Virus del Nilo occidentale

2017
Ufficio federale della sanità pubblica UFSP
Unità di direzione sanità pubblica
Virus del Nilo occidentale
lasciare libero
Dipartimento federale dell'interno DFI
Si prega di rispedire completato
entro 7 giorni al medico cantonale
(non direttamente all'UFSP).a
Dichiarazione sui risultati clinici
Paziente
Iniziale cognome: ______
iniziale nome: ______
data di nascita: ___/___/______
NAP/luogo di
_____________________________
residenza:
nazionalità:
cantone: ____
sesso:
f
m
paese di residenza, se non CH: ______________________________
altro: ____________________________________________________
CH
Diagnostica e manifestazione
manifestazioni:
febbre o febbre secondo anamnesi
meningite
altre: __________________________
nessuna
inizio delle manifestazioni: data: ___/___/______
encefalite
non noto
nome/tel.: ______________________________________________________________________________________________
laboratorio:
motivi:
sospetto clinico
esposizione
data: ___/___/______ materiale:
prelievo:
sieroconversione documentata:
sì
scoperta fortuita
altri: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
no
Evoluzione
ospedalizzazione:
sì, data del ricovero: ___/___/______
stato:
deceduto:
no
non noto
data: ___/___/______
Stato vaccinale o malattie precedenti
malattia precedente?
vaccinato?
febbre gialla:
sì, anno: ______
sì, anno: ______
no
non noto
FSME:
sì, anno: ______
sì, anno: ______
no
non noto
encefalite giapponese:
sì, anno: ______
sì, anno: ______
no
non noto
epatite C:
sì, anno: ______
febbre dengue:
sì, anno: ______
Esposizione
tempo d'incubazione dai 2 ai 14 giorni
dove:
la persona ha soggiornato all'estero durante le 14 giorni prima dell'inizio della manifestazioni?
se sì, dove:
quando:
CH, località: ______________________
sì
no
estero, paese: _______________________________
data dell’esposizione: ___/___/______
non noto
non noto
non noto
puntura di zanzara
come:
contatto con volatili
trasfusione di sangue/trapianto, data della trasfusione/trapianto: ___/___/______
istituto (nome/indirizzo):
________________________________________________________________________________________
altro: __________________________________________
non noto
Medico
nome, indirizzo, tel./fax (o timbro):
data: ___/___/______
firma:
Osservazioni
______________________________________________
Medico cantonale
misure:
a
no
sì: ____________________________________________
i formulari attuali possono essere scaricati da http://www.bag.admin.ch/infreporting
data: ___/___/______
firma: ________________________
2017V1