Relazione tecnica
(segue da articolo)
La sintomatologia algica allegata dal paziente prima dell’intervento (comunque di
lieve entità) non subiva un miglioramento, anzi, il quadro andava lentamente ma
inesorabilmente peggiorando così che in data 16.09.2010 veniva nuovamente
ricoverato presso la stessa struttura con diagnosi di “stenosi foraminale e listesi”. In
data 17.09.2010 veniva sottoposto ad intervento chirurgico di stabilizzazione con
Interspine® “12”, previa la rimozione del dispositivo “8”. Veniva dimesso in data
19.09.2010 nonostante la sintomatologia algica persistesse.
In data 01.07/11 si sottoponeva a RMN della colonna lombare che dimostrava
“ernia recidiva L3-L4, protrusione L5-S1 e listesi di L4 (su L3), ernie di Schmorl”.
Nella successiva visita di controllo del 18.07.2011 veniva prescritta l’esecuzione di
una TC della colonna, poi effettivamente eseguita in data 15.09.2011 che dimostrava
la “dislocazione laterale del dispositivo impiantato in L4-L5”.
Alla Nostra visita il paziente lamentava persistenza del dolore lombare
irradiato agli arti inferiori bilateralmente e limitazione funzionale di colonna sia in
minima flessione anteriore, sia nella prolungata stazione eretta, sia ancora nel
sollevare carichi anche minimi. Riferiva di essere in attesa di sottoporsi ad un terzo
intervento chirurgico per la rimozione del presidio impiantato e mobilizzato per
effettuare una stabilizzazione.
Riferiva inoltre di esercitare la professione di autotrasportatore e di essere
diabetico non insulino-dipendente; in anamnesi patologica remota si annota trauma
distorsivo di ginocchio sinistro con distrazione legamento crociato anteriore in
soggetto con condropatia femoro-rotulea documentata da RMN del dicembre 2009.
NOSTRO ESAME OBIETTIVO: Soggetto di 185 cm di altezza per 93 Kg di peso
corporeo (BMI 27.17), colonna e bacino in asse, 2 cicatrici chirurgiche lombari in
buono stato di epitelizzazione e consolidazione. Atteggiamento rigido del rachide
lombare, netta limitazione della flessione anteriore di colonna in toto, con distanza
dita – pavimento di cm 50 ca., netta limitazione dell’inclinazione laterale verso dx e
sn. Dolorabilità diffusa lombare sia sulle spinose sia sulle logge, Lasègue e SLT
positivi a 50° circa, bilateralmente; ROT simmetrici ma iperelicitabili. La riferita
localizzazione del dolore non permette l’individuazione di uno o più dermatomeri di
riferimento.
NOSTRE CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI:
Il paziente P. P. è soggetto di corporatura notevole e di professione autotrasportatore,
cioè lavoratore manuale che deve anche movimentare carichi oltre che mantenere per
lungo tempo una posizione assisa ed essere sottoposto a ripetuti traumi in
compressione della colonna (tale attività lavorativa doveva fare ben riflettere il
chirurgo operatore sulle finalità dell’intervento chirurgico o sulla necessità solo di
terapia conservativa). Presentava una lombalgia cronica con ripetuti episodi di
esacerbazione e remissione dal 2000 a causa di protrusioni discali accertate nel 2000
da RMN a livello L3-S1; si affidava alle cure di un ortopedico (dr. P.) che gli
proponeva un trattamento mini – invasivo di stabilizzazione dinamica con dispositivo
interlaminare, nell’ipotesi che si trattasse esclusivamente di stenosi foraminale (senza
eseguire una RMN preoperatoria e senza dunque informare adeguatamente il
paziente!).
Dalla visione diretta delle immagini del 2005 risulta una discopatia multipla a livello
lombare (L3-L4,L4-L5,L5-S1), presenza a quei livelli di black disk, netta riduzione
di altezza dei dischi L4-L5 e L5-S1, alterazione del segnale intraspongioso a livello
delle limitanti somatiche specie a livello L4-L5 (tipo Modic) e modestissima
anterolistesi L4 su L3 ed iniziali stenosi foraminali (soprattutto in L4 e L5).
La sciatalgia parrebbe riconducibile alla stenosi foraminale; nulla si dice del dolore
lombare e delle caratteristiche se riferibili o meno a instabilità vertebrale. Il quadro
neuroradiologico evidenziato già nel 2005 poteva determinare una situazione clinica
di microinstabilità vertebrale anche in assenza di evidenti scivolamenti dei corpi
vertebrali alle RX dinamiche eseguite nel 2010.
L’intervento chirurgico eseguito presso l’Ospedale di V. è consistito in una
decompressione (non vi è la specifica nella descrizione dell’intervento) e nel
posizionamento di un distanziatore interspinoso a livello L4-L5.
I distanziatori interspinosi hanno obiettivi molteplici ed eventualmente anche diversi
da caso a caso.
In letteratura sono riportati quali scopi:
- l’allargamento di uno spazio intervertebrale in caso sia ridotto;
- la riduzione del rischio di spondilolistesi in caso di ipermobilità vertebrale
(assente nel caso de quo);
- il ripristino di funzione elastica del disco in caso di sua compromissione come
nel black disk.
Nel caso in oggetto il posizionamento dapprima di un dispositivo interspinoso a
livello L4-L5 e poi di un secondo distanziatore a L5-S1 ha portato ad un serio
peggioramento clinico.
Se si era in presenza di microinstabilità tali dispositivi erano insufficienti per una
stabilizzazione adeguata.
Il dispositivo in L4-L5 si è mobilizzato, probabilmente perché o troppo piccolo o non
ben fissato, causando un peggioramento della listesi L3-L4 per la nuova posizione
assunta dalla colonna lombare in cifosi.
Sarebbe stato corretto, in presenza di parziale stenosi foraminali, tentare o terapia
conservativa o eseguire solo la foraminotomia eventualmente a più livelli e vedere
l’evoluzione successiva della sintomatologia, o in alternativa, se la clinica fosse
congrua con una vera instabilità (comunque non dimostrata), “fissare” davvero la
colonna tra L3 ed S1.
Non risultando, però, una RMN preoperatoria, risulta completamente inadeguato
l’intervento per insufficiente diagnostica in quanto non esisteva evidenza di
scivolamenti vertebrali alla RX dinamica.
In sintesi i profili di colpa medica:
1) Errata scelta dell’intervento chirurgica in paziente da sottoporre dapprima ad
intensa terapia conservativa;
2) Errata esecuzione degli interventi di stabilizzazione;
3) Grave vizio di consenso.
Dr. Carmelo Galipò
