Lezione 9 - 27 Mar - Calestani Dario

BLS
BASIC
LIFE
SUPPORT
Rianimazione Cardio-Polmonare di Base
per la Cittadinanza
Secondo le linee guida
European Resuscitation Council (ERC) del 18 ottobre 2010
recepite da Italian Resuscitation Council (IRC)
- Validità delle linee guida: 5 anni -
Obiettivo didattico
e struttura del corso
OBIETTIVO DIDATTICO
Acquisire conoscenze teoriche e abilità pratiche in tema
di Rianimazione Cardio-Polmonare (RCP), in accordo
con le linee guida internazionali recepite da IRC.
STRUTTURA DEL CORSO
• Lezione in aula;
• Addestramento pratico su manichino;
ATTENZIONE! PER GARANTIRE L’ACQUISIZIONE DELLE ABILITÀ
NECESSARIE, I CONCETTI ILLUSTRATI NELLE DIAPOSITIVE
SEGUENTI DEVONO ESSERE ASSOCIATI AD UN CORSO BLS, DI TIPO
PRATICO-COMPORTAMENTALE, TENUTO DA ISTRUTTORI CERTIFICATI
SCHEDA 1
Corso BLS cittadinanza
Obiettivo clinico del BLS
i danni da mancanza di ossigeno
al cervello nel soggetto in arresto cardiaco
RITARDARE
SCHEDA 2
Corso BLS cittadinanza
La persona in arresto
cardiaco:
1
2
1. Perde subito coscienza
e cade per terra;
2. Smette di respirare;
3. Non ha altri segni
di circolo (tosse, polso,
movimenti).
SCHEDA 3
3
Corso BLS cittadinanza
Cause di arresto
cardiocircolatorio
PRIMITIVE
• Disturbi del ritmo cardiaco
(aritmie primitive)
• Aritmie conseguenti
ad infarto del miocardio
SECONDARIE
• Anossie / ipossie
di qualunque natura (es.
ostruzione delle vie aeree)
• Gravi emorragie
SCHEDA 4
Corso BLS cittadinanza
Cause di arresto
cardiocircolatorio
ARITMIA = alterazione
del normale ritmo cardiaco.
ANOSSIA = mancanza
di ossigeno nel sangue o nei tessuti.
IPOSSIA = insufficiente
o nei tessuti.
concentrazione di ossigeno nel sangue
L’OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE PROVOCA IPOSSIA ED
ELEVATA CONCENTRAZIONE DI ANIDRIDE CARBONICA NEL
SANGUE CHE PORTANO, DOPO ALCUNI MINUTI, AD ARRESTO
CARDIOCIRCOLATORIO.
SCHEDA 5
Corso BLS cittadinanza
L’infarto cardiaco
L’Infarto Miocardico
Acuto (IMA), o infarto
cardiaco, è una sindrome
dovuta all’ostruzione
completa di un’arteria
coronaria già danneggiata
dall’arteriosclerosi.
RETE DELLE ARTERIE CORONARIE
SCHEDA 6
Corso BLS cittadinanza
L’infarto cardiaco
In assenza di specifico e tempestivo
trattamento ricanalizzante,
le cellule muscolari cardiache a valle
dell’ostruzione muoiono in breve
tempo per la mancanza di ossigeno,
ne consegue un danno permanente
(INSUFFICIENZA CARDIACA) tanto più
importante quanto più grande è il vaso
ostruito. Nelle prime 48-72 ore non
sono rari disturbi del ritmo che possono
causare arresto cardiaco.
OSTRUZIONE
DEL RAMO
ANTERIORE
DELLA
CORONARIA SX
INFARTO
ANTERIORE
SCHEDA 7
Corso BLS cittadinanza
Segni di allarme
dell’infarto cardiaco
• Dolore al centro del torace
con possibili irradiazioni alla
mandibola, alla gola, alle
spalle, agli arti superiori
o simile al mal di stomaco;
• Difficoltà di respirazione
o senso di debolezza;
• Nausea, vomito,
sudorazione;
• Insorgenza sotto sforzo
o anche a riposo.
SCHEDA 8
Corso BLS cittadinanza
Conseguenze dell’arresto
cardiaco
ARRESTO CARDIACO
PERDITA DI COSCIENZA
ARRESTO RESPIRATORIO
ANOSSIA CON LESIONI
CEREBRALI E MORTE
SCHEDA 9
Corso BLS cittadinanza
Morte cardiaca improvvisa
Cessazione brusca ed inattesa delle attività
circolatoria e respiratoria in persone con o senza
malattia cardiaca nota, con o senza segni
premonitori.
ATTENZIONE!
ARRESTO CARDIO-CIRCOLATORIO (ACC)
E ARRESTO CARDIO-RESPIRATORIO (ACR)
SONO SINONIMI
SCHEDA 10
Corso BLS cittadinanza
Arresti cardiaci ogni anno
Circa 1 ogni 1000 abitanti
ogni anno:
in Italia circa
60.000 persone / anno,
molte delle quali potrebbero
essere salvate.
SCHEDA 11
Corso BLS cittadinanza
A)
ABC della rianimazione
cardiopolmonare
B)
LA RCP PUÒ ESSERE SUDDIVISA IN 3 FASI, OGNUNA
DELLE QUALI È RIASSUNTA DA UNA PAROLA CHIAVE:
A) AIRWAY (pervietà delle vie aeree)
B) BREATHING (respirazione)
C) CIRCULATION (circolazione)
C)
Poiché le manovre di RCP sono invasive, cioè
possono causare dei danni, ogni azione delle
fasi A, B e C deve essere preceduta da una
valutazione.
SCHEDA 12
Corso BLS cittadinanza
Danno anossico cerebrale
• Inizia dopo circa 4 - 6 minuti di assenza
di circolo;
• Dopo circa 10 minuti, se non sono state
praticate manovre di RCP, iniziano le lesioni
cerebrali irreversibili (le cellule cerebrali
cominciano a morire).
SCHEDA 13
Corso BLS cittadinanza
Catena della sopravvivenza
ALLARME
PRECOCE
RCP
PRECOCE
DEFIBRILLAZIONE
PRECOCE
ALS
PRECOCE
ALS = Advanced Life Support
SCHEDA 14
Corso BLS cittadinanza
Cause di arresto
cardiocircolatorio
La probabilità di successo
della rianimazione diminuisce
rapidamente nel tempo: per
ogni minuto che passa si
riducono del 10% circa le
possibilità che il cuore riparta
(in assenza di RCP).
LA RCP IMMEDIATA PRATICATA
DAGLI ASTANTI PUÒ AUMENTARE
I CASI DI SOPRAVVIVENZA !
SCHEDA 15
Corso BLS cittadinanza
Sicurezza
Prima di intraprendere
qualunque manovra
nei confronti di un soggetto
che necessiti di aiuto, valuta
se nell’ambiente ci sono
pericoli.
SE L’AMBIENTE È SICURO, NON
SPOSTARE LA VITTIMA!
SCHEDA 16
Corso BLS cittadinanza
Valutazione della coscienza
e richiesta d’ aiuto
A
B
C
D
SCHEDA 17
La gestione del paziente
inizia con la valutazione
del livello di coscienza
Corso BLS cittadinanza
Valutazione della coscienza
e richiesta d’ aiuto
Ehi! Signore,
Come si sente?
A
B
C
D
SCHEDA 18
Aiuto!
C’è una persona
incosciente.
Qualcuno
mi dia
una mano!
Corso BLS cittadinanza
Valutazione della coscienza
e richiesta d’aiuto
Se la coscienza assente:
• Cerca aiuto senza
allontanarti
A
B
C
D
SCHEDA 19
(figura precedente);
• Posiziona la vittima
e scopri il torace
(questa figura);
• Assicura la pervietà
delle vie aeree
(figura successiva).
Corso BLS cittadinanza
ATTENZIONE!
Le manovre di BLS
devono essere eseguite
correttamente, pena
la mancata efficacia
delle stesse.
SI FACCIA PARTICOLARE
ATTENZIONE ALLE DIAPOSITIVE
CONTRASSEGNATE
DAL TRIANGOLO COL PUNTO
ESCLAMATIVO.
SCHEDA 20
Corso BLS cittadinanza
Apertura delle vie aeree
Iperestendi il capo,
solleva il mento
e guarda in bocca
A
B
C
D
SCHEDA 21
L’iperestensione
deve essere tale
da garantire
l’apertura
della via aerea.
Corso BLS cittadinanza
Valutazione del respiro
Osserva per 10”
A
B
C
D
SCHEDA 22
se il paziente respira,
mantenendo aperta
la via aerea (capo esteso).
PER DIRE CHE IL PAZIENTE
RESPIRA, IL TORACE DEVE
SOLLEVARSI PIÙ
DI UNA VOLTA NEI 10”.
GUARDO
ASCOLTO
SENTO
Corso BLS cittadinanza
Posizione laterale
di sicurezza
Se il paziente respira,si consiglia
la POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA (PLS)
che, nelle persone incoscienti, permette:
• Sia di ridurre il rischio di inalazione in caso di vomito
• Sia di mantenere l’estensione del capo e la pervietà
delle vie aeree.
SCHEDA 23
Corso BLS cittadinanza
Posizione laterale
di sicurezza
SCHEDA 24
Corso BLS cittadinanza
Posizione laterale
di sicurezza
SCHEDA 25
Corso BLS cittadinanza
Allertamento del 118
A questo punto
A
B
C
D
SCHEDA 26
Se sei solo
(quindi nessuno ha raccolto
la tua richiesta di aiuto)
E IL PAZIENTE NON RESPIRA
CHIAMA TU STESSO IL 118,
ANCHE SE È NECESSARIO
ALLONTANARSI DAL PAZIENTE
GUARDO
ASCOLTO
SENTO
118
Corso BLS cittadinanza
Allertamento del 118
PAZIENTE
IN ARRESTO
CARDIACO,
CHIAMA IL 118!
Se non sei solo
A
B
C
D
SCHEDA 27
E IL PAZIENTE NON RESPIRA
FA CHIAMARE IL 118
DA CHI È VENUTO IN TUO AIUTO
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
Se il paziente NON RESPIRA
NORMALMENTE,SI INIZIA LA RCP
A
B
C
D
SCHEDA 28
Posizione del soccorritore:
In ginocchio affianco
al paziente, arti superiori
estesi, fulcro a livello della
cerniera lombo-sacrale
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
A
B
C
D
SCHEDA 29
Posizione del soccorritore:
Mani al centro del torace,
“calcagno” della mano
sullo sterno (metà inferiore),
dita intrecciate
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
COMPRESSIONI TORACICHE
A
B
C
D
SCHEDA 30
delle compressioni:
• Profondità
non meno di 5 cm
delle compressioni:
• Frequenza
non meno di 100 / minuto
•
•
(non più di 120)
Rapporto compressioni
/rilasciamento: 1/1
Alterna 30 compressioni e 2
insufflazioni sia che si tratti
di 1 che di 2 soccorritori !
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
TECNICA
BOCCA / BOCCA
A
B
C
D
SCHEDA 31
Dopo le 30 compressioni
toraciche, insuffla aria
nelle vie aeree del paziente
per 2 volte (capo iperesteso).
Ciascuna insufflazione deve
durare 1 secondo.
e BOCCA / BOCCA - NASO
O2 insufflato = 16 -18 %
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
A
B
C
D
SCHEDA 32
In alternativa alla respirazione
bocca-bocca, se disponibile,
usa la:
POCKET MASK
TECNICA BOCCA / MASCHERA
O2 insufflato = 16 -18 %
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
A
B
C
D
SCHEDA 33
In alternativa alla respirazione
bocca-bocca
e bocca-maschera,
se disponibile e se istruito,
usa il:
PALLONE con
RESERVOIR / MASCHERA
+ O2 (10-12 l/min)
O2 insufflato = 80 - 90 %
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
Nell’adulto, il volume
consigliato, per ogni
insufflazione, è di CIRCA
500 ml ed equivale ad una
insufflazione che permette
al torace di sollevarsi come
per un respiro tranquillo.
SCHEDA 34
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
30 compressioni
A
B
C
D
SCHEDA 35
Alterna 30 compressioni e 2
insufflazioni, senza interruzioni
2 insufflazioni
FINO A QUANDO?
Corso BLS cittadinanza
3 Possibilità
La RCP va proseguita senza interruzioni:
• O fino alla ripresa
di un respiro normale
• O fino all’arrivo dell’ALS
• O fino ad esaurimento fisico
del soccorritore *
*) Se all’evento assiste più di un soccorritore
addestrato, è preferibile praticare la RCP a 2
soccorritori: uno si occupa delle compressioni,
l’altro delle ventilazioni. Quando il “compressore”
è stanco può chiedere l’inversione dei ruoli.
SCHEDA 36
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
COMPRESSIONI
CONTINUE !
A
B
C
D
SCHEDA 37
E se la ventilazione bocca
a bocca crea problemi
per motivi igienici
o per scarsa abilità
a ventilare? Le Linee Guida
(LG), già dal 2005, invitano
ad eseguire solo
le compressioni,
… fino alla ripresa
di un respiro
normale o fino
all’arrivo
del 118 o fino
ad esaurimento
del soccorritore
SENZA MAI FERMARSI !
Corso BLS cittadinanza
Rianimazione
cardio-polmonare
A
B
C
D
SCHEDA 38
Le LG 2010,
per i SOCCORRITORI NON
ADDESTRATI, incoraggiano
la RCP guidata telefonicamente
con le sole compressioni
toraciche senza insufflazioni!
… fino alla ripresa di un respiro
normale o fino all’arrivo
del 118 o fino ad esaurimento
del soccorritore
COMPRESSIONI
CONTINUE !
Corso BLS cittadinanza
Sospetto trauma
Dal 2005, ai SOCCORRITORI
OCCASIONALI viene
espressamente indicato
di aprire le vie aeree sempre
mediante estensione del capo,
anche in caso di sospetto
trauma.
… DI ASFISSIA SI MUORE !
SCHEDA 39
Corso BLS cittadinanza
Conclusioni
• La RCP iniziata subito
da chi assiste ad un arresto
cardiaco può raddoppiare
o triplicare la sopravvivenza;
• La RCP va effettuata con
la massima tempestività
e con la massima continuità.
SCHEDA 40
Corso BLS cittadinanza
Ostruzione delle vie aeree
da corpo estraneo
SCHEDA 41
Corso BLS cittadinanza
Ostruzione parziale
delle via aeree
FLUSSO RESPIRATORIO VALIDO
(il paziente riesce a tossire)
Nessuna manovra di disostruzione
• Incoraggia il paziente invitandolo a tossire;
• Somministra ossigeno (se disponibile);
• Trasporta il paziente in ospedale,
se l’ostruzione parziale persiste.
FLUSSO RESPIRATORIO INADEGUATO
• Tosse debole e inefficace, iniziale cianosi
Tratta come l’ostruzione completa
SCHEDA 42
Corso BLS cittadinanza
Ostruzione completa
delle via aeree
IL FLUSSO RESPIRATORIO
È ASSENTE
• Impossibilità a parlare;
• La vittima porta
istintivamente le mani
al collo;
• Rapida cianosi.
COLPI SULLA SCHIENA
E COMPRESSIONI ADDOMINALI
SCHEDA 43
Corso BLS cittadinanza
Ostruzione completa
delle via aeree
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE
CON OSTRUZIONE COMPLETA,
COSCIENTE
COLPI SULLA SCHIENA
Colpisci energicamente fino
a 5 volte tra le scapole
con il palmo della mano
Se non è sufficiente,esegui
la MANOVRA DI HEIMLICH
in piedi
SCHEDA 44
Corso BLS cittadinanza
Ostruzione completa
delle via aeree
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE
CON OSTRUZIONE COMPLETA,
COSCIENTE, IN PIEDI O SEDUTO
MANOVRA DI HEIMLICH
5 compressioni addominali
alternate a 5 pacche dorsali,
ripetute fino a espulsione
del corpo estraneo, o perdita
di coscienza
SCHEDA 45
Corso BLS cittadinanza
Ostruzione completa
nel paziente incosciente
1 Accompagna con cautela
il soggetto fino a terra
2 Chiama o fa’ chiamare il 118
3 Inizia RCP (30:2)
indipendentemente dalla
presenza di circolo
4 Controlla il cavo orale prima
delle ventilazioni e rimuovi
corpi estranei solo se visibili
(con pinze o aspiratore
se disponibili)
SCHEDA 46
Corso BLS cittadinanza
Le arterie coronarie
L’energia di cui il cuore ha bisogno
per svolgere il suo enorme lavoro viene
fornita mediante le ARTERIE CORONARIE,
che irrorano tutto il muscolo cardiaco
(miocardio).
Nel loro insieme, le coronarie formano
una rete che circonda il cuore.
LE ARTERIE CHE IRRORANO IL MUSCOLO
CARDIACO SI CHIAMANO CORONARIE
PERCHÉ CIRCONDANO IL CUORE COME
UNA CORONA.
SCHEDA 47
AORTA
ARTERIA
CORONARIA
SINISTRA
ARTERIA
CORONARIA
DESTRA
RAMO ANTERIORE
DELL’ARTERIA
CORONARIA SINISTRA
Corso BLS cittadinanza
Le arterie coronarie
AORTA
Si distinguono L’ARTERIA
CORONARIA DESTRA, che
normalmente garantisce
l’irrorazione sanguigna
della parete posteriore
del cuore, e L’ARTERIA
CORONARIA SINISTRA.
SCHEDA 48
ARTERIA
CORONARIA
DESTRA
ARTERIA
CORONARIA
SINISTRA
RAMO ANTERIORE
DELL’ARTERIA
CORONARIA SINISTRA
Corso BLS cittadinanza
Le arterie coronarie
L’ARTERIA CORONARIA SINISTRA, poco
dopo la sua origine dall’aorta, si divide
in due grossi rami:
• Il ramo anteriore dell’arteria
coronaria sinistra, che fornisce
il sangue alla parete anteriore
del cuore
• Il ramo posteriore dell’arteria
coronaria sinistra (arteria
circonflessa) che fornisce sangue
alla parete laterale.
SCHEDA 49
ARTERIA
CIRCONFLESSA
CORONARIA
SINISTRA
Corso BLS cittadinanza
Le arterie coronarie
Da queste tre arterie
si diramano numerose
arterie più piccole che
irrorano tutto il cuore.
RETE DELLE ARTERIE CORONARIE
SCHEDA 50
Corso BLS cittadinanza
L’infarto cardiaco
L’Infarto Miocardico
Acuto (IMA), o infarto
cardiaco, è una sindrome
dovuta all’ostruzione
completa di un’arteria
coronaria già danneggiata
dall’arteriosclerosi.
RETE DELLE ARTERIE CORONARIE
SCHEDA 51
Corso BLS cittadinanza
L’infarto cardiaco
In assenza di specifico
e tempestivo trattamento
ricanalizzante, le cellule
muscolari cardiache a valle
dell’ostruzione muoiono
in breve tempo per la mancanza
di ossigeno e ne consegue
un danno permanente
(insufficienza cardiaca) tanto
più importante quanto più
grande è il vaso ostruito.
SCHEDA 52
OSTRUZIONE
DEL RAMO
ANTERIORE
DELLA
CORONARIA SX
INFARTO
ANTERIORE
Corso BLS cittadinanza
Apertura delle vie aeree
A
B
C
D
SCHEDA 53
In alcune situazioni, la pervietà
della via aerea può essere
mantenuta più facilmente
con la cannula faringea
(cannula di Guedel).
ATTENZIONE! NON PRETENDERE
A TUTTI I COSTI CHE IL PAZIENTE
TOLLERI LA CANNULA.
IN PRESENZA DI RIFLESSI
FARINGEI VALIDI SI RISCHIA
IL VOMITO E L’INALAZIONE.
Corso BLS cittadinanza
Cause di arresto
cardiocircolatorio
FONDAMENTI GIURIDICI
Art. 54 CP (Stato di necessità) - Non
è punibile chi ha commesso il fatto
per esservi stato costretto dalla necessità
di salvare sé o altri dal pericolo attuale
di un danno grave alla persona, pericolo
da lui non volutamente causato,
né altrimenti evitabile, sempre che il fatto
sia proporzionato al pericolo...
SCHEDA 54
Corso BLS cittadinanza
BLS e defibrillazione
SCHEDA 55
Corso BLS cittadinanza
Alcune percentuali
di sopravvivenza
SCHEDA 56
Corso BLS cittadinanza
Il mantenimento
delle abilità acquisite
Al fine di mantenere nel tempo
la manualità acquisita nella parte pratica
del corso, sono necessari
riaddestramenti periodici.
In alternativa si suggerisce l’acquisto
del Mini Anne Kit, un prodotto
per l’auto-apprendimento che insegna
ai soccorritori occasionali, senza uscire
di casa, le conoscenze di base
della Rianimazione Cardio-Polmonare
(RCP) su adulti e bambini.
IL COSTO È CONTENUTO.
SCHEDA 57
Corso BLS cittadinanza
Il mantenimento
delle abilità acquisite
Il Mini Anne Kit è composto
da un DVD istruttivo,
un manichino gonfiabile
e un piccolo manuale di IRC
Comunità sulla RCP.
Il manichino ha
un meccanismo integrato
a scatto, per lo svolgimento
corretto delle compressioni
su adulti e bambini.
SCHEDA 58
Corso BLS cittadinanza
Il BLS in sintesi
Per concludere proponiamo
4 diapositive di sintesi prese
dal MINI ANNE KIT
SCHEDA 59
Corso BLS cittadinanza
Valutazione dello stato
di coscienza
MINI ANNE KIT (1/4)
• Verifica innanzitutto che non sussistano
condizioni di pericolo per te e le persone
circostanti e che sia garantita la sicurezza
del paziente;
• Parlagli ad alta voce e scuotigli leggermente
le spalle;
• Se non reagisce, significa che non
è cosciente;
• Chiedi aiuto senza allontanarti;
• Sistema l’infortunato in posizione supina
su un piano rigido.
SCHEDA 60
Corso BLS cittadinanza
Valutazione dello stato
di coscienza
MINI ANNE KIT (2/4)
• Apri le vie aeree della vittima estendendo
la testa all’indietro e sollevando con due dita
il mento. Avvicina la guancia alla sua bocca,
con lo sguardo rivolto verso il suo torace;
• Guarda se il torace si solleva;
• Ascolta se ci sono rumori respiratori
provenienti dalla sua bocca;
• Senti sulla tua guancia l’aria
eventualmente espirata;
• Qualora il respiro sia assente o irregolare,
telefona al 118 e comunica che si tratta
di un arresto cardiaco.
SCHEDA 61
Corso BLS cittadinanza
Esecuzione
del massaggio cardiaco
MINI ANNE KIT (3/4)
• Posiziona la base della mano aperta sullo sterno,
al centro del torace. Sistema l’altra mano
sulla prima e incrocia le dita delle mani;
• Esegui il massaggio cardiaco esercitando
30 compressioni;
• Lo sterno deve abbassarsi di 5 cm ad ogni
compressione;
• Mantieni un frequenza di 100 compressioni
al minuto;
• Combina il massaggio cardiaco alla respirazione
artificiale (vedi ultima slide).
SCHEDA 62
Corso BLS cittadinanza
Combinazione
del massaggio cardiaco e
della respirazione artificiale
MINI ANNE KIT (4/4)
• Dopo 30 compressioni toraciche, apri le vie aeree del paziente
(estendi il capo), chiudigli le narici pinzando con le dita il naso e soffia
nella sua bocca controllando che il torace si sollevi;
• Lascia che il paziente espiri autonomamente (il torace si abbassa),
poi soffia nuovamente (2a insufflazione);
• Alterna, senza interruzioni, 30 compressioni toraciche e 2 respirazioni;
• Non fermarti, fino all’arrivo dei sanitari.
SE ALL’EVENTO ASSISTE PIÙ DI UN SOCCORRITORE ADDESTRATO,
È PREFERIBILE PRATICARE LA RCP A 2 SOCCORRITORI: UNO SI OCCUPA DELLE
COMPRESSIONI, L’ALTRO DELLE VENTILAZIONI. QUANDO IL “COMPRESSORE”
È STANCO PUÒ CHIEDERE L’INVERSIONE DEI RUOLI.
SCHEDA 63
Corso BLS cittadinanza
FINE