modulo in formato testo - Ordine Farmacisti Pordenone

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CIFAV
Via F. Gallini, 2 33081 Aviano (PN)
Tel. 0434-659221 / 0434-659248 / 0434-44224 Fax. 0434-659743 email: [email protected]
Modulo di Richiesta Informazioni sui Farmaci al CIFAV
DA INVIARE a:
Fax
o
email
Data della richiesta …………
CIFAV - Onlus
0434-659743 [email protected]
ORDINE FARMACISTI PN 0434-537248 [email protected]
Biblioteca Scientifica CRO
0434-659358 [email protected]
INDICARE:
 Professionista sanitario
 Cittadino/Paziente
 Altro _____________
Cognome
Urgente SI  NO 
(facoltativo)
Nome (facoltativo)
Professione
(facoltativo)
Telefono o altro recapito
a cui inviare risposta
(richiesto)
Formulate qui la vostra richiesta di informazioni o le vostre domande
Tipo di richiesta (da compilare a cura del Centro)
 Reazioni/effetti collaterali
 Efficacia clinica/ farmacologia / composizione
 Dosaggio / somministrazione
 Sostituzioni/ farmaci generici
 Gravidanza e allattamento
 Utilizzo di farmaci in pediatria
 Rimborsabilità/note AIFA/erogazione/prescrizione
 Normativa/Leggi
 Medicina alternativa
Avviso:
L’informazione è un suo diritto, come sancito dalla Carta dei Servizi Pubblici
Sanitari (D.P.C.M. 19 maggio 1995). Nel rispetto di quanto previsto dal D. Lgs.
196/03, “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali”, Le viene fornita una risposta finalizzata ad una maggior
comprensione delle problematiche da Lei formulate.
Tale risposta non può assolutamente sostituire quanto Le è già stato o Le verrà
indicato dal Medico, unica figura professionale in grado di formulare una
diagnosi e prescrivere una terapia.
La risposta non può in alcun caso essere interpretata o utilizzata come
documento medico-legale, in quanto il Centro CIFAV non è tenuto a seguire il
caso clinico nella sua complessità.
Il sottoscritto, in base al D.Lgs n° 196/2003, dichiara di aver ricevuto l’informativa per il consenso al
trattamento dei dati personali e sensibili e ne autorizza l’utilizzo per le finalità dichiarate nell’informativa stessa.
CIFAV - Centro di Informazione sul Farmaco per l’Area Vasta Pordenonese – CRO Aviano
Ordine dei Farmacisti della Provincia di Pordenone
Telefoni: 0434.659221 – 0434.659248 – 0434-44224
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