Foglio di
informazione
professionale
N.27
1 dicembre 1996
LE MICOSI SUPERFICIALI
La recente disponibilità di numerosi antimicotici topici SOP amplia l’area di intervento del farmacista e presuppone
un’autonomia decisionale tutta da costruire. In campo dermatologico la descrizione dei sintomi da parte del paziente è
complessa e dificile epuò addirittura non essere sufficiente. In questo campo, infatti, l’osservazione diretta è vincolante,
ma inusuale e talora impossibile per il farmacista per la particolare localizzazione di alcune infezioni fungine. La
presentazione analitica delle micosi superficiali più comuni può fornire utili elementi conoscitivi perché ciascuno possa
individualmente valutare ciò che è ragionevolmente fattibile con efficacia e sicurezza. Alcune premesse importanti sono
comunque d’obbligo: l’interessamento delle unghie richiede sempre un trattamento sistemico di lunga durata, di
competenza medica; per alcuni tipi di micosi esistono fattori favorenti come diabete e obesità o abitudini a “rischio”
(frequentazione di piscine o palestre) che costituiscono un utile dato anamnestico; un episodio infettivo precedente può
confermare un sospetto diagnostico (le recidive sono frequenti); i farmaci disponibili si dimostrano molto sicuri dal
momento che gli effetti indesiderati sono pressoché limitati a transitori fenomeni irritativi locali.
I funghi possono entrare in relazione con il corpo umano comportandosi talora come saprofiti, altre volte come
opportunisti o come patogeni. La cute e le mucose del cavo orale e genitale risultano le aree più colpite da infezioni
fungine. Il coinvolgimento di organi interni è assai raro e riguarda prevalentemente soggetti immunocompromessi.
Dermatofizie. Le dermatofizie, indicate anche come “tigne”, sono sostenute da funghi filamentosi che trovano nella
cheratina dell’epidermide, dei peli e delle unghie un ottimo substrato per la loro crescita. Il gruppo di questi funghi,
detti dermatofiti, comprende i generi Trichophyton, Microsporum ed Epidermophyton, a loro volta suddivisi in
numerose specie. Alcuni dermatofiti parassitano gli animali e solo occasionalmente l’uomo; altri albergano
abitualmente in terreni ricchi di materiale organico in decomposizione; altri, infine, parassitano elettivamente l’uomo.
Le variazioni in termini presentazione clinica tra le diverse specie sono minime; le lesioni sostenute da dermatofiti
trasmessi per contagio interindividuale tendono a persistere indefinitamente, causando forme di esacerbazione e
remissione intermittenti, mentre quelle trasmesse dagli animali domestici risultano maggiormente infiammatorie e
possono guarire spontaneamente nell’arco di mesi. La tinea corporis colpisce la cute priva di peli. La manifestazione
più precoce è una piccola lesione anulare, rilevata, con bordi molto netti (papula), arrossata e pruriginosa,
modestamente desquamante. L’infiammazione tende a risolversi al centro e ad espandersi alla periferia, dando luogo al
tipico aspetto a “ruota di carro”. La tinea pedis o “piede d’atleta”, è caratterizzata da macerazione a livello di uno o più
spazi interdigitali. Spesso è presente un contemporaneo coinvolgimento del dorso del piede o delle unghie; in altri casi
viene interessata la regione plantare con desquamazione furfuracea diffusa. La tinea cruris inizia tipicamente a livello di
una piega inguinale o della piega interglutea con eritema, intenso prurito e bruciore. Le lesioni possono essere distinte
con difficoltà rispetto ad una intertrigine da cause meccaniche, ad una infezione da Candida. Col tempo, le
manifestazioni cliniche si possono estendere con gravità variabile nella regione inguino-crurale. La tigna del capillizio
(tinea capitis) è una malattia esclusiva dell’infanzia e richiede una diagnosi e un trattamento medico.
Candidosi. Le candidosi sono sostenute da lieviti del genere Candida, in particolare dalla specie Candida Albicans. I
lieviti del genere Candida sono funghi opportunisti per eccellenza; presenti come saprofiti a livello delle mucose e della
cute, soprattutto nelle zone di piega, sono sempre pronti a trasformarsi in patogeni non appena le condizioni locali o
sistemiche risultino favorevoli. Sono, ad esempio, condizioni favorenti la macerazione, le alterazioni della microflora
residente, la riduzione delle difese immunitarie come quelle indotte da terapie steroidee protratte, malattie croniche
come il diabete mellito. Le infezioni mucose possono apparire sia come placche biancastre (pseudomembrane) che come
un processo infiammatorio con superficie eritematosa ed erosioni. Il primo aspetto è più frequentemente osservato al
cavo orale (“mughetto”) e a livello vaginale, mentre il secondo è il quadro più tipico della balanite da Candida. La
stomatite da Candida interessa generalmente i bambini ma possono esserne colpiti anche soggetti anziani defedati e
pazienti immunocompromessi. L’intertrigine candidosica colpisce più spesso le grandi pieghe in pazienti obesi o
diabetici e si manifesta con un’area arrossata lucida centrale, talora con spacchi ragadiformi, contornata perifericamente
da lesioni eritematose e pustolose “a spruzzo”. Variante clinica è la candidosi dell’area del pannolino nel lattante.
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Pitiriasi versicolor. La pitiriasi versicolor è forse la più diffusa micosi cutanea. Si tratta di un’infezione sostenuta dalla
fase miceliale di un lievito, il Pityrosporum orbiculare, nota un tempo col nome di Malassezia furfur. Il Pytirosporum
orbiculare colonizza come saprofita la cute normale, in particolare, la cute del tronco ed il capillizio. La crescita
miceliale del fungo può essere favorita da svariati fattori, per lo più imprecisamente definiti. Certamente il clima caldoumido gioca un ruolo non secondario. Le manifestazioni cutanee sono rappresentate più frequentemente da chiazzette
multiple ovalari, talora confluenti, con fine desquamazione furfuracea. Il colore delle lesioni varia in funzione
dell’esposizione solare. Su cute non esposta al sole e non pigmentata, appaiono come chiazze più scure di color
brunastro. Dopo esposizione al sole, l’area occupata dalle lesioni non si abbronza e, di conseguenza, le lesioni
appariranno più chiare rispetto alla cute circostante.
Trattamento. Particolare importanza deve essere attribuita ad elementari norme igieniche, lavandosi preferibilmente
con saponi acidi e asciugandosi accuratamente dopo ogni lavaggio onde eliminare umidità residue. E’ necessario inoltre
evitare la macerazione cutanea indotta dall’uso di indumenti che non consentono una regolare evaporazione del sudore
(es. scarpe chiuse con suola di gomma). In presenza di infezioni da dermatofiti, è buona norma non mettere in comune
asciugamani ed altro materiale da toiletta. L’impiego regolare di polveri antimicotiche, sia tra le dita dei piedi che
all’interno delle calzature, è utile nel ridurre la comparsa di tinea pedis in frequentatori di palestre e piscine. Nel
trattamento delle infezioni da dermatofiti, accanto a galenici efficaci, ma cosmeticamente poco accettabili, come la
tintura di Castellani, il farmacista dispone di prodotti per il suo consiglio a base di tolciclato (Tolmicen) e tolnaftato
(Tinaderm), nonché di molecole di più recente sviluppo appartenenti al gruppo degli imidazolici [bifonazolo (Azolmen e
Bifazol), clotrimazolo (Canesten), econazolo (es. Ifenec, Pevaryl), fenticonazolo (es. Fentiderm, Lomexin),
ketoconazolo (Nizoral), miconazolo (es. Daktarin, Micotef), tioconazolo (Trosyd)]. Mentre tolciclato e tolnaftato sono
attivi solo nei confronti delle infezioni da dermatofiti, gli imidazolici possiedono uno spettro antimicotico che copre
tutte le micosi cutanee; la loro efficacia è in larga parte equivalente anche se confronti diretti tra i farmaci non sono
sempre disponibili.
L’amfotericina B (Fungilin) e la nistatina (Mycostatin-con ricetta) sottoforma di sospensione orale (il loro assorbimento
sistemico è trascurabile), vengono impiegate nel trattamento del mughetto. Altri farmaci efficaci nella intertrigine da
Candida e nella candidosi genitale sono gli imidazolici.
Nel trattamento della pitiriasi versicolor può essere usato in prima istanza il solfuro di selenio (Selsun Blu), da applicare
sulla superficie cutanea interessata, sciacquando dopo una decina di minuti e proseguendo a giorni alterni per due
settimane. In alternativa possono essere impiegati farmaci imidazolici in lozione o in schiuma. Le recidive sono
frequenti. Gli antimicotici topici richiedono, in genere, due applicazioni quotidiane per un periodo di tempo variabile
da due a quattro settimane. Il trattamento va proseguito per almeno una settimana dopo il raggiungimento della
guarigione clinica. Gli antimicotici sono disponibili in varie formulazioni: creme, pomate, schiume, spray, polveri,
soluzioni. Le polveri trovano indicazione elettiva ed esclusiva nella profilassi della tinea pedis; in tutti i restanti casi, la
formulazione in crema soddisfa egregiamente le necessità terapeutiche.
Dott. Lorenzo Peli, dott. Luigi Naldi, Clinica Dermatologica V° Università degli Studi di Milano, Ospedali
Riuniti di Bergamo.
Bibliografia. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents. An overview. Part I e II. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 677-698
e 911-933; Peli L e Naldi L. Le micosi superficiali. Informazioni sui Farmaci 1996;20: 95-98.
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