Sindrome Bipolare Da circa vent`anni vedo nel mio studio una mia

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Sindrome Bipolare
Da circa vent’anni vedo nel mio studio una mia paziente che oggi ne ha settant’anni e che è affetta
,da quando la conosco,da sindrome bipolare. L’unico farmaco che assume è il litio. Mi viene a
trovare 5- 6 volte all’anno,ma ,di solito, per problemi non legati alla sindrome bipolare e il suo
umore è in ottimo equilibrio, sembra una persona sempre molto indaffarata,anche in cose di poco
conto, ma che si gode la vita e, se è un po’ depressa,ci sono sempre dei validi motivi .In un unico
periodo di pochi mesi, qualche anno fa la paziente aveva interrotto il trattamento ,perché stanca di
assumere sempre dei farmaci. Il quadro clinico era radicalmente mutato: per alcune settimane, la
depressione era stata tale che aveva reso la paziente incapace anche di lavarsi e di abbandonare il
letto, il sonno era diventato il suo rifugio, l’abulia era estrema , il pianto molto frequente. Mi ero
messa in contatto con lo specialista che, da anni, la stava seguendo ed era stata ripresa la terapia con
litio, con l’aggiunta di antidepressivi. Nonostante questo intervento, non si era riusciti ad evitare la
successiva fase maniacale : la signora Lia aveva iniziato a sentirsi sempre meglio, a riavvicinare
tutti gli amici; poco alla volta,però, aveva cominciato a considerare amici anche persone solo da
poco conosciute o i suoi abituali fornitori, raccontando a destra e a manca tutta la sua vita, i suoi
interessi e dando piena fiducia a chiunque incontrasse. La sua attività era frenetica, frequentava
mostre, musei, cinema, teatri anche tutti nello stesso giorno, con conseguenti spese non indifferenti.
Per fortuna,nel giro di un mese anche questa fase era regredita e , con la terapia con il litio, poco
alla volta,aveva ritrovato il suo discreto equilibrio.
Da un anno circa è diventata mia paziente la signora Enrica, che ha 55 anni ed è affetta anche lei da
sindrome bipolare. Mi ha raccontato che la malattia si è manifestata dopo un grave incidente
stradale occorso al figlio, quando il suo sistema emotivo è stato messo a dura prova .E’ stata seguita
da numerosi specialisti, sta assumendo il litio, ma la sua vita continua ad essere un inferno. Periodi
di profonda depressione, in cui arriva ad avere pensieri di autodistruzione, continuano ad alternarsi
a fasi in cui spende denaro senza capire bene cosa stia facendo,è arrogante, a volte verbalmente
aggressiva con i figli, che si sono allontanati da lei ; solo in rari momenti si sente veramente bene,
negli intervalli fra le due fasi.
Distrutta dal dolore, per aver messo in crisi il rapporto con i figli e stanca di non riuscire a trovare
un equilibrio, mi ha chiesto di aiutarla, ma senza l’intervento di altri specialisti. Non mi sento in
grado, ovviamente di gestire da sola la situazione, e quindi dovrò convincere, poco alla volta la
signora Enrica a riaffidarsi ad uno psichiatra, mi chiedo comunque,come mai ci siano risposte così
diverse alla stessa terapia e quale sia ,per un medico di medicina generale, il modo migliore per
aiutare questi pazienti.
L’alternarsi di periodi di benessere e ottimismo a quelli di umore depresso e pessimismo fa parte
della vita quotidiana di tutti. Le persone affette da sindrome bipolare, come Lia ed Enrica, hanno
queste oscillazioni d’umore portate all’estremo. Altalenano continuamente tra una fase maniacale in
cui si sentono instancabili, euforici, non hanno quasi bisogno di dormire e credono di avere
capacità irreali , a fasi di depressione profonda in cui perdono l’interesse per qualsiasi cosa, si
sentono costantemente in colpa,senza speranza, sono abulici , l’angoscia ,a volte,li schiaccia e non
raramente hanno pensieri suicidi (vedi Tabella 1: sintomi della mania e della depressione). Tra una
fase e l’altra, quasi sempre, c’è un periodo intermedio ,in cui si ha una fase di equilibrio.
Questa malattia è cronica, come il diabete o l’ipertensione e può accompagnare una persona per
tutta la vita. Le prime manifestazioni possono aversi nell’adolescenza, ma la malattia può essere
riconosciuta solo molti anni dopo, oppure, come nel caso di Enrica, manifestarsi dopo uno shock
emotivo.
Molti artisti hanno sofferto di disturbo bipolare e, per questo, a volte, l’effetto di questa malattia è
stato banalizzato e considerato, anzi, un vantaggio per la creatività artistica.
In realtà la vita familiare e lavorativa di questi malati può essere gravemente compromessa. Nella
fase maniacale , quando domina l’euforia , la loro mente può creare idee e pensieri così
velocemente che questi si accavallano , rendendo l’ eloquio disorganizzato e il comportamento
inconcludente; la loro sensazione di onnipotenza può spingerli a spese avventate , imprese assurde o
azioni compromettenti. Se , invece dell’euforia,domina la disforia, allora può esserci la sensazione
costante di aver subito un’ingiustizia e questo provoca irritabilità, intolleranza, rabbia e anche
aggressività.
Nella fase depressiva l’abulia , la perdita di energia, l’incapacità di concentrarsi e prendere
decisioni possono agire negativamente sulla capacità lavorativa. La perdita dell’autostima, i gravi
sensi di colpa ,l’angoscia di vivere, la consapevolezza dell’inutilità della propria vita, possono
portare anche all’abuso di alcol e droghe fino all’ultimo atto contro se stessi :il suicidio.
La sindrome bipolare non è una malattia rara, anzi, tra i disturbi dell’umore ,si colloca, come
frequenza, al terzo posto, dopo la depressione maggiore e il disturbo distimico. Colpisce
indifferentemente uomini e donne, si manifesta nell’1% degli adulti. Recentemente (BMJ2007)
negli USA, i casi di disturbo bipolare diagnosticati nei ragazzi sotto i vent’anni sono molto
aumentati: dal 1994 al 2003 si parla di un incremento di 40 volte(dai 20.000 casi del 1994 agli
800.000 del 2003); nello stesso periodo di tempo si è vista duplicare l’incidenza della malattia negli
adulti. Questo incremento è molto preoccupante, anche se alcuni ritengono che questi numeri si
giustifichino con una possibile mancata diagnosi nel passato, o con una sovrastima diagnostica
attuale,la variazione,comunque, coincide con l’aumento dell’uso di farmaci antipsicotici da parte
degli adolescenti statunitensi.
E’ molto importante raccogliere l’anamnesi familiare di questi pazienti, perché l’ipotesi che
l’eziologia di questa malattia sia di tipo genetico è sempre più verosimile,poiché due terzi di loro
hanno,nella propria famiglia, un parente affetto dalla stessa sindrome o da depressione maggiore.
Pare che “lo sviluppo del disturbo bipolare sia dovuto ad un processo di “sensibilizzazione”. Questa
ipotesi fa supporre che i primi episodi del disturbo vengano scatenati da eventi stressanti ( come nel
caso di Enrica), ma che ciascun episodio provochi delle alterazioni cerebrali che rendono probabile
l’evento successivo, al punto che gli episodi finiscono per verificarsi spontaneamente. Questo
processo è stato inizialmente descritto per spiegare l’epilessia, e potrebbe far comprendere i motivi
per cui alcuni farmaci anticonvulsivanti siano efficaci anche nel trattamento del disturbo
bipolare”(wwwpsichiatria24x7.it 2007)
La sindrome bipolare può essere curata e questi malati possono avere una vita normale (come nel
caso di Lia),solo una piccola percentuale dei pazienti non risponde alla terapia. Quella più indicata è
a lungo termine, vista la cronicità della malattia; lo psichiatra è il medico più competente, vista la
complessità dei sintomi e i rischi che il soggetto può correre. E’ assolutamente corretto il
comportamento del medico nel caso descritto, che si propone di convincere la sua malata a trovare
aiuto nello specialista.
Dai dati della “Clinical Evidence”,i farmaci utili per la fase maniacale sono il litio, il valproato e
l’olanzapina.. Nella depressione i farmaci probabilmente utili sono gli antidepressivi e la
lamotrigina,. Nella prevenzione delle ricadute l’unico farmaco sicuramente utile è il litio. Tutte
queste molecole possono essere usate singolarmente o in associazione e, per ciascun paziente,
occorre cercare la terapia più idonea.
L’aderenza alla terapia da parte dei malati di sindrome bipolare non è sempre corretta, e questo per
due motivi: possono rinunciare a curarsi per numerosi effetti collaterali che danno questi
farmaci,oppure perchè il “senso di onnipotenza” che spesso contraddistingue la fase maniacale, li
induce a considerarsi ormai guariti.
Il litio può causare disturbi gastrointestinali, alterazioni della funzionalità renale,tremore,
polidipsia,incremento ponderale, leucocitosi,edema ed ipotiroidismo ; il valproato induce spesso
nausea e altri disturbi gastro-intestinali; l’olanzapina può causare un aumento ponderale che può
limitare l’accettabilità del farmaco,inoltre sonnolenza,vertigini,edema ed ipotensione; la lamotrigina
può dare fastidiosi rash cutanei, anomalie ematologiche, cefalea, vomito,diarrea,diplopia e
peggiorare il corso del diabete. Gli antidepressivi triciclici danno anch’essi disturbi gastrointestinali, sonnolenza e vertigini, e da ultimi gli SSRI ,oltre agli effetti collaterali dei triciclici,
possono dare alterazioni del sistema nervoso, quali :convulsioni,confusione, agitazione, attacchi di
panico,nonché scatenare la fase maniacale.
Il paziente che abbandona la terapia perché entrato nella fase maniacale e si sente in pieno
benessere, a tal punto da ritenere i farmaci superflui, può poi pentirsene amaramente nella
successiva fase depressiva.
Questo potrebbe spiegare il problema del caso di Enrica, che potrebbe avere uno scarso controllo
della terapia. Nel fare l’anamnesi di questi pazienti è importante chiedere se vivono da soli, se
hanno buoni rapporti con i familiari e se c’è qualcuno che li assiste nell’assunzione dei farmaci.
Come per altre gravi malattie, l’assistenza a questi malati può essere molto faticosa e stressante, sia
per i coniugi, che per i figli, per gli amici e i datori di lavoro. I familiari di una persona affetta da
disturbo bipolare possono trovarsi a dover gestire le conseguenze dei loro atti ( come una spesa
eccessiva ) o essere vittime della loro aggressività o soccorrerli nei momenti bui, quando desiderano
solo morire.
Il compito del medico di medicina generale dovrebbe essere quello di spiegare al malato e ai
familiari cos’è il disturbo bipolare; è importante che essi comprendano che la malattia è cronica, che
richiede un trattamento continuativo, per tenerla sotto controllo,che individuare il regime
terapeutico più adatto a ciascun paziente, può richiedere del tempo, ma che si può raggiungere una
fase di equilibrio e quindi di benessere. I parenti spesso si sentono in colpa, quando capiscono che
il loro congiunto è malato, perché hanno provato odio,rabbia verso di lui e ,a volte, pensano di aver
peggiorato, col loro atteggiamento, le sue condizioni cliniche. Il medico dovrebbe cercare di
rassicurarli, di spiegare con fermezza che questi malati hanno bisogno di cure specialistiche
psichiatriche, ma che esiste la possibilità di far vivere loro una vita normale. Occorre che capiscano
che devono aiutarli a non abbandonare la terapia e che devono stare loro molto vicini nelle gravi
crisi depressive, per scongiurare il pericolo del suicidio.
Il medico di famiglia ,inoltre, può proporre al malato l’aiuto di uno psicologo o di un assistente
sociale: possono essere utili sia la terapia cognitiva che l’educazione al riconoscimento precoce dei
sintomi di ricaduta , che la psicoeducazione centrata sulla famiglia. Senza dimenticare che,come per
tutte le malattie, se il medico riesce ad instaurare un valido rapporto di fiducia col suo paziente e lo
incoraggia e gli infonde un po’ di ottimismo,il miglioramento dei sintomi o la guarigione saranno
sicuramente più facili da raggiungere.
Tabella 1
Sintomi e segni di mania ( fase maniacale) (NIMH. Bipolar disorder.Complete publication)
Sentirsi più forti,attivi, capaci di lavorare senza riposarsi
Avere un umore euforico, eccessivamente ottimista,
estrema irritabilità
Avere pensieri che si sovrappongono e parlare molto velocemente, saltando da un pensiero ad un
altro
Distrarsi facilmente e non riuscire a concentrarsi
Avere bisogno di dormire molto poco
Credere di avere delle capacità e delle abilità non corrispondenti alla realtà
Ridotta capacità di giudizio
Spendere eccessivamente
Stimoli sessuali aumentati
Abuso di droghe, alcool e sonniferi
Comportarsi in modo provocatorio, invadente, aggressivo
Negare la propria malattia
Sintomi e segni di depressione (fase depressiva)
Sentirsi tristi, ansiosi,inutili e pessimisti
Sentirsi in colpa,inappropriati, autosvalutarsi
Non provare più piacere o interesse per cose o azioni prima apprezzate, compreso il sesso
Sentirsi facilmente stanchi, abulici
Dormire troppo o non riuscire a dormire
Difficoltà a concentrarsi,a ricordare,a prendere una decisione
Mangiare meno e perdere peso, o mangiare senza freno e ingrassare
Sentirsi malati
Avere ricorrenti pensieri di morte e di suicidio; tentativi di suicidio
Bibliografia:
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-publication.shtml
(ottobre 2007)
http://www.psichiatria24x7.it/education/detail.jhtml?key=nonprofbackbip015 (gennaio 2007)
http://aifa.progettoecce.it/capitolo.php?id=196 (novembre 2004)
http://ipsico.org/mania-ipomania.htm (agosto2007)
J.H.Tanne.Number of bipolar disorder diagnosis leaps among US young people.BMJ 2007;335:535
http://www.adn.com/24hour/healthscience/story/3691363p-13098935c.html (settembre2007)
http://www.adn.com/24hour/healthscience/story/3691525p-13099406c.html (settembre2007)
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