Terapia della febbre

LA FEBBRE
Dr Lorenzo Veronese
Osp.Ciriè
CHE COS’ E’ ?
Condizione fisiopatologica caratterizzata
da un innalzamento della temperatura
sopra la norma non causata da variazioni
della temperatura ambientale
RISPOSTA DELL'ORGANISMO
INFEZIONI
ALLE
e comunque
neoplasie,
traumi,infarto,immunocomplessi (malattie
autoimmuni), emolisi acuta,ipertiroidismo.
A
SVARIATI
ANTIGENI:
EZIOPATOGENESI
Pirogeni esogeni: endotossina dei Gram-
esotossine dei gram +
prodotti virali e di altri
organismi
Pirogeni endogeni: TNF
IL-1
IL-6
IF
I pirogeni endogeni vengono rilasciati nel
sito della infiammazione, raggiungono i
centri
encefalici
(barriera
ematoencefalica) e inducono nei neuroni dei
centri termoregolatori la produzione di
PGE2che è responsabile degli effetti
pirogeni.
(Aspirina
antifebbrile

ciclossigenasi)
A COSA SERVE?
Si tratta di una risposta (molto costosa in
termini energetici) mantenuta durante
tutta l’evoluzione quindi deve certamente
servire a qualcosa!
 Alcuni
microrganismi
muoiono
a
temperature raggiunte durante la febbre
(spirochete >
41°C; pneumococchi
40°C), quindi almeno nelle infezioni
sembra essere utile;
 La funzionalità dei leucociti è
fortemente aumentata (mobilità per es)
dall’aumento della temperatura;
 la efficacia del TNF nell’uccidere le
cellule tumorali è aumentata.
E’ utile curare la febbre?
Le febbri superiori ai 40-41°C sono
generalmente pericolose.
COME SI MISURA
T. a mercurio
-Preciso
-Affidabile
-Basso costo
-Uso in diverse sedi
-Tempo di mis. lungo
-Pericolo di rottura
T. a infrarossi
-Tempo di mis. breve
-Gradito da genitori e
bambino
-Sicuro
- Precisione non elevata
T. Elettronici
-Tempo di mis. breve
-Uso in diverse sedi
- Meno preciso dei t. a
mercurio
Strisce
reattive
-Tempo di mis. breve
-Atossici
-Infrangibili
- Scarsa precisione
INTENSITA’
•
•
•
•
•
Temp. subfebbrile
Febbricola
Febbre moderata
Febbre elevata
Iperpiressia
37
37.5 38
39
> 40
37.4
37.9
38.9
39.9
°C
°C
°C
°C
°C
SINTOMI DI
ACCOMPAGNAMENTO
All'inizio:
• Brividi : vasocostrizione periferica (per
minimizzare le perdite) e quindi senso di
freddo, pallore cutaneo, estremita' fredde e
intensa attivita' muscolare (piloerezione,
tremori muscolari)
• Cefalea, delirio
• Anoressia, nausea, astenia, artralgie
In un secondo tempo :
• sudorazione, tachicardia, polipnea
(disidratazione)
FASI DELL'INSTAURARSI DELLA
FEBBRE
1) PERIODO INIZIALE O STADIO PIRETOGENO:
A) brusco : es. infezioni batteriche (polmonite
pneumococcica)
B) lento e progressivo
C) lento e irregolare
2) FASE DI STATO O "FASTIGIO"
3) FASE DI DEFERVESCENZA:
A) PER CRISI (rapido)(es. infez. batteriche)
B) PER LISI (lento) (es. morbillo)
CARATTERISTICHE DINAMICHE
1) CONTINUA : temperatura elevata con oscillazioni < 1 °C
(es. tifo)
2) REMITTENTE: variazioni di 1-3 °C senza raggiungere i valori
normali (es. endocardite subacuta - sepsi)
3) INTERMITTENTE : ampie oscillazioni con sfebbramento (ascessi)
- biquotidiane : es. salmonellosi, leishmaniosi
- quotidiane : es. ascessi, setticemie
- terzana, quartana, quintana es. malaria
- erratiche : es. cistopieliti
4) ONDULANTE : periodi di febbre a curva
crescente e calante
(es. brucellosi , m. di Hodgkin)
5) RICORRENTE : periodi di febbre
continua di alcuni giorni
e intervalli di apiressia (es. spirochetosi)
Anamnesi
• Ordine cronologico di comparsa
dei sintomi
• Uso di farmaci
• Interventi chirurgici
• Anamnesi lavorativa (contatti
con animali, esposizione a
sostanze tossiche,agenti
infettivi)
• Anamnesi relative all’area
geografica - provenienza etnica
• Abitudini alimentari
• Allergie
• Anamnesi familiare
(tbc,malattie infettive,
connettiviti)
Esame obiettivo
L’esame quotidiano deve essere condotto sino a
quando non sia stata posta diagnosi certa.
Particolare attenzione ad esame di:
 pelle
 linfonodi
 occhi
 sistema cardiovascolare, del torace,
dell’addome, del sistema muscolo scheletrico
e del sistema nervoso
 esplorazione pelvica e rettale
Diagnosi differenziale
L’ipertermia è caratterizzata da una soglia di
regolazione inalterata del centro termoregolatore
combinata con un incremento incontrollato della t
corporea che eccede la capacità corporea di disperdere
calore.
Le principali cause sono:
• Colpo di calore
• Ipertermia da farmaci
(amfetamine, cocaina, antidepressivi triciclici)
• Sindrome maligna da neurolettici
• Ipertermia maligna
(da inalazione di anestetici, succinilcolina)
•Endocrinopatie
(tireotossicosi, feocromocitoma)
LA FEBBRE DI ORIGINE
SCONOSCIUTA (FUO)
CONDIZIONE FEBBRILE (> 38.3°C in
più occasioni) PERDURANTE DA
ALMENO 2-3 SETTIMANE, LA CUI
CAUSA E’ DIFFICILMENTE
INDIVIDUABILE AD UNA PRIMA
VALUTAZIONE CLINICA DOPO 1
SETTIMANA DI ESAMI
OSPEDALIERI
PRINCIPALI CAUSE
• MALATTIE INFIAMMATORIE (vasculiti,
LES, polimialgia reumatica, sarcoidosi)
22%
• INFEZIONI
16%
• NEOPLASIE
7%
• MISCELLANEA
4%
• NESSUNA DIAGNOSI
51%
Differenti etiologie in base a:
• ETA’ (1/3 virale in bb, infiammatoria in > 65 aa)
• AIDS (79% infezioni, 8% neoplasie) /ID
• NEUTROPENIA ASSOCIATA (batterica o fungina se >
7 gg)
ESAMI DI PRIMO LIVELLO PER LA
DIAGNOSI DI FUO
• Esame emocromocitometrico, VES, PCR, Procalcitonina
• Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia ed
elettroforesi, transaminasi, bilirubina, LDH, CPK, gammaGT
• Esame urine, urinocoltura
• Sangue occulto fecale, coprocoltura
• Emocoltura
• Tamponi
• Sierologia epatiti
• Rx torace
COLTURALI: 3 CAMPIONI DA SITI
DIFFERENTI SENZA AVER
SOMMINISTRATO ANTIBIOTICI !!!
ESAMI DI SECONDO LIVELLO PER LA
DIAGNOSI DI FUO
• PPD/quantiferon
• Sierologia HIV,EBV, Bartonella,
Widal Wright
• FR, C3, C4, ANA
• TC addome, torace
• Ecocardio
• Scintigrafia con leucociti marcati
• FDG-PET
• Biopsie (fegato, linfonodi,
a.temporale, pleura, pericardio,
midollo osseo)
CAUSA IGNOTA
• ascessi (epatico, perirenale,
sottodiaframmatico, dentario)
• endocardite batterica
• osteomielite
• pielonefrite
• mastoidite
• sarcoidosi
• connettiviti
Terapia della febbre
Terapia antipiretica non dotata di effetto
antinfiammatorio : paracetamolo
Terapia antipiretica dotata di effetto
antinfiammatorio: FANS
Steroidi
FARMACI ANTIPIRETICI



PARACETAMOLO
Azione antipiretica attraverso l'inibizione
dell'enzima cicloossigenasi con conseguente
diminuzione della produzione di PGE2. Poiché
tale effetto per le caratteristiche del
farmaco si evidenzia soltanto a livello
cerebrale, il paracetamolo è privo di effetti
antinfiammatori sistemici.
FANS
Farmaci antipiretici dotati di effetto
antinfiammatorio:
ASPIRINA, NIMESULIDE, KETOPROFENE,
ECC.
A differenza del paracetamolo, inibiscono
l'enzima cicloossigenasi in tutti i distretti
dell'organismo. Per questa ragione sono
dotati anche di una spiccata azione
antinfiammatoria.
Steroidi
il loro impiego è estremamente limitato per il
loro effetto immunodepressivo: sono
controindicati, salvo particolari eccezioni,
soprattutto negli stati febbrili dovuti ad
infezioni
RIFLESSIONI
• Può essere presente una grave infezione batterica anche in assenza
di febbre
• La mancata risposta alla terapia antipiretica
non è significativa per la diagnosi né deve fa sospettare una infezione
grave
• Il trattamento della febbre è indicato soprattutto in alcuni tipi di
pazienti; può aggravare infatti una preesistente insufficienza
cardiaca, cerebrovascolare o polmonare
• Una temperatura elevata può indurre alterazioni mentali nei pazienti
con malattia cerebrale organica
Grazie per l’attenzione