2017
Ufficio federale della sanità pubblica UFSP
Unità di direzione sanità pubblica
Virus del Nilo occidentale
lasciare libero
Dipartimento federale dell'interno DFI
Si prega di rispedire completato
entro 7 giorni al medico cantonale
(non direttamente all'UFSP).a
Dichiarazione sui risultati clinici
Paziente
Iniziale cognome: ______
iniziale nome: ______
data di nascita: ___/___/______
NAP/luogo di
_____________________________
residenza:
nazionalità:
cantone: ____
sesso:
f
m
paese di residenza, se non CH: ______________________________
altro: ____________________________________________________
CH
Diagnostica e manifestazione
manifestazioni:
febbre o febbre secondo anamnesi
meningite
altre: __________________________
nessuna
inizio delle manifestazioni: data: ___/___/______
encefalite
non noto
nome/tel.: ______________________________________________________________________________________________
laboratorio:
motivi:
sospetto clinico
esposizione
data: ___/___/______ materiale:
prelievo:
sieroconversione documentata:
sì
scoperta fortuita
altri: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
no
Evoluzione
ospedalizzazione:
sì, data del ricovero: ___/___/______
stato:
deceduto:
no
non noto
data: ___/___/______
Stato vaccinale o malattie precedenti
malattia precedente?
vaccinato?
febbre gialla:
sì, anno: ______
sì, anno: ______
no
non noto
FSME:
sì, anno: ______
sì, anno: ______
no
non noto
encefalite giapponese:
sì, anno: ______
sì, anno: ______
no
non noto
epatite C:
sì, anno: ______
febbre dengue:
sì, anno: ______
Esposizione
tempo d'incubazione dai 2 ai 14 giorni
dove:
la persona ha soggiornato all'estero durante le 14 giorni prima dell'inizio della manifestazioni?
se sì, dove:
quando:
CH, località: ______________________
sì
no
estero, paese: _______________________________
data dell’esposizione: ___/___/______
non noto
non noto
non noto
puntura di zanzara
come:
contatto con volatili
trasfusione di sangue/trapianto, data della trasfusione/trapianto: ___/___/______
istituto (nome/indirizzo):
________________________________________________________________________________________
altro: __________________________________________
non noto
Medico
nome, indirizzo, tel./fax (o timbro):
data: ___/___/______
firma:
Osservazioni
______________________________________________
Medico cantonale
misure:
a
no
sì: ____________________________________________
i formulari attuali possono essere scaricati da http://www.bag.admin.ch/infreporting
data: ___/___/______
firma: ________________________
2017V1
