INCROCI PERICOLOSI Il problema dell`interazione tra gli alimenti ei

INCROCI PERICOLOSI
Il problema dell’interazione tra gli alimenti e i farmaci è un aspetto della clinica poco considerato o
poco conosciuto, in quanto la sintomatologia che ne deriva può essere aspecifica e gli effetti
possono manifestarsi solo a lunga distanza di tempo. Tuttavia nel caso di pazienti anziani, che oltre
ad essere più deboli assumono anche più farmaci, e di pazienti con malattie croniche, queste
interazioni dovrebbero essere prese in considerazione per sperare in un’ottimale riuscita della
terapia.
Alcuni alimenti possono interferire con l’attività di alcuni farmaci compromettendo o rallentando
la loro eliminazione oppure rallentandone l’assorbimento: nel primo caso avremo effetti di
sovradosaggio mentre nel secondo avremo un ridotto effetto del farmaco. Questo problema si
pone in particolar modo per i farmaci ad uso orale poiché il loro metabolismo non è immediato ma
passa per alcune tappe fondamentali:
• Sistema gastroenterico
• Sistema portale
• Fegato (dove viene modificato dai citocromi)
• Circolo sistemico
• Organi bersaglio
• Eliminazione renale, biliare o fecale
Analizziamo ora alcune tra le più comuni interazioni tra farmaci e alimenti:
1. FRAGOLA: è una delle maggiori fonti di vitamina C ma ha la capacità di stimolare la
liberazione di istamina da parte del sistema immunitario quindi non è opportuno mangiare
tante fragole se si sta facendo una terapia antistaminica
2. FORMAGGI STAGIONATI ( vino, carne e derivati del lievito): contengono una sostanza, la
TIRAMINA, che nell’uomo viene metabolizzata dalle monoamminoossidasi (MAO), enzimi
deputati alla neutralizzazione di neurotrasmettitori come l’adrenalina, la noradrenalina e la
serotonina. Esistono dei farmaci, i cosiddetti MAO-inibitori, che esibiscono proprietà
antidepressive dipendenti dall'inibizione di queste monoamminossidasi; pertanto, un
elevato apporto alimentare di tiramina in soggetti trattati con farmaci anti-MAO può
produrre un aumento significativo della pressione arteriosa. In condizioni normali la
quantità necessaria per avere qualche effetto è molto alta (300-600 mg) e non viene
raggiunta in un pasto: tuttavia durante una terapia con antiMAO sono sufficienti 10-20mg
di tiramina per aumentare la pressione sistolica di 20mmHg.
3. LATTE : alcune tetracicline, ossia una classe di antibiotici, vengono intrappolate o più
correttamente chelate dal calcio presente in latte e derivati limitandone l’assorbimento.
Inoltre, a differenza di quanto molti credono, il latte non deve essere assunto prima di
dormire da chi soffre di insonnia. La credenza popolare che un bicchiere di latte alla sera
aiuti a dormire risale al fatto che a dosi elevate (almeno 1g) il triptofano presente nel latte
aiuti a indurre il sonno in insonni lievi. In realtà un bicchiere di latte contiene circa 0,1g di
questo aminoacido e addirittura stimola le sostanze chimiche cerebrali!
4. VERDURE A FOGLIA VERDE E LARGA: questi alimenti contengono buone percentuali di
vitamina K (antiemorragica), che antagonizza l’azione dei farmaci anticoagulanti
riducendone la capacità di mantenere il sangue fluido. Quindi le persone a rischio di
trombosi e in trattamento con farmaci anticoagulanti orali dovrebbero limitare e se
possibile eliminarne l’assunzione.
5. CIOCCOLATO : è un alimento ricco di tiramina e favorisce la liberazione di serotonina
(sensazione di benessere). Tuttavia quando questo neurotrasmettitore è presente in
eccesso dà luogo ad emicranie: quindi il consumo di cioccolato è sconsigliato in casi di
predisposizione o cura dell’emicrania e durante terapie con i MAO inibitori.
6. ALCOOL: l’interazione tra farmaci e alcool è una di quelle che bisognerebbe sempre evitare.
In particolar modo l’alcool potenzia gli effetti sedativi di alcuni tranquillanti: se assunto
insieme ad alcune classi di antibiotici può dare fastidiosi effetti collaterali (arrossamento
del volto e del collo, palpitazioni,vomito…). Inoltre l’assunzione cronica di alcool provoca
un aumento progressivo dell’attività degli enzimi del fegato che così smaltiscono i farmaci
più rapidamente e ne diminuiscono l’efficacia terapeutica. I soggetti in terapia con farmaci
che agiscono sul SNC (antidepressivi, antiepilettici…) o con farmaci come gli antistaminici, il
paracetamolo, alcuni antibiotici e antimicotici dovrebbero evitare di assumere alcool
perché, anche a piccole dosi, può aumentare gli effetti di depressione prodotti da questi
farmaci con sedazione, riduzione di riflessi fino al coma
7. COLA E BIBITE ENERGIZZANTI: interferiscono con i betabloccanti, farmaci usati contro
l’ipertensione
Per quanto riguarda il caffè e in particolare la caffeina, si hanno tantissime interazioni. Alcuni
chinoloni (chemioterapici) possono inibire con un meccanismo dose-dipendente la clearance
epatica della caffeina.
• La caffeina può inibire il metabolismo della clozapina (antipsicotico) e ridurre la clearance
del farmaco di oltre il 14% attraverso l’inibizione dell’isoforma CYP1A2 del citocromo P450.
• La caffeina interagisce con gli inibitori delle MAO (inclusi farmaci quali furazolidone,
isoniazide, linezolid, procarbazina che possono inibire l’attività di tali enzimi). Per effetto
di tale interazione possono verificarsi casi di aritmie cardiache o di grave ipertensione
dovute all’aumento degli effetti simpaticomimetici indotti degli inibitori delle MAO.
• I pazienti in terapia con benzodiazepine o zolpidem per il trattamento dell’insonnia non
dovrebbero assumere prodotti caffeinici prima di andare a dormire in quanto questi
potrebbero antagonizzarne gli effetti sedativi.
• Un consumo di caffeina superiore ai 400 mg/die (una tazzina ne contiene 20g) è stato
associato allo sviluppo di incontinenza urinaria. Poiché la caffeina può contrastare
l’efficacia clinica dei farmaci utilizzati per il trattamento di tale patologia (per es.
darifenacina, ossibutinina, trospio o tolterodina), i pazienti affetti da incontinenza urinaria
dovrebbero evitare l’ingestione di prodotti contenenti la metilxantina inclusi integratori
erboristici (maté, guaranà, ecc.), bibite (tè, caffè, cola) o cibi (cioccolata). La mexiletina è
un inibitore del CYP1A2 e può ridurre il metabolismo della caffeina aumentandone i livelli
plasmatici di oltre il 23%.
• in pazienti trattati con alte dosi di paracetamolo (tachipirina), l’assunzione di elevati
quantitativi di caffeina può favorire la formazione di un metabolita epatotossico.
• La caffeina aumenta l’effetto dei broncodilatatori a tal punto che viene consigliata una
tazzina di caffè forte in caso di crisi asmatiche da esercizio fisico
Tuttavia le interazioni più significative e più documentate sono quelle che riguardano la famiglia
del citocromo p450. Questa comprende una serie di emoproteine che hanno come funzione
principale quella di detossificare l’organismo. Il metabolismo dei farmaci, infatti, può essere
suddiviso in una prima fase, in cui agisce il p450, che comprendono ossidazione, riduzione o
idrolisi e una seconda fase di coniugazione. Il p450 agisce con una reazione di
MONOSSIGENAZIONE:
• Il P450 contiene ferro ferrico (3+) e si lega al farmaco
• Riceve un elettrone dall’enzima NADPH-P450 REDUTTASI che riduce il ferro 2+
• Si combina con l’ossigeno molecolare, H+ e un secondo elettrone (fornito dall’enzima di
sopra) per formare il complesso Fe(2+)+OOH-DH
• Si lega un altro H+ per formare acqua e il complesso Fe(3+)O-DH
• IL GRUPPO Fe(3+)-O estrae un H da DH con formazione di radicali liberi di breve durata,
liberazione del complesso farmaco ossidato e rigenerazione del P450
La famiglia del citocromo P450 è una famiglia molto numerosa ed è proprio questa variabilità che
gli permette di metabolizzare tante sostanze diverse: come si può vedere da questo grafico,
tuttavia, c’è un membro che è coinvolto nella maggior parte delle reazioni di detossificazione
(36%), ossia il CYP3A4. E’ proprio su questo citocromo che abbiamo tantissime interazioni!
Sono ormai più di 20 anni (dal 1989) che si è scoperto che il succo di pompelmo è il maggior
colpevole di alcuni difetti o eccessi di assorbimento di numerosi farmaci. Il meccanismo
predominante di queste interazioni è proprio l’inibizione del CYP3A4 nell’intestino tenue (quindi
non nel fegato) che provoca una significativa riduzione del metabolismo presistemico del farmaco
e quindi una maggiore concentrazione del farmaco nel sangue. In realtà ci sono ancora parecchi
studi in corso perché non si è capito precisamente quali sono i componenti del pompelmo che
causano questa interazione: inizialmente si pensava all’alto contenuto di flavonoidi ma studi
seguenti hanno chiarito che l’ipotesi era sbagliata. Infatti analizzando l’ananas e altri frutti hanno
visto che, nonostante l’ananas avesse il minor contenuto in flavonoidi, aveva il maggior effetto
inibitorio. Una cosa interessante dell’interazione tra pompelmo e CYP3A4 è il fatto che il succo di
pompelmo non deve essere per forza assunto simultaneamente al farmaco per avere l’interazione:
è stato visto che la biodisponibilità dei farmaci risulta raddoppiata dal pompelmo anche se preso
12 ore dopo l’ingestione del farmaco. La cosa sorprendente è che non servono dosi
esageratamente alte di questo frutto: basta un bicchiere cioè 250ml!!! Quali sono i farmaci
influenzati dal succo di pompelmo?
• CALCIO ANTAGONISTI o BLOCCANTI DEI VANALI DEL CALCIO: si usano come antiipertensivi
poiché si legano ai canali L del calcio prolungandone l’inattivazione e prevenendo quindi
l’entrata di calcio
• MODULATORI DEL SNC
• INIBITORI DELLA HMG-CoA REDUTTASI : servono per ridurre i livelli di colesterolo perché
inibiscono l’enzima HMG-CoA reduttasi che converte l’HMG-CoA in acido mevalonico
(precursore del colesterolo)
• IMMUNOSOPPRESSORI
• ANTIVIRALI
• ANTISTAMINICI
• ANTIARITMICI
• ANTIBIOTICI
Altri alimenti che influenzano negativamente l’attività del citocromo sono:
• UVA : il resveratrolo è un inibitore irreversibile di CYP3A4 e un inibitore reversibile di
CYP2E1. Il farmaco più coinvolto è la CICLOSPORINA, un principio attivo con effetto
immunosoppressivo
• MIRTILLO ROSSO : sono stati descritti ben 8 casi di interazione tra il succo di pompelmo e
WARFARIN, un farmaco anticoagulante cumarinico
• CRESCIONE : influenza l’attività del chlorzoxazone, un miorilassante usato per trattare
spasmi muscolari
Altri studi in vitro stanno evidenziando altre interazioni con il P450 da parte di arance, mandarini,
mele, spinaci, pomodori e avocado.
In conclusione volevamo dimostrare che il cibo è un farmaco come tutti gli altri: del cibo bisogna
conoscere i principi attivi, le dosi, le controindicazioni, gli effetti collaterali e le interazioni. In
definitiva le istruzioni per l’uso.