La riabilitazione delle
sindromi maggiori post ictus
Bruno Rossi
U. O. Neuroriabilitazione
AOU Pisa
Ictus e statistiche
Fascia 65 – 84 aa:
P = 6,5%; I = 8,7/1000
Genesi:
ischemica nell'80% dei casi
emorragica nel 20% dei casi
(15% parenchimale, 5% ESA)
L' Ictus rappresenta in Italia la prima causa di
disabilità, la seconda di demenza, la terza di
morte
Sindromi da occlusione delle arterie del sistema carotideo
A. carotide interna: sindrome alterna optico piramidale, cecità omolat, emiparesi
controlat
A. coroidea: emiparesi controlat, emianestesia controlat, emianopsia omonima
A. cerebrale ant: emiparesi, disturbi frontali, disturbi del linguaggio
A. cerebrale media (prossimale): paralisi controlaterale dello sguardo, emiparesi,
disturbi del comparto sensitivo, disorientamento s – t, afasia globale, emianopsia
laterale omonima, disturbo di coscienza
A. cerebrale media (rami profondi): emiplegia fbc e ipoestesia controlaterale, afasia
non fluente
A. cerebrale media (distale): ipostenia, ipoestesia controlaterale,afasia fluente,
aprassia costruttiva
A. cerebrale media (ramo superiore): emiparesi, paralisi di sguardo controlaterale,
emianopsia a quadrante inferiore, afasia non fluente o transcorticale
A. cerebrale media (ramo inferiore): emianopsia a quadrante superiore, afasia fluente
Sindromi da occlusione delle arterie del sistema
vertebro - basilare
Tronco a basilare: doppia emiplegia, abolizione sensibilità e motilità oculare sul piano
orizzontale , pz vigile (locked-in)
Biforcazione a. basilare: cecità corticale, disturbi di coscienza, compromissione
motilità oculare verticale, alterazioni di memoria e comportamento
Rami circonferenziali a. basilare: s. pontine lacunari (emiparesi; anestesia facciale
omolat, anestesia emilato controlat, paralisi laterale di sguardo, emiatassia
cerebellare; emiparesi controlat con paralisi di VI e VII nc omolat)
Arterie cerebellari: emiparesi controlaterale, paresi omolat VI e VII nc, atassia
cerebellare, disartria, vertigini, nistagmo, emisindrome sensitiva controlat, s. di
Wallenberg
A. vertebrale anteriore: S. Babinski-Nageotte
A. cerebrale posteriore: emianopsia controlat con risparmio maculare, amnesia,
anomia, alessia
Sindromi da occlusione delle piccole arterie
penetranti
Sindromi lacunari:
stroke motorio puro;
stroke sensitivo puro;
sindrome disartria - clumsy hand;
emiplegia piramidale atassica
Sindromi “maggiori”
quelle sindromi che, oltre a gravi disordini senso-motori,
presentano alterazione delle funzioni viscerali
(respirazione, deglutizione...)
e disturbi di vigilanza e coscienza
Respirazione
= sofferenza diencefalica
Iperventilazione neurogena
= FR 40-70/min, lesione pontina
(rara)
= sofferenza mesencefalopontina
= sofferenza parte caudale del
ponte e midollo allungato
= sofferenza midollo allungato
(arresto respiratorio
imminente)
La protezione delle vie aeree superiori e l’assistenza ventilatoria sono
indicate in caso di pazienti gravi con alterazione dello stato di coscienza:
Intubazione tracheale = segni di insufficienza respiratoria o di fatica respiratoria o
alterazioni dello stato di coscienza che non consentano la protezione delle vie aeree.
Tracheostomia = necessità di un supporto ventilatorio di lunga durata per facilitare le
manovre di broncoaspirazione e ridurre l’incidenza di stenosi laringotracheali da
intubazione prolungata.
Indispensabile, nella fase riabilitativa, la programmazione accorta della progressiva
sospensione (“weaning”) dai supporti ventilatori e dello svezzamento dalla
tracheostomia.
Monitoraggio funzioni respiratorie (P inspiratoria, flusso al
minuto, volume)
DISFAGIA E ICTUS CEREBRALE
VALUTAZIONE
FUNZIONE
DEGLUTITORIA
INFORMAZIONE
COINVOLGIMENTO
PAZIENTE
PROGRAMMA
RIABILITATIVO
RIABILITAZIONE
DEGLUTIZIONE
ADOZIONE
ACCORGIMENTI
COMPENSATORI
Disfagia: valutazione clinica
Anamnesi mirata
Swallow-test
Disfagia: indagini strumentali
VIDEOENDOSCOPIA con rinofaringolaringoscopio flessibile
scarsamente invasiva, ripetibile, valuta morfologia e funzioni
sensoriale e motoria
VIDEOFLUOROSCOPIA – VFS- (radiologia dinamica): valutazione
in tempo reale del livello di penetrazione/aspirazione
SCINTIGRAFIA ORO-FARINGO-ESOFAGEA: valutazione
semiquantitativa del bolo ingerito e dei tempi di transito e
ritenzione
Disfagia: riabilitazione
Esercizi finalizzati al recupero della funzionalità dei muscoli
interessati;
Stimolazione fisica, termica e chimica;
Manovre di difesa vie aree: manovra di mendellsshon,
deglutizione sovraglottica;
Accorgimenti compensatori: postura, stimolazione afferenze
sensoriali, scelte dietetiche (consistenza, temperatura)
Definizione di Coscienza
Processo seriale di continuo confronto ed
integrazione tra soggetto, mondo interno e
mondo esterno, operato dall’attenzione e basato
su una particolare forma di memoria a breve
termine (Crick and Koch, 1990)
Meccanismi, processi cerebrali e
flusso di coscienza
•Serialità
•Memoria di lavoro (working memory) e memoria a breve
termine
•attenzione, automatica e/o volontaria, concentrazione,
spostamento attentivo
•Abituazione dei processi neurofisiologici e psicofisiologici
segregation
integration
information
Matrices of Subjectivity - Consciousness
The Self
limbic sphere
The other
left hemisphere
The world
right hemisphere
Disturbi di Coscienza
Aspetti sensori-modali
Percezione implicita
visione cieca (performance visuomotorie in assenza di
consapevolezza)
Prosopoagnosia e reazioni vegetative (skin reflex) a
facce note o paurose
Nèglet
Correlati neurali sensori-modali della
coscienza
Area V4: riconoscimento colori (acromatopsia, Zeki 1990)
area V5: riconoscimento movimento (achinetopsia, Zihl et al.
1983, Zeki 1991)
area del giro fusiforme: riconoscimento volti
area paraippocampale: riconoscimento luoghi
Disturbi di Coscienza
Aspetti globali
Coma
I ruoli chiave del tronco-encefalo e del talamo nel
mantenimento dello stato di veglia spiegano le patologie
caraterizzate da compromissione della vigilanza
Il coma è uno stato di continua mancanza di vigilanzacoscienza, con occhi chiusi, in assenza del ciclo sonno
veglia (Plum-Posner 1982).
Esso risulta da: danno emisferico diffuso e/o danno focale
del troncoencefalo e talamo
Stato Vegetativo
Stato di vigilanza, occhi aperti, in assenza di coscienza
(Jennett-Plum 1972), può esservi ciclo sonno veglia, dopo
un mese è definito persistente, ed in pazienti ove il
recupero appare altamente improbabile può essere definito
permanente, sebbene mai con certezza.
Danno diffuso della corteccia, della sostanza bianca o necrosi
talamica
Necrosi talamica
Stato vegetativo ed errori diagnostici
Sono descritti errori diagnostici di stato vegetativo, ove il
paziente era invece consapevole dell’ambiente circostante
(Childs et al. 1993, Andrews et al 1996)
Stato di minima responsività
Condizione ove è presente una qualche consistente o
inconsistente evidenza di consapevolezza, in presenza di
una profonda e continua compromissione fisica e cognitiva
Mutismo acinetico
Stato di profonda apatia con evidenza di conservazione
della coscienza, ma caratterizzato solo da inseguimento
oculare attento ed assenza di tentativi di espressione
verbale.
Fz
Pz
ERS
ERS
ERD
Grazie per l'attenzione
