Roberto Freschi
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APPARATO RESPIRATORIO
Sempre rammentando che per apparato si intende l’insieme di organi
coerenti ad una determinata funzione, quando parliamo di apparato
respiratorio facciamo riferimento a tutti gli organi che contribuiscono allo
scambio di gas respiratori, punto cardine della funzione respiratoria.
Li possiamo schematicamente elencare, nell’ordine della loro successione
anatomica:
* Naso e cavità orale.
* Faringe e Laringe.
* Trachea.
* Albero bronchiale.
* Polmoni (alveoli).
* Parete toracica (inclusiva di pleura e mediastino).
* Diaframma.
* Circolo polmonare (e cuore destro).
* Sistema Nervoso Centrale.
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Non ci dilungheremo, forzatamente, sulle vie aeree superiori e sulla loro
anatomia, senza per questo trascurarne l’importantissima funzione.
Lo schema seguente, pur assai semplificato, può essere un utile strumento
introduttivo:
Cominciamo, invece, a focalizzare la nostra attenzione sulla struttura (e sul
funzionamento) di organi - come il laringe, che forse conosciamo solo
approssimativamente.
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1. L A R I N G E
E’ un condotto impari e mediano, che segue la faringe e precede la trachea,
occupando una posizione mediana all’interno del collo.
Fa parte delle vie aeree inferiori.
Ha la forma di una piramide triangolare con base superiore (che si trova
dietro e al di sotto della radice linguale) ed apice tronco inferiore, che diventa
trachea.
Le dimensioni variano in rapporto all’età e al sesso (nella pubertà, in
particolare, i cambiamenti più vistosi, testimoniati dal cambiamento della
voce).
E’ una cavità tappezzata da una tonaca mucosa, costituita di vari pezzi
cartilaginei uniti tra loro e con altri organi mediante legamenti.
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Sede di passaggio dell’aria, partecipa alla fonazione.
Mobile per la presenza di muscoli, si innalza e sia abbassa durante la
respirazione, la deglutizione e la fonazione, mentre si muove passivamente
con i movimenti della colonna cervicale.
Esempio della complessa struttura dei muscoli laringei.
Vista posteriore ed interna.
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Si trova al davanti della colonna cervicale (4-5-6° vertebra).
Posteriore alla tiroide, é in continuità con il faringe, sotto la radice della lingua
e sotto l’osso ioide *.
Sta sopra alla trachea.
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* Osso ioide: é un osso impari e mediano che si trova alla radice della lingua, a livello
della 4° vertebra cervicale. E’ l’unico osso del corpo umano che non si articola con
nessun altro osso ed é mantenuto in posizione da diverse formazioni muscolari. In
visione trasversale, lo ioide assomiglia ad un complicato ferro di cavallo, formato da un
corpo centrale e da processi laterali (piccole e grandi corna). Ha la funzione di struttura
di inserimento di alcune formazioni muscolari e fasciali, con cui provvede al sostegno del
laringe e all’attacco del pavimento della cavità buccale e della lingua.
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Per un differenziamento delle sue pareti, il laringe costituisce l’organo
essenziale per la fonazione.
Internamente ad esso, infatti, si possono osservare due pieghe trasversali,
dette corde vocali*, che trasformano il lume del canale in una sottile fessura
allungata dall’avanti verso l’indietro, alla quale si dà il nome di glottide**.
In tal modo l’aria, uscendo dai polmoni durante l’espirazione e risalendo il
canale tracheale, incontra la strozzatura suddetta e fa entrare in vibrazione le
corde vocali, che producono così i suoni.
_______________________________________
* Corde vocali: ripiegature membranose poste sulla superficie interna del laringe, in
numero di due per lato. Le superiori (corde vocali false, in quanto semplici ripiegature
della mucosa, dall’aspetto simile a quello delle vere corde vocali, ma prive di compiti
nella fonazione) vanno dalla cartilagine tiroidea alle due cartilagini aritenoidi; le inferiori
(corde vocali vere, in quanto formate da un legamento - tiro-aritenoideo - e da un
muscolo - tiro-aritenoideo -).
Le corde vocali vere delimitano una fessura (rima della glottide) allungata in senso
antero-posteriore, che può risultare più o meno aperta a seconda dei movimenti
determinati dai vari muscoli del laringe, che con la loro contrazione possono determinare
l’allontanamento o l’avvicinamento delle corde vocali.
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** Glottide: é lo spazio compreso tra le corde vocali e le cartilagini aritenoidi del laringe
(vedi fig. pag. 5). Forma e dimensione della glottide si modificano in rapporto con l’attività
dei muscoli laringei. Quando il laringe é in posizione respiratoria e le corde vocali sono
divaricate, la rima della glottide assume la forma di un triangolo isoscele, con l’apice in
avanti e la base posteriormente (5 mm. circa nella donna, 8 nell’uomo). Quando il laringe é
in posizione fonatoria e le corde vocali sono accostate l’una all’altra sulla linea mediana, la
rima della glottide scompare.
Forma e dimensioni della glottide si modificano anche in conseguenza di processi
infiammatori o tumorali delle corde vocali o nelle diverse forme di paralisi del laringe,
determinando turbe a carico sia della respirazione (fino all’asfissia) che della fonazione
(sino alla perdita completa della voce).
Nella figura che segue, posizione delle corde vocali (c) e delle cartilagini aritenoidee (b) in
seguito alla contrazione dei muscoli aritenoidei posteriori e laterale (in marrone) e la loro
posizione quando i muscoli sono in stato di riposo (in bianco).
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Lo scheletro laringeo é formato da cartilagini:
1. Tiroidea: é la più grande. Consta di due lamine quadrilatere riunite ad
angolo sulla linea mediana in modo da proteggere, a mo’ di scudo, le parti
essenziali della fonazione.
2. Cricoidea: sotto alla c. tiroidea con cui si articola. Ha forma anulare e
funge , sul suo margine superiore, da impianto per le aritenoidi.
3. Aritenoidee: di forma piramidale, presentano alla loro base le apofisi
anteriore e posteriore. La prima (apofisi vocale) sporge nella cavità laringea e
dà inserzione all’estremità posteriore della corda vocale vera; la seconda (apofisi
muscolare) dà inserzione ai 2 muscoli crico-aritenoideo posteriore e laterale, i
quali, dipartendosi da essa, divergono per raggiungere rispettivamente il
contorno posteriore e quello laterale dell’anello cricoideo. Ne consegue, quindi,
che questi 2 muscoli sono antagonisti: l’azione dell’uno é cioè contraria a quella
dell’altro. La contrazione del muscolo crico-aritenoideo posteriore, infatti, porta
indietro e all’interno l’apofisi muscolare, mentre sposta contemporaneamente in
avanti e all’esterno l’apofisi vocale, per cui le corde vocali - che si inseriscono su
quest’ultima, vengono rilasciate e distanziate l’una dall’altra. La contrazione del
muscolo crico-aritenoideo laterale, invece, inverte i movimenti delle 2 apofisi e
determina quindi l’avvicinamento delle corde vocali. Questi 2 muscoli, che
assolvono ad un compito essenziale nella fonazione, sono aiutati nella loro
funzione da altri (dilatatori o costrittori del laringe).
4. Epiglottica: più elastica e mobile delle altre cartilagini, è applicata contro
l’apertura della laringe, sulla quale si abbassa come un coperchio nell’atto
della deglutizione, quando il laringe si sposta in avanti e in alto, in modo da
permettere che il materiale deglutito scenda posteriormente attraverso il
faringe, per poi infilarsi nell’esofago.
5. Cornicolate: sono 2 piccoli tubercoli, uno per lato, immediatamente sopra
le aritenoidi.
Tutte le cartilagini del laringe sono fissate l’una all’altra per mezzo di
legamenti che rendono continue ed uniformi le pareti della cavità laringea.
ATTENZIONE! Sono ben consapevole della complessità degli
argomenti proposti: dò loro spazio in queste dispense, come
sempre, per offrire possibilità di approfondimento o
comprensione a chi se ne senta particolarmente interessato o
motivato. In quest’ottica va letta la figura che segue.
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L’apparato muscolare laringeo è composto da muscoli intrinseci (sono i veri
muscoli della fonazione, che hanno la funzione di modificare il grado di
tensione delle corde vocali e l’ampiezza della rima della glottide) e da muscoli
estrinseci (più esterni e superficiali si staccano dalle cartilagini laringee per
raggiungere altre parti scheletriche ed imprimere al laringe i movimenti
verticali essenziali al meccanismo della deglutizione).
Patologia laringea
Il laringe può essere interessato da malattie del muscolo (MIOPATIE),
infezioni (LARINGITI), reazioni allergiche (EDEMA DELLA GLOTTIDE),
tumori - benigni o maligni - (POLIPI, CARCINOMI), malformazioni (stridore
laringeo), alterazioni della motilità (Paralisi laringee, Spasmo della
glottide) o della sensibilità (Nevralgie del nervo laringeo o del glosso faringeo).
Ce ne occuperemo in maniera il più possibile schematica ma esaustiva nelle
pagine che seguono.
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a. Miopatie delle corde vocali - noduli, polipi, granulomi.
L’abuso o il cattivo uso della voce possono causare un processo
infiammatorio cronico che interessa soprattutto la mucosa e la muscolatura
del laringe, ed in particolare quella delle corde vocali.
Sono situazioni scatenate da uno sforzo vocale particolarmente violento
oppure protratto nel tempo.
Le categorie più esposte a questi rischi sono quelle in cui la voce viene usata
come mezzo di lavoro: cantanti, attori, oratori, insegnanti, segretarie,
centraliniste ecc.
Condizioni rilevanti nello sviluppo di queste patologie sono l’abuso ed il
cattivo uso della voce e la presenza del cosiddetto “deficit dell’accordo
pneumo - fonico”, che è una sorta di incoordinazione tra la respirazione
(quasi sempre non corretta, in quanto diaframmatica) e l’emissione della
voce.
Nee consegue una ipotonia o debolezza cronica dei muscoli delle corde
vocali.
Chi è affetto da questa patologia (cantanti in particolare) troppo spesso non ha mai
eseguito un corretto training di impostazione vocale o si è affidato a maestri di
canto improvvisati o non adeguatamente competenti.
Favoriscono lo sviluppo della patologia:
- la presenza di infiammazioni croniche di organi vicini (tonsilliti, riniti,
sinusiti).
- il tabagismo e l’alcoolismo.
- la presenza di episodi di reflusso gastro - esofageo (anche asintomatici).
Tutti i fattori suddetti danneggiano, in modo talvolta irreversibile, la mucosa
delle corde vocali con la formazione di noduli, granulomi o polipi.
Essi sono responsabili di una sintomatologia disfonica, ingravescente,
legata all’ostacolata vibrazione delle corde vocali.
La diagnosi si formula, dopo la visita otorinolaringoiatrica, con una
videolaringoscopia a fibre ottiche * .
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* Videolaringoscopia: il laringoscopio è introdotto nella laringe attraverso la bocca, in
modo solo un po’ fartidioso. E’ collegato ad un computer che acquisisce ed analizza le
immagini, proiettandole direttamente su un monitor. Con questa stessa tecnica,
utilizzando laringoscopi particolari, si possono eseguire anche interventi chirurgici alla
laringe.
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La terapia contempla diverse possibilità:
1. Medica: si basa sulla eliminazione e/o correzione dei fattori determinanti,
favorenti o scatenanti.
2. Ortofonica: eseguita dal logopedista che fa eseguire al paziente una serie
di esercizi che hanno come scopo fondamentale l’insegnamento di una
respirazione corretta, di una corretta emissione vocale e di una perfetta
coordinazione tra i due momenti (respiratorio e fonatorio).
3. Chirurgica: riservata ai casi più gravi ed eseguita, quasi sempre, in
maniera non - invasiva, per via laringoscopica.
b. Laringiti acute - catarrale ed ipoglottica.
La laringite acuta catarrale è causata da virus associati a batteri
(Pneumococco, Haemophilus influenthiae).
In genere segue un analogo processo a carico delle prime vie aeree e causa:
* disfonia
* tosse secca
* senso di “secchezza” in gola
Le corde vocali vengono colpite dal processo infiammatorio che danneggia
prevalentemente i muscoli (miosite), con conseguente grave debolezza che è
responsabile - impedendo il corretto avvicinarsi delle corde vocali sulla linea
mediana, durante l’emissione della voce - il calo della voce stessa.
La TERAPIA si basa sull’utilizzo di antibiotici, antinfiammatori e mucolitici per
aerosol o per via generale, unitamente a qualche giorno di riposo vocale.
La laringite ipoglottica colpisce i bambini, in prevalenza maschi, nei primi 4
anni di età. E’ causata da virus associati a batteri.
Può fare seguito ad un episodio, anche insignificante, a carico delle prime vie
aeree, ma anche in modo isolato (come un banale “colpo d’aria”).
Ha un decorso acuto o iperacuto e può essere gravissima.
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Il processo infiammatorio si localizza nella regione sottoglottica (al di sotto delle
corde vocali, tra laringe e trachea), dove il tessuto - molto fragile nella prima
infanzia - si gonfia sensibilmente determinando l’aspetto più temibile della malattia,
cioè la DISPNEA (difficoltà respiratoria).
E’ sempre presente:
* Febbre alta
* Tosse secca
* Dispnea, che tende ad aggravarsi durante le crisi di tosse e di pianto.
L’infiammazione tende a diffondere rapidamente, estendendosi a tutto l’albero
respiratorio e addirittura a tutto l’organismo.
La TERAPIA presuppone un ambito ospedaliero e un criterio di massima urgenza.
Si basa su antibiotici, cortisone, antistaminici, cardiotonici, nelle forme più gravi fino
all’intubazione ed alla tracheostomia.
c. Laringiti croniche - cordite ipertrofica, l.c. in reflusso gastroesofageo.
La cordite ipertrofica è affezione tipica dei grossi fumatori (viene anche
chiamata ‘laringite cronica da fumo’.
Le corde vocali sono diffusamente inspessite per la presenza di uno stato
edematoso cronico sottomucoso.
Le zone ingrossate impediscono la normale motilità delle corde vocali, che
condiziona la comparsa di modificazioni del timbro vocale (sclerofonia) e, nelle
forme più gravi, difficoltà respiratoria.
Le lesioni prodotte dal fumo sono irreversibili e la malattia va tenuta sotto stretto
controllo per la possibilità di trasformazione maligna, che è molto frequente.
La TERAPIA dei casi più avanzati è chirurgica, in anestesia generale e si basa
sull’asportazione delle zone edematose o sulla ‘decorticazione Laser’ delle corde
vocali.
Assolutamente necessario che questi pazienti smettano di fumare!
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La Laringite (e faringite) in reflusso gastro - esofageo sono determinate
dalla variazione del pH ipofaringo-esofageo.
Possono essere riscontrate in esofagiti, gastriti, ernia iatale o ulcera gastrica.
La presenza in esofago di anche minime quantità di succo gastrico o di gas, che
refluiscono saltuariamente dallo stomaco. danneggia chimicamente la mucosa
dell’esofago, del faringe e del laringe.
In circa il 70% di pazienti affetti da faringite e laringite cronica, non altrimenti
spiegabile, risulta presente un reflusso gastro-esofageo del tutto asintomatico, ma
dimostrabile con test specifici (Ph-metria, EGDS).
d. Reazioni allergiche - edema della glottide.
La malattia colpisce i soggetti allergici quando assumono le sostanze verso le
quali sono sensibilizzati.
I fenomeni allergici compaiono soprattutto dopo l’ingestione di farmaci, in
particolare di antibiotici- antinfiammatori- acido acetilsalicilico e di alimenti e
sostanze di vario tipo.
Si genera rapidamente un gonfiore (edema laringeo) nella regione sottoglottica,
situata appena al di sotto delle corde vocali, prima della trachea.
Il fenomeno può estendersi a tutto l’organismo, determinando gravissimi problemi
nel quadro dello shock anafilattico, in cui, oltre all’edema laringeo, sono presenti
gravi alterazioni della pressione e del ritmo cardiaco.
La SINTOMATOLOGIA si manifesta in modo violento con una grave difficoltà
respiratoria che può giungere, se non trattata urgentemente ed adeguatamente,
sino alla morte (per soffocamento o per gravi fenomeni cardiocircolatori).
La TERAPIA si basa sull’uso di cortisone ad alte dosi. Possono rendersi necessarie
l’intubazione naso-tracheale o la tracheotomia d’urgenza.
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e. Tumori
Su scala mondiale, i tumori della laringe (e della faringe) rappresentano il
10% circa di tutte le neoplasie maligne dell’uomo ed il 4% dei quelle della
donna.
In Italia si registrano 5000 nuovi casi/anno nell’uomo e 500 nella donna.
I tumori della laringe originano, nella maggior parte dei casi, dalla mucosa
(epitelio) che riveste l’interno del canale: il più comune è il carcinoma a
cellule squamose.
Il 95% dei tumori della laringe (e dell’ipofaringe) originano il più delle volte per
danni provocati dal fumo e dal consumo eccessivo di alcool (anche in questa
sede, l’uso combinato di alcool e tabacco aumenta il rischio di sviluppare un
tumore).
Il restante 5% origina da altri tessuti presenti: ghiandole (adenomi), tessuto
muscolare o connettivale (sarcomi), tessuto linfatico (linfomi).
I SINTOMI di un cancro laringeo sono spesso subdoli e non specifici. Variano
a seconda della sede e dell’estensione della massa tumorale: ad esempio, i
tumori della base della lingua e dell’epiglottide danno una vaga sensazione
persistente di corpo estraneo con un dolore irradiato all’orecchio, mentre i
tumori delle corde vocali danno alterazioni della voce.
Il cancro della laringe colpisce soprattutto le persone di età superiore ai 55 anni ed
è più diffuso nel sesso maschile.
La TERAPIA è chirurgica che, nei tumori circoscritti, consente la
conservazione delle funzioni vocale, deglutitoria e respiratoria; nelle
neoplasie più estese si rende indispensabile l’asportazione di tutto l’organo
(laringectomia) e dei linfonodi circostanti.
Radio- e chemioterapia sono usati come adiuvanti nel post-operatorio.
Esistono lesioni pre-tumorali, spesso sottovalutate per la modestia dei
sintomi che determinano (disfonia), che meritano invece la massima
attenzione.
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* Leucoplachia: lesione di colorito biancastro, che si presenta sotto forma di
piccole chiazze sulla mucosa delle corde vocali (specie di fumatori e bevitori).
La trasformazione maligna è frequente anche se non obbligatoria (30% dei casi).
Nell’epitelio della mucosa sono presenti ipercheratosi ed alterazioni displasiche
delle cellule.
La TERAPIA si basa sull’asportazione chirurgica delle zone leucoplasiche per via
endoscopica, con metodica Laser.
* Verruca laringea: gonfiore ed arrossamenti in regione interaritenoidea (al
limite tra laringe ed esofago) determinati dal muco nasale -prodotto in
eccesso ed infetto- che, nelle ore notturne, tende a scendere in laringe.
E’ tipica dei soggetti che sono affetti da malattie del naso e dei seni paranasali
(sinusite cronica, rinite allergica, polipi).
E’ considerata al limite tra le lesioni benigne e quelle maligne e va asportata
chirurgicamente.
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f. Alterazioni della motilità - Paralisi laringee, Spasmo della glottide
La motilità del laringe è governata da un nervo (nervo ricorrente, ramo del nervo
vago, cosiddetto perché presenta un lungo decorso che dal collo discende nel
torace, per poi risalire, passando dietro alla tiroide ed al laringe).
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Pur nella complessità dell’immagine, si può avere un’idea dei rapporti
contratti dal nervo vago (X) e dai suoi rami con i vari organi.
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Se ne evince facilmente che il nervo che ci interessa può essere coinvolto, lungo il
suo decorso, in varie patologie. Ne ricordiamo alcune:
* Traumi: accidentali o chirurgici (interventi sulla tiroide).
* Compressione o stiramento lungo il decorso: ad opera di aneurismi (aortici o
della succlavia), pericarditi, dilatazione del cuore ecc.
* Infezioni: tiroiditi, influenza.
* Adenopatie tracheo-bronchiali: linfonodi ingrossati per linfomi, metastasi, tbc,
tumori polmonari.
* Malattie neurologiche: sclerosi multipla, SLA, lue ecc.
La paralisi laringea esordisce in modo acuto, determinando ipofonia (calo
della voce) e, nella maggior parte dei casi, colpisce solo una corda vocale
(più spesso la sinistra per il più lungo percorso del nervo da questo lato).
La DIAGNOSI non può limitarsi alla laringoscopia, ma deve avvalersi anche
di tutte le metodiche diagnostiche (radiografiche e non solo) suggerite da
ORL, neurologo e foniatra, specialisti di riferimento.
Lo spasmo della glottide (laringospasmo o pseudo-croup) consiste in una
contrazione accessuale della muscolatura laringea. Ha un decorso breve, ma
spesso drammatico, visto che insorge prevalentemente la notte.
E’ dovuto ad una stenosi (= restringimento) acuta del lume laringeo, che si protrae
per poche ore, scatenata da un meccanismo riflesso: tosse, catarro ecc.
Gli spasmi sono evocati in via riflessa dalla stimolazione del faringe o del vestibolo
laringeo: il loro è un meccanismo fisiologico, volto ad impedire che sostanze
estranee prendano la via del lume laringeo.
Spasmi patologici possono verificarsi - sia nell’adulto che nel bambino - determinati
da processi infiammatorio/ irritativi delle vie aeree superiori e favoriti da fattori
generali (rachitismo, spasmofilia) o neurologici (tabe, sclerosi a placche).
A livello del laringe, la mucosa infiammata è gonfia ed i piccoli muscoli laringei sono
tesi in una contrazione spasmodica; di conseguenza, lo spazio in cui l’aria deve
passare per arrivare ai polmoni viene ad essere assai ristretto e la quantità d’aria
che passa è assai diminuita. Questo spiega la dispnea e lo stridore inspiratorio,
vale a dire il rumore che il bambino (di solito si tratta di bambini) fa respirando, che
è prodotto dal passaggio dell’aria attraverso lo stretto pertugio del lume laringeo.
I SINTOMI sono caratteristicamente un improvviso risveglio, con pianto, voce non
chiara, agitazione estrema, respirazione a bocca aperta e con notevole sforzo.
La TERAPIA deve avvenire in ambito ospedaliero.
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g. Alterazioni della sensibilità - Nevralgia del laringeo superiore, nevralgia
del glosso-faringeo.
La nevralgia del laringeo superiore è molto rara; si manifesta con dolore a
livello della parete laterale di faringe e laringe e delle regioni
sottomandibolare e sottoauricolare.
La crisi dolorosa è scatenata dalla deglutizione, dall’articolazione della parola
o da movimenti laterali del capo.
La nevralgia del glosso-faringeo (forse più propriamente da trattare nel
capitolo del faringe) consiste in un dolore severo ma transitorio, con carattere
trafittivo, localizzato all’orecchio, alla base della lingua, nella fossa tonsillare o
sotto l’angolo della mandibola (quindi nei territori di distribuzione dei rami
auricolari e faringei dei nervi vago e glosso-faringeo).
E’ di solito scatenato dalla deglutizione, dal parlare o dal tossire.
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2. T r a c h e a
La trachea fa parte delle vie aeree inferiori, insieme alla laringe (che la
precede) ed ai bronchi (che la seguono).
E’ un viscere cavo, tubulare, lungo circa 12 cm., formato da una serie di anelli
cartilaginei, aperti dorsalmente ed uniti da tessuto connettivo.
Si estende dalla sesta vertebra cervicale (C6) alla quarta toracica (T4), dove
si divide nei 2 bronchi principali - in un punto denominato carena -, che
sfociano nei rispettivi polmoni.
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Gli anelli cartilaginei che compongono la trachea sono in numero di 15 - 20. La
loro peculiarità è di non essere chiusi posteriormente, per la presenza di una parete
membranacea elastica (contiene, all’interno, fibre muscolari), che permette
l’espansione dell’esofago - con cui si trova a stretto contatto - all’atto della
deglutizione e del transito del bolo alimentare.
Sezione di un anello tracheale
2. anello cartilagineo
4.muscolo tracheale
6. epitelio
8.ghiandole mucose
All’interno, troviamo un rivestimento epiteliale respiratorio. La sua caratteristica è di
essere ciliato, frammisto a ghiandole mucose.
Le ciglia sono vibratili, animate cioè da un movimento che va dal basso verso
l’alto.
La loro funzione è quella - insieme al muco - di filtrare le sostanze introdotte con la
respirazione.
Il muco intrappola il pulviscolo atmosferico (polvere, polline, batteri ecc.), in modo
che le vie aeree vengano mantenute pulite.
Per essere eliminato, il muco prodotto deve essere portato verso l’alto (ad opera
del movimento ciliare), sospingendolo verso l’epiglottide, quindi caricandolo
nell’esofago e facendolo così arrivare allo stomaco. Il passaggio nello stomaco è
essenziale, perché solo per azione degli enzimi contenuti nel succo gastrico, il
muco può venire eliminato.
Se respiriamo aria fredda, il movimento delle ciglia viene rallentato, sfavorendo
l’allontanamento del muco, che quindi ristagna, accumulandosi, diventando un potenziale
terreno di coltura per batteri.
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Varie immagini, schematiche o in microscopia elettronica (l’ultima) delle
ciglia tracheali.
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Patologia della trachea.
Le malattie della trachea hanno una notevole rilevanza clinica per la
significativa compromissione della funzione respiratoria che possono
procurare.
Sono, tuttavia, malattie rare.
Le malattie della trachea causano normalmente una riduzione del calibro della
trachea e si manifestano prevalentemente con una progressiva mancanza di
respiro (dispnea), spesso inizialmente interpretata erroneamente come asma e, a
volte, accompagnata all’espettorazione di sangue. Una valutazione pneumologica
accurata, mediante l’esecuzione di una spirometria, consente di differenziare tra le
due patologie e di indirizzare il paziente a una corretta valutazione diagnostica e
terapeutica (anche ricorrendo ad altre indagini quali la tracheoscopia e la TC con
ricostruzioni bi- o tridimensionali della trachea.
Le malattie della trachea possono essere:
* Congenite: estremamente rare, si manifestano dopo un breve intervallo dalla
nascita e si associano spesso ad altre malformazioni.
* Infiammatorie: le stenosi infiammatorie avvengono, seppur raramente, in pazienti
sottoposti ad intubazione* durante l’anestesia generale effettuata in corso di
interventi chirurgici o a seguito di tracheotomia**.
* Tumorali: benigni o maligni, che originano dalla trachea stessa o dagli organi
vicini (esofago, tiroide, polmoni). Di raro riscontro.
* Traumatiche: a seguito di traumi del collo o del torace o a lesioni da intubazione
in corso di anestesia generale.
Tutto ciò premesso, non possiamo, comunque dimenticare le infezioni
respiratorie più comuni, che possono interessare - magari non
selettivamente - la trachea.
Le infezioni respiratorie virali rappresentano le malattie più comuni per l’uomo (più
della metà di tutte le malattie acute!).
L’incidenza negli USA è di 3- 5.6 episodi/anno per persona, con picchi massimi nel
primo anno di vita (6.1 - 8.3) fino ai 6 anni, dopodichè diminuiscono (per gli adulti,
l’incidenza è di 3 - 4 casi/anno per persona).
Le malattie acute dell’apparato respiratorio sono responsabili del 30 - 50% del
tempo lavorativo perso dagli adulti e del 60 - 80% di quello scolastico dai bambini.
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L’uso degli antibiotici nel trattamento di queste malattie rappresenta una delle
maggiori fonti di abuso di questa categoria di farmaci.
E’ stimato che da 2/3 a 3/4 delle malattie respiratorie acute sono legate ad una
infezione virale (più di 200 i virus antigenicamente distinti noti come responsabili).
La gran parte di queste infezioni virali interessa le vie aeree superiori, ma possono
esserne interessate anche quelle inferiori: specie nei bambini, negli anziani ed in
altre categorie o circostanze epidemiologiche (ad esempio, le infezioni da
adenovirus nelle reclute militari).
Le malattie causate da virus respiratori sono tradizionalmente suddivise in molte
sindromi distinte, quali:
* Raffreddore comune
* Faringite
* “Croup” (laringotracheobronchite): caratteristico della sola primissima infanzia.
* Tracheite
* Bronchiolite
* Bronchite
* Polmonite
Va comunque sempre considerato che non è agevole una diagnosi solo clinica di
una malattia respiratoria virale. Laddove necessario (non, ovviamente, per i casi più
banali, si impone una specifica diagnostica di laboratorio.
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* Intubazione tracheale: consiste nell’inserimento in trachea di un tubo, passando dalla
bocca (intubazione oro-tracheale) o dal naso (intubazione naso-tracheale).
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Viene eseguita in molte condizioni:
- In pazienti comatosi o intossicati: i muscoli faringo-laringei possono perdere tono,
producendo collasso od ostruzione delle vie aeree; possono inoltre mancare i riflessi di
tosse e vomito, favorendo l’inalazione di secrezioni o corpi estranei.
- In anestesia generale: il tubo endo-tracheale permette una agevole ventilazione
meccanica, laddove i farmaci anestetici sopprimono o riducono la respirazione
spontanea.
- In corso di manovre diagnostiche: quali, ad esempio, la broncoscopia.
- In rianimazione: su pazienti che necessitano di supporto respiratorio.
- In medicina d’urgenza: in particolare durante la rianimazione cardio-polmonare.
L’intubazione tracheale può essere eseguita utilizzando varie tecniche: quella tradizionale
(e più usata) prevede l’utilizzo di un laringoscopio per visualizzare la glottide al di sotto
dell’epiglottide. Viene quindi inserito un tubo con visione diretta.
Laringoscopio
Tubo tracheale
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** Tracheotomia: è una manovra di tipo chirurgico, volta a permettere una comunicazione
diretta tra la trachea (e conseguentemente bronchi e polmoni) e l’ambiente esterno,
escludendo la zona più alta delle vie respiratorie (bocca, naso, faringe e laringe).
Consta di 2 fasi: nel corso della prima, si effettua un’apertura temporanea della parete
della trachea a livello del secondo e terzo anello tracheale, mentre durante la seconda
fase si provvede al collocamento di una cannula metallica (cannula tracheale), che serve a
mantenere pervio il foro, impedendo il collassare dei tessuti molli.
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La tracheotomia è quindi un intervento che consente una giusta ventilazione a chi, per i
più svariati motivi, sia impossibilitato a respirare normalmente.
In situazioni d’emergenza (soggetti con difficoltà respiratoria acuta e su cui non si può
eseguire un’intubazione tracheale) è un intervento fortemente condizionato dal fattore
tempo: viene eseguito incidendo la membrana crico-tiroidea, per poi inserire un agocannula collegato ad una sacca d’ossigeno. Viene eseguito senza anestesia generale, in
anestesia locale o -nei casi estremi- anche senza.
In situazioni elettive, viene eseguita in anestesia generale, in chi richiede una respirazione
assistita eccessivamente lunga o in chi non abbia riflesso della deglutizione ecc.
Problematiche legate alla tracheotomia
- Morte: stimato inferiore al 5%.
- A breve termine: disfonia, lesioni esofagee, emorragie, enfisema sottocutaneo,
pneumotorace, infezioni, formazioni di fistole tracheali od esofagee.
- A medio e lungo termine: disfagia, danni tracheali, infezioni, formazione di tessuto
cicatriziale ecc.
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