UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE
INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE
Principi etici: la visione degli infermieri attraverso il racconto
di esperienze nell’Azienda USL della Valle d’Aosta.
RELATORE:
CANDIDATA:
Prof.ssa Carli Emma
Stellino Mery
Matricola: 704954
CORRELATORE:
Dr. Musi Marco
Anno Accademico 2005 - 2006
Indice
Introduzione
Pag. 2
Capitolo 1: Sistema salute
1.1 Evoluzione del concetto di salute
Pag. 10
1.2 Evoluzione dei diritti dei cittadini
Pag. 14
1.3 Sviluppo dei servizi sanitari
Pag. 17
Capitolo 2: La riflessione etica e bioetica nel contesto sanitario
2.1 Etica-bioetica-deontologia-morale
Pag. 22
2.2 Principi di etica sanitaria
Pag. 30
2.3 Teorie etiche
Pag. 37
2.4 Principi etici nella relazione professionale
Pag. 39
Capitolo 3: Evoluzione della professione infermieristica
3.1 Evoluzione della formazione infermieristica
3.2 Evoluzione dell’esercizio professionale
3.3 Lo sviluppo del pensiero etico dell’infermiere
3.4 Principi etici del codice di deontologia infermieristica
Pag. 41
Pag. 45
Pag. 47
Pag. 52
Capitolo 4: Ricerca descrittiva e retrospettiva nell’Azienda USL
della Valle d’Aosta
4.1 Contesto dell’indagine
Pag. 54
4.2 Descrizione progetto di formazione permanente 1997-2004
Pag. 55
Pag. 57
4.3 Materiali e metodi
4.5 Discussione
Pag. 59
Pag. 93
Osservazioni conclusive
Pag. 106
Allegati
Pag. 111
Bibliografia
Pag. 125
4.4 Risultati
Introduzione
“ Un vecchio camminava sulla battigia allo spuntare del sole, quando vide
davanti a sé un giovane che raccoglieva le stelle marine e le lanciava in mare.
Raggiuntolo gli domandò perché lo facesse, ”cerco di salvare le stelle marine
prima che sorga il sole” rispose il giovane . “ La spiaggia è lunga miglia miglia e
di stelle arenate ce ne saranno milioni, che differenza puoi fare tu?” lo apostrofò
il vecchio. Il giovane raccolta una stella marina , la pose nel cavo della sua
mano, la guardò e quindi la lanciò in mare……..” per questa ….”, disse, “fa la
differenza..”1 “Se qualche cosa non fa la differenza , se non porta, cioè, un
cambiamento, questo qualche cosa è eticamente irrilevante. Qualsiasi cosa per
essere rilevante dal punto di vista etico, deve fare la differenza .Un infermiere se
vuole essere eticamente rilevante deve fare la differenza per ciascuno dei suoi
pazienti. Uno alla volta può diventare un numero molto alto alla fine della
giornata. Ma, in un contesto etico, “no number is greater than one” nessun
numero è più grande di uno”2.
La persona assistita, definita persona in quanto individualità biopsichica in
relazione con gli altri (sia in forma dipendente, sia in forma autonoma),
rappresenta il punto focale della professione infermieristica. “La definizione del
modello concettuale, oppure l’indicazione della professione può forse partire da
qui: dalla “stella marina”, accolta nel cavo della mano , guardata e conservata alla
vita”(…)3
Le mutate condizioni del contesto sanitario e socioculturale maturate negli ultimi
anni, il progredire della scienza che ha introdotto nuove tecnologie e perfezionato
quelle esistenti, hanno fatto emergere nuovi dilemmi, problemi e conflitti etici, in
particolare sulla legittimità di alcuni interventi, che sollecitano tutti gli operatori
1
Fedrigotti. A., autrice di numerosi libri di etica infermieristica ama introdurre i discorsi sui modelli etici presenti nella
professione infermieristica raccontando questa storiella allegorica di un autore anonimo che due coniugi americani,
infermiera lei ,filosofo lui, entrambi docenti presso l’Università di Pittsburg, hanno scelto come epilogo per il loro libro di
etica infermieristica.
2
Fedrigotti. A. La scoperta dell’etica e la definizione del codice deontologico. Nursing Oggi 1998 (1): 63-65.
2
sanitari a trovare nuove risposte concettuali e operative nella pratica clinica
quotidiana e a ripensare in particolare il rapporto con la persona assistita.
A titolo esemplificativo si può pensare agli aspetti legati al “dire o non dire la
verità”, al consenso informato, all’approccio alla cronicità e alla terminalità, al
coinvolgimento
dei
famigliari
nel
piano
di
cura,
alla
privacy,
all’autodeterminazione della persona bisognosa di assistenza.
Nella nostra società, diventata multietnica, la riflessione sui significati e sulle
forme del vivere e del morire assume un’importante dimensione culturale,
dovendo abbracciare le differenze di valori, significati, sentimenti, riti che
accompagnano i processi di integrazione tra culture diverse che investono la
realtà.
Viviamo, inoltre, in società pluralistiche nelle quali coabitano molte visioni
dell’uomo. Le opzioni morali e le fedi religiose o laiche che sono diverse, e talora
conflittuali o antagoniste tra loro, portano a considerare le diverse posizioni etiche
al fine di valutare se e come sia possibile realizzare un livello di tolleranza attiva,
ossia basata non sulla reciproca indifferenza, ma su un impegno al dialogo, a un
confronto serio che metta in luce le verità e i limiti della propria posizione.
L’obiettivo è quello di individuare, se possibile, un minimo comune denominatore
etico.
Un aspetto che contraddistingue la medicina moderna è quello di essere spesso
praticata in una situazione che qualcuno ha definito quasi paradossale (Wildes,
1995). Ogni giorno gli studi sulla genetica aumentano la nostra comprensione
delle malattie e offrono la speranza per una possibile cura. Con lo sviluppo dei
supporti medico-tecnici per molte delle funzioni organiche (respiratore artificiale,
rene artificiale, fegato artificiale ecc.), sembra quasi che la morte possa essere
posposta indefinitamente, facendo apparire la pratica medica senza limiti. La
medicina sembra offrire infinite possibilità per sostenere e migliorare l’esistenza
umana: malattie gravemente invalidanti possono essere identificate e curate, molti
organi possono essere trapiantati, trasformando la vita dei riceventi,(..) 4;
4
Spagnolo AG, Sacchini D, Pessina A, Lenoci M. Etica e giustizia in sanità questioni generali, aspetti metodologici e
organizzativi. Milano, ed. McGraw-Hill Companies; 2004, P. 156 – 157.
3
L’evoluzione dei diritti dell’uomo, che si è concretizzata con precise norme a
tutela degli assistiti, ha posto in luce il cittadino, la sua autonomia nelle scelte e
nelle decisioni e la inevitabile crisi dell’atteggiamento paternalistico che spesso ha
accompagnato i professionisti sanitari nella relazione con l’assistito.
Tutte le iniziative comunitarie in materia sanitaria che hanno portato alla
emanazione delle Carte dei diritti, i richiami costituzionali prima e le norme di
riorganizzazione dei servizi sanitari poi che hanno portato anche alla emanazione
di Carte dei servizi pubblici sanitari, sottolineano la necessità di tutelare la salute
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, ponendo le
basi per favorire l’incontro di diverse visioni etiche.
La cura della persona malata richiede complesse sinergie professionali ed
organizzative. Un elemento indispensabile per il raggiungimento di queste
sinergie è l’elevato livello di integrazione tra tutti i soggetti coinvolti nelle cure
per una consapevole condivisione delle valutazioni diagnostiche, prognostiche,
terapeutiche ed assistenziali. Una buona integrazione tra operatori può
determinare una condizione positiva nel migliorare la qualità dell’assistenza e la
soddisfazione della persona assistita e della sua famiglia.
La rapida evoluzione dell’assistenza, dei bisogni e delle aspettative in costante
mutamento delle persone assistite e dei loro familiari richiedono flessibilità e
riorganizzazione dell’assistenza e dei trattamenti. Questi includono l’aumento di
competenze specialistiche, di capacità di comunicazione e una stretta
collaborazione ed integrazione tra medici, infermieri e gli altri operatori
sociosanitari.
L’interdisciplinarietà dei professionisti, se da un lato è auspicabile, porta
inevitabilmente a ragionare sulle specificità dei singoli , sui linguaggi e sulle
visioni differenti sia per formazione sia per approcci mentali disomogenei: questo
necessita di forti doti di mediazione e di capacità relazionali intenzionali e non
casuali.
Una professione non equivale all’altra. Come sottolinea Spinsanti tutte le
professionalità sono sollecitate ad affacciarsi, dal punto di prospettiva che è loro
proprio, sul nuovo panorama che offre quel fenomeno che chiamiamo “vita”, in
quanto sottoposto agli effetti delle azioni umane.
4
La disomogeneità formativa degli operatori sanitari sotto il profilo etico e bioetico
da un lato, gli sviluppi morali del singolo professionista dall’altro, che discendono
anche da percorsi di maturazione individuale, sottolineano la difficoltà ad
avvicinare visioni, approcci, modi di agire, valori nell’affrontare le problematiche
assistenziali. L’individualismo, correlato, a volte, all’autonomia dei professionisti,
può prevalere sulla condivisione in équipe da porre in essere per la persona
assistita.
Nell’ambito delle organizzazioni sanitarie, spesso, risulta ancora difficoltosa la
presa in carico collegiale dei problemi dell’assistito, oltre che per cultura dei
singoli professionisti anche per vincoli organizzativi: carenze di risorse umane
temporali e materiali, mancanza di cultura e di abitudine e/o per modelli
organizzativi a volte poco favorenti.
La vicinanza continua con le persone assistite, il confronto inevitabile con i
cambiamenti concettuali e operativi avvenuti nel panorama sanitario, le realtà
vissute nel processo assistenziale obbligano i professionisti della salute ad un
approccio che richiede sempre più una riflessione consapevole e responsabile.
I cambiamenti concettuali e organizzativi che hanno investito le strutture
sociosanitarie hanno apportato profonde modificazioni nell’operatività del
quotidiano, mettendo in risalto spesso l’attenzione alla efficienza ed alla
economicità del sistema e alla sua relativa burocratizzazione, a volte a scapito
della personalizzazione e dell’attenzione al singolo.
L’evoluzione sociale – tecnologico- scientifica, legata alla costante variabilità
della domanda assistenziale circa le persone, pone anche gli infermieri nella
necessità di guardare oltre ciò che concerne il contingente e l’operare quotidiano,
e di interrogarsi sul significato della prassi (..)5.
L’infermiere, a cui è stata attribuita la piena titolarità e responsabilità
dell'assistenza infermieristica, vive quotidianamente questo cambiamento e,
venendo a contatto con gruppi, famiglie o singole persone, è chiamato a prendere
decisioni e a manifestare quindi la propria coscienza morale.
5
Garbolino I. Dalla filosofia assistenziale e allo statuto disciplinare: percorso storico evolutivo dell’infermieristica. Nursing
Oggi 1996; (4): 46-47.
5
L’esigenza di uno sviluppo continuo della competenza e della responsabilità sul
risultato non può assolutamente prescindere dalla norma deontologica: l’uomo per
l’uomo nella sua globalità di individuo unico e irripetibile. L’infermiere è un
agente morale, cioè una persona che compie scelte di natura etica poiché il suo
agire è condizionato, ma non interamente determinato, dal contesto, dal cliente,
dalle prescrizioni, dall’organizzazione del lavoro. Egli agisce continuamente una
sintesi tra valori, norme morali e giuridiche, deontologia professionale, cultura e
situazioni contingenti.
L’agire etico di una persona dipende in parte dalla sua capacità di riconoscere che
una certa situazione presenta un problema di tipo morale, di identificare in che
modo compiere l’azione etica appropriata se e quando necessario, nonché
dall’impegno personale, animato da un desiderio autentico per il conseguimento
di risultati morali (Johnstone 1999).
La responsabilità si coniuga con il ruolo professionale, l'etica professionale, la
competenza e l'autonomia, il processo decisionale e l'incertezza e il confronto con
se stessi e la professione. Quando una professione raggiunge livelli d'autonomia
elevati, come l'attuale contesto professionale prevede, la responsabilità non può
essere disgiunta dall'etica professionale.
La capacità di riflettere sull’etica del quotidiano, ossia l’insieme di valenze etiche
che sono alla base dei comportamenti quotidiani dell’infermiere, aumenta il
livello di consapevolezza e di capacità di valutare le implicazioni delle proprie
scelte, dei comportamenti, delle prese o meno di posizione; la capacità di leggere,
di riflettere sugli interrogativi di fondo che stanno dietro ai problemi comuni
possono rappresentare una testimonianza della raggiunta maturità della
professione infermieristica.
L’atteggiamento di porsi criticamente di fronte ai problemi di natura etica, assume
una nuova connotazione perché pone la necessità di interrogarsi sul significato
culturale dell’assistenza infermieristica nella sua espressione complessiva e di
riferirsi ai valori e principi a cui si appella; la prassi acquista valore nel momento
in cui ingloba e promuove valori; prassi e concettualità non possono dunque
essere disgiunte.
La pratica clinica può diventare cosi,’ anche un teatro delle riflessioni etiche.
6
Gli infermieri respirano, più di altri, il clima operativo e le tensioni rispetto a certe
situazioni e possono portare con sé interrogativi morali, conflitti di valori tra
operatori, tra operatori e assistiti, dilemmi e problemi etici.
La domanda che mi ha guidato nel pensare ad un progetto di ricerca è stata: quale
visione etica accompagna gli infermieri rispetto alla operatività del quotidiano?
In particolare, quindi, le ipotesi descrittive atte a dimensionare il fenomeno sono
state:
•
quali sono i principi etici che hanno guidato l’agire professionale degli
infermieri operanti nell’Azienda USL della Valle d’Aosta dal 1997 al 2004?
•
esistono esperienze descrittive di situazioni operative in cui gli infermieri
ritrovano implicazioni etiche a loro dire significative o/e a cui danno
maggiormente risalto o valore?
•
quali sono le situazioni descritte relative alla pratica quotidiana in cui viene
meno l’osservanza dei principi etici?
•
sono presenti sostanziali differenze tra le testimonianze degli infermieri
provenienti dalle diverse UU.BB6. dell’Azienda USL?
•
esistono delle correlazioni tra i principi etici espressi dagli infermieri e le
situazioni vissute come problematiche?
Scopo della ricerca
L’Azienda USL della Valle d’Aosta, aveva, dal 1997 al 2004, progettato e
realizzato corsi di formazione permanente al personale infermieristico e di
supporto afferente a tutte le UU.BB ospedaliere e territoriali dell’Azienda USL.
I bisogni formativi riferiti ai temi relazionali ed etici erano emersi trasversalmente
in tutte le UU.BB. Nella fase antecedente al momento formativo i docenti, stante
la comprensibile ampiezza dei temi, avevano ulteriormente voluto indagare tale
esigenza formativa, somministrando ai partecipanti un questionario specifico
relativo all’etica e alla relazione7, per finalizzare con maggiore puntualità i
contenuti dei corsi medesimi.
6
7
Nell’Azienda USL della Valle d’Aosta le Unità Operative sono denominate Unità di Budget.
Nell’allegato n°1è riportata una copia.
7
Attraverso l’elaborazione di alcune risposte alle domande aperte presenti nel
questionario8. ho pertanto raccolto i dati utili ai fini di questa ricerca.
Lo scopo dell’indagine è di descrivere e analizzare i principi etici e le situazioni
che presentano problematiche da un punto di vista etico evidenziate dagli
infermieri nell’Azienda USL della Valle d’Aosta nel periodo compreso tra il 1997
al 2004. Tale mappatura può originare dei confronti con altre realtà simili e/o
contribuire allo sviluppo di una progettualità mirata di formazione etica agli
operatori.
La tesi presenta la seguente sequenza strutturale:
Capitolo 1:
In questo capitolo si introduce il sistema salute, inteso quale contesto in cui
interagiscono operatori sanitari e persone assistite all’interno di organizzazioni
sanitarie complesse, ponendo in risalto gli aspetti etici che lo connotano.
Capitolo 2:
Si evidenzia l’importanza della riflessione etica e bioetica nel contesto sanitario, si
analizzano le principali teorie, i principi etici di riferimento e le tappe che
connotano lo sviluppo morale del professionista sanitario.
Capitolo 3:
In questo capitolo si descrive l’evoluzione della professione infermieristica sotto il
profilo formativo e dell’esercizio, evidenziando i passi che hanno portato alla
piena responsabilità dell’assistenza infermieristica e mettendo in risalto come
l’evoluzione del pensiero etico-infermieristico abbia accompagnato tutto il
processo di professionalizzazione dell’infermiere.
Capitolo 4:
In questo capitolo viene presentata l’analisi di tipo descrittivo e retrospettivo di
dati ricavati nei corsi di formazione permanente dal 1997 al 2004 rivolti a tutto il
personale infermieristico delle UU.BB ospedaliere e territoriali dell’Azienda USL
della Valle d’Aosta.
8
Nel questionario, riportato in allegato, sono evidenziate le domande analizzate nella ricerca.
8
Sono descritti e analizzati sia i principi etici che i partecipanti hanno dichiarato
essere alla base del loro agire, sia le loro esperienze relative a situazioni operative
in cui siano state ravvisate le “ non osservanze” di principi etici.
Si riportano la descrizione dell’indagine, i materiali, i metodi, i risultati e la
relativa discussione.
9
Capitolo 1
Sistema salute
In questo capitolo si introduce il sistema salute, inteso quale contesto
in cui interagiscono operatori sanitari e persone assistite all’interno
di organizzazioni sanitarie complesse, ponendo in risalto gli aspetti
etici che lo connotano.
1.1 Evoluzione del concetto salute.
Il tema della salute è complesso e non privo di contraddizione in quanto,
nonostante l’inconfutabile miglioramento delle condizioni generali di salute della
popolazione e il prolungamento della vita media, la percezione soggettiva della
propria salute è peggiorata, con un preciso incremento di sintomatologie
rapportabili a malattie funzionali e malessere9.
La definizione di salute come "assenza di malattia" è stata tramandata dai
primordi sino agli inizi del Novecento; solo dal secondo dopoguerra la salute è
stata riconosciuta come un diritto umano e la promozione, il mantenimento ed il
recupero della salute dell'individuo e della collettività hanno assunto il fine ultimo
dell'attività degli operatori sanitari.
Il concetto di salute è stato definito e descritto in molti modi. E’ celebre la
definizione contenuta nel preambolo della Costituzione dell’OMS (1948): “La
salute è lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice
assenza di malattia”.
La definizione dell'OMS è centrata sull'uomo, come unità fisica-psichica-sociale,
la cui salute è vista in modo unitario nelle sue componenti sempre inscindibili
(fisica, mentale, sociale) e correlate come i lati di un triangolo. Le tre componenti
sono immerse nell'ambiente e da questo influenzate. L'ambiente si può a sua volta
classificare in ambiente interno (biologico, genetico) ed esterno (naturale e
sociale) sulle cui trasformazioni ha grande peso l'azione dell'uomo. È apprezzabile
la visione unitaria dell’essere umano che l’OMS propone ed è importante
9
Domenichelli B. “Le parole del cuore nella pratica di un cardiologo”. L’arco di Giano 1998; 17: 55-66.
10
l’obiettivo di salute al quale indica di puntare. Inoltre, l’uso della parola benessere
è assai significativo per due ragioni :
1. si tratta di un termine che rimanda al concetto di soggettività della persona. A
tale proposito M.A. Modolo ha scritto: “la soggettività è un elemento che
incide in modo determinante sul sistema salute : la ricerca biomedica e sociale
ha ampiamente dimostrato come l’atteggiamento del soggetto, il suo “vissuto”
possa influire sul suo stato di salute o di malattia”10;
2. perché il concetto di benessere va inteso come una condizione di vita
piacevole e ricca di significato nella quale la persona sviluppa le sue
potenzialità: vi può essere benessere, seppure in misura variabile, sia nello
stato di salute, sia nella malattia, sia nella disabilità e persino nella condizione
di morente.
La definizione dell’OMS ha avuto un ruolo importante nel sottolineare l'esigenza
di curare le persone, e non solo le malattie, e nel superare una concezione
puramente biologica dei fenomeni morbosi. Essa comprende, da un lato, il
richiamo a una responsabilità personale e, dall'altro, il concetto di equilibrio
dinamico fra l'individuo e il suo ambiente.
A. Seppilli, nel 1966, rimarca ulteriormente questa concezione di salute: “La
salute è una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico,
dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale”.
Il concetto di salute ha una prevalente connotazione di percezione e di valutazione
soggettiva, nel senso che solo al soggetto, cui la salute concretamente si riferisce,
compete la valutazione del tipo e del grado di salute a lui più consono.
La definizione di salute prodotta dall'OMS nel Congresso internazionale sulla
promozione della salute di Ottawa nel 1986 riassume e sintetizza tutti questi
orientamenti, rappresenta il frutto più maturo di questa evoluzione concettuale e
permette oggi di individuare traguardi da raggiungere, strumenti da adottare e
operatività da realizzare.
Anche i teorici dell’infermieristica considerano la salute come uno dei concetti
centrali dei loro modelli e teorie: le loro concezioni hanno, in genere, carattere
11
olistico, e in ciascuna teoria il concetto di salute viene esaminato da una
particolare prospettiva.
Il Codice deontologico dell’infermiere approvato dal Consiglio internazionale
dell’infermiere precisa che gli infermieri hanno quattro responsabilità essenziali:
promuovere la salute, prevenire la malattia, ristabilire la salute ed alleviare la
sofferenza 11.
IL Codice di deontologia dell’infermiere, approvato dalla Federazione Nazionale
dei Collegi nel 1999, all’art. 2.2. riconosce la salute come bene fondamentale e di
interesse della collettività e si impegna a tutelarlo con attività di prevenzione, cura
e riabilitazione; l’articolo aiuta a dirigere l’attenzione degli infermieri non soltanto
verso la malattia e la sofferenza ma verso la salute da tutelare positivamente.
Si tratta di un obiettivo che richiede l’impegno della cittadinanza ma implica
anche una responsabilità di tutti i professionisti della salute, agita all’interno di
una partnership operatore-cliente.
L’OMS indica la strategia privilegiata per mirare a tale obiettivo, ponendo la
persona e la comunità al centro di ogni iniziativa promozionale (Carta di Ottawa,
1986) e ripartendo dinamicamente le responsabilità fra scelte individuali e
collettive.
Altre riflessioni sulla salute e sulla sua promozione si ritrovano nei documenti
sull’Assistenza Sanitaria Primaria (Conferenze di Alma Ata, Conferenza di
Ottawa, Adelaide, Lubiana, Giakarta).
L'evoluzione storica della sanità, il progressivo impegno delle nazioni a realizzare,
con lo stato sociale, servizi sanitari in grado di rispondere alla domanda di salute
della popolazione, anche se con obiettivi ambiziosi e forse utopistici (se si ricorda,
ad esempio, “salute per tutti entro l'anno 2000”), hanno contribuito a elevare la
coscienza di salute nella popolazione.
Nel PSN 2006-2008, sono definiti gli orientamenti della sanità italiana per il
prossimo triennio, è viene delineato il quadro epidemiologico e demografico che
caratterizza il nostro Paese:
10
Calamandrei C., D’Addio L. “Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere”. Milano, McGraw-Hill;
1999.
12
“L’aumento della speranza di vita alla nascita è ormai consolidata nel nostro paese:
attualmente per le donne siamo oltre gli 82,9 anni. Questo comporta un aumento notevole
della popolazione anziana che, però, non si distribuisce omogeneamente in tutte le Regioni
con conseguenti differenti necessità di modulazione dell’offerta dei servizi sanitari.
Previsioni demografiche attendibili mostrano un continuo aumento del numero delle
persone anziane (ultra-65enni) e molto anziane (ultra-85enni). Di contro in Italia, come in
molti paesi a economia avanzata, abbiamo assistito in questi ultimi anni ad una
diminuzione marcata della natalità: attualmente il numero medio di figli per donna, nel
nostro paese, è di 1,2, un dato tra i più bassi nel mondo. Appare evidente che tali modifiche
demografiche incidono nel determinare i bisogni sanitari perché il quadro epidemiologico
conseguente vede il prevalere di alcune tipologie di malattie quali quelle cronico
degenerative, cardiovascolari, tumori, altre malattie dell’invecchiamento e legate alle
condizioni socioeconomiche. Le priorità del Piano sanitario nazionale discendono dai
problemi di salute del Paese, con particolare riferimento al consolidarsi di elementi di
cronicità, all’aumentata capacità del sistema sanitario di garantire il prolungamento della
vita anche in fase di post-acuzie, anche per effetto dello straordinario progresso
tecnologico e scientifico (introduzione di nuovi farmaci e nuove tecnologie).
Cresce il numero dei soggetti che richiedono un alto grado di protezione sociosanitaria:
emergono nuovi bisogni a cavallo fra sociale e sanitario in relazione all’evoluzione
socioeconomica e all’incremento della immigrazione e della mobilità generale della
popolazione”12.
11
Un codice internazionale di deontologia per la professione infermieristica è stato adottato per la prima volta dal Consiglio
Internazionale delle Infermiere nel 1953. In seguito è stato rivisto e aggiornato in diverse riunioni di Consiglio delle
Rappresentanti Nazionali; tra queste revisioni, la più recente si è conclusa con la presente versione nell'anno 2005.
12
Piano sanitario nazionale 2006-2008; p. 11.
13
1.2 Evoluzione dei diritti dei cittadini
Il riconoscimento mondiale dei diritti umani ha radici nella Carta delle Nazioni
Unite del 1945, alla quale seguì nel 1948 la Dichiarazione Universale dei Diritti
umani.
La Dichiarazione Universale rappresenta un riferimento essenziale per ogni
società moderna. Il documento esprime i valori più alti e viene, non a caso, dopo
la seconda guerra mondiale, periodo caratterizzato tra l’altro com’è noto da
violazioni senza precedenti dei diritti dei singoli e di interi popoli. Probabilmente
per questo motivo tale documento rappresenta la summa della riflessione umana
sugli elementi qualificanti la persona e i suoi diritti inalienabili: “la Dichiarazione
universale dei diritti dell’uomo può essere accolta come la più grande prova
storica, che mai sia stata data, del consensus omnium gentium circa un
determinato sistema di valori”13.
Tappe importanti per la salvaguardia dei diritti umani e delle libertà fondamentali
e per i diritti civili e politici sono poi da considerare rispettivamente la
Convenzione adottata a Roma il 4 Novembre del 1950, e il Patto Internazionale
del 1966.
Inoltre la Convenzione di Oviedo sulla biomedicina del 1997, in vigore tra 16
Stati del Consiglio d'Europa, fissa regole irrinunciabili al fine di garantire la
dignità dell'essere umano. Il nostro Paese ha firmato la Convenzione di Oviedo
nel 1997 e il Parlamento ha adottato il 28-3-2001 la relativa legge di
autorizzazione alla ratifica ed esecuzione14.
Il nucleo centrale della Convenzione di Oviedo sembra essere l’art.2: “–Primato
dell’essere umano - L’interesse e il bene dell’essere umano debbono prevalere sul
solo interesse della società o della scienza”, mentre il successivo articolo 3: “Le
Parti prendono, tenuto conto dei bisogni della salute e delle risorse disponibili, le
13
14
Bobbio N. “L’età dei diritti”. Torino, Einaudi; 1990. (p.56).
Legge 28-3-2001, n. 145: «Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti
dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina: Convenzione sui
diritti dell’uomo e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997, nonché del Protocollo addizionale del 12 gennaio
1998, n. 168, sul divieto di clonazione di esseri umani», in G. U. n. 95 del 24-4-2001.
14
misure appropriate in vista di assicurare, ciascuna nella propria sfera di
giurisdizione, un accesso equo a cure della salute di qualità appropriata”.
Una consultazione promossa dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sui Diritti
dei pazienti, che si è tenuta ad Amsterdam dal 28 al 30 marzo 1994, ha approvato
il documento "Principi dei diritti dei pazienti in Europa", come una serie di
principi per la promozione e la realizzazione dei diritti dei pazienti negli Stati
Europei che aderiscono all'Organizzazione Mondiale della Sanità; l’intento è
stato quello di volere omogeneizzare i differenti approcci nei singoli Paesi
membri nei confronti del bene salute.
La Dichiarazione sulla promozione dei Diritti dei pazienti in Europa è legata
infatti ad un movimento teso ad una più ampia elaborazione dei diritti sanitari e al
rispetto della persona ed all’equità della salute. L’approccio conferisce grande
enfasi alle scelte individuali del singolo malato e permette alla stesso
l’opportunità di esercitare liberamente le proprie volontà assicurando in tal senso
una qualità maggiore all’assistenza sanitaria.
A segnare l’importanza delle iniziative comunitarie in materia sanitaria è stata la
Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea, siglata ufficialmente a Nizza il
7 dicembre 2000.
Va precisato che la Carta, pur non apportando grandi novità, compie una sorta di
ricognizione dei diritti fondamentali comuni ai vari Paesi europei. In questo modo
fornisce una piattaforma solida per ulteriori costruzioni future e può essere uno
strumento utile per una armonizzazione dei diritti dei pazienti e dei cittadini nei
sistemi sanitari nazionali.
Questi diritti trascendono l’appartenenza nazionale e non sono quindi discriminati
da criteri di cittadinanza, ma riguardano la persona umana come tale. Essi esistono
anche quando le leggi nazionali non prevedono la loro tutela: la loro sola
enunciazione generale è sufficiente per legittimare ciascuno a reclamarne la
traduzione in concrete procedure e garanzie positive. Secondo l’articolo 51,
infatti, le leggi nazionali devono conformarsi alla Carta di Nizza, ma questo non
scavalca le Costituzioni nazionali, le quali saranno applicate quando garantiscono
un più alto livello di protezione (art. 53).
15
In Italia, come è noto, il bene salute assume un forte riconoscimento a livello
costituzionale infatti l’art. 32 della Costituzione tutela la salute come
“fondamentale diritto dell’individuo e come interesse della collettività”. Il
secondo comma afferma inoltre che nessun individuo può essere obbligato ad un
determinato trattamento se non per disposizioni di legge, la quale non può in
nessun modo violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. L’esempio
italiano si caratterizza pertanto nella distinzione tra i diritti sociali e i diritti
individuali.
I primi hanno una valenza pubblicistica, ovvero riguardano il bene salute in senso
lato e sono fatti osservare dalle istituzioni, quali il governo o altri soggetti
pubblici, che hanno il compito di assicurare l’assistenza all’intera popolazione. In
questo modo si garantisce pertanto che il bene salute venga tutelato attraverso
un’equità nell’accesso all’assistenza sanitaria con l’eliminazione di barriere
discriminatorie ingiustificate, siano esse di ordine economico, geografico,
culturale, sociale e psicologico.
I diritti individuali, per contro, possono essere fatti osservare a nome dei singoli
pazienti e coprono aree come l’integrità della persona, la riservatezza e le
convinzioni religiose”15.
In virtù dell’art. 32 della Costituzione e dell’art. 1 della legge 833/ 7816, tutti gli
operatori sanitari sono tenuti ad esercitare la loro attività secondo le modalità
etiche indicate, le quali rappresentano il punto più alto di incontro di diverse
visioni etiche.
La legge 833/78 in quanto dispositivo attuativo della norma costituzionale,
rappresenta la modalità con la quale la Repubblica ha deciso di tutelare la salute
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività. L’art. 1
fissa le modalità etiche della tutela : “la tutela della salute fisica e psichica deve
avvenire nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana”.
L’art. 14 del Dlgs 502/92 individua nella personalizzazione, nella umanizzazione
e nel diritto all’informazione i principi qualificanti l’attività sanitaria.
15
16
Rambaldi F,Spiniello F. Il diritto alla prestazione sanitaria nei Paesi Europei. L’arco di Giano 2005; 46: 35-36-37.
La legge istitutiva del servizio sanitario nazionale.
16
Con il DPCM del 19.5.95 per l’emanazione della Carta dei servizi pubblici
sanitari si comincia a concretizzare il “sistema di tutela delle esigenze del
cittadino fruitore“. I principi etici che caratterizzano la Carta dei servizi sono
essenzialmente di natura pragmatica, amministrativa, gestionale:
•
eguaglianza, imparzialità, continuità, diritto di scelta, partecipazione,
efficienza, efficacia.
Il cittadino deve essere il primo attore pertanto delle scelte che riguardano la sua
salute, il rispetto dei diritti dell'uomo, compresi i diritti culturali, il diritto alla vita
e alla scelta, alla dignità e ad essere trattati con rispetto, fanno parte integrante
dell'assistenza infermieristica.
Nel codice internazionale di deontologia per la professione infermieristica e nel
codice infermieristico italiano questi diritti sono ampiamente rimarcati.
1.3 Sviluppo dei servizi sanitari
I servizi sanitari, al pari di altri sistemi che erogano servizi, costituiscono il
risultato ultimo di un’ampia fattispecie di fattori contestuali: questi possono essere
ricondotti innanzitutto all’ordine prioritario di valori che una società identifica e
istituzionalizza. La natura stessa dell’assistenza sanitaria è frutto di valori
normativi che permeano una società17.
La Carta di Lubiana sulle Riforme della Sanità (1996) ha individuato una serie di
principi che dovrebbero avere un ruolo essenziale nelle politiche dei sistemi
sanitari in tutti gli Stati membri dell’OMS nella Regione Europea.
Tra i principi identificati vi è quello secondo il quale le riforme dei sistemi sanitari
si devono basare sui valori fondamentali della dignità umana, dell’equità, della
solidarietà e dell’etica professionale. Nel Preambolo della Carta , infatti si recita:
“Il proposito di questa Carta è quello di elencare una serie di principi che
costituiscono parte integrante degli attuali sistemi sanitari o che potrebbero
migliorare l'assistenza sanitaria negli Stati Membri della Regione Europea
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità”.
17
Calamandrei Carlo, D’Addio L. “Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere”. Milano, McGraw-Hill;
1999.
17
Questa Carta affronta le riforme della sanità nel contesto specifico europeo ed è
centrata sul principio che l'assistenza sanitaria dovrebbe, in primo luogo,
comportare il miglioramento della salute e della qualità della vita della
popolazione”.
In particolare, si precisa che i principi fondamentali a guida dei sistemi sanitari nel
contesto europeo, saranno:
•
guidati dai valori: le riforme della sanità dovranno essere guidate dai principi
della dignità umana, dell'equità, della solidarietà e dell'etica professionale;
•
orientati alla salute: tutte le riforme della sanità dovrebbero essere legate a
chiari obiettivi di guadagno in salute. La protezione e la promozione della
salute devono costituire una preoccupazione primaria di tutte le società;
•
centrati sulla popolazione: le riforme della sanità devono fare riferimento ai
bisogni dei cittadini tenendo in considerazione, attraverso il processo
democratico, le loro attese per quanto riguarda la salute e l'assistenza
sanitaria. Si dovrebbe assicurare che i pareri e le scelte dei cittadini possano
influenzare in maniera decisiva i criteri di pianificazione dei servizi sanitari e
il loro funzionamento. I cittadini devono altresì assumersi la corresponsabilità
della propria salute;
•
centrati sulla qualità: tutte le riforme della sanità devono porsi l'obiettivo del
miglioramento continuo della qualità dell'assistenza sanitaria erogata.
In Italia il Ministero della Salute è l'organo centrale del Servizio Sanitario
Nazionale. La Legge 317 del 2001 che lo ha istituito, gli attribuisce "le funzioni
spettanti allo Stato in materia di tutela della salute umana, di coordinamento del
Sistema sanitario nazionale ”.
Il Ministero opera nel contesto devolutivo sancito dalla riforma della Costituzione
del 2001, in particolare dell’articolo 117, che ha introdotto la potestà di
legislazione concorrente dello Stato e delle Regioni e la potestà regolamentare
delle Regioni in materia di tutela della salute.
In via esclusiva, la Costituzione riserva alla competenze dello Stato la
“determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e
sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale” e la “profilassi
18
internazionale”, mentre in tutte le materie a legislazione concorrente, la Carta
fondamentale assegna allo Stato la “determinazione dei principi fondamentali”.
In altri termini, il ruolo dello Stato in materia di sanità si è via via trasformato da
una funzione preminente di organizzatore e gestore di servizi a quella di garante
dell’equità nell’attuazione del diritto alla salute sancito dall’articolo 32 della
Costituzione. Si tratta di un'evoluzione del decentramento già presente nelle linee
ispiratrici della Legge 833 del 1978, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, e
nel riordino degli anni '90, quando veniva riconosciuto alla Regione un ruolo
fondamentale nella programmazione, organizzazione e gestione dei servizi
sanitari. Dal 2001 gli accordi tra Stato e Regioni diventano lo strumento in cui
viene disegnata l’assistenza pubblica nel nostro Paese.
Nell’ambito di uno scenario politico-sociale volto al miglioramento della qualità
della vita dei cittadini, la garanzia di un’assistenza sanitaria efficiente e la tutela
dei pazienti che soffrono sono un dovere etico irrinunciabile. La salute è
condizione di emancipazione e sviluppo. Diffondere una medicina solidale, più
giusta, più umana, più efficace e sostenibile nel tempo è un dovere18.
Attraverso alcuni strumenti politico-istituzionali, come il decentramento dei poteri
dello Stato alle Regioni e l’istituzione del Servizio Sanitario, il Ministero della
Salute ha mostrato l’intento di modificare il proprio ruolo, passando dalla
prevalente funzione di pianificatore e gestore della sanità a quella di garante della
salute e dell’equità sul territorio nazionale.
L’articolazione del Servizio Sanitario Nazionale in Aziende Sanitarie è l’ultimo
strumento, in senso temporale, che il legislatore italiano ha utilizzato, in analogia
con quanto avvenuto anche in altri Paesi entro e fuori l’Unione Europea, per
tentare di raggiungere un equilibrio tra la riduzione delle risorse a disposizione
della sanità ed il mantenimento di determinati livelli assistenziali.
Nel PSN del 2006/2008 si ribadisce che “con l'aziendalizzazione è stata
riconosciuta la primaria rilevanza per il sistema sanitario, ai fini del
18
Tratto da Articolo della Prof.ssa Maria Giovanna Ficarra (Prof. Associato Educazione alla Salute) e dal Dott. Roberto
Bucci (Ricercatore Confermato)Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma - Facoltà di Medicina e
Chirurgia;Scienza Online 2004:7 (1).
18
Lucchi C. Nursing Oggi 2001; L’infermiere e le cure palliative: 70 (3).
19
raggiungimento della propria missione, dei processi di acquisizione, di
combinazione e di allocazione delle risorse disponibili, meglio garantiti, appunto,
da una gestione dei servizi di tipo aziendale”.
Queste sono le motivazioni che hanno portato ad individuare nel modello
aziendale quello più efficiente ed efficace per la gestione dei servizi sanitari19.
Il processo di aziendalizzazione oggi in atto tenta di mantenere il principio della
«copertura sanitaria» dell’intera popolazione, assicurando livelli uniformi di
assistenza, attraverso strumenti gestionali che migliorino l’efficienza operativa del
sistema. In altri termini, si potrebbe scorgere in questo processo il tentativo di
ancorare il riordino del sistema sanitario al principio di equità. In realtà, il
concetto di equità non è esplicitamente definito. Il termine equità, che sottende i
concetti di giustizia e imparzialità, ha in sanità due connotazioni: l'equità
dell’accesso ai servizi sanitari e l'equità dei livelli di salute. Il processo di
aziendalizzazione, d’altra parte, introducendo alcuni meccanismi cosiddetti di
mercato ha, come si è detto, l’obiettivo dichiarato di aumentare l’efficienza
produttiva del sistema.
Il mercato, in sanità, è assolutamente atipico: nell’economia classica, il mercato è
il punto di incontro delle forze che determinano il prezzo di una merce, cioè il
punto di equilibrio tra domanda e offerta. In sanità, il gioco della domanda e
dell’offerta non dà luogo ad equilibrio, perché spesso è l’offerta che crea la
domanda, a volte largamente indotta o inducibile dai professionisti/produttori.
Infatti il cliente, anche assolutamente libero di rivolgersi ad una qualunque
struttura sanitaria pubblica o privata, non sceglie mai direttamente: il
professionista/produttore sceglie per lui.
La predisposizione delle Carte dei servizi delle Aziende Sanitarie sulla base dello
schema generale previsto dal DPCM 19 maggio 1995, ha una grande rilevanza
anche dal punto di vista etico. Esse prevedono la determinazione e il rispetto di
standard di quantità e di qualità dei servizi e attribuiscono anche alle figure
infermieristiche funzioni importanti.
19
Psn 2006-2008; p. 58.
20
L’art.1.3 del decreto istitutivo dello schema generale per la predisposizione della
Carta dei Servizi fissa i principi fondamentali a cui ogni Carta deve fare
riferimento:
•
eguaglianza, per la quale i servizi vanno erogati in base a regole uguali per
tutti, senza distinzione di sesso, razza, lingua, ceto, religione o opinioni
politiche;
•
imparzialità: principio secondo il quale i servizi sono forniti adottando verso
clienti comportamenti obiettivi ed equi;
•
continuità intesa come continuità nei referenti dopo il primo contatto con il
cliente per la migliore garanzia di continuità professionale nelle cure;
•
diritto di scelta che il cittadino esercita nei confronti delle strutture sanitarie;
•
partecipazione da garantire anche attraverso l’Ufficio Relazioni con il
Pubblico e le associazioni di volontariato e tutela;
•
efficienza ed efficacia: in riferimento alla qualità totale.
Tutti questi elementi devono permeare i sistemi organizzativi e quindi parlare di
etica organizzativa, significa:
“l’insieme delle dinamiche etiche vigenti all’interno di una struttura sanitaria, che
si applicano e risentono dell’attività clinica, amministrativa, organizzativa,
ordinamentale, agita più o meno direttamente da essere umani. Viene messo in
evidenza la dinamicità dell’ambiente organizzativo e ciò giustifica allora la
costante attenzione, anche etica, verso quello che accade per mantenere un clima
aderente ai compiti istituzionali” (Woodstock Theological Center, 1990).
Il primato della persona sull’organizzazione deve sempre essere tenuto presente:
”la persona costituisce sempre il fine, l’organizzazione il mezzo indispensabile a
raggiungere l’obiettivo prefissato (nel nostro caso la tutela della salute della
popolazione). E’ proprio la persona che fa l’organizzazione, come giustamente
sottolineato anche dal padre storico della bioetica” Van Rensselaer Potter
(1996)20.
20
Antonio G. Spagnolo, Dario Sacchini, Adriano Pessina, Michele Lenoci. “Etica e giustizia in sanità questioni generali,
aspetti metodologici e organizzativi”. Milano, ed. McGraw-Hill Companies; 2004. (p. 213).
21
Capitolo 2
La riflessione etica e bioetica nel contesto sanitario
In questo capitolo viene evidenziata l’importanza della riflessione
etica e bioetica nel contesto sanitario, si analizzano le principali
teorie, i principi etici di riferimento e le tappe che connotano lo
sviluppo morale del professionista sanitario.
2.1. Etica-bioetica-deontologia-morale
Etica è un termine introdotto nel linguaggio filosofico da Aristotele a indicare
quella parte della filosofia che studia la condotta dell’uomo, i criteri in base ai
quali si valutano i comportamenti e le scelte21. Nell’antichità classica questo
termine era usato per indicare il carattere ossia il modo di pensare e di agire del
personaggio di un’opera letteraria22. Ethos (consuetudine, costume) è l'equivalente
del latino mos, da cui deriva l'aggettivo moralis, è la giustificazione razionale
delle valutazioni morali23, è il tentativo cioè di fornire le ragioni per cui
esprimiamo una certa valutazione e quindi propendiamo per una certa condotta.
Chi fa etica si sforza di esibire i motivi per cui le sue scelte sono difendibili, cerca
di tradurre le evidenze morali che lo guidano in concetti, ragionamenti e pensieri
che possano venire pubblicamente espressi e universalmente messi alla prova24.
Questo è un compito tanto più’ difficile quanto più’ si va in profondità.
L’etica come disciplina filosofica non va confusa con l’etica come complesso dei
diversi insiemi di intuizioni normative, di valori, di regole che gli individui e i
gruppi di una determinata società sentono come vincolanti e fanno propri. L’etica
cosi’ intesa è una istituzione sociale diffusa tra la gente di una data società che
comprende la morale, il diritto, gli altri sistemi di norme in genere, tutte le
direttive a fondamento tradizionale, religioso, ideologico, autoritario25. L’etica
descrittiva, si domanda come si comportano alcune popolazioni riguardo a un
determinato problema, cosa pensano i medici circa determinati interventi, come
21
“AA.VV., Enciclopedia Garzanti di Filosofia e logica linguistica epistemologia, psicologia, psicoanalisi, sociologia,
antropologia culturale, religioni, teologia”. Milano, Garzanti editore; 1993. (p 346).
22
Iandolo C. “L’etica al letto del malato”. Roma, Armando Editore; 1990. (p. 23).
23
S.Vanni Rovighi. “Istituzioni di filosofia”. Brescia, la scuola; 1982. (p.7).
24
P. Cattorini. “Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici”. Milano, ed. Masson; 1996. (3).
22
sono stati affrontati in altri Paesi, per esempio, i problemi di limitazione delle
risorse sanitarie, e così via. In pratica non si spinge su questioni relative a cosa si
dovrebbe fare/non fare o sul significato dei termini, ma analizza e descrive i
comportamenti di varie società e culture.
L’etica normativa si occupa di dare una risposta a domande come: che cosa
“dovrei/non dovrei fare?”, “che tipo di persona dovrei cercare di diventare?”
La metaetica si occupa di ricercare il significato dei termini morali adoperati, la
logica e la linguistica del ragionamento morale, le questioni fondamentali
ontologiche, epistemologiche e giustificative. Si tratta di un tipo di ricerca etica
molto astratta ma fondamentale ai fini dell’etica normativa perché precisa il
significato di “diritto”, di “dovere”, di “cultura”, di “soggettività”, di “atto
morale” 26.
E’ evidente che tutti e tre questi ambiti di ricerca sono importanti e non si può dire
che un ambito sia più importante dell’altro: l’etica descrittiva deve precedere, la
metaetica deve valutare e chiarire, l’etica normativa deve concludere sul piano
operativo.
Ma per rispondere ai tre diversi tipi di questioni, molti metodi, come si è detto,
possono apportare un contributo anche se nessuno in particolare può dirsi più
importante degli altri. Ciò può essere metaforicamente illustrato dal poema di
Wallace Stevens (1951), Tredici modi per osservare un merlo27. L’etica sanitaria
è come quel poema (Sugarman Sulmasy, 2001): nessun metodo in particolare
(filosofico, teologico, storico, deontologico, sociologico, ecc.) è in grado di
descrivere l’etica sanitaria nella sua interezza, ma l’esame della questione morale
dal punto privilegiato dei diversi metodi permette di guadagnare una più ricca
comprensione della questione morale stessa e la possibilità di ottenere la migliore
risposta.
Dunque, un solo campo di ricerca, quello dell’etica sanitaria (e della bioetica in
senso lato), molte discipline che lo studiano e molti metodi propri delle diverse
25
M. Mori. “La Bioetica che cosa è quando è nata e perché.” Bioetica Rivista Interdisciplinare 1993; 1: 127.
U. Scarpelli. “Etica della libertà”. (p.9).
nel poema vengono descritti la complessità e i vantaggi di osservare qualsiasi cosa da una molteplicità di prospettive. In
ciascuna delle tredici parti di cui è composto il poema viene illustrato un certo aspetto del merlo e ciascuna dice del merlo
qualcosa, ma nessuna in particolare dice che cosa è il merlo. Solo alla fine del poema il lettore può dire di avere la migliore
consapevolezza di che cosa sia un merlo.
26
27
23
discipline, così da renderlo un campo interdisciplinare nel quale cercare di
cogliere come i diversi metodi sono correlati l’un l’altro28.
L’etica sanitaria, come campo di indagine, ha ricevuto attenzioni da parte di
studiosi provenienti da diverse discipline (come la filosofia, la teologia,
l’economia, la sociologia, l’epidemiologia, il diritto ecc.) i quali, con i loro
metodi, hanno portato un notevole contributo allo sviluppo dell’etica sanitaria
stessa.
L'etica clinica si occupa “dell'etica della pratica clinica e delle questioni etiche che
emergono nella cura dei pazienti"29. Suo scopo è "migliorare la qualità della cura
dei pazienti attraverso l'identificazione, l'analisi e il tentativo di risolvere i
problemi etici che si presentano nella pratica clinica"30.
Vi è quindi un’attenzione focalizzata sul momento clinico, sugli interrogativi
morali che in esso si sollevano durante il processo di cura del paziente e sul
tentativo di fornire una risposta operativa a tali problemi31.
Come afferma Sandro Spinsanti “ Solo i principi e i casi insieme forniscono la
visione bifocale che dà profondità all’etica clinica. Ancor più, solo a questa
condizione l’etica è un momento della cura, e non la sua caricatura”. È questa la
prospettiva di cui ha bisogno l’etica clinica, se vuol sfuggire alla violenza
dell’etica ideologica.
“La domanda etica si incontra in modo peculiare nelle situazioni di incertezza. (..)
Tale incertezza, può essere originata da varie ragioni (..). Ogni caso si presenta
con una sua irriducibile peculiarità e allo stesso tempo esige un considerazione
globale e sintetica dei vari fattori presenti. L'etica in questo caso si potrebbe
perciò definire come un "tentativo di accompagnare coloro che decidono nello
sforzo di integrare l'incertezza nella propria esistenza"32.
Emerge quindi da una parte la necessità di superare un approccio riduzionistico
alla malattia e al paziente che soffre a causa di essa, e conseguentemente la
28
Antonio G. Spagnolo, Dario Sacchini, Adriano Pessina, Michele Lenoci. “Etica e giustizia in sanità questioni generali,
aspetti metodologici e organizzativi”. Milano, ed. McGraw-Hill Companies; 2004. (p. 58-59).
29
Fletcher J.C., Brody H. "Clinical Ethics-I. Elements and Methodologies". in W.T.Reich (a cura di.), Encyclopedia of
Bioethics. New York, The Free Press; 1995. (p.399-404).
30
Siegler M., Pellegrino E.D., Singer P.A. "Clinical Medical Ethics". The Journal of Clinical Ethics 1; 1990. (p.5-9).
31
G. Galvagni, P. Cattorini, M. Tavani. “La consulenza etica nelle strutture sanitarie”. Leg. Quad. Cam. XIX 1997; 3: 539571.
32
Malherbe J.-F., Dethier L., Ravez L. "La fonction éthique dans le monde hospitalier". Ethica Clinica 1 ; 1996 :p. 4-13.
24
necessità di una relazione terapeutica che sappia negoziare e interpretare desideri
e bisogni, senza passivamente assumerli33.
La ricerca del bene del paziente è stato fin dall’antichità il principio che ha
guidato le professioni sanitarie. Varie interpretazioni di cosa sia questo «bene»
sono state date in differenti periodi storici e in differenti aree geografiche.
Oggi, di fronte ai cambiamenti culturali e sociali di questi ultimi anni,
all’incessante progresso tecnologico ed alla frammentazione della medicina in
specialità e sottospecialità, è importante riflettere in modo approfondito su quale
sia da considerare il bene del paziente. Questa esigenza è indispensabile ed
indifferibile, e si deve partire dalle caratteristiche della società, che non si basa più
su valori etici comuni, diffusi e condivisi, ma piuttosto comprende molteplici
comunità morali con diverse etiche civili e religiose, e che sempre più spesso
rispecchiano una visione individuale della vita.
Una forte valenza ha acquisito negli ultimi tempi l’autonomia del paziente nelle
scelte relative al proprio benessere. Più che stabilire in prima persona i percorsi
assistenziali, si è alla ricerca di un accordo con il paziente per conciliare le
esigenze di cura con il benessere soggettivo, reale e/o percepito.
La bioetica “si può concepire come quella parte della filosofia morale che
considera la liceità o meno degli interventi sulla vita dell’uomo e, particolarmente,
di quegli interventi connessi con la pratica e lo sviluppo delle scienze mediche e
biologiche”34.
La bioetica è l’etica applicata alla medicina o per usare la definizione di Reich “lo
studio sistematico della condotta umana nell’area delle scienze della vita e della
cura della salute, in quanto tale condotta viene esaminata alla luce di valori e
principi morali”35.
Essa quindi si propone di fornire un metodo per trovare delle risposte a problemi
inediti, che scaturiscono dalla relazione operatore/paziente in un contesto sanitario
diventato troppo complesso per poter continuare ad essere governato
33
P.Boitte. "L'éthique à l'hôpital, puor quoi faire?" Ethica Clinica 1 ; 1996 : p. 20-21.
E. Sgreccia. “Manuale di bioetica”. Milano, 1988. (p.49).
W.T.Reich. “Encyclopedia of Bioethics”. New York, The Free Press 1978; 1, XIX. Nella nuova edizione
dell’Encyclopedia (New York, MacMillan; 1995), Reich ha cambiato la precedente definizione, che è ora “lo studio
sistematico delle dimensioni morali –comprendenti la visione morale, le decisioni, la condotta, le politiche- delle scienze
della vita e della cura della salute”, attraverso una varietà di metodologie etiche in un contesto interdisciplinare.”
34
35
25
dall’autoreferenzialità professionale; e si fonda pertanto sulla difesa e promozione
dei diritti umani di tutti i soggetti coinvolti, in primis degli assistiti.
Deontologia
Il termine deriva dal greco “deon”, “scienza che studia i doveri”, ed è stato
utilizzato per la prima volta nel 1834 da Jeremy Bentham per designare l’etica
privata come contrapposta all’etica politica; in seguito il termine deontologia è
stato utilizzato in riferimento alle professioni Correntemente si parla di
deontologia come un’articolazione del diritto professionale. In questo senso essa
equivale all’insieme codificato degli obblighi imposti ai professionisti l’esercizio
della loro professione. Essa non va confusa con l’etica, perché l’etica, in quanto
riflessione sull’essere dell’uomo, è superpartes ed è il gruppo professionale che
poi identifica i doveri e i comportamenti che gli sono propri. Generalmente la
deontologia professionale deriva consequenzialmente dai principi etici ma, per
assurdo, potrebbe storicamente determinarsi dovere deontologico di una data
professione un principio in contrasto con l’etica. Inoltre, l’etica è costituita da una
articolata produzione di concetti circa l’uomo, il bene, mentre la deontologia è già
applicativa.
Per “deontologia professionale” si intende l’insieme delle norme e delle regole
della condotta professionale, espressione dei valori propri di una professione,
generalmente raccolte in un Codice deontologico, vero e proprio dettato
normativo o raccolta di indicazioni all’agire del professionista.
L’infermiere in quanto professionista deve avere una buona conoscenza della
deontologia professionale in quanto ambito operativo, ma prima ancora deve
possedere una specifica formazione etica in quanto riflessione prima sul valore e
significato degli atti umani alla luce della ragione.
Si può dire anche che la deontologia sia l’insieme dei doveri del professionista,
degli obblighi cui egli deve corrispondere nel suo agire professionale. Il dovere, in
questo contesto, implica una sorta di obbligatorietà morale: il professionista non
agisce per eseguire un ordine esterno o per evitare una sanzione disattendendo
quell’ordine; agisce piuttosto riconoscendo in sé il dovere di agire conformemente
26
a un modello di condotta o ad un insieme di regole con cui tale condotta viene
regolamentata.
Morale
Che cosa significa propriamente morale? Di fatto, nel linguaggio ordinario, di
tutti i giorni, siamo soliti pensare che morale sia sinonimo di buono: in realtà il
termine morale indica sia le azioni buone sia le azioni cattive. Ciò che, infatti, ci
permette di classificare le azioni all’interno della categoria della moralità è la
possibilità di riconoscerle come esito di una scelta libera e consapevole. Le azioni
morali, pertanto, rimandano a un “agente morale”, in grado di assumersi la
responsabilità di ciò che fa. Il problema, pertanto, è quello di stabilire che cosa
renda un atto moralmente buono: in base a quali criteri, perciò, definisco buona
una scelta? Senza voler entrare nel merito di una discussione filosofica in ordine
alla questione del bene e della sua definizione, è sufficiente, in questa occasione,
segnalare il fatto che la nozione di bene è analoga, cioè che, come affermerebbe
Aristotele, il bene si dice “in molti modi”36.
Il carattere della morale è, infatti, duplice: esprime una certa universalità (perché
esprime la conformità all’uomo in quanto tale) e si manifesta nella singolarità
dell’azione37.
La moralità è un insieme di obiettivi definiti culturalmente e le regole che
governano come raggiungerli. Gli obiettivi da raggiungere comprendono certe
disposizioni, tratti dal carattere e/o virtù; la virtù è disposizione o qualità che ha
valore.
Una professione si caratterizza per la specificità del servizio offerto ai membri di
una società. Ed è proprio perché offre un servizio a persone che non possiedono la
competenza per giudicare la qualità tecnica delle prestazioni che gli vengono rese,
che il professionista ha il dovere morale di stabilire a quale modello ideale di
servizio si ispira per esercitare l’attività professionale.
Questo modello, che viene definito etico, poiché è alla base di una riflessione
critica dell’agire umano, deve essere esplicitato e condiviso da tutti coloro che
36
Antonio G. Spagnolo, Dario Sacchini, Adriano Pessina, Michele Lenoci. “Etica e giustizia in sanità questioni generali,
aspetti metodologici e organizzativi”. Milano, ed. McGraw-Hill Companies; 2004. (p. 21-22).
37
Ibidem 36(p. 23).
27
esercitano la professione. Perché sia un modello etico è necessario che sia
orientato da valori, ossia da principi ideali che orientino l’agire professionale. Ma
l’agire orientato da valori è possibile solo se l’operatore possiede un certo livello
di maturità morale. Agire in maniera responsabile presuppone la capacità
intellettiva e morale di sapere cosa fare (competenza), e il motivo che spinge ad
agire (motivazione), in modo da potere prevedere le conseguenze che avranno le
nostre azioni (..)38.
Il ragionamento morale è l’atto o il processo di trarre conclusioni logiche da fatti
o segni, nonché la capacità di stabilire che cosa si dovrebbe fare, da un punto di
vista morale, in una certa situazione. (Johnstone 1999).
La motivazione morale può essere descritta come un desiderio o un interesse
autentici a conseguire buoni risultati morali. Comprende il senso di responsabilità
e di integrità morale e l’impegno a raggiungere fini morali.
Il carattere morale consiste nella perseveranza, nella fermezza delle proprie
convinzioni e nel coraggio che permettono alla persona di attuare un piano di
azione morale che lei ritiene moralmente imperativo.
La sensibilità morale è la consapevolezza della presenza di aspetti di una
situazione che influenzano il benessere e la prosperità di un individuo. E’
sinonimo di sensibilità etica”39.
Per poter comprendere un ragionamento morale è necessario, infatti, che la
persona possieda una maturità che le permetta di scoprire i valori. Dobbiamo
ricordare che, mentre lo sviluppo biologico è pressoché costante nell’uomo, lo
sviluppo morale è dipendente dalle strutture affettive e cognitive che
caratterizzano la persona e dagli stimoli offerti dall’ambiente sociale.
L’agire è il risultato di un processo che partendo dalla motivazione, attraverso la
decisione, arriva alla esecuzione40.
La teoria di Kohlberg può aiutare a comprendere quale motivo sta alla base dei
comportamenti delle persone.
Kohlberg identifica tre livelli di sviluppo morale:
38
Pavan G.La rilevanza della dimensione etica della professione infermieristica. Nursing Oggi 2001; 3:68.
Sara T.Fry , Megan Jane Johnson. “Etica per la pratica infermieristica, una guida per prendere decisioni etiche”. Milano,
casa editrice Ambrosiana; 2004. (p.200-202).
39
28
Livello pre-convenzionale
Il giudizio di bene e di male viene formulato in base alle conseguenze dell’azione
(punizione o ricompensa) oppure in base al potere di coloro che enunciano le
regole. Si divide in:
- stadio uno: timore della punizione e orientamento verso l’obbedienza, si
obbedisce per paura;
- stadio due: individualismo, scopo strumentale e scambio, si agisce per
opportunismo;
Livello convenzionale
I giudizi si fondano sulle regole o sulle norme in vigore nel gruppo di
appartenenza; la persona può mantenere le aspettative della scuola, del gruppo o
della nazione e ciò è visto come valido in se stesso, senza considerare le
immediate conseguenze. Si divide in:
- stadio tre: aspettative interpersonali reciproche, relazioni e conformismo
interpersonale, si rispettano le regole del gruppo e dell’ambiente familiare;
- stadio quattro: sistema sociale e coscienza morale. Si rispettano le leggi e
i regolamenti sociali.
Livello post-convenzionale
C’è uno sforzo a definire i valori morali e i principi che hanno valore a
prescindere dall’autorità che definisce questi principi. Si divide in:
-
stadio cinque: contratto sociale o utilità e diritti individuali, si agisce secondo
ciò che è giusto per tutti; le leggi e le regole sono utili per mantenere l’ordine
sociale, ma possono essere modificate. La vita e la libertà di ogni individuo
sono considerati valori assoluti, da mantenere e da difendere ad ogni costo;
-
stadio sei: principi etici universali, il giudizio si basa su principi etici
universali; ciò che è giusto è definito dalla propria coscienza, in accordo con
principi etici scelti autonomamente e che fanno parte di un sistema di valori
integrato e seguito con coerenza;
Il punto d’arrivo di uno sviluppo morale completo è individuato nell’acquisizione
di un orientamento ad agire secondo il principio universale della giustizia. Nella
prima fase si avrebbe una comprensione egocentrica della giustizia, basata sul
40
Prefazione libro di Sara T.Fry e Megan-Jane Johnstone. “Etica per la pratica infermieristica, una guida per prendere
decisioni etiche”. Milano, casa editrice Ambrosiana; 2004.
29
bisogno individuale; nella seconda, una concezione ancorata alle convenzioni
consensualmente accettate dalla società; nella terza, un’idea basata su principi
universali e fondata sulla logica autonoma dell’uguaglianza e della reciprocità.
Solo quest’ultima concezione, in cui la giustizia si fonda su principi universali,
realizza la piena maturità morale.
2.2 Principi di etica sanitaria
Quando si esprime un giudizio su una determinata azione si sviluppa in modo più
o meno consapevole una serie di passaggi; è importante indagare questo processo
per comprendere le basi e le ragioni che supportano le valutazioni morali.
I passaggi potrebbero essere cosi’ identificati41.
•
primo passaggio: esprimere un giudizio e fare un’azione;
•
secondo passaggio: rifarsi a delle regole;
•
terzo passaggio: richiamarsi a dei principi;
•
quarto passaggio: basarsi su una precisa idea di umanità.
•
Giudizi-azioni
•
Regole
•
Principi
•
Visione dell’uomo- modelli di medicina – Teorie etiche
Questo schema di quattro livelli va letto dall’alto in basso se si vuole avere la
direzione in cui i giudizi vengono dedotti (si segue questa modalità riflessiva:
dalla teoria ai principi, dai principi alle regole e dalle regole al giudizio per
progressiva derivazione logica), si legge invece dal basso in alto, se si chiede la
ragione per cui si compiono delle azioni di un certo tipo o per cui si formulano
41
Paolo Cattorini. “Bioetica metodi ed elementi di base per affrontare problemi clinici”. Milano, ed. Masson; 1997. (p. 9).
30
corrispondenti giudizi morali, si risponderà presumibilmente adducendo a
giustificazione una regola che fino a quel momento è parsa soddisfacente.
Come è facilmente intuibile, le divergenze sulle regole e le azioni in ambito
sanitario hanno la loro radice nei principi e nelle teorie etiche, quando cioè si
devono ricercare le ragioni, esplicitando la propria visione dell’uomo e il
fondamento della sua umanità.
Per prepararsi a prendere delle decisioni etiche si possono individuare tre passi
importanti 42:
1-la comprensione dei propri valori attraverso l’introspezione, la riflessione e
l’autoanalisi rappresenta il primo passo per prepararsi a prendere delle decisioni
etiche;
2-il secondo passaggio consiste nel comprendere quali siano i valori importanti
per gli altri e la ragione per cui sono considerati tali;
3-il terzo momento è rispettare il sistema valoriale dell’altro e ritenerlo valido allo
stesso modo del proprio.
"Che cosa devo fare ora?": è una domanda che, come un grido d'aiuto, può sorgere
sia dai professionisti sanitari sia dai pazienti. Esprime la ricerca di un qualche
sostegno etico, riferito non solo al "che cosa" ma anche al "perché", vale a dire al
motivo e al valore che hanno certe azioni. È difficile distinguere problemi tecnici
da una parte e problemi di etica dall'altra: l'etica è parte costitutiva e dimensione
intrinseca delle situazioni che si creano in medicina e hanno una forte portata
esistenziale. I problemi etici riguardano sempre il valore, lo scopo, le motivazioni
e la giustificazione dell'azione, così come le alternative che le persone coinvolte
prospettano.
Alla base delle norme etiche sta un complesso di principi e di valori.
I principi etici sono norme generali derivanti da una teoria etica; l'azione dunque
viene considerata eticamente corretta quando è conforme a determinati principi.
42
P. Cattorini. “Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici”. Milano, ed. Masson; 1996. (p. 3).
31
Un approccio di tipo deduttivo è rappresentato dal cosiddetto principlismo, che
reca con sé il limite di non fondare i principi su una teoria filosofica che ne
chiarisca i contenuti e li armonizzi in situazioni di conflitto.
Il termine principio ha due differenti significati in etica. Il primo si riferisce a ciò
che designa l’inizio o il fondamento di una teoria etica. In questo senso i principi
sono fondanti o originari e non sono derivati né difesi da teorie etiche: piuttosto,
sono le teorie morali che derivano e sono difese dai principi.
Nel secondo significato, i principi designano una norma standard in base alla
quale si può esprimere un particolare giudizio morale circa ciò che è giusto o
sbagliato. In questo senso essi assumono il significato di principi-guida
dell’azione, che derivano, o quanto meno possono essere difesi, da teorie morali. I
principi della bioetica nordamericana, sorti inizialmente come principi-guida delle
azioni, difendibili da diverse teorie morali, sono poi diventati – per la loro
modalità di risolvere il conflitto fra essi – una sorta di teoria etica essi stessi43.
I principi dell’etica sanitaria sono44:
1. principio di autonomia;
2. principio di beneficenza/non maleficenza;
3. principio di giustizia;
4. principio d’integrità morale della professione45;
Il riferimento ai principi, come vedremo più avanti, è stato fortemente legato ad
alcune tradizioni come quella medica, da cui è derivato il principio di beneficità e
non maleficenza, quella giuridica, da cui è derivato il principio di autonomia e
quella politica, da cui è derivato il principio di giustizia (Gracia, 1989). Pertanto,
tali principi sono diventati principi etici fondamentali nell’assistenza sanitaria,
anche se gli approcci metodologici o, se vogliamo, i modelli etici, con cui questi
principi sono stati integrati nel processo decisionale, sono differenti46.
43
Antonio G. Spagnolo, Dario Sacchini, Adriano Pessina, Michele Lenoci. “Etica e giustizia in sanità questioni generali,
aspetti metodologici e organizzativi”. Milano, casa editrice Ambrosiana; 2004. (p. 61).
44
Sistemazione operata da T.L Beauchamp e J.F ,Childress. “Principles of Biomedical Ethics”.
45
report elaborato dall’Hasting Center di New York. “Guidelines on the Termination of life-Sustaining treatment and Care
of the Dying, Blomington”. Indiana, Univ. Press: 8.
46
Antonio G. Spagnolo, Dario Sacchini, Adriano Pessina, Michele Lenoci. “Etica e giustizia in sanità questioni generali,
aspetti metodologici e organizzativi”. Milano, casa editrice Ambrosiana; 2004. (p. 60).
32
1. Principio di rispetto per l’autonomia del malato:
“rispetta le decisioni prese da una persona capace e autonoma”47.
Esige che si rispettino da parte dei sanitari le richieste del malato formulate in
modo libero e informato, e in senso più lato che si promuova e si alimenti
l’autonomia decisionale di chi si affida alle cure di un medico o di un infermiere.
E’ il rispetto della decisione della persona, che deve essere messa nelle condizioni
di poter decidere.
Cosa vuol dire autonomia esattamente?
In fondo si tratta di stabilire il nesso tra la libertà degli altri e la propria.
Il principio di autonomia, significa una autonomia attiva intersoggettiva
partecipata, spesso è viziato da una concezione paternalistica.
Questo principio si è esteso quasi ovunque, in tutti i campi nei quali è cresciuto il
valore delle libere scelte personali;48 il principio di autonomia afferma che ogni
soggetto ha capacità e diritti propri e non può essere perciò usato e manipolato da
altri.
2. Principio di beneficenza:
“promuovi i benefici e bilancia i benefici stessi con i rischi e i costi”49.
Si deve fare il bene dell’altra persona o, detto in negativo, non si deve fare il male
dell’altra persona. Ma questo cosa vuol dire? Cos’è il bene dell’altro? Chi lo
decide? Può un altro sapere davvero quale è il mio bene? Può la famiglia decidere
al posto del malato? E’ giusto che la famiglia decida di non far sapere nulla al
malato?
3. Principio di non maleficenza:
“evita di causare il male”. Il dovere di beneficenza chiede al sanitario di fare il
bene del malato, di rimuovere il male che l’ha colpito e, se possibile, di prevenire
47
La terza edizione del testo (1989) modificava la seconda (1983) in cui il principio era chiamato <<principio di
autonomia>> nel <<principio del rispetto dell’autonomia>>. J.F. Childress. “The place of autonomy in bioethics”. Hastings
Center Report, 1990, 20 1: 12-17,si osserva che la prima formulazione induceva nell’errore di ritenere che il principio
corrispondente si limitasse ad indicare l’autonomia delle scelte personali come ideale da perseguire e non anche il dovere
del rispetto delle scelte autonome del soggetto. (R. Mordacci. “Il Dibattito sul metodo nella bioetica anglosassone. Linee
per un’analisi critica”. in P. Cattorini, R. Mordacci, M. Reichlin, “Introduzione allo studio della bioetica”. Milano, Europa
Scienze Umane editrice; 1996. (p.62).
48
Giovanni Berlinguer. “Etica della salute”. Edizione Il Saggiatore; 1994. (p. 53).
49
Cfr. T. L.Beauchamp, J.F.Childress. “Principal of Biomedical Ethics”. 4th ed. New York, MacMillan; 1998 1994. (p.38).
33
mali e danni. Il dovere di non-maleficenza si limita a vietare di arrecare danni al
malato, nella linea del motto ippocratico: primum non nocere.
4. Principio di giustizia:
“distribuisci imparzialmente benefici, rischi e costi”50.
Esige che si valutino le ricadute, le conseguenze sociali (ossia gli effetti positivi o
negativi su terzi) di una decisione clinica presa nell’interesse di un malato e che si
ripartiscano equamente i vantaggi e gli svantaggi, i benefici e gli oneri
complessivi (attuali e futuri, immediati e a lunga scadenza).
Quando si prendono delle decisioni non ci si deve dimenticare che non si vive da
soli ma insieme a tante altre persone; come dunque ripartire, dividere, distribuire
le risorse necessariamente limitate tra le persone? In base a quali principi?
5. Principio d’integrità morale della professione:
lo possiamo formulare nella veste di indicazione per il medico o l’infermiere:
”esigi di essere trattato come una persona autonoma e come un buon
professionista, esigi cioè di essere rispettato nelle tue proprie opzioni morali”
(prese secondo coscienza). Come si vede, è una sorta di principio ribaltato sul
versante del professionista e in quei criteri di condotta che si basano sullo
standard ritenuto valido dalla comunità medico scientifica (è il diritto di agire
secondo scienza).
Questi autori propongono i principi del rispetto dell’autonomia, della non
maleficenza, beneficenza e giustizia come lo schema di una teoria etica per
identificare, analizzare e risolvere le questioni morali poste dalla biomedicina.
Questi principi sono cogenti per il soggetto, fin quando non confliggono tra di
loro; in tal caso il soggetto è chiamato a ponderare quale principio abbia nella
singola situazione maggior forza persuasiva, in forza della quale si impone sugli
altri. Essi non entrano nel merito dei possibili conflitti derivanti dalle varie teorie
etiche a cui è possibile ricondurre i principi, ma propongono appunto una
articolazione dialettica fra tali principi.
50
Cfr. T. L.Beauchamp, J.F.Childress. “Principal of Biomedical Ethics”. 4th ed. New York, MacMillan; 1998 1994, (p.38).
34
All’interno di un quadro generale di coerenza che richiede di rendere ragione delle
azioni e delle norme adottate, occorre poi sapere specificare e bilanciare i principi.
Ogni principio, ogni norma morale rischia di apparire vuota e inefficace senza un
processo di specificazione, soprattutto di fronte a casi difficili e complessi.
Gli stessi principi, non essendo assoluti o gerarchicamente ordinati, necessitano,
quando entrano in conflitto, di un bilanciamento, cioè di una valutazione del loro
rispettivo peso e della possibilità di trasgredire un singolo principio in forza della
maggior forza cogente e persuasiva di uno o più altri, in un determinato e preciso
caso.
Le condizioni per trasgredire un principio sono così stabilite:
1. migliori ragioni possono essere offerte per trasgredire una norma rispetto
all’infrangere la norma stessa;
2. l’obiettivo morale che giustifica la trasgressione deve avere una realistica
possibilità di raggiungimento;
3. non vi sono azioni alternative preferibili che possano sostituirla;
4. la forma della trasgressione deve costituire la minor trasgressione possibile,
commisurata al raggiungimento del fine dell’azione;
5. l’agente deve cercare di ridurre al minimo gli effetti della trasgressione”51.
“L’espressione principi etici di base si riferisce a quei giudizi generali che servono
come giustificazione di fondo per le molte prescrizioni e valutazioni etiche
particolari delle azioni umane. Tra quelli generalmente accettati nella nostra
tradizione culturale, tre principi di base sono particolarmente rilevanti: il principio
del rispetto delle persone, la beneficità e la giustizia.
Ancora, la Commissione Presidenziale Americana ha affermato: ”La medicina e
la ricerca toccano troppi aspetti centrali dell’esistenza umana per poter essere
riassunti in alcuni principi”. Nell’analisi della Commissione tre principi di base
sono stati predominanti:
-
il benessere delle persone deve essere promosso;
-
le preferenze valoriali e le scelte delle persone devono essere rispettate;
-
le persone devono essere trattate con giustizia”52.
51
Report elaborato dall’Hasting Center di New York. “Guidelines on the Termination of life-Sustaining treatment and
Care of the Dying,Blomington”. Indiana, Univ. Press; (p 8).
52
Carlo Calamandrei, Laura D’Addio. “Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere”. Milano, ed. McGrawHill Companies; 1999. (p. 118).
35
I doveri determinati di volta in volta, ricavabili da ciascuno di questi principi, non
sono assoluti, ma valgono in prima istanza (prima facie) ossia in genere, per lo più
(ut in pluribus come dicevano i latini), valgono cioè sino a che essi non vengano a
conflitto con altri doveri appellantisi a uno degli altri principi. In tali casi occorre
reinterpretare il significato dei principi, per fare un bilanciamento reciproco e
individuare forme di composizione dei doveri, forme tali da tutelare in massimo
grado i valori che ciascuno dei principi mette in luce.
La comprensione, l’interpretazione e la comparazione dei principi avviene alla
luce di una teoria etica, che giustifica il senso dei comandi particolari, li mette in
una certa relazione ed eventualmente in un certo ordine di priorità. Se chiediamo
infatti a un sostenitore della priorità assoluta del principio di autonomia sugli altri
doveri la ragione della sua preferenza, egli cercherà di convincerci della validità
della sua visione generale del bene o del suo ideale di umanità da cui deriva in
particolare il modello di medicina in cui egli crede.
Il pregio delle grandi teorie è quello di offrire criteri generalissimi, essenziali,
universalmente comprensibili e sostenibili, oltre che logicamente coerenti, per
distinguere in modo sistematico e puntuale le buone azioni da quelle cattive. Le
teorie etiche possono essere teleologiche quando basano il giudizio sulla bontà
morale di un’azione fondandosi esclusivamente sulle conseguenze che tale azione
produce oppure deontologiche, se affermano che il valore morale di un gesto non
dipende esclusivamente dai suoi effetti53.
I modelli nell’etica offrono una modalità sistematica di organizzare il
ragionamento, che costituisce la base per decidere le azioni giuste e migliori da
compiere. I modelli teorici principali nell’etica si differenziano in base a quali
valori sono considerati più importanti. Gli scopi, i compiti e i diritti sono
considerazioni basilari per tutte le teorie etiche, ma in ogni modello varia il modo
di assegnare le priorità a ogni obiettivo, compito e diritto (Beauchamp e
Childress,2001; Benjamin e Curtis, 1992).
L’analisi di particolari situazioni secondo ciascun modello porta a conclusioni
diverse. Nei modelli che enfatizzano lo scopo, le azioni sono giudicate come
53
Paolo Cattorini. “Bioetica Metodi ed elementi di base per affrontare problemi clinici”. Milano, ed. Masson; 1996. (p.1116).
36
corrette in base a quanto contribuiscono al raggiungimento del risultato
identificato54.
2.3 Teorie etiche
Le principali teorie etiche sono:
l’utilitarismo è quella teoria teleologica per la quale un’azione (o una regola) è
buona se produce il maggior bene possibile. In un certo contesto, per coloro che vi
sono e vi potranno essere coinvolti. Un’azione A sarà migliore di un’altra B se il
saldo positivo tra valori e disvalori prodotto e reso disponibile per il maggior
numero di persone è più in alto in A che in B. Secondo l’utilitarismo non c’è
nessuna azione determinata che si possa dichiarare buona sempre e secondo ogni
aspetto, prima appunto di calcolare gli effetti che prevedibilmente essa genererà.
Naturalmente secondo differenti versioni dell’utilitarismo si può connotare
differentemente la nozione di “bene”: secondo alcuni il bene da promuovere è il
piacere, secondo altri la felicità, secondo altri la salute, oppure il soddisfacimento
delle preferenze individuali. Utilitarismo all’atto (un atto è buono se produce il
maggior bene possibile per il maggior numero di persone); utilitarismo della
regola (un’azione è buona se la regola cui si ispira è quella in grado di produrre il
maggior bene)55.
Alcune teorie utilitaristiche definiscono “conseguenze vantaggiose” i risultati
delle azioni che portano i vantaggi maggiori per il più elevato numero di pazienti.
In questo tipo di modello, trattamenti molto costosi o sperimentali di cui possono
beneficiare solo pochi pazienti, possono essere rifiutati per risparmiare denaro per
il benessere e per i servizi di prevenzione a più persone.
I modelli deontologici enfatizzano invece l’insieme di regole o responsabilità a cui
ogni professionista è obbligato ad aderire. Questi modelli stabiliscono che
l’individuo rimanga fedele a un certo insieme di compiti, che hanno la precedenza
su altre considerazioni. Le decisioni su quale sia l’azione giusta da attuare si
basano sulla sua compatibilità con i compiti, non sulle conseguenze dell’azione.
Quando si identificano i diritti come aspetto prioritario, ci si focalizza sulle
54
R.F.Craven. C.J. Hirnle. “Principi Fondamentali dell’assistenza infermieristica”. Seconda edizione Milano, casa editrice
Ambrosiana; 2004. (p 93-94).
55
Paolo Cattorini. “Bioetica Metodi ed elementi di base per affrontare problemi clinici”. Milano, ed. Masson; 1996. (p.1116).
37
richieste e sui diritti di ogni persona. Le azioni si possono giudicare in base a
quanto rispettano i diritti di ciascun individuo. I giudizi su queste azioni si basano
sul fatto che esse sostengono o meno questo diritto56.
Proceduralismo, di H.T. Engelhardt Jr, secondo il quale le posizioni etiche nelle
nostre società pluralistiche e secolarizzate sono incommensurabilmente diverse.
C’è l’incapacità di condividere un’idea sostanziale di vita buona. Ciò a cui
possiamo mirare è solo il rispetto di una procedura neutrale che consente di
realizzare, nonostante e attraverso le diversità delle molte comunità particolari,
una composizione tollerante e pacifica.
Neocontrattualismo (Veatch), la società si fonda su un contratto (contract) o patto
(covenant) originario. Una delle forme determinate in cui si specifica tale
contratto generalissimo essenziale è la fiducia reciproca ed è quella della relazione
medico- paziente, che costituisce un tipo di accordo diverso sia da una transazione
mercantile, sia da un accordo esteriormente burocratico, in cui la condizione
essenziale è la fiducia reciproca e in cui i principi di base sono la fedeltà alle
promesse, la libertà degli alleati, la veridicità, la lealtà, la giustizia.
L’etica delle virtù: critica non solo l’astrattezza dei principi, ma più in generale la
dimenticanza dell’etica contemporanea nei confronti della persona morale di chi
agisce: il rischio è quello di rincorrere un punto di vista personale e astratto da cui
porre la domanda “che cosa fare in una certa circostanza?” dimenticando il fatto
che la domanda morale sorge nel cuore dell’uomo e dentro una storia
singolarissima e irripetibile. Bisognerebbe dunque chiedere anzitutto “che tipo di
uomo vuoi essere?” e nel caso della medicina “che tipo di professionista vuoi
diventare?”.
Personalismo: teorie che nella persona umana, integralmente considerata (ossia
considerata nella sua relazione con gli altri e nella sua apertura all’assoluto)
56
R.F.Craven. C.J. Hirnle. “Principi Fondamentali dell’assistenza infermieristica”. Seconda edizione Milano, casa editrice
Ambrosiana; 2004. (p 93-94).
38
riconoscono il valore supremo da tutelare e dunque il criterio di senso per
giudicare le azioni concrete e per interpretare le norme morali determinate.
Un’azione è buona anzitutto per ciò che significa, prima che per le conseguenze
che produce. Essa in particolare è un’azione buona se testimonia un’attitudine di
cura nei confronti di un altro uomo, un’attitudine che origina da una istanza di
prossimità, da un radicale senso di debito che intuisco avere nei confronti
dell’altro, in particolare verso chi è più vulnerabile e indifeso.
La medicina ha il suo senso della dedizione al bene integrale della persona e
dunque misura la proporzione dei singoli gesti terapeutici. Va qui menzionata
quella concezione di persona, detta concezione ontologica, per la quale la nozione
di persona indica non tanto un insieme di funzioni (quelle dette superiori:
relazionali e coscienziali), quanto un individuo umano, dotato come tale di una
struttura ontologica (sempre identica a sé), che gli consentirà di acquisire e poi di
esercitare, nelle debite condizioni, le disposizioni superiori tipiche della persona57.
2.4 Principi etici nella relazione professionale
Oltre ai principi di rispetto per l’autonomia, beneficenza, non-maleficenza e
giustizia che guidano il processo decisionale nell’assistenza sanitaria, vi sono i
principi che regolano il comportamento dei professionisti sanitari verso i pazienti
e le loro famiglie: essi comprendono la veridicità, la fedeltà, la privacy e la
riservatezza (Beauchamp e Childress 2001).
Veridicità: significa dire il vero, e ciò è essenziale per l’integrità della relazione
utente-professionista. Viene sottolineato l’obbligo dei professionisti sanitari nei
confronti dei pazienti. Il diritto all’autodeterminazione diventa privo di senso se
l’utente non riceve informazioni accurate, precise, comprensibili.
Fedeltà: significa essere fedeli alle proprie promesse e ai propri impegni. Gli
impegni degli infermieri nei confronti dei pazienti comprendono l’offrire
un’assistenza sicura e il garantire la competenza nella pratica professionale.
57
Paolo Cattorini. “Bioetica. Metodi ed elementi di base per affrontare problemi clinici”. Milano, ed. Masson; 1996. (p.1116).
39
Privacy: una mancanza di privacy si verifica se qualcuno usa in modo non
appropriato il suo accesso ad una persona.
Riservatezza: questo principio richiede che le informazioni su un paziente siano
tenute private. Ciò che è documentato sulla cartella clinica deve essere accessibile
solo ai professionisti che assistono il paziente. Nessun altro deve poter accedere a
queste informazioni, a meno che il paziente non abbia dato il consenso per
rilasciare informazioni e non abbia identificato con chi possono essere condivise e
58
per quale scopo .
58
R.F.Craven. C.J. Hirnle. “Principi Fondamentali dell’assistenza infermieristica” Seconda edizione Milano, casa editrice
Ambrosiana; 2004. (p 99).
40
Capitolo 3
Evoluzione della professione infermieristica
In questo capitolo si descrive l’evoluzione della professione
infermieristica sotto il profilo formativo e dell’esercizio, evidenziando
i passi che hanno portato alla piena responsabilità dell’assistenza
infermieristica e mettendo in risalto come l’evoluzione del pensiero
etico-infermieristico abbia accompagnato tutto il processo di
professionalizzazione dell’infermiere.
3.1 Evoluzione della formazione
L’evoluzione che ha interessato la professione infermieristica in questi anni ha
portato profondi cambiamenti sia nel mondo della formazione sia nell’esercizio
professionale contribuendo a consolidare la profonda identità professionale
dell’infermiere
che
oggi
risulta
essere
il
responsabile
dell’assistenza
infermieristica.
La formazione infermieristica, l’esercizio professionale, la cultura delle/nelle
organizzazioni sanitarie, nella società e la disciplina infermieristica sono tutte
componenti di un fenomeno che si sono reciprocamente e significativamente
influenzate nel corso del tempo. Infatti l’esercizio di una professione non può
essere avulso dalla domanda che la società e le organizzazioni esercitano nei suoi
confronti. Conseguentemente la formazione sarà orientata alla preparazione di
persone in grado di assumere le capacità richieste.
Perciò l’importanza del ruolo assunto dalla professione infermieristica è una realtà
incontestabile sul piano dello status giuridico, sul piano dell’iter formativo, sul
piano dell’autonomia professionale.
L'esercizio della professione infermieristica è entrata a far parte delle "professioni
intellettuali" recentemente, grazie alla lenta conquista dello status di "occupazione
speciale".
41
L'infermiere ha acquisito uno status sociale grazie alla razionalizzazione del suo
ruolo nella società, e si è allocato nelle professioni sanitarie secondo criteri
"razionali" di competenza e di specializzazione. Secondo il paradigma della
relazione terapeutica di Parsons anche nella disciplina infermieristica si ritrova la
combinazione di competenza tecnica basata sul sapere e sulla benevolenza nei
confronti del paziente : l'infermiere, grazie alle sue competenze, può aiutare la
persona ad affrontare la malattia, la salute, le fasi della vita.
La disciplina infermieristica possiede così gli attributi ritenuti più importanti per
essere una professione: il possesso di una base di conoscenze scientifiche e
tecniche ed il perseguimento di un interesse di natura collettiva; una formazione
tecnica formale ed istituzionalizzata; l'esistenza di associazioni professionali; una
forma di riconoscimento giuridico da parte dello Stato; l'adozione di un codice
deontologico.
In realtà, la nostra professione affonda le sue radici in un tempo assai remoto e
nasce con l’uomo, anzi, con la donna stessa, primo motore di tutte quelle forme e
sfumature dell’assistenza, caratteristica e costante presenza in ogni società, cultura
ed etnia.
Nel processo di professionalizzazione degli infermieri è stata proprio una donna,
Florence Nightingale, che ha segnato l’origine della riforma formativa; con essa si
attua l'emancipazione della professione, l'individualizzazione di una base
cognitiva e l’innalzamento della posizione sociale dell'infermiere.
In Italia, grazie alla spinta energica della riforma inglese, si realizza lentamente
l'istituzionalizzazione e la formalizzazione della formazione infermieristica: il
R.D.L. n. 1832 del 25 agosto 192559 ed i provvedimenti successivi riordinano
l'intera materia sino all'odierno ordinamento universitario, che ha riconosciuto
quel ricco e competente sapere disciplinare e culturale della nostra professione.
59
R.D.L.15 agosto 1925 n° 1832 “ Facoltà dell’istituzione di Scuole convitto professionale per infermiere e di scuole
specializzate in medicina, igiene pubblica e assistenza sociale per assistenti sanitarie visitatrici “ va ricordato anche il
relativo regolamento per l’esecuzione RD 21 Novembre 1929. Nel 1934 le norme di formazione infermieristica vengono
inserite all’interno del Testo unico delle leggi sanitarie, in cui tra l’altro viene sottolineato il carattere di ausiliarietà
dell’infermiere.
42
L’adesione italiana alla comunità europea e, conseguentemente, ai protocolli per
la libera circolazione dei professionisti oltre che l’uniformità ai programmi
didattici (accordo di Strasburgo ratificato nel 1973) ebbero alcune ricadute sulla
formazione professionale : l’elevazione del livello di scolarità per essere ammessi
alla scuola infermieri, l’inserimento nel programma delle scienze umane,
l’insegnamento del nursing (termine allora usato per valorizzare i contenuti della
disciplina infermieristica), la diffusione degli incarichi di insegnamento affidati
agli stessi appartenenti alla professione; l’apertura delle scuole per infermieri alle
persone di sesso maschile60.
Il crescere nella professione di una aspettativa di riconoscimento sia disciplinare
sia di autonomia operativa e sempre di più la necessità di esplicitare, condividere
e contribuire ad un progetto assistenziale che tenesse conto anche del particolare
punto di vista dell’infermiere, del suo modo di intendere la globalità del malato, di
individuare le priorità/intensità d’intervento, permise di elaborare i primi modelli
infermieristici a matrice italiana.
Successivamente è avvenuto il riconoscimento in ambito universitario della
formazione di base con il decreto ministeriale del 2-12-199161, che costituì la
prima indispensabile tappa del percorso di inserimento degli infermieri nel
sistema universitario del nostro Paese.
Le tappe successive di cambiamento nella formazione, furono:
– decreto legislativo 502/1992 (l’articolo 6 sancisce l’unificazione dei percorsi
formativi);
– decreto ministeriale 24 luglio 199662 e il relativo provvedimento di revisione dei
settori
scientifico-disciplinari
universitari
con
l’inserimento
dei
settori
disciplinanti le scienze infermieristiche generali cliniche e pediatriche (F23AMED45);
60
L’apertura agli uomini venne operata con la legge 25/02/1971, n° 124 “ Estensione al personale maschile dell’esercizio
della professione di infermiere professionale, organizzazione delle relative scuole e norme transitorie per la formazione di
personale di assistenza diretta “ con questa legge le scuole convitto per infermiere vengono trasformate in scuole per
infermieri professionali.
61
Modificazioni all’ordinamento didattico universitario relativamente al corso di diploma universitario in scienze
infermieristiche.
62
“Approvazione della tabella XVIII ter recante gli ordinamenti universitari dei corsi di diploma universitario dell’area
sanitaria, in adeguamento all’art. 9 della legge 19-11-1990 n. 381”.
43
–
decreto 3-11-1999 n. 509 che reca le norme concernenti l’autonomia didattica
degli Atenei”;
–
decreto 2-4-200163che istituisce formalmente i Corsi di Laurea infermieristici.
La previsione e la copertura di cattedre universitarie di scienze infermieristiche,
completa il riconoscimento dell’infermiere in Università.
Va cosi’ a delinearsi il percorso universitario con la laurea di 1° livello e la
formazione post-base (Master di 1° livello). Al 2° livello si colloca la Laurea
Specialistica, il cui percorso si propone sostanzialmente di sviluppare le seguenti
competenze : visione di sistema, sviluppo organizzativo e professionale, elevate
capacità di pianificazione, conduzione e programmazione, elevate capacità di
negoziazione e integrazione multi-professionale.
Il percorso formativo si conclude con i Master di 2° livello e il Dottorato di
ricerca. Nel 2006 in Italia si sono istituiti i primi dottorati in Scienze
infermieristiche : è questa la tappa che completa il percorso accademico della
professione infermieristica nel nostro Paese.
Quanto ricordato non è avvenuto solo o principalmente per rispondere alle istanze
della professione infermieristica, ma perché i bisogni sanitari, la domanda
espressa
dai
cittadini
e
la
cultura
dell’organizzazione
sanitaria
sono
progressivamente cambiate. L’Università offre il valore aggiunto di una docenza
costantemente vincolata alla ricerca, alla rivisitazione dei contenuti disciplinari, al
diffuso utilizzo del pensiero critico, alla capacità/possibilità di assumere
responsabilità assistenziali, alla condivisione dell’interdipendenza come valore e
come strumento per affrontare i problemi assistenziali, all’atteggiamento di
ricerca, allo status riconosciuto dalla società.
63
“Determinazione delle classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie” e “determinazione delle classi delle
lauree specialistiche delle professioni sanitarie”.
44
3.2 Evoluzione dell’esercizio professionale
Sotto il profilo dell’organizzazione e dell’esercizio professionale l’evoluzione
normativa ha contrassegnato con tappe precise il passaggio dalla logica
mansionariale a quella dell’autonomia.
È il 1940 quando compare il primo mansionario , successivamente modificato nel
1974: questo
strumento normativo ha caratterizzato il ruolo dell’Infermiere,
mettendo in evidenza prevalentemente un ruolo da esecutore, dalla responsabilità
limitata. La domanda che le organizzazioni sanitarie avevano espresso nei
confronti di tali operatori era quella di accudimento e di sorveglianza del malato
ma soprattutto di aiuto al medico, portatore di sempre più elevate capacità di cura,
trattamento e guarigione.
Nasce poi l'esigenza di un organo giuridico che sia in grado di assumere la legale
rappresentanza per la difesa e la tutela della categoria con la Legge n. 1049 del 29
ottobre 1954, che istituisce i Collegi delle infermiere professionali, delle assistenti
sanitarie visitatrici e delle vigilatrici d'infanzia. L'emanazione di questa legge
viene
comunemente
considerata
"precoce"
rispetto
al
processo
di
professionalizzazione dell'infermiere, in quanto il corpus di conoscenze è da
considerarsi ancora nella sua fase "germogliativa" ed il processo di laicizzazione
della professione è ancora in gran parte da compiere. L'istituzione dei Collegi è
indice, comunque, di un grosso fervore e vivacità della professione, tale da
spingere il legislatore ad emanare una legge che, di fatto, sancisce l'ingresso della
professione infermieristica nell'area delle professioni intellettuali.
Prima di poter vedere sanciti responsabilità e autonomia della professione sono
trascorsi venti anni di immobilità normativa in campo infermieristico : il D.M.
739 del 14 settembre 1994 definisce il nuovo profilo professionale dell'Infermiere
che attribuisce allo stesso la piena titolarità e responsabilità dell'assistenza
generale infermieristica. Nello stesso si precisa che l'assistenza infermieristica non
è solo di natura tecnica, ma anche relazionale ed educativa.
45
Vengono introdotti profondi elementi di cambiamento. L’art.1 decreta che
l’infermiere è l’operatore professionale responsabile dell’assistenza generale
infermieristica. L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e
riabilitativa è di natura tecnica, relazionale ed educativa. Compete all’Infermiere
agire sul piano della relazione e dell’educazione, oltre che della tecnica,
allargando il quadro delle proprie competenze e delle proprie responsabilità. Con
il D.M. 739/94 l’Infermiere cambia la metodologia di lavoro e modifica il proprio
ruolo nell’assunzione responsabile di un processo assistenziale, legato al
raggiungimento di specifici risultati. L’Infermiere partecipa attivamente
all’identificazione dei bisogni di salute della persona, identifica i bisogni di
assistenza, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale.
L’Infermiere diventa a pieno titolo un componente dell’équipe multidisciplinare,
rafforzando il concetto di lavoro d’équipe. Un punto non meno importante inserito
nel decreto è riferito al fatto che l’infermiere può avvalersi dell’opera delle figure
di supporto. In questo caso l’Infermiere risponde del risultato conseguito, il
personale di supporto risponde della correttezza delle azioni svolte.
La legge 42/99 cancella poi definitivamente dalla normativa la definizione di
“professione sanitaria ausiliaria”, abroga il mansionario esistente dal 1974,
contrario ad una logica professionale e limitante la completa espressione
dell’infermiere, e sancisce che il campo proprio di attività e di responsabilità della
professione infermieristica è determinato dai contenuti del decreto istitutivo del
profilo (DM 739/94), dagli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma
universitario nonché dai Codici Deontologici che la professione si dà.
L’abrogazione del “mansionario”, che per decenni ha limitato il campo di azione
degli infermieri, avvenuta nel 1999, ha affiancato una serie di novità legislative
introdotte negli ultimi dieci-quindici anni, che stanno colmando il divario sino ad
allora presente con i servizi di assistenza alle persone dei Paesi più evoluti sotto il
profilo sanitario.
La legge sopra citata induce a riflettere sull’esercizio professionale nell’ambito
del quale l’infermiere organizza il lavoro e pianifica l’assistenza in modo
autonomo (area autonoma), ad eccezione dei vincoli posti dal limite dell’atto
46
medico (area dipendente) e dal rispetto delle competenze degli altri professionisti
con cui collabora (area interdipendente). La stessa legge fa riferimento, per quanto
riguarda il campo proprio di attività e responsabilità al Codice Deontologico, il
quale assume valore vincolante per la professione e la cui inosservanza porta alla
perseguibilità del professionista. La professione in questo contesto assume una
rilevanza peculiare nel definire il proprio esercizio professionale e di conseguenza
l’ampliamento della pratica infermieristica.
Con l’emanazione della Legge 42/1999 la figura infermieristica diventa a pieno
titolo Professione Sanitaria, cancellando l’aggettivo “ausiliaria”. Questo non va
inteso come un semplice cambio di etichetta, ma esprime chiaramente la volontà
del legislatore a conferire nuova autonomia e responsabilità agli infermieri della
salute.
Da non ignorare l’importanza della legge 251/2000 che, tra l’altro, ha sancito la
dirigenza infermieristica, la responsabilizzazione del ruolo infermieristico e offre
la possibilità alle Aziende sanitarie di istituire il Servizio Infermieristico.
Il non facile percorso di professionalizzazione dell’infermiere viene portato
a compimento con la legge 1 febbraio 2006 n.43 64.
3.3 Lo sviluppo del pensiero etico dell’infermiere.
L’evoluzione del pensiero etico-infermieristico si è modificato sulla scorta del
processo di professionalizzazione.
Attraverso l’analisi normativa relativa alla formazione infermieristica e alle norme
deontologiche è possibile constatare l’evoluzione dell’insegnamento dell’etica
infermieristica e dei codici di deontologia professionale:
–
il RDL 1832/1925 prevede al punto 6 dell’art. 26, riguardante le materie
obbligatorie di insegnamento, la materia di : “elementi di etica professionale
ed economia domestica”;
64
Legge 1 febbraio 2006, n.43 Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative,
tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali.
47
–
il RD 2330 /192965 prevede che “coloro che desiderano essere ammesse in una
Scuola convitto professionale per infermiere debbono (……) presentare,
unitamente ad altri certificati di diversa natura, una dichiarazione firmata da
due persone rispettabili, conosciute dall’amministrazione della scuola, che
attestino l’indiscussa moralità dell’aspirante (…) e saranno insegnate materie
obbligatorie, fra le quali compare l’etica professionale;
–
la Circolare del Ministero dell’Interno nel 193066 precisa che l’assistenza agli
infermi ha la necessità di dotarsi di personale con specifica educazione e
preparazione tecnica e morale;
–
il successivo decreto del Ministro dell’interno del 193867, nel quale vengono
dettagliati i contenuti delle materie ed il numero minimo di lezioni, specifica
che al termine del corso preliminare di due mesi sono previsti tre compiti
scritti di idoneità selettiva di cui uno di etica. L’insegnamento teorico al
primo anno prevede, al capo VIII, la materia di cultura religiosa che sviluppi,
tra l’altro, “i doveri dell’infermiera nei riguardi del proprio sentimento
religioso e di quello del malato”. Il programma di insegnamento riporta una
sezione intitolata all’etica e all’organizzazione professionale.
Tuttavia la visione ausiliaria alla professione medica dell’infermiera, non
avendo permesso una presa di coscienza del proprio ruolo nell’ambito di un
esercizio professionale autonomo, non consentiva appieno lo sviluppo di una
riflessione etica propria;
–
nel 1966 viene promulgato da parte della Federazione dei Collegi il primo
Codice Deontologico. Le norme contenute in questo Codice offrono una serie
di orientamenti per l’esercizio professionale anche dal punto di vista
deontologico.
65
Regio decreto 21 Novembre 1929, n.2330, regolamento per l’esecuzione del RDL 15 agosto 1925, n.1832, riguardante le
scuole convitto professionali per infermiere e le scuole specializzate di medicina, pubblica igiene ed assistenza sociale per
assistenti sanitarie visitatrici.
66
la Circolare è datata 3 febbraio 1930, n. 20000.14/04166. Scuole Convitto professionali per infermiere e le scuole
specializzate di medicina, pubblica igiene ed assistenza sociale, per assistenti sanitarie visitatrici.
48
In questo primo Codice etico non è così evidente in che misura il dovere
professionale per l’infermiere tragga origine dalla concettualizzazione
dell’assistenza infermieristica o dalla teoria dei doveri professionali;
–
l’Accordo Europeo sulla formazione infermieristica del 1967, ratificato in
Italia con la legge n° 795 del 1973, suddivide in due gruppi le materie di
insegnamento: le cure infermieristiche e le scienze fondamentali. Nella
materia di “cure infermieristiche” vengono indicate al primo posto
“orientamenti ed etica professionale”;
–
il DPR 867 del 1975 in ottemperanza alle indicazioni determinate
dall’Accordo di Strasburgo apporta delle modificazioni al programma
triennale delle Scuole per infermieri professionali e tra le materie di
insegnamento è contemplata l’etica professionale per un numero complessivo
di 50 ore nel triennio su un totale di 1750 ore di teoria cosi’ distribuite : nel
primo anno 10 ore, nel secondo anno 20 ore, nel terzo anno 20 ore;
–
il Consiglio d’Europa attraverso la direttiva 453 del 1977 precisa e puntualizza
gli obiettivi della formazione infermieristica che devono favorire il
raggiungimento di conoscenze, capacità tecniche e comportamenti eticoprofessionali; il programma di studio viene suddiviso in teorico tecnico e
clinico e nell’insegnamento teorico- tecnico all’interno della materia di
“assistenza infermieristica” è previsto l’insegnamento di “orientamento ed
etica professionale”. In questa direttiva viene ancora ribadito che il rilascio del
diploma è subordinato al superamento di un esame (..)che preveda: “una
sufficiente conoscenza della natura e dell’etica della professione e dei principi
generali riguardanti la salute e l’assistenza infermieristica”;
–
nel 1977 viene approvato dalla Federazione dei Collegi Ipasvi il “Codice
deontologico dell’infermiere”;
67
Decreto del Ministro dell’Interno 30/09/1938, Approvazione dei programmi d’insegnamento e di esame per le Scuole
convitto professionali per infermiere e per le Scuole specializzate per assistenti sanitarie visitatrici.
49
•
tra gli anni ‘80-‘90 sono stati elaborati, nell’ambito del panorama
infermieristico internazionale, i criteri di distinzione tra etica maschile e
femminile. L’etica infermieristica (femminile) è basata sul caring (il prendersi
cura), vale a dire sulla relazione intersoggettiva e sulla sensibilità e attenzione
umana, mentre l’etica medica (maschile) è basata su principi razionali ed
universali;
•
i contenuti e i programmi di insegnamento per le Scuole infermieristiche
redatti dalla Federazione Nazionale dei collegi IPASVI nel 1983, pur avendo
valore consultivo e non vincolante, sono stati un chiaro orientamento per
l’insegnamento dell’etica presso le Scuole Infermieri Professionali su tutto il
territorio nazionale.
Il passaggio dalle Scuole professionali regionali all’università, ha segnato un
cambiamento epocale e l’insegnamento dell’etica e della deontologia nei diplomi
universitari prima e nelle lauree triennali e specialistiche poi, ha trovato risalto e
collocazione.
–
Il decreto 2/12/1991 ha segnato questo passaggio istituendo il Diploma
Universitario in Scienze infermieristiche e l’etica vi trova la sua
collocazione68;
–
nel successivo decreto ministeriale (D.M. 24-07-1996)69 non è contenuta
l’esplicitazione della disciplina inerente l’etica ma al 3° anno, è previsto il
Corso integrato di diritto sanitario, deontologia generale e bioetica applicata;
–
il nuovo Codice dell’infermiere viene promulgato nel 1999. La modifica
contenutistica di questa versione del Codice denota un importante
cambiamento di paradigma etico: si deduce il contenuto di “responsabilità
collettiva”: è sostanzialmente modificata la visione etica della professione che
ha allargato la visione dei propri doveri che si esplicano nel concetto di
68
Al 1° anno, 2° semestre, il corso integrato di infermieristica comprende tra le altre discipline “Etica professionale”; al
2°anno, 2° semestre, il corso integrato di sanità pubblica prevede la disciplina di “Organizzazione della Professione
infermieristica, aspetti giuridici e deontologici”; al 3° anno non viene fatta menzione all’etica.
69
Il decreto approva la tabella XVIII ter recante gli ordinamenti didattici universitari dei corsi di Diploma Universitario per
infermiere, in particolare nel piano di studi esemplificativo e relativi settori scientifico-disciplinari in esso contenuti,
50
responsabilità non più solo nei confronti del paziente, ma anche verso la
società;
–
nel decreto istitutivo della Laurea per infermieri del 2001 viene evidenziato
negli obiettivi formativi qualificanti che “i laureati nella classe sono gli
operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche
(…..) che espletano le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi
profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici70”. Nelle
attività formative affini o integrative viene riportato all’interno dell’ambito
disciplinare Scienze umane e psicopedagogiche il settore scientifico
disciplinare “ filosofia morale”.
Stante l’autonomia didattica degli Atenei all’interno dei piani di studi le
tematiche inerenti l’etica, la bioetica, la deontologia trovano spazio sia nei vari
corsi integrati denominati : “Diritto Sanitario deontologia etica e bioetica
applicata”, “Diritto, Bioetica e Deontologia Professionale” (solo per citarne
alcuni) e/o all’interno delle discipline di infermieristica;
–
anche nei percorsi di studio post-base quali la laurea specialistica,
successivamente denominata Laurea Magistrale71, si rileva, tra l’altro, che i
laureati specialisti che hanno acquisito le necessarie conoscenze scientifiche, i
valori etici e le competenze professionali pertinenti alle professioni
dell'infermiere (…) e hanno ulteriormente approfondito lo studio della
disciplina e della ricerca specifica, alla fine del percorso formativo sono in
grado di esprimere competenze avanzate di tipo assistenziale, educativo e
preventivo in risposta ai problemi prioritari di salute della popolazione e ai
problemi di qualità dei servizi. Tra le competenze richieste risulta la capacità
di analizzare criticamente gli aspetti etici correlati all'assistenza e a problemi
multiprofessionali e multiculturali;
–
nei Master successivi alla formazione di base sono previsti contenuti che
sensibilizzano gli studenti ad assumere comportamenti coerenti con le
70
Decreto interministeriale 2 aprile 2001. Determinazione delle classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie
(Pubblicato nel S.O. n. 136 alla Gazzetta Ufficiale n. 128 del 5 giugno 2001).
71
Decreto 22 ottobre 2004, n.270 Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 12 novembre 2004 n.266.
51
dimensioni etiche, deontologiche e legali dell'assistenza alle persone con
diversi problemi di salute.
3.4 Principi etici del codice di deontologia infermieristica.
Il Codice dell’infermiere promulgato nel 1999 è preceduto dal Patto cittadinoinfermiere. Il Patto costituisce una delle immagini più utilizzate per indicare quel
rapporto tra operatori sanitari e fruitori delle cure che meglio corrisponde alla
cultura e alla sensibilità del nostro tempo. Il Patto infermiere–cittadino premesso
dal Codice Deontologico è da intendersi, oltre che come dichiarazione d’impegno
da parte dell’infermiere, anche quale enunciato dei principi basilari della
professione e quale indicazione delle attività professionali fondamentali. Gli
infermieri stringono un’alleanza con i cittadini per raggiungere insieme l’obiettivo
salute che diviene un impegno prioritario.
Nel “Patto” l’infermiere si impegna ad assumere il cittadino come membro attivo
delle proprie cure. Questo coinvolgimento impedisce che venga considerato un
semplice oggetto sul quale declinare una serie di attività.
Un cambiamento sostanziale è l’acquisizione del termine “persona”, che evidenzia
la visione del soggetto come agente morale. È l’espressione dell’affermazione del
principio di autonomia fondata sui diritti alla libertà, alla dignità e alla personale
spiritualità Il destinatario delle cure infermieristiche viene assunto come membro
attivo partecipe delle proprie cure.
L’assistenza infermieristica, fondando oggi il proprio valore sul “prendersi cura”,
permette lo sviluppo di una professionalità basata sulla relazione di aiuto. Aspetti
fondamentali sono la relazione e il concetto di responsabilità nei confronti
dell’altro attraverso i quali si definiscono due valori dell’epoca postmoderna : la
responsabilità collettiva e la particolare attenzione all’individuo e alla sua
volontà72.
Modifiche al regolamento recante norme concernenti l'autonomia didattica degli atenei, approvato con decreto del Ministro
dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica 3 novembre 1999, n. 509.
72
Bonanno A. Da un’etica di carità all’etica del prendersi cura , l’evoluzione del pensiero etico infermieristico italiano. Io
Infermiere 2003; 2:31.
52
Il principio etico fondamentale per l’infermiere è il prendersi cura della persona. I
valori e i principi etici universali in cui la professione infermieristica si riconosce
esplicitati nel Codice quindi sono:
2.1. Il rispetto dei diritti fondamentali dell'uomo e dei principi etici della
professione è condizione essenziale per l'assunzione della responsabilità delle cure
infermieristiche;
2.2. L'infermiere riconosce la salute come bene fondamentale dell'individuo e
interesse della collettività e si impegna a tutelarlo con attività di prevenzione, cura
e riabilitazione;
2.3. L'infermiere riconosce che tutte le persone hanno diritto ad uguale
considerazione e le assiste indipendentemente dall'età, dalla condizione sociale ed
economica, dalle cause di malattia;
2.4. L'infermiere agisce tenendo conto dei valori religiosi, ideologici ed etici,
nonché della cultura, etnia e sesso dell'individuo;
2.5. Nel caso di conflitti determinati da profonde diversità etiche, l'infermiere si
impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. In presenza di volontà
profondamente in contrasto con i principi etici della professione e con la
coscienza personale, si avvale del diritto all'obiezione di coscienza;
2.6. Nell'agire professionale, l'infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua
azione all'autonomia e al bene dell'assistito, di cui attiva le risorse anche quando
questi si trova in condizioni di disabilità o svantaggio;
2.7. L'infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, anche attraverso
l'uso ottimale delle risorse. In carenza delle stesse, individua le priorità sulla base
di criteri condivisi dalla comunità professionale.
53
Capitolo 4
Ricerca descrittiva e retrospettiva nell’Azienda USL della Valle
d’Aosta
In questo capitolo viene presentata l’analisi di tipo descrittivo e
retrospettivo di dati ricavati nei corsi di formazione permanente, dal
1997 al 2004, rivolti a tutto il personale infermieristico delle UU.BB
ospedaliere e territoriali dell’Azienda USL della Valle d’Aosta.
Sono descritti e analizzati sia i principi etici che i partecipanti hanno
dichiarato essere alla base del loro agire sia le loro esperienze
relative a situazioni operative in cui siano state ravvisate le “ non
osservanze di principi etici”.
Si riportano: il contesto dell’indagine, la descrizione del progetto di
formazione permanente avvenuto dal 1997 al 2004, i materiali e i
metodi, i risultati e la relativa discussione.
4.1 Contesto dell’indagine
L'Azienda USL della Valle d'Aosta è una Azienda dotata di personalità giuridica
pubblica e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile,
gestionale e tecnica, come stabilito dai decreti legislativi n.502 del 1992 e n.517
del 1993 e dalla legge regionale n.24 del 1994. In Valle d'Aosta vi è un'unica
Azienda USL che copre un ambito territoriale comprendente 74 comuni,
assicurando ai circa 118.000 cittadini residenti la generalità dei servizi sanitari. Il
compito che la Regione le ha assegnato è quello di garantire adeguati e uniformi
livelli di assistenza ai cittadini valdostani, direttamente attraverso le proprie
strutture o acquisendoli da altri soggetti sanitari accreditati.
In base alla legge regionale di riordino del servizio sanitario regionale (L.R.
5/2000) l'Azienda USL é articolata in quattro aree73:
• territoriale-distrettuale
73
Nell’allegato n°2 è riportato l’organigramma aziendale.
54
• ospedaliera
• prevenzione
• tecnico-amministrativa
Per quanto riguarda le attività di ricovero e cura l’Azienda USL può contare su un
Presidio Ospedaliero articolato in tre strutture, tutte concentrate nel capoluogo
regionale:
•
Presidio di Viale Ginevra (ex-Mauriziano) con 295 posti letto e 31 in dayhospital;
•
Presidio Beauregard con 141 posti letto e 9 in day-hospital;
•
Sede di Via Saint-Martin de Corléans con 15 posti letto e 8 in dayhospital;
A livello territoriale il comprensorio é stato suddiviso in 4 ambiti che assicurano
l'erogazione delle funzioni di tutela sociosanitaria del cittadino e di garanzia dei
livelli uniformi di assistenza:
•
Distretto n°1- Alta Valle con sede nel Poliambulatorio di Morgex
•
Distretto n°2- di Aosta con sede nel Poliambulatorio di Aosta
•
Distretto n°3- Media Valle con sede nel Poliambulatorio di Châtillon
•
Distretto n°4- Bassa Valle con sede nel Poliambulatorio di Donnas
4.2 Descrizione progetto di formazione permanente
Dal 1997 al 2004 l’Azienda USL della Valle d’Aosta ha progettato, realizzato e
valutato, nell’ambito della formazione permanente, corsi di formazione rivolti al
personale infermieristico (infermieri, vigilatrici d’infanzia, ostetriche, assistenti
sanitari, coordinatori infermieristici) e, in alcune realtà, rivolti anche al personale
di supporto (OTA), allo scopo di rendere il più possibile omogenee le conoscenze
e le competenze dei professionisti, per rispondere in modo efficace ai bisogni
degli assistiti.
La formazione ha interessato tutte le UUBB di degenza e ambulatoriali afferenti
all’Area Ospedaliera e tutti gli ambiti distrettuali e le microcomunità per anziani
afferenti all’Area Territoriale dell’Azienda USL della Valle d’Aosta (37 settori).
55
La progettazione, la realizzazione e la valutazione è stata affidata alla U.B.
denominata Formazione del Personale Infermieristico74.
La raccolta dei bisogni formativi del personale è avvenuta, per ciascuna U.B. o
servizio, tramite la somministrazione di un questionario anonimo in cui ogni
partecipante doveva evidenziare i problemi che incontrava più frequentemente
nell’esercizio della professione e successiva ridefinizione dei bisogni da trattare
prioritariamente attraverso l’effettuazione di incontri con il personale di ogni
singola U.B. o servizio. Definiti i bisogni si è proceduto all’analisi dei bisogni,
alla progettazione dei corsi, personalizzandoli per ciascun settore e all’attivazione
di un sistema di valutazione correlato.
Ogni U.B. o servizio, in relazione alle necessità formative del personale
interessato, ha sviluppato alcuni argomenti considerati prioritari: sono emersi
bisogni che afferivano all’area cognitiva, gestuale e relazionale. Un bisogno
sempre presente ed evidenziato dai dipendenti, perciò tale da assumere un peso
significativo e trasversale, è stato quello relativo agli aspetti etico - relazionali.
L’etica e la relazione professionale quali bisogni formativi erano riferiti agli
utenti, ai familiari/persone significative e al gruppo di lavoro.
Tali bisogni venivano espressi in modo ampio e, stante la profondità di questi
temi, prima dell’inizio degli eventi formativi i docenti indagavano, tramite un
questionario75 distribuito individualmente agli operatori, alcuni temi specifici che
potessero essere oggetto di formazione mirata di poche ore (mediamente 7)
nell’ambito dello stesso corso di formazione.
La metodologia didattica proposta è stata principalmente l’analisi di casi reali,
provenienti dal vissuto di ogni partecipante, emersi dal questionario
somministrato per sondare le difficoltà che i partecipanti riferivano vivere nella
relazione con il singolo (operatore e utente) e il gruppo di lavoro.
Il presente lavoro si basa sull’analisi delle risposte ad alcune domande del
questionario relativo all’etica76.
La Direzione generale dell’azienda USL ha autorizzato l’effettuazione della
presente ricerca.
74
75
76
Nell’allegato n° 2 è evidenziata l’U.B. FPI nell’organigramma aziendale.
Si veda l’allegato n°1.
Nell’allegato n° 1 sono evidenziate le domande oggetto di indagine.
56
4.3.Materiali e metodi
Descrizione del campione
Ai corsi di formazione permanente effettuati dal 1997 al 2004 ha partecipato tutto
il personale infermieristico e di supporto in servizio nelle UU.BB dell’Azienda
USL della Valle d’Aosta. Il numero complessivo del personale formato è stato di
608 unità e tra queste 450 persone hanno compilato il questionario inerente l’etica
al cui interno erano presenti le domande a risposte chiuse e aperte oggetto di
questa indagine.
Analisi quantitativa e qualitativa dei dati
I dati relativi agli 8 anni di formazione permanente erano raccolti in dossier,
distinti per ciascuna U.B che contenevano i registri contenenti l’elenco dei
frequentanti, alcuni dati anagrafici dei partecipanti e i questionari inerente l’etica
compilati dai discenti. Tutto il materiale cartaceo era depositato presso l’U.B
formazione del personale infermieristico.
Il metodo utilizzato per raccogliere e analizzare complessivamente i dati relativi
alla cronologia dei corsi nelle rispettive UU.BB aziendali, il n° dei partecipanti e
le relative variabili individuali è stato il seguente:
i dati relativi alle singole UU.BB. sono stati riportati, riorganizzati / controllati
su fogli di MS Excel, per poi venire importati ed elaborati con Win Spss vers.
14.0.Word- Excel- Win Spss 14.0.
ogni output delle elaborazioni conterrà, quindi, in calce, la notazione della
funzione Spss utilizzata, secondo la sintassi [Spss\<funtion>].
La metodologia utilizzata per categorizzare i contenuti delle risposte aperte del
questionario inerente l’etica ha comportato:
• la trascrizione e la stesura di un elenco in Excel che riporta, testualmente, le
risposte ai 450 questionari;
•
la successiva classificazione dei contenuti per categorie; tale operazione è
stata effettuata dall’estensore della tesi e da un altro soggetto esperto in modo
57
indipendente e separatamente, onde favorire una maggiore obiettività
nell’analisi delle risposte.
•
l’individuazione delle categorie in cui classificare i contenuti è avvenuta nel
modo seguente:
non si è provveduto a stabilire categorie predefinite in base a modelli teorici, per
non rischiare di impoverire l’analisi e/o di operare delle forzature per classificare
le risposte; le categorie sono quindi state create, a posteriori, rispettando, il più
possibile, la semantica delle parole77. Le categorie così individuate, in linea di
massima, non sono state poi, ulteriormente aggregate, per evitare, nel limite del
possibile, eventuali interpretazioni non rispondenti ai contenuti sottesi alle
risposte.
• il confronto sull’esito delle due analisi separate e la discussione dei criteri di
convergenza;
• la revisione della classificazione;
• la stesura della classificazione.
• i dati rispetto ai principi etici e alle situazioni di “non osservanza” dei principi
etici sono stati riportati, riorganizzati / controllati su fogli di MS Excel, per
poi venire importati ed elaborati con Win Spss vers. 14.0.Word- Excel- Win
Spss 14.0.
•
ogni output delle elaborazioni conterrà, quindi, in calce, notazione della
funzione Spss utilizzata, secondo la sintassi [Spss\<funtion>].
Il test statistico utilizzato per l’analisi di alcuni dati è stato il chi-quadro.
77
A titolo esemplificativo: ove si leggeva riportata la parola “ riservatezza” si creava una categoria “ riservatezza “ se
compariva la parola “privacy”, ne veniva comunque creata un’altra anche se i due termini potevano in parte essere
compresi in una unica categoria.
58
4.4 Risultati
Si presentano in questo paragrafo le caratteristiche di tutto il personale
formato dal 1997 al 2004 e i dati inerenti le risposte alle domande del
questionario di etica, di seguito riportate:
1-Nel suo agire professionale quotidiano pensa di essere guidato da principi di
tipo etico?
si
no
se sì quali:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2-Si sentirebbe di descrivere brevemente una situazione professionale con l’utente
in cui ha assistito ad una non osservanza dei principi etici?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caratteristiche del personale formato
I partecipanti ai corsi di formazione permanente dal 1997 al 2004 sono stati,
complessivamente, 608. L’analisi statistica dei dati che definisce tale popolazione
ha prodotto una serie di evidenze, di seguito riportate:
Distribuzione per genere: Sesso (tabella 1)
Sesso
Femmina
Maschio
Totale
Frequenza
553
55
608
[Spss\Frequencies]
Percentuale
91,0
9,0
100,0
La componente femminile del campione, come si può osservare, è fortemente
prevalente.
59
Distribuzione per qualifiche (tabella 2)
Qualifiche
I.P.
OTA
I.G.
C.S.
OST
A.SAN..
AUS.S.S
V.I.
PUER.
C.P.S.E
A.F.D.
I.I.D.
Totale
Frequenza
399
55
53
21
24
19
14
9
6
5
2
1
608
[Spss\Frequencies]
Percentuale
65,6
9,0
8,7
3,5
4,0
3,1
2,3
1,5
1,0
,8
,3
,2
100,0
Piechart tabella precedente
3,12
%
0
1 0 ,
……
…
, , 8…
… … ……
3,45
%
3,45
%
8,22%
65,62%
9,05%
I.P.
OTA
I.G.
C.S.
OST
A.San.
AUS.S.S
V.I.
PUER.
C.P.S.E
IG
OST.
A.F.D.
I.I.D.
60
Riaggregando i dati, si evince che il personale infermieristico e di supporto, sono
così ripartiti:
tabella 2bis
Validi
Partecipanti ai corsi
Pers. INFERMIERISTICO
Pers. Di SUPPORTO
Totale
Frequenza
480
128
608
Percentuale
79
21
100,0
Il personale partecipante ai corsi di formazione era prevalentemente
infermieristico.
Partecipanti corsi
21%
Pers. INFERMIERISTICO
Pers. Di SUPPORTO
79%
Gli anni di formazione e le Unità di Budget (UU.BB.) di provenienza, si
ripartiscono (per numero di partecipanti elencati nei registri) come da tabelle
seguenti, ordinate per conteggi decrescenti:
Anno di Formazione/n° partecipanti (tabella 3)
n°
Anni di formazione
partecipanti
Percentuale
1999
164
27,0
1998
109
17,9
2000
87
14,3
2001
72
11,8
2003
62
10,2
1997
56
9,2
2004
40
6,6
2002
12
2,0
Totale
602
99,0
Mancanti
0
6
1,0
Totale
100,0
608
[Spss\Frequencies]
61
Unità di Budget /partecipanti corsi (tabella 4)
Partecipanti ai
Percentuale
Unità di.Budget
corsi
1
Distretto2
46
7,6
2
Chirurgia generale
45
7,4
3
Geriatria
39
6,4
4
Medicina generale
37
6,1
5
Cardiologia
34
5,6
6
Pediatria
31
5,1
7
Ostetricia
27
4,4
8
Distretto4
24
3,9
9
Sala operatoria
23
3,8
10
Nefrologia-Dialisia
22
3,6
11
Urologia
20
3,3
12
Rianimazione
18
3,0
13
Medicina di emergenza
17
2,8
14
Otorinolaringoiatria
17
2,8
15
Distretto1
15
2,5
a
16
Oncologia-Nefrologia
15
2,5
17
Psichiatria
15
2,5
18
Reveil
15
2,5
19
Chirurgia vascolare
14
2,3
20
Ortopedia
14
2,3
21
118
13
2,1
22
Distretto3
13
2,1
23
Gastroenterologia
12
2,0
24
Malattie infettive
12
2,0
25
Neurologia
12
2,0
26
Formazione pers.inf.
9
1,5
27
Sert
8
1,3
28
Centrale sterilizzazione
7
1,2
29
Ambulatori
7
1,2
30
Altro
6
1,0
31
Centro trasfusionale
5
,8
32
Laboratorio analisi
5
,8
33
Poliambulatori
4
,7
34
Microbiologia
2
,3
35
Pneumologia
2
,3
36
Servizio vaccinazioni
2
,3
37
Medicina del lavoro
1
,2
Totale
100,0
608
[Spss\Frequencies]
(a)
Perc. cumulata
7,6
15,0
21,4
27,5
33,1
38,2
42,6
46,5
50,3
53,9
57,2
60,2
63,0
65,8
68,3
70,7
73,2
75,7
78,0
80,3
82,4
84,5
86,5
88,5
90,5
91,9
93,3
94,4
95,6
96,5
97,4
98,2
98,8
99,2
99,5
99,8
100,0
In un certo periodo il personale infermieristico delle UU.BB. Oncologia, Nefrologia e Dialisi era in
“sovrapposizione”per motivi organizzativi e nelle classificazioni potrà ricorrere, pertanto, la parola “Nefrologia.”
62
Il personale che ha partecipato ai corsi di formazione aveva la seguente anzianità
di servizio (per il calcolo di questa variabile, i dati dei discenti sono stati rilevati
dalle tabelle dell’Ufficio Personale dell’Azienda USL, non è stato possibile per
tutti reperire il dato di prima assunzione):
Anzianità di servizio (tabella 5)
N
Validi
Mancanti
Media
Mediana
Moda a
Minimo
Massimo
511
97
12,78
12,00
1
0
34
[Spss\Frequencies]
a Esistono più mode. Viene visualizzato il valore più piccolo
50
F
r
e
q
u
e
n
z
a
40
30
20
41
25 26 26
26
25
22
10
23
22
19
18
15
28
24
14
16
18
20
14 15
10
10 11
11
Media =12,78
9 8
8
4
N =511
1 1 1
0
0
20
40
Anzianità di servizio
La composizione delle anzianità del personale risulta estremamente ampia e
variegata. La mediana della distribuzione vale 12 ed emerge la considerazione che
solo 41 operatori avevano un’anzianità di servizio inferiore ad un anno.
63
La popolazione analizzata, costituita dai dipendenti in formazione, nelle analisi
successive decrescerà da 608 a 450 unità, questo calo è determinato da un certo
numero di questionari mancanti, perché non in tutte le edizioni dei corsi erano
stati somministrati tali questionari al personale o i partecipanti non risultavano
presenti nella 1°ora del corso e quindi non avevano la possibilità di compilare il
questionario relativi all’etica. A questo si aggiunge un contenuto calo, dovuto a
periodi di peggiore conservazione del dato documentale.
Nella tabella sottoriportata risulta la discrepanza tra i frequentanti i corsi di
formazione e i compilatori del questionario relativo all’etica; si evidenziano i
compilatori suddivisi per UU.BB e ordinati per conteggio decrescente:
Unità di Budget
Compilatori
% C.
Frequentanti
% F.
1
Geriatria
31
6,9
39
6,4
2
Cardiologia
28
6,2
34
5,6
3
Sala operatoria(b)
24
5,3
23
3,8
4
Dialisi
21
4,7
22
3,6
5
Chirurgia vascolare(b) (c)
21
4,7
14
2,3
6
Pediatria
21
4,7
31
5,1
7
Chirurgia generale
18
4
45
7,4
8
Rianimazione
18
4
18
3,0
9
Psichiatria(b)
18
4
15
2,5
10
Urologia
18
4
20
3,3
11
Gastroenterologia(b) (c)
17
3,8
12
2,0
12
Oto/odt/ocu
16
3,6
17
2,8
13
Reveil(b)
16
3,6
15
2,5
14
Medicina di emergenza
15
3,3
17
2,8
15
Onco/Nefro
15
3,3
15
2,5
16
Distretto1
14
3,1
15
2,5
17
Distretto4
13
2,9
24
3,9
(a) (b)
18
Ambulatori generali
12
2,7
7
1,2
19
Ortopedia
12
2,7
14
2,3
20
Neurologia
11
2,4
12
2,0
21
118
10
2,2
13
2,1
22
Fpi
10
2,2
9
1,5
23
Medicina generale
9
2
37
6,1
24
Distretto 3
9
2
13
2,1
25
Distretto2
8
1,8
46
7,6
26
Sert
6
1,3
8
1,3
27
Centro sterilizzazione
6
1,3
7
1,2
28
Ostetricia Gnec.
6
1,3
27
4,4
29
Malattie infettive
5
1,1
12
2,0
30
Centro trasfusionale
5
1,1
5
,8
31
Laboratorio analisi
5
1
5
,8
32
Poliambulatori(a) (b)
5
0,8
4
,7
33
Microbiologia
2
0,4
2
,3
64
34
Pneumologia
2
0,4
2
,3
35
Servizio Vaccinazioni
2
0,4
2
,3
36
Medicina del lavoro
1
0,2
1
,2
--
--
6
1,0
450
100,0
608
100,0
37
Altro
(a)(b)
Totale
I compilatori risultano per la maggior parte un sottoinsieme dei frequentanti, per i
motivi addotti sopra.
Qualche apparente discordanza di segno opposto, vale a dire risultano a volte più
compilatori del questionario relativo all’etica che frequentanti e questo è dovuto
alla diversa origine del dato classificato: nei registri erano riportati i frequentanti,
censiti dall’U.B. FPI, mentre i compilatori si “autodichiaravano” afferenti a un
dato settore (vedi note seguenti):
(a) queste voci contenevano anche personale convenzionato, non pertanto
formalmente registrato;
(b) (c)alcuni operatori si sono autoclassificati nell’U.B. di degenza pur essendo
addetti agli ambulatori a questa afferenti;
(c) queste voci afferivano ad una sorta di “gruppo misto” creato per riunire i
piccoli numeri di quelle unità;
Visti i numeri grandi e la disaggregazione casuale per Unità di Budget, la
popolazione così ridotta rimane rappresentativa dell’intera popolazione iniziale.
65
Prima di analizzare i dati relativi ai principi etici e alle relative “inosservanze”
occorre precisare che nel questionario, in calce, risultava essere presente, tra
l’altro, la seguente domanda:
“Ritiene di firmare il questionario?
se sì segue firma…………………………………..” che consentiva la facoltà o meno
di sottoscrivere il documento.
Firma :(sì=firmano, no=scelgono l’anonimato, mancanti=non barrano la casella, né firmano)
Firma questionario (tabella6)
Firma
Sì
No
Totale
Mancanti
Totale
Frequenza
226
197
423
27
450
[Spss\Frequencies]
Percentuale
50,2
43,8
94,0
6,0
100,0
I numeri riportati indicano una forte percentuale di anonimato (oltre il 40%). Per
questo motivo, nel prosieguo dell’analisi non saranno più utilizzabili variabili
individuali come il sesso o l’anzianità di servizio. Sarà invece possibile mantenere
i riferimenti alle UU.BB. di provenienza dei partecipanti ai corsi; non verranno
inoltre più introdotte nuove variabili per identificare i compilatori, rispettando
così l’anonimato garantito agli stessi.
Per conoscere, ai fini dell’indagine, la visione etica che ha accompagnato gli
infermieri si analizzano nelle pagine seguenti i contenuti delle risposte al
questionario inerente l’etica in quanto ritenute di stretta pertinenza al tema oggetto
di indagine.
66
Principi etici
Alla domanda n° 1: (Nel suo agire professionale quotidiano pensa di essere
guidato da principi di tipo etico? si
no
Se Si, Quali……………) i partecipanti hanno risposto secondo le frequenze
descritte nella tabella successiva:
Principi etici (tabella 8)
SI
Con esempi
6,9
24
16
6,2
28
28
5,3
14
12
4,7
0
0
4,7
14
10
4,7
19
15
4
15
0
4
12
7
4
14
12
4
8
8
3,8
11
10
3,6
13
13
3,6
8
6
3,3
13
11
3,3
12
0
3,1
13
0
2,9
12
6
2,7
6
6
2,7
0
0
2,4
0
0
2,2
7
5
2,2
0
0
2
9
0
2
7
6
1,8
8
6
1,3
5
2
1,3
5
0
1,3
0
0
1,1
2
2
1,1
5
5
1
1
1
0,8
1
1
0,4
1
1
0,4
1
1
0,4
1
1
0,2
1
1
100,0
290
192
ID
U.B.
Num. %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Geriatria
Cardiologia
Sala operatoria
Dialisi
Chirurgia vascolare
Pediatria
Chirurgia generale
Rianimazione
Psichiatria
Urologia
Gastroenterologia
Orl/Odt/Ocl
Reveil
Medicina di emergenza
Onco/Nefro
Distretto1
Distretto4
Ambulatori generali
Ortopedia
Neurologia
118
Fpi
Medicina generale
Distretto 3
Distretto2
Sert
Centro sterilizzazione
Ost/Gin
Malattie infettive
Centro trasfusionale
Laboratorio analisi
Poliambulatori
Microbiologia
Pneumologia
Serv.Vaccinazioni
Medicina del lavoro
31
28
24
21
21
21
18
18
18
18
17
16
16
15
15
14
13
12
12
11
10
10
9
9
8
6
6
6
5
5
5
5
2
2
2
1
Totale
450
Senza esempi
8
0
2
0
4
4
15
5
2
0
1
0
2
2
12
13
6
0
0
0
2
0
9
1
2
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
98
NO
2
0
4
0
0
0
1
4
0
0
0
4
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19
Non indica
5
0
6
21
7
2
2
2
4
10
6
1
6
2
1
1
1
6
12
11
3
10
0
2
0
1
1
6
3
0
4
4
1
1
1
0
141
OSSERVAZIONE: Chi risponde SI si dichiara ispirato a principi etici – tra questi, alcuni
formulano anche esempi di tali principi, altri non scendono nel dettaglio. Chi risponde NO
dichiara di non inspirarsi a principi etici. I restanti, che vengono definiti con la locuzione “Non
indica”, non hanno apposto indicazioni.
67
Nel complesso, i 450 compilatori si suddividono in 290 si (tra questi, 192
forniscono esempi di principi), 19 no e 141 non rispondenti. Pertanto, le analisi
successive faranno riferimento ai contenuti proposti dai 192 rispondenti che hanno
riportato esempi.
Distribuzione delle segnalazioni fornite
Le “segnalazioni” di esempi di principi etici sono state 424. Si tenga conto che:
• ogni segnalazione poteva contenere riferimenti anche a più di un principio;
• ogni intervistato poteva fornire anche più di una segnalazione.
In ogni caso le segnalazioni provenivano dalle 290 persone che hanno dichiarato
di ispirarsi a principi etici. Riassumendo:
Compilatori del questionario relativo all’etica
Si dichiarano ispirati a Principi
Segnalatori esempi di Principi
Principi evidenziati
450
290
192
424
Di seguito si riporta la tabella che include l’elenco delle segnalazioni di principio
e le UU.BB. di provenienza degli infermieri:
Frequenza principi, classificata per UB (tabella 9)
U.B.
Cardiologia
Geriatria A/B
Pediatria
Chirurgia vascolare
Rianimazione
Psichiatria
Poliambulatori
Urologia
Pronto soccorso
Otorino
Gastro
Sala operatoria
Reveil
Distretto 3
Distretto 4
Distretto 2
C. trasfusionale
Ambulatori generali
118
Sert
Malattie infettive
C. sterilizzazione
Totale
Frequenza
Percentuale
60
14,2
33
7,8
29
6,8
25
5,9
24
5,7
24
5,7
23
5,4
22
5,2
21
5,0
20
4,7
20
4,7
18
4,2
15
3,5
15
3,5
13
3,1
13
3,1
13
3,1
13
3,1
10
2,4
7
1,7
4
,9
2
,5
100,0
424
[Spss\Frequencies]
Percentuale cumulata
14,2
21,9
28,8
34,7
40,3
46,0
51,4
56,6
61,6
66,3
71,0
75,2
78,8
82,3
85,4
88,4
91,5
94,6
96,9
98,6
99,5
100,0
68
Schema descrittivo delle categorie dei principi etici
I principi segnalati sono stati, complesivamente, 424, poi raggruppati in 19
categorie, ragionevolmente disgiunte.
N
Media*
Somma
N
Media*
Somma
N
Media*
Somma
Relazione Informazioni
Assistito Assistito
Segreto
Professionale
Rapporti
Colleghi
424
,14
59
424
,13
54
424
,04
18
424
,01
5
tra Competenza
Professionalità
Veridicità
Fedeltà
424
,04
19
424
,01
5
Privacy
Riservatezza
Rispetto
Assistito
Beneficità
Autonomia
Persona
Principio
Giustizia
Non
Maleficenza
424
,06
26
424
,02
8
424
,24
101
424
,02
10
424
,01
6
424
,02
7
424
,02
7
Salute
come
Bene
Deontologia
Moralità
Correttezza
Dignità
Decoro Prof.
Soddisfazione
Cliente
Buon
Senso
424
,00
1
424
,09
38
424
,12
51
424
,00
2
424
,00
1
424
,00
2
Non
Classificabili
N
Media*
Somma
424
,01
4
[Spss\Frequencies]
•
Nella tabella soprariportata si evidenzia la “media di segnalazioni riferita ad un particolare
principio” (per esempio: in media, 0,14 segnalazioni afferiscono a “relazione assistito”, il che
porta a concludere che su tale principio si colloca il 14% della distribuzione delle
segnalazioni).
OSSERVAZIONE: i numeri in grassetto mostrano le segnalazioni di
principio > a 50. A questi si aggiungono, per successive analisi, anche i
numeri sottolineati riferiti ai principi la cui “soglia” viene abbassata a 25.
69
Nel grafico seguente sono rappresentate, in ordine di frequenza di segnalazione,
tutte le categorie di principi che gli infermieri dell’Azienda USL della Valle
d’Aosta ,dal 1997 al 2004, hanno dichiarato di avere posto a guida del loro agire
professionale.
La frequenza maggiore si attesta a 101 e 2 (minori) a 1.
Altre tre si attestano da 51 a 59; due da 26 a 38; altre tre presentano una ricorrenza
che va da 10 a 19, mentre le rimanenti sono comprese da 2 a 10.
Principi
Dal diagramma si evince che sono presenti alcuni temi prevalenti a fronte di altri
citati più raramente.
70
Descrizione relativa ai principi etici emersi
Le categorie di principi sotto riportate sono in ordine di prevalenza. Nella colonna
“descrizione” si citano a titolo esemplificativo alcuni contenuti delle risposte cosi’
come espresse dagli infermieri; nell’allegato n°6 sono state elencate tutte le
affermazioni riportate testualmente, suddivise per categoria.
Categoria
Descrizione
Rispetto assistito
rispetto dei diritti del paziente; rispetto della persona; il rispetto del
credo religioso - sociale - etico e politico; rispetto della integrità,
dignità….
disponibilità verso gli altri; discrezione; comprensione; umanità;
attenzione; ascoltare le esigenze dell'utente; solidarietà; umanità…
privacy; privacy dati personali paziente…
segreto professionale e di ufficio
riservatezza; discrezione
lavorare secondo scienza e coscienza; correttezza; moralità;
responsabilità; onestà….
Rispettosa relazione
Privacy
Segreto
Riservatezza
Moralità, correttezza
Dovere, rispetto norme
rispetto codice deontologico; rispettare le regole impartite; il dovere
professionale….
Competenza
fondare il proprio operato su conoscenze valide e aggiornate;
professionalità; perizia nelle tecniche infermieristiche che metto in atto;
conoscenze….
correttezza nei confronti dei colleghi; disponibilità; collaborazione con
gli altri operatori; rispetto dei colleghi e superiori……
principio del non nuocere; l'impegno a non nuocere…..
uguaglianza; comportarsi con i pazienti senza fare preferenze, simpatie;
impegno di assicurare i diritti di uguaglianza agli assistiti; agire in modo
uniforme con tutti gli utenti…..
Rapporti colleghi
Non maleficenza
Giustizia
Autonomia
libertà di scelta; rispetto per l'autonomia individuale e per i bisogni di
ogni paziente; rispetto del paziente protagonista responsabile delle
proprie scelte……
Informazione assistito
informare il paziente sulle procedure che si devono intraprendere;
spiegazione accurata; comunicazione dati assistito…….
dare un supporto morale, affettivo che risponda a verità; sincerità con il
paziente; onestà nelle risposte ……
Veridicità
Dignità decoro professionale
Buon senso
evitare comportamenti che possono nuocere e recare discredito alla
categoria professionale; rispetto della professionalità…….
buon senso
Salute come bene fondamentale impegno per la tutela della salute
Soddisfazione cliente
la soddisfazione bisogni del cliente
71
Per un’ulteriore analisi dei risultati relativi alle descrizioni dei principi, dati i
piccoli numeri ascrivibili alle singole UU.BB., si è proceduto ad aggregare le
UU.BB in aree con affinità operative (sono però disponibili anche le
disaggregazioni per singole U.B.).
Aree e Principi segnalati (tabella 11)
Area
Frequenza
Percentuale
Medica
170
40,1
Critica
88
20,8
Chirurgica
67
15,8
Altro
58
13,7
Territoriale
41
9,7
Totale
424
100,0
[Spss\Frequencies]
La ripartizione dei principi segnalati dagli infermieri delle diverse UUBB di
provenienza e successivamente aggregati in aree, permette di evidenziare
maggiormente i medesimi distribuiti rispettivamente nelle aree: medica, critica,
chirurgica, territorio, “altro” ed è possibile non solo osservare la frequenza del
singolo principio nella singola area ma metterla a confronto con quelle nelle altre
aree.
Nel grafico seguente sono riportate tutte le aree , la frequenza dei singoli principi
e, nella parte sx del grafico, è visualizzabile la rappresentatività delle 6 categorie
di principi prevalenti su tutto il campione.
72
Principi, suddivisi nelle varie Aree, con evidenza (vedi settore a sx) dei 6 Principi prevalenti
già sopra menzionati.
Principi
50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
50
40
30
20
10
0
Territoriale
12
0
3
5
2
5
2
0
1
0
1
3
3
1
0
0
0
0
1
Medica
41
21
21
15
20
8
6
5
7
3
3
2
2
3
4
2
0
0
0
Critica
27
8
15
8
9
5
3
11
0
2
1
0
0
0
1
0
1
0
0
Chirurgica
18
16
10
12
6
3
4
1
1
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
Altro
14
3
5
11
1
5
4
1
1
2
2
2
0
0
0
0
1
1
0
Rispet. Relaz. Segr. Moral. Deont. PrivacyComp Rapp Benef. Riserv Giust. Non Auton.Verid.InformBuon Dignità Salute Soddisfaz.
Malef.
Fedel.
Coll.
Senso Decoro
Cliente
[Spss\GRAPH/BAR(SIMPLE)…]
Il grafico evidenzia, nel dettaglio, com’è composta, area per area, la
distribuzione che ha evidenziato i 6 principi prevalenti, pur potendo
osservare interessanti eccezioni a questa “classifica” in tutto il campione.
Volendo mettere in evidenza gli aspetti di particolare risalto del grafico a
barre, si osserva che spiccano, per altezza delle barre, rispetto alle singole
aree:
il “Rispetto dell’Assistito”, in area territoriale, medica e critica;
il “Segreto Professionale” e il “Rapporto tra i Colleghi”, in area critica;
la “Relazione con l’assistito” e la “moralità”, nell’area “altro”;
la “Deontologia” per l’area medica se si raffrontano le varie aree;
73
Attraverso il test del chi-quadro si è cercato di misurare se i principi fossero
ugualmente importanti/dichiarati da tutti gli operatori, indipendentemente
dall’area di provenienza. A titolo di esempio, si riportano i risultati relativi alle
segnalazioni del principio di “Relazione con l’assistito”, rapportate alla totalità
delle segnalazioni:
Tavola di contingenza Area * Relazione Assistito
Relazione Assistito
Nessuna segnalazione
Area
Altro
Conteggio
Conteggio atteso
% entro Area
Chirurgica
Conteggio
Conteggio
Conteggio atteso
% entro Area
Medica
Conteggio atteso
% entro Area
Conteggio
Conteggio atteso
% entro Area
Totale
44
14
58
49,9
8,1
58,0
75,9%
24,1%
100,0%
51
16
67
76,1%
9,3
23,9%
67,0
100,0%
80
8
88
75,8
12,2
9,1%
100,0%
90,9%
Conteggio
Territoriale
Segnala principio etico
57,7
Conteggio atteso
% entro Area
Critica
Totale
Conteggio
88,0
149
21
170
146,3
23,7
170,0
87,6%
12,4%
100,0%
41
0
41
35,3
5,7
41,0
100,0%
,0%
100,0%
365
59
424
25
21
20
16
15
14
10
8
5
0
0
Altro
Chirurgica
Critica
Medica
Territoriale
Valore
df
Sig. asint.
(2 vie)
19,298(a)
23,589
424
4
4
,001
,000
Chi-quadrato
Chi-quadrato di Pearson
Rapporto di verosimiglianza
N. di casi validi
a 0 celle (,0%) hanno un conteggio atteso inferiore a 5. Il conteggio atteso minimo è 5,71.
Le analisi hanno evidenziato una differente propensione alla segnalazione nelle aree considerate
(analisi mediante test del chi-quadro, peraltro con p<0,001), differenza presente in particolare
nell'area critica , dove si trovano meno segnalazioni rispetto all'atteso, e nell'area chirurgica,
dove si trovano più segnalazioni rispetto all'atteso.
74
“Non osservanze” dei principi etici
Si riporta la domanda n° 2 a cui segue l’elaborazione dei dati:
“Si sentirebbe di descrivere brevemente una situazione professionale con l’utente
in cui ha assistito ad una non osservanza dei principi etici ?”
Distribuzione delle segnalazioni fornite
Risultano 450 segnalazioni di inosservanze di principi e si ricorda che:
1) non tutti gli intervistati hanno fornito segnalazioni;
2) ogni segnalazione poteva contenere riferimenti anche a più di un’inosservanza di principio
etico.
Riassumendo:
Compilatori del questionario relativo all’etica
450
Segnalatori di “non osservanze” principi etici
205
Non osservanze prodotte
328
Dette segnalazioni provenivano, quindi, da 205 persone, suddivise per UU.BB., come da tabella
seguente:
UB
Segnalatori
Urologia
Oncologia/nefrologia
Pediatria
Chirurgia vascolare
Neurologia
Ortopedia
Gastroenterologia
Geriatria
Anestesia e terapia intensiva
Dialisi
Orl/Odt/Ocl.
Psichiatria
Cardiologia
Chirurgia generale
Pronto soccorso
Medicina generale
Réveil
Rianimazione
Distretto 1
Poliambulatori
118
Centro trasfusionale
Distretto 2
Distretto 4
Distretto 3
Malattie infettive
Ostetricia
Centro sterilizzazione
Ambulatori generali
Fpi
Sert
Totale
17
12
12
11
11
11
10
10
9
9
9
9
7
7
7
6
6
6
5
5
4
4
4
4
3
3
3
1
0
0
0
205
75
Schema descrittivo delle categorie di “non osservanza” dei principi etici
Le non osservanze complessive sono state poi raggruppate in 20 categorie,
ragionevolmente disgiunte.
Ambiente Deontologia
Validi
Media*
Somma
450
,06
27
Validi
Media*
Somma
Approccio
Morente
450
,01
5
Validi
Media*
Somma
450
,03
14
Violazione
Privacy
450
,09
41
Rispetto
Assistito
450
,11
50
Sviluppo
Morale
450
,02
7
Transculturalità
450
,00
2
Autonomia
Persona
450
,01
6
Validi
Media*
Somma
Informazioni
450
,03
12
Prestazioni
Assistenziali
450
,03
15
Violenza
Psicofisica
450
,03
14
Non
Classificabile
450
,00
1
Comunicaz
. Diagnosi
450
,02
9
Principio
Giustizia
450
,01
6
Contenzione
450
,00
1
Rapporti tra Relazione
Colleghi
Assistito
450
450
,03
,12
13
52
Veridicità
Fedeltà
450
,01
4
Segreto
Professionale
450
,06
29
Accanimento
Terapeutico
450
,01
5
Dignita
Decoro Prof.
450
,03
15
Non Segnalatori
450
,54
245
[Spss\Frequencies]
Nella tabella soprariportata si evidenzia la “media di segnalazioni riferita ad una particolare
inosservanza” (per esempio: in media, 0,06 segnalazioni afferiscono a “ambiente”, il che porta a
concludere che su tale principio si colloca il 6% della distribuzione delle segnalazioni).
OSSERVAZIONE: i numeri in grassetto mostrano le non osservanze > a 50. A
queste si aggiungono, per successive analisi, anche i numeri sottolineati la cui
“soglia” viene abbassata a 15 e risultano così le prime 7. “non osservanze” di
principi.
76
Nel grafico seguente sono rappresentate, in ordine di frequenza di segnalazione,
tutte le “non osservanze” di principi che gli infermieri dell’Azienda USL della
Valle d’Aosta, dal 1997 al 2004, hanno riscontrato nelle rispettive UU.BB.
Le segnalazioni complessive risultano essere 450, e sono state raggruppate in 20
categorie; la frequenza maggiore si attesta a 52 e la minore a 1.
Altre due categorie si attestano a 41 e 52; altre due a 27 e 29; 6 categorie sono
comprese da 12 a 15; le rimanenti da 2 a 9.
Non osservanze principi
Dal diagramma si evince che sono presenti alcuni temi prevalenti. Va notato che,
rispetto all’analogo grafico relativo ai principi (vedi più sopra) l’andamento
decrescente non è molto regolare bensì “a gradini”.
77
Descrizione relativa alle situazioni di “non osservanza”;
Le situazioni di “non osservanza” di principi etici sotto riportate sono in ordine di
prevalenza; nell’allegato n°7 sono state riportate tutte le affermazioni, cosi’ come
espresse dagli infermieri suddivise per categoria; e nell’allegato n°5 è stato
predisposto un glossario di alcuni termini ricorrenti nelle descrizioni.
.
Categoria
Descrizione(esempi significativi)
Rispettosa relazione assistito e scarsa relazione; scarsa empatia e conflitti con familiari; trattare le
famigliari
persone con freddezza e leggerezza quando sono in situazioni per
loro già difficili da affrontare; atteggiamento di superiorità, risposte
molto sgarbate; paternalismo….
Rispetto Assistito
non rispetto dell'altro; delle esigenze e volontà del paziente, della
dignità, considerato numero, patologia; spersonalizzazione, non
rispetto dignità e individualità, opinioni, modo di vedere dell'altro;
non porre e dare la giusta attenzione a utenti che non hanno capacità
espressive o che arrivino da ambienti semplici …..
Violazione Privacy
non riuscire a rispettare la privacy degli utenti; chiamare l'utente a
voce alta specificando la visita che deve effettuare; durante l'igiene
sia per non tirare le tende sia per la presenza di altri malati…….
Segreto Professionale
non riuscire a rispettare il segreto professionale degli utenti date le
camere con numerosi posti letto; ; la rivelazione di una diagnosi (es.
di neoplasia) nascosta al pz e rivelata alla famiglia; dichiarare ad
alta voce davanti ad estranei la patologia di un utente……….
Ambiente78
ritmi pressanti di lavoro; sovraccarico di lavoro in proporzione al
numero di utenza; carenza di tempo per eseguire correttamente la
pratiche quotidiane; barriere organizzative; carenza di spazi di
accoglienza dei pazienti…….
scorrettezza di alcune prestazioni; assistenza non ottimale;
trascuratezza igiene; sottovalutazione del dolore e non agire
correttamente; non rispondere tempestivamente ai bisogni
dell'utente………
non rispetto della professionalità; discussione in pubblico nel reparto
di lavoro di problemi interpersonali; comportamento poco
professionale di alcuni dipendenti nei confronti dell'utente……
Prestazioni Assistenziali
Dignità Decoro Professionale
Deontologia
scarsa applicazione norme deontologiche; collaborazione con
persone che non hanno la stessa preparazione in campo deontologico;
l'impossibilità di riflettere su questi temi……
Violenza Psicofisica
gli utenti della struttura vengano derisi e a volte anche aggrediti
verbalmente dal personale; accanimento nell’esecuzione prelievo…..
Rapporti tra Colleghi
Scarso lavoro di équipe; tensione nervosa e conflitto tra operatori; la
78
Fattori organizzativi e legati all'ambiente che non facilitano l'osservanza dei principi etici.
78
Transculturalità
mancanza di discussione; sottovalutazione dei colleghi di fronte al
malato; disomogeneità di comportamento e di vedute; non
ammissione propri limiti…..
incomplete informazioni; non utili e soddisfacenti; disomogenee e
scarse; dare informazioni diverse; spiegato all'utente la patologia con
termini tecnici…….
quando un paziente nonostante le sue facoltà mentali integre non sia
stato informato sulla sua patologia in modo veritiero; la rivelazione di
una diagnosi (es. di neoplasia) nascosta al pz e rivelata alla
famiglia……
non agendo con coscienza e non ammettendo i propri limiti……
non si considera e non si prende in considerazione la volontà; non
diritto a poter esprimere la propria volontà, opinioni; nelle
discussioni mediche…..
nel caso in cui vengono fatti prevalere gli interessi personali dei
medici o comunque dell'u.b. rispetto a quelle degli utenti stessi;
preferenze nei pazienti, miglior trattamento per alcune persone…….
accanimento terapeutico
la difficoltà ad impostare validi rapporti interpersonali con i pz
soprattutto con i pz in fase terminale ai quali molte volte non so se
fingere o no circa le loro condizioni di salute; scarso rispetto; poco
rispetto per la morte……..
non informato sulla sua patologia in modo veritiero; incanulare un
individuo incosciente nonostante avesse precedentemente espresso la
chiara volontà che non gli venisse praticato tale trattamento…
non soddisfare le esigenze del pz (es. alimentazione al pz musulmano).
Contenzione
uso di mezzi di contenzione
Informazioni
Comunicazione Diagnosi
Moralità
Autonomia Persona
Giustizia
Accanimento Terapeutico
Approccio Morente
Veridicità Fedeltà
79
Rappresentazione grafica della distribuzione delle segnalazioni di “non osservanza”
Si ricorda che, su 450 questionari, non tutti i rispondenti hanno fornito
segnalazioni di non osservanza dei principi etici, mentre alcuni ne hanno proposte
più di una (si veda il grafico seguente).
Segnalatori
250
200
150
245
100
105
50
81
17
0
-1,00
0,00
1,00
2,00
3,00
1
1
4,00
5,00
6,00
Num. non osservanze Segnalate
Non è stato rappresentato l’unica non osservanza inclassificabile.
Come si può constatare, le risposte fornite dai 205 rispondenti hanno generato le
328 non osservanze di principi etici raffigurate nel grafico (media = 1,60); esse
sono riferite ai 20 temi etici descritti precedentemente.
80
Si entra ora nel dettaglio della ripartizione delle segnalazioni di non osservanza
dei principi per aree (aggregazioni delle UU.BB. con affinità operative e/o
ambientali); sono state predisposte anche analoghe disaggregazioni per singole
UU.BB.
Aree e Non osservanze principi segnalate
Area
Medica
Chirurgica
Critica
Altro
Territoriale
Totale
Non osservanze
Percentuale
142
43,43
97
29,66
51
15,60
12
3,67
25
7,65
327
100,00
La ripartizione delle “non osservanze” di principi etici espressi dagli infermieri
nelle diverse UUBB di provenienza e successivamente aggregate in aree permette
di evidenziare maggiormente le medesime distribuite rispettivamente nelle aree:
medica, critica, chirurgica, territorio, “altro” ed è possibile non solo osservare la
frequenza della singola “non osservanza” nella singola area ma di metterla in
correlazione con le altre aree.
Nel grafico seguente sono riportate tutte le aree , la frequenza delle singole “non
osservanze” e, nella parte sx del grafico, è visualizzabile la rappresentatività delle
7 categorie di non osservanze prevalenti su tutto il campione.
81
“Non osservanza” dei principi etici suddivisi nelle varie Aree, con evidenza (vedi settore a sx)
delle 7 Inosservanze prevalenti già sopra menzionate.
Non osservanze principi
25
20
15
10
5
0
25
20
15
10
5
0
25
20
15
10
5
0
25
20
15
10
5
0
25
20
15
10
5
0
Territoriale
4
4
2
1
21
19
20
19
4
2
0
2
6
8
9
1
1
0
0
0
0
0
2
1
0
1
0
Medica
10
4
6
6
3
4
0
1
2
3
1
0
0
Critica
12
13
1
2
4
3
5
0
1
3
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
Chirurgica
14
13
12
6
9
4
8
2
1
3
5
6
2
5
4
0
0
2
1
0
Altro
1
1
6
1
0
0
Relaz. Risp. PrivacySegr. Amb. Prest.
1
Dignità
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
ViolenzaDeont. Rapp. Inform. Com. Moral. Giust. Auton. Morente Acc. Verid. Transc. Contenz.
Coll.
Diag.
Ter. Fedel.
[Spss\GRAPH/BAR(SIMPLE)…]
Il grafico evidenzia, nel dettaglio, com’è composta, area per area, la
distribuzione che ha evidenziato le 7 “non osservanze” prevalenti, pur
potendo notare interessanti eccezioni a questa “classifica” in tutto il
campione. Volendo mettere in evidenza gli aspetti di particolare risalto del
grafico a barre, si osserva che spiccano, per altezza delle barre, rispetto alle
singole aree:
La differenza tra l’area Medica e quella Critica, per ciò che concerne
“violazione privacy”, “segreto professionale” e “ambiente”;
La differenza tra l’area Medica e quella Chirurgica, rispetto a “dignità e
decoro professionale;
La “violenza psicofisica” per l’area Medica;
La “deontologia”, in area Chirurgica.
82
Attraverso il test del chi-quadro si è cercato di misurare se le inosservanze fossero
ugualmente importanti / dichiarate da tutti gli operatori, indipendentemente dall’area di
provenienza. A titolo di esempio, si riportano i risultati relativi alle inosservanze segnalate
del “Segreto professionale”, rapportate alla popolazione studiata:
Tavola di contingenza Area * Segreto Professionale
Segreto Professionale
Totale
Nessuna segnalazione
Segnala inosservanze principio
55
1
Conteggio
Altro
Chirurgica
Area
Critica
Medica
Territoriale
Totale
56
Conteggio atteso
52,4
3,6
56,0
% entro Area
98,2%
1,8%
100,0%
Conteggio
85
6
91
Conteggio atteso
85,1
5,9
91,0
% entro Area
93,4%
6,6%
100,0%
Conteggio
81
2
83
Conteggio atteso
% entro Area
77,7
5,3
2,4%
83,0
97,6%
100,0%
Conteggio
157
19
176
Conteggio atteso
% entro Area
164,7
176,0
89,2%
11,3
10,8%
100,0%
Conteggio
43
1
44
Conteggio atteso
41,2
2,8
44,0
% entro Area
97,7%
2,3%
100,0%
Conteggio
421
29
450
19
20
18
16
14
12
10
8
6
6
4
2
2
1
1
0
Altro
Chirurgica
Critica
Medica
Territoriale
Chi-quadrato
Chi-quadrato di Pearson
Rapporto di verosimiglianza
N. di casi validi
Valore
11,057(a)
12,005
4
Sig. asint.
(2 vie)
,026
4
,017
df
450
a 2 celle (20,0%) hanno un conteggio atteso inferiore a 5. Il conteggio atteso minimo è 2,84.
Le analisi hanno evidenziato una differente propensione alla segnalazione nelle aree considerate
(analisi mediante test del chi-quadro), differenza presente in particolare nell'area critica , dove si
trovano meno segnalazioni rispetto all'atteso, e nell'area medica, dove si trovano più segnalazioni
rispetto all'atteso.
83
Andamento nel tempo dei prevalenti “principi ispiratori” e “inosservanze” segnalati
Per verificare gli andamenti e le tendenze temporali delle segnalazioni dei principali
“principi” e “inosservanze”, sono stati generati i sotto riportati diagrammi, ove si è scelto
un modello di interpolazione logaritmica. In effetti, il modello logaritmico è risultato
l’unico in grado di interpolare una qualche sorta di tendenza temporale, benché il
fallimento di tutti gli altri modelli analitici disponibili ci inviti a prendere i risultati
ottenuti da questo con molta cautela, senza voler proporre previsioni di tendenza per il
futuro.
Stima di curve – alcuni esempi di andamento cronologico Principi
Relazione Assistito
Segreto Professionale
Osservati
Logaritmico
1
Osservati
Logaritmico
1
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
0
2000
2002
2004
2000
AnnoCorso
2002
2004
AnnoCorso
Rispetto Assistito
Privacy
Osservati
Logaritmico
1
1
Osservati
Logaritmico
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
0
2000
2000
2002
AnnoCorso
2002
2004
2004
AnnoCorso
84
Stima di curve – alcuni esempi di andamento cronologico “non osservanze”
Relazione Assistito
Segreto Professionale
Osservati
Logaritmico
1
Osservati
Logaritmico
1
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
1997
1998
1999
Anno di Corso
2000
2001
2002
2003
2004
Anno di Corso
Violazione Privacy
Rispetto Assistito
Osservati
Logaritmico
1
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0
Osservati
Logaritmico
1
0
1997
1998
1999
2000
2001
Anno di Corso
2002
2003
2004
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Anno di Corso
Dai diagrammi sopra riportati si rilevano le osservazioni / conclusioni riportate dalla seguente tabella:
Andamento segnalazioni del
Andamento segnalazioni della Non
Categoria etica
Principio nel tempo
osservanza nel tempo
Relazione assistito
Leggera tendenza a Crescere
Leggera tendenza a Decrescere
Segreto professionale
Leggera tendenza a Decrescere
Chiara tendenza a Decrescere
Violazione privacy
Leggera tendenza a Decrescere
Leggera tendenza a Decrescere
Rispetto assistito
Leggera tendenza a Crescere
Leggera tendenza a Crescere
L’unico andamento che mostra una tendenza sufficientemente chiara, (a decrescere), negli anni, è
quello delle Segnalazioni di inosservanza del Segreto professionale, si riporta un grafico
dell’andamento dei valori assoluti di tale categoria.
Dal grafico si evince la fascia temporale di decrescita più significativa (1999-2002), che ha determinato la
“decrescita complessiva” del fenomeno, fatto .salvo un piccolo riassestamento finale.
85
Raffronti tra i principali “principi ispiratori” ed omologhe “non osservanze”
Riportiamo, nel seguito, alcuni diagrammi (elaborati sui numeri assoluti
dell’intero campione delle risposte ai questionari e divisi per area), utili a
raffrontare categorie presenti, in modo significativo, sia tra i “principi ispiratori”
che tra le “non osservanze” dei principi etici:
RELAZIONE
ASSISTITO
Area:
PRINCIPI
Altro Chirurgica
14
16
Critica Medica Territoriale
8
21
0
Totale
59
PRINCIPI
70
59
60
50
40
30
21
16
14
20
8
10
0
0
Altro
Chirurgica
Area:
Altro
“NON OSSERVANZE” 1
Critica
Medica
Territoriale
Totale
Chirurg. Critica Medica Territoriale Totale
14
12
21
4
52
"NON OSSERVANZE"
70
60
52
50
40
30
21
20
10
14
12
4
1
0
Altro
Chirurgica
Critica
Medica
Territoriale
Totale
Le frequenze di principio e relativa non osservanza vanno, sostanzialmente, di
pari passo nelle varie aree, fatta salva l’area “altro”, in cui il principio è
decisamente più evidente della non osservanza.
86
SEGRETO PROFESSIONALE.
Area:
PRINCIPI
Altro Chirurgica
5
10
Critica Medica Territoriale
15
21
3
Totale
54
PRINCIPI
60
54
50
40
30
21
15
20
10
5
10
3
0
A ltro
Chirurgica
Area:
Altro
“NON OSSERVANZE” 1
Critica
Medica
Territoriale
Totale
Chirurg. Critica Medica Territoriale Totale
6
2
19
1
29
"NON OSSERVANZE"
60
50
40
29
30
19
20
6
10
2
1
1
0
Altro
Chirurgica
Critica
Medica
Territoriale
Totale
Le frequenze di principio e relativa non osservanza vanno, sostanzialmente, di
pari passo nelle varie aree, fatte salva l’area “critica”, in cui il principio è
decisamente più evidente della non osservanza. Si nota che, in questo caso, anche
il totale delle segnalazioni presenta la stessa caratteristica, vale a dire di segno
inferiore ai principi.
87
PRIVACY
Area:
PRINCIPI
Altro Chirurgica
5
3
Critica Medica Territoriale
5
8
5
Totale
26
PRINCIPI
45
40
35
30
26
25
20
15
10
8
5
5
3
5
5
0
Altro
Chirurgica
Critica
Area:
Altro Chirurg.
“NON OSSERVANZE” 6
12
Medica
Territoriale
Totale
Critica Medica Territoriale Totale
1
20
2
41
"NON OSSERVANZE"
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
41
20
12
6
2
1
Altro
Chirurgica
Critica
Medica
Territoriale
Totale
Le frequenze di principio e relativa “non osservanza” vanno, sostanzialmente, di
pari passo nelle varie aree, fatte salva le aree “chirurgica” e “medica”, in cui il
principio è decisamente meno evidente della non osservanza. Si nota che, in
questo caso, anche il totale delle segnalazioni presenta la stessa caratteristica,
quindi, a differenza delle 2 categorie precedenti, si inverte il segno tra principi e
non osservanze, in “favore” di queste ultime.
88
RISPETTO ASSISTITO.
Area:
PRINCIPI
Altro Chirurgica
3
18
Critica Medica Territoriale
27
41
12
Totale
101
PRINCIPI
120
101
100
80
60
41
40
27
18
20
12
3
0
Altro
Area:
“NON OSSERVANZE”
Chirurgica
Critica
Medica
Territoriale
Totale
Altro Chirurg. Critica Medica Territoriale Totale
1
13
13
19
4
50
"NON OSSERVANZE"
120
100
80
50
60
40
20
13
13
Chirurgica
Critica
19
4
1
0
Altro
Medica
Territoriale
Totale
Le frequenze di principio e relativa “non osservanza” vanno, sostanzialmente, di
pari passo nelle aree “altro” e “chirurgica”, mentre, nelle aree “critica”, “medica”
e “territoriale”, il principio è decisamente più evidente della non osservanza. Si
nota che, in questo caso, anche il totale delle segnalazioni presenta la stessa
caratteristica, vale a dire di segno inferiore ai principi.
.
89
Nella fase di categorizzazione iniziale si è esplicitamente evitato di inserire i
principi in categorie precostituite, rimanendo fedeli a quanto espresso dal
personale infermieristico, mantenendo cosi’ la preziosità dei singoli contributi.
Può comunque risultare interessante applicare a posteriori tale approccio per
arricchire l’interpretazione dei risultati.
I dati della presente ricerca sono stati pertanto riorganizzati in modo sintetico
tenendo in considerazione diversi modelli, quali:
•
i principi descritti nel codice degli infermieri del 1999;
•
i principi di etica sanitaria categorizzati da Beauchamp e Childress;
•
tre macrocategorie che racchiudono prospettive diverse ma complementari tra
loro e includono tutti gli aspetti evidenziati dagli infermieri: la persona
assistita - i colleghi- il curante.
Questo confronto consente di avere una fotografia d’insieme degli aspetti a cui gli
infermieri hanno dato maggiore valore, stante i diversi modelli, anche se tale
operazione può aver comportato alcuni limiti riconducibili a possibili difetti di
interpretazione e quindi di relativa categorizzazione.
Nelle tabelle seguenti si riportano quindi le tre schematizzazioni in cui sono stati
inclusi tutti i principi espressi dagli infermieri alla luce dei modelli sopra elencati.
90
Principi del codice dell’infermiere (1999)/Categorie Principi infermieri(1997-2004)
Principi etici codice
Categorie Principi infermieri
2.1. Il rispetto dei diritti fondamentali dell'uomo e dei principi etici Rispetto assistito; rispetto norme deontologiche
della professione è condizione essenziale per l'assunzione della
responsabilità delle cure infermieristiche.
2.2. L'infermiere riconosce la salute come bene fondamentale Salute come bene fondamentale e impegno alla
dell'individuo e interesse della collettività e si impegna a tutelarlo con tutela;
attività di prevenzione, cura e riabilitazione.
2.3. L'infermiere riconosce che tutte le persone hanno diritto ad uguale Rispetto assistito
considerazione e le assiste indipendentemente
dall'età, dalla
condizione sociale ed economica, dalle cause di malattia.
2.4. L'infermiere agisce tenendo conto dei valori religiosi, ideologici Rispetto assistito
ed etici, nonché della cultura, etnia e sesso dell'individuo.
2.5. Nel caso di conflitti determinati da profonde diversità etiche, Moralità, responsabilità:
l'infermiere si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. In
presenza di volontà profondamente in contrasto con i principi etici
della professione e con la coscienza personale, si avvale del diritto
all'obiezione di coscienza.
2.6. Nell'agire professionale, l'infermiere si impegna a non nuocere, Beneficità
orienta la sua azione all'autonomia e al bene dell'assistito, di cui attiva
le risorse anche quando questi si trova in condizioni di disabilità o Autonomia della persona assistita
svantaggio.
Giustizia
Non maleficenza
2.7. L'infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, Giustizia
anche attraverso l'uso ottimale delle risorse. In carenza delle stesse,
individua le priorità sulla base di criteri condivisi dalla comunità
professionale.
Norme deontologiche codice(1999)
Patto infermiere cittadino;1.2;4.3
Rispettosa
relazione
persona
assistita
e
famigliari:
4.2;4.5
4.8
4.6;4.8
4.6
4.1;4.4;5.1
3.1
1.3;3.2
5.2
Informazioni assistito
Veridicità
Rispetto segreto
Privacy
Riservatezza
Rapporti professionali con colleghi e altri
operatori
Competenza
,
conoscenza
dell'operatore,
professionalità;
Conoscenze,
obiettività,
professionalità
Moralità, responsabilità; la soddisfazione bisogni
del cliente
Decoro professionale
* il “buon senso” non è stato inserito nell’elenco tabellare
91
Principi di etica sanitaria(Beauchamp-Childress)/ Principi espressi infermieri(1997-2004)
Principi di etica sanitaria
Principi espressi infermieri
Beneficenza e non maleficenza
Beneficità; Salute come bene fondamentale e si
impegna alla tutela; Privacy; rispettosa relazione
persona assistita e famigliari ;Non-maleficenza;
Rispetto per l'autonomia
Autonomia della persona assistita; Veridicità;
Informazioni assistito; Rispetto assistito79
Giustizia
Giustizia;
Integrità professionale
Dovere professionale, rispetto regole, rispetto
norme deontologiche ;
Conoscenze, obiettività, professionalità
Dignità-Decoro professionale
Competenza, conoscenza dell'operatore,
professionalità
Moralità, responsabilità:
*il “buon senso” non è stato inserito nell’elenco tabellare
La persona assistita (e i familiari)/I colleghi/Il curante
Macrocategoria
Principi espressi infermieri
La persona assistita (e i familiari)
Rispetto assistito
Rispettosa relazione
Informazioni assistito
Veridicità
Rispetto segreto
Privacy
Riservatezza
Autonomia della persona assistita
Giustizia
Non maleficenza
Beneficità
La soddisfazione bisogni del cliente
Salute come bene fondamentale e si impegna alla
tutela
I colleghi
Rapporti professionali con colleghi e altri
Il curante
Competenza, conoscenza dell'operatore,
operatori
professionalità
Moralità, responsabilità
Conoscenze, obiettività, professionalità
Decoro professionale
Concetto di dovere professionale, rispetto regole,
norme deontologiche
*il “buon senso” non è stato inserito nell’elenco tabellare
79
Il “rispetto dell’assistito potrebbe essere inserito anche in altre categorie
92
4.5.Discussione
Limiti della ricerca:
•
non è stato possibile, per via del frequente anonimato dei questionari,
isolare totalmente e analizzare solamente la componente infermieristica
nel campione anche se comunque gli infermieri raggiungono la
maggioranza significativa vale a dire il 79% rispetto alle altre figure;
•
allo stesso modo, per le ragioni addotte sopra, non si sono potute
correlare le variabili individuali dei partecipanti (età, anzianità, sesso,
tipo di formazione ricevuta) con le singole risposte alle domande dei
questionario.
Principi etici
-
Visione etica maschile e femminile
Molti autori si sono espressi sulle diverse concezioni etiche che possono essere
fatte risalire ad una analisi di genere maschile o femminile : chi orientandosi ad
un’etica improntata sulla razionalità dei principi, chi ponendo l’accento
prevalentemente sul caring; C. Gilligan e altre autrici, inoltre, hanno rilevato
quanto grande, e non casuale, sia la connotazione femminile delle professioni di
aiuto. Gilligan individua nel femminile e nel maschile due tipi di approcci, due
diverse voci, legate tra loro da un rapporto di complementarità. Mentre è in effetti
necessario che le due prospettive, non più esclusive dell’uno e dell’altro genere, si
arricchiscano a vicenda, va osservata l’importanza del tradizionale approccio
morale femminile al prendersi cura delle persone, specialmente nell’ambito
dell’attività infermieristica. Esso valorizza il contesto, le relazioni, la
responsabilità e le emozioni piuttosto che una visione contrattualistica e
individualistica, fondata su principi, regole e condotte80.
I dati emersi sono prevalentemente espressione di infermieri di sesso femminile,
che rappresentano il 91% del campione, mentre gli infermieri di sesso maschile
80
Carlo Calamandrei, Laura D’Addio. “Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere”. Milano, ed McGrawHill Companies; 1999. (pag. 80 – 81).
93
sono il 9%. Sia per l’esiguità del numero degli infermieri di sesso maschile, sia
per l’anonimato dei questionari che non consentono di risalire alle generalità dei
partecipanti, non è possibile classificare, utilizzando questo parametro eventuali
differenze di vedute in merito alla visione teorica dell’etica; tuttavia l’accento
molto netto posto sul rispetto e la relazione con le persone assistite e la solo
occasionale citazione di principi classici dell’etica medica occidentale depone per
una visione femminile dell’etica professionale nel campione studiato.
-
Etica e formazione infermieristica
L'etica è stata osservata tradizionalmente come un oggetto astratto, limitato alla
sola formazione accademica. Una sfida a questo punto di vista, vale a dire come
l'etica possa offrire uno schema per analizzare le situazioni difficili nella pratica, è
descritto da Kendrick K. nel 1993. Numerosi studi hanno poi evidenziato
l’importanza della formazione etica per gli infermieri e la sua ricaduta nella prassi
quotidiana: gli infermieri che hanno partecipato a corsi di formazione sono più
partecipi nel sostenimento dei diritti dei pazienti (Bjarnason D, Prevost S., Carter
M.,1997); la formazione etica adeguata è strettamente correlata alla capacità di
individuare i dilemmi etici (Paulson J, 1997).
Gli infermieri dipendenti dall’Azienda USL della Valle d’Aosta, per la maggior
parte, si sono formati localmente; si tenga conto che la formazione di base a
livello universitario in Valle d’Aosta è iniziata nell’A.A. 1997-1998, pertanto i
primi diplomati a livello universitario risalgono al 2001.
Quasi la totalità degli infermieri inclusi nell’indagine ha ricevuto quindi una
formazione di tipo professionale (Scuola IP.) e una piccolissima minoranza di tipo
universitario, che presumibilmente coincide con le persone che hanno frequentato
i corsi di formazione permanente, analizzati in questa ricerca, a partire dal 2002 al
2004 con una anzianità lavorativa che si attesta da 1 a 3 anni; tutti gli infermieri,
provenienti da entrambi i percorsi di studio, hanno avuto comunque una
formazione etica nei loro percorsi formativi di base. I contenuti solitamente
trasmessi agli studenti comprendevano la trattazione di aspetti inerenti sia all’etica
del prendersi cura, sia alla deontologia professionale.
94
Nel periodo oggetto di analisi, l’Azienda USL della Valle d’Aosta ha organizzato
per il personale anche iniziative di aggiornamento con specifica attinenza al tema
etico-relazionale 81.Negli anni si è visto un particolare incremento di iniziative in
tal senso e nel 2004, in particolare, sono state organizzate anche due iniziative
formative su temi etici con inquadramenti di carattere generale.
- Principi etici e anzianità lavorativa
L’anzianità di lavoro della popolazione oggetto di indagine, antecedente ai
rispettivi corsi di formazione (1997-2004), attestandosi mediamente sui 13 anni,
con una mediana che si attesta a 12, permette di sottolineare l’elevata esperienza
lavorativa dei soggetti; se da un lato, questo, può portare ragionevolmente a far
pensare che i principi etici abbiano avuto modo di consolidarsi nelle persone,
d’altro canto i principi possono, proprio nell’operatività di tutti i giorni, trovare
difficoltà di coerenza applicativa e quindi risultarne meno rafforzati.
Il 64.4% degli infermieri (290) dichiara di essere guidato da principi etici e di
questi, 192 forniscono anche i relativi esempi, il 31.3% si astiene e il 4% afferma
di non essere guidato da principi.
Un dato positivamente significativo, se preso isolatamente; se si sommano invece
i dati di coloro che dichiarano di essere guidati da principi ma non li indicano, i
dati degli astenuti, i dati di coloro che rispondono “no”(21.7%), si raggiunge il
74.7%: sembra a volte risultare difficile per gli infermieri elevare a principio etico
esplicito l’agire quotidiano.
- Tipologia di principi
Da coloro che affermano di essere guidati da principi etici emergono molti
contributi a testimonianza della sensibilità verso questi temi, questo aspetto è
molto importante per la pratica infermieristica, alcuni studi in Nuova Zelanda
evidenziano l’importanza dei principi etici e dei valori, strettamente collegati
all’esperienza infermieristica (Woods M., 1999) e un’altra ricerca a Los Angeles
propone una struttura teorica modello per la pratica infermieristica, ricavabile
dall’esperienza infermieristica e ricercata nella pratica quotidiana dell’infermiere
(Omery A et all.,1995).
81
Si veda l’allegato n°4.
95
Le prime sei rilevanti categorie di principi guida degli infermieri valdostani sono
in ordine di frequenza: il rispetto dell’assistito, una relazione rispettosa con la
persona, il rispetto del segreto professionale, l’aderenza e l’osservanza delle
norme, l’importanza data ad un comportamento connotato da moralità e
responsabilità e l’attenzione alla privacy.
In merito alla tipologia di principi emersi, si possono fare alcune considerazioni:
i principi descritti attengono sia agli elementi di profonda attenzione nei confronti
della persona assistita (rispetto assistito, relazione, privacy, non maleficenza,
giustizia, rispetto dell’autonomia dell’assistito, la veridicità, la salute come bene
fondamentale, la soddisfazione del cliente), sia agli elementi che connotano
l’agire di un professionista (moralità, correttezza, dovere, competenza, dignità,
decoro professionale), sia ai principi che regolano i rapporti con i colleghi.
•
Per quanto attiene il primo principio evidenziato in termini di frequenza,
“rispetto della persona assistita,” si pone la conferma che la professione
infermieristica pone l’accento sul caring, cioè sul prendersi cura della persona,
specialmente della persona che ha bisogno; ciò implica il rispetto totale e
globale della persona, preoccupandosi non solo della malattia bensì anche
della persona con un suo progetto di vita ; non solo della sua sofferenza o del
dolore, ma di chi soffre, non solo delle informazioni da dare o della verità da
dire ma della persona che va informata e a cui la verità va detta con tutte le
implicazioni etico-morali che questo comporta. La persona non è né
l’intelligenza, né la coscienza né la libertà, in quanto la persona umana ha
coscienza, intelligenza, libertà. Ma il possesso di queste qualità rimanda a chi
le possiede82.
In un convegno dedicato ai problemi della relazione con le persone in stato
comatoso, o sottoposte a palliazione, un medico statunitense ricordava alcune
regole che aveva imposto ai propri collaboratori. Erano tre regole elementari. La
prima: prima di entrare nella stanza del paziente, bussare, per chiedere il
permesso di entrare, anche qualora si presuma che il paziente non possa
rispondere. Troppe volte si dimentica, in nome dell’efficienza, che quel luogo è di
fatto, e a volte per lungo tempo, lo spazio vitale di un’altra o altre persone. Il
96
tempo della malattia, vissuto nelle anonime stanze dell’ospedale, è il tempo di una
persona che sta soffrendo o vivendo in una condizione particolare. La seconda e
la terza regola: una volta entrati, occorre presentarsi e dire per quale motivo si è
li’; qualora si facciano delle manovre sul paziente, anche se si ritenesse che non è
in grado di sentire, è sempre doveroso dire cosa si sta facendo, e perché lo si sta
facendo. In questo modo è prima di tutto il medico, o l’operatore sanitario, che
richiama a sé stesso che gli atti che sta compiendo sono atti che lo mettono in
relazione, magari attraverso l’opaca dimensione della muta corporeità, con un
altro83.
•
Nelle varie aree la distribuzione relativa al principio di “relazione con
l’assistito” è disomogenea e lo è in modo significativo.
•
Rilevante attenzione è stata rivolta dagli infermieri ai principi che pongono in
risalto la componente relazionale nella professione infermieristica; Rosette
Poletti sostiene che: “La relazione infermiera-malato è la pietra angolare delle
cure infermieristiche..”, e se è vero che l’infermiere non ha scelto il malato
con
cui
dovrà
inequivocabilmente
rapportarsi
e
ha
però
inevitabilmente
scelto
lo
una
porterà
professione
a
che
confrontarsi
psicologicamente e umanamente con esso.
La natura stessa della professione postula la relazione personale e su questo tema
si sono occupati numerosi autori di estrazione diversa (psicopedagogica,
pastorale, etica e professionale)
84
. Un’etica, dunque, che pone l’accento sulla
dimensione affettiva del rapporto interpersonale e sulla relazione d’aiuto e che
perciò si distingue dalla più tradizionale etica dei diritti che in ambito bio-medico
tende a considerare, prevalentemente, le persone (professionisti ed assistiti) come
soggetti razionali che esprimono tra loro comportamenti di tipo contrattuale.
Questo particolare interesse investe, nell’ambito dell’etica infermieristica cosi’
intesa, la questione dello sviluppo tecnologico nell’attività sanitaria, chiamata in
causa per sostenere ancor più un approccio umanistico alla cura.
82
Antonio G. Spagnolo, Dario Sacchini, Adriano Pessina, Michele Lenoci. “Etica e Giustizia in sanità- Questioni generali,
aspetti metodologici e organizzativi”. Milano, ed. McGraw-Hill Companies; 2004. (pag. 30).
Ibidem 32(pag. 29-30).
83
84
Bowlby, Rogers,Watzlawich; Brusco, Casera, Brizouard, Pangrazzi Robertson, Contri, Quadrio-Di Blase, Jandolo,
Vicini, Bassetti, Kanizsa, Katz, Kohlrieser, solo per fare qualche esempio.
97
Una studiosa dell’infermieristica, J. Watson, ha costruito sul tema del caring una
vera e propria teoria, dando un contributo di grande rilievo allo sviluppo di questo
concetto e della scienza infermieristica in generale. L’autrice affronta il tema del
caring da una prospettiva sia umanistica sia, appunto, scientifica, esprimendo la
convinzione che l’essenza dell’attività infermieristica è costituita dalla relazione
interpersonale terapeutica, la quale si sviluppa nel contesto del prendersi cura85.
•
Emergono nella ricerca anche elementi di descrizione degli aspetti relazionali
che rendono sfumato e, a volte, non sempre percepibile, il confine che separa
la relazione professionale da quella personale, mi riferisco agli elementi di
connotazione dell’atteggiamento dell’infermiere quali “gentilezza”, “buona
educazione”, “cortesia” e altri. Probabilmente questa commistione di elementi
è inevitabile quando l’oggetto di indagine è rivolto all’essere della persona
messo in relazione con altri.
•
In terza istanza viene evidenziato il principio che richiama un preciso dovere
deontologico e giuridico del professionista: il rispetto del segreto
professionale, un aspetto deontologico storico che ha da sempre accompagnato
tutte le professioni.
Questa area tematica, già di per sé molto rilevante, se unita ad altre due
categorie rappresentate rispettivamente come ”privacy e riservatezza”, assume
una posizione di tutto rilievo collocandosi in modo quasi paritario con il
“rispetto per l’assistito” precedentemente citato.
•
Un principio sottolineato dagli infermieri e che si colloca al 4° posto in
termine di frequenza, riconduce alla questione morale e l’accento viene posto
sulle connotazioni che caratterizzano l’agente, vale a dire “colui che eroga la
cura”; sono evidenziate, in particolare, le variabili individuali che riportano ai
concetti di moralità e responsabilità del professionista.
Sull’importanza per l’infermiere di acquisire un elevato livello di moralità, le
indicazioni Kohlberiane sono utili in particolare alla responsabilità
pedagogica-educativa
infermieristica
nei
confronti
degli
assistiti
e
ulteriormente importanti perché possono aiutare anche il processo personale di
85
Carlo Calamandrei, Laura D’Addio. “Commentario al nuovo codice deontologico dell’infermiere”.
McGraw-Hill Companies; 1999. (Pag. 81 – 82).
Milano, ed.
98
valutazione dei comportamenti individuali, inducendo elementi utili
all’autoeducazione.
Nell’etica della cura ciò che è in gioco è proprio l’appello morale di colui che
chiede assistenza, e rispondendo a questo appello si fa qualcosa di più che il
proprio dovere. La riflessione etica ha senso nella misura in cui non insegna
solo i principi cui attenere il proprio comportamento o cui ispirarlo
astrattamente, bensì ha senso nella misura in cui aiuta il singolo a diventare un
agente morale in forza di rispondere a tale appello morale, alla domanda che
proviene da colui che chiede affinché ci si prenda cura di lui.
Bishop e Scudder, autori noti nel campo dell’etica infermieristica, affermano che
l’assistenza infermieristica è da considerare come una caring practice (pratica di
cura) una pratica avente significato morale, la rilevanza etica di tale pratica,
affermano gli autori, è individuata dal fine che si prefigge di realizzare; il fine
dell’assistenza infermieristica è il benessere delle persone. Tale finalità viene
realizzata attraverso i modi del prendersi cura che comporta l’instaurare con gli
altri di una relazione personale86.
Alcuni studi ribadiscono che non esiste funzione infermieristica che non implichi
la considerazione delle relative dimensioni morali e numerose teorie e prospettive
etiche sono state proposte come guide morali alla pratica. Una recente ricerca
filosofica ha sviluppato la concezione originale di Sally Gadow della relazione
attraverso la narrazione come un approccio morale per il nursing (Hess JD.,
2001); in un’altra ricerca viene proposta e difesa la tesi di una moralità interna alla
pratica infermieristica, dalla quale gli obblighi morali delle infermiere possono
essere derivati (Taylor CR., 1997).
•
Forte attenzione viene data poi dagli infermieri dell’Azienda USL della Valle
d’Aosta al concetto di dovere professionale, al rispetto delle regole e alle
norme deontologiche; c’è da chiedersi se il concetto di “dovere” è da intendere
come imperativo morale e/o come esecuzioni di ordini/rispetto delle regole:
esistono, credo, entrambe queste considerazioni; è come se coesistessero due
anime all’interno della professione : coloro che si appellano prevalentemente
al concetto di responsabilità/autonomia richiamando a sé la responsabilità
86
Sala R.Riflessioni sulla cura.Nursing Oggi 1996(2):10-11)
99
morale insita nella professione e coloro che si attengono soprattutto agli ordini
prescritti, riflettendo quasi una logica più di tipo mansionariale. Questo
secondo approccio potrebbe forse trovare una qualche correlazione con la
formazione ricevuta o con i modelli organizzativi correlati agli ambiti di
esercizio professionale. Si tenga anche conto che, il profilo dell’infermiere è
stato emanato nel 1994, tuttavia sino al 1999 in Italia hanno coesistito due
norme tra loro contraddittorie per l’infermiere: il profilo e il mansionario, che
è stato abrogato nel 1999, quasi a sottolineare una difficoltà a conferire una
completa autonomia a questo professionista.
•
Anche ai principi che caratterizzano i rapporti con i colleghi e la dimensione
della competenza / professionalità viene data da parte degli infermieri discreta
rilevanza.
L’infermiere agisce, prevalentemente, attraverso modelli organizzativi che
implicano una multidisciplinarietà di interventi e che hanno come obiettivo
ultimo la salute, pertanto il riconoscimento della propria e dell’altrui
professionalità è da parte del professionista un atto non solo di rispetto ma che
denota la piena fiducia nella professionalità altrui; questo ultimo aspetto risulta
quasi speculare all’importanza attribuita alla propria competenza e
professionalità da mettere a servizio della persona assistita; un richiamo a tal
proposito, lo si ricava anche dalle norme del codice di deontologia
dell’infermiere
•
Minore risalto viene dato, almeno nell’accezione terminologica classica, ai
principi dell’etica sanitaria che in questi anni hanno guidato, prevalentemente
l’agire medico, come quasi a sottoscrivere un’affermazione di Thompson: “Le
infermiere non sono interessate all’etica medica: di fatto in essa non c’è
pressoché nulla che sia rilevante per la professione dell’infermiere.
L’assistenza infermieristica ha temi e problemi e principi che sono specifici ed
essi sono del tutto differenti, e spesso opposti a quelli della medicina”87. Si
tenga conto che i principi di autonomia, beneficenza, giustizia sono comunque
richiamati anche se non esplicitamente nel codice dell’infermiere.
87
J.E. Thompson cit. in Helga Kushe. “Prendersi cura non basta: riflessioni sull’etica infermieristica”. Bioetica, 2, 1994, p
270 op.cit., p. 137.
100
•
Altri aspetti che si riferiscono a: “Informazioni Assistito,” “Veridicità,”
“Fedeltà,”
“Salute
come
bene
fondamentale,”
“Dignità”,
“Decoro
Professionale” “Soddisfazione Cliente” “Buon Senso” sono stati evidenziati
dagli infermieri, conferendo loro minore risalto.
“Non osservanza” dei principi etici”
Le situazioni evidenziate dal personale infermieristico relative alla “non
osservanza“ di principi etici, come una fotografia scattata con un grandangolo
all’interno del servizio, esprimono le riflessioni degli infermieri rispetto alle
proprie UU.BB di appartenenza lavorativa e possono riferirsi sia agli infermieri
sia agli altri componenti l’équipe.
Dalla ricerca bibliografia88 effettuata risultano interessanti pubblicazioni che
riportano ricerche, studi nel campo infermieristico, simili per alcuni aspetti,
intrapresi in Corea che descrivono le percezioni delle infermiere coreane rispetto
ai problemi etici nella pratica, nella gestione, nella formazione e nella ricerca
infermieristica; gli scopi dello studio erano orientati a raccogliere le
preoccupazioni etiche delle infermiere e a partire da queste arrivare alla
formulazione di un nuovo codice (Lee W.,Pope M.,Han S.,Yang S., 2000).
- Tipologie di “non osservanze”
Le inosservanze dei principi etici sono di seguito riportate in ordine nel rispetto
della loro maggiore frequenza.
•
Nella
visione
degli
infermieri
la
situazione
che
desta
maggiore
preoccupazione si verifica soprattutto quando nella relazione con l’assistito
vengono a mancare aspetti quali: l’attenzione alla relazione, gli atteggiamenti
empatici, ed emergono i conflitti con familiari, atteggiamenti di superiorità e
paternalistici degli operatori,….
• Quasi contestualmente essi mettono in evidenza che ci sono situazioni
operative nelle quali a volte viene a ridursi il rispetto dell’assistito che
comprende il rispetto dei diritti del paziente; il rispetto del credo religioso -
88
La ricerca bibliografica prevalentemente è stata effettuata sul repertorio bibliografico Cinahl, sono state reperite 200
reference di particolare pertinenza al presente studio (strategia: natural language ethics principles in nursing practice), in
bibliografia sono riportati gli articoli.
101
sociale - etico e politico; rispetto della integrità, della dignità della persona
in quanto tale ….
• Seguono poi, a loro dire, alcuni aspetti attinenti la violazione della privacy e la
minore attenzione al rispetto del segreto professionale; se si raggruppano le
frequenze di queste due categorie, “privacy” e “segreto”, il numero delle
segnalazioni risulterebbe quello di maggior rilievo (tra tutte le segnalazioni di
“non osservanza”).
Parallellamente, anche rispetto alle segnalazioni dei principi attinenti a questi
temi, vale a dire: “privacy”, “riservatezza”, “segreto professionale”, si è
verificato un andamento quasi analogo. Infatti, sommando i dati di queste
categorie, le segnalazioni si collocavano in 2° posizione, cioè dopo la
categoria del principio prevalente “rispetto dell’assistito”.
Probabilmente questi aspetti, molto richiamati dagli infermieri, sono stati
forse anche sollecitati da una serie contestuale di normative a riguardo,
emanate nel periodo preso in esame, si pensi a titolo esemplificativo alla
normativa sulla privacy.
•
Gli infermieri rilevano inoltre che l’ambiente, inteso prevalentemente con una
connotazione di tipo organizzativo ( i ritmi pressanti di lavoro, i vincoli
organizzativi, il sovraccarico di lavoro; il numero del personale in rapporto
al numero di utenza, la carenza di tempo per eseguire correttamente e
pratiche quotidiane,…..), pone spesso vincoli e limiti che vanno ad incidere
notevolmente sul rispetto dei principi etici.
•
Strettamente correlato al punto precedente, a loro dire, si sono verificate anche
alcune imprecisioni/scorrettezze nelle prestazioni assistenziali erogate
all’assistito.
Un recente studio ha posto anche in evidenza quanto correlato sia il punto di
vista delle infermiere sul significato dell’etica e l’attuazione di pratiche
eticamente corrette nell’esperienza clinica (Varcoe C, et all…,2004).
•
È posto in evidenza dagli infermieri che il rispetto della dignità dell’operatore
e del suo decoro professionale, a volte, può venire meno; il decoro è “la
risultante di tutti gli elementi che conferiscono all’aspetto o al comportamento
l’impronta atta a garantire il rispetto altrui. Il sentimento della propria dignità,
102
la coscienza di ciò che si addice o che è dovuto al proprio grado, alla propria
funzione o condizione”;89 il rispetto del decoro professionale è una norma
menzionata, tra l’altro, nei codici di deontologia medica e infermieristica.
Specularmente al rispetto per l’assistito, esso può intendersi come una forma
di rispetto versus il professionista.
•
Sono riportate poi, con una certa frequenza, alcune riflessioni che permeano le
organizzazioni complesse e quindi anche quella sanitaria, quali la difficoltà
alla collaborazione con persone che non hanno la stessa preparazione in
campo deontologico, la disomogeneità culturale tra gli operatori dell’équipe,
la scarsa abitudine alla riflessione etica, l'impossibilità di riflettere su questi
temi nelle realtà lavorative che non facilitano l’applicazione delle norme
deontologiche,
che
non
aiutano
i
professionisti
ad
assumere
un
comportamento coerente ai principi etici.
•
Sono messi in evidenza momenti relazionali con l’assistito caratterizzati anche
da alcuni atteggiamenti di aggressività verbale e non verbale del personale.
•
Un altro elemento emerso è il disagio che gli operatori, a volte, vivono
all’interno dell’équipe di lavoro e si fa riferimento in particolare allo scarso
lavoro di équipe, alla tensione e ai conflitti tra operatori; a insufficienti
momenti di discussione, alla sottovalutazione dei colleghi di fronte al malato,
alla disomogeneità di comportamento e di vedute tra operatori e alla
difficoltà ad ammettere i propri limiti….
•
L’aspetto legato ad un adeguato passaggio di informazioni alla persona
assistita assume una certa rilevanza , ancor più se associato alla categoria
“comunicazione diagnosi”; dalle descrizioni degli infermieri si possono
desumere alcuni aspetti che potrebbero essere migliorati quali la
disomogeneità, l’incompletezza dell’informazione e un linguaggio utilizzato
dagli operatori troppo tecnico e di difficile comprensione per l’interlocutore.
•
Altre inosservanze dei principi etici si riferiscono a volte a comportamenti che
richiamano in causa la moralità degli operatori e il non rispetto dei principi di
autonomia e di giustizia; alcune segnalazioni infine fanno riferimento al
delicato approccio alla persona in fase terminale e all’accanimento
89
Nell’allegato n°5 è riportato un glossario di termini tratti dal dizionario di lingua italiana le Monnier (edizione 1995).
103
terapeutico, mentre un accenno viene dato anche al rapporto con persone
portatrici di una cultura diversa dalla nostra.
-
Raffronti tra principi e “non osservanze”
•
Nello studio dell’andamento temporale delle segnalazioni di “principi” e di
“inosservanze”, scelti tra categorie rilevanti per entrambi e omologhe , si nota
che le tendenze temporali risultano assai “sfumate” / poco percettibili. Solo
nel caso delle inosservanze del “segreto professionale” si è potuta evidenziare
nel tempo una chiara tendenza a decrescere.
Viste anche le considerazioni fatte sul modello logaritmico utilizzato, rimane
incerto se si possa effettuare una certa previsione di tendenza prospettica,
anche per il futuro.
•
La prevalenza, di alcune situazioni legate alle “non osservanze” dei principi
etici, evidenziate dagli infermieri, non può essere intesa come una costante in
termini assoluti: le situazioni possono essersi verificate alcune volte ed essere
rimaste particolarmente impresse nella mente degli infermieri; in secondo
luogo ciò che può essere percepito come tale da una persona non
necessariamente può trovare corrispondenza nella visione di altri o nella
oggettività dei fatti;
•
Nei raffronti tra la presenza contestuale di “principi” e di “inosservanze”, pur
tenendo conto che si sono anche qui scelte 4 categorie di segnalazioni rilevanti
e omologhe (relazione assistito, segreto, privacy, rispetto), si osserva un segno
di tendenza positiva decisamente favorevole ai principi. Fa eccezione il caso
della privacy, in cui il personale sembra rilevare inosservanze numericamente
prevalenti sulle segnalazioni di principi, anche forse dovute anche
all’influenza delle recenti normative sul tema e alla rilevanza data
dall’Azienda a questi temi.
•
Se in alcune aree, invece non si sono evidenziate particolari situazioni e non
corrisponde la segnalazione di principio correlata non significa, peraltro, che
le medesime non abbiano mai avuto modo di verificarsi; allo stesso modo si
104
sarebbero potute presentare anche con una frequenza maggiore, e l’infermiere
potrebbe non essere stato adeguatamente “educato allo sguardo”, come
direbbe Spinsanti, richiamando un certo approccio che fa riferimento alla
Gestalt.
•
Sono inoltre segnalati più volte i principi che la violazione degli stessi principi
(o talvolta viceversa). Questo consente di pensare ad alcune ipotesi di
spiegazione:
se il principio è citato e la violazione anche, si può pensare che si vede
prevalentemente quello che si conosce; se al principio che si è posto a guida
dell’agire non è correlata una violazione del medesimo è forse perché è
talmente chiaro il principio che lo si rispetta.
•
Una ulteriore considerazione da avanzare sul rapporto esistente fra
segnalazione di principi, che gli infermieri ritengono essere alla base del loro
agire, e le segnalazioni di inosservanza di principi, riscontrate nella pratica
professionale, è che le due categorie si riferiscono a soggetti diversi : i principi
si riferiscono al sentire dei rispondenti, le inosservanze si riferiscono più
spesso all’agito di altri che probabilmente non condividono questi principi. A
volte si tratta di soggetti dello stesso gruppo professionale di infermieri, a
volta di altri, in particolare medici.
105
Osservazioni conclusive
“ La Rosa. Miguillim domanda alla rosa: Rosa, che roba è diventare etico? “Bambino non
parlare di certe cose. Etico è tisico, queste malattie rodono il polmone, la persona diventa un filo,
tossisce sempre, arriva a sputare sangue…..” Miguillim si allontanava verso il granaio, restava
intontito”(Guimaraes Rosa, 1999, pag. 49).
Nell’introduzione sottolineavo come “le mutate condizioni del contesto sanitario e
socioculturale, maturate negli ultimi anni, hanno fatto emergere nuovi dilemmi e
problemi etici che gli operatori si trovano ad affrontare quotidianamente nella
pratica clinica e nel rapporto con la persona assistita, e a ripensare a nuove
risposte concettuali e organizzative”, cosi,’ al termine della ricerca penso, si
possano intravedere spazi di riflessione intorno all’etica del quotidiano, ossia
all’insieme di valenze etiche che sono alla base dei comportamenti quotidiani
dell’infermiere.
La complessità e la vera e propria frammentazione che ad essa frequentemente si
accompagna, contraddistinguono le organizzazioni in cui operano persone con
diversa professionalità chiamate a far fronte a una domanda di prestazioni molto
differenziata e ad elevati livelli di specializzazione. Le strutture sanitarie, in
particolare gli ospedali, fanno parte di queste organizzazioni.
Come in un crocevia in cui si debbano incontrare senza scontri, i mondi del
cittadino, della medicina, dell’assistenza, dell’organizzazione dei servizi,
dell’operatore sanitario, mi piacerebbe poter pensare che si possano creare delle
intese prima concettuali e poi operative per affrontare e semplificare la
complessità.
Prima attraverso l’analisi del contesto sanitario e poi passando a prendere
confidenza con teorie, principi, modelli, ho visto come non sia possibile
uniformarsi ad un'unica teoria, ad un unico modello, ma soprattutto a un unico
modo di comportamento.
Ho avuto modo di comprendere, inoltre, che il percorso di maturità di una
professione passa anche attraverso una maturità personale e questa non la si
acquisisce solo sui banchi di scuola ma è un percorso individuale profondo: non
tutto ciò che arriva dall’esterno genera automaticamente un cambiamento, ma
prima di tutto è l’individuo che si dispone a ricevere . I principi e le norme
106
deontologiche si impiantano in un terreno fertile, come dire “quando siamo pronti
il maestro arriva…“.
In questo scenario gli infermieri, come abbiamo potuto osservare, vivono
lavorano, sentono e crescono e si arricchiscono tutti i giorni proprio perché anche
con il continuo rapportarsi con persone bisognose vengono continuamente
sollecitati alla crescita. Una caposala di un reparto di chirurgia sosteneva “non
dite mai che fare l’infermiere vuol dire soprattutto dare: la vita non vi ha ancora
insegnato che ciò che torna indietro è molto di più di quello che abbiamo dato?”90
Sebbene con i limiti già citati di uno studio retrospettivo effettuato su un materiale
in parte lacunoso e non predisposto appositamente per questo fine, i dati ottenuti
possono comunque essere considerati uno spaccato significativo della realtà
infermieristica valdostana, per la numerosità del campione, che corrisponde alla
larga maggioranza degli infermieri della regione. Da questi dati emergono almeno
alcuni messaggi che sono sufficientemente solidi per poterli commentare e per
poterne trarre delle conclusioni.
La prevalenza di una certa tipologia di principi e di situazioni di “non osservanza
etica” rilevate, porta a evidenziare una prevalenza di principi che richiamano i
concetti della teoria etica che maggiormente si rifà al personalismo. Il codice di
deontologia dell’infermiere del 1999, peraltro, si rifà principalmente alla teoria
etica personalista.
Ora quale visione etica accompagna gli infermieri? Mi sembra di non poter dare
risposte certe, ci sono molte sfumature, possibili interpretazioni, ma un aspetto mi
sembra ragionevolmente possibile dedurre che l’infermieristica si sgancia dal
modello biologistico della medicina e dal modello dei principi della etica medica e
pone al centro dell’interesse e del prendersi cura la persona nella totalità del suo
benessere. Il concetto di totalità è una categoria squisitamente filosoficoscientifica che designa il tutto coerente delle parti integrate “ è comprensiva del
dentro e del fuori del malato cioè della sua psiche e del suo ambiente di vita”91.
Infatti, se è vero che la visione della persona che deriva dal ruolo dell’infermiere
accanto al cliente rappresenta un elemento insostituibile da parte di altri
professionisti, è altrettanto vero che la sola prospettiva infermieristica, per quanto
90
91
Cortese C., Fedrigotti A. “Etica infermieristica “. 3 ed. , Milano, ed. Sorbona; 1992. (pag 43).
Cosmacini G. “La qualità del tuo medico”. Roma - Bari, edizioni Laterza; 1995.
107
olistica, non sia in grado comprendere la globalità della persona né la varietà dei
suoi problemi.
Emerge, nello studio, un’attitudine che origina da una istanza di prossimità, da
un’attenzione rispettosa nei confronti dell’altro, in particolare verso chi è più
vulnerabile e indifeso e si conferma la stretta appartenenza dell’etica al mondo
infermieristico.
La consapevolezza dell’essenzialità dei contenuti etico-deontologici per una
buona preparazione all’esercizio professionale può essere la spinta a fare
dell’etica non una semplice risonanza di termini ma una reale opportunità di
crescita professionale e umana per infermieri e per tutti i professionisti della
salute.
Penso anche che sia importante cercare di abbandonare l’autoreferenzialità che a
volte cammina vicino al personale sanitario, e una strada possibile la si può
intravedere, mettendo al centro davvero la persona da assistere e attorno a lei far
ruotare le singole professionalità per progettare insieme un percorso di cura
condiviso per l’utente; è qui che la riflessione etica può aiutare, accomunare e
unire.
Non sempre sarà possibile il rispetto della scelta dell’altro, il processo che porta
alla scelta per essere etici deve essere caratterizzato dalla instancabile ricerca del
confronto, sia con la persona assistita sia con i componenti dell’équipe…e…mi
tornano in mente le parole che la Rosa disse a Miguillin …”sono malattie che
rodono il polmone…..”.
Questo studio empirico ha descritto le riflessioni sui principi etici che hanno
accompagnato 450 infermieri valdostani dal 1997 al 2004 e credo possa essere
considerato un piccolo contributo ai fini della conoscenza della visione etica
infermieristica, e diventare ancora più utile se potesse generare ulteriori ricerche
di approfondimento.
Alcune ipotetiche forme di sviluppo di questa ricerca, a mio modo di vedere,
potrebbero essere:
•
confrontare i dati con altre realtà simili e /o con altre professionalità che si
occupano della salute delle persone;
108
•
valutare la formazione etica ricevuta nei corsi infermieristici di base, la sua
ricaduta nella pratica e confrontare i dati con altre realtà simili.
A livello locale:
•
l’Azienda USL potrebbe considerare i risultati del presente lavoro e
progettare, in modo mirato, alcuni percorsi formativi rivolti al personale delle
singole UU.BB. dei Dipartimenti e/o ai neoassunti;
•
il Comitato etico dell’Azienda USL, per accrescere la sensibilità etica e
sviluppare un’attitudine al ragionamento etico nel personale sanitario, può
proporre corsi di formazione specifici attinenti agli aspetti di maggiore
criticità rilevati nel corso dell’indagine;
• il Collegio IPASVI della VDA, avendo come mandato istituzionale anche
l’aggiornamento degli iscritti su temi etici potrebbe considerare i dati per
proporre le relative iniziative formative ;
• i docenti di infermieristica e di etica del Corso di Laurea in Infermieristica in
Valle d’Aosta potrebbero beneficiare dei risultati della ricerca organizzando
per gli studenti nel triennio alcuni approfondimenti sui temi emersi nel corso
dell’indagine.
“I principi sono idee di base, che costituiscono un punto di partenza per
comprendere e intervenire su un problema (Jonsen, 1994)”92.
92
R.F. Craven., C.J.Hirnle. “Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica”. 2 ed., Milano, Casa Editrice
Ambrosiana; 2004. (pag. 95).
109
CONOSCO DEI BATTELLI
Conosco dei battelli che restano nel porto
Per paura che le correnti li trascinino troppo forte.
Conosco dei battelli che arrugginiscono nel porto
Perché non rischiano una vela in mare aperto.
Conosco dei battelli che dimenticano di partire,
hanno paura del mare a forza di invecchiare,
e mai le onde li hanno portati.
Il loro viaggio è finito prima di cominciare.
Conosco dei battelli talmente incatenati
Che non sanno più come liberarsi.
Conosco dei battelli che restano a sciabordare
Per essere veramente certi di non potersi rovesciare.
Conosco dei battelli che vanno insieme, in molti
Ad affrontare il grande vento oltre la paura.
Conosco dei battelli che si rovinano un po’
Sulle strade dell’oceano dove il loro gioco li porta.
Conosco dei battelli che ritornano al porto
Lacerati da ogni parte, ma più coraggiosi e più forti.
Conosco dei battelli traboccanti di sole
Dopo aver condiviso anni di meraviglie.
Conosco dei battelli che ritornano sempre
Dopo aver navigato fino al loro ultimo giorno
Pronti a dispiegare le loro ali di giganti
Perché il loro cuore è grande come l’oceano.
Jacques Brell
110
Allegati:
Allegato n°1: Questionario relativo all’etica e alla relazione.
Allegato n°2: Organigramma Azienda USL della Valle d’Aosta.
Allegato n°3: Funzioni U.B. Formazione personale infermieristico.
Allegato n°4: Formazione etica e relazione Azienda USL VDA.
Allegato n°5: Glossario termini (Dizionario le Monnier).
Allegato n°6: Report descrizione principi.
Allegato n°7: Report descrizione situazioni di “non osservanza” dei principi.
111
Allegato n°1
QUESTIONARIO
Tale questionario ha lo scopo di delineare l’approccio personale al tema della relazione e dell’etica (bisogni espressi nel
precedente questionario). I dati raccolti consentiranno l’elaborazione di un progetto formativo più mirato.
a)
Cosa s’intende per relazione professionale:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b)
Come considera la sua capacità relazionale in ambito professionale?
(crociare una sola casella)
Molto sodd.
Più che sodd.
Mediam. Sodd.
Insuffic.
Grav.insuf
Con l’utente
Con i familiari
Con il gruppo di lavoro
c)
Si sentirebbe di descrivere brevemente una situazione relazionale con l’utente in cui si è sentita a disagio da un
punto di vista professionale?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d)
Si sentirebbe di descrivere brevemente una situazione relazionale con i familiari dell’utente in cui si è sentita a
disagio da un punto di vista professionale?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e)
Si sentirebbe di descrivere brevemente una situazione relazionale con il proprio gruppo di lavoro in cui si è sentita a
disagio da un punto di vista professionale?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
f)
Può individuare in sé stessa delle qualità relazionali che non sempre riesce ad esprimere in ambito professionale
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
g)
Che cosa s’intende per etica professionale?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
h) Nel suo agire professionale quotidiano pensa di essere guidato da principi di tipo etico:
si
no
se sì quali:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
i)
Si sentirebbe di descrivere brevemente una situazione professionale con l’utente in cui ha assistito ad una non
osservanza dei principi etici.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ritiene di firmare il questionario:
si
no
se sì
segue firma --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
112
Allegato n°2
Organigramma dell’Azienda USL della Valle d’Aosta
DIREZIONE
STRATEGICA
Direzione Strategica
Direttore Generale
Direttore Amministrativo
Direttore Sanitario
Segreteria
U.B. Comunicazione
Servizio
U.B.
Controllo Interno
Prevenzione e Protezione
Ufficio
U.B
Qualità
Formazione Personale Infermieristico
U.B
Farmacia
Farmacia
Territoriale
Area
Ospedaliera
Area
Territoriale
Area Tecnico
Amministrativa
Area
Prevenzione
coincide con
Dipartimento di Prevenzione
113
Allegato n° 3
U.B. Formazione Personale Infermieristico
L’U.B. Formazione Personale Infermieristico è una struttura posizionata in line
alla Direzione Strategica dell’Azienda Sanitaria Locale della Valle d’Aosta.
L’U.B. si occupa di:
Formazione:
•
Formazione permanente al personale infermieristico e di supporto;
•
Corsi per infermieri “guide di tirocinio”;
•
Formazione del personale infermieristico neoassunto;
•
Riqualificazione dell’operatore tecnico addetto all’assistenza in operatore
sociosanitario;
•
Formazione dell’operatore socio sanitario;
•
Formazione neoassunti.
Altre attività:
•
Progettazione in collaborazione con il corso di laurea in infermieristica
dell’organizzazione delle docenze, del tutorato e del tirocinio.
•
Collaborazione, sotto il profilo amministrativo, con i corsi di laurea in
fisioterapia, tecniche di radiologia medica, ostetricia, tecniche di laboratorio
biomedico (i corsi si svolgono in Piemonte e ci sono posti riservati a studenti
valdostani).
•
Progettazione in collaborazione con l’area ospedaliera di iniziative comuni.
•
Attività di Educazione alla salute nelle Scuole di 1° e 2° del Capoluogo
Regionale
114
Allegato n°4
Corsi organizzati dall'Azienda USL Valle d'Aosta :
relazione ed etica93
Anno
Relazione
Etica
1997
4
1998
8
1999
14
2000
12
2001
12
2002
10
2003
14
2004
32 2
Oltre a questi corsi specifici, gli operatori del comparto (infermieri,
assistenti sanitarie, ostetriche, coordinatori e personale di supporto)
hanno avuto alcune ore di formazione etico-relazionale nei corsi di
formazione permanente realizzati dal 1997 al 2004 nelle UUBB
ospedaliere e territoriali.
93
Fonte : ufficio formazione Osru
115
Allegato n°5
Dizionario italiano: Le Monnier (edizione 1995)
Definizioni:
Coscienza: la facoltà immediata di avvertire, comprendere, valutare i fatti che si verificano nella
sfera dell’esperienza individuale o si prospettano in un futuro più o meno vicino. Nel linguaggio
comune, la valutazione morale del proprio agire, spesso intesa come criterio supremo della
moralità. Competenza, capacità, consapevolezza fondata su fattori educativi, tradizionali, storici e
congiunta a un solido impegno.
Professionalità: il carattere professionale di un’attività economica. La capacità di svolgere la
propria attività con competenza ed efficienza. La condizione personale di chi svolge una
professione.
Impegno: obbligo assunto nei riguardi di altri, a proposito del proprio atteggiamento o
comportamento, oppure di una corresponsione o prestazione. Impiego incondizionato di tutta la
propria buona volontà e delle proprie forze nello svolgimento di un compito individuale o
collettivo. Assunzione di una precisa posizione ideologica e pratica nei confronti dei problemi
politici e sociali del momento, spec. da parte degli uomini di cultura.
Serietà: la consapevolezza della propria dignità che si traduce in compostezza di atteggiamenti nel
senso di responsabilità e del dovere nella rispondenza ai principi di rettitudine e di moralità.
Diligenza: assiduità, precisione, scrupolo, ricerca accurata, indagine, prontezza, solerzia (nello
svolgimento di un lavoro o di un compito).
Onestà: l’integrità morale in quanto si traduce o si manifesta in un comportamento improntato
costantemente a caratteri compresi in un ambito che va dalla correttezza alla virtù.
Umanità: l’insieme dei caratteri essenziali e distintivi della specie umana. In rapporto alle varie
implicazioni filosofiche, storiche, religiose il termine può limitarsi a esprimere contingenza,
fragilità in contrapposizione invece ai caratteri distintivi degli animali, accentua il senso di una più
alta capacità di comprensione, svolgendosi in direzione dei concetti di cortesia, benevolenza,
generosità.
Correttezza: comportamento secondo le buone regole della morale e dell’educazione anche civica.
Moralità: l’accettabilità, relativamente a una persona o a un fatto, in rapporto con principi e giudizi
di ordine morale. Complesso sistematico di principi o valori inerenti al comportamento.
Decoro professionale: la risultante di tutti gli elementi che conferiscono all’aspetto o al
comportamento l’impronta atta a garantire il rispetto altrui. Il sentimento della propria dignità, la
coscienza di ciò che si addice o che è dovuto al proprio grado, alla propria funzione o condizione.
Umiltà: virtù per la quale l’uomo riconosce i propri limiti, rifuggendo da ogni forma di orgoglio, di
superbia, di emulazione o sopraffazione.
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Allegato n°6
Descrizione dei principi
Domanda del questionario n° 1:
Nel suo agire professionale quotidiano pensa di essere guidato da principi di tipo etico?: Se Sì,
Quali………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Sono riportati di seguito i principali contenuti, riportati nei questionari, così come espressi dagli
operatori:
• Relazione con la persona assistita e famigliari:
rapporti interpersonali medico - ip pz - ip; relazioni con pz (patologie particolari); gestire stress
periodo pre post intervento; disponibilità con pz e famigliari; relazione; aiuto morale/materiale;
essere gentili e disponibili; accoglienza; educazione; disponibilità verso gli altri; discrezione;
cortesia; comprensione; umanità; attenzione; ascoltare le esigenze dell'utente; comprensione per
gli altri; capacità di dialogo; solidarietà; empatia; colloqui individuali; tentativo di
comprensione; sensibilità nel rapporto con il pz; tolleranza; pazienza; capire le difficoltà del pz;
cortesia; capacità di gestire la "distanza" con l'utente; relazione professionale; relazione con
l'utente fondata sull'ascolto; capacità di valutazione nel saper distinguere quali sono i confini tra
la gentilezza e l'eccessiva disponibilità che potrebbe essere confusa dal pz con l'intimità
(l'infermiere per me non deve essere scambiato per il parente accanto); modo di porsi,
motivazioni; tutti quei comportamenti da adottare che non si scontrino con l'educazione, la
sensibilità, il dolore di chi ci sta di fronte; ascoltare l'utente consigliandolo aiutandolo
sostituendolo ma senza farsi coinvolgere emotivamente; sono sempre gentile e disponibile e
rispetto le esigenze del pz; instaurare un buon rapporto con il pz; serietà soprattutto verso i pz;
capire il problema del pz; correttezza e comunicazione; etica comportamentale; gentilezza verso
gli utenti; solidarietà; umanità; sensibilità nel rapporto con il pz; occuparsi non solo del corpo
dell'utente ma anche dello spirito.
• Informazioni assistito:
informare il pz sulle procedure che si devono intraprendere; spiegazione accurata del perché deve
essere isolato dagli altri bimbi e tentativo di far accettare al bimbo e ai genitori questa situazione
con il minor trauma o stress possibile; supporto; fornisco le raccomandazioni necessarie;
comunicazione; incoraggiamento.
• Rispetto, segreto:
segreto professionale e di ufficio;
• Rapporti professionali con colleghi e altri operatori:
rapporti interpersonali medico - ip; lealtà e correttezza nei confronti dei colleghi; disponibilità
con medici; collaborazione con gli altri operatori; rispetto dei colleghi e superiori; datore di
lavoro azienda USL/personale subordinato); gentilezza verso gli altri operatori; segreto
professionale nei confronti delle persone con cui lavoro; rispetto dei colleghi.
• Competenza, conoscenza dell'operatore, professionalità:
fondare il proprio operato su conoscenze valide e aggiornate; conoscenza degli argomenti che
tratto con il pz; perizia nelle tecniche infermieristiche che metto in atto; conoscenze; conoscenza
della mia professionalità; obiettività; aggiornamento professionale continuo; applicare tutte
quelle nozioni e comportamenti idonei all'espletamento delle mie funzioni in qualità di IP;
esperienza; principi professionali; esperienza professionale; doveri come professionista; buona
professionista sapendo fare il mio lavoro quotidiano nel miglior modo possibile; professionalità;
lavorare secondo scienza ;quelli dettati dalla mia professionalità.
• Veridicità;
non esulare nelle domande dall'argomento inerente alla patologia; dare un supporto morale,
affettivo e che risponda a verità; sincerità con il pz; onestà.
• Privacy:
privacy; riservatezza dati personali pz.
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• Riservatezza:
riservatezza; discrezione.
• Rispetto assistito:
rispetto dei diritti del paziente; rispetto della persona; rispettare le esigenze del paziente in modo
olistico; il rispetto della persona e per le sue esigenze; rispetto religioso; il rispetto del credo
religioso - sociale - etico e politico della persona con cui lavoro; libertà; rispetto della persona
nella sua globalità psicosomatica; il rispetto ti porta a non giudicare; il rispetto del cliente come
"persona"; rispetto dell'integrità della persona (psico fisico - morale - culturale); rispetto di
qualsiasi tipo di utente (religione razza); rispetto delle idee esposte dall'utente; il rispetto della
vita; occuparsi non solo del corpo dell'utente ma anche dello spirito; vedere l'utente non come un
numero ma come persona con i suoi alti e bassi; non dare giudizi (non è sempre facile); rispetto
della dignità; difesa della dignità; rispetto del pz e delle idee che esprime; rispetto verso la sua
malattia e il suo modo di essere; rispetto della persona malata in quanto essere unico ed
ineguagliabile; rispetto delle idee (religiose politiche); rispetto verso la sua malattia e il suo modo
di essere; rispetto della persona anche se nel momento del ricovero può non essere in grado di
pensare o decidere obiettivamente; rispetto della persona nella sua totalità senza discriminazioni
di razza; considerare l'individuo nel rispetto della sua globalità e non solo come una patologia;
rispetto della totalità della persona; rispetto per la persona che comprende una serie di norme
comportamentali da adottare sempre indipendentemente dalla diversità di razza, pensiero,
religione o sesso; il rispetto della persona per il suo essere la sua cultura; rispetto per
l'individualità; rispetto delle diversità (età sesso razza) che ognuno di loro presenta; rispetto della
vita umana (rispettare sempre anche in caso di sofferenze o di morte la dignità di una persona);
rispetto diritti del malato; rispetto le esigenze del pz; il rispetto della persona intesa non solo
come caso clinico; dignità; rispetto della persona malata in quanto essere unico ed
ineguagliabile; rispetto dei famigliari; rispetto delle diversità (età sesso razza) che ognuno di loro
presenta; rispettando i suoi valori e principi ; rispetto per le diversità; considerare l'utente come
persona bisognosa in quanto sofferente; il rispetto della vita (vitalismo).
• Beneficità:
agire sempre per il bene della persona che ha problemi fisici e psichici; possibilmente agire per il
suo bene o almeno in buona fede; aiutare il pz a migliorare la sua qualità di vita; dare un
supporto morale, affettivo; aiutare/sostituire/guidare/educare/accompagnare l'individuo nello
svolgere attività che la persona compie in modo autonomo se avesse capacità/conoscenze/volontà
sufficienti rispettando i suoi valori e principi in modo che possa ottenere il risultato massimo
possibile alla sua realizzazione; considerare il bene dell'utente; la soddisfazione del cliente perché
il suo bisogno ha avuto un riscontro adeguato; tutti quei comportamenti da adottare che non si
scontrino con l'educazione, la sensibilità, il dolore di chi ci sta di fronte; soddisfare i bisogni dei
pz; consigliandolo aiutandolo sostituendolo ( l'utente); rispettare le priorità.
• Autonomia della persona assistita:
libertà di scelta; protagonista responsabile delle sue scelte (con diritti e doveri); rispetto per
l'autonomia individuale e dei bisogni di ogni pz.
• Giustizia:
uguaglianza; comportarsi con i pz senza fare preferenze, simpatie; riservatezza nell'impegno di
assicurare i diritti di uguaglianza agli assistiti; agire in modo uniforme con tutti gli utenti.
• Non maleficenza;
principio del non nuocere; l'impegno a non nuocere.
• Salute come bene fondamentale e si impegna alla tutela;
l'impegno per la tutela della salute.
• Concetto di dovere professionale, rispetto regole, norme deontologiche:
corretta esecuzione ordini dei medici; rispetto codice deontologico; rispettare le regole impartite;
il dovere professionale alla prestazione di cui ha diritto il cliente; seguire le regole della mia
professione; comportamenti che mi sono stati insegnati; tutti quelli appresi a scuola e nel corso
dell'attività lavorativa; doveri in qualità di dipendente e professionista; attenendomi alle norme di
correttezza umana e professionali; obblighi legati alla mia professione nell'attuare tutte le
manovre specifiche del caso; attenersi alle norme di correttezza professionale; il mio agire
professionale è uguale a quello che ho nella vita quotidiana penso frutto della mia educazione;
rispetto le norme di igiene nelle manovre; mi presento al lavoro ordinata e pulita; rispetto le
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regole ospedaliere; rispetto osservanza norme giuridiche; facendo tutto quello che il mio compito
compete; a volte dal senso del dovere che a volte per questioni pratiche sottovaluta l'etica;
applicando tutte quelle nozioni e comportamenti idonei all'espletamento delle mie funzioni in
qualità di IP; rispettando i principi di lavoro; quello del dovere; attenermi alle regole; rispetto
ruoli e mansioni; obblighi legati alla mia professione nell'attuare tutte le manovre specifiche del
caso.
• Variabili individuali legati alla moralità, responsabilità:
comportarsi in modo corretto; comportamento corretto dell'infermiere; coscienza della mia
professionalità; serietà sul lavoro; aiuto morale/materiale aiuto morale/materiale; coscienza
obiettività; coscienza di quello che si fa; onestà; correttezza; moralità; attenzione; serietà sul
lavoro; onestà; comportamenti coscienziosi, scrupolosi; umiltà; quando le motivazioni nell'agire
vengono meno mi interrogo: se questo pz fosse mio figlio come mi comporterei?; buona fede;
responsabilità; fare il proprio lavoro al meglio; tutti quei comportamenti da adottare che non si
scontrino con l'educazione, la sensibilità, il dolore di chi ci sta di fronte; diligenza nello
svolgimento della professione; impegno; mettendoci anche della coscienza interiore; lavorare
secondo scienza e coscienza; etica morale e comportamentale; principi morali; responsabilità;
serietà soprattutto verso i pz; quelli dettati dalla mia coscienza; onestà; non dare giudizi (non è
sempre facile) non dare giudizi (non è sempre facile); principi comportamentali; modo di porsi,
motivazioni; fare il proprio lavoro al meglio; tolleranza; impegno; attenendomi alle norme di
correttezza umana e professionali; il mio agire professionale è uguale a quello che ho nella vita
quotidiana penso frutto della mia educazione; buon comportamento.
• Decoro professionale:
evitare comportamenti che possono nuocere e recare discredito alla categoria professionale;
rispetto della professionalità.
• La soddisfazione del cliente:
dare un riscontro adeguato al bisogno del cliente.
• Buon senso:
buon senso.
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Allegato n°7
Descrizione delle “non osservanze” dei principi
Si riporta la domanda n°2 del questionario:
( Si sentirebbe di descrivere brevemente una situazione professionale con l’utente in cui ha
assistito ad una non osservanza dei principi etici? )
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Sono riportati di seguito i principali contenuti, riportati nei questionari, così come espressi dagli
operatori:
•
Fattori organizzativi e legati all'ambiente che non facilitano l'osservanza dei principi
etici:
tempo; strutture; date le camere con numerosi posti letto non si riesce a rispettare la privacy e
quindi il segreto professionale degli utenti; condizioni più umane di lavoro all'interno dell’u.o;
ritmi pressanti di lavoro; lavorando in un reparto fatiscente sono tanti gli aspetti critici che mi
trovo ad affrontare; impossibilità di lavorare in ambienti adeguati per mancanza di spazi e
personale; sovraccarico di lavoro; in proporzione al numero di utenza c'è poco personale
infermieristico; la quantità del carico del lavoro rispetto alla disponibilità di tempo e al numero di
unità I.P. in reparto soprattutto nel turno pomeridiano; burocrazia; (grossi deficit
nell'organizzazione della struttura in cui opero) che si ripercuotono sulle "scelte" obbligatorie
giornaliere; scarsità risorse umane e carico di lavoro; carenza di tempo per eseguire
correttamente la pratiche quotidiane; barriere organizzative; carenza di spazi di accoglienza dei
pz e del personale infermieristico e medico; a causa di spazi ridotti vengono a mancare a volte i
principi etici di base; ogni qual volta che il tempo prevale su ogni cosa; carenza di tempo per
eseguire correttamente la pratiche quotidiane e poter relazionare maggiormente con l'utente;
l'impossibilità di riflettere; elementi strutturali, organizzazione del lavoro, carico di lavoro, stress
lavorativo.
Riflessioni generali su etica e deontologia:
spesso codice deontologico ed etica professionale non hanno supporti adeguati per essere attuati
in modo supportante; questa correlazione (etica e professionalità) non sempre è possibile; ritengo
che sia spiacevole quando si cerca di applicare tali norme il riscontrare che non è una prassi di
tutte l’équipe; scarsa applicazione norme deontologiche équipe; autoconsapevolezza della
difficoltà a mantenere le norme deontologiche quando sono sotto stress lavorativo, o quando ho
problemi personali; difficoltà a rispettare alcune norme di deontologia; ci sono conflitti e i
dilemmi che vivono gli operatori; la necessità di un contesto organizzativo favorente, la
disomogenea formazione e la scarsa conoscenza; collaborazione con persone che non hanno la
stessa preparazione in campo deontologico; la scarsa condivisione con il gruppo e le riflessioni
"in solitudine" degli operatori la non conoscenza o la mancata volontà da parte di alcuni
operatori; codice deontologico ed etica professionale non hanno supporti adeguati; il non rispetto
da parte di alcuni membri dell’équipe del codice deontologico, si è troppo concentrati a livello
tecnico e a volte si tralascia l'aspetto relazionale; le norme deontologiche non sono condivise da
un altro operatore; a volte quello che dovrei fare seguendo il codice deontologico differisce da
quello che penso e quello che sento; sì, ho assistito diverse volte a situazioni di questo tipo
(sempre che sia giusto quello che per me sono i principi etici) ma non me la sento sono una fifona
non sorridete ve ne prego, io mi vergogno tantissimo di questa mia paura; il riprendere una I.P. o
altre colleghe per quanto sopra mi angoscia cosa succederebbe quali le conseguenze?; non
basterebbe un semplice questionario per denunciare le non osservanze basilari della deontologia
ed etica professionale; l'impossibilità di riflettere su questi temi.
Caratteristiche individuali e sviluppo morale che possono incidere sull'osservanza o meno
dei principi etici:
sensibilità personale; ho difficoltà a mantenere le norme deontologiche quando sono sotto stress
lavorativo, o quando ho problemi personali; conoscenza; caratteristiche personali; serietà;
ignoranza; presentazione personale; scarsa coscienza; non agendo con coscienza e non
ammettendo i propri limiti; ho visto più volte prendere in giro i pz per incapacità e incompetenza
dell'operatore.
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Informazioni:
incomplete informazioni; non utili e soddisfacenti; disomogenee e scarse; dare informazioni
diverse; spiegato all'utente la patologia con termini tecnici; il non informare (da parte dei medici)
correttamente l'utente sulle conseguenze di un intervento chirurgico e sulle sue ripercussioni nella
vita futura; quando viene spiegato all'utente la patologia con termini tecnici; spiega ad un utente
una patologia usando dei termini non chiari o difficili; mancata risposta a domanda precisa
dell'utente; non era ancora stato informato dal medico del suo stato di salute; non informare
adeguatamente il pz sui rischi/benefici di altri interventi chirurgici; non informazione; quando i
medici parlano ai famigliari del pz davanti al pz ma non al pz; atteggiamento di indifferenza e
mancata risposta a domanda precisa dell'utente; quando i chirurghi (ed uno di questi in
particolare) tratta i pz con sufficienza facendo finta di non sentire le loro domande riguardo
l'esito dell'intervento.
Comunicazione diagnosi:
quando un pz nonostante le sue facoltà mentali integre non sia stato informato sulla sua patologia
in modo veritiero questo gli nega la possibilità di scegliere della sua persona; la rivelazione di
una diagnosi (es. di neoplasia) nascosta al pz e rivelata alla famiglia veridicità (non sapere se
fingere o dire la verità, non rivelazione diagnosi ai pazienti ma ai familiari; esame = EGDS
intervento = biopsie conclusioni = tumore visibilmente invasivo cosa viene detto all'utente = c'è
un grosso polipo; non rivelazioni diagnosi corrette, non informazioni rischi e benefici;
comunicazione della diagnosi effettuata da personale non preposto; esclusione del paziente, far
finta di non sentire le domande dei pz.); la comunicazione di provvedimenti da adottare in modo
non sempre delicato e rispettoso (esempio: comunicazione diagnosi); aver sentito dare
un'informazione particolare ad un pz, propria del suo stato di salute di cui lui non ne era a
conoscenza (non era ancora stato informato dal medico); non viene detta la verità sulla patologia
allo stesso utente; quando un pz nonostante le sue facoltà mentali integre non sia stato informato
sulla sua patologia in modo veritiero questo gli nega la possibilità di scegliere della sua persona.
Rapporti tra colleghi-gruppo di lavoro:
scarso lavoro di équipe; tensione nervosa e conflitto tra operatori; la mancanza di discussione;
sottovalutazione dei colleghi di fronte al malato; disomogeneità di comportamento e di vedute;
non ammissione propri limiti; non lavorare in modo uniforme; parlando con un pz di una
manovra che non era stata eseguita da un altro medico ha apostrofato il collega come
incompetente dicendo al pz che la prossima volta avrebbe dovuto chiedere di lui, conflitto tra
operatori; la mancanza di discussione; discussione in pubblico nel reparto di lavoro di problemi
interpersonali; durante il giro visita un medico parlando con un pz di una manovra che non era
stata eseguita da un altro medico ha apostrofato il collega come incompetente dicendo al pz che la
prossima volta avrebbe dovuto chiedere di lui; quando 2 figure professionali davanti all'utenza
non si trovano d'accordo; il comportamento poco professionale di alcuni dipendenti nei confronti
dell'utente; discutere davanti a pazienti o parenti; quando tra colleghi non si ha uno stile (di
gruppo) per poter dare tutti le stesse risposte trasmettendo sicurezza e competenza all'utenza
(parlare tutti la stessa lingua); quando a volte si consiglia ad un utente una visita presso un
medico piuttosto che un altro; il riprendere una I.P. o altre colleghe per quanto sopra mi angoscia
cosa succederebbe quali le conseguenze?
Relazione con la persona assistita e famigliari:
non validi rapporti interpersonali con i pz; scarsa comprensione; scarsa relazione; relazionare
maggiormente con l'utente; modalità di linguaggio, relazione di aiuto nei momenti critici; scarsa
comprensione; difficoltà di empatia e conflitti con familiari, non capacità di ascolto;
comunicazione non verbale; trattare le persone con freddezza e leggerezza quando sono in
situazioni per loro già difficili da affrontare; atteggiamento di superiorità, risposte molto
sgarbate; scarsa educazione, paternalismo; mancate risposte a domande precise; scarsa
comprensione del paziente; scarsa relazione; coinvolgimento affettivo operatore paziente; risposte
molto sgarbate;---pz (particolari) che non hanno rispetto delle regole e nemmeno degli operatori
che vi lavorano; prenda del tavor e no" proviamo a parlarne", violenza verbale, tra colleghi in
una stanza al capezzale di un malato durante un'igiene invece che parlare con il pz si parla dei
fatti propri o di un altro pz; indifferenza; non si presta attenzione alla comunicazione verbale e
non nei confronti del malato; non capacità di ascolto; l'impegno ad ascoltare; trattare le persone
con freddezza e leggerezza quando sono in situazioni per loro già difficili da affrontare; quando
ci si rivolge all'utente con prepotenza; più volte risposte in maniera non educata e alzando il tono
di voce; insofferenza da parte dell'operatore sanitario verso le richieste di un utente; il non saper
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ascoltare o sottovalutare le richieste dell'utente; i chirurghi (ed uno di questi in particolare) tratta
i pz con sufficienza facendo finta di non sentire le loro domande riguardo l'esito dell'intervento;
violenza verbale ;alcuni chirurghi fanno battute di pessimo gusto sull'utente addormentato;
derisione; trattato male pz e parenti con ordini ed autorità eccessiva; tensione nervosa e conflitto
tra i famigliari e talvolta operatori; quando ci si rivolge all'utente con prepotenza ;alzare la voce,
rispondere poco educatamente ed essere scortesi; un litigio tra infermiere - utente l'infermiera ha
trattato la signora come se fosse stato un conoscente per cui vi sono stati insulti a vicenda;
reazioni verbali dell'operatore nei riguardi dell'utente in genere conseguenti all'atteggiamento
maleducato e/o offensivo del pz.
Approccio persona morente:
gestione pz terminale; la difficoltà ad impostare validi rapporti interpersonali con i pz soprattutto
con i pz in fase terminale ai quali molte volte non so se fingere o no circa le loro condizioni di
salute; scarso rispetto; poco rispetto per la morte; aspetti organizzativi poco favorenti; non
accompagnando la morte di un pz e non stando moralmente vicina ad un famigliare; poco rispetto
della morte ( non ci sono barelle per trasporto delle salme, camere mortuarie adeguate per i
parenti e le salme).
Rispetto nei confronti della persona assistita:
non rispetto dell'altro; delle esigenze e volontà del pz., della dignità, considerato numero,
patologia, cosa; sottovalutazione dell'altro; non considerazione problemi; non considerazione;
spersonalizzazione, non rispetto dignità e individualità, opinioni, del modo di vedere dell'altro,
cultura, tutela e sicurezza psicologica, derisione dei pz per incompetenza degli operatori; non si
prende in considerazione la volontà o le preferenze dell'utente; collega sgridato un pz incontinente
facendo in più battutine poco carine sulla quantità e il fetore del contenuto del pannolone; quando
un medico in presenza di più utenti ha rimproverato un pz in malo modo per un suo
comportamento (esempio: perché continua a bere - perché si fa ricoverare); tutte le volte che
l'utente viene svilito del fatto di essere persona e diventa un numero, una patologia, una cosa;
insofferenza da parte dell'operatore sanitario verso le richieste di un utente; il non saper ascoltare
o sottovalutare le richieste dell'utente (sia da parte infermieristica sia da parte medica; alcune
volte ho assistito qualcuno del mio gruppo sgridare l'utente o trattarlo male; non considerare
adeguatamente i problemi esposti dal pz ricoverato; utente chiamato nonno; quando tra colleghi
in una stanza al capezzale di un malato durante un'igiene invece che parlare con il pz si parla dei
fatti propri o di un altro pz; quando siamo noi a fare tante domande personali al pz senza
preoccuparci di metterlo a disagio; quando viene trattato come una persona che comunque non è
in grado di capire ciò che gli sta succedendo e per questo non preso in considerazione; un
paziente chiede ad una infermiera di essere accompagnato in bagno e la risposta è la faccia nel
pannolone; quando si fanno commenti più o meno inerenti al malato o alla patologia a voce alta
senza tenere conto che il pz esista (prima durante e dopo l'intervento); forse a volte sottovalutare
le condizioni di disagio sia fisico che psichico in cui l'utente viene a trovarsi; quando sento
qualcuno rivolgersi ad una persona anziana chiamandolo "nonno"; quando prendiamo con
sufficienza i loro problemi; un chirurgo insulta il pz (che era in narcosi) durante l'intervento;
equipe infermieristica e anestesista pronta e si aspettano i chirurghi (oppure pz addormentato per
mezz'ora inutilmente perché i chirurghi non arrivano); alcuni chirurghi fanno battute di pessimo
gusto sull'utente addormentato; capita a volte che gli utenti della struttura vengano derisi e a volte
anche aggrediti verbalmente dal personale; quando i medici parlano ai famigliari del pz davanti
al pz ma non al pz; non porre e dare la giusta attenzione a utente che non hanno capacità
espressive o che arrivino da ambienti semplici o che non la pensino come noi; l'indifferenza del
medico quando il pz gli chiede in qualche modo aiuto; mi è successo di assistere ad una scena del
"tipo" il pz è in coma ed un operatore lo sbeffeggiava; un medico descrive ogni pz (sporco brutto);quando colleghi (anche medici) esprimono verbalmente affermazioni negative su
condizioni igieniche e/o patologie (ex obesità) e/o altro al pz; ho visto più volte prendere in giro i
pz per incapacità e incompetenza dell'operatore; quando tra colleghi in una stanza al capezzale di
un malato durante un'igiene invece che parlare con il pz si parla dei fatti propri o di un altro pz;
quando viene trattato come una persona che comunque non è in grado di capire ciò che gli sta
succedendo e per questo non preso in considerazione; un paziente chiede ad una infermiera di
essere accompagnato in bagno e la risposta è la faccia nel pannolone; forse a volte sottovalutare
le condizioni di disagio sia fisico che psichico in cui l'utente viene a trovarsi; alcuni chirurghi
fanno battute di pessimo gusto sull'utente addormentato; la "spersonalizzazione" continua
dell'utente che è solo e sempre una diagnosi.
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Transculturalità:
non soddisfare le esigenze del pz (es. alimentazione al pz musulmano).
Prestazioni assistenziali:
scorrettezza di alcune prestazioni; assistenza non ottimale; trascuratezza igiene, disomogeneità
concettuali, differenti modalità operative, sottovalutazione del dolore e non agire correttamente;
non rispondere tempestivamente ai bisogni dell'utente) quando prendiamo con sufficienza i loro
problemi (sottostima dei bisogni, non cura; assistenza non ottimale; scelte obbligatorie
giornaliere (es. trascuratezza dell'igiene dei pz); non rispondere tempestivamente ai bisogni
dell'utente; differenti punti di vista riguardanti la valutazione o meno di somministrare….. o
riguardanti pratiche assistenziali; non lavorare in modo uniforme; un paziente chiede ad una
infermiera di essere accompagnato in bagno e la risposta è la faccia nel pannolone; la
"spersonalizzazione" continua dell'utente che è solo e sempre una diagnosi; mancanza di
considerazione per i bisogni del pz considerato un "rompiscatole" perché non è autosufficiente e
quindi le sue richieste d'assistenza sono più frequenti.
Principio di giustizia:
nel caso in cui vengono fatti prevalere gli interessi personali dei medici o comunque dell'u.b.
rispetto a quelle degli utenti stessi; preferenze nei pazienti, miglior trattamento per le persone che
si sottopongono prima a visite private; quando i medici non seguendo l'iter e fanno entrare i loro
pz per essere ricoverati prevalendo sugli altri; quando un pz è ricoverato e viene operato e non è
stato visto da nessuno privatamente non viene osservato bene come gli altri; tutte le volte che vedo
"trattare" con più riguardo un pz solo perché è conosciuto "bene" dal personale medico e
paramedico; quando il medico fa prevalere il proprio interesse personale sul bene collettivo
(esempio: ricoveri di pz privati che ostacolano il ricovero e quindi la cura di pz non seguiti
privatamente).
Veridicità, fedeltà:
dire al pz che sarebbe stato operato da un determinato chirurgo e poi addormentarlo e farlo
operare da un altro; volontà medica di incanulare un individuo incosciente nonostante avesse
precedentemente espresso la chiara volontà che non gli venisse praticato tale trattamento facendo
forti pressioni psicologiche su parenti che intendevano rispettare la volontà del parente; quando
un pz nonostante le sue facoltà mentali integre non sia stato informato sulla sua patologia in modo
veritiero questo gli nega la possibilità di scegliere della sua persona.
Segreto professionale, riservatezza:
il fatto di non riuscire a rispettare il segreto professionale degli utenti date le camere con
numerosi posti letto; tra operatori di UB diverse ,ai familiari dei pz. che non sapevano la verità,
parlare davanti a pz di diagnosi di altri pz, sottovalutazione dell'aspetto e la non conoscenza;
comunicazione sui pz con gli altri operatori; la rivelazione di una diagnosi (es. di neoplasia)
nascosta al pz e rivelata alla famiglia; capita che informazioni inerenti ad un caso vengano
presentate come esempio ad altre mamme; prevalente da parte di alcuni componenti delle equipe
mediche quando parlano di un certo pz di fronte ad un'altra persona (contenuto di nomi e
cognomi);quando un degente chiede informazioni sulla malattia del vicino di letto sia quando
questi è presente sia quando è assente; il segreto professionale riguardante le informazioni sulla
diagnosi del pz; quando si parla davanti al pz di un altro pz; rivelato al di fuori dell'ambiente
ospedaliero la diagnosi infausta di un utente; sovente si parla di un utente in un'altra stanza a
voce alta; sentire parlare i medici davanti ad un pz della situazione clinica di un altro pz;
informazioni su altri utenti scambiate tra medici in altre camere di degenza con presenti utenti che
odono nomi e cognomi; riservatezza quando le informazioni sul pz e relativo caso clinico esulano
dalle competenze mediche ed entrano nel privato del pz nel suo stile di vita, nelle scelte; privacy
chiamare ad alta voce l'utente specificando la visita che deve effettuare; chiamare ad alta voce
l'utente specificando la visita che deve effettuare; dichiarare ad alta voce davanti ad estranei la
patologia di un utente
Violazione privacy:
il fatto di non riuscire a rispettare la privacy degli utenti date le camere con numerosi posti letto;
lavorando in un reparto fatiscente sono tanti gli aspetti critici che mi trovo ad affrontare credo
che il più importante sia la violazione della privacy; spesso il carico di lavoro non è
proporzionato al numero del personale, la presenza di altrettanti parenti, spesso non permette di
garantire al pz una privacy e tranquillità anche nel post operatorio, pertanto spesso codice
deontologico ed etica professionale non hanno supporti adeguati per essere attuati in modo
123
supportante; carico di lavoro e presenza di molti parenti; l'espletazione della visita medica in
soggiorno alla presenza di gran parte degli utenti; informazioni in corridoio; la visita medica
comporta il parlare con il pz davanti ad altri nella stessa camera e alla presenza di più operatori
sanitari non rispetto durante l'esecuzione di tecniche infermieristiche, durante la visita medica,
diffusione di notizie, visita medica in soggiorno alla presenza di tutti; sovente si parla di un utente
in un'altra stanza a voce alta; durante l'igiene sia per non tirare le tende sia per la presenza di
altri malati; ;operatore che dice ad alta voce i valori di esami necessari all'idoneità alla
donazione; quando il principio di riservatezza dei dati personali viene a mancare e la
comunicazione viene fatta in presenza di altre persone; trasmissione dati sull'assistenza fatta in
corridoio; chiamare l'utente a voce alta; parenti ne impediscono anche la tranquillità; operatore
che dice ad alta voce i valori di esami necessari all'idoneità alla donazione; fattori strutturali che
incidono sul non rispetto privacy e segreto; fattori strutturali che incidono sul non rispetto privacy
e segreto; chiamare ad alta voce l'utente specificando la visita che deve effettuare.
Autonomia della persona assistita:
non si considera e non si prende in considerazione la volontà o le esigenze dell'utente espresse
talvolta con comunicazione non verbale; diritto a poter esprimere la propria volontà, opinioni;
nelle discussioni mediche al letto del pz dove spesso si parla senza tenere conto della sua
presenza; il consenso all'intervento viene fatto sul letto ospedaliero; spersonalizzazione;
essenzialmente osservo a volte che il consenso all'intervento viene fatto sul letto ospedaliero;
quando un pz nonostante le sue facoltà mentali integre non sia stato informato sulla sua patologia
in modo veritiero questo gli nega la possibilità di scegliere della sua persona.
Violenza fisica e psicologica e maleficenza:
urla e percosse all'utente; trattarlo male; trascinarlo fuori dal reparto; trascinata lungo il
corridoio ed è stata insultata da alcuni operatori punizioni; ha voluto eseguire il prelievo a suo
figlio, bucandolo varie volte accanita ad eseguire il prelievo invece di lasciare la collega
competente; urla; violenza verbale; punire un utente che non si comportava in modo corretto a
tavola durante il pasto; prendere in giro i pz per incapacità e incompetenza dell'operatore;
violenza verbale; gli utenti della struttura vengano derisi e a volte anche aggrediti verbalmente
dal personale; per esempio a volte urlo con l'utente; alcune volte ho assistito qualcuno del mio
gruppo sgridare l'utente o trattarlo male e di questo mi sono detta che l'etica non sa dove sta di
casa; mi è successo di assistere ad una scena del "tipo" il pz è in coma ed un operatore lo
sbeffeggiava ridendo sguaiatamente.
Contenzione:
uso di mezzi di contenzione.
Accanimento terapeutico:
con il malato e con il malato oncologico – terminale.
Dignità e decoro professionale:
il non rispetto del lavoro svolto, non rispetto della professionalità, la presentazione personale e
la serietà; fatico a contrastare modalità poco professionali di colleghi; collega perdere la
pazienza con un utente e arrivare alle percosse; discussione in pubblico nel reparto di lavoro di
problemi interpersonali; in sala operatoria discussioni fra il personale non pertinenti al lavoro
con l'utente "sveglio" sul tavolo operatorio; discussioni davanti a pazienti o parenti; siamo poco
educati a non vivere gli attacchi da parte dell'utente come un fattore personale e questo origina
dei comportamenti professionali poco etici; reazioni verbali dell'operatore nei riguardi dell'utente
in genere conseguenti all'atteggiamento maleducato e/o offensivo del pz; situazioni dove viene a
mancare la tutela della dignità professionale propria e dei colleghi; assistito a mandare "a quel
paese" un pz da parte di una IP (dopo essere stata comunque trattata male); durante il giro visita
un medico parlando con un pz di una manovra che non era stata eseguita da un altro medico ha
apostrofato il collega come incompetente dicendo al pz che la prossima volta avrebbe dovuto
chiedere di lui; il comportamento poco professionale di alcuni dipendenti nei confronti dell'utente;
mai discutere davanti a pazienti o parenti; quando "ciaccoliamo" in corridoio.
Non classificabile sono state inserite le frasi o parole di cui non era comprensibile il significato.
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