia polmonare transbronchiale; biopsia o agoaspirato dei linfonodi mediastinici TBNA) accederanno al regime di Day
Hospital.
Per il paziente ricoverato, le indagini diagnostiche e stadiative verranno iniziate in regime di
degenza per essere completate, non appena dimesso, sulla base del piano di appuntamenti già stabilito nel corso del ricovero, in regime di Day service o Day Hospital.
• Ogni paziente dovrebbe completare l’iter diagnostico-stadiativo ed essere avviato alle terapie del
caso entro 40 giorni dall’attivazione del percorso stesso.
Affinché ciò sia possibile è necessario che vengano rispettate le seguenti tempistiche:
a. TC total body (esecuzione e refertazione: entro 1 settimana dalla richiesta);
b. broncoscopia (esecuzione: entro 1 settimana dalla richiesta);
c. esami anatomo-patologici
- prelievi istologici e agoaspirati polmonari o mediastinici: esecuzione e refertazione entro 1
settimana dall’accettazione;
- lavaggi bronchiali e bronchiolo-alveolari: esecuzione e refertazione entro 10 giorni
d. PET total body (esecuzione e refertazione: entro 1 settimana dalla richiesta).
SEDI DI ATTIVAZIONE DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-STADIATIVO :
• per gli esami di 1° livello (TC torace, addome ed encefalo; scintigrafia ossea): tutte le
UU.OO. di Pneumologia indicate in tabella alla pagina precedente
• per gli esami dal 2° livello:
• UO di Endoscopia toracica e pneumologia Ospedale Maggiore e Bellaria
• UO di Chirurgia Toracica Ospedale Maggiore e Bellaria
• UO di Pneumotisiatria Ospedale Bellaria.
Le 3 UU.OO. garantiscono l’accesso e l’esecuzione delle seguenti prestazioni presso i servizi eroganti collegati al percorso:
• broncoscopia
• biopsia polmonare transbronchiale
• biopsia o agoaspirato dei linfonodi mediastinici
• biopsia transparietale TC guidata
• metodiche chirurgiche: videotoracoscopia, mediastinoscopia e minitoracotomia
• TC PET
-14 -
C. INDAGINI DIAGNOSTICHE E STADIATIVE
INDICAZIONI DI PERCORSO
1. DIAGNOSI Ogni paziente deve ricevere una conferma patologica (citologica e/o istologica) con
metodiche di campionamento della neoplasia primitiva o di una lesione metastatica.
Ogni paziente con sospetta neoplasia polmonare deve essere sottoposto in prima istanza a broncoscopia diagnostica. Nel caso in cui la broncoscopia non sia ragionevolmente in grado di garantire
una diagnosi patologica, quest’ultima andrà ottenuta mediante metodiche di prelievo di invasività
crescente (biopsia transparietale TC guidata e, solo successivamente, metodiche chirurgiche:
videotoracoscopia, mediastinoscopia o minitoracotomia).
2. COMPLETAMENTO STADIATIVO Ogni paziente deve ricevere una stadiazione completa della neoplasia polmonare.
Oltre alla broncoscopia (che ha anche ruolo stadiativo), ogni paziente con sospetta neoplasia polmonare deve essere sottoposto a TC torace/addome con mezzo di contrasto (TC encefalo e/o scintigrafia ossea vanno eseguite solo in caso di sintomatologia o aumento della Fosfatasi Alcalina).
3. Nel caso le indagini stadiative di cui sopra suggeriscano la presenza di lesioni secondarie la cui
definizione cito-istologica sia dirimente per il planning terapeutico, tale definizione andrà ottenuta con le metodiche meno invasive possibili, da scegliersi caso per caso (es. sospetto versamento
pleurico secondario: toracentesi e, solo successivamente, toracoscopia).
4. Nel caso in cui le indagini di stadiazione di cui sopra suggeriscano che il paziente è potenzialmente operabile o passibile di radioterapia con finalità radicali, andranno eseguite ulteriori indagini
preoperatorie di stadiazione, ed in particolare: TC/PET total body (modalità di prenotazione riportate in allegato 1), spirometria con DLCO, scintigrafia polmonare perfusionale e, a seguito di valutazione anestesiologica, definizione della VO2 max.
-15 -
ORGANIZZAZIONE DEL
PERCORSO TERAPEUTICO
VISITA DI COMPLETAMENTO DELL’ITER DIAGNOSTICO
- Entro la prima giornata lavorativa dal completamento degli esami di staging, l’infermiere case
manager contatta il paziente per prenotare la visita di completamento, da effettuarsi presso il proprio servizio.
- Nel corso della visita, il medico responsabile dell’iter diagnostico informa il paziente e gli consegna il referto per il medico curante, redatto secondo le disposizioni aziendali, con le indicazioni di:
esami eseguiti e relativi esiti, programma terapeutico e Struttura presso la quale sarà preso in carico. Di norma partecipa al colloquio anche il case manager, che verifica la comprensione da parte
del paziente e/o del care giver.
- Nei casi con chiara indicazione all’intervento, il paziente è inviato alla chirurgia toracica.
Nei casi dubbi di stadi IIIA, N2 e IIIB o casi particolari segnalati dal Medico che ha in carico il Paziente,
lo specialista richiede una discussione multidisciplinare, durante la quale il gruppo concorderà il piano
di trattamento.
Il case manager programma quindi la discussione del caso mediante l’invio di un messaggio alla “mailing list” del gruppo multidisciplinare.
Assicura inoltre la continuità assistenziale attraverso:
- Contatto con l’infermiere case manager della Unità ricevente trasferendo allo stesso sia informazioni verbali sintetiche sia tutta la documentazione medica ed infermieristica (originale).
- Prenotazione della visita successiva presso l’Unità ricevente. Tempo max 7 giorni
Le Unità Operative successivamente coinvolte possono essere le seguenti:
- Chirurgia Toracica (se sussiste indicazione chirurgica),
- Oncologia (se sussiste indicazione alla chemioterapia),
- Radioterapia ( se sussiste indicazione alla radioterapia),
- Oncologia distrettuale, ADI od Hospice (terapia di supporto esclusiva)
- Endoscopia Toracica (se sussiste indicazione a terapia endoscopica).
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
Per tutti gli stadi III o per casi particolari, il Medico che ha in carico il paziente, presenterà il caso, con tutta la relativa documentazione clinico-radiologica, all’équipe
multidisciplinare (Chirurgo Toracico, Radioterapista Oncologo, Oncologo Medico). A tale
incontro, per dirimere eventuali dubbi e per favorire la crescita culturale dei professionisti coinvolti, presenzierà almeno anche un Pneumologo, un Radiologo, un Medico
Nucleare, un Anatomo-Patologo (referenti per le rispettive U.O. per la patologia polmonare neoplastica). Tale riunione è accreditata ECM.
Il gruppo, analizzato il caso, definirà il percorso terapeutico che sarà comunicato al
paziente dal Medico di riferimento e che troverà evidenza nella documentazione.
L’Infermiera case manager viene informata non oltre il primo giorno lavorativo successivo al meeting, e programmerà le tappe successive secondo le modalità ed i tempi già
esplicitati.
-16 -
PERCORSO TERAPEUTICO GENERALE
Il Medico nel corso della prima visita specialistica presso la Struttura ricevente, acquisisce tutta la
documentazione, compila la cartella clinica, informa il Paziente sugli aspetti specifici del programma terapeutico di propria competenza e prenota le terapie. Consegna al paziente una relazione sul
programma terapeutico per il medico curante.
Il Medico e l’Infermiere case manager della Struttura, informano il Paziente riguardo eventuali
effetti collaterali correlati ai trattamenti e modalità della loro gestione dal punto di vista clinico ed
organizzativo, nonché sulle modalità d’accesso ad iniziative di supporto psicologico.
PERCORSO TERAPEUTICO CHIRURGICO
Nei pazienti candidati all’intervento, il chirurgo richiede:
• valutazione anestesiologica
• valutazione fisiatrica, volta al trattamento rieducativo postoperatorio, finalizzato alla prevenzione
di complicanze respiratorie.
- Viene inoltre garantita in tutti i casi una rivalutazione fisioterapica entro 24 ore dall’intervento.
- La scheda di valutazione, presente in allegato, ed il piano di trattamento riabilitativo pre e post
operatorio fanno parte integrante della documentazione del paziente da conservare in cartella,
secondo l’atto di indirizzo aziendale aziendale.
L’infermiere case manager :
• Pianifica le cure infermieristiche sia pre che post operatorie, con particolare attenzione agli
aspetti relativi al controllo del dolore e depressivi, nonché quelli di rieducazione della funzione
respiratoria, in collaborazione con il fisioterapista
• Descrive le azioni infermieristiche eseguite e i risultati conseguiti avvalendosi della documentazione infermieristica allo scopo predisposta compresa la scheda di trasferimento in ed out Sala
Operatoria (in allegato)
• Educa il paziente e il care giver a pratiche tese a migliorare la compliance respiratoria, avvalendosi dell’apporto specifico del fisioterapista e identifica e segnala precocemente segni di potenziali eventi avversi ( sanguinamento, dispnea, ansia, dolore...)
• Si occupa infine del sostegno/coping nei confronti del paziente e/o dei care givers, suggerendo
in tal modo una eventuale consulenza psicologica.
-17 -
PERCORSO POST CHIRURGICO
Dopo l’esecuzione dell’intervento chirurgico, il percorso prosegue con la valutazione del referto istologico, che deve essere pronto entro 10-15 gg lavorativi
Entro la prima giornata lavorativa successiva al ricevimento del referto istologico l’infermiere case
manager contatta il paziente per programmare la visita successiva.
Nel corso della visita post ricovero il chirurgo informa il paziente in merito al contenuto del referto e,
qualora il protocollo terapeutico suggerisca l’esecuzione di terapie adiuvanti, gli indica quali saranno i passi successivi, pianificando la prosecuzione del percorso.
Come nelle fasi precedenti, l’infermiere case manager contatta l’Unità successiva e prenota la visita entro 7 giorni.
Le Unità Operative successivamente coinvolte possono essere le seguenti:
- Oncologia (se sussiste indicazione alla chemioterapia)
- Radioterapia (se sussiste indicazione alla radioterapia),
- Oncologia distrettuale, ADI od Hospice (terapia di supporto esclusiva)
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PERCORSO ONCOLOGICO-RADIOTERAPICO
I trattamenti chemioterapici possono essere svolti singolarmente o in associazione a radioterapia,
prima o dopo un eventuale intervento chirurgico (in tal caso i trattamenti medici sono detti neoadiuvanti: prima dell’intervento, o adiuvanti: dopo l’intervento).
Al fine di permettere una migliore programmazione dei trattamenti, in base a quanto indicato nel
protocollo terapeutico, dovrà essere articolato uno stretto rapporto tra gli infermieri case manager della Oncologia e della Radioterapia.
La prima visita medica della fase terapeutica, che sarà programmata dal case manager della fase diagnostica o della chirurgia, è quella oncologica. Successivamente sarà eseguita la visita radioterapica: in medesima giornata (nel caso dell’Oncologia del Bellaria) o nei giorni lavorativi immediatamente successivi (nel caso dell'Oncologia Metropolitana e di Area Sud).
A seguito delle visite sarà impostato dagli specialisti il programma terapeutico svolto in regime ambulatoriale o di Day Hospital presso l’oncologia e la radioterapia.
Il case manager dell’oncologia pianificherà in questa fase le cure infermieristiche, prestando particolare attenzione, oltre al controllo del dolore, anche agli effetti collaterali dei trattamenti riportati negli specifici allegati.
Programmerà inoltre:
• la TC di restaging a circa 1-2 settimane dal termine delle terapie neoadiuvanti ed eventuali altri
esami richiesti, in casi selezionati, da uno dei medici del percorso (esempio PFR dopo chemioterapia adiuvante post pneumonectomia per eventuale radioterapia adiuvante)
• la discussione collegiale del caso, se espressamente richiesta dal medico che ha al momento in carico il Paziente.
• la visita specialistica post meeting e la comunicazione al paziente e/o care giver della data di effettuazione.
• Infine verifica il rispetto dei tempi del programma e, in caso di ritardi, avvisa i referenti delle tappe
successive, comunicandolo tempestivamente all’infermiere case manager successivo (chirurgia
toracica o radioterapia).
Se il Paziente è candidabile a radioterapia adiuvante, neoadiuvante o radicale, l’inizio di questa deve
avvenire:
- entro 40 gg dal termine della chemioterapia adiuvante o neoadiuvante sequenziale
- entro 4 gg dall’inizio della chemioterapia concomitante
- entro 30 gg dal meeting multidisciplinare/prima visita radioterapia se radioterapia radicale esclusiva
L’Infermiere case manager della Radioterapia pianifica la visita infermieristica settimanale al fine di
identificare precocemente :
- Segni di mucosite del primo tratto digerente o sanguinamenti
- Segni di arrossamenti cutanei nelle sedi di irradiazione
- Presenza di dolore alla deglutizione sia per cibi solidi che per i liquidi
- Senso di affaticamento e spossatezza
- Disturbi del sonno
- Dolore
- Perdita di peso
- Difficoltà alla esecuzione delle normali attività di vita
Nel caso in cui l’infermiere rilevi segni di deterioramento delle risorse psichiche e difficoltà di alimentazione, si avvale dell’apporto multidisciplinare sia del Medico Radioterapista che del Dietologo
e dello Psicologo contattando direttamente i professionisti.
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CHIRURGIA A SEGUITO DI TERAPIA NEOADIUVANTE
Nei casi in cui non vi sia indicazione al trattamento chirurgico di prima istanza o in casi dubbi, a
seguito della fase diagnostico-stadiativa, lo specialista pneumologo programma un consulto multidisciplinare, da cui scaturisce la decisione collegiale ad una proposta di trattamento medico neoadiuvante.
A seguito dell’esecuzione di tale trattamento, il paziente potrà essere rivalutato per confermare l’indicazione all’intervento chirurgico.
Se il paziente risulta quindi candidabile all’intervento, questo deve avvenire entro 40 gg. dal termine della terapia neoadiuvante ed entro 30 gg dal meeting multidisciplinare.
In casi selezionati, candidabili ad intervento post Terapie neoadiuvanti, potrebbe venire proposta l'esecuzione di TC/PET (vedi criteri di operabilità).
FOLLOW UP
Al termine del programma terapeutico, il Medico e l’Infermiere case manager dell’Unità Operativa
che ha in carico il Paziente, lo avvieranno ad un programma di follow up secondo le modalità concordate nell’ambito del percorso. L’Infermiere case manager fornirà al Paziente copia degli accertamenti e terapie svolte, secondo le responsabilità definite ed assicurerà la continuità assistenziale
correlandosi con l’infermiere case manager della fase specifica o con l’infermiere di famiglia del
Distretto di appartenenza del paziente.
-20 -
FOLLOW UP E
PERCORSI ASSISTENZIALI
DEFINIZIONE E RUOLO DEL FOLLOW UP (FU) NELLE NEOPLASIE
POLMONARI
Si intende comunemente per FU l’effettuazione di controlli multidisciplinari, sia clinici che laboratoristici o strumentali, eseguiti ad intervalli prestabiliti.
Per i tumori polmonari in fase avanzata, il forte carico assistenziale richiesto nella gestione domiciliare ed ospedaliera dovrebbe far definire il FU più propriamente come una modalità multidisciplinare di presa in carico, in grado di assicurare, oltre ai controlli clinico-strumentali, la
continuità assistenziale dal momento della diagnosi a quello della fase terminale della malattia con particolare attenzione da parte delle strutture sanitarie sia ai bisogni sanitari che a
quelli psico-sociali.
La principale finalità dei controlli di FU è di cogliere la recidiva ancora suscettibile di asportazione
chirurgica nelle forme trattate con intento radicale, oppure di diagnosticare tempestivamente l’eventuale progressione della malattia, per iniziare il trattamento palliativo presso l’Hospice o il domicilio.
Infatti, particolarmente in alcuni casi avanzati (casi di NSCLC in stadio III e IV), l’evoluzione della
malattia è caratterizzata in genere da una rapida progressione, sia toracica che negli organi a distanza, con possibile aggravamento dei sintomi iniziali o comparsa di nuovi, peggioramento delle condizioni cardiorespiratorie e nutrizionali, perdita dell’autosufficienza e frequenti riacutizzazioni, tanto
da indurre a ricovero.
Infine sebbene la chemioterapia sia in grado di migliorare il controllo dei sintomi nei pazienti in fase
avanzata, va posta una particolare attenzione al trattamento del dolore, classificato secondo la
scala analgesica WHO.
In tema di periodicità dei controlli, i risultati degli studi pubblicati in letteratura sono contrastanti
e non vi è accordo unanime circa la cadenza di questi e il tipo di esami da eseguire.
Sebbene vi sia accordo nel sottolineare l’importanza di sottoporre i pazienti con carcinoma del polmone a controlli clinico-strumentali periodici, sono scarse le evidenze scientifiche a favore di specifiche strategie di FU. In particolare, non ci sono evidenze che un FU più intenso determini un aumento di sopravvivenza o un maggior beneficio clinico.
Pertanto, posto che la prognosi non migliora all’aumentare degli esami strumentali richiesti, è molto
importante puntare sulla relazione con il Paziente e la sua famiglia, riducendo gli esami strumentali. È importante instaurare una collaborazione con lo Psicologo per migliorare, attraverso la formazione dei Professionisti coinvolti, gli strumenti psicologico-relazionali che permettono di gestire al
meglio la fase di follow-up di questa patologia, che più frequentemente di altre va in progressione e
spesso accade rapidamente. Dagli studi pubblicati emergono inoltre un elevato livello di bisogni assistenziali non riconosciuti e la difficoltà al coinvolgimento di Associazioni di pazienti, contrariamente a quanto accade per altri tumori.
Anche nella fase di FU l’identificazione di Infermieri case-manager può determinare un significativo
miglioramento nella gestione dei percorsi assistenziali e un punto di riferimento concreto per i
pazienti. In particolare, essendo il ricovero improvviso tramite Pronto Soccorso l’evento più temuto
per questi pazienti e famiglie, è necessario creare una rete vera nell’ambito delle Cure Palliative per
evitare quanto più possibile tali accessi.
-21 -
LE RACCOMANDAZIONI DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE PER LA
FASE DI FOLLOW UP E ASSISTENZA
Gli operatori e professionisti locali hanno selezionato e condiviso una serie di raccomandazioni, adattandole alla realtà aziendale.
• La presa in carico ed il FU dei pazienti con tumore del polmone nell’Azienda USL di Bologna avviene principalmente negli ambulatori ospedalieri e territoriali oncologici, pneumologici, chirurgici e
di radioterapia. Una parte dei pazienti è invece seguita dai MMG, nei reparti ospedalieri internistici o afferisce direttamente alla rete delle cure palliative.
Si rimanda all’allegato 9 per l’elenco delle sedi specialistiche e dei professionisti referenti di percorso di FU.
È indispensabile che presso ogni Distretto dell’area metropolitana sia individuato un punto di riferimento preciso, a cui i referenti delle unità operative ospedaliere possano segnalare ed inviare i
pazienti per i quali si ritenga utile la loro presa in carico.
È necessario altresì garantire una prescrizione tempestiva della ossigenoterapia domiciliare nei casi
in cui le condizioni cliniche la richiedano. Per le modalità di richiesta si rimanda allo specifico documento aziendale per l’utilizzo appropriato dell’ossigenoterapia a lungo termine, rintracciabile su
intranet.
Nei pazienti in fase avanzata, il FU andrebbe eseguito negli ambulatori oncologici territoriali, più
vicini al domicilio del paziente, coinvolgendo il MMG e la famiglia già nell’assistenza ambulatoriale, per orientare alla successiva fase di cure palliative (assistenza domiciliare-hospice).
• Ogni paziente in FU dovrebbe avere una U.O. di riferimento per tutta la durata dell’assistenza.
• Il medico responsabile di FU deve avere un accesso facilitato a tutti i professionisti di riferimento
del percorso, con il supporto organizzativo dei case manager infermieristici.
• Presso ogni UO ospedaliera coinvolta nel percorso, l’infermiere case manager si dovrebbe raccordare con il punto unico di accesso nei Distretti e gli ambulatori di Oncologia territoriale, per facilitare la gestione dei percorsi dal punto di vista organizzativo, per aiutare il paziente a superare le
barriere burocratiche nell’accesso ai servizi e per favorire, nella pratica, la continuità dell’assistenza. E’ raccomandata una visita infermieristica da parte dell’assistenza domiciliare, quando
ancora il paziente è ricoverato, al fine di conoscere e farsi conoscere dal paziente e dal care giver
e raccordarsi per una puntuale e “protetta” dimissione. L’infermiere case manager svolge anche
funzioni di consulenza per gli infermieri domiciliari, sia telefonica che di persona, e promuove per
gli stessi attività formativa on work.
Il paziente dovrebbe essere informato dell’esistenza di questa figura che costituisce un punto di
riferimento specifico per lui e per il care giver.
• il FU dovrebbe essere personalizzato sulla base di un programma individuale concordato con il
paziente e rintracciabile in cartella
Le indagini di routine sono indicate in tabella A
Nelle fasi più avanzate occorre in particolare privilegiare il contatto medico-paziente e infermiere-paziente rispetto agli esami strumentali, e il FU deve assumere un significato di continuità della
presa in carico. Il piano terapeutico deve essere condiviso con il MMG e registrato in cartella, con
specifiche indicazioni riguardo il controllo del dolore, il controllo dei sintomi respiratori e la valutazione dei bisogni psico-sociali.
La misurazione del dolore con scale validate (VAS, BPI, ecc) secondo le linee guida del WHO dovrebbe essere eseguita ad ogni controllo di FU, e i risultati registrati in cartella e nei referti.
-22 -
-23 -
ogni visita di FU e
relative scale di
riferimento
Parametri di qualità
di vita da valutare ad
Esami strumentali
Periodicità visita
Specialista di
riferimento
PROGRAMMI DI FU
Dispnea
Broncoscopia ispettiva ad 1 e 2
anni dall’intervento
TC torace/addome superiore a
1 e 2 anni dall’intervento,
quindi solo TC torace a 3, 4 e 5
anni dall’intervento
Rx torace ogni 4-mesi 1° anno,
ogni 6 mesi dal 2°al 5°anno
Ogni 4 mesi (1° anno)
Ogni 6 mesi (2°-5°anno)
Chirurgo toracico
Pneumologo
Paziente operato ad intento
radicale
-Dolore: scala NSPerformance status:
KPS
- Sintomi segnale
Per valutare la
risposta, a seconda
del protocollo
Oncologo
ospedaliero
Prima di ogni ciclo,
a seconda del
protocollo
Paziente in
trattamento con
CT/RT
- Dolore: scala NS
- KPS
- Sintomi segnale
Rx torace/Eco in caso
di sintomi o per
definire la prognosi
Ogni 1-3 mesi, a
seconda dei sintomi
Oncologo territoriale
Paziente non
eligibile per
Chemio/Radio
Terapia
-Dolore: Scala NS,
- KPS
- Sintomi: SDS, ESAS
Se utili al
trattamento di
nuovi sintomi
in funzione del PAI
MMG, Palliativista
territoriale, Hospice
Paziente in Cure
Palliative
Si riportano in tabella A i principali scenari clinici con i relativi specifici programmi di FU.
SCENARI CLINICI
IL PROGRAMMA DI FOLLOW UP DEL TUMORE
POLMONARE AZIENDALE
BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO
- SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
- NICE (National Collaborating Centre for Acute Care)(UK): the diagnosis and treatment of lung cancer guidelines
- ASCO (American Society of Clinical Oncology)
- AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica)
- ESMO: Minimal clinical recommendations
- FONICAP-Il carcinoma del polmone: Protocolli di studio
Standard di Prodotto Aziendale per la diagnosi e terapia chirurgica della neoplasia polmonare.
PAL Pneumologia 2003, Tumore del Polmone.
Tumore del Polmone – fascicolo Ce.V.E.A.S. Modena.
Collana “contributi” °46 della Regione Emilia-Romagna “I Tumori in Emilia–Romagna vol. 3”
http://www.saluter.it/wcm/colon/notizie/2006/contributi_46/pdf_Contributi46.pdf
“FDG-PET in oncologia. Criteri per un uso appropriato” Dossier 157-2007 ASR-CeVEAS
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss157/link/doss157.pdf
Riferimenti bibliografici allegato 5- Trattamento medico della malattia operata radicalmente:
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Riferimenti bibliografici allegato 6a - Trattamento medico della malattia localmente avanzata:
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9431. Vokes EE et al; J Clin Oncol. 2002 Oct 15;20(20):4191-8.
• Gemcitabine and cisplatin as induction regimen for patients with biopsy-proven stage IIIA N2 non-small-cell lung cancer:
a phase II study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group.
Van Zandwijk N; J Clin Oncol. 2000 Jul;18(14):2658-64.
• Concurrent chemoradiotherapy for unresectable stage III non-small cell lung cancer.
Vokes EE et al; Clin Cancer Res. 2005 Jul 1;11(13 Pt 2):5045s-5050s. Review.
Riferimenti bibliografici allegato 6a - Pancoast:
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Riferimenti bibliografici allegato 6a - Trattamento medico della malattia avanzata metastatica (prima linea):
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2002 Jan 10;346(2):92-8.
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advanced-stage IIIB/IV non-small-cell lung cancer. Socinski M et al; J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1335-43.
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• Treatment of advanced non-small-cell lung cancer in the elderly: results of an international expert panel.
Gridelli C et al; J Clin Oncol. 2005 May 1;23(13):3125-37. Review
• Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy -naive patients
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Riferimenti bibliografici allegato 6a – Trattamento medico della malattia avanzata metastatica (seconda linea):
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Study Group. Fossella FV et al; J Clin Oncol. 2000 Jun;18(12):2354-62
• A randomised clinical trial of two docetaxel regimens (weekly vs 3 week) in the second-line treatment of non-small-cell
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-24 -
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Volume: 22, Issue: 1, February, 2006 pp. 43-50
• Moore, Sally; Wells, Mary; Plant, Hilary; Fuller, Frances; Wright, Majella; Corner, Jessica, Nurse specialist led follow-up
in lung cancer: The experience of developing and delivering a new model of care, European Journal of Oncology
Nursing , Volume: 10, Issue: 5 , December, 2006,pp. 364-377
• Taylor, Claire, Commentary on developing and piloting a nurse-led model of follow-up in the MDT management of CRC
European Journal of Oncology Nursing Volume: 11, Issue: 3 July, 2007, pp. 226-227
• O’Connor, Stephen J. Capacity, morality and authenticity in the quest for cancer nursing leadership European Journal of
Oncology Nursing Volume: 11, Issue: 3 July, 2007 pp. 209-211
• Copp, Gina; Caldwell, Kay; Atwal, Anita; Brett-Richards, Madeline; Coleman, Kate Preparation for cancer care:
Perceptions of newly qualified health care professionals, European Journal of Oncology Nursing , Volume: 11, Issue 2
2007, pp. 159-167
-25 -
ALLEGATI
-27 -
ALLEGATO 1
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
APPROPRIATEZZA E PRIORITÀ PER L’ACCESSO ALL’INDAGINE TC-PET
Patologie individuate come prioritarie per l’accesso dal “Gruppo Aziendale per lo sviluppo della
diagnostica PET”:
A) Carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC)
•completamento della stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia
•valutazione della risposta alla terapia nei casi potenzialmente operabili;
B) Nodulo polmonare
•soggetti con nodulo polmonare solitario di dimensione > 1 cm;
C) Esofago
•stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili
D) Tumori delle cellule germinali del testicolo
•studio della malattia residua dopo chemioterapia
E) Ricerca del carcinoma occulto in pazienti con metastasi documentata
•pazienti con lesione metastatica al di fuori dei linfonodi laterocervicali o di interessamento di un solo
organo per ricerca della sede primitiva
F) Melanoma, Ovaio, Colon/Retto:
•studio dei pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili
“Indicazioni all’uso appropriato della FDG-PET in oncologia”
Patologia
Nodulo polmonare
Carcinoma
polmonare a
piccole cellule
(NSCLC)
…
Indicazioni
Soggetti con nodulo polmonare solitario > 1cm
…
…
…
Completamento della stadiazione nei pazienti candidati alla chirurgia
Pianificazione di piani di trattamento radioterapico
Caratterizzazione di reperto dubbio post-trattamento
…
Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o reperti di diagnostica per
immagini dubbi o negativi
Studio dei pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili
Valutazione della malattia residua e/o recidive, quando imaging convenzionale dubbio.
Definizione piano radioterapico
Colon retto
Testa collo
Ricerca del
carcinoma occulto
in pazienti con
metastasi
documentata
Hodgkin e non
Hodgkin (linfomi
aggressivi: diffuso
a grandi cellule B
e mantellare)
Melanoma
Esofago
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Ovaio
…
…
Tiroide
…
Tumori delle
cellule germinali
…
Pazienti con lesione metastatica al di fuori dei linfonodi laterocervicali o di
interessamento di un solo organo per ricerca della sede primitiva
Stadiazione nella malattia localizzata
Valutazione precoce risposta alla terapia (dopo 1-2 cicli di trattamento) se valutazione
basale effettuata
Valutazione al termine del trattamento
Ristadiazione in presenza di segni/sintomi sospetti per ripresa di malattia
Pazienti con lesioni metastatiche potenzialmente operabili
Stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili
Stadiazione di pazienti con lesione potenzialmente operabile
Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico di ripresa di malattia (Ca 125
elevato)
e/o reperti di imaging morfologico dubbi o negativi Identificazione delle recidive nei pazienti con elevati livelli di tireoglobulina e I131
negativo
Studio della malattia residua dopo chemioterapia
Tratto dal Dossier 124-2006 ASR-CeVEAS
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss124.htm
-28 -
ALLEGATO 2
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
LINEE GUIDA SULLA TERAPIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLC
SCHEMA RIASSUNTIVO
Stadiazione
Terapia
neoplasia Rx occulta Endoscopica (laser o coagulatore)
a T1N0M0
Chirurgica (resezione anatomica)
b T2N0M0
Chirurgica (resezione anatomica)
NB: se non chirurgico per comorbidità e/o rifiuto: Radioterapia esclusiva
Terapia adiuvante: nessuna (RT solo se R1)
STADIO II
a T1N1M0
Chirurgica (resezione anatomica)
b T2N1M0
Chirurgica (resezione anatomica)
b T3N0M0 (Parete)
Chirurgica (resezione anatomica + asportazione “en bloc” della
parete)
NB: se non chirurgico per comorbidità e/o rifiuto: Radiochemioterapia concomitante,
Radioterapia esclusiva radicale o palliativa
adiuvante: Chemioterapia (RT solo se R1)
STADIO III a
T3N1
Chirurgica
Valutazione Multidisciplinare
T1-3N2M0
RT-CT concomitante (in casi selezionati Chirurgia: esempio N2
monostazione, CT/RT NA seguita da Chirurgia, CTNA seguita
da Chirurgia, CT NA seguita da RT)
STADIO 0
STADIO I
Terapia adiuvante: se non effettuate terapie NA, CT ed RT (solo se R1 o N2)
T4N0M0
Valutazione multidisciplinare. La chirurgia può
essere proposta solo in casi accuratamente selezionati.
Negli altri casi Terapia neoadiuvante (RT/CT concomitante)
Ristadiazione clinica TC- Chirurgia
T4N1-2M0
Valutazione multidisciplinare (RT-CT concomitante-sequenziale
o RT esclusiva radicale o palliativa )
T1-3N3M0
Valutazione multidisciplinare (RT-CT concomitante-sequenziale
o RT esclusiva radicale o palliativa )
Terapia adiuvante: se non effettuate terapie NA, CT ed RT (solo se R1, N2 o N3)
Tumore di Pancoast
Terapia neoadiuvante (Radio-Chemioterapia concomitante)
Ristadiazione TC- Chirurgia,
STADIO IV
Metastasi unica
Chirurgica (primo tempo NCH)
cerebrale
Radioterapia panencefalica adiuvante
Metastasi unica
Chirurgica (se omolaterale stesso tempo)
surrenalica
Terapie adiuvanti: CT ed RT da valutare in base a stadio T ed N
STADIO III b
Non chirurgico in tutti gli altri casi: CT e/o RT palliativa se sintomatico
Indicazioni chirurgiche funzionali: Resezione atipica (non anatomica) o segmentectomia in tutti i casi in
cui non e possibile una resezione polmonare maggiore per motivi funzionali (valutazione
anestesiologica)
NB: nei dettagli vedi protocolli allegati inerenti le singole discipline.
-29 -
ALLEGATO 3
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
LINEE GUIDA SULLA CHIRURGIA DEL CANCRO DEL POLMONE NSCLC
Principi generali
Nel carcinoma polmonare il ruolo della chirurgia radicale é estremamente importante in quanto
rappresenta la terapia di scelta in grado di conseguire la guarigione. Infatti ad una resezione non
radicale consegue una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei casi non operati.
La chirurgia rappresenta il trattamento elettivo nel tumore del polmone NSCLC in stadio I II e IIIa
minimo.
Gli stadi IIIa non-minimo, IIIb e IV sono il più delle volte non resecabili; la chirurgia può trovare
indicazione in casi selezionati.
Una resezione radicale é ritenuta tale quando si ottiene l' asportazione di tutta la malattia visibile,
i margini di resezione sono istologicamente negativi ed é stata eseguita una linfoadenectomia
ilomediastinica sistematica o per sampling (campionamento).
L' esame istologico intraoperatorio può essere determinante nell' indicare la prosecuzione dell' intervento
e l' entità della resezione di parenchima polmonare da eseguire.
La valutazione funzionale preoperatoria deve tener conto di alcune controindicazioni relative o
assolute quali una funzione polmonare compromessa (vedi anche Stima della funzione polmonare
residua dopo pneumonectomia), un infarto miocardico od un ictus cerebri recenti.
L'intervento chirurgico di resezione é proponibile generalmente a distanza di 3-4 mesi
dall'insorgere clinico di un infarto miocardico acuto mentre nel caso di un pregresso ictus cerebri ogni
caso va valutato singolarmente anche sulla base dei postumi e/o esiti residui.
La mortalità post-operatoria é del 2-9% ed é in rapporto con l'entità della resezione, l'età del
paziente, le condizioni generali preoperatorie e l'eventuale trattamento neoadiuvante.
Dopo exeresi chirurgica il ventaglio di possibili complicazioni comprende: polmonite, ARDS,
atelettasia, insufficienza respiratoria, embolia polmonare, edema polmonare, infarto miocardico, aritmie,
insufficienza cardiaca, gastrite emorragica, fistola parenchimale, fistola bronchiale, infezione della ferita
chirurgica, emotorace, empiema.
In questi ultimi anni, alla luce dell’esperienza della chirurgia riduttiva dell’enfisema, si è osservato che
anche pazienti con lesioni neoplastiche periferiche e affetti da enfisema possono affrontare la resezione
limitata (lobectomia) senza rischi elevati se rispondono ai requisiti della chirurgia riduttiva.
La valutazione cardiologica ricopre analoga importanza. La British Thoracic Society raccomanda
l’esecuzione di elettrocardiogramma a tutti i pazienti candidati ad intervento di chirurgia toracica, di
ecocardiogramma quando siano presenti rumori cardiaci anomali e la consulenza cardiologica nei
pazienti con precedenti eventi cardiovascolari.
CORRELAZIONE FRA STADIO TNM E SCELTA TERAPEUTICA
Carcinoma Polmonare non a Piccole Cellule - Stadio I, II e IIIa “non bulky”
In questi stadi il tipo di chirurgia dipende dalla localizzazione e dalla dimensione del tumore primitivo.
Nel caso di lesioni periferiche l'intervento di scelta é la lobectomia.
L' exeresi sublobare è da riservare a quei casi con deficit funzionale respiratorio, mentre per le lesioni
centrali é frequentemente necessario ricorrere alla pneumonectomia o alla lobectomia con
broncoplastica per conseguire la radicalità.
Pertanto la lobectomia è l’intervento di scelta nel carcinoma in stadio I e II.
Resezioni più limitate sono giustificate solo in pazienti con ridotta riserva funzionale respiratoria che non
tollererebbero una resezione lobare. In questi casi l’intervento è comunque associato ad una
sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti trattati con sola radioterapia toracica.
Il ruolo della resezione per via toracoscopica nei tumori polmonari in stadio I è controverso e la maggior
parte degli studi non sembra indicare un beneficio significativo in termini di ospedalizzazione, dolore
postoperatorio, morbilità rispetto alla via toracotomica. Pertanto la via toracoscopica non è al momento
raccomandata nella routine del trattamento dei carcinomi primitivi del polmone.
-30 -
Carcinoma Polmonare non a Piccole Cellule - Stadio IIIA
Le possibilità della terapia chirurgica in questo stadio devono tener conto dell'entitá dell'estensione del
tumore primario e del grado di interessamento linfonodale.
Il 25% circa dei pazienti nei quali la stadiazione clinica risulta negativa per interessamento linfonodale
mediastinico presenta, all’intervento , positività neoplastica linfonodale. La prognosi di questi pazienti è
migliore degli altri gruppi N2, con una sopravvivenza a 5 anni fino al 35%.
Se il linfonodo metastatico è singolo e sono tecnicamente resecabili sia il linfonodo, sia il tumore
primitivo, l’intervento chirurgico può essere effettuato, insieme ad una linfoadenectomia mediastinica.
Nel caso di invasione neoplastica della parete toracica nella maggioranza dei casi si esegue una
lobectomia con resezione "en bloc" della parte interessata della parete toracica. Nel caso di invasione
del diaframma, della pleura mediastinica o del pericardio occorre completare la resezione polmonare
con quella delle strutture interessate.
Qualora il tumore giunga ad interessare i bronchi principali o la trachea si può eseguire rispettivamente
un intervento di sleeve lobectomy o di sleeve pneumonectomy.
Non esistono evidenze cliniche conclusive che dimostrino la superioritá della linfoadenectomia
ilomediastinica sistematica rispetto al semplice campionamento (sampling) linfonodale, rimandando
l'atteggiamento di routine alla singola istituzione. Tuttavia il rilevare linfonodi volumetricamente non
ingranditi rispetto a linfoadenomegalie palpabili e l' invasione extracapsulare rispetto a quella
intracapsulare hanno significato prognostico differente e condizionano l' atteggiamento terapeutico
complementare.
Pazienti con malattia N2
Quando la malattia N2 viene diagnosticata preoperatoriamente con TC, PET e confermata con biopsia,
la chirurgia da sola ha indicazioni limitate. In questi pazienti è stata proposto l’impiego della terapia
medica preoperatoria (cosiddetta di induzione o neo - adiuvante) costituita da chemioterapia o
chemioterapia + radioterapia, allo scopo di ricondurre la malattia ad uno stadio chirurgico. Anche se
mancano evidenze conclusive che supportino la validità di tale approccio, la maggior parte degli studi di
fase II e III indica un vantaggio in termini di sopravvivenza nei pazienti sottoposti a terapia di induzione
seguita da chirurgia , con sopravvivenza a 5 anni nei soggetti responsivi fino al 35%. Quando la malattia
N2 appare voluminosa, con più stazioni linfonodali interessate, ad interessamento extracapsulare, la
chirurgia non trova indicazione.
Tumore di Pancoast
Sono i tumori che interessano l’apice polmonare, la parete toracica e le radici distali del plesso brachiale.
Clinicamente si manifestano con algie alla spalla e al braccio (lato ulnare), con parestesie e possibile
sindrome di Claude Bernard Horner. Sono caratterizzati da una tendenza precoce all’invasione locale e
solo tardivamente dalla diffusione linfatica ed ematica.
Il trattamento di queste neoplasie deve essere preceduto da un'accurata valutazione dei linfonodi
mediastinici mediante mediastinoscopia e/o PET. Nel caso di invasione linfonodale assente o limitata
(N0-N1) il trattamento migliore è quello combinato chemioradiochirurgico . Una ragionevole alternativa
neoadiuvante è la sola radioterapia. La resezione del tumore dovrebbe consentire una lobectomia e
l'asportazione delle strutture della parete toracica interessata dal tumore.
Chirurgia del microcitoma
Nel microcitoma in stadio di malattia limitata l'alta percentuale di recidive intratoraciche anche dopo
trattamento combinato chemio-radioterapico ha condotto a riconsiderare il ruolo della chirurgia in questo
istotipo. Indagini retrospettive su pazienti lungo sopravviventi dopo diagnosi di microcitoma indicano che
il 40% di essi ha ricevuto la chirurgia quale parte del trattamento di induzione. Tuttavia l'unico studio
prospettico randomizzato condotto in microcitomi con interessamento linfonodale ilare e/o mediastinico
non é stato in grado di dimostrare la superioritá della chirurgia nei confronti della radioterapia toracica
nel migliorare la sopravvivenza dei pazienti.
-31 -
ALLEGATO 4
PROTOCOLLO TECNICO CLINICO PER IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO
g
U.O. di Radioterapia e
Struttura Semplice Fisica Sanitaria OB
Mod16PsqBC01RTSE0Protocollo tecnico clinico per il
B01FSOB
trattamento del tumore del
Rev.1
POLMONE
Data.07/08/2007
ALLINEAMENTO PROVVISORIO
POSIZIONE DEL PAZIENTE
Supina
IMMOBILIZZATORE
Wing-board senza cuscino. In casi selezionati (pazienti con problemi di riproducibilità del posizionamento
legati ad anatomie particolari) wing board con cuscino.
DEFINIZIONE POSIZIONE
DELL’ ISOCENTRO
PROVVISORIO
Piano sagittale sulla linea mediana, piano trasversale sulla linea dei capezzoli, piano coronale circa a
metà spessore (dorsalmente alla mammella)
REPERI PROVVISORI
N. 3: a 0°, 90° e 270°
SCOUT
N. 2: AP e LL per verificare l’allineamento dei reperi radiopachi
1° ACQUISIZIONE TC
MODALITÀ DI ACQUISIZIONE
Spirale; 120 kV (vedi Mod24PsqBC01RTSE0)
SPESSORE DELLE FETTE
5 mm
INTERVALLO TRA LE FETTE
5 mm
ESTENSIONE
IMMAGINI TC
SET
DI Come da protocollo. Il Medico può variare l’ampiezza dell’acquisizione e lo spessore di ricostruzione in
modo tale da poter definire il CTV/PTV.
TRASMISSIONE IMMAGINI
STAZIONE DI RICEZIONE
PROSOMA
DELINEAZIONE ISOCENTRO
DEFINIZIONE ORIGINE/
ALTEZZA LETTINO
Medico: Definizione dell’origine in base ai reperi metallici e definizione altezza del lettino.
DEFINIZIONE CTV
medico: su PROSOMA, in modalità manuale (vedi Mod19PsqBC01RTSE0). Contornare il CTV e definirlo
come PTV
DEFINIZIONE ISOCENTRO
In automatico, come baricentro del PTV
DOCUMENTAZIONE DA
ALLEGARE
Stampa spostamenti relativi all’ isocentro su modulo TC (Mod54 PsqBC01RTSE0- B01FSOB)
DEFINIZIONE POSIZIONE
DELL’AL-LINEAMENTO
DEFINITIVO
Paziente posizionato sui reperi provvisori; spostamenti del lettino e del laser sagittale come riportati su
modulo TC, individuando il nuovo isocentro.
ACQUISIZIONE TC DEFINITIVA
MODALITÀ DI ACQUISIZIONE
Spirale 120 kV (vedi Mod24PsqBC01RTSE0)
SPESSORE DELLE FETTE
5 mm
INTERVALLO TRA LE FETTE
5 mm
ESTENSIONE SET DI
IMMAGINI TC
Dalla cartilagine cricoide a 5 cm sotto gli sfondati costo-frenici (COME DA PROTOCOLLO). Per lesioni del
lobo superiore includere il bordo inferiore della mandibola ( per possibile utilizzo di campi non coplanari).
DOCUMENTAZIONE DA
ALLEGARE
TSRM RT
foto dei tatuaggi del paziente;
foto del paziente e dell’immobilizzazione;
compilazione e firma della pagina TC simulazione e simulazione virtuale della cartella di trattamento;
compilazione della pagina tecnica ( dati set up e inserimento foto) della cartella di trattamento secondo
protocollo
x
x
x
x
MEDICO
x stampa degli spostamenti.;
x modulo di set up( Mod03PsqBC01RTSE0-B01FSOB/polmone/torace);
x trascrizione in cartella tecnica del numero della slice corrispondente ai reperi dell’isocentro.
TATUAGGI DEFINITIVI
N.3 a 0-90-270 in corrispondenza dell’isocentro definitivo.
-32 -
TRASMISSIONE IMMAGINI
STAZIONE DI RICEZIONE
Prosoma (P)
DELINEAZIONE VOLUMI
CTV
ORL
POLMONI
CUORE
MIDOLLO SPINALE
ESOFAGO
Medico: In modalità manuale (vedi Mod19PsqBC01RTSE0). Tumore primitivo (T): CTV = GTV + 0,5 cm di
margine (se CT Neo Adiuvante GTV = lesione primitiva residua alla TC di restaging). Utilizzare finestra
polmone (livello -750HU, ampiezza finestra 850 HU). Per distinguere l’interfaccia polmone-mediastino
utilizzare finestra mediastino (livello 20 HU, ampiezza finestra 400 HU). Per distinguere le aree d’atelettasia
utilizzare finestra fegato (livello 50 HU, ampiezza finestra 150 HU). Valutare se eventuale migliore
definizione dei contorni con modalità “Inverse”.
Linfonodi intratoracici (N): CTV=GTV. GTV=linfonodi ilari omolaterali (sempre) + linfonodi mediastinici
“involved” alla TC (dimensioni del linfonodo > 1 cm. lungo l’asse minore) e/o positivi alla PET di staging
all’esordio. Utilizzare finestra mediastino (livello 20 HU, ampiezza finestra 400 HU).
medico: in modalità automatica su P , per l’intero volume (polmone dx e polmone sn)
medico: in modalità manuale su P , per l’intero volume
medico: in modalità manuale su P , per l’intero volume
in casi selezionati (RT-CT concomitante e lesione periesofagea) medico: in modalità manuale su P , per
l’intero volume
PIANIFICAZIONE DEL
TRATTAMENTO
DEFINIZIONE OUTLINE
DEL PAZIENTE
In automatico. Procedere all’editing dei reperi metallici sui tatuaggi.
MARGINI dal CTV al PTV:
1 cm isotropicamente dal CTV. Se vi è un superamento del limite di dose agli OAR, ridurre l’espansione
trasversale a 5 mm, purchè almeno il 93% del volume di PTV sia coperto dall’isodose 95 e il 100% del
volume di PTV sia coperto dall’isodose 90. Qualora permanga un ulteriore superamento del limite di dose
agli OAR, valutare con il medico e il fisico l’eventuale riduzione della dose totale.
Tecnica conformazionale a campi multipli a geometria complessa, con eventuale ausilio di campi non
coplanari (in genere dai 3 ai 5 campi )
TECNICA DI TRATTAMENTO:
DOSI LIMITE AGLI OAR
Polmoni (escluso CTV polmone):
x
> 25 Gy a meno del 30% vol ;
preferibilmente anche >20 Gy a meno del 35% vol.
x
se CT concomitante e/o Dose totale d 50Gy: > 20 Gy a meno del 30% vol (preferibilmente anche > 25
Gy a meno del 25% vol e > 30 Gy a meno del 20%)
x
se pregressa pneumonectomia: > 20 Gy a meno del 20 % vol
x
se 3 Gy/fraz: > 25 Gy a < 20 % vol. ; preferibilmente anche > 20 Gy a meno del 25% vol
Cuore:
x
> 60 Gy a <meno del 30 % vol e > 33 Gy a meno del 50% vol;
x
se 3Gy/fraz : > 25,5 Gy a < 50% vol
Midollo spinale:
x
< 46 Gy (accettabile Dmax 50 Gy a meno di 1cc).
x
se 3 Gy/fraz: < 36Gy
Esofago: >50 Gy a meno del 30% vol e >45 Gy a meno del 40% vol (se CT concomitante settimanale) .
Dmax< 80Gy
OMOGENEITÀ E CRITERI DI
ACCETTABILITÀ DELLA
DISTRIBUZIONE DI DOSE
DOCUMENTAZIONE
CARTACEA DA PRODURRE
ESPORTAZIONE IN RETE
INFORMATICA DI DATI E
IMMAGINI
Ricercare omogeneità richiesta dall’ICRU 50-62 (PTV compreso fra la 95% e la 107 %). Accettabile < 7%
del volume di PTV non compreso nell’ isodose 95 (purchè il 100% del volume di PTV sia compreso nell’
isodose 90); isodosi > o uguali alla 107 sono accettabili a meno del 10% di volume del PTV. Aree di
sovradosaggio al di fuori del PTV sono accettabili purchè situate in prossimità dello stesso e di estensione
2
inferiore a 2 cm , sul piano trasversale. In presenza di piani rivali si confrontano anche la dose media ,
V60, V50, V10 e V5 (preferibilmente dose media < 20 Gy e se possibile, >60Gy a meno del 10%, >50 Gy
a meno del 15% > 10Gy a meno del 40% vol e >5Gy a meno del 50%).
Successivamente alla congiunta approvazione del piano definitivo da parte di fisico e medico:
Produrre al TPS un secondo piano di trattamento, nominato “CENTRAGGIO”, contenente solo 2 fasci
ortogonali (0°-90°o 270°, in base alla lateralità dell’isocentro), 10 x 10, posti sulla corretta posizione
dell’isocentro, ciascuno con una prescrizione di dose pari a 1 cGy. Salvarlo in un piano separato.
Successivamente, produrre dal piano definitivo:
isodosi in proiezione sagittale, coronale e trasversale passanti per il punto di prescrizione e proiezione
trasversale passante per l’origine
DVH di PTV, CTV, cuore, polmoni, midollo spinale e, in casi selezionati, dell’esofago (CT
concomitante settimanale o protocolli particolari)
per i campi non coplanari, stampare le immagini 3D della proiezione della luce di campo sulla cute del
paziente o sul lettino (se incidenza posteriore), con un opportuno punto di vista
report del TPS per la prescrizione del piano
prescrizione del piano definitivo da parte del fisico
modulo di set up compilato nelle parti relative alle SSD e agli eventuali spostamenti dell’isocentro
Successivamente alla prescrizione in cartella tecnica da parte del fisico :
Export via DICOM del piano definitivo senza DRR al sistema “Record and Verify” del linac impostato.
Export via DICOM del piano di “centraggio” senza DRR al sistema “Record and Verify” del linac
-33 -
DOCUMENTAZIONE DA
ARCHIVIARE
impostato.
Export delle immagini DRR del piano definitivo all’i-view GT del linac impostato
Export delle DRR del piano di “CENTRAGGIO” all’i-view GT del linac impostato
Al termine delle operazioni, il piano definitivo viene archiviato in Precise Plan con la sigla del medico e del
fisico e del tecnico che hanno elaborato ,discusso e approvato il piano (DEF XX YY ZZ).
INIZIO TRATTAMENTO
TSRM RT:
- inserimento del punto/i con la dose limite (reperibile all’interno della prescrizione in cartella tecnica) nel
software del linac e stampa del treatment sheet (prescription e session)
C- compilazione dei dati di set up di trattamento
- posizionamento del paziente secondo i reperi tatuati in cute
- acquisizione delle immagini da EPID in doppia esposizione (D.E.) dei 2 campi ortogonali 10x10 e delle
immagini portali di ciascuno dei campi (Check Radiography), eccetto i campi non coplanari (vedi all.
Mod14PsqBDC01RTSEO)
- effettuazione del matching della immagini D.E. e DRR e successiva stampa
- compilazione della pagina tecnica della cartella di trattamento secondo protocollo
MEDICO:
- verifica della correttezza del set-up
verifica delle immagini in occasione della prima seduta
verifica della corrispondenza tra i dati della prescrizione e quelli trasferiti dal TSRM RT nel software
del LINAC
Nel caso in cui nel modulo di set up venga segnalato uno spostamento dell’isocentro il TSRM:
effettua tale spostamento e verifica le nuove SSD.
Esegue le immagini da EPID per tutti i campi
Il Medico verifica la corrispondenza con le DRR.
x
x
TSRM riporta le nuove SSD sulla cartella tecnica e valuta se ritatuare il paziente allegando foto che
documentino il nuovo isocentro.
-34 -
ALLEGATO 5a
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMA POLMONARE
NON A PICCOLE CELLULE
Trattamento medico della malattia operata radicalmente
Nel corso degli ultimi anni sono stati pubblicati o presentati ai più importanti congressi internazionali i
risultati di studi randomizzati che hanno confrontato la chirurgia da sola con la chirurgia seguita da
chemioterapia precauzionale. Gli studi che prevedevano l’uso di regimi chemioterapici includenti il
platino in associazione ad un chemioterapico di ultima generazione hanno dimostrato un vantaggio
statisticamente significativo in termini di sopravvivenza per i pazienti che ricevevano la chemioterapia,
con un beneficio equivalente a quello riportato per i tumori della mammella o per i tumori del colon-retto.
Lo schema di chemioterapia da impiegarsi è costituito da Cisplatino associato a Vinorelbina, per una
durata di 4 cicli. Poiché il recupero dopo chirurgia non sempre e’ ottimale e poiché la chemioterapia
comporta dei rischi di tossicità, la terapia precauzionale va proposta a pazienti non anziani ed a coloro
che hanno recuperato adeguatamente dopo l’intervento e non presentano controindicazioni mediche alla
terapia.
Raccomandazione: A tutti i pazienti con performance status 0-1 che hanno recuperato dopo la
chirurgia e non presentano controindicazioni alla chemioterapia, di età non superiore ai 70 anni, ed in
stadio II-IIIA operati in modo radicale, verrà proposto un trattamento sistemico con Cisplatino 75mg
giorno 1 e Vinorelbina 25mg/mq giorni 1 e 8 ogni 28gg per la durata di 4 cicli.
Tale trattamento dovrà essere attivato entro 60 giorni dalla chirurgia.
Paziente anziano o Unfit: Nei pazienti non in buono stato generale o, indipendentemente dallo
stato generale, di età superiore a 70 anni, poiché i rischi della chemioterapia basata sul Platino
potrebbero essere superiori ai potenziali benefici, non e’ indicata alcuna chemioterapia precauzionale.
Raccomandazioni: I pazienti non in buono stato generale e di età superiore a 70 anni dopo
l’intervento chirurgico verranno avviati ad un programma di follow-up ambulatoriale.
Paziente operato radicalmente, stadio II-IIIA
PS 0-1, non piu’ di 70 anni, recupero ottimale dopo chirurgia
4 cicli di chemioterapia con Cisplatino 75mg/m2 giorno 1- Vinorelbina 25mg/m2
giorno 1-8
Gli studi finora pubblicati non consentono di esprimere valutazioni distinte per pazienti in stadio IB e II.
Tuttavia questi risultati indicano che, mentre la sopravvivenza dei pazienti in stadio IB è piuttosto buona
anche in assenza di chemioterapia adiuvante, nei pazienti in stadio II il rapporto benefici/rischi sembra
più favorevole e potrebbe giustificare una indicazione più forte nel proporre il trattamento a questi
pazienti.
Per quanto riguarda la scelta dei farmaci non ci sono prove dirette che altre combinazioni diverse da
Cisplatino + Vinorelbina siano ugualmente efficaci. Tuttavia si ritiene accettabile anche l’utilizzo di
“Cisplatino -based “
-35 -
Trattamento medico della malattia localmente avanzata
I pazienti affetti da malattia in stadio IIIA non operabile (Bulky “multistazione”) e IIIB (senza
versamento) dovrebbero ricevere un trattamento chemio-radioterapico concomitante eventualmente
preceduto da 2-3 cicli di chemioterapia neoadiuvante.
I pazienti affetti da malattia in stadio IIIA potenzialmente operabili vengono sottoposti a 3 cicli di
chemioterapia neoadiuvante. Il successivo iter terapeutico verrà sempre preceduto da una discussione
del caso con i chirurghi, ed il paziente avviato al programma di chemio-radioterapia qualora la chirurgia
venga giudicata non fattibile o nel caso in cui la radicalizzazione chirurgica richieda un intervento di
pneumonectomia.
.
Trattamento medico dell’anziano o unfit: Nei pazienti non in buone condizioni generali (PS=2) o nei
pazienti anziani (over 70 anni), si propone un trattamento sequenziale con chemioterapia con
Carboplatino e Gemcitabina per 3 cicli seguiti da radioterapia esclusiva con finalità radicali. L’attivazione
della terapia radiante verrà sempre preceduta da una discussione del caso con i chirurghi, ed il paziente
avviato al programma di radioterapia se la chirurgia verrà giudicata non fattibile o nel caso in cui la
radicalizzazione chirurgica richieda un intervento di pneumonectomia.
Nei pazienti in cui la chemioterapia con due farmaci e’ controindicata verrà proposto un
trattamento radiante esclusivo.
Paziente non operabile
stadio IIIA-IIIB
Una delle seguenti
condizioni:
Controindicazioni alla
chemioterapia ,
PS > 2
Una delle seguenti
condizioni:
Controindicazioni alla
chemioterapia con cisplatino,
PS=2, eta’ > 70 anni
Tutte le seguenti condizioni:
PS 0-1, eta’ < 70 anni,
non controindicazioni al
Cisplatino
Radioterapia esclusiva
Carboplatino/Gemcitabina
per 3 cicli seguiti da
radioterapia esclusiva
Cisplatino/Gemcitabina per 3
cicli seguiti da: valutazione
chirurgica e se downstaging
linfonodaleÆchirurgia.
Viceversa proseguire con
Cisplatino/Vepesid
concomitante alla radioterapia
-36 -
Pancoast
Nei pazienti in buone condizioni generali, con malattia in stadio T3-4 N0-1, il trattamento
standard dei tumori del solco superiore e’ tri-modale, ossia chemio-radioterapia seguito da chirurgia e
chemioterapia adiuvante. Sulla base degli studi sino ad oggi pubblicati, il regime chemioterapico
standard e’ costituito dall’associazione cisplatino-etoposide per 2 cicli concomitante alla radioterapia. Al
termine della chemioradioterapia i pazienti vengono valutati per chirurgia e se operati vengono candidati
ad un trattamento adiuvante.
I pazienti non candidati ad un trattamento chirurgico per presenza di interessamento linfonodale N2 o N3
verranno sottoposti a sola chemio-radioterapia concomitante con finalità radicali, seguita da solo followup. Nei pazienti anziani o con controindicazioni ad una chemioterapia includente il cisplatino verrà
proposto solo un trattamento radiante esclusivo.
Raccomandazioni: I pazienti in stadio T3-4 N0-1, di età sino a 70 anni, in buone condizioni
generali e che non presentano controindicazioni al Cisplatino sono candidati ad un trattamento
chemioterapico con Cisplatino-Etoposide per 2 cicli concomitanti a radioterapia. Al termine del
trattamento concomitante il caso verrà discusso con i chirurghi per l’intervento.
Dopo la chirurgia il paziente sara’ valutato per eventuale trattamento adiuvante con CisplatinoVinorelbina per la durata di 4 cicli. Nei pazienti con le medesime caratteristiche ma in stadio T3-4 N2-3
verra’ proposto solo un trattamento con Cisplatino-Etoposide per 2 cicli concomitante a radioterapia con
finalita’ radicali. Nei pazienti anziani o con controindicazioni al Cisplatino o che presentano condizioni
generali scadute verra’ proposto solo un trattamento radioterapico esclusivo
Tumore di Pancoast
Stadio T3-T4, N0-1
Una delle seguenti
condizioni
Paziente oltre 70
anni, PS 2,
controindicazioni al
cisplatino
Radioterapia
Esclusiva
Stadio T3-T4, N2-3
Tutte le seguenti
condizioni
Paziente sino a 70
anni, PS 0-1, non
controindicazioni al
cisplatino
Tutte le seguenti
condizioni
Paziente sino a 70
anni, PS 0-1, non
controindicazioni al
cisplatino
Una delle seguenti
condizioni
Paziente oltre 70
anni, PS 2,
controindicazioni al
cisplatino
Chemioterapia con
Cisplatino-Vepesid
per 2 cicli
concomitante a
radioterapia con
finalità
preoperatorie
Chemioterapia
con CisplatinoVepesid
concomitante a
radioterapia con
finalità radicali
Radioterapia
Esclusiva
Follow-up
Chirurgia
-37 -
Trattamento medico della malattia avanzata metastatica
Terapia di prima linea: Il trattamento della malattia avanzata o metastatica nell’istotipo Squamoso
(stadio IIIB con versamento citologicamente positivo e stadio IV) prevede l’uso di regimi chemioterapici
includenti un derivato del Platino in associazione ad un chemioterapico di ultima generazione (Taxani,
Vinorelbina o Gemcitabina) (1-2-3). Tali schemi hanno dimostrato una sostanziale equivalenza in termini
di efficacia con differenze solo per quanto riguarda i costi e gli effetti collaterali e con un vantaggio
statisticamente significativo nella sopravvivenza libera da progressione.per l’associazione di Platino +
Gemcitabina
Nei pazienti con diagnosi istologica di Adenocarcinoma la terapia dovrebbe prevedere l’utilizzo di
Pemetrexed in associazione con il Cisplatino in quanto tale combinazione ha mostrato un vantaggio
statisticamente significativo in termini di sopravvivenza rispetto alla combinazione di Cisplatino e
Gemcitabina (4)
La durata della chemioterapia di prima linea va da 4 ad un massimo di 6 cicli (3). Quattro cicli vengono
effettuati in pazienti che ottengono una stabilizzazione di malattia (riduzione di malattia inferiore al 30% o
un aumento non superiore al 20%).definita in accordo con i criteri internazionali RECIST.
Nei pazienti che dopo 4 cicli di terapia ottengono una Risposta Parziale (riduzione delle lesioni superiore
al 30%) o Completa (scomparsa di tutte le lesioni) vengono generalmente proposti 2 ulteriori cicli di
consolidamento, per un massimo di 6 cicli.
Terminato tale trattamento, in assenza di segni di progressione di malattia, non sono previsti ulteriori cicli
di terapia, non essendovi , ad oggi, in letteratura alcuna evidenza di beneficio in sopravvivenza per
trattamenti sequenziali o per terapie di mantenimento.
Terapia di prima linea nell’anziano o unfit: Il trattamento standard internazionale del
paziente anziano e’ una monochemioterapia con Vinorelbina o Gemcitabina (4-6). Tuttavia esistono
chiare evidenze che anche soggetti anziani, che mantengono un buon stato generale, sono candidabili
ad un trattamento con un derivato del Platino in associazione ad un farmaco di terza generazione
(Gemcitabina, Vinorelbina, Taxani).
Qualora ci sia una controindicazione all’utilizzo del Cisplatino, questo potrà essere sostituito con il
Carboplatino in associazione alla Gemcitabina e/o Vinorelbina
Nei pazienti over 75 anni verrà proposta una prima linea terapeutica con Vinorelbina o Gemcitabina in
monochemioterapia. In tutti i casi la durata della chemioterapia sara’ di 4-6 cicli.
Raccomandazioni: Il trattamento chemioterapico di prima linea in pazienti con performance 0-1,
età <70aa e senza controindicazioni al Cisplatino, e’ l’associazione di Cisplatino e Gemcitabina (istotipo
Squamoso) o Cisplatino e Pemetrexed (istotipo Adenocarcinoma) per una durata complessiva di 4 cicli
(in pazienti con stabilita’ di malattia) o 6 cicli (in coloro che ottengono una risposta parziale o completa).
I pazienti di eta’ sino a 75 anni in eccellenti condizioni generali riceveranno un trattamento
chemioterapico di prima linea con un derivato del Platino e Gemcitabina per 4-6 cicli..
I pazienti di eta’ superiore a 75 anni o, indipendentemente dall’eta’ non candidabili a terapia con
due farmaci, riceveranno una monochemioterapia con Vinorelbina per 4-6 cicli, non seguiti da alcuna
terapia sequenziale o di mantenimento.
Terapia di seconda linea: La scelta del regime terapeutico da adottare in seconda linea dovrà
tener conto oltre che delle condizioni generali del paziente, anche dell’intervallo libero da progressione
avuto dal paziente e dalla risposta ottenuta con la precedente chemioterapia.
Qualora la progressione di malattia si verificasse dopo 6 mesi dal completamento della
precedente chemioterapia basata sul platino ed il paziente abbia avuto una risposta completa o parziale,
poiché non si può escludere che il paziente sia ancora platino sensibile, in assenza di controindicazioni
specifiche, andrà riproposto lo stesso schema di terapia usato in prima linea, per una durata di 4-6 cicli,
come precedentemente riportato.
Nei pazienti con PS 0-1 non Platino sensibili, candidabili a una 2a linea di chemioterapia, il
Docetaxel (alla dose di 75 mg/m2 ogni 3 settimane o, preferibilmente, alla dose settimanale di 33-36
mg/m2) dovrebbe essere considerato come trattamento di prima scelta in quanto ha dimostrato un
vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto a BSC (1).
Un trattamento con Pemetrexed (alla dose di 500 mg/m2 ogni 3 settimane, con supplemento di acido
folico e vitamina B12) rappresenta una valida alternativa al Docetaxel nei pazienti che abbiano
presentato tossicità dopo trattamento di I Linea e/o nei pazienti con istotipo Adenocarcinoma che non
abbiano utilizzato Premetrexed in I Linea.
-38 -
Nei pazienti con PS 0-1 in progressione dopo trattamento di 1a linea, non candidabili a ulteriori
chemioterapie infusionali o selezionati per specifiche caratteristiche cliniche e biologiche (donne, non
fumatrici, adenocarcinoma, EGFR positivo), e nei pazienti in progressione dopo trattamento di 2a
linea, potrebbe essere considerato un trattamento per os con ERLOTINIB (alla dose di 150-mg/die).
Terapie di seconda linea dell’anziano e unfit: Per i pazienti sino a 70 anni in eccellenti
condizioni generali e senza alcuna controindicazione, valgono le stesse considerazioni fatte per i
pazienti piu’ giovani.
Per i pazienti di eta’ superiore a 70 anni o con controindicazioni a terapie aggressive, verra’ valutato un
trattamento di II linea con una schedula settimanale di Docetaxel (che ha dimostrato equiefficacia e
minor tossicità dello schema trisettimanale) (2-5) o in alternativa con Pemetrexed.
Raccomandazioni: Nei pazienti con buon PS ed in progressione di malattia dopo almeno 6 mesi
dalla precedente prima linea (alla quale hanno risposto in modo completo o parziale), in assenza di
specifiche controindicazioni verrà proposto il medesimo schema di trattamento usato in prima linea per
una durata non superiore ai 4-6 cicli. A tutti i pazienti che presentano una progressione di malattia entro
6 mesi dalla precedente terapia di prima linea, se lo stato generale del paziente rimane accettabile, verrà
proposto un trattamento con Docetaxel 75 mg/m2 ogni 21 giorni per una durata complessiva di 4 cicli.
Sei cicli verranno somministrati solo in caso di risposta parziale o completa evidenziata dopo il quarto
ciclo di terapia. In pazienti con scarsa tolleranza midollare o pregressa tossicità ematologia si
considererà una schedula settimanale con Docetaxel 35 mg/m2 settimanale (6 settimane ogni 8).
Un trattamento con Pemetrexed per 4-6 cicli rappresenta una valida alternativa al Docetaxel nei
pazienti che abbiano presentato tossicità dopo trattamento di I Linea, con controindicazione all’utilizzo
del Docetaxel e/o nei pazienti con istotipo Adenocarcinoma non precedentemente trattati con
Pemetrexed (6).
Nei pazienti con PS 0-1 in progressione dopo trattamento di 1a linea, non candidabili a ulteriori
chemioterapie infusionali o selezionati per specifiche caratteristiche cliniche e biologiche (donne, non
fumatrici, adenocarcinoma, EGFR positivo), e nei pazienti in progressione dopo trattamento di 2a linea,
potrebbe essere considerato un trattamento per os con ERLOTINIB (alla dose di 150-mg/die)
Terapia di terza linea: Un trattamento ulteriore verrà proposto solo a quei pazienti che
continuano a mantenere un buon stato generale.
-39 -
ALLEGATO 5b
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO MEDICO DEL CARCINOMA
POLMONARE A PICCOLE CELLULE
Trattamento della malattia limitata
Il trattamento standard del microcitoma limitato al torace e’ un trattamento concomitante radiochemioterapico. Il trattamento chemioterapico consiste nell’associazione Cisplatino-Vepesid con
radioterapia concomitante da iniziare il più precocemente possibile (entro 30gg dall’inizio della
chemioterapia).
Nei pazienti in risposta completa trova indicazione la radioterapia profilattica encefalica; negli anziani o
in presenza di controindicazioni al Cisplatino può essere utilizzato il Carboplatino insieme al Vepesid, ed
il trattamento radiante viene effettuato dopo 4 cicli di chemioterapia, secondo un approccio sequenziale.
Raccomandazioni: Nel paziente con malattia limitata e’ indicato un trattamento chemioterapico
con Cisplatino-Vepesid concomitante alla radioterapia.
Non e’ indicata alcuna terapia di mantenimento o sequenziale, mentre la profilassi cranio-encefalica
trova indicazione nei pazienti in risposta.
Trattamento della malattia estesa o recidivata
Lo standard terapeutico di I linea dei pazienti con malattia estesa è l’associazione di CisplatinoVepesid per una durata di 4-6 cicli. La stesso schema di chemioterapia può essere utilizzato in pazienti
che presentano una recidiva dopo 6 mesi dalla fine della precedente chemioterapia.
Nei pazienti anziani o con controindicazioni al Cisplatino puo’ essere utilizzato il Carboplatino; nei
pazienti con buon PS, che recidivano entro 6 mesi dal precedente trattamento, verrà impiegata una
chemioterapia di II linea con Topotecan.
Il trattamento con radioterapia encefalica profilattica è da considerare in tutti i pazienti in risposta
Raccomandazioni: Lo schema Cisplatino-Vepesid per 4-6 cicli e’ il trattamento di scelta in I linea.
Tale schema potra’ essere riproposto a coloro che recidivano almeno dopo 6 mesi dalla fine della
precedente terapia. In alternativa lo schema di seconda linea e’ il Topotecan.
.
-40 -
Microcitoma
polmonare limitato
Tutte le seguenti condizioni:
PS 0-2, età sino a 70 anni, non
controindicazioni al cisplatino
Una delle seguenti
condizioni:
PS 3, età oltre 70 anni,
controindicazioni al cisplatino
Cisplatino-Etoposide
concomitanti a radioterapia
Inizio RT il piu’ precocemente
possibile
(entro 30gg dall’inizio di CT)
Carboplatino-Etoposide per 4
cicli seguiti da radioterapia
esclusiva.
Valutare per profilassi cranioencefalica se RC e PR
Valutare per profilassi cranioencefalica se RC e PR
Follow-up ambulatoriale
Follow-up ambulatoriale
-41 -
Microcitoma
polmonare esteso
Tutte le seguenti condizioni:
PS 0-2, età sino a 70 anni, non
controindicazioni al cisplatino
Una delle seguenti
condizioni:
PS 3, età oltre 70 anni,
controindicazioni al cisplatino
PRIMA LINEA
Cisplatino-etoposide sino ad un
massimo di 6 cicli
PRIMA LINEA
Carboplatino-etoposide sino ad
un massimo di 6 cicli
SECONDA LINEA
SOLO SE PS 0-1
SECONDA LINEA
SOLO SE PS 0-1, under 70 anni
Topotecan sino a PD
Valutare ripetizione schema
prima linea se risposta e
intervallo libero > 6 mesi
Topotecan sino a PD
Valutare ripetizione schema
prima linea se risposta e
intervallo libero > 6 mesi
-42 -
ALLEGATO 6
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DEL TUMORE POLMONARE
Nel carcinoma broncogeno il ruolo della terapia endoscopica assume importanza nei casi di
tumore radiologicamente occulto, intramucoso, delle vie aeree centrali (“early cancer”) e nei casi di
neoplasia con ostruzione delle vie aeree centrali.
Nell’early cancer la terapia endoscopica viene proposta con finalità curativa, con indici di
rendimento elevato e in assenza di complicanze maggiori, senza pregiudicare una successiva eventuale
terapia chirurgica.
Nel caso di ostruzioni neoplastiche delle vie aeree di grosso calibro la terapia endoscopica,
condotta con tecnologia laser e/o impianto di protesi, consente di ottenere la riventilazione dei
distretti polmonari a valle dell’ostruzione ed il miglioramento clinico.
Tale terapia può essere propedeutica complementare o successiva alle altre opzioni terapeutiche
(chirurgia, chemioterapia, radioterapia) proponibili per i malati con carcinoma broncogeno.
-43 -
ALLEGATO 7
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
INTERVENTO PSICOLOGICO NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
TUMORE AL POLMONE
In ogni fase del percorso clinico del paziente con tumore al polmone: dalla diagnosi-valutazione
e in qualunque altro momento di cura successivo, il medico coinvolto anche su indicazione del
personale infermieristico, può indirizzare il paziente per una consulenza psicologico-clinica presso:
U.O. di Psicologia Clinica Ospedaliera
Padiglione Tinozzi Ospedale Bellaria via Altura,3 Bologna
Tel segreteria 051 6225003
Fax
051 6225009
Consulenza ed eventuale trattamento psicologico:
Allo scopo di evitare invii impropri che confondono la consulenza psicologica con quella psichiatrica è
necessario ricordare che la richiesta di consulenza non può prescindere dalla presenza di una forma di
disagio, di sofferenza psicologica o di un disturbo psicopatologico trattabili con un intervento
psicologico o psicoterapico.
Forme di dolore connesse a disturbi psicopatologici conclamati o trattati da tempo con psicofarmaci
maggiori o in pazienti psichiatrici richiedono l’ invio alla Salute Mentale.
Per una migliore adesione del paziente al trattamento e per una concreta azione terapeutica è
necessario che non ci siano forme di deterioramento mentale o delle capacità comunicative.
Gli interventi psicologici di seguito descritti risultano particolarmente efficaci per trattare gli stati di
tensione, ansiosi, emotivi e depressivi connessi alla patologia tumorale.
Consulenza psicologica
*
*
*
Il medico specialista, anche su segnalazione dell’infermiere di riferimento, chiede la consulenza
allo psicologo inviando la richiesta via fax alla Unità Operativa di Psicologia Clinica Ospedaliera.
La consulenza è finalizzata ad una valutazione psicologico-clinica generale del paziente e in caso
di necessità può comprendere l’utilizzazione di alcune scale di misurazione di eventuali disturbi
psicopatologici o di strumenti di indagine della personalità.
Al termine della consulenza si definisce con il paziente l’eventuale trattamento psicologico clinico.
Modalità di prenotazione
Le prenotazioni del primo colloquio avvengono tramite agenda interna. La segreteria della U.O.
telefona al paziente comunicandogli la data del primo appuntamento.
Il primo colloquio viene garantito entro 3 giorni lavorativi dalla richiesta.
I successivi appuntamenti sono concordati direttamente con il paziente.
In caso di trattamento psicologico è sempre necessaria l’impegnativa del medico.
Trattamento psicologico-clinico :
Il trattamento psicologico-clinico ha l’obiettivo di:
x supportare psicologicamente il paziente nel fronteggiare l’esperienza di malattia,
x facilitare l’elaborazione cognitiva di quanto sta accadendo,
x infondere fiducia nei trattamenti farmacologici in atto,
x contribuire al mantenimento della migliore qualità di vita possibile.
x
x
Il trattamento psicologico è rivolto al paziente ma può riguardare anche i familiari.
Il supporto o la consulenza psicologica sono rivolti anche ai famigliari che li richiedono.
Le tecniche utilizzate prevalentemente sono:
1. valutazione psicologico – clinica
2. psicoterapia breve
3. colloquio clinico di sostegno individuale e/o con i familiari
4. tecniche di rilassamento ( T.A., rilassamento di Jacobson, induzioni suggestive )
-44 -
5. tecniche mente-corpo : meditazione e pratiche di visualizzazione.
La frequenza e la durata del trattamento psicologico sono concordate direttamente con il paziente e
valutate in itinere ( in linea di massima ogni trattamento ha una durata di 7 sedute ).
Al termine del trattamento psicologico si concorda con il paziente un controllo attraverso un colloquio
clinico con una frequenza che sarà definita di volta in volta in base all’evoluzione della patologia.
Se durante il follow up il paziente necessita di nuovi interventi si imposta un nuovo programma
psicoterapeutico.
Attività rivolta agli operatori
Le attività rivolte al personale hanno l’obiettivo di:
* arricchire le competenze comunicative e relazionali nei confronti del paziente e dei suoi familiari;
* aumentare la capacità di gestione di situazioni complesse;
* prevenire il disagio personale dell’operatore .
Gli psicologi garantiscono, quando richiesti, gli interventi formativi specifici indirizzati a tutto il
personale coinvolto nel trattamento del paziente con tumore ai polmoni.
-45 -
ALLEGATO 8
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
TRATTAMENTO RIEDUCATIVO RESPIRATORIO NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO
A CHIRURGIA POLMONARE
Il Trattamento Rieducativo nel paziente sottoposto a chirurgia toracica è finalizzato alla prevenzione
di complicanze post-operatorie, soprattutto polmonari, causa di morbilità e mortalità.
Tra le complicanze generali vanno ricordate la stasi circolatoria con rischio di TVP e la
tromboembolia; le alterazioni delle articolarità e del trofismo muscolare.
Tra quelle polmonari una sostanziale modificazione della funzionalità polmonare fino all’insufficienza
respiratoria (riduzione dei Volumi polmonari, alterazione della distribuzione e del regime ventilatorio,
ingombro delle vie aeree, alterazione degli scambi gassosi correlati a quadri di atelettasia, infezioni,
pneumotorace) soprattutto nei pazienti con pre-esistenti fattori di rischio polmonare.
Obiettivi del Trattamento Rieducativo:
1. Preparazione del paziente all’intervento chirurgico
2. Riduzione delle complicanze post-operatorie
3. Miglioramento della funzionalità respiratoria post-operatoria.
Gli interventi per raggiungere tali obiettivi si articolano in varie fasi:
1. Valutazione pre-operatoria
2. Trattamento pre-operatorio
3. Valutazione post-operatoria
4. Trattamento post-operatorio
5. Indicazioni per riallenamento graduale allo sforzo e stesura di programmi da effettuare a
domicilio, follow-up.
Strumenti:
a) Schede di valutazione pre e post-operatoria
b) Scheda trattamento fisioterapico post-operatorio
c) Scheda di dimissione
d) Esercizi di autotrattamento.
Materiali utilizzati:
Bottiglie, tubi, boccagli e raccordi monopaziente per PEP
Acapella
Incentivatori di volume monopaziente
Benda (da utilizzare come briglia posizionata in fondo al letto)
Modalità operative
x
RICHIESTA DI TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Vengono inviati a trattamento riabilitativo i pazienti candidati ad interventi di chirurgia toracica
maggiore (intervento per pneumotorace, resezione atipica, lobectomia, pneumonectomia, torace
carenato, timectomia) e chirurgia addominale superiore (esofagectomia) o comunque a rischio di
sviluppo di disabilità respiratoria o motoria in seguito all’intervento.
Il medico dell’UO Chirurgia Toracica richiede “Valutazione e trattamento fisioterapico”
su apposita modulistica e registra in cartella clinica l’avvenuta richiesta prima dell’intervento
chirurgico.
Qualora il paziente si trovi in condizioni cliniche tali da prevedere un più complesso e prolungato
intervento riabilitativo pre-operatorio, la richiesta da parte del medico di chirurgia toracica avviene
con anticipo in modo da poter programmare le sedute di trattamento pre-operatorio.
Il fisioterapista per tutta la durata della presa in carico mantiene raccordo informativo con il
personale medico e di assistenza della U.O. di Chirurgia Toracica, affinché l’intervento fisioterapico
sia integrato con il piano assistenziale del paziente.
1. VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
Durata media: 30’.
Si svolge presso:
la palestra dell’ U.O. Medicina Riabilitativa in caso di ciclo di trattamento preoperatorio,
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l’ U.O. di degenza, per la singola seduta di addestramento pre-operatorio.
Per la maggiore tempestività nella effettuazione del programma pre-operatorio è necessaria anche la
comunicazione della lista operatoria tramite fax al 0516225059.
Finalità:
Il fisioterapista valuta il paziente sotto il profilo generale, le abitudini di vita, il bilancio funzionale
respiratorio, il tipo di intervento chirurgico programmato, al fine di stabilire un adeguato trattamento
rieducativo.
Viene compilata la cartella di valutazione allegata, dove devono essere rilevate le situazioni clinicofunzionali predisponenti lo sviluppo, nel post-operatorio, di disabilità o complicanze, quali ad
esempio: età avanzata, obesità, malnutrizione, patologie cardiorespiratorie, disabilità motorie o
psichiche, reinterventi.
Se non emergono particolari problematiche, si organizza una singola seduta di informazione, di
educazione e addestramento. Altrimenti si programma un trattamento specifico rivolto al polmone
e/o alla parete toracica da effettuarsi in regime ambulatoriale.
2. TRATTAMENTO PRE-OPERATORIO
Durata media: 30’.
Intervento di educazione, di informazione e addestramento del paziente e dei parenti che faranno
assistenza al paziente stesso.
Finalità:
Consentire una partecipazione attiva e consapevole del paziente e del parente nel periodo postoperatorio e dare informazioni sugli aspetti rieducativi rivolti alla parete toracica e al polmone.
Modalità:
Il paziente viene informato sugli effetti che l’intervento chirurgico avrà sulla funzionalità polmonare.
Si sottolinea l’importanza dell’eliminazione delle secrezioni bronchiali e di una precoce
mobilizzazione: appena possibile, nelle prime 24 ore, verrà chiesto al paziente di assumere la postura
seduta con le gambe fuori dal letto e/o in sedia.
Vengono provati i passaggi posturali al letto, valutata la tosse, che deve essere eseguita proteggendo
con le mani il sito della futura ferita chirurgica. Vengono insegnati esercizi di respirazione profonda.
Si addestra il paziente ad eseguire respiri a VC sempre più profondi fino al sesto atto respiratorio per
arrivare a CPT, quindi a mantenere una breve apnea, infine eseguire uno o due colpi di tosse o tecnica
espirazione forzata (TEF), insegnando a sostenere il sito della ferita.
Il paziente viene addestrato all’uso di incentivatori di volume ( Coach e/o Voldyne) per permettere
una inspirazione profonda, mantenuta a glottide aperta. Questo lavoro pre-operatorio diverrà, nel
post-operatorio, un indice di riferimento per i respiri profondi.
Il paziente viene addestrato all’uso di tecniche che utilizzano l’applicazione di una Pressione
Espiratoria Positiva, mediante PEP-bottiglia o acapella (vedi allegati) per facilitare la disostruzione
bronchiale e prevenire le atelettasie.
Viene facilitata la presa di coscienza dell’attività della muscolatura in/espiratoria sollecitando il
mantenimento di un buon range articolare sia toracico che del cingolo scapolare, attraverso la
chinesiterapia tradizionale.
Viene sottolineata l’importanza del mantenimento di un buon circolo periferico, tramite movimenti
attivi degli arti.
Può essere perseguita una più corretta meccanica ventilatoria utilizzando stretching della muscolatura
accessoria inspiratoria, associato a tecniche di rilassamento muscolare.
3. VALUTAZIONE POST-OPERATORIA
Durata media: 30’.
Viene effettuata entro le prime 24 ore dall’intervento.
Valutazione post-intervento e compilazione della scheda di valutazione post-operatoria:
si basa sull’esame obiettivo toracico, sulla valutazione del patterns respiratorio, sulla rilevazione dei
parametri (FC, FR, PA, eventuali segni di ipossiemia e ipercapnia) e tiene conto dei dati ematochimici,
dell’EGA, delle Rx grafie, della presenza di presidi terapeutici e di monitoraggio.
Il fisioterapista definisce e predispone il programma riabilitativo registrandolo sulla scheda di
valutazione post-operatoria (vedi allegato).
-47 -
4. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
Durata media: 30’.
Finalità: mantenere una ventilazione adeguata, riespandere zone atelettasiche, eliminare le
secrezioni bronchiali, riottenere una ottimale escursione articolare, riprendere precocemente la
deambulazione e le attività di vita quotidiana, addestramento o supervisione dei parenti durante
l’esecuzione degli esercizi riabilitativi.
Nel caso di interventi a maggior rischio il protocollo fisioterapico del paziente chirurgico toracico può
avvenire in contesto di terapia intensiva.
Criteri di applicazione: le tappe suggerite potranno subire modificazioni in base all’andamento clinico
del paziente. Un ritardo nella rimozione nei drenaggi (prevista in quarta giornata), un persistente
ingombro bronchiale, dolore alla tosse o alla mobilizzazione, ipomobilità, affaticabilità,
desaturazione, problematiche cliniche, potranno richiedere adattamenti quantitativi e qualitativi del
trattamento.
Il trattamento può essere effettuato 1 / 2 volte al giorno e viene registrato sull’apposita scheda .
Prima giornata: di norma una seduta di 30’.
Durante la seduta viene monitorata la saturimetria.
Mantenere la saturazione al di sopra dei 88-90%, eventualmente somministrando o incrementando
l’ossigenoterapia e controllare il livello del dolore post-chirurgico che potrebbe compromettere la
compliance del trattamento.
Modalità:
1) Posizionare una briglia al fondo del letto per agevolare lo spostamento autonomo del paziente
stesso.
2) Postura a letto con tronco eretto (o diversamente secondo indicazione del chirurgo), istruendo
opportunamente anche il personale di assistenza e i familiari.
3) Facilitare la toilette bronchiale mediante PEP-bottiglia/acapella, circa dieci respiri ogni due ore
circa.
4) Esercizi respiratori profondi in tutti i decubiti possibili, poiché l’incremento del volume che si
ottiene aumenta la ventilazione bilateralmente (il paziente inspira con il naso, mantiene il respiro
per pochi secondi a glottide aperta ed espira a labbra socchiuse, usando così una leggera PEP
espiratoria. L’esercizio può essere facilitato dall’uso dell’incentivatore come feedback visivo).
5) Assistenza alla tosse e/o T.E.F.
6) Mobilizzazione dei cingoli scapolari e degli arti superiori, in particolare dal lato dei drenaggi
toracici.
7) Mobilizzazioni attive/assistite degli arti inferiori.
8) Postura seduta al letto con gambe fuori dal letto, salvo in presenza di segni clinici che possono
portare a complicanze (vomito, dolore, dispnea a riposo, aritmie e/o fibrillazione atriale,
desaturazione non compensata da ossigeno terapia, ipotensione), al fine di facilitare la riespansione polmonare e la mobilizzazione delle secrezioni.
9) Viene impostato un programma di autotrattamento:
- per favorire il ripristino di una cinetica costo-diaframmatica equilibrata e simmetrica
(sollecitazione prudente delle espansioni costali superiori e inferiori in decubito supino o da
seduto).
- per evitare rigidità o riduzione della forza muscolare (lavoro soprattutto sui fissatori della
scapola: muscolo gran dorsale, muscolo gran dentato, muscolo romboide e trapezio,
chinesiterapia attivo-assistita del rachide cervico/dorso/lombare).
10) Coinvolgimento del personale di assistenza relativamente al programma di autotrattamento.
11) Educazione ai familiari (quando lo si ritiene necessario).
Seconda giornata: di norma una seduta di 30’.
Modalità:
1) Verifica dell’autotrattamento eseguito dal paziente con o senza assistenza del familiare.
2) Ripetizione del lavoro del giorno precedente.
3) Intensificazione dell’uso di spirometri incentivatori di volume per ottenere una maggiore
espansione alveolare.
4) Stimolare l’autonomia del paziente nei cambi posturali e nella tosse.
5) Eventuale verticalizzazione con o senza appoggio.
-48 -
6) Mantenimento della postura seduta durante la giornata, in particolare ai pasti (colazione, pranzo e
cena).
7) Coinvolgimento, riferendo l’andamento del trattamento fisioterapico e l’autotrattamento
impostato, del personale assistenziale.
8) Eventuali aggiustamenti nell’addestramento dei familiari (quando lo si ritiene necessario).
Terza giornata: di norma una seduta di 30’.
A seguito della rimozione dell’aspirazione dei drenaggi toracici (drenaggio a caduta) aumentano le
possibilità di mobilizzazione del paziente stesso.
Modalità:
1) Verifica dell’autotrattamento eseguito dal paziente e riduzione dell’eventuale assistenza del
familiare e/o degli operatori
2) Continuano gli esercizi respiratori e di toilette bronchiale.
3) Si riprendono l’ortostatismo e la deambulazione con o senza ausili per la deambulazione. E’
necessario monitorare la saturazione e la frequenza cardiaca, sia sotto sforzo che a riposo.
4) Prosegue la mobilizzazione degli arti superiori.
5) Registrare i parametri previsti e le eventuali modifiche sul flusso di ossigenoterapia fornito al
paziente durante lo sforzo e a riposo.
6) Addestramento ai familiari se il paziente necessita di supervisione durante la deambulazione e
quando lo si ritiene necessario.
Quarta, quinta giornata: di norma una seduta di 30’.
A seguito di rimozione dei drenaggi toracici si riduce ulteriormente il dolore; l’assenza del Pleurevac (sistema di drenaggio) facilita le autonomie di base.
Modalità:
1) Progressiva intensificazione della deambulazione, mantenendo la saturazione al di sopra dei 8890%.
2) Continuano gli esercizi di toilette bronchiale e tosse assistita - F.E.T..
3) Coinvolgimento del personale di assistenza.
4) Addestramento ai familiari (se necessario).
Sesta Giornata: una seduta di 30’.
1) Istruzioni al paziente per continuare gli esercizi a domicilio con consegna di foglio riepilogativo.
2) Addestramento ai familiari (quando lo si ritiene necessario).
3) Esecuzione del test delle scale (un piano di scale a una velocità normale per il paziente). Tale
test permette di verificare la saturazione, la dispnea (oggettiva o soggettiva) e/o la fatica ad
eseguire lo sforzo, la frequenza cardiaca. In caso di particolare difficoltà del paziente fornire la
quantità di gradini/rampe da fare e i tempi di recupero prima di continuare. Questo nel caso il
paziente al domicilio non abbia l’ascensore.
5. INDICAZIONI PER RIALLENAMENTO GRADUALE ALLO SFORZO E STESURA DI PROGRAMMA DA
ESEGUIRE A DOMICILIO; FOLLOW-UP.
Termine dell’intervento riabilitativo:
Consegna di un foglio riepilogativo degli esercizi riabilitativi da continuare al domicilio fino al
controllo con il medico chirurgo (vedi allegato).
Il paziente termina il trattamento rieducativo quando, in assenza di complicanze o disabilità residue,
è in grado di deambulare ed effettuare gli esercizi di autotrattamento senza assistenza e
possibilmente senza ossigenoterapia; esegue un piano di scale in modo autonomo.
Il paziente prosegue con programma di autotrattamento.
Follow-up:
Un controllo a distanza può essere richiesto dal Medico della UO Chirurgia Toracica per valutazione ed
eventuale trattamento di complicanze tardive (difetti posturali, sindromi algiche, sindrome postpneumonectomia, esiti cicatriziali, limitazioni articolari della gabbia toracica o di altri distretti
correlati).
-49 -
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO RIABILITATIVO PRE-OPERATORIO
DATA I° valutazione______________
COGNOME___________________NOME________________ ARCHIVIO _______/_______/________
Nato a ________________________________ Il ___________________________
RESIDENZA___________________________________ Telefono _____________________________
CENTRO DI COSTO___________________
CODICE MENOMAZIONE_____________
MEDICO_____________________FISIOTERAPISTA___________________
DIAGNOSI
INTERVENTO
PREVISTO
DATA
ANAMNESI
OSSERVAZIONE
GENERALE
Saturaz:
F.C.:
STAIR CLIMBING
TEST
TABAGISMO
ESPOSIZIONE
RX TORACE
TC TORACE
TC LESIONE
ECG
PFR
SCINTIGRAFIA O.
SCINTIGRAFIA P.
TC ENCEFALO
ALTRI ESAMI
PARAMETRI
EMATOCHIMICI
PATTERN
RESPIRATORIO
Eupnoico: polipnoico SECREZIONI
VOLDYNE
tachipnoico: TOSSE
-50 -
dispnea: ALLEGATO 9
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
SEDI E PROFESSIONISTI REFERENTI DI PERCORSO PER LA FASE DI FOLLOW UP
DISTRETTO
Sede ambulatorio
principale
Bologna città
Unità Operative di
percorso presso gli
Ospedali Bellaria e
Maggiore
Vedi anche
poliambulatori
Casalecchio e San
Lazzaro
Pianura Est
e Ovest
Osp. di Bentivoglio
Casalecchio
di Reno
Tel. ROAD
Distretto
Oncologo
Referente
Telefoni e fax
Altre sedi
territoriali
Dssa G. Cavallo
Dssa L Lombardo
Dott. L. Scopece
051 6225611
051 6225693 fax
051 6225057 fax
051-6813445
Dssa V. Pajetta
338-4514356
051-6644242
051-6644030 fax
Crevalcore
San Giovanni
Budrio
Poliambulatorio
Garibaldi
051-596739
Dott S. Giordani
348-4053658
051-596708
051-596728 fax
Bazzano
S.Lazzaro di
Savena
Poliambulatorio
V. Repubblica
051-6224252
Dssa C. Giuliotti
347-9729621
051 6224361
051 6224300 fax
Loiano
Vergato
Porretta
Vergato e
Porretta
Osp. di Vergato
Dott C. Calandri
0516749247
0516749237 fax
Porretta
HOSPICE
sede
Oncologo referente
Telefoni e fax
Hospice Maria Teresa Chiantore
Seràgnoli
Dssa D.Valenti
329-0978271
051-8909611
051-8909647 fax
Hospice Bellaria
Dssa L. Colazzo
051-6225965
051-6225966 fax
-51 -
ALLEGATO 10
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA
IL RUOLO DEL CASE MANAGER IN ONCOLOGIA
Gli scopi della figura infermieristica di case manager sono i seguenti:
x
x
x
Garantire la continuità assistenziale intesa come proseguimento del progetto assistenziale in tutti gli
ambiti di svolgimento
Organizzare l’assistenza intesa come modalità in cui il progetto assistenziale è seguito da tutti i soggetti
delle Unità Operative coinvolte
Integrare l’assistenza fra le varie U.O.
Le attività che deve svolgere sono quelle sottoindicate:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Partecipa a un breve incontro con l’infermiere di settore e del centro direzionale per valutare eventi
critici avvenuti nel tardo pomeriggio precedente che necessitano di una pronta risoluzione
Esegue la presa in carico:
‰ Presenta e consegna dell’opuscolo informativo e della carta degli impegni
‰ Intervista all’utente e ai parenti con presentazione del piano terapeutico assistenziale e degli
obiettivi assistenziali da raggiungere utilizzando l’apposita documentazione infermieristica
‰ Presenta l’utente nuovo entrato ai membri dell’equipe di settore e assegnazione dell’unità di
degenza secondo il programma pianificato il giorno precedente utilizzando l’apposito modulo
che tiene conto dei settori costituiti per patologia e del bisogno assistenziale dei pazienti
‰ Descrive all’infermiere di settore del nuovo utente in carico con presentazione dettagliata del
caso in base alle informazioni raccolte e predisposizione del piano assistenziale con i colleghi del
settore
‰ Programma, insieme al medico referente per patologia, della pianificazione dei cicli di
chemioterapia, eventuale programma radioterapico, pianificazione e prenotazione di esami
ematici e strumentali per la stadiazione
Partecipa ad una breve riunione settimanale (lunedì) con l’infermiere di settore, la caposala e
l’assistente sociale
Incontra utenti e/o familiari per discussione dei problemi (l’ICM deve fornire tutte le informazioni utili
per affrontare le presenti o future necessità assistenziali nel rispetto di una continuità assistenziale
intra-extra ospedaliera)
Guida brevi riunioni quotidiane di ciascun settore (a rotazione, non contemporaneamente così è
possibile supportare la momentanea assenza dal settore) con il medico, l’infermiere di settore e la
caposala. L’ ICM valuta l’efficacia del piano assistenziale che viene quindi mantenuto o modificato
attraverso la verifica della coerenza degli interventi attuati e i bisogni della persona. Vengono inoltre
individuati i problemi interdisciplinari per la cui gestione l’ICM integra il team multiprofessionale
attivando le diverse figure professionali e procurando i servizi necessari, per esempio richiede
consulenze, attiva il servizio sociale, l’assistenza domiciliare, lo psicologo, la dietista, approvigiona i
presidi occorrenti, valuta domande d’invalidità, esenzione ticket,….
Partecipa all’incontro multidisciplinare mensile con il medico referente per patologia e lo psicologo dove
vengono discussi i nuovi casi delle pazienti con neoplasia della mammella e i problemi di alcune delle
pazienti in trattamento
Incontra il coordinatore e le diurniste del BII per la verifica della disponibilità dei letti fra DH e reparto
sulla base di criteri prestabiliti:
‰ Lista di attesa
‰ Performance del paziente in lista
‰ Tipo di terapia antiblastica
Raccoglie e valuta le proposte di ricovero (con allegata scheda di trasferimento infermieristica) dalle
U.O. BII, ambulatorio onco, ambulatorio radio, BI D.H.
Gestisce l’ informatizzazione dei ricoveri
Registra le proposte di ricovero secondo procedura dell’accreditamento nell’apposito registro
Pianifica, compila, valuta le proposte di ricovero insieme al medico in base ai posti liberi e ai criteri
stabiliti
Assicura la richiesta delle risorse intra ed extra ospedaliere:
‰
‰
Richieste di consulenze e indagini diagnostiche
Certificazioni varie (invalidità,esenzione tiket, permessi,…)
-52 -
Proposte di attivazione di ADI, …
Fornitura di presidi e ausili al domicilio
‰ Proposta di trasferimento in strutture convenzionate (lungodegente, riabilitative, hospice, fuori
regione, all’estero,…)
‰ Mantiene i contatti e migliora l’integrazione con i servizi territoriali sopraindicati (ADI,ANT,
Hospice, Medico di Medicina generale,…)
Predispone il processo di dimissione già impostato all’arrivo della persona in reparto:
‰
‰
x
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Nel caso di una dimissione a domicilio coinvolge l’utente e la famiglia per fornire informazioni e
per un passaggio di consegne per mantenere una continuità nello sviluppo del percorso
assistenziale ospedale/territorio; quindi adeguata comunicazione al medico di medicina generale
Contatto con servizi extraospedalieri per dimissioni protette: assistenza domiciliare, servizi
territoriali
Valutazione della completezza della documentazione clinica e infermieristica e compilazione
della scheda di trasferimento e /o dimissione
Valutazione dei requisiti per la fornitura dei farmaci a domicilio da parte della farmacia interna
(per i pazienti con residenza a Bologna e provincia)
Valutazione dell’eventuale richiesta di indagini da eseguire in continuità terapeutica con
prenotazione e comunicazione all’interessato (registrata nell’elenco delle continuità
terapeutiche)
Organizzazione dell’effettiva uscita del paziente dall’ospedale riguardo ai mezzi di trasposto
Predisposizione per esecuzione della fotocopia della cartella clinica
Archiviazione della documentazione clinica assistenziale
x
Valuta i pazienti candidati a trasferimenti dall’oncologia degenza al D.H. e viceversa:
‰ Controlla la documentazione infermieristica e clinica
‰ Verifica la presenza della scheda di trasferimento
‰ Dialoga con l’utente e la famiglia per valutare le condizioni psico-fisiche della persona e
l’ambiente famigliare in cui è inserito
x
Gestione della documentazione clinica fino all’archiviazione. Chiusura della cartella clinica
infermieristica cartacea e informatizzata e invio all’archivio secondo la procedura aziendale
-53 -
ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN CHIRURGIA TORACICA
MACRO ATT.
PROGRAMAZIONE
ORDINARIA DEI
RICOVERI
RILEVAZIONE DEI
PARAMETRI VITALI
ESECUZIONE DELLE
INDAGINI
PRE-OPERATORIE
ACCETTAZIONE DEL PAZIENTE
DETTAGLI
Lunedì per la S.O. del martedì
Mercoledì per la S.O. del giovedì
Sabato per la S.O. del lunedì mattina
Pressione Arteriosa (in un adulto di età
compresa fra i 20 e i 60 anni oscilla fra 90 –
140 mmHg la pressione sistolica e 60 –90 mm
Hg per quella diastolica)
Frequenza cardiaca (60 – 90 battiti al minuto in
un adulto)
Saturazione ossigeno (tra 90 e 100% in aria
ambiente)
Temperatura corporea
Glicemia
Azotemia
Creatinina
Sodio potassio cloro
Proteine totali
Bilirubina frazionata e diretta
Ast Alt gamma-GT fosfatasi alcalina
Emocromo
Pt PTT fibrinogeno
Gruppo sanguigno
Prova crociata
OBIETTIVI
Certifica che la funzionalità cardiocircolatoria e
respiratoria, rientrino nei valori normali .
Fungono anche da riferimento per i controlli
successivi all’intervento
Valutare tempestivamente eventuali anomalie
dei valori ematochimici e poter intervenire
adeguatamente o con una emotrasfusione e/o
infusione di liquidi con eventuali elettroliti
aggiunti nel pre-operatorio
Richiesta di emazie concentrate e plasma a
disposizione della S.O.
Per poter rilevare alterazioni legate a turbe del
ritmo (fibrillazione atriale, extrasistolia) o a fatti
ischemici.
Elettrocardiogramma
Radiografia del torace
Spirometria con diffusione se il paziente non la
ha già eseguita altrove
Per
poter
rilevare
anormalità
della
configurazione del torace, del profilo cardiaco e
del parenchima polmonare
Per controllare la statica e la dinamica dei
volumi e delle capacità polmonari
Istruzioni all’utente circa le modalità di
riabilitazione respiratoria a cui verrà sottoposto
nel post-operatorio
Valutazione fisiatrica
-54 -
ASSISTENZA PRE OPERATORIA
Spiegazione delle varie procedure preRidurre il livello di ansia
operatorie
CONTROLLO
Presenza referti di tutte le indagini eseguite
Rispetto delle normative a tutela della sicurezz
COMPLETEZZA
Scheda di valutazione anestesiologica
dell’utente e dell’equipe medico infermieristica
DELLA CARTELLA Consenso informato all’intervento
CLINICA
Consenso informato all’anestesia generale
Consenso informato all’eventuale trasfusione
RESPIRAZIONE
Il fisioterapista istruisce l’utente sulle modalità di Ridurre al minimo la possibilità di complicanze di tip
esecuzione degli esercizi respiratori con
ventilatorio nel post operatorio in quanto favorisce l
mobilizzazione del muco bronchiale, l’espansion
l’utilizzo della PEP-bottiglia e il Woldyne o
Coach
polmonare, riduce la contrazione antalgica dei musco
respiratori
ALIMENTAZIONE
Il pranzo viene fornito in modo completo mentre Ridurre il rischio di rigurgito gastrico durante la manovr
la cena sarà leggera (un primo e frutta)
di intubazione
Digiuno di solidi e liquidi dalla mezzanotte del
giorno precedente all’intervento
ELIMINAZIONE
Preparazione intestinale con farmaci lassativi
Favorire lo svuotamento intestinale
(glicerolo 2 supposte)
Esecuzione della doccia pre operatoria la sera Ridurre le complicanze infettive post intervento e pos
PREVENZIONE
precedente
all’intervento
con
soluzione intubazione
RISCHIO INFETTIVO antisettica (iodiopovidone al 10% o altre
soluzioni antisettiche per utenti allergici allo Diminuire la colonizzazione della cute e prevenire l
iodio)
infezioni
Si consiglia igiene del cavo orale
Si consegnano gli indumenti per la sala
operatoria (camice monouso, calzari, cuffia e
calze antitrombo)
INFORMAZIONE
SICUREZZA
SOMMINISTRAZIONE
TERAPIA
PREDISPOSIZIONE
DOCUMENTAZIONE
PER SALA
OPERATORIA
ASSISTENZA PERI OPERATORIA
Esecuzione della tricotomia secondo Prevenire il rischio di infezioni della ferita chirurgica
procedura
del
servizio
igiene
ospedaliera, dell’emitorace anteriore e
posteriore del lato interessato
Rimuovere smalto ungueale, monili, Evitare complicanze durante l’intervento o smarrimenti di
protesi mobili
oggetti preziosi
Esecuzione della seconda doccia pre Mantenere ridotta la carica microbica cutanea
operatoria con le precedenti modalità,
alla chiamata dalla sala operatoria (max Le calze antitrombo si utilizzano per ridurre il rischio di
30 min. dall’intervento)
trombosi venosa profonda
Si fanno quindi indossare gli indumenti
barriera consegnati la sera precedente.
Somministrazione della premedicazione Ridurre il livello d’ansia e agitazione
prescritta dall’anestesista
Procedura di Risk management ?
Controllo su check list presente in
cartella del paziente
-55 -
ASSISTENZA NELL’IMMEDIATO POST-OPERATORIO
Al rientro dalla S.O. posizionare l’utente nel letto in Favorisce l’espansione polmonare per gravità e di
posizione semiseduta a circa 45° aiutarlo ad assumere la conseguenza
facilita
la
respirazione
e
posizione ortopnoica durante la respirazione profonda e l’espettorazione
la tosse
SICUREZZA
Posizionare i drenaggi con relativa camera (Pleur-evac) Facilitare la fuoriuscita del liquido drenante per
sempre più in basso rispetto ai punti di inserzione nel ristabilire il normale gradiente di pressione
torace
intratoracica
Controllare l’assenza di anse troppo lunghe e declivi dei Prevenire il flusso retrogrado
drenaggi: In caso di eccessiva lunghezza del tubo di
raccordo, accorciarlo con tecnica sterile previo
clampaggio o arrotolarlo uniformemente.
Mettere in aspirazione la camera di drenaggio, salvo Favorire la fuoriuscita di aria aumentando la
diversa indicazione medica e in tutte le pneumonectomie
pressione negativa e facilitando l’espansione del
polmone
Annotare qualità e quantità del liquido drenato nel sistema Valutare un buon funzionamento del circuito di
di raccolta ed eventuale presenza di perdita aerea
drenaggio e identificare precocemente eventuali
complicanze
(es.
emorragie,
ostruzioni,
chilotorace) per segnalarle al medico
Rilevare i parametri vitali
Monitorare lo stato delle funzioni vitali
RESPIRAZIONE Somministrare ossigeno umidificato, in base ai valori di L’ossigenoterapia viene mantenuta fino a quando i
saturimetria e su indicazione medica in genere, nei primi polmoni sono completamente riespansi e la
due giorni e quando occorre, attraverso occhialini nasali coordinazione dei movimenti respiratori e la
che sono meglio tollerati e salvo altre indicazioni mediche liberazione delle vie aeree sono sufficientemente
efficaci
Esecuzione dell’ emogasanalisi e controllare i risultati Indicativo dei livelli di ossigenazione una PaO2
secondo prescrizione e necessità. Documentare i risultati bassa può indicare la necessità di aumentare
e comunicarli al medico
l’ossigenoterapia e di provvedere ad una igiene
polmonare più efficace.
V.N. dei principali dati EGA del sangue arterioso:
pH 7.40 (7.35 – 7.45)
PaCO2 (pressione parziale di anidride
carbonica ) 35 – 45 mm Hg
PaO2 (pressione parziale di ossigeno) 80
– 100 mm Hg
HCO3 (bicarbonato) 22 – 26 mmol/l
BE (eccesso di basi ) –2 - +2 mmol/l
SICUREZZA
Osservare e monitorare l’assenza sulla medicazione del Valutare la presenza e relativa dimensione di
sito chirurgico di sangue e di materiale drenato La stessa sangue o macchie siero-ematiche in quanto
verifica va eseguita nel post operatorio al momento dei possono significare la presenza di emorragie o
controlli previsti nelle check lists (ogni 6-8 ore)
infezioni
Verificare la presenza e funzionalità
Monitorare la diuresi e assicurare una idratazione
del catetere vescicale posizionato in S.O.
adeguata per favorire la fluidificazione delle
del CVP o del CVC
secrezioni bronchiali e facilitarne l’eliminazione
documentando l’assunzione di liquidi
Per somministrare i liquidi
GESTIONE DEL Valutare
la
presenza
e
relativa
modalità
di Controllare e matenere al minimo il dolore secondo
DOLORE
somministrazione della terapia antalgica infusionale, le indicazioni fornite dal COSD in quanto migliora
tramite CVP, CVC o tramite cateterino in epidurale, con la performance respiratoria e riduce in misura
sostanze morfiniche o anestetico locale mediante pompa significativa le complicanze
elastomerica.
Il cateterino epidurale può essere posizionato in zona
toracica alta (D4) media (D8) o in zona lombare.
La pompa elastomerica può avere una velocità di infusione
del farmaco di:
24 ore a 2 ml/ora
48 ore dotata di regolazione di velocità variabile
secondo indicazione anestesiologica
Effetti collaterali da somministrazione di analgesici tramite
cateterino epidurale sono:
ritenzione urinaria (30 – 90%)
prurito (25%)
nausea e vomito (30%)
ipotensione
SICUREZZA
Esecuzione di un prelievo ematico urgente per la Valutare
lo
stato
clinico
intervenendo
determinazione di :
tempestivamente in caso di complicanze
creatinina
sodio, potassio, cloro, calcio e fosforo
PT PTT fibrinogeno
emocromo
Esecuzione di ECG e radiografia torace, urgenti
POSTURA
-56 -
SICUREZZA
MOBILIZZAZIONE
SICUREZZA
RESPIRAZIONE
MOBILIZZAZIONE
ELIMINAZIONE
ASSISTENZA POST-OPERATORIA
Il controllo dei parametri vitali riportati sopra, va Rilevare tempestivamente eventuali emorragie o
eseguito ogni due ore nell’arco delle prime sei presenza di scarsa quantità di drenato causata
ore post intervento e quindi ogni 6-8 ore con dalla presenza di coaguli ostruenti
relativa compilazione del foglio delle check lists
(All.2)
Fornire briglia in TNT attaccata alla pediera del Consentire all’utente di poter effettuare qualche
letto
movimento in autonomia
Verificare la tenuta dei raccordi e utilizzare le Prevenire l’accidentale entrata di aria nello spazio
fascette stringitubo per consolidare la tenuta pleurico con conseguente pneumotorace
degli stessi.
Informare l’utente di prestare attenzione nei
movimenti per evitare che accidentali trazioni
provochino una deconnessione dei tubi di
drenaggio dal pleur evac
Controllare che i tubi di raccordo non siano Favorire la fuoriuscita di liquidi pleurici per gravità
angolati, attorcigliati, schiacciati sotto il peso
dell’utente o occlusi
Praticare la spremitura dei drenaggi con apposita Garantire la pervietà del circuito di drenaggio
pinza a rullo o manualmente tre volte al giorno in
occasione della compilazione delle check lists, in
quanto la pressione negativa procurata, previene
e/ o rimuove i frustoli di fibrina o coaguli
Palpare la parete toracica ad ogni controllo sul Aree di ipersensibilità o dolore indicano infezioni o
paziente per rilevare la presenza di sensibilità, altre complicanze.
dolore o enfisema sottocutaneo. L’enfisema
sottocutaneo si presenta come un crepitio alla
palpazione
e
in
genere
si
riassorbe
spontaneamente dopo alcuni giorni. In alcuni
casi può essere utile aumentare l’aspirazione del
cavo pleurico,questo solo in caso di lobectomia o
resezione atipica
Verificare nella seconda colonna della camera, a Significa che il drenaggio è pervio e ben
partire da sinistra, che vi sia l’oscillazione della funzionante quindi si previene l’ingresso di aria
valvola ad acqua e che questa sia sincrona con atmosferica nel sistema di drenaggio e di
il respiro dell’utente
conseguenza nel cavo pleurico
Il livello dell’acqua deve essere stabile sui 2 cm
Verificare che nella prima colonna della camera, Il gorgogliamento intermittente rappresenta
(camera di aspirazione ) il livello della colonna di l’espulsione dell’aria dallo spazio pleurico e
acqua sia costantemente mantenuto a 12 cc.
normalmente si presenta durante l’espirazione
Eventuale integrazione di soluzione fisiologica, va (con soggetto in respiro spontaneo)
eseguita a drenaggio privo di aspirazione
Accertare la presenza del gorgogliamento
intermittente durante la respirazione
Incoraggiare l’utente
Permette di rimuovere le secrezioni dall’albero
a tossire ed espettorare
tracheobronchiale
evitando
l’altelettasia
a respirare profondamente
polmonare.
Facilitare l’aumento della pressione intrapleurica e
conseguente svuotamento della raccolta nello
spazio pleurico
Controllare
che
l’ossigenoterapia
venga Procedere gradualmente alla riduzione fino alla
mantenuta e ben tollerata solo se necessaria in sospensione della terapia con ossigeno
base ai valori di saturimetria rilevati e
dell’efficacia della riabilitazione respiratoria
eseguita dalla fisioterapista
Mobilizzare a letto o in sedia l’utente già in prima Prevenire lo sviluppo di una trombosi venosa agli
giornata in collaborazione con la fisioterapista arti inferiori e contribuire al riadattamento dei
secondo la tolleranza dell’utente (da una a più riflessi neurovascolari alla stazione eretta dopo
volte al dì)
l’intervento
In caso di pneumonectomia l’utente può essere Evitare il collasso del polmone sano, drenare le
girato leggermente sul lato operato o sulla secrezioni o evitare lo spostamento mediastinico
schiena
In seconda giornata l’utente viene fatto
deambulare (basandosi sui valori di saturazione
e di PA)
Monitorare nel tempo ed eventualmente
ripristinare la funzionalità intestinale
-57 -
ALIMENTAZIONE
Alimentare l’utente con una dieta libera adeguata,
già dal giorno successivo all’intervento.
Stimolare il paziente ad idratarsi per via naturale
Assicurare che vengano programmati i controlli
diagnostici previsti nel protocollo post operatorio
(vedi all.1)
Monitorare l’analgesia attraverso la ricarica della
pompa elastomerica
Verificare il corretto fissaggio del tubo di
drenaggio alla parete toracica e le condizioni
della cute dell’orifizio cutaneo del drenaggio
mediante medicazione a piatto almeno ogni due
giorni.
INDAGINI CLINICHE
ANALGESIA
SICUREZZA
Riprendere le normali abitudini di vita
Verificare le condizioni generali dell’utente ed
eventualmente, se necessario, correggere i
parametri alterati
Consente all’utente di sottoporsi alla riabilitazione
respiratoria e motoria in assenza del dolore
Il tubo di drenaggio mal fissato potrebbe rischiare
di far accedere aria nel cavo pleurico e quindi
causare un pneumotorace(pnx); potrebbe altresì
spingersi in profondità del cavo pleurico e
provocarne danni
Il sito di inserzione del CVC va medicato ogni 48 Mantenere l’antisepsi del punto di inserzione tra
ore
CVC e cute in modo da ridurre il rischio di
infezioni
INFORMAZIONE
POSTURA
SICUREZZA
ATTIVITA’
TERAPEUTICA
ELIMINAZIONE
SICUREZZA
ASSISTENZA DURANTE la RIMOZIONE DEL DRENAGGIO
Informare il paziente sulla procedura che verrà adottata Favorire la collaborazione e ridurre l’ansia
per la rimozione
Generalmente avviene in quarta giornata quando: è Verificare la riespansione del polmone
cessata perdita aerea, il liquido drenato è inferiore a 70
cc al giorno, oppure se il tubo è occluso e non
ricanalizzabile, quando lo consente un rx torace urgente
eseguito dopo clampaggio di 12- 24 ore del drenaggio
stesso , in genere alle ore 22
Accompagnare l’utente in sala di medicazione e aiutarlo Si facilita la rimozione del drenaggio tramite
ad assumere la posizione semiseduta e leggermente l’allargamento degli spazi intercostali cosa
ruotata sul lato opposto alla sede di inserzione dei che riduce anche la sintomatologia dolorosa
drenaggi con flessione sul capo dell’arto superiore
omolaterale
Si rimuove la medicazione
Si pratica l’antisepsi dei punti di inserzione del drenaggio Permette di mantenere l’asepsi e prevenire le
con materiale sterile e soluzione iodata
infezioni
Il medico pratica un anestesia locale con Lidocaina al 2% Riduce la sintomatologia dolorosa causata
dall’asportazione del drenaggio
Clampaggio dei tubi
Favorisce
la
manovra
di
rimozione
Rimuove il punto di ancoraggio con un bisturi
rendendola meno dolorosa ed evitando
Si procede rapidamente allo sfilamento del tubo di l’ingresso d’aria nel cavo pleurico
drenaggio, durante l’atto espiratorio fatto eseguire
lentamente, e in sincronia con il medico che chiude la
ferita ‘a borsa di tabacco’.
Si esegue una medicazione a piatto occlusiva
Prevenire le infezioni
Si sospende l’infusione della terapia antalgica in pompa La sintomatologia dolorosa è in genere
e si asporta l’eventuale cateterino in peridurale;
associata alla presenza dei drenaggi
la terapia antalgica viene impostata solo a richiesta
Il catetere vescicale viene rimosso il giorno successivo Gli effetti della analgesia in peridurale
alla rimozione della terapia antalgica in peridurale; possono causare ritenzione urinaria.
altrimenti si rimuove il giorno stesso della rimozione del
drenaggio
Verifica della regolare ripresa della minzione
Normalizzazione della minzione per via
naturale
Il giorno successivo alla rimozione viene eseguita Per verificare l’assenza di complicanze tipo
ulteriore radiografia del torace
falde di pnx, emotorace o spostamento
mediastinico con compromissione del
sistema cardiocircolatorio
Controlli ematochimici (protocollo routine)
Verificare la stabilità dei segni vitali e
parametri di controllo anche ematochimici
PIANO DI DIMISSIONE
DIMISSIONE DEL PAZIENTE
In assenza di complicanze, avviene in quinta o Tempo minimo per il recupero nella maggior
sesta giornata
parte dei casi
Si controlla la ferita e relativa medicazione
Verificare che la ferita sia detersa asciutta e in
via di cicatrizzazione
-58 -
Si consegna la lettera di dimissione e relativa L’utente
può
esibire
tutta
la
sua
documentazione personale
documentazione
ogni
qualvolta
sia
necessario
Si rammenta ulteriormente (è scritto anche sulla Rinforzare il percorso da seguire nel post
lettera) il giorno indicato per la rimozione dei punti dimissione da parte dell’Infermiere case
di sutura e se presente, la consegna di copia manager. Assicurarsi che i processi educativi
dell’esame istologico ed eventuale appuntamento sulle attività di vita siano ben compresi.
per visita oncologica
Sostenere di essere sempre punto di
Si rammenta che la visita di controllo è consigliata riferimento fino al passaggio in altra Unità
a distanza di un mese circa, con referto di lastra Assistenaile
rx torace, previa prenotazione attraverso CUP
!!!!!!!!!!!!!!
Piani di educazione al paziente o al Care giver.
Telefono e nominativi di riferimento. Consegna
della GUIDA per i pazienti quando ci sarà
COMPLICANZE IN CHIRURGIA TORACICA LEGATE ALL’INTERVENTO.
1) CHIRURGICHE:
A. MAGGIORI
™ Deiscenza del moncone bronchiale:
ƒ aumentata perdita d’aria dal drenaggio, enfisema sottocutaneo, pneumotorace, dispnea,
tachipnea, polipnea, tirage,…
™ Emorragia maggiore:
ƒ aumentata perdita di sangue dal drenaggio, i parametri ematici sono spesso latenti. L’ipovolemia
non cambia subito la composizione ematica quindi il morfologico non è sempre attendibile. Se,
invece, l’utente beve, quindi reintegra i liquidi, il sangue sarà più diluito, l’emocromo è più
indicativo.
™ Empiema;
™ Paralisi del nervo ricorrente:
ƒ l’utente tossisce meno, dispnea, abbassamento della voce.
™ Fistola bronco-pleurica;
™ Chilotorace.
B. MINORI
™ Emorragia minore;
™ Atelettasia:
ƒ aumentata perdita d’aria, non tossisce, aumentata oscillazione della “pallina” all’interno della
camera del PLEUR-EVAC per aumentata negatività.
2) MEDICHE:
™
™
Infarto;
Fibrillazione atriale:
ƒ In circa il 20 – 40% degli utenti, con pericolo di embolia polmonale (desaturazione importante ma,
momentanea).
™ Edema polmonare:
ƒ Con dispnea, desaturazione permanente.
™ Aritmia aspecifiche:
ƒ In circa il 10%.
-59 -
CHECK-LIST INFERMIERISTICA PER PAZIENTI OPERATI DI CHIRURGIA TORACICA
NOME DEL PAZIENTE………………………………….INTERVENTO…………………………………………….
ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE
CUTE E MUCOSE
SUDORAZIONE
CIANOSI
PALLORE
EUPNEA
TACHIPNEA
ENF. SOTT.
RESPIRAZIONE
POLIPNEA
SATURAZIONE %O2 ________________
DISPNEA
_________________
________________
POLSO E PRESSIONE ARTERIOSA
RITMICO
TACHICARDICO
BRADICARDICO
ARITMICO
Frequenza Cardiaca
Pressione Arteriosa
___________
___________
___________
___________
____________ battiti/minuto
____________ Hg/mm.
TOSSE ED ESPETTORAZIONE
VALIDA
PRODUTTIVA
SCARSA
ASSENTE
CONTROLLO PERDITE E DRENAGGI
DRENAGGIO A CADUTA
SANGUE ml
SIERO ml
_______
_______
°C ___________
DRENAGGIO IN ASPIRAZIONE
_______
_______
_______
_______
SONDINO NASO-GASTRICO
SIEROEMATICO
_______
_______
_______
ARIA ml
_______
_______
_______
MONITORAGGIO TEMPERATURA
_____________
___________
___________
_____________
CONTROLLO DIURESI
cc ___________
_____________
___________
-60 -
___________
_____________
CONTROLLO ANALGESIA/DOLORE
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
…………………………
Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
…………………………
Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
…………………………
Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
DATA ________ora ______
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
…………………………
Problemi ____________________________________________ FIRMA INFERMIERE ___________________
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ALLEGATO 11
Dipartimento dI Neuroscienze
U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Ospedale Bellaria
INDICATORI DI ESITO E DI PERCORSO
indicatore
modalità di
rilevazione/monitoraggio
standard
1 Conclusione del percorso diagnostico stadiativo nei
pazienti operati.
In caso di mancato rispetto dei tempi, si analizzano
singolarmente i casi per individuare le prestazioni
motivo di ritardo, in particolare:
cardiologia
ECOCARDIO
pneumologia
VO2max
radiologia
TAC per Patelli
anatomia patologica ISTOLOGICO DI BIOPSIA DEI
LINFONODI MEDIASTINICI
medicina nucleare PET
2
Inizio CHEMIOTERAPIA
flusso dati SDO e day
service.
Entro 60 giorni
audit su campione di
cartelle cliniche cartacee
selezionate dal flusso SDO
entro 60 giorni dall’inizio
del percorso diagnostico Come sopra
stadiativo
3 Inizio del trattamento radioterapico rispetto alla presa in
carico:
2 settimane se RT-CT preoperatoria;
3 settimane se palliativa
(eccetto emergenze quali sindrome mediastinica e
compressione midollare: entro 3 gg lavorativi) o radicale
esclusiva
Inizio RT entro 40 gg dal termine della CTNA ed entro
30 gg dal meeting multidisciplinare.
Per altri indicatori di radioterapia: vedi standard di
prodotto Radioterapia
4
CHIRURGIA:% di Pazienti sottoposti a toracotomia
<10%
esplorativa/N° totale di Pazienti operati
5
6
A carico della UO di
Radioterapia
Flusso SDO
mortalità perioperatoria (entro 48 ore da induzione
anestesia) = indicatore IQIP
incrocio registro chirurgico
con SDO
ritorni non programmati in SO nello stesso ricovero =
indicatore IQIP
registro chirurgico
Utilizzo di scale per il controllo del dolore
Monitoraggio a carico dei
referenti COSD
7
Non sono indicati i valori attesi in quanto da definire a seguito di prima verifica.
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