imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 1 ETS EDUCAZIONE TERAPEUTICA STRUTTURATA 3 alimentazione e stile di vita Gruppo ETS dell’AMD Coordinatore MARIANO AGRUSTA Componenti PAOLO DI BERARDINO SERGIO DI PIETRO FRANCESCO GALEONE SANDRO GENTILE MASSIMO LEPRI Con il contributo di NICOLETTA MUSACCHIO UMBERTO VALENTINI per il Gruppo Scuola AMD WALTER DE BIGONTINA per il Gruppo VRQ-A AMD imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 2 Gli autori Mariano Agrusta, Paolo Di Berardino, Sergio Di Pietro, Francesco Galeone, Sandro Gentile, Massimo Lepri, Walter De Bigontina, Nicoletta Musacchio, Umberto Valentini hanno contribuito pariteticamente alla stesura del volume “ETS” Educazione terapeutica strutturata” una iniziativa AMD realizzata grazie a un contributo non condizionante di LifeScan Italia e Novo Nordisk Farmaceutici S.p.A. ©2002-2003 AMD-Associazione Medici Diabetologi Editore UTET S.p.A. Divisione Periodici Scientifici Sede legale: Corso Raffaello 28, 10125 Torino Sede operativa: Viale Tunisia 37, 20124 Milano Responsabile editoriale: Karin Berger Redazione: Adriana Maffei Grafica: Benedetta Bini Illustrazioni: Vittorio Sedini Stampa: Officine Grafiche De Agostini, Novara Finito di stampare nel mese di novembre 2002 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 3 Indice ● Presentazione pag 4 ● Verifica del processo di educazione e miglioramento continuo pag 5 ● Introduzione alla corretta alimentazione pag 10 ● Generalità pag 11 ● Come realizzare una alimentazione razionale ed equilibrata pag 22 ● Quando il diabetico si ammala pag 37 ● Alimentazione del bambino diabetico pag 37 ● Alimentazione della donna diabetica in gravidanza pag 39 ● Alimentazione dell’anziano diabetico pag 40 ● Fumo pag 41 ● Appendice pag 42 3 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 4 Presentazione S ulla falsariga dei precedenti quaderni di questa collana, ci occupiamo questa volta di alimentazione e stile di vita. Come già detto in precedenza, va sottolineato che esso è indirizzato ai diabetologi ed è finalizzato al raggiungimento di un obiettivo ambizioso: quello di fornire una traccia e alcuni suggerimenti su argomenti essenziali per la realizzazione di corsi di educazione sull’alimentazione e lo stile di vita. È questa la ragione per la quale il volumetto è scritto in uno stile colloquiale e discorsivo, cercando di vedere argomenti “tecnici” con gli occhi dei nostri pazienti senza avere la velleità di rappresentare l’ennesima trattazione “dotta” su un argomento di cui esistono già numerosi e validissimi volumi prodotti da gruppi di studio o da esperti e a cui si rimanda per gli opportuni approfondimenti. Il nostro lavoro, pertanto, non vuole essere un esempio di trattazione accademica, ma solo uno strumento di supporto a colleghi già esperti nella disciplina e abituati a fare educazione terapeutica, inclusivo di alcune riflessioni circa la metodologia didattica – già ampiamente descritta nei volumi sul piede e sull’ipoglicemia e a cui si rimanda – e l’uso di opportuni indicatori sull’efficacia del processo di implementazione dell’azione educativa. Questa modalità di proporre la terapia educazionale viene considerato un approccio originale e nelle aspettative del Presidente e di tutto il Direttivo AMD rappresenta la nuova frontiera per un’efficace opera di implementazione con criteri rigorosamente omogenei dei vari capitoli dell’educazione terapeutica strutturata. Il Gruppo ETS AMD 4 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 5 Verifica del processo di educazione terapeutica e miglioramento continuo Walter de Bigontina C ome iniziato nei primi volumi di questa collana, dedicati al piede diabetico e all’ipoglicemia, proseguiamo nello sviluppo di alcuni argomenti per la qualità. Molta parte dell’impegno profuso nella promozione di politiche, strategie, attività per migliorare in modo possibilmente continuo la qualità dell’assistenza sanitaria è stata rivolta all’aspetto organizzativo delle strutture assistenziali, che in Italia è più tradizionalmente carente rispetto ad altri paesi occidentali. Questo, nella convinzione che aderire a criteri per la buona qualità implicasse da sé un miglioramento anche professionale. Ciò è probabilmente vero. Definire prodotti, processi, procedure, istruzioni operative, prestazioni1 in base alla miglior evidenza scientifica del momento, realizzarli in modo conforme a quanto abbiamo pensato e dichiarato, dovrebbe costituire un buon presupposto, perché la qualità professionale, intesa come correttezza diagnostica e terapeutica, interventi di diagnosi precoce, strategie di monitoraggio continuativo, si possa elevare. Così, implicitamente, siamo indotti a pensare che 1 Si intende per prodotto quanto si ottiene da attività tecnicamente ed economicamente definite, l’effetto di una sequenza di azioni; per processo una successione strutturata di attività finalizzate a produrre un servizio che ha valore per il cliente finale; per procedura la sequenza obbligatoria delle istruzioni necessarie per risolvere un determinato problema; per istruzione operativa una direttiva impartita a una persona in corrispondenza di compiti o funzioni specifici; per prestazione il risultato conseguito in rapporto alle capacità, cioè il lavoro svolto dal professionista (Orlandini D. Manuale di Accreditamento AMD, Glossario, 1999. Orlandini D. Corso Facilitatori per l’Accreditamento, Reggio Emilia, 2002). 5 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 6 Alimentazione e stile di vita anche gli esiti, sia di output sia di outcome2, si implementeranno in modo favorevole. In un ipotetico percorso di miglioramento continuo della qualità, la sequenza delle attività da eseguire potrebbe riguardare: ▼ la progettazione di azioni di miglioramento per la qualità, per esempio scrivere i fondamenti organizzativi di sistema in conformità a un modello, sia esso di accreditamento istituzionale o volontario o ISO3; ▼ aggiungere ai fattori organizzativi dei contenuti più squisitamente professionali, più strettamente connessi al lavoro del medico, per garantire l’efficacia delle prestazioni sulla base di informazioni provenienti dalla medicina basata sull’evidenza; ▼ porre grande attenzione al cliente, sia interno (operatori sanitari, altre unità operative, amministratori) sia esterno (cittadino-utente, medico di medicina generale, associazioni del volontariato); ▼ partecipare a iniziative di accreditamento volontario professionale promosso dalle associazioni scientifiche, istituzionale stabilito dai governi regionali, o secondo i modelli di Agenzie quali l’ACHS, il CCHSA, il JCAHO4 ecc. Consapevoli che i procedimenti di accreditamento tradizionali non permettono di dire se la qualità delle singole prestazioni sia davvero quella attesa, di recente, le grandi agenzie d’accreditamento internazionale hanno proposto strumenti di misura dell’appropriatezza ed efficacia degli esiti dei processi sanitari5. Praticare la qualità significa misurare. Di qualità si può parlare a lungo, spesso in modo poco proattivo, ma decidere di non entrare nel campo della misura dei risultati del proprio lavoro, toglie ai professionisti una potentissima opportunità di cambiamento. Certo, gli agenti di cambiamento possono essere diversi, linee guida, focus group, conferenze di consenso anche locale, dispositivi aziendali, raccomandazioni, ma è indiscutibile che confrontare i propri risultati di lavoro con un riferimento rappresenti un elemento d’instabilità, laddove l’esito non sia soddisfacente. L’efficacia di un’attività di misura, anche non sistematica, anche circoscritta, dei risultati professionali del lavoro e non solo dei tradizionali volumi delle attività, rappresenta una leva molto forte per ripensare al proprio operato, se ne emerga uno scostamento rispetto alle proprie attese o rispetto a un altro riferimento. Si intende per output (prodotto) la prestazione/servizio inteso come risultato di un processo, per outcome l’effetto generato da output connotato in termini di qualità (indicatori e standard conseguenti ai requisiti richiesti al servizio). 3 ISO, International Standardization Organization 4 Le più note agenzie internazionali d’accreditamento: ACHS Australian Council on Healthcare Standards, CCHSA Canadian Council of Health Services Accreditation, JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 5 A titolo d’esempio si veda il File Dati AMD, www.aemmedi.it\file dati\. 2 6 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 7 Verifica del processo di educazione terapeutica Per ciò che riguarda il significato di qualità professionale, esso può essere inteso come la misura con cui sono scelti gli interventi più appropriati, secondo le migliori evidenze scientifiche presenti al momento e correttamente applicate, nel rispetto del cittadino/utente, allo scopo di realizzare i migliori esiti di salute e il maggior sollievo del carico di sofferenze possibile, con il minor peso in disagi e inconvenienti (Morosini, 1999). La qualità di lavoro di un professionista della salute, pertanto, va letta in modo necessariamente multidimensionale. La qualità è fatta di competenza e abilità tecnica, di capacità decisionale circa il suo impiego al momento opportuno, di propensione ad avere un atteggiamento di rispetto e assertività nei confronti del cittadino/utente. Queste tre dimensioni sono ben rappresentate nella diabetologia assistenziale italiana e stanno diventando un punto di partenza, per un futuro accoglimento degli strumenti della qualità nel lavoro quotidiano. È certo, diverrà sempre più necessario realizzare condizioni organizzative di buona qualità, autovalutarsi rispetto a un modello oggettivo, richiedere una valutazione esterna di terza parte, per esempio con un’agenzia d’accreditamento volontario, ma, quello che oggi è indispensabile per progredire professionalmente è procedere con sistematicità alla raccolta e verifica dei propri risultati operativi. I principi di gestione della qualità6 prevedono, tra l’altro, l’utilizzo e la raccolta di dati per decidere sulla base di solide informazioni; non solo, a questa dichiarazione si può aggiungere che le VALUTAZIONE DEL BISOGNO Criterio Obiettivo L’educazione terapeutica deve essere efficace. Si dovrebbe conoscere lo stato di salute della popolazione di riferimento Individuare le caratteristiche dei sottogruppi di intervento formativo. Assegnare i diabetici a sottogruppi con attuale stile di vita a rischio (per sedentarietà, BMI, tabagismo ecc.) Misura Efficacia7 ● stima dei tempi settimanali riservati all’esercizio fisico; ● lista delle attività motorie prevalenti; ● stratificazione dei diabetici per sottogruppi di BMI; ● valutazione del diario alimentare; ● valutazione del registro del peso settimanale; ● conteggio delle sigarette giornaliere fumate “Gli otto principi di Gestione per la Qualità. Il n. 7, utilizzo di dati reali per prendere decisioni” ISO 9000:2000. Note tratte da: Orlandini D. Manuale di Accreditamento AMD, Glossario, 1999; Focarile F. Indicatori di qualità nell’assistenza sanitaria, CSE, 2001; Morosini P. Enciclopedia della Gestione di Qualità in Sanità, CSE, 1999. 7 Efficacia: misura della probabilità di beneficio per individui di una popolazione definita nel contesto operativo e riferita al livello educativo attuale. 6 7 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 8 Alimentazione e stile di vita La popolazione diabetica deve essere stratificata secondo il bisogno di formazione riguardo a stile di vita, alimentazione, abitudine al fumo di tabacco* Conoscere quanti sono i diabetici da candidare alla attività formativa, in presenza di stili di vita da modificare Accessibilità8: documento di pianificazione degli interventi formativi per i diversi sottogruppi nell’unità di tempo (secondo criteri di disponibilità di dati, di priorità, di tempestività ecc.) L’operatore deve possedere i requisiti di formazione Pianificare la partecipazione a un’attività formativa specifica e registrarla Appropriatezza9 organizzativa: attestato di partecipazione, dichiarazione di responsabilità delegata * Ai fini della pianificazione dell’intervento formativo, dovrebbero essere individuati sottogruppi, omogenei per caratteristiche, su cui concentrare le risorse. Soggetti con BMI > 30, giovani diabetici di tipo 1, soggetti che praticano abitualmente attività fisica/sportiva, giovani adulti fumatori, diabetici con infarto del miocardio ecc. La selezione deve essere adattata alla capacità del sistema informativo adottato. VALUTAZIONE DI PROCESSO Criterio Obiettivo Misura Assicurare le cure appropriate a chi ne ha veramente bisogno Effettuare un ciclo di terapia educativa su alimentazione, stile di vita ai sottogruppi selezionati Accessibilità: proporzione tra la somma dei soggetti formati sul totale dei soggetti a rischio Garantire la sicurezza e il rispetto dei partecipanti Avere un’istruzione per il consenso informato (DL 405/95) e definito i problemi di sicurezza (DL 626/94) Appropriatezza: scheda di consenso firmata, registro, diario dei corsi, documenti aziendali Rispettare pianificazione, tempi e risorse Realizzare una scheda di registrazione della pianificazione della formazione Efficienza10: registrazione della scheda Predisporre strumenti di valutazione dei risultati Realizzare un questionario di soddisfazione e delle conoscenze in ingresso e in uscita Efficienza: possesso di questionari Somministrare i questionari di valutazione Efficienza: registrazione dei questionari all’inizio e al termine di ogni corso Avere un registro degli invitati e dei partecipanti Fidelizzazione: indice di partecipazione (proporzione tra il numero partecipanti e il numero di invitati), indice di abbandono (proporzione partecipanti usciti prematuramente e partecipanti al primo incontro) informazioni sono necessarie per confrontare, in modo omogeneo, i propri risultati con quelli di centri specialistici, possibilmente i migliori, al fine di capire come ci si colloca rispetto a loro. L’esistenza di un adeguato e sostenibile sistema di gestione delle Accessibilità: possibilità per l’utente di utilizzare una risorsa in modo proprio e tempestivo. Appropriatezza: utilità dell’assistenza rispetto al problema clinico e alle conoscenze; ovvero misura in cui l’intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve. 10 Efficienza: capacità di ottenere il risultato in termini di salute al costo inferiore; e. operativa: capacità di eseguire l’intervento voluto con risparmio di risorse; e. economica: buon uso delle risorse per migliorare le condizioni di salute della popolazione. 8 9 8 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 9 Verifica del processo di educazione terapeutica informazioni per il monitoraggio dei bisogni, dei processi e dei risultati deve essere implementato, perché rappresenta un fondamentale elemento del miglioramento continuo della qualità. La sperimentazione e la produzione di un appropriato set d’indicatori, qual è quello offerto in questo manuale, rappresenta il momento propedeutico del passaggio alla fase act del ciclo di problem solving. Al termine di questa fase, infatti, l’organizzazione si può congratulare con se stessa per il risultato documentato dagli indicatori, quindi, per come ha realizzato il prodotto/servizio, e mantenere il processo formativo progettato, oppure dovrà reingenierizzare in tutto o in parte il percorso formativo. Sempre, qualunque sia l’esito dell’attività valutativa, un ciclo di problem solving non termina, ma si mantiene in vita per successivi passaggi, sicuramente meno determinati nel caso di esito favorevole, attraverso le sue quattro fasi nella logica del miglioramento continuativo della qualità. VALUTAZIONE DEL RISULTATO Criterio Obiettivo Misura Monitorare le richieste Istituire un registro, racco- Appropriatezza clinica (scelta dei partecipanti), effid’assistenza dei parteci- gliere i dati, trasformarli in cacia (del messaggio formativo): proporzione tra il numero di richieste di chiarimento e il totale di soggetti panti ai corsi informazioni formati, nell’unità di tempo Efficacia: proporzione tra il numero di richieste d’assistenza inappropriate e il totale delle richieste, nell’unità di tempo Conoscere l’impatto dell’attività educativa Registrare quanti dei candidati all’in- Efficacia: proporzione di diabetici a rischio maggiore tervento formativo sono stati rag- coinvolti sul totale di soggetti a rischio maggiore, nell’unità di tempo giunti nell’unità di tempo Conoscere il guadagno Registrare i risultati dei quedelle conoscenze, il gra- stionari delle conoscenze e di dimento dei diabetici al soddisfazione termine degli incontri L’educazione terapeutica Registrare il regolare possesso degli strumenti d’autovalutazione dello deve essere efficace. Si dovrebbe conoscere stile di vita (diario dell’attività fisica), l’andamento dello stato alimentazione (diario alimentare) di salute della popola- da parte dei partecipanti ai corsi zione di riferimento Valutare l’andamentodei paradopo l’avvio dei corsi metri correlati allo stile di vita 11 Efficacia: proporzione d’incremento del punteggio medio d’uscita sul punteggio medio in entrata; proporzione tra i punteggi ottenuti dai partecipanti e lo standard11 predefinito Efficacia: proporzione tra il numero di partecipanti in possesso del diario e il numero di partecipanti ai corsi Efficacia: ● proporzione tra la media dei tempi settimanali dedicati dal gruppo all’esercizio fisico e i tempi medi precedenti l’evento formativo; ● proporzione tra il peso medio del gruppo e il peso medio precedente l’evento formativo; ● proporzione tra la media delle sigarette giornaliere fumate dal gruppo e la media precedente l’evento formativo Standard, inteso come soglia di accettabilità: valore dell’indicatore che rappresenta il limite superiore o inferiore, perché la qualità della formazione sia giudicata accettabile. 9 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 10 Introduzione alla corretta alimentazione I n Italia sono circa 3.000.000 i diabetici, di cui oltre la metà presenta sovrappeso o franca obesità. Una alimentazione razionale ed equilibrata che, affiancata ad attività fisica regolare, renda possibile la perdita del peso in eccesso, resta il mezzo terapeutico più efficace ed economico. Tutti gli studi più accreditati hanno dimostrato che, in caso di sovrappeso o di obesità, è sufficiente perdere il 5-10% del peso iniziale per ottenere significativi miglioramenti del compenso metabolico per prevenirne le temibili complicanze cardiovascolari e metaboliche. Anche nei diabetici normo- o sottopeso, il ruolo della terapia dietetica, intesa come “stile di vita”, è fondamentale per ottenere la normalizzazione dei livelli glicemici. Dal momento che è estremamente difficile modificare comportamenti alimentari fortemente radicati e sono ancora da chiarire gli aspetti emozionali e i fattori ambientali che condizionano queste abitudini, non è affatto sorprendente che molti diabetici non aderiscano del tutto, o lo facciano solo per brevi periodi di tempo, alle prescrizioni dietetiche. Il successo della terapia dietetica sarà tanto più probabile quanto più chi la deve seguire migliorerà le proprie conoscenze sui fondamenti di una corretta alimentazione. È necessario insistere sul fatto che una corretta alimentazione è la base per raggiungere un corretto equilibrio metabolico, insieme a una costante e corretta attività fisica, un’adeguata terapia e un costante aggiornamento in campo di educazione sanitaria. 10 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 11 Generalità L’ organismo umano, per svolgere le sua svariate funzioni (accrescimento, funzionalità, riparazione tissutale, lavoro muscolare) necessita di un apporto costante di energia fornita dagli alimenti contenenti i vari principi nutritivi o nutrienti. FUNZIONI NUTRITIVE DEGLI ALIMENTI 1. Fornire materiale energetico per la produzione di calore, lavoro e altre forme di energia (funzione energetica) 2. Fornire materiale plastico per la crescita e la riparazione dei tessuti (funzione plastica) 3. Fornire materiale “regolatore” dei processi biologici (funzione regolatrice o protettiva) ● CARBOIDRATI O GLUCIDI O ZUCCHERI ● GRASSI O LIPIDI ● PROTEINE O PROTIDI ● VITAMINE ● SALI MINERALI ● ACQUA ● ALCOL ● 1 GRAMMO DI CARBOIDRATI FORNISCE 4 CALORIE ● 1 GRAMMO DI L’energia fornita dagli alimenti in forma di energia chimica viene trasformata durante i processi digestivi in calore e lavoro meccanico. L’unità di misura di tale energia si esprime in calorie (kcal) ed è fornita in maniera diversa dai vari nutrienti. GRASSI FORNISCE CALORIE 9 ● 1 GRAMMO DI PROTEINE FORNISCE 4 CALORIE ● UN GRAMMO DI ALCOL FORNISCE CALORIE Il fabbisogno energetico 7 Ogni individuo necessita quotidianamente di una determinata quantità di energia, il fabbisogno energetico giornaliero, il cui ammontare dipende da precisi parametri: ● Fabbisogno energetico a riposo (circa il 60-70% del fabbisogno totale), è necessario per il normale svolgimento di tutte le funzioni vitali in condizioni di digiuno e di completo rilassamento muscolare 11 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 12 Alimentazione e stile di vita ● Fabbisogno energetico per lo svolgimento dell’attività fisica pari a circa il 2030% del fabbisogno totale ● Fabbisogno energetico per l’utilizzazione degli alimenti ingeriti pari a circa il 10-15% del fabbisogno totale Alimenti ingeriti 10-15% Attività fisica 20-30% L’energia di cui ciascun individuo necessita giornalmente deve essere fornita in proporzioni fisse dai diversi principi nutritivi e può essere quantificata mediante l’utilizzo di un’apposita tabella, elaborata dall’Istituto Nazionale della Nutrizione, denominata LARN (livelli di assunzione raccomandati di nutrienti), alla quale si rimanda per informazioni più dettagliate. Valutazione della massa corporea e del sovrappeso A riposo 60-70% Il sistema più utilizzato per determinare se il peso corporeo rientra nella normalità è basato sul calcolo dell’Indice di Massa Corporea o BMI (Body Mass Index). peso (kg) BMI = statura2 (m) Ciascun individuo, indipendentemente dal sesso, può essere considerato come sottopeso, normopeso, sovrappeso od obeso in base al BMI La distribuzione del grasso in eccesso può essere variabile da persona a persona e può comportare un elevato rischio per lo stato di salute in rapporto alla sede prevalente in cui si localizza. Se il grasso si accumula nelle parti basse del corpo – fianchi, cosce, porzione dell’addome sotto l’ombelico (sovrappeso di tipo periferico “a pera”, frequente nelle donne) – può indurre artrosi dell’anca o del ginocchio. Se si deposita nelle parti alte del corpo – collo, spalle, porzione dell’addome sopra l’ombelico (sovrappeso di tipo centrale, cosiddetto “a mela”, come di solito capita negli uomini) – sono più frequenti malattie cardiovascolari (infarto cardiaco, ictus cerebrale), diabete, ipertensione arteriosa, gotta. BMI (Indice di Massa Corporea) kg/m2 Classificazione del peso <18,5 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 34,9 35 - 39,9 ≥ 40 Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesità di I grado Obesità di II grado Obesità di III grado 12 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 13 Generalità Il sovrappeso o la franca obesità sono inoltre frequentemente associati a calcolosi della colecisti, ernie, varici, malattie respiratorie, alcuni tipi di tumore. Il più pericoloso tipo di obesità è indubbiamente quello di tipo centrale. Il grado di pericolosità del sovrappeso è correlato alla circonferenza della vita misurata all’altezza dell’ombelico: se questa è superiore a 88 cm nella donna e a 102 cm nell’uomo, il rischio di sviluppare complicanze è abbastanza elevato. Ruolo dei nutrienti Zuccheri Gli zuccheri (detti carboidrati o glucidi) rappresentano la principale fonte energetica dell’organismo umano facilmente utilizzata da tutti i tessuti (il cervello ha bisogno di circa 100 grammi di glucosio al giorno) con una rapidità proporzionale alla loro struttura chimica. Gli zuccheri si dividono in semplici ad assorbimento molto rapido, circa 5 minuti, rappresentati dai monosaccaridi (glucosio, fruttosio, galattosio) ● semplici ad assorbimento rapido, circa 10 minuti, che comprendono i disaccaridi (saccarosio, lattosio e maltosio) ● complessi ad assorbimento lento, almeno 30 minuti, rappresentati dai polisaccaridi (amido e glicogeno) ● Alcuni esempi sul contenuto in differenti tipi di zuccheri di alcuni cibi: ▼ Monosaccaridi ● glucosio e fruttosio in uva e miele ● galattosio nel latte ▼ Disaccaridi ● saccarosio (glucosio + fruttosio) nello zucchero di barbabietola o di canna; ● lattosio (glucosio + galattosio) nel latte; ● maltosio (glucosio + glucosio) nella birra. ▼ Polisaccaridi amido in cereali e derivati (pasta, riso, pane, grissini, cracker, fette biscottate, farina di mais e di frumento), patate, legumi, castagne ecc.; glicogeno in carne e fegato, ma in minima quantità. 13 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 14 Alimentazione e stile di vita La velocità di assorbimento di uno zucchero è proporzionale alla complessità della sua molecola; è quindi opportuno che il diabetico escluda (con alcune eccezioni) gli zuccheri a struttura semplice perché assorbiti rapidamente e, in assenza di una normale produzione di insulina, determinano bruschi aumenti della glicemia. Fibre Un particolare tipo di polisaccaride è rappresentato dalle “fibre alimentari” (frazione glucidica non digeribile presente negli alimenti di origine vegetale). Tali sostanze non apportano calorie poiché non vengono digerite ma rivestono un ruolo molto importante nell’alimentazione: regolano la funzionalità intestinale (per esempio la crusca, contenuta nella parte più esterna del chicco del grano) ● modulano l’assorbimento degli altri nutrienti (per esempio la pectina, contenuta nella frutta e nella buccia degli agrumi e delle mele). ● Fibre ● Frutta ● Verdura ● Legumi ● Cereali integrali Le fibre alimentari possono essere suddivise in idrosolubili e non idrosolubili; tale diversa caratteristica condiziona la loro influenza sulla funzionalità intestinale. CONTENUTO IN FIBRA ALIMENTARE DI ALCUNI ALIMENTI FUNZIONI PRINCIPALI (espressa in % di parte edibile) Farina 00 Farina 0 Farina integrale Pane, pane biscottato, corn flakes Pane e biscotto integrale Fiocchi d’avena Orzo perlato Pasta e riso Pasta e riso integrale Legumi freschi e in scatola Legumi secchi Crusca di grano Frutta, verdura e patate Noci, nocciole Arachidi Mandorle Fichi secchi, prugne secche Olive = = = = = = = = = = = = = = = = = = 2,5% 3,5% 10% 3-3,5% 6% 8% 9% 2,5% 7% 6% 15% 25% 2-3% 6% 10% 14% 10% 4,5% 14 ● Gli zuccheri forniscono all’organismo energia prontamente utilizzabile: 1 g di zuccheri = 4 kcal ● Sotto forma di glicogeno, rappresentano, nei muscoli e nel fegato, la riserva energetica di rapida utilizzazione imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 15 Generalità L’ingestione di fibre idrosolubili come le pectine, contenute nella frutta e nella buccia degli agrumi e delle mele, determina la formazione di soluzioni viscose che rallentano l’assorbimento dei nutrienti. L’ingestione invece di fibre non idrosolubili (cellulosa, emicellulosa e lignina) determina un aumento della massa fecale, per l’aumentato assorbimento di acqua, e conseguente accelerazione dei movimenti peristaltici dell’intestino. Sono ricchi di tali fibre tutti gli alimenti di origine vegetale come frutta, verdura, legumi e cereali, in cui sono presenti nella parte più esterna del chicco. FABBISOGNO GLUCIDICO Nella alimentazione equilibrata di un adulto i carboidrati devono fornire più della metà delle calorie giornaliere. Contenuti in: ● saccarosio (zuc● zuccheri semplici*: fino a un chero da tavola) massimo del ● dolciumi 10% circa delle ● miele calorie totali ● marmellata ● frutta ● Contenuti in: zuccheri complessi (amido): la quota restante ● pane delle calorie totali pasta riso ● patate ● EFFETTI DA CARENZA Deperimento organico ● Perdita di peso ● Ritardi nella crescita ● EFFETTI DA ECCESSO Aumento del peso corporeo ● Obesità ● ● * nei diabetici il consumo di zuccheri semplici dovrebbe essere limitato I grassi I grassi o lipidi rappresentano una fondamentale sorgente di energia e possiedono un’elevata densità energetica. La loro utilizzazione avviene più lentamente di quella dei glucidi e non è altrettanto completa: durante la loro demolizione si formano scorie (corpi chetonici) che, quando prodotte in quantità eccessiva, vengono eliminate con le urine (chetonuria) o con il respiro (alito acetonico). I costituenti essenziali dei lipidi sono gli acidi grassi le cui caratteristiche biochimiche permettono di suddividerli in saturi (burro, lardo, strutto) e insaturi (olio di oliva e di semi, grassi del pesce). Dal punto di vista alimentare i grassi sono divisibili in: 15 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 16 Alimentazione e stile di vita grassi visibili: oli di oliva e di semi (arachide, girasole, mais, soia, vinacciolo), burro, lardo, strutto e margarine; ● grassi non visibili: formaggi, carni, pesce, latte, uova. ● I grassi possono essere anche suddivisi in base allo stato fisico in: ● solidi (burro, margarine, lardo, strutto); ● liquidi (oli); e, in rapporto all’origine, in: ● grassi di origine animale; ● grassi di origine vegetale. I grassi svolgono molteplici funzioni metaboliche ● sono i principali combustibili per il corpo umano ● prendono parte alla costituzione di tutte le sue strutture cellulari (membrane cel- lulari, strutture intracellulari ecc.), costituendo i cosiddetti grassi di struttura la principale riserva energetica, accumulandosi soprattutto nel tessuto adiposo e in misura minore nei muscoli (grassi di deposito) ● si ritrovano anche nel sangue in cui sono veicolati da sostanze proteiche che li rendono solubili, servono per il trasporto di alcune vitamine ● rappresentano Grassi saturi ● Burro ● Lardo ● Strutto Grassi insaturi ● Olio di oliva ● Olio di semi ● Grassi del pesce I grassi di origine vegetale sono particolarmente ricchi in acidi grassi mono- o polinsaturi, dotati di effetto anti-aterogeno. I grassi di origine animale, fatta eccezione per quelli del pesce, contengono invece acidi grassi saturi e sono fortemente aterogeni. Vi sono, però, alcuni oli (cocco, palma) che, pur essendo di origine vegetale, contengono grassi saturi. Questi oli vengono utilizzati nell’industria alimentare per la preparazione di alimenti di largo consumo, per cui la dizione generica “contiene oli vegetali” oppure “grassi vegetali” (non precisati), riportata sulle etichette di molti prodotti può trarre in inganno. Analogo equivoco esiste per quanto riguarda le margarine che, essendo ricavate dagli stessi vegetali con i quali si producono gli oli di semi, vengono comunemente ritenute meno aterogene del burro. Si tratta di una convinzione errata dal momento che, per garantirne la conservabilità e per aumentarne la consistenza, vengono sottoposti a un procedimento chimico di “idrogenazione catalitica” che, modificandone la struttura, li rende solidi e quindi commerciabili in confezioni simili a quelle del burro. I grassi così modificati diventano aterogeni come quelli animali. Fanno eccezione le margarine che vengono sottoposte a una idroge- 16 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 17 Generalità nazione solo parziale e che pertanto mantengono una consistenza semisolida e sono dette a “pasta tenera”. La quota di grassi ingeriti in eccesso e non impiegata a scopi energetici viene depositata nei muscoli e soprattutto nel tessuto adiposo, (ogni kg di tessuto adiposo è in grado di fornire circa 7000 kcal). FABBISOGNO LIPIDICO Funzione principale ● forniscono all'organismo energia di riserva che si accumula nel tessuto adiposo 1 g di grassi = 9 kcal Nella alimentazione equilibrata di un adulto i grassi devono apportare poco meno di un terzo delle calorie totali giornaliere ● ● 2/3 devono provenire da alimenti di origine vegetale ● 1/3 deve provenire da alimenti di origine animale ● Esempio: consumo di olio di oliva ● olio di semi ● alimenti vegetali ● EFFETTI DA CARENZA Pelle secca Crescita ridotta Perdita di capelli Aumento della suscettibilità alle infezioni ● Diarrea ● ● ● ● EFFETTI DA ACCESSO ● ● ● Esempio: consumo di burro ● alimenti animali Aumento di peso Obesità Aumento dei trigliceridi e del colesterolo nel sangue ● Livelli elevati di colesterolo totale (> di 200 mg/dl), tendono a depositarsi nelle pareti dei vasi arteriosi, formando placche. I complessi HDL-colesterolo (la cui concentrazione dovrebbe essere > di 40-45 mg/dl) hanno un effetto anti-aterogeno. I grassi di origine vegetale e quelli contenuti nel pesce sono ricchi di acidi grassi mono- o poli-insaturi (omega 3) che stimolano la sintesi dell’HDL-colesterolo. Un analogo effetto di stimolo è esercitato anche da quantità moderate di bevande alcoliche e dall’attività fisica. I trigliceridi sono i principali costituenti dei grassi di deposito. Nei diabetici il loro aumento plasmatico (> 150 mg/dl) è spesso un segnale di cattivo compenso metabolico, talvolta espressione di un elevato consumo di alcol o di dolci. Attenzione all’apporto dei grassi invisibili contenuti nei vari alimenti (es.: carne, pesci, uova, formaggi, frutta oleosa ecc.). 17 Diffidare dei cibi le cui etichette riportano la dizione “contiene oli vegetali” imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 18 Alimentazione e stile di vita Proteine Origine animale ● ● ● ● Uova Latte e derivati Pesce Carne Origine vegetale ● ● ● ● Soia Riso Legumi Cereali e loro derivati Le proteine o protidi sono contenute in proporzione diversa in quasi tutti i cibi. Svolgono soprattutto una funzione plastica. In situazioni particolari esse possono anche rappresentare una sorgente di energia. Sono costituite da unità aminoacidiche elementari legate in catene di lunghezza diversa. Gli aminoacidi noti sono 22: di questi, 14 vengono introdotti con gli alimenti o possono essere sintetizzati dall’organismo e sono definiti aminoacidi non essenziali; i rimanenti 8 devono invece essere necessariamente introdotti con gli alimenti, dal momento che il nostro organismo non è in grado di sintetizzarli e sono detti aminoacidi essenziali. Le proteine che contengono tutti gli aminoacidi, compresi quelli essenziali, sono dette ad alto valore biologico o complete e sono contenute negli alimenti di origine animale (uova, latte e derivati, pesce, carne). Al contrario, le proteine mancanti anche di un solo aminoacido o particolarmente povere di aminoacidi essenziali, sono dette a basso valore biologico o incomplete e sono contenute negli alimenti di origine vegetale (soia, riso, legumi, cereali e loro derivati (pane, pasta ecc.). L’organismo non è in grado di utilizzare le proteine come tali, ma solo dopo che la loro molecola è stata scissa nei singoli aminoacidi. EFFETTI DA CARENZA FABBISOGNO PROTEICO Nella alimentazione equilibrata di un adulto, in assenza di complicazioni a carico dei reni, l’apporto proteico giornaliero di proteine deve essere di circa 1 g per ogni kilo di peso corporeo ideale e comunque non dovrebbe mai andare oltre a un quinto delle calorie totali giornaliere Esempio: consumo di uova ● carne ● pesce ● latte ● formaggi Valutare che il consumo di proteine ad alto valore biologico non sia eccessivo ● ● Considerare l’abbinamento di cibi proteici complementari ● ● Nell’adulto è considerata ottimale una quota proteica costituita per 1/3 di proteine animali e per 2/3 di proteine vegetali ● ● Dimagrimento e riduzione delle masse muscolari ● Diminuzione della resistenza ● Aumento della suscettibilità alle infezioni ● Edemi ● EFFETTI DA ACCESSO ● ● ● Esempio: consumo di ● cereali + legumi 18 Iperazotemia Gotta Riduzione della ritenzione di calcio imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 19 Generalità Le proteine hanno un elevato potere saziante e costituiscono circa il 60% del peso totale dei muscoli. Quando la richiesta di energia, come in corso di diete drastiche, non è completamente soddisfatta da zuccheri e grassi, vengono utilizzati anche gli aminoacidi circolanti (di origine alimentare o derivanti dal catabolismo muscolare). Per tale motivo, quando si segue una dieta troppo rigida si tende a perdere non solo tessuto adiposo, ma anche massa muscolare. FUNZIONI PRINCIPALI DELLE PROTEINE ● ● ● Forniscono all’organismo i materiali per la crescita, il mantenimento e la ricostruzione delle strutture cellulari Sono i costituenti degli enzimi che favoriscono le più importanti reazioni biochimiche del nostro organismo Possono sviluppare energia 1 g di proteine = 4 kcal LE PRINCIPALI VITAMINE ● Acido folico: favorisce l’accrescimento e la riproduzione cellulare, soprattutto dei globuli rossi e bianchi; la sua carenza non permette il normale decorso della gravidanza, può essere responsabile di gravi malformazioni fetali e pare implicata anche nell’origine delle malattie cardiovascolari: è presente in lievito di birra, ortaggi, fegato, pesce, legumi ● Vitamina A: favorisce la crescita, protegge la pelle, le mucose e i tessuti dell'occhio, in particolare la retina, migliorando la visione notturna; è contenuta nel fegato, nell'uovo, nelle carote ● Vitamine del gruppo B (B1, B2, B6, B12): intervengono in molti processi biologici indispensabili per la vita, dal momento che assicurano l'integrità del sistema nervoso, favoriscono l’utilizzazione del glucosio, mantengono la normale struttura e funzione dell’apparato digerente, degli epiteli e delle mucose, prevengono la comparsa di anemia: sono contenute nel lievito di birra, nel fegato, nelle uova, e nei legumi ● Vitamina C o antiscorbutica: ha azione antitossica (previene l’accumulo di molte sostanze tossiche contenute nei cibi) e antiossidante (rallentando i processi di invecchiamento), aumenta le difese contro le infezioni, conferisce resistenza alle pareti dei vasi sanguigni, controlla il livello del colesterolo contrastandone I'accumulo nel sangue e nei tessuti (è contenuta nelle verdure e negli agrumi) ● Vitamina D o antirachitica: favorisce la fissazione del calcio nelle ossa; nei bambini e negli adolescenti, assicura una normale crescita dello scheletro e una normale 19 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 20 Alimentazione e stile di vita dentizione, mentre negli adulti previene I’osteoporosi (è contenuta in latte, yogurt, burro, formaggio, uova, fegato, olio di fegato di pesce) ● Vitamina E: esplica soprattutto un effetto antiossidante e protegge l'integrità funzionale dei muscoli e del cuore (è contenuta nel germe dei cereali, nel fegato, e negli oli di oliva e di semi) ● Vitamina K: possiede attività antiemorragica (è contenuta nei vegetali e nel fegato) Anche se il fabbisogno in vitamine individuale dipende da vari fattori (stato fisiologico, tipo di alimentazione, attività fisica, fumo, alcol, uso prolungato di medicine, contaminanti ambientali), di solito un’alimentazione equilibrata e bilanciata è in grado di assicurarne un apporto sufficiente. Dal momento che le vitamine sono facilmente degradate da agenti chimici o fisici, il loro contenuto negli alimenti può essere notevolmente influenzato dai trattamenti tecnologici subiti dai cibi o dalle modalità con cui vengono cucinati. I minerali e l’acqua L’acqua costituisce circa il 60% del corpo umano, rappresenta il mezzo nel quale si svolgono tutti i processi vitali ed è l’unica bevanda assolutamente indispensabile per la vita. Il fabbisogno medio giornaliero in acqua è di almeno 1,5-2 litri ma varia in funzione del clima, del tipo di alimentazione e dell’attività fisica. Nei giovani e negli adulti il meccanismo di controllo dell’idratazione è rappresentato dalla sete, nelle persone anziane sono possibili pericolosi episodi di disidratazione a causa della diminuzione del senso della sete, tipico dell’età senile. L’acqua non è una fonte di energia e quindi non apporta calorie e non fa ingrassare. Può indifferentemente essere bevuta naturale o gassata. ● Calcio: serve per la formazione delle ossa e dei denti e svolge un ruolo importante nel processo di coagulazione del sangue, nella funzionalità cardiaca, dei muscoli e dei nervi. È contenuto in latte, formaggi, verdure verdi e legumi secchi. La sua assunzione è fondamentale nell’accrescimento e per la prevenzione dell’osteoporosi degli anziani ● Fosforo: serve anch’esso per la formazione delle ossa e dei denti e concorre a mantenere un giusto equilibrio acido-base nell’organismo. È contenuto nel latte, nei formaggi, nelle carni,nelle granaglie ● Ferro: è il costituente principale dell’emoglobina e svolge un importante ruolo nel metabolismo energetico. È contenuto in uova, carni magre, legumi, 20 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 21 Generalità granaglie integrali, verdure verdi. La sua carenza provoca anemia e il suo assorbimento è favorito dalla contemporanea assunzione di vitamina C ● Potassio: regola il funzionamento di muscoli e nervi, il bilancio dell’acqua nell’organismo e l’equilibrio acido-base. È contenuto nelle carni, nel latte, in molte qualità di frutta. La sua carenza si accompagna a debolezza muscolare, che può arrivare fino alla paralisi ● Sodio: svolge funzioni analoghe al potassio. È contenuto principalmente nel sale comune e la sua carenza si associa a crampi muscolari, apatia mentale, perdita dell’appetito ● Magnesio: assieme al calcio è coinvolto nella contrazione muscolare ed evita la demineralizzazione delle ossa. Agisce anche alleviando depressione e stati di ansia, aumentando la resistenza alla fatica e sembra utile anche nella prevenzione della sindrome premestruale. È contenuto in verdure, cereali, uova, cavoli, patate, mele, formaggio Altri minerali da ricordare sono: cloro, zolfo, manganese, iodio, cobalto, zinco, bromo, fluoro, alluminio, cadmio, cromo e selenio. Dal momento che tutti i minerali vengono quotidianamente eliminati con le urine, con le feci e con il sudore è molto importante garantirne un costante apporto alimentare in proporzioni tali da coprirne le perdite. Va ricordato che un’alimentazione molto variata è in grado di soddisfare adeguatamente le necessità in minerali. L’alcol L’alcol viene assorbito e utilizzato molto rapidamente perché non richiede particolari processi digestivi. Accanto al ruolo energetico, l’alcol non svolge alcuna funzione nutritiva in quanto l’organismo non riesce a depositarlo in nessuna forma. Viene principalmente degradato dal fegato (circa 1’80%). Un eccessivo introito di alcol può provocare gravi danni al fegato (rischio di cirrosi epatica) e al sistema nervoso centrale. A dosi moderate (per esempio fino a 300-400 ml di vino al giorno), e se non vi sono controindicazioni al suo consumo, l’alcol può essere ingerito regolarmente, ma va tenuto in debito conto il suo aspetto calorico. Un moderato consumo di bevande alcoliche (vino rosso in particolare) esplica un ruolo protettivo nei confronti delle malattie cardiovascolari per il contenuto in polifenoli. Inoltre, ha proprietà diuretiche e a basse dosi è un blando stimolante sul sistema nervoso. 1 g di alcol = 7 kcal 21 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 22 Come realizzare una alimentazione razionale ed equilibrata P er soddisfare le diverse necessità dell’organismo è necessario che tutti i principi nutritivi siano presenti contemporaneamente in proporzioni variabili in funzione di età, sesso, attività fisica e in condizioni di stress o di malattia. In natura non esiste un “alimento completo” di tutti i principi nutritivi (a parte il latte materno, ma solo nei primi mesi). Ne consegue la necessità di consumare ogni giorno alimenti diversi. Ciascun alimento può essere sostituito da un altro o da altri con le medesime caratteristiche nutrizionali. Per facilitare tali scelte, l’Istituto Nazionale della Nutrizione ha classificato gli alimenti in gruppi abbastanza omogenei. All’interno di ogni gruppo gli alimenti sono intercambiabili. 22 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 23 Come realizzare una alimentazione equilibrata 1. Carni, frattaglie, uova, pesci 2. Latte e derivati 3. Cereali 4. Legumi 5. Grassi da condimento 6. Vegetali ricchi di vitamina A 7. Vegetali ricchi di vitamina C Carne, pesce, uova (carne di manzo, vitello, cavallo, agnello, maiale, pollame, selvaggina e così via; carni conservate, insaccate; pesce fresco e conservato) Forniscono proteine di elevato valore biologico, complete di tutti gli aminoacidi essenziali; possono essere parzialmente sostituiti da alimenti del 4° gruppo. Apportano anche vitamine (A, B, D), sali minerali (ferro, fosforo, potassio, magnesio ecc.) e anche lipidi. Latte e derivati (latte fresco, condensato, in polvere; latticini, formaggi, yogurt) Forniscono soprattutto proteine di elevato valore biologico e inoltre grassi, minerali (calcio, fosforo), vitamine (A, B, D). Cereali e derivati (pane bianco e integrale, pasta, cracker, grissini, fette biscottate, farina di frumento e di mais, riso, patate ecc.) Sono la fonte principale di energia per l’elevato contenuto in carboidrati, forniscono alcune vitamine del gruppo B e carboidrati non digeribili (cellulosa). Offrono anche un apporto considerevole di proteine (glutine), che però sono carenti di alcuni aminoacidi essenziali. Legumi (fagioli, piselli, fave, lenticchie) Forniscono proteine di buon valore biologico che, associate a quelle del primo gruppo, assumono un elevato valore nutritivo; apportano anche sali minerali (calcio e ferro) e vitamine (gruppo B). Grassi da condimento (burro, lardo, strutto, olio di oliva, olio di semi, margarine ecc.) Sono fonte importante di energia perché apportano prevalentemente grassi; forniscono inoltre vitamine (A, D, E, F). I grassi di origine vegetale contengono elevate quantità di acidi grassi mono- e poli-insaturi e sono quindi da preferirsi per il loro ruolo nella prevenzione dell’aterosclerosi. Ortaggi e frutta di colore giallo-arancione (carote, albicocche, cachi, melone, zucca, peperoni gialli e verdi, spinaci, biete, broccoletti, cicoria, indivia, lattuga, radicchio verde ecc.) Forniscono notevoli quantità di vitamina A e sali minerali; sono ricchi di carboidrati non digeribili (fibra). Ortaggi e frutta acidula (broccoletti di rapa, broccoli, cavolfiore, cavolo, cavolini di Bruxelles, cavolo cappuccio, patate novelle, radicchio, spinaci, arance, limoni, mandarini, pompelmi, fragole, more, ananas, kiwi ecc.) Forniscono notevoli quantità di vitamina C e sani minerali; sono ricchi di carboidrati non digeribili (fibra). Zucchero, miele, cioccolato Lo zucchero (saccarosio) fornisce solo energia ed è fra gli alimenti meno consigliati per una corretta alimentazione. 23 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 24 Alimentazione e stile di vita La piramide alimentare Il Dipartimento dell’Agricoltura degli Stati Uniti ha scelto un’immagine simbolica rappresentata da una piramide suddivisa in vari strati o settori in cui sono inserite le principali categorie di alimenti. Alla base della piramide sono collocati gli alimenti da consumare più frequentemente, mentre salendo al suo vertice troviamo posizionati quelli di cui si consiglia un consumo più limitato. La piramide degli alimenti può essere considerata la rappresentazione grafica del modello di “dieta mediterranea”, riconosciuta come un modello di alimentazione sana e razionale. Nel mondo sono stati individuati almeno due modelli alimentari che si associano a bassa frequenza di malattie cardiovascolari e in grado di prevenire efficacemente diabete, sovrappeso e alcuni tipi di tumori. Sono la “dieta asiatica”, tipica di Cina e Giappone e la “dieta mediterranea”, caratteristica della Grecia, di Creta e dell’Italia meridionale. I due modelli si fondano su una alimentazione a basso contenuto in grassi: in particolare la “dieta mediterranea” è basata su di un apporto di grassi prevalentemente di origine vegetale (olio di oliva), sul consumo di carboidrati complessi (pane, pasta, riso ecc.) 24 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 25 Come realizzare una alimentazione equilibrata e di alimenti ricchi in fibre. Rifacendosi a tale tipo di dieta, le più recenti linee guida per una corretta alimentazione suggeriscono di: limitare le calorie derivanti dai grassi a meno del 30% del totale così ripartiti: 2/3 come grassi monoinsaturi (olio di oliva) e grassi polinsaturi (oli di semi e nei pesci); il restante 1/3 come grassi animali da carni e formaggi; ● limitare l’assunzione di cibi a elevato contenuto di colesterolo; ● consumare pane, pasta, altri cereali, legumi, nonché frutta e verdura in quantità elevate, per il rilevante contenuto di vitamine, sali minerali e fibre; ● assumere una quantità moderata di vino rosso, per il suo effetto cardio-protettivo; ● utilizzare il sale in quantità non superiore ai 3-5 grammi al giorno. ● Alla base della piramide degli alimenti è collocato il gruppo dei cereali (pasta, pane, riso e patate) da consumare quotidianamente almeno tre volte al giorno, distribuendo il loro apporto in relazione al dispendio energetico. Successivamente troviamo verdure e frutta, da consumare anch’esse almeno due volte al giorno. Più in alto è situato il gruppo del latte e dello yogurt, da utilizzare una volta al giorno. Proseguendo, troviamo gli alimenti prevalentemente proteici con differenti caratteristiche qualitative e nutritive e il cui consumo viene consigliato con frequenze settimanali. Tra questi si trovano anche i legumi da consumare anche come piatto unico (pasta e fagioli, zuppa di ceci o di lenticchie) che apportano una buona miscela di proteine vegetali e soprattutto un’elevata quantità di fibre idrosolubili. Al vertice della piramide si trovano lo zucchero (da abolire quasi del tutto in caso di diabete) e i grassi da condimento da usare con moderazione. Fra questi ultimi va sempre preferito l’olio extra vergine di oliva. Il ruolo della dieta nella terapia del diabete Il rapporto fra alimentazione è diabete è particolarmente stretto nel tipo 2, nella cui comparsa è spesso concausa proprio una incongrua alimentazione. Una eccessiva introduzione di carboidrati determina un aumento del fabbisogno insulinico costringendo il pancreas a 25 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 26 Alimentazione e stile di vita una iperattività. Il progressivo esaurimento beta-cellulare contribuisce successivamente alla comparsa del diabete clinicamente manifesto. In altri casi, come in corso di sovrappeso o di obesità franca, pur essendo l’insulina prodotta in quantità superiore al normale, il diabete compare ugualmente per il realizzarsi di una condizione di insulino-resistenza. Riuscire a perdere anche pochi kg di peso è spesso sufficiente per ottenere un buon controllo del diabete. Il paziente diabetico normopeso necessita di un apporto calorico giornaliero uguale a quello del soggetto non diabetico. Nel 60-80% dei casi il diabete si manifesta in soggetti in sovrappeso o francamente obesi. In questi casi l’apporto calorico giornaliero deve essere inferiore rispetto al fabbisogno teorico. A tale scopo può bastare una riduzione di circa 400-500 calorie al giorno. Poiché, ogni kg di grasso sviluppa circa 7000 calorie, si può ottenere una perdita di peso di circa 2 kg al mese (400-500 kcal × 30 giorni = 12.000-15.000 kcal e cioè circa 2 kg di peso). La perdita di peso può essere ulteriormente incrementata con una moderata attività fisica. Qualche esempio: ● spostarsi preferibilmente a piedi o in bicicletta; ● utilizzando l’auto, parcheggiare a una certa distanza dalla destinazione e proseguire a piedi; ● scendere dall’autobus alcune fermate prima della meta e riprenderlo ad alcune fermate di distanza; ● recarsi al lavoro a piedi; ● evitare abitualmente l’uso dell’ascensore; ● utilizzare il lavoro muscolare per le faccende domestiche; ● comprare un cane e portarlo regolarmente a spasso; ● utilizzare regolarmente una cyclette. Sia nel diabete tipo 1 che nel tipo 2, vi è la necessità di contenere l’apporto di carboidrati, eliminando gli zuccheri semplici a rapido assorbimento (glucosio e saccarosio) dando invece la preferenza agli zuccheri complessi. Per ovvi motivi di ordine psicologico sarà consentito, sporadicamente, mangiare un gelato o un dolce, purché a fine pasto, meglio se il pasto è ricco di fibre che rallentano l’assorbimento degli zuccheri semplici e contengono un rapido incremento della glicemia. È opportuno che vengano consumati alimenti che contengono elevate quantità di fibre (verdura, frutta, alimenti integrali), soprattutto di tipo idrosolubile, capaci di rallentare l’assorbimento intestinale dei carboidrati e del colesterolo. 26 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 27 Come realizzare una alimentazione equilibrata ALIMENTI DA PREFERIRE grammi di fibra per 100 g di alimento al netto degli scarti Totale Insolubile Solubile Arachidi 10,92 9,89 Ceci 9,60 9,06 Orzo perlato 9,24 4,83 Castagne 8,37 8,01 Fiocchi di avena 8,29 4,99 Carciofi 7,85 3,17 Lenticchie 7,33 7,15 Cracker integrali 7,07 6,24 Fette bisc. integr. 7,07 6,24 Pasta integrale 6,51 5,36 Pane integr. (B) 6,61 5,36 Fagioli (B) 6,39 5,78 Piselli (C) 6,32 5,73 Noci 6,21 5,37 Castagne (B) 5,92 5,31 Cavoletti Brux. (B) 5,04 4,30 Funghi pleur. (C) 4,99 4,65 Fave fresche 4,97 4,45 Cicoria (B) 3,55 2,43 Melanzane (C) 3,50 2,31 Funghi prat. (C) 3,31 3,09 Pane bianco 3,18 1,72 Carote 3,11 2,70 Broccoli (B) 3,11 2,54 Pasta integrale 3,02 2,58 Radicchio rosso 2,96 2,37 Fagiolini (B) 2,93 2,07 Verza 2,86 2,53 Pere (con buccia) 2,87 2,25 Pasta 2,61 1,60 Farina di frum. 2,42 0,95 Cavolfiori (B) 2,39 1,68 Funghi prataioli 2,25 2,14 Melagrane 2,24 1,98 Finocchi 2,22 1,97 (B) = Bollito; (C) = Saltato in padella 1,03 0,54 4,41 0,36 3,30 4,68 0,18 0,83 0,83 1,15 1,15 0,81 0,59 0,84 0,61 0,74 0,34 0,52 1,12 1,19 0,22 1,46 0,41 0,57 0,44 0,59 0,86 0,35 0,62 1,01 1,47 0,71 0,11 0,26 0,25 Totale Kiwi Asparagi (B) Spinaci (B) Fichi Mele (con buccia) Pesca (con buccia) Peperoni Banane Mandarini Pompelmo Arance Sedano Prugne rosse Fragole Indivia Bieta (B) Patate (B) Albicocche Lattuga Pat. novelle (B) Zucchine (B) Ravanelli Cappuccina Ciliege Pasta (B) Insalata belga Riso (B) Cipolle bianche Pomodori Farina di riso Ananas Riso Cetrioli Melone Cocomero 2,21 2,06 2,06 2,01 1,99 1,92 1,90 1,81 1,70 1,60 1,60 1,59 1,58 1,58 1,57 1,57 1,56 1,54 1,46 1,43 1,33 1,30 1,29 1,29 1,26 1,14 1,13 1,04 1,01 1,00 0,98 0,97 0,75 0,74 0,22 Insolubile Solubile 1,43 1,57 1,64 1,38 1,44 1,14 1,47 1,19 1,02 1,06 1,00 1,41 0,91 1,13 1,40 1,37 0,85 0,83 1,33 1,05 0,98 1,23 1,11 0,80 0,81 0,97 0,58 0,88 0,77 0,90 0,83 0,89 0,54 0,55 0,20 0,78 0,49 0,42 0,63 0,55 0,78 0,43 0,62 0,67 0,54 0,60 0,18 0,67 0,45 0,17 0,20 0,71 0,71 0,13 0,38 0,35 0,07 0,18 0,49 0,45 0,17 0,55 0,16 0,24 0,10 0,15 1,08 0,21 0,19 0,02 ALIMENTI CHE DOVREBBERO ESSERE ELIMINATI/LIMITATI grammi di carboidrati disponibili per 100 g di alimento al netto degli scarti Zucchero (saccarosio) Caramelle dure Miele Preparato per tè zuccherato Datteri Sciroppo per bibite Biscotti per l’infanzia Canditi Crema di riso (cotta) Gomme da masticare Biscotti savoiardi Merendine con marmellata Amaretti Liquirizia dolce Merendine farcite Latte scremato in polvere zucch. Succo di frutta in lattina Fichi secchi Crostata di marmellata Latte semiscremato in polv. zucch. 27 100,0 91,6 80,3 79,9 79,2 79,0 76,1 75,0 74,9 70,0 69,8 69,8 68,5 68,0 67,6 67,2 67,0 66,6 66,5 64,7 Latte intero in polvere zuccherato Marmellata (normali e tipo frutta viva) Brioche Fichi seccati al forno e mandorlati Crema di cacao e nocciole Caramelle ricoperte di cioccolato Cioccolato fondente Panettone Latte condensato con zucchero Latte scremato in polvere Pasticcino alla pasta di mandorle Cioccolata gianduia Torrone con mandorle Cioccolato al latte Latte parz. scremato in polvere Pastiera di grano e ricotta Bignè Cannoli alla crema Latte intero in polvere Babà al rum 60,8 58,7 58,4 58,2 58,1 57,0 56,7 56,5 56,5 56,2 53,6 52,7 52,0 50,8 50,2 45,3 43,0 42,2 42,0 41,1 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 28 Alimentazione e stile di vita Le proteine devono rappresentare circa il 15-20% delle calorie totali e almeno un terzo di esse deve essere costituito da proteine di origine animale (per il contenuto di aminoacidi essenziali). I grassi devono fornire il rimanente 25-30% delle calorie totali preferendo quelli di origine vegetale ad alto contenuto di acidi grassi mono- e poli-insaturi. È opportuno limitare l'assunzione di acidi grassi saturi e di alimenti ricchi di colesterolo. ALIMENTI RICCHI IN COLESTEROLO Gli alimenti elencati contengono colesterolo in quantità decrescente Fegato di pollo Fegato di maiale Fegato di vitello Animelle Trippa Uovo Burro Crema di latte (Panna) Mascarpone Formaggio olandese Provolone Emmenthal Pancetta Salsiccia Calamari Aragoste Gamberi Polipi Anguille Scampi CARBOIDRATI CON PREVALENZA DI AMIDO grammi di carboidrati per 100 g di alimento al netto degli scarti Fecola di patate Farina di riso Pane grattuggiato Fiocchi di mais (corn flakes) Riso Farina di riso Biscotti “marie” Crema di riso (cruda) Fette biscottate Pasta di semola Orzo perlato Fette biscottate integrali Farina di mais Farina di castagne Castagne secche Cracker salati 91,5 89,5 89,5 88,1 88,0 87,8 85,4 83,2 83,0 82,8 82,3 81,5 81,5 81,0 80,9 80,1 Pasta di semola con glutine Farina d’orzo Pane biscotto Biscotti secchi sciolti Pasta all’uovo Farina di frumento tipo 00 Farina di frumento tipo 0 Pop corn Riso integrale Mais Pasta integrale Semola Pasta glutinata Grissini Farina di frumento integrale Pane di tipo 00 (pezzatura 50 g) 80,0 80,0 79,4 79,4 79,1 78,0 76,9 76,7 76,5 75,8 71,7 70,2 69,9 69,0 68,4 67,5 Frumento tenero Cracker integrali Pane di tipo 0 (pezzatura 100 g) Frumento duro Pizza bianca fornaio Cracker al formaggio Merendine tipo pan di Spagna Colomba (dolce) Pane di tipo 0 (pezzatura 500 g) Panini all’olio Fave sbucciate secche Germe di grano Ceci secchi Lenticchie secche Pizza con pomodoro Pane al latte 65,8 65,3 64,0 63,0 62,4 62,1 60,9 60,9 60,3 58,3 55,3 55,0 54,3 54,0 51,9 50,3 Per quanto riguarda le bevande alcoliche è consentito durante i pasti, in assenza di controindicazioni specifiche, il consumo di modiche quantità di vino rosso o rosato, purché secco (non oltre mezzo litro al giorno). La birra contiene più del 2% di zuccheri, costituisce un’ulteriore 28 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 29 Come realizzare una alimentazione equilibrata BEVANDA ALCOLICA ALCOL ZUCCHERO CALORIE (per 100 cc) Birra chiara Vino secco a media gradazione alcolica Porto secco Vermouth secco Acquavite di vino Brandy, cognac, gin, vodka, whisky Grappa 3,8 10,00 17,00 18,50 44,00 3,2 40 tracce 4,00 3,00 _ 40-55 48-55 70 135 141 308 _ _ 280-405 336-455 fonte energetica da includere nel computo totale delle calorie totali. I superalcolici (whisky, cognac, gin, vodka, grappa ecc.) potranno essere concessi solo occasionalmente e comunque a stomaco pieno, in quanto il loro consumo può determinare facilmente una condizione di ipoglicemia, inibendo i meccanismi di liberazione del glucosio dal fegato. Tutte le bevande dolcificate e i cosiddetti “amari”, che invariabilmente contengono zucchero in misura variabile oltre a essere comunque alcolici, vanno esclusi dall’alimentazione abituale del diabetico. Dolcificanti Il saccarosio va abitualmente evitato e sostituito con altri edulcoranti naturali, quali il fruttosio (da usare solo in piccole quantità) o artificiali (saccarina, ciclamato, aspartame e acesulfame). I prodotti dietetici, cosiddetti “per diabetici”, peraltro costosi, non potranno essere consumati liberamente, in quanto forniscono pur sempre calorie da computare comunque. Va moderato, inoltre, il consumo dei cosiddetti “dolci per diabetici” (cioccolata, biscotti, marmellata ecc.) in quanto rappresentano una fonte calorica e spesso sono ricchi di grassi. I dolcificanti di natura glucidica presenti nelle tabelle, a parità di peso, EDULCORANTI NATURALI Insulino-dipendenti Glucosio Saccarosio Galattosio Non insulino-dipendenti* Fruttosio Sorbitolo Xilitolo EDULCORANTI SINTETICI Saccarina Ciclamato Aspartame Acesulfame di di sodio calcio * La non insulino-dipendenza di questi dolcificanti è in rapporto con la quantità con cui vengono assunti, in quanto parzialmente riconvertiti a glucosio 29 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 30 Alimentazione e stile di vita possiedono lo stesso valore energetico e forniscono circa 4 kcal/g. I dolcificanti sintetici hanno un potere dolcificante maggiore rispetto a quello del saccarosio, ma non possiedono alcun valore energetico e non apportano calorie; sono largamente impiegati come dolcificanti per diabetici e non vanno consumati in quantità eccessiva. ALCUNI PRODOTTI NORMALI E “PER DIABETICI” A CONFRONTO carboidrati x 100 g calorie x 100 g Biscotti secchi Cioccolato fondente normali “per diabetici” normale 85 60 57 418 424 542 “per diabetici” Marmellata normale “per diabetici” 53 59 25 436 222 90 Per “scambiare” gli alimenti tra loro bisogna classificarli in categorie a contenuto di nutrienti omologo. Per esempio, non è corretto sostituire una porzione di verdura con una porzione di farinacei o di carne, perché hanno densità calorica e tipo di nutrienti molto diversi. Molte energie devono essere impiegate per insegnare questi concetti al diabetico. Viceversa, ogni alimento può essere sostituito da un altro o da altri, purché appartenenti allo stesso gruppo; è possibile anche la sostituzione fra alimenti appartenenti a gruppi diversi, purché abbiano contenuto simile di nutrienti (gruppo 3: cereali e derivati; gruppo 4: legumi). Per poter scambiare correttamente fra di loro gli alimenti nell’ambito dei diversi gruppi, è indispensabile conoscere la quantità di ciascun alimento, fissando delle equivalenze fra i diversi alimenti in modo che, volendo per esempio sostituire 50 grammi di pane con la pasta, si sappia quanta poterne mangiare per avere lo stesso apporto in nutrienti e in calorie. A tale scopo si può adottare il cosiddetto “sistema degli equivalenti”, che raggruppa gli alimenti in base al contenuto in carboidrati. Sono state scelte arbitrariamente tre principali quantità di carboidrati (equivalenti): ● ● ● EQUIVALENTE LATTE (per il latte): 10 g di carboidrati EQUIVALENTE FRUTTA (per la frutta): 10 g di carboidrati EQUIVALENTE PANE (per i cereali e per i legumi): 25 g di carboidrati All’interno dei tre gruppi è stato determinato il peso di vari alimenti che apportano la stessa quantità di carboidrati. Nell’ambito 30 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 31 Come realizzare una alimentazione equilibrata di ciascun gruppo di equivalenti, tutti gli alimenti possono essere sostituiti l’uno con l’altro avendo tutti lo stesso contenuto in carboidrati e quindi, all’incirca, il medesimo valore calorico. EQUIVALENTE LATTE - 10 g di carboidrati Latte magro o parzialmente scremato 200 ml Yogurt naturale Latte in polvere EQUIVALENTE FRUTTA EQUIVALENTE PANE 10 g di carboidrati 25 g di carboidrati 80 g uva, cachi, banane, fichi 100 130 160 1 vasetto 25 g (due cucchiai) freschi g mele, pere, ciliege, ananas, more, prugne, melagrana g pesche, arance, mandarini, lamponi g pompelmi, limoni, fragole, anguria 30 g fette biscottate, grissini, cracker, 35 g 50 g 70 g 80 g 100 g 120 g 150 g 200 g fiocchi di granoturco (corn flakes, pop corn) maccheroni crudi, riso crudo, spaghetti crudi, pastina in brodo cruda,farina di granoturco pane bianco, pane integrale,farina 00, pastina in brodo cotta maccheroni cotti, pizza patate fritte spaghetti cotti, riso cotto fagioli freschi, patate polenta piselli freschi Equivalente carne e proteine Un equivalente carne magra corrisponde a 150 g di parte commestibile e contiene circa 30 g di proteine e circa 5 g di grassi; può essere sostituito da g 100 di carne semigrassa oppure da 80 g di carne grassa (vedi tabella seguente). In sostituzione delle carni si potranno consumare formaggi magri o uova, sempre rispettando le quantità indicate. 31 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 32 Alimentazione e stile di vita Carni magre: 150 g Carni grasse: 80 g Carni semigrasse: 100 g Cavallo Maiale: prosciutto di spalla Agnello: Coniglio Manzo: controfiletto, ossobuco Capriolo Pollame: gallina, tacchino, (ala e coscia), fagiano, faraona Maiale leggero: Manzo: castrato e petto Lepre coscio, lombata, prosciutto magro, spalla costata, filetto, girello, lombata, macinato magro, spezzatino, spalla Pesce: Vitello e vitellone: costata, fesa, lombata, spalla carpa, cefalo, sarda, vongole Formaggi: ricotta di vacca, fiocchi di latte Uova: Pollame: pollo (senza pelle), tacchino (petto) Pesce: coda di rospo, cernia, dentice, gambero, luccio, merluzzo, palombo, polpo, rombo, S. Pietro, seppia, sogliola, spigola, trota Maiale pesante: 1 uovo costolette, lombata, prosciutto semigrasso, spalla Manzo: arrosto sottospalla Volatili: anitra, cappone, oca Carni trasformate: ciccioli, coppa di Parma, cotechino, mortadella, pancetta, salame, salsicce, speck, würstel, zampone Pesce: acciughe, sott’olio, anguilla, aringa, cozze, salmone, sgombro, stoccafisso secco, vongole, tonno sott’olio (sgocciolato) Formaggi: Asiago, Bel Paese, caciotta, emmenthal, fontina, gorgonzola, parmigiano, pecorino, provolone, mozzarella, stracchino, scamorza, groviera La quantità totale degli alimenti concessi giornalmente deve essere ripartita in tre pasti principali intercalati da due o tre merende; questo concetto è di fondamentale importanza perché permette di fornire un apporto costante di carboidrati in tutto l’arco della giornata soprattutto nei casi di diabete. Scopo principale della suddivisione in 5-6 pasti è quello di evitare sia i picchi di iperglicemia subito dopo i pasti sia le ipoglicemie nell’intervallo tra questi. Il diabetico dovrebbe imparare a quantificare abbastanza precisamente la quota di carboidrati che assume durante i pasti con i diversi cibi così da poter apportare correttamente le corrispondenti variazioni nel dosaggio insulinico, consentendo scelte alimentari più corrispondenti al proprio gusto e senza modificare il livello del controllo glicemico. 32 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 33 Come realizzare una alimentazione equilibrata In questa valutazione possono risultare di aiuto: ● ● ● ● le tabelle degli equivalenti che riportano le quantità di diversi cibi che contengono quote prefissate di carboidrati (equivalente latte, equivalente frutta, equivalente pane); la tabella carboidrati con prevalenza di amido in cui è segnalata la percentuale di carboidrati contenuti nei cibi; la lettura delle etichette nutrizionali che si trovano sulla maggior parte dei cibi confezionati del commercio e che riportano con precisione le percentuali dei diversi nutrienti contenuti in quel cibo; la consultazione delle tabelle di composizione degli alimenti, reperibili con facilità e nelle quali è riportata la composizione bromatologica e il contenuto in carboidrati. È anche importante familiarizzarsi con il cosiddetto “sistema delle porzioni” e cioè imparare a riconoscere a occhio il peso di una porzione media dei diversi alimenti che si consumano più frequentemente così da poterne facilmente calcolare il contenuto di nutrienti. Almeno per i primi tempi risulterà indispensabile l’uso di una bilancia pesa alimenti e il ricorso anche ad altre misure di uso pratico. Una volta capaci di identificare correttamente il giusto peso delle porzioni, si potrà procedere anche “a occhio”. Ogni tanto sarebbe comunque opportuno ricontrollare con la bilancia l’esattezza delle proprie valutazioni. La pratica del “conteggio dei carboidrati” è difficilmente applicabile quando si preparano o si mangiano fuori casa cibi che contengono una combinazione dei diversi nutrienti (paste al forno o con ripieni, insalate di riso o di pasta, pizza, sandwich, cibi da “fastfood” ecc.), molti dei quali sono peraltro fortemente calorici e ricchi di grassi. Successivamente è necessario verificare attraverso l’autocontrollo l’andamento delle glicemie subito prima e circa 2 ore dopo l’inizio dei pasti e al momento di coricarsi per almeno due settimane, senza interruzione. Su di un apposito diario si dovranno annotare: ● ● ● ● ● quantità di carboidrati introdotta per ciascun pasto tipo e unità di insulina iniettata valori di glicemia riscontrati con l’autocontrollo attività fisica svolta eventuale comparsa di ipoglicemie L’analisi di questi elementi consentirà di correggere le dosi di insulina o di modificare la quantità di carboidrati in ogni pasto. Se in linea generale nella maggior parte dei diabetici insulinotrattati il rapporto carboidrati-insulina è di circa 10-15:1 (10-15 g 33 Ogni giorno la stessa quantità di carboidrati alla stessa ora imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 34 Alimentazione e stile di vita ESEMPI DI MERENDE Da 10 g a 15 g di carboidrati 1 equivalente latte o 1 equivalente frutta o 1 e 1/2 equivalente pane g 10 di carboidrati g 10 di carboidrati g 12,5 di carboidrati Da 20 g a 25 g di carboidrati 2 equivalenti latte o 2 equivalenti frutta o 1 equivalente latte + 1 equivalente frutta o 1 equivalente frutta + 1/2 equivalente pane o 1 equivalente latte + 1 e1/2 equivalente pane g 20 di carboidrati g 20 di carboidrati g 20 di carboidrati g 22,5 di carboidrati g 22,5 di carboidrati Da 30 g a 35 g di carboidrati 1 equivalente latte + 2 equivalenti frutta o 1 equivalente pane + 1 equivalente frutta o 1 equivalente pane + 1 equivalente latte g 30 di carboidrati g 35 di carboidrati g 35 di carboidrati di carboidrati necessitano di 1 unità di insulina rapida) si può aggiungere come supplemento alla dose abituale (o viceversa togliere) 1 unità di insulina rapida ogni 10-15 grammi di carboidrati assunti in più o in meno. Uno fra i tanti alimenti che possono essere utilizzati senza problemi dai diabetici per le proprie merende, è lo yogurt, purché “naturale” o dolcificato con edulcoranti sintetici non calorici ed è estremamente indicato anche nell’alimentazione dei diabetici, in presenza di intolleranza al latte. La quantità di carboidrati da assumere con ogni merenda varia in funzione della quantità totale di alimenti, potendo in generale variare dai 10 ai 30 grammi. Alcuni esempi di misure di uso corrente vengono riportati nella tabella seguente. ALIMENTI Valori in g 1 fetta biscottata pesa circa 1 grissino medio pesa circa 1 cracker pesa circa 34 10 5 5 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 35 Come realizzare una alimentazione equilibrata Qualora si volessero consumare alimenti fritti, è bene ricorrere per la loro preparazione all’olio di oliva oppure a oli di semi senza superare la temperatura di cottura di circa 180 °C (l’olio non deve produrre fumo o diventare scuro) in quanto oltre tale limite si formano prodotti aldeidici dannosi alla salute. ALIMENTI Valori in grammi Burro Cacao amaro in polvere Farina di frumento Farina di granoturco o altri amidacei in polvere Fiocchi di mais Formaggio grattuggiato Margarina Olio di semi o di oliva Pangrattato (secco) Pastina minuta Riso Zucchero 8 4 4 4 2 2 8 3 3 7 8 8 Analogo rischio esiste quando le margarine vengono scaldate oltre i 100 °C. La cottura dei legumi e delle verdure in genere dovrebbe avvenire in pochissima acqua e a recipiente coperto per non perdere vitamine e minerali. Sono da preferire come condimenti i grassi di origine vegetale, mentre è opportuno limitare il consumo dei grassi di origine animale e dei grassi cotti in genere. Non è necessario limitare particolarmente il sale tranne nei casi in cui vi siano patologie che ne sconsiglino l’uso. In questi casi è opportuno limitare il consumo degli alimenti ad alto contenuto di sodio e attenersi ai seguenti suggerimenti: assaggiare i cibi prima di aggiungere sale; se fosse necessario salare i cibi durante o dopo la cottura con moderazione; ● usare meno possibile cibi in scatola o conservati perché spesso contengono rilevanti quote di sodio; ● ridurre gli spuntini ricchi di sodio (patatine fritte, noccioline, cracker); ● preferire spuntini a basso contenuto di sodio (verdure crude, yogurt, frutta); ● leggere attentamente le etichette dei cibi confezionati; quando il sodio è citato fra i primi quattro o cinque componenti vi sono elevate probabilità che ne contenga in eccesso. Si possono utilizzare liberamente tutte le spezie. ● 35 I pesi contenuti nella tabella sono stati calcolati per cucchiai rasi Metodi di cottura consigliati: ai ferri, alla griglia, forno, a vapore, a bagnomaria e al cartoccio imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 36 Alimentazione e stile di vita EQUIVALENZA IN VOLUME DELLE MISURE DI USO CASALINGO PER LIQUIDI Liquidi Valori in ml Liquidi Caffé Tè Caffè e latte 40 125 250 Liquore Aperitivo Vino Spumante Acqua Valori in ml 40 75 150 180 250 TABELLA DEGLI ALIMENTI AD ALTO CONTENUTO DI SODIO Prosciutto crudo Olive verdi in salamoia Salame Senape Fontina Gorgonzola Ketchup Formaggio Camembert Pancetta Maionese Mortadella Emmenthal 36 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 37 Quando il diabetico si ammala U na delle evenienze nella quale i diabetici possono incontrare le maggiori difficoltà gestionali è relativa a come comportarsi in caso di malattie intercorrenti, specie se accompagnate da perdita dell’appetito o da disfagia per i cibi solidi. In corso di qualsiasi malattia, il diabetico deve assolutamente continuare a: consumare regolarmente i pasti e le merende alle ore previste controllare la glicemia e soprattutto l’urina (per la ricerca dei corpi chetonici) almeno ogni 3-4 ore ● iniettare le dosi di insulina e/o a prendere le compresse ipoglicemizzanti ● evitare cibi che richiedono lunghi processi digestivi e preferire invece alimenti più leggeri e facilmente digeribili. ● ● Va anche ricordato che alcuni cibi, consigliati in tali situazioni, contengono notevoli quantità di carboidrati, per cui il loro utilizzo deve essere limitato ai soli periodi di malattia. Alimentazione del bambino diabetico L a dieta del bambino diabetico deve seguire, nelle linee generali, gli stessi principi applicati per il diabetico adulto. È tuttavia concettualmente errato lasciare che il bambino si alimenti ad libitum, ma nella necessaria limitazione dei carboidrati più semplici, va tenuto in debito conto il fatto che pur sempre si tratta di un organismo in fase di accrescimento. 37 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 38 Alimentazione e stile di vita ALCUNI CONSIGLI IN CORSO DI MALATTIE FEBBRILI CON INTERESSAMENTO GASTROENTERICO Stadio 1: malessere generale, appetito conservato ● Evitare cibi contenenti grassi. Mangiare pane, fette biscottate, grissini, pasta, riso, patate, prosciutto magro, carni bianche, frutta, verdura in quantità moderate e in accordo con lo schema dietetico abituale. ● Frequenza: rispettare gli orari dei pasti e delle merende. ● Note: tornare all'alimentazione abituale, comprendente tutti i cibi previsti, se da almeno un giorno sono cessate l’inappetenza e la disfagia. Stadio 2: appetito ridotto, astenia, febbricola, conservata capacità di stare seduti e di camminare ● Se sono tollerati i piccoli pasti, il cibo può essere scelto nell’ambito dell’abituale schema dietetico. Evitare cibi contenenti proteine o grassi. Mangiare latte e yogurt magri, pane, fette biscottate, grissini, pasta, riso, patate, frutta, verdura. ● Frequenza: rispettare i normali orari dei pasti e delle merende. ● Note: passare allo stadio precedente se l'appetito aumenta e i cibi previsti per questa fase non provocano disturbi digestivi. Se la febbre persiste è opportuno incrementare il consumo di liquidi. Bere almeno un litro e mezzo di liquidi nelle 24 ore. Stadio 3: appetito molto scarso o assente, diarrea, febbre, notevole astenia ● Cibi: minestrine, zuppe di verdure, riso, purea di patate, yogurt magro, banane, gelato, succhi di frutta, bibite del commercio. ● Frequenza: fare pasti piccoli e frequenti, almeno ogni una o due ore. ● Note: la febbre può causare aumento della traspirazione e quindi perdita di liquidi per cui è necessario introdurre piccole quantità (50-100 ml) di liquidi (acqua, tè, succhi naturali di frutta) molto frequentemente. Bere almeno un litro e mezzo, due litri di liquidi nelle 24 ore. Se i cibi utilizzati sono ben tollerati e i sintomi tendono a ridursi o a scomparire, è possibile tornare allo stadio precedente. Stadio 4: forte nausea, vomito, diarrea intensa, febbre elevata ● Cibi: succo di arancia, di pompelmo, brodo, zuppe di verdure, tè forte dolcificato con zucchero (15-20 g), succhi di frutta, bibite del commercio. ● Frequenza: un sorso dei liquidi sopra elencati ogni 10-15 minuti. ● Note: bere almeno due litri di liquidi nelle 24 ore. Se il vomito o la diarrea tendono ad attenuarsi è possibile tornare allo stadio precedente. In caso di vomito persistente e impossibilità di seguire un’alimentazione per os, va considerata l’ospedalizzazione e la nutrizione parenterale temporanea. In corso di malattie intercorrenti con o senza febbre va attuato uno stretto monitoraggio glicemico, come descritto in un altro volume di questa serie specificatamente dedicato a questo tema. 38 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 39 Alimentazione della donna diabetica in gravidanza Va mantenuta costante il più possibile la razione alimentare giornaliera debitamente e sempre associata a un'attività fisica altrettanto costante e abituale. Un dolcetto a fine pasto, specie se ricco di fibre, non pregiudicherà più di tanto il compenso metabolico e nel contempo gratificherà certamente il bimbo. Analogo discorso può essere fatto per quanto riguarda il gelato, sempre molto gradito ai bambini. Con pochi accorgimenti è possibile consentire anche questo alimento. Un gelato alla frutta, preparato con dolcificanti non calorici, può per esempio sostituire la frutta a fine pasto. Il gelato tradizionale può essere assunto prima, durante o dopo lo svolgimento dell’attività fisica. Alimentazione della donna diabetica in gravidanza N ella donna diabetica la gravidanza costituisce un evento che può influire notevolmente sull’equilibrio metabolico, per cui sono necessarie particolari attenzioni nella gestione dell’equilibrio glicemico. L’alimentazione dovrà essere particolarmente curata. Il fabbisogno alimentare della diabetica gravida aumenta leggermente per le necessità del feto, della placenta e dei tessuti materni. A partire dal terzo mese di gravidanza, è opportuno un supplemento calorico giornaliero di circa 200-300 kcal ripartito in parti uguali fra proteine ad alto valore biologico e carboidrati complessi. Resta invariata la limitazione degli zuccheri semplici ad assorbimento rapido. Deve essere aumentato anche l'apporto di vitamine, in particolare di acido folico, per prevenire malformazioni fetali, e di minerali, ferro in particolare. Invariato deve restare invece l’apporto in grassi, mantenendo la preferenza per quelli di origine vegetale. Durante episodi di nausea e/o vomito, frequenti nei primi mesi di gravidanza, è opportuno fare pasti piccoli e frequenti aumentando il numero delle merende, frazionandole ulteriormente e utilizzando preferibilmente cibi solidi e facilmente digeribili. Qualora, a causa della nausea, l’alimentazione fosse particolarmente difficile si può ricorrere anche a quegli alimenti ricchi di zuccheri semplici (zuccheri, bibite dolcificate, succhi di frutta ecc.), 39 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 40 Alimentazione e stile di vita normalmente esclusi, purché sotto stretto controllo. Da limitare caffè, tè, alcolici e sale, nei casi indicati (gestosi, nefropatia diabetica, ipertensione arteriosa). Alimentazione dell’anziano diabetico Nei soggetti anziani è molto importante l’assunzione di acqua I l passaggio dall’età matura alla vecchiaia comporta cambiamenti nell’aspetto fisico e nelle abitudini di vita e determina anche una modifica delle richieste nutrizionali. Il fabbisogno calorico giornaliero totale può restare invariato mentre aumentano il fabbisogno di alcune vitamine (complesso B, C, D, K) e minerali (calcio, fluoro, ferro). È regola importante dell’alimentazione dell’anziano diabetico limitare il consumo dei grassi saturi. Alcuni suggerimenti generici: ripulire le carni da tutte le parti grasse visibili; ridurre il consumo di carni rosse e incrementare quello di pesce e di carni bianche; ● contenere il consumo di uova; ● utilizzare latte parzialmente o totalmente scremato; ● usare olio di oliva o di semi al posto del burro; ● usare margarine vegetali a pasta tenera al posto del lardo e dello strutto; ● non friggere i cibi, ma cuocerli al forno, arrosto, alla griglia, bolliti o a vapore. ● ● L’assunzione di acqua nei soggetti anziani è molto importante, oltre che per facilitare la deglutizione dei cibi quando solo parzialmente masticati per difetti della dentatura, anche per prevenire pericolosi episodi di disidratazione. Molto spesso negli anziani insorgono fastidiosi problemi di stitichezza e in tali casi è consigliabile consumare regolarmente alimenti ricchi in fibre e attenersi ad alcuni suggerimenti: ● mangiare pane integrale; 40 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 41 Fumo cospargere le verdure fresche o la frutta cotta frullata con un cucchiaio di crusca; ● includere frutta e verdure crude; ● bere almeno un litro e mezzo di acqua al giorno. ● Fumo S ono oramai schiaccianti le dimostrazioni scientifiche comprovanti i danni dovuti al fumo. Non vi è dubbio alcuno che il fumo comporti un elevato rischio di tumori polmonari ed è altrettanto certo il suo ruolo deleterio per le malattie cardio-polmonari (descritte in altro volume di questa collana). Nel diabetico un rischio ulteriore è legato all’effetto vasocostrittore a livello arterioso legato al fumo che risulta, quindi, particolarmente deleterio nelle vasculopatie obliteranti periferiche. Un rischio aggiuntivo è legato all’effetto di sommazione che si realizza in presenza di ipertensione arteriosa e di dislipidemie. Smettere di fumare non allontana immediatamente i rischi descritti. Sono necessari vari anni per ridurre i danni e i rischi legati al fumo. Nel caso delle malattie polmonari come l’enfisema, i danni non sono reversibili. 41 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 42 Appendice IL SISTEMA DELLE LISTE DI SCAMBIO Nel 1950 l’American Diabetes Association e l’American Dietetic Association e l’US Public Health Service diffusero un sistema di liste di scambio da utilizzare nei calcoli della dieta per i diabetici. Il sistema raggruppava gli alimenti con una distribuzione simile di CHO, PRO e grassi, per cui un gruppo di alimenti potevano essere scambiati. Il termine “scambio” individua un concetto di “scelta, scambio, razione”. Obiettivi del sistema ● ● ● ● ● Fornire un sistema di gruppi alimentari con contenuto simile di calorie, CHO, PRO, grassi Fornire un sistema universale per il trattamento nutrizionale del diabete Fornire al paziente uno strumento che gli permetta di calcolare ciò che mangia Fornire una scelta alimentare flessibile Fornire uno strumento per programmare pasti nutrizionalmente adeguati Il programma alimentare con le liste di scambio: il percorso 1. Confrontare il peso attuale con quello ideale e identificare il peso che si intende raggiungere 2. Valutare il fabbisogno calorico 3. Esaminare l’attuale apporto alimentare e distribuire il fabbisogno, per stabilire la frequenza dei pasti, degli snack e la quantità di cibo ● Determinare il numero di scambi da ciascun pasto e snack in base alle registrazioni alimentari delle 24 ore ● Determinare l’apporto in grammi di CHO, PRO, grassi e le calorie ● Calcolare le percentuali di CHO, PRO, grassi 4. Sviluppare il programma alimentare utilizzando le liste di scambio LISTA DI ALIMENTI LIQUIDI O SEMILIQUIDI PER LA SOSTITUZIONE DI CIBI SOLIDI CONTENENTE CARBOIDRATI Da usare in caso di malattia intercorrente o di chetosi Ogni porzione della dieta base (= 15 g carboidrati) può essere sostituita da: Succo di arancia Succo di pompelmo Succo di uva Gelatina di frutta al 65% di carboidrati Marmellata al 55% di carboidrati g 120 g 150 g 180 g 25 g 30 Omogeneizzati di frutta e verdure Albicocche g 50 Mele g 60 Pere g 75 Prugne g 70 Frutta mista g 65 Verdure miste g 150 Miele Bevanda tipo cola Tè + succo di limone + zucchero o + biscotti comuni Sciroppo di zucchero al 60% Pastina in brodo vegetale Semolino in brodo Succhi di frutta Agrumi misti Albicocche Arance Banane Mele Pere Pesche Pomodoro 42 g 20 cc. 150 g 15 g 20 g 25 g 20 g 20 g 100 g 100 g 90 g 90 g 100 g 100 g 100 g 150 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 43 Appendice QUOTE SCAMBIO PER CARBOIDRATI Per ciascun alimento la quantità indicata corrisponde a una porzione; ogni porzione contiene una quota scambio di 15 g di carboidrati, 3 g di proteine, 0-1 g di grassi e 60 (frutta)-80 calorie Tutte le porzioni indicate possono essere scambiate tra loro Farinacei ● ● ● ● ● ● ● Biscotti di salute Biscotti comuni Fiocchi d’avena Farina di grano Farina di mais Fecola di patate Grissini ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Albicocche Ananas Arance Arance (succo) Banane Castagne Cachi Ciliegie Cocomero Datteri Fichi freschi Fichi d'India Fragole Lamponi Mandaranci ● ● ● ● ● ● ● ● Pane bianco Pane scuro Pasta glutinata Pasta secca Pasta all’uovo Riso Semolino Tapioca g g g g g g g g g 200 n. 4 g 150 g 200 n. 1 g 120 g 80 n. 1 g 35 g 80 g 160 n. 12 g 300 n. 3 n. 2 g 160 g 250 g 240 g 120 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Mandarini Mele Mele cotogne Melograno Melone d'estate Melone d'inverno More o mirtilli Mango o papaya Nespole Pere Pesche Pompelmo Prugne secche Susine Kiwi g 150 n. 2 g 150 n. 1 g 230 g 130 g 200 g 300 g 180 n. 1/2 g 160 g 130 n. 1/2 g 90 n. 1 g 300 n. 1 g 25 n. 3 g 100 n. 1 g 400 g 300 g 300 g 200 g 200 g 200 g 450 g 300 ● ● ● ● ● ● ● ● Funghi freschi Funghi secchi Patate Peperoni Pomodori freschi Rape Spinaci Zucca gialla g 350 g 40 g 100 g 350 g 350 g 200 g 400 g 450 g 70 g 350 g 70 g 30 ● ● ● ● ● Fagioli secchi Fave secche Lenticchie Piselli secchi Lupini g 30 g 30 g 30 g 30 g 200 g g g g g g g 20 20 25 20 20 20 20 25 30 25 20 20 20 20 20 Frutta Verdure e ortaggi ● ● ● ● ● ● ● ● Bieta Broccoli Cavolfiore Cavoli di Bruxelles Carciofi Carote Cicoria Cipolle Legumi ● ● ● ● Fagioli freschi Fave fresche Piselli freschi Ceci secchi 43 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 44 Alimentazione e stile di vita QUOTE DI SCAMBIO PER ALIMENTI MISTI (Carboidrati + Proteine ) La quantità indicata corrisponde a una porzione Tutte le porzioni possono essere scambiate tra loro Una quota scambio di proteine (10 g ) + mezza quota scambio di grassi (2,5 g) ● ● ● ● ● ● ● ● Acciughe fresche Carne di bue semigrassa Carne di maiale magra Carne di tacchino Coratella di vitello Dentice Fegato di bue Fegato di cavallo g g g g g g g g 70 50 50 40 60 60 50 50 ● ● ● ● ● ● ● ● Fegato di maiale Fegato di vitello Prosciutto crudo Sgombro in scatola Tonno Tonno sott’olio Trota Vongole g 50 g 50 g 40 g 30 g 50 g 30 g 80 g 100 Una quota scambio di proteine (10 g) + 1 quota scambio di grassi (5 g) ● ● Alici sott’olio Cefalo g 40 g 70 ● ● Salmone in scatola Sgombro g 50 g 60 Una quota scambio di proteine (10 g) + 2 quote scambio di grassi (5 g) ● Bel Paese ● Mozzarella ● Caciocavallo ● Parmigiano ● Caciotta ● Pecorino ● Formaggio dolceverde ● Provolone dolce ● Emmenthal g g g g g g g g g 40 50 30 30 40 35 50 35 35 ● Sardine al nat. ● Fior di latte ● Scamorza ● Fontina ● Stracchino ● Formaggino ● Groviera ● Uovo ● Yogurt 44 g 60 g 50 g 40 g 40 g 40 g 50 g 30 n. 2 g 200 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 45 Appendice QUOTE DI SCAMBIO PER ALIMENTI MISTI (Carboidrati + Proteine ) Ogni porzione contiene una quota scambio di carboidrati (15 g) e mezza di proteine (5 g ) ● Fagioli freschi ● Fave secche ● Piselli freschi ● Lenticchie g 70 g 30 g 70 g 30 ● Ceci secchi ● Piselli secchi ● Fagioli secchi ● Pasta glutinata g 30 g 30 g 30 g 25 300 cc di latte magro contengono: una quota scambio di carboidrati (15 g) + una quota scambio di proteine (10 g) + una quota scambio di grassi (5 g) QUOTE DI SCAMBIO PER PROTEINE Per ciascun alimento la quantità indicata corrisponde a una porzione; ogni porzione contiene una quota scambio di 10 g di proteine Tutte le porzioni indicate possono essere scambiate tra loro Pesci magri Carni magre ● Carne di agnello magra ● Carne di bue magra ● Carne di cavallo ● Carne di coniglio magra ● Carne di manzo ● Carne di piccione ● Carne di vitello magra ● Pollo senza pelle g 50 g 50 g 40 g 50 g 50 g 50 g 50 g 50 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Alici salate Aragosta Baccalà ammollato Baccalà (filetti) Baccalà secco Calamari Gamberi Luccio Merluzzo Palombo Polipi Razza Seppie Sogliola Tinca ALIMENTI LIBERI ● ● ● ● ● ● ● ● Agretti Asparagi Broccoletti Cardi Cetrioli Fagiolini Finochi Fiori di zucca ● ● ● ● ● ● ● ● ● 45 Indivia Lattuga Limoni Melanzane Pomodori pelati Radicchio Ravanelli Sedani Zucchine g 40 g 60 g 50 g 50 g 30 g 70 g 70 g 60 g 70 g 60 g 90 g 70 g 70 g 60 g 60 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 46 Alimentazione e stile di vita QUOTE DI SCAMBIO PER GRASSI Per ciascun alimento la quantità indicata corrisponde a una porzione ogni porzione contiene una quota scambio di circa 5 g di grassi Grassi animali e vegetali ● ● ● ● ● ● ● Burro Lardo Margarina Olio di oliva Olio di semi Pancetta Strutto Altri alimenti grassi g6 g5 g6 g5 g5 g7 g5 ● Mandorle secche ● Nocciole secche ● Noci secche ● Olive di Gaeta ● Olive di Grecia ● Olive di Sicilia ● Olive verdi ● Pinoli secchi ● Tuorlo d’uovo (n. 46 1) g 10 g 10 g 10 g 20 g 20 g 20 g 30 g 10 g 15 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 47 Appendice GUIDA PER UNA SELEZIONE ADEGUATA DEGLI ALIMENTI DA UTILIZZARE NELLA DIETA DEL PAZIENTE DIABETICO Alimenti Da preferire Da assumere con moderazione Da assumere solo occasionalmente Grassi Tutti i grassi devono essere Olio di oliva; oli e marlimitati garine ricchi in poliinsaturi: girasole, mais, soia, arachidi, cartamo Burro, lardo, strutto, margarine dure (a panetti), oli vegetali di origine non conosciuta, oli di semi vari Carni* Pollo, tacchino, coniglio, vitello e manzo magro, cacciagione, prosciutto crudo magro, bresaola e speck Prosciutto cotto, maiale, agnello, carne in scatola Frattaglie, carni grasse, pancetta, cotechino, würstel, salsicce, salami, paté, carne macinata e hamburger confezionati, pasticci di carne, pollo con pelle, capocollo, mortadella, coppa Prodotti caseari e uova* Latte scremato, yogurt magro, formaggi poveri in grassi (ricotta fresca di vacca); albume d’uovo Latte parzialmente scremato, formaggi a medio contenuto in grassi (caciotte fresche, parmigiano e mozzarella in piccole quantità), yogurt magro alla frutta; 1-2 uova intere a settimana Latte intero, crema, panna; formaggi ricchi ingrassi (mascarpone, pecorino, provolone stagionato); yogurt intero Pesce Ogni tipo di pesce bollito, Pesce fritto, frutti di mare in umido o al forno; tonno sott'olio (sgocciolato) o al naturale Uova di pesce (caviale) Frutta, verdura e legumi Ogni tipo di ortaggi sia freschi Alcuni tipi di frutta fresca che congelati e, in particolare, (banane, cachi, uva, fichi); piselli, fagioli, ceci, lenticchie; patate minestrone; alcuni tipi di frutta fresca (mele, pere, nespole, fragole, albicocche, arance, pesche, lamponi) Gateau e purea di patate; frutta sciroppata; frutta secca Cereali Pasta, riso parboiled, orzo Pane e farina bianca, riso, pasta all'uovo, fette biscottate comuni, pizza napoletana, polenta, gnocchi, grissini, cracker Pane all’olio; pizza ripiena Dolci e dolcificanti Liquirizia; dolcificanti acalorici (aspartame e saccarina) Sorbitolo, fruttosio, miele Zucchero, marmellata, caramelle; creme, cioccolata, torrone, cornetti, torte, brioche, biscotti Altri alimenti Erbe, aromi, mostarda, pepe, aceto, limone, succo di pompelmo Salse per condimento e maionese a basso contenuto calorico Condimenti a base di creme o formaggi, maionese Bevande Tè, caffè, diet coke Vino, birra, spremute di frutta Succhi di frutta, bevanda tipo cola, aranciata * Alimenti il cui consumo va globalmente limitato; preferire, in sostituzione, legumi, ortaggi e pesce. 47 imp STILE DI VITA ult 20-11-2002 14:19 Pagina 48 Alimentazione e stile di vita 48