Test cutanei

L’allergia gli antibiotici:
un approccio razionale
Enrico Iemoli
AO L Sacco Milano
Aumento dell’uso degli Ab nella popolazione generale
•
Sintesi di nuove molecole
•
Utilizzo di antibiotici per le infezioni croniche
•
Invecchiamento della popolazione
•
Utilizzo inappropriato degli antibiotici
• Nella popolazione generale incidenza 1-5 %
• (5-10% riferisce allergia alla penicillina)
• Nei pazienti ospedalizzati dal 15 al 30%
• Il 40-50% dovute ad antibiotici
• (Il 60% dovute a beta-lattamici)
La reale incidenza della farmaco-allergia agli
antibiotici non è sicuramente facile da rilevare!
• insufficiente comprensione dei meccanismi
patogenetici
• difficoltà nello stabilire sempre un sicuro
rapporto di causa-effetto tra assunzione
farmacologica e manifestazione clinica
• difficoltà nel discriminare tra sintomi
attribuibili alla malattia in atto e sintomi
conseguenti alla terapia praticata
• concomitante assunzione multipla di farmaci
• la limitatezza e la mancanza di standardizzazione
dei test disponibili per la diagnosi
• l’impossibilità pratica di avere segnalazione di
tutte le reazioni avverse e la scarsa sensibilità
delle organizzazioni sanitarie e della classe
medica nei confronti di tale fenomeno.
Fattori di rischio
Sex F
Età: 20-49
Tempi di somministrazione: cicli ripetuti
Via di somministrazione: parenterale
Dosaggi: alti
Multiple drug allergy syndrome
Ereditarietà (no esclusione in parenti diretti)
No rischio se altre allergie
Fattori occupazionali
HLA
HIV, alterazioni immunologiche
Metabolismo
• Caso 1: comparsa di orticaria entro poche
ore dall’assunzione di un farmaco
• Caso 2: rash in paziente ricoverato o
ambulatoriale in politerapia farmacologica
L'evento avverso è correlato a un farmaco?
In caso affermativo, quale farmaco è responsabile?
La reazione è dovuta ad una risposta immunologica o ad
un altro meccanismo, come la pseudollergia?
Se la reazione è allergica, qual è il meccanismo più
probabile?
Quant’ è necessario proseguire la terapia per la
patologia trattata?
Definizioni
1. Il termine "ipersensibilità al farmaco" si riferisce ai
sintomi oggettivamente riproducibili seguiti all’esposizione
ad un farmaco ad una dose normalmente tollerata da
parte di persone non ipersensibili.
2. "Allergia ai farmaci" si riferisce a reazioni di ipersensibilità
farmaco immunologicamente mediate. Queste possono
essere sia immunoglobuline E (IgE) mediata (immediate)
o reazioni di ipersensibilità non-IgE-mediate (ritardate).
3. "Reazioni di ipersensibilità non allergica" si riferiscono alle
reazioni avverse che non sono immunologicamente
mediate.
La classificazione
Reazioni prevedibili o no
Reazioni immunologiche
Reazioni in relazioni al tempo
Reazioni in base all’estensione
RAF Tipo A
RAF Tipo B
• Alla maggior parte delle reazioni di tipo B
(imprevedibili), fanno eccezione le reazioni di
ipersensibilità prevedibili con abacavir,
carbamazepina, allopurinolo, dapsone, e
flucloxacillina (in pazienti con alcuni tipi di HLA)
• In particolare il test HLA si consiglia prima di
somministrare abacavir e carbamazepina nelle
popolazioni in cui vi è la prevalenza
apprezzabile del genotipo.
La classificazione immunologica
La classificazione immunologica
La classificazione temporale
• Reazioni immediate < 60’
(maggiore è la latenza, minore è la
probabilità che sia IgE mediata)
• Reazioni non immediate >60’
Nelle reazioni immediate la reattività cutanea IgE mediata decresce
con il tempo
> è l’ intervallo di tempo < è la possibilità di trovare test positivi
I pazienti nel tempo possono perdere la sensibilità
La frequenza di ri-sensibilizzazione varia tra 0,9-28%, ma è rara
dopo assunzione per os
• Le reazioni ritardate di solito non sono IgE mediate, e
derivano invece da meccanismi di tipo II, III, IV (o da
più o da sconosciuti meccanismi fisiopatologici).
• Alcune di queste reazioni possono anche essere
pericolose per la vita (probabilmente di più rispetto all’
anafilassi).
Nelle reazioni non immediate l’evoluzione dei test
cutanei non appare influenzata dal tempo (long lasting
condition)
L’estensione
• Ci si aspetta il recupero completo senza complicazioni per
la maggior parte delle eruzioni da farmaci.
• Anche se l'agente responsabile è sospeso le eruzioni da
farmaci possono risolversi lentamente o peggiorare nel
corso dei prossimi giorni.
•
Il tempo necessario per la guarigione può essere di 1-2
settimane o più.
• Il grado di eosinofilia è predittivo della gravità della
eruzione da farmaco.
• Dopo un’eruzione esantematica ci si aspetta una
desquamazione
• I pazienti con sindrome da ipersensibilità sono a rischio
di diventare ipotiroidei, di solito entro le prime 4-12
settimane dopo la reazione.
Flow chart diagnostica / terapeutica
•
•
•
•
•
•
Anamnesi
Esame obiettivo
Skin tests
Test in vitro “RAST” o altri
Test di provocazione
Desensibilizzazione
Anamnesi
Determinare tutti i farmaci con cui il paziente ha avuto reazioni avverse
in passato.
Informazioni aggiuntive possono essere ottenute da parenti o fornitori
di cure primarie. Queste informazioni devono essere sempre
documentate nella cartella clinica.
Quali domande porsi?
Quali sono i sintomi e segni? Cosa si sa circa la reazione?
Quanto tempo fa la reazione è avvenuta?
Il paziente è stato trattato o ricoverato in ospedale a causa della
reazione?
Qualsiasi trattamento somministrato e risposta a tale trattamento
● Il paziente aveva assunto quel farmaco in una
precedente occasione?
● Quali farmaci stava assumendo il paziente nel momento
della reazione? Qualcuno di questi era stato appena
iniziato?
● Descrivere il periodo di insorgenza e durata della
reazione
• Perché il farmaco è stato assunto (l'indicazione per l'uso)?
La dose e la via di assunzione del farmaco assunto (se
conosciuti).
Il paziente ha riassunto il farmaco o un farmaco
correlato? Se è così, ci sono stati sintomi ricorrenti?
Qualsiasi storia precedente o successiva di esposizione
ad altri agenti in quella classe e la presenza o assenza di
reazioni associate.
Esame obiettivo:
Documentare la lesione (ci sono foto?)
Descriverla correttamente
Test cutanei
Comprendono:
• prick test
• intradermoreazioni
• patch test
Controindicazione all’esecuzione dei test
cutanei:
Reazione sitemica grave (anafilassi grave,
shock, SJS, Lyell etc).
Si ritiene opportuno eseguire i test cutanei dopo
almeno 3 settimane della reazione allergica e, se
possibile, entro 3 mesi.
Questo allo scopo di evitare interferenze da
parte del farmaco responsabile o della terapia
necessaria per curare la reazione
Test in vitro (RAST) immuno CAP
–Il dosaggio delle IgE specifiche è meno sensibile e più
costoso dei test cutanei
–E’ da considerare di prima scelta se il paziente
presenta lesioni cutanee estese, in caso di gravità della
reazione allergica, impossibilità alla sospensione del
trattamento antistaminico, ecc.
–Bassa sensibilità, alta specificità
Test in vitro
•Citometria a flusso abbinata ad attivazione dei basofili
Si basa sulla valutazione mediante citometro a flusso, dell’espressione di
CD63 o di CD203c, sulla superficie dei basofili ematici;
il CD63 ed il CD203c rappresentano molecole di attivazione che compaiono
dopo incubazione in vitro dei basofili con il farmaco od altri allergeni.
E’ stato utilizzato per la diagnosi di reazioni IgE-mediate nei confronti di
pollini, acari, lattice, veleno di imenotteri, miorilassanti, beta-lattamici e
metronidazolo.
Altro
•Nei test in vitro per le reazioni ritardate includono trasformazione dei
linfociti / test attivazione, up-regulation di marker di attivazione sulle cellule
T (ad esempio, CD69), la produzione di citochine e saggi di citotossicità
indotte da farmaci
Test di esposizione (test dose)
Consiste nella cauta e graduale somministrazione
del farmaco in un paziente che ha un’allergia
improbabile
Norme comportamentali:
•
•
•
•
•
Storia dettagliata della reazione
Procedura eseguita da esperto
Carrello di emergenza a disposizione
Monitoraggio continuo
Controindicazioni per farmaci associati: β-bloccanti,
alfa bloccanti, ACE-inibitori, inibitori recettore
dell’angiotensina
Desensibilizzazione
Consiste nella somministrazione del farmaco
cui il soggetto è allergico
Approccio di base:
• somministrare gradualmente dosi crescenti del
farmaco per un periodo di ore o giorni, in genere a
cominciare da un decimillesimo di una dose
convenzionale
• Ottiene una risposta temporanea
Il meccanismo con cui la tolleranza temporanea è
indotto durante desensibilizzazione farmaco non è
spiegato
Studi in vitro hanno dimostrato che dosi sottosoglia di
antigene possono rendere mastociti e basofili non
responsivi all’attivazione di tale antigene
Dosi sottosoglia di antigene potrebbero comportare un
legame monomerico al recettore IgE, che porterebbe
all’ internalizzazione del complesso antigene-recettore
(invece dell’espressione superficiale)
L'aumento di IgG titolo può neutralizzare epitopi del
farmaco e di svolgere una funzione di "blocco" per le
reazioni IgE-dipendenti
La desensibilizzazione farmacologica può essere
eseguita in pazienti di qualsiasi età, per via orale o
parenterale. Tali procedure sono state effettuate in
modo sicuro anche nelle donne in gravidanza, quando
le terapie alternative non erano possibili (in genere al
fine di somministrare penicillina per una donna
allergica alla penicillina con sifilide)
Controindicazioni – La desensibilizzazione è sconsigliata
in pazienti con storia di reazioni che coinvolgono una
significativa desquamazione, l’eritema multiforme o l’
eritrodermia diffusa con desquamazione. Viene allo
stesso modo sconsigliata nelle reazioni da siero,
nefrite, epatite e altre gravi reazioni non IgE-mediate.
Il termine desensibilizzazione è anche usato
liberamente nella letteratura medica.
Vari protocolli sono stati utilizzati per ottenere
tolleranza al farmaco nei pazienti con reazioni di
ipersensibilità ritardata ai farmaci, anche se
l'andamento temporale di reintroduzione può
estendersi per giorni o addirittura settimane.
L’allergia agli antibiotici:
• Allergia ai beta lattamici
• Le cross reattività tra beta lattamici
• Allergia ad altri antibiotici
Come accennato in precedenza, RAF alla penicillina sono
segnalate dal 5 al 10 per cento dei pazienti, anche se in
studi su larga scala (con test cutanei alla penicillina) circa
il 85-90 per cento di queste persone hanno test cutanei
negativi e sono in grado di tollerare le penicilline.
Inoltre, la prevalenza di reazioni immediate alla penicillina
sembra essere diminuita negli Stati Uniti nel corso degli
ultimi due decenni, sempre sulla base del tasso di test
cutanei positivi alla penicillina.
Rischio di cross reattività tra i beta lattamici è stato
sovrastimato
S
R - CO- NH - CH
C
CH
C
N
C - COOH
H
O
R - CO- NH - CH
C
CH3
S
CH3
CH
C
N
C
O
CH3 – CH - CH
C
C
O
Cefalosporine
C- R
C
CH
N
O
R - CO- NH - CH
CH3
CH3
C
OH
Penicilline
C
C
S – CH2 – CH2 – NH – CH = NH
Carbapenemi
COOH
CH2
Monobattami
N
SO3H
Penicilline
Struttura base: acido 6-amino penicillanico
un anello tetratomico β-lattamico
un anello pentatomico tiazolidinico;
catene laterali legate al gruppo aminico dell’anello βlattamico.
Reazioni alle penicilline
Reazioni immediate:
IgE mediate, rivolte verso il core β lattamico o alla catena
laterale
Anafilassi 1- 4 episodi ogni 10.000 somministrazioni
Amoxicillina e penicillina sono la principali cause di gravi
anafilassi tra gli antibiotici, probabilmente perché questi
farmaci sono comunemente somministrati
L’apertura dell’anello tetra-atomico ed il suo aggancio al
carrier proteico provoca la formazione del gruppo
penicilloile BPO, che è il determinante antigenico
“maggiore” della penicillina.
Il restante 5% viene metabolizzato in determinanti
“minori” penicilloato, penilloato, penicillenato,
penaldeide, penamaldeide, etc) MDM.
Il BPO associato in laboratorio ad una molecola carrier di
polilisina debolmente immunogenica forma il composto
penicillolil +polilisina (PPL) che si comporta da
antigene completo e che viene utilizzato nei test
diagnostici
Le reazioni verso le catene laterali avvengono
nei confronti di ampicillina ed amoxicillina
Questi pazienti sono in grado di tollerare la
penicillina
Test cutanei
Vengono utilizzati:
PPL
MDM
amoxicillina
ampicillina
benzylpenicillina
Lettura dopo 15-20’, Ø cut off 3 mm
Sensibilità 70%
Specificità 97-99%
Test cutanei
Col passare del tempo possono negativizzarsi
• Il 50% di pazienti con allergia IgE mediata alla penicillina perderà la
sensibilizzazione dopo 5 anni
• L’80% dei pazienti la perderà dopo 10 anni
• AX divengono negativi a 5 anni, nel 100%
La metodica “RAST” CAP FEIA ha
sensibilità tra 37,9% ed il 54%
specificità tra 95-100%
Attualmente disponibile per:
penicillina G/V, ampicillina ed amoxicillina, cefaclor
Consigliabile eseguirlo con IgE totali (PRIST)
Algoritmo per la diagnosi di allergia immediata ai β-lattamici
Anamnesi ed esami ematici
-
+
Prick con PPL/MDM/farmaco sospetto
-
+
Paziente allergico
ID con PPL/MDM/farmaco sospetto*
+
Test in vitro +
Test in vitro -
Ripetere la valutazione dopo 2 – 4 settimane**
Rischio 0-3%
Test di provocazione
con il farmaco sospetto
-
Paziente non allergico
M. J. Torres et alii, Allergy 2003; 58: 961-972
** se anamnesi positiva e lungo intervallo dalla reazione
• considerare che il paziente allergico alla
combinazione amoxicillina + acido clavulanico
può essere allergico solo all’acido clavulanico
• Test cutanei per amoxi e amoxi + acido
clavulanico
Reazioni ritardate
L’intradermo reazione a lettura ritardata ed il patch
test sono tipicamente utilizzati per individuare una
sensibilizzazione delle cellule T.
I farmaci da utilizzare sono rappresentati dalla
benzilpenicillina, amoxicillina, ampicillina nonché dai
determinanti maggiori e minori.
La lettura va eseguita a 48-96 ore secondo la
classificazione standardizzata.
Algoritmo diagnostico per la diagnosi delle reazioni non immediate ai β-lattamici
Prima visita
(1° giorno)
Patch con BP,
AP e BL sospetto
Lettura
patch test
e
-
20 min
-
20 min
e
+
Ipersensibilità
immediata
Lettura ritardata
dell’ ID
+
lettura ritardata dell’ID
ad AP e BL sospetto
+
Ipersensibilità
ritardata
+
-
+
eseguire challenge
con BL sospetto
Può essere prescritto
il BL sospetto
Ipersensibilità
immediata
BP benzilpenicillina
AP aminopenicilline
BL β-lattamici
2° lettura patch test e
ID ritardata per BP
ID con AP
e BL sospetto
o
ID con PPL,
MDM e BP
terza visita
(5° giorno)
Seconda visita
(3° giorno)
+
Evitare il BL verso cui
il paz. è sensibile
meccanismo patogenetico
non determinato
Cefalosporine
Struttura base: acido 7-amino cefalosporanico
un anello tetratomico β-lattamico
un anello diidrotiazinico;
catene laterali legate al gruppo aminico dell’anello βlattamico e diidrotiazinico
Reazioni immediate
• La cross reattività tra le cefalosporine non è così estesa
• I test cutanei non sono altresì validati
(ma un test negativo è relativamente sicuro)
• Andrebbero testate: la cefalosporina responsabile e le
alternative
• PPL e MDM
• Amoxicillina e ampicillina
• “RAST” per cefaclor
Reazioni non immediate
• Utilizzo di patch e intradermoreazioni
(meno standardizzate)
• Test dose
Somministrazione di cefalosporina a
paziente con allergia alle penicilline
• Rischio tra lo 0.17 e 8,4% (senza test cutanei)
contaminazione?
• Rischio 3,4% (con test positivi PPL, MDM, penG)
contaminazione?
• Dopo gli anni 80 = 2%
La dose iniziale per un challenge graduato è
solitamente di 1/100 o 1/10 della dose standard.
Un aumento crescente di 10 volte della dose è
somministrato ogni 30’ - 60’ fino al
raggiungimento della dose terapeutica completa.
Un esempio per la cefuroxima sarebbe 2,5 mg,
25 mg, 250 mg e somministrati a intervalli di 60’
Cross-reattività con cefalosporine
Uno studio recente riporta una frequenza di reazioni
crociate tra penicilline e:
cefalosporine di I generazione 4%,
cefazolina
cefalosporine di II generazione 14,6%
cefamandolo
cefalosporine di III generazione 1-3%
varie
Proibire tutti i β-lattamici in relazione a crossreattività
può offrire più svantaggi che vantaggi.
Somministrazione di carbapenemici a
paziente con allergia alle penicilline
• 99% dei pazienti con test positivi alla
penicillina tollerano carbapenemici
• Si applica lo stesso schema diagnostico
delle cefalosporine:
• Se test neg=ok
• Se test positivi challenge in 2-3 steps
• Se non disponibili challenge test
Challenge test
Meropenem ev:
1/100; 1h -> 1/10 -> 1 h dose piena
Imipenem im: in 2 giorni
1° giorno 10 mg, 20, 40 ogni 30’
2° giorno 80 mg, 160, 260 ogni 30’
Somministrazione di monobactamici a
paziente con allergia alle penicilline
• Pazienti con allergia alla penicillina possono
assumere l’aztreonam
• E’ consigliabile eseguire prima i test cutanei
• Se non è possibile: test dose
Procedure diagnostiche per gli altri
antibiotici
Test cutanei
L’ENDA ha liberalizzato l’uso delle cutireazioni con
i farmaci purchè eseguite con metodica unitaria
standardizzata, da gruppi di cultori della materia.
(NO ponfo di prova)
Un test cutaneo positivo è suggestivo di reazione
IgE-mediata o cellulo-mediata.
M. J. Torres et alii, Allergy 2003: 58
Test cutanei
Data la mancanza nella maggior parte dei casi di
una standardizzazione, si parte da diluizioni molto
elevate comprese fra 10-6 – 10-4 per prick e, se
negativo, si esegue una i.d.; quindi si aumenta
gradualmente la concentrazione della soluzione di
10 – 100 volte fino a raggiungere la soluzione pura.
Tenere in considerazione che molti farmaci a
concentrazioni elevate sono irritanti, pertanto
inducono false positività: es. tetracicline,
eritromicina.
Concentrazioni intradermiche non irritanti
di antibiotici per uso endovenoso
Fluorochinoloni
• Considerare altri tipi di reazioni avverse
• Fotosensibilità e altri tipi di reazione: meno comuni
• Inducono più comunemente reazioni ritardate (mp)
mediate dai linfociti T
• Incidenza 2-3%, ma in alcuni studi segnalata tale ai beta
lattamici
• Patch non raccomandato
• IgE documentate, ma non disponibili
• cross-reattività possibile (spt nelle reazioni immediate)
• Test cutanei non validati, ma descritti, nelle IgE
mediate, alte diluizioni
• VPN sufficiente
• Attenzione a precedenti esposizioni a clorochina,
glafenina, tiliquinolo
• test dose (in caso di reazioni ritardate) con diverso FC,
desensilibilizzazione
Sulfamidici
• Seconda causa di allergia ad antibiotici
• Incidenza nella popolazione generale 3,4% vs 5% amoxi
• Patogenesi più complessa (metabolismo)
• Nei pazienti HIV+ 44-83%
• 2 gruppi di sulfamidici: antibiotici, non antibiotici
• Cross reattività con famaci sulfamido-derivati (diuretici,
sulfaniluree e celecoxib) è poco probabile
• Più probabile con i sulfoni
Il tipo più comune di reazione ai sulfamidici è
di tipo ritardato
Segni e sintomi sono variabili e possono
includere eritema, rash maculopapulare o
morbilliforme, orticaria, prurito.
La maggior parte di queste reazioni
compaiono entro i primi tre giorni di terapia
e si risolvono subito dopo la sospensione
del farmaco.
I meccanismi responsabili non sono noti in
molti casi.
• Un tipo più grave ipersensibilità è invece
caratterizzata da un rash pruriginoso,
maculopapulare o morbilliforme,
accompagnato o preceduto da febbre. In
alcuni pazienti questa reazione ad un
coinvolgimento d’organo multisitemico.
• La gravità può variare da lieve a grave a
fatale.
• Le manifestazioni sistemiche compaiono tra i 7
ed i 14 giorni
• Frequenti eritema polimorfo, EF, S. di
Stevens-Johnson e Lyell, soprattutto in HIV
• Descritte anche meningiti asettiche
• IgE descritte, non disponibili
• Considerare la possibile sensibilizzazione a
trimetoprim (fino al 40% in HIV)
La fisiopatologia del delle reazioni ai sufamidici (ad esempio,
febbre e rash cutaneo non blistering) non è stato
definitivamente definito ed è probabilmente multifattoriale
Strategie di comportamento:
• Evitare la riassunzione (alternativo)
• Test dose
• Desensibilizzazione
Allergia a sulfamidici in AIDS
Percentuale di successo delle diverse strategie terapeutiche:
treat through:
69%
rechallenge:
53-68%
desensibilizzazione: 81%
Macrolidi
• Sono considerati tra i più tollerati
• Classificati secondo il numero di atomi di C
• Reazioni avverse segnalate tra lo 0,4 -3% dei
trattamenti (eritromicina)
• Reazioni IgE mediate anedottiche
• Poco cross reattivi
• Test cutanei non validati, ma descritti
• IgE non disponibili
• Cross reattività con tacrolimus
Aminoglicosidi
• Incidenza: 2% neomicina e streptomicina 0.1-2%
gentamicina e amikacina
• Reazioni spt per utilizzo topico (fino al 15% nei pz a
rischio)
• Test cutanei non validati, IgE non disponibili
• Meccanismo IgE mediato non comune
• Tipo IV per le DAC (patch)
• Cross reattività presente tra le molecole
Tetracicline
• Incidenza: rara, spt IgE mediata
• LES, DRESS (minociclina 3 causa)
• Test cutanei non disponibili
• IgE non disponibili
• La cross reattività (nell’EF) non è costante, ma in caso di
reazioni generalizzate evitare la classe
Lincosamidi (clinda)
• Incidenza <1%
• Maggiore se associata alla pirimetamina nel
trattamento delle toxoplasmosi cerebrali
• Test cutanei: non validati
• IgE non disponibili
• Desensibilizzazione orale nei pazienti HIV+
Metronidazolo
• Reazioni allergiche rare
• Discreta reattività tra metronidazolo e
imidazolici
Glicopeptidi
• Incidenza 5-14% (> vancomicina)
• Red Man-neck Syndrome (> 10 mg/min)
• Premedicazione con antistaminici (anti H1-H2)
• Skin test non validati (0.1 mcg/mL)
• IgE non disponibili
• Desensibilizzazione (temporanea tollerabilità)
• RMS rara, ma possibile con la teicoplanina
• Cross reattività possibile (spt neutropenia)
Antitubercolari
• Rifampicina:
• Incidenza variabile (0,5-5 lieve)
• Eventi avversi maggiori 0.43 per 100
persone/mesi trattamento
• Test cutanei 0,006 mg/ml
• IgE descritte, ma non disponibili
Pirazinamide
Incidenza 1,31-1,61 per persona mese
Test cutanei non validati
IgE non disponibili
Isoniazide
Incidenza 5%
Test cutanei 0,05-5mg/ml
IgE descritte
etambutolo
• Incidenza 0,5%
• Test cutanei non validati
• IgE non disponibili
La gestione razionale inizia
dall’anamnesi
La presentazione della reazione è coerente
con una ipersensibilità al farmaco?
Se sì, di che tipo?
Il farmaco a cui il paziente è stato
recentemente esposto è noto per causare
tali sintomi oppure il meccanismo è
pseudoallergico? (ad esempio
glicopeptidi/chinonoloni)
1)
2)
3)
4)
5)
Diagnosi differenziale
Sospendere (tutti?) i farmaci
Sospendere i più sospetti
Co-medicare il paziente (anti H1-CS)
Introdurre subito alternativa?
• Quanto è grave la reazione e quali organi sono
coinvolti?
• Eseguire un esame meticoloso cutaneo, seguito da
un'ulteriore valutazione di qualsiasi altro sistema di
organo che sembra essere influenzato).
• Eseguire un esame emocromocitometrico completo con
F e funzionalità epatica e renale più l’esame delle urine.
• Questa valutazione è indicata se l’ esantema è bolloso o
pustoloso, confluente, se comporta una parte
sostanziale della superficie corporea o se sono presenti
sintomi generali (malessere, dolore cutaneo, febbre,
linfoadenopatia)
:
•
Fase 1 - Raccogliere informazioni
• Fase 2 - Esaminare la cartella clinica per vedere se le
relazioni temporali tra i sintomi e la somministrazione di
farmaci specifici sono evidenti.
• Fase 3 - Per ogni farmaco sospetto, considerare la
probabilità della sua causando il tipo di reazione
allergica in questione, in base alla letteratura pubblicata.
• Fase 4 - Stop o sostituire qualsiasi / tutti i farmaci
sospetti con noto potenziale allergico che dimostrano
una relazione temporale con i sintomi. Osservare le
conseguenze dello stop di questi farmaci
•
Fase 5 - Per le reazioni di tipo IgE mediato, prendere
in considerazione i test cutanei e i test in vitro (se
disponibili) con opportune diluizioni, NO ponfo di prova
o ematici (triptasi)
• Fase 6 - Se sussistono dubbi che la reazione
farmaco-indotta sia immunologica e più farmaci sono
stati sospesi, si rivaluterà la situazione dopo la
convalescenza del paziente, in particolare per i farmaci
insostituibili per il paziente
La gestione delle reazioni immediate
Sospensione del farmaco
Adrenalina
Steroidi (idrocortisone, metilprednisolone)
LA LORO AZIONE SI ESPLICA DOPO 1-4 ORE
DALLA LORO SOMMINISTRAZIONE
Antistaminici (clorfenamina)
Idratazione
La gestione delle reazioni esantematiche
Sospensione del farmaco - la sospensione immediata del
farmaco incriminato è il cardine del trattamento delle
esantematiche. Nei pazienti che assumono più farmaci, i
farmaci non indispensabili devono essere interrotti per
primi.
Il trattamento delle eruzioni esantematiche è in gran
parte sintomatico.
L'efficacia delle terapie sintomatiche per il trattamento
delle eruzioni esantematiche non è stato valutata in studi
randomizzati e il loro uso è basato sull'esperienza clinica.
Per il sollievo sintomatico del prurito, corticosteroidi topici
e antistaminici orali.
●
E’ preferibile non utilizzare corticosteroidi
sistemici per il trattamento di eruzioni
esantematiche non complicate.
Tuttavia, nei pazienti con eruzione cutanea
indotta da farmaci accompagnati da sintomi
sistemici o cutanei che suggeriscono una
reazione cutanea grave, un breve ciclo di
corticosteroidi sistemici moderata alte dosi / (ad
esempio, prednisone da 1 a 2 mg / kg al giorno)
può essere utile.
Conclusioni
L’anamnesi è spesso discriminante
La diagnostica deve essere svolta da un
allergologo
Evitare assolutamente il “ponfo di prova” con il
farmaco in sè
Chi non si aspetta l'inaspettato, non
scoprirà la verità (Eraclito)
grazie per l’attenzione