Definizione
SECONDA UNIVERSITA’
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI
I CLINICA NEUROLOGICA
Direttore:Prof. R. Cotrufo
DOLORE E ALTRI DISTURBI
DELLA SENSIBILITA’
SOMATICA
2007
Il dolore, esperienza spiacevole, sensitiva ed
emozionale, associata con danno tissutale reale o
potenziale oppure descritta nei termini di un tale danno,
è parte integrante della nostra esistenza
Il dolore acuto e transitorio è localizzato e risulta chiaramente
legato ad uno stimolo (meccanico, termico o chimico) di alta
intensità
Il dolore cronico persistente o ricorrente, rappresenta invece
uno stato patologico ed è il principale indicatore di malattia in
medicina
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Esempi di dolore acuto e cronico
Dolore
Dolore
Dolore
Dolore
Dolore
Dolore
Dolore
chirurgico e postpost-operatorio
da lesione osteoosteo-articolare (frattura)
da spasmo organo cavo (colica)
da parto
ischemico miocardico
da ischemia acuta arteriosa periferica
cefalalgico
Dolore degenerativo (muscolo
(muscolo--osteoosteo-articolare)
articolare)
Dolore neuropatico (nevralgia postpost-erpetica)
Dolore da ischemia cronica (da arteriopatia periferica
cronica)
Metodiche di valutazione clinica del
dolore
“Cosa lo rende meno intenso?”
“Cosa lo rende peggiore?”
“A che cosa assomiglia?”
“Si diffonde in altre sedi?”
“Quanto è forte?”
“C’è sempre o va e viene?”
Semeiotica del dolore neuropatico
Sintomi/segni positivi
Parestesie
Disestesie
Iperestesia: allodinia, iperalgesia
Sintomi/segni negativi
Ipoestesia
Ipoalgesia
Decorso e collegamenti tra neuroni sensitivi di
I, II e III ordine
VIE DEL DOLORE:giunzione tra neurone sensitivo di I
ordine e neurone di II ordine a livello di un mielomero
Inibizione presinaptica del neurone sensitivo di I
ordine da parte di oppioidi esogeni ed endogeni lungo
la via del dolore
1. MIDOLLO SPINALE: disposizione segmentaria delle fibre nervose
in rapporto ai dermatomeri di provenienza e alla modalità
modalità
sensitiva
2 . FASCIO PALEOPALEO-TALAMICO che media il dolore scarsamente
localizzato dalle strutture somatiche e viscerali profonde
Modulazione della trasmissione del dolore a livello
mielomerico da parte di strutture corticali ipotalamiche
e mesencefaliche
Organizzazione fisiologica della via del dolore a livello del corno dorsale del
midollo spinale che comprende il circuito proprio della nocicezione e la
modulazione del dolore a livello sinaptico sia mielomerico che sopraspinale
Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT)
e dal locus coeruleus (NE)
Fibre della nocicezione Adelta e C
(Sostanza P)
Ɣ
Corno
Posteriore
Interneurone su cui
proiettano le fibre
discendenti
Interneuroni
su cui proiettano
le fibre C NK1-
Neurone sensitivo di II ordine
Delle fibre C NK1 +
ƔƔ
Ɣ ƔƔ
I
Ɣ
Ɣ
II
Ɣ
Ɣ
III
IV
V
Sostanza gelatinosa
Neurone sensitivo
di II ordine delle fibre A delta
Verso il tratto
spino-talamico
Il dolore neuropatico è legato in prima istanza all’ipereccitabilità dei neuroni
sensitivi di I ordine A delta e C attraverso la iperespressione di canali per il
sodio voltaggio dipendenti
Modificazioni plastiche a livello del corno dorsale del midollo spinale che
contribuiscono al dolore neuropatico (allodinia, iperalgesia, iperpatia) in corso di
neuropatia sensitiva
Fibre della sensibilità tattile Abeta Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT)
e dal locus coeruleus (NE)
(Glutammato)
Fibre della nocicezione A delta e C
(Sostanza P)
Fibre della nocicezione A delta
(Sostanza P)
Neurone sensitivo di II ordine
delle fibre C NK1 +
ƔƔ
Corno
Posteriore
ƔƔ
I
II
Ɣ
Ɣ
III
IV
V
Ɣ
Corno
Posteriore
Ɣ
Sostanza gelatinosa
Interneuroni
su cui proiettano
le fibre C NK1-
Neurone sensitivo
di II ordine delle fibre A delta
Verso il tratto
spino-talamico
Eziologia
Esempi
Diabete
Deficit vitaminico
Insuff renale
Disproteinemia
Amiloidosi
Infezioni
Sarcoidosi
Tossine
Farmaci
Vasculitica
Paraneoplastica
Ereditaria
Traumatica
Idiopatica
Polineuropatia simmetrica distale; neuropatie focali
Vitamina B1, B2, B6
Polineuropatia simmetrica distale
Mieloma multiplo, Macroglobulinemia di Waldestrom,
Waldestrom,
crioglobulinemia
Può essere associata a disproteinemia
Virus da immunodeficienza umana, Mal. di Lyme,
Lyme, Varicella Zoster
Mononeuropatia multipla, polineuropatia simmetrica
Metalli pesanti, alcool
Antiblastici
Collagenopatie vascolari, poliarterite nodosa, garnulomatosi di
Wegner
Neuropatie sensitive subacute,
subacute, polineuropatie sensitivosensitivo-motorie
Mal. di Fabry,
Fabry, neuropatie sensitive ereditarie
Lesione di nervo, plesso brachialebrachiale-plesso lombosacrale o singoli
nervi
Nessuna eziologia dopo un’
un’accurata valutazione
Interneurone su cui
proiettano le fibre
discendenti
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
Ɣ
I
Ɣ
II
Ɣ
III
IV
V
Sostanza gelatinosa
Neurone sensitivo
di II ordine delle fibre A delta
Razionale della terapia del dolore neuropatico
in base alla fisiopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
Dermatomeri dei nervi periferici
Incrementata attività
attività delle fibre sensitive nocicettive
(farmaci bloccanti i canali del sodio)
Inibizione dei canali del calcio
Aumento della sensibilità
sensibilità dei neuroni del corno posteriore
del midollo spinale (farmaci bloccanti i recettori NMDA del
glutammato)
Potenziamento della trasmissione GABAergica
Ridotta attività
attività dei meccanismi di inibizione centrale della
via del dolore (farmaci che potenziano la trasmissione
serotoninergica e noradrenergica)
noradrenergica)
Dermatomeri corrispondenti ai mielomeri e alle loro
radici posteriori
Dermatomeri corrispondenti alle singole radici nervose
e ai mielomeri
Caratteristiche sindromi midollari correlate con
sede ed estensione di lesioni del midollo
spinale
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