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SEMEIOTICA
NEUROLOGICA
DELL’ADULTO
Sara Varanese, MD PhD
Approccio al paziente
• EPICRISI: «come posso aiutarla?»
• ANAMNESI
• Patologica: raccolta informazioni su patologie ed interventi
chirurgici pregressi
• Familiare: presenza di patologie simili o ricorrenti in famigliaalbero genealogico
• Caratteristiche personali del paziente: dominanza manuale,
alcool, fumo, droghe, preferenze/abitudini sessuali, «stress»
• ESAME OBIETTIVO
• LOCALIZZARE: dov’è la lesione?
Tradurre i sintomi ed i segni del paziente in anomalie di
un nucleo, di un tratto o di un sistema
• PRINCIPIO DI PARSIMONIA (RASOIO DI OCCAM): A parità
di fattori la spiegazione più semplice è da preferire.
Ci si deve sforzare ad ipotizzare una sola lesione
(le probabilità che lo stesso paziente abbia due lesioni
diverse è molto bassa!)
Schema esame neurologico di screening (1)
• STATO MENTALE: da valutare durante raccolta anamnesi
• NERVI CRANICI:
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I: non testabile
II: acuità visiva grossolana di ciascun occhio ed esame del fundus
III, IV, VI: MOE, riposta pupillare alla luce
V: sensibilità al tatto e alla puntura di spillo
VII: chiusura degli occhi, mostrare i denti
VIII: voce sussurrata (bilateralmente)
IX, X: riflesso faringeo
XI: alzare le spalle
XII: protrusione lingua
Schema dell’esame neurologico di screening (2)
•
STAZIONE ERETTA: postura, Test di Romberg, pull test
TONO MUSCOLARE
Ipertonia: aumento del tono muscolare
-spaticità: aumento del tono muscolare ditribuito in modo
specifico agli arti superiori ed inferiori. Aumenta
maggiormente ai mm. Flessori degli arti superiori (bicipite),
mm estensori e adduttori agli arti inferiori (assetto a “forbice”). Lesione del
sistema piramidale!
-rigidità: aumento del tono omogeneo tra mm flessori ed
Estensori. E’
apprezzabile lungo tutta l’escursione del movimento paragonabile ad
un
tubo di piombo (“ruota dentata”). Lesione nel sistema extrapiramidale!
• DEAMBULAZIONE
• Andatura atassica: tipicamente da atassia cerebellare; è una deambulazione insicura,
disordinata, a zigzag (come un ubriaco), dove il paziente appoggia i piedi a piatto e/o sui
talloni; tale condizione non si modifica con la chiusura/apertura degli occhi.
• Andatura spastica:
Falciante: generalmente da emiplegia spastica; la gamba paralizzata viene portata
avanti in circonduzione, disegnando un movimento "a falce", altrimenti le dita non si
staccano dal suolo ed il paziente non riesce a deambulare.
• Da gallinaceo: tipicamente da paraplegia spastica; è un'andatura saltellante o "a
strascinio", con gli arti inferiori entrambi estesi, e le cosce e le ginocchia che si trovano
vicine fra loro ed in equinismo. La deambulazione è possibile solamente sollevando il
bacino.
• Andatura parkinsoniana: è una andatura affrettata o accelerata; inizialmente lenta, è
una deambulazione che accelera involontariamente e progressivamente, come per
“correre dietro” al proprio centro di gravità.
• Andatura tabetica: tipicamente da tabe dorsale, definita anche atassia sensoriale (da
deficit della propriocezione). La deambulazione appare disordinata ed incardinata, i
piedini staccano improvvisamente dal suolo, spesso si staccano troppo in alto,
ricadendo pesantemente sul tallone; le gambe sono molto divaricate ed il paziente fissa
gli occhi a terra per assenza di sensibilità. Tale condizione peggiora con la chiusura degli
occhi; si può minimamente generare addormentandosi una gamba e provando a
camminare.
• Andatura stappante: viene definita anche "a piede cascante"; mentre cammina il
paziente solleva la coscia ed il tallone monolaterale, con un piede che tende verso terra,
in maniera cadente. Tipicamente è dovuto ad una lesione del nervo sciatico e/o del
nervo popliteo esterno (anche per fratture della testa peroneale).
• Andatura anserina: andatura più frequentemente legata a miopatie; ad ogni passo il
bacino s'inclina in avanti ed indietro, con il busto che si sposta in maniera opposta per
compensare il baricentro
• FORZA: ciascun arto separatamente, secondo la scala di Lovett (RMC)
1 Tracce: il muscolo si contrae ma non realizza nessun movimento
2 Scarso: Il muscolo muove il segmento su cui si inserisce da scarico ma
non
contro gravità.
3 Discreto: il muscolo solleva il segmento su cui si inserisce contro gravità
4 Buono: Il muscolo solleva il segmento su cui si inserisce contro gravità e
resistenza esterna.
5 Normale: Il muscolo si oppone efficacemente a una resistenza maggiore
di
quella a cui può far fronte un muscolo valutato buono.
Manovra di Mingazzini
Alterazioni della forza muscolare
• Miastenia: è un fenomeno clinico caratterizzato da un deficit muscolare
che compare con lo sforzo ripetuto e protratto, e recede con il riposo; si
manifesta in maniera direttamente proporzionale allo sforzo ed il
recupero è più graduale. Tipico della miastenia gravis, ma va posto in
diagnosi differenziale con altre forme di ipostenia (come la sindrome di
Eaton-Lambert ed il botulismo).
• Ipostenia: è un fenomeno caratterizzato da una ridotta forza muscolare,
solitamente senza interessare la muscolatura oculare, cui si associa una
ipo/areflessia dei ROT. E’ importante valutare se l’insorgenza è acuta e
improvvisa (botulismo) piuttosto che cronicamente ingravescente (come
nella sindrome di Eaton-Lambert).
• Contratture muscolari: si definiscono come aumento della forza e spasmo
muscolare
• Miotonia: viene definita come difficoltà al rilasciamento muscolare dopo
una contrazione volontaria/passiva del muscolo, legato ad un’alterazione
dell’eccitabilità muscolare (forse da mutazioni in canali ionici), tipico di
alcune forme di distrofia miotonica. Si valuta e si prova ad evocare tramite
percussione dell’eminenza tenar, della lingua e della muscolatura
estensoria del polso.
Schema esame neurologico di screening (4)
• RIFLESSI: superficiali, profondi, arcaici
• COORDINAZIONE: prova indice-naso, calcagno cresta-tibiale
• SENSIBILITA’: tattile, termica, dolorifica, pallestesica
• SENSO DI POSIZIONE: movimento alluce e dito indice ad occhi
chiusi
VALUTAZIONE DEI RIFLESSI
• Un riflesso è il risultato motorio di una risposta del sistema
nervoso ad uno stimolo sensitivo periferico.
l’arco riflesso inizia con uno stimolo sensitivo,
che agisce sul tendine muscolare, sull’osso,
oppure sulla cute o sulle mucose. Questo stimolo
causa, direttamente o meno, un allungamento
del muscolo; questo è registrato dai recettori
presenti nei fusi neuromuscolari i quali, tramite
fibre afferenti, portano il segnale al motoneurone
del midollo spinale, dal quale parte un impulso
efferente che viaggia nel nervo motorio e causa
la contrazione del muscolo corrispondente
(MOVIMENTO INVOLONTARIO E STEREOTIPATO)
Tecnica…
• Martelletto: deve essere di discreta qualità (se troppo leggero non
causa un allungamento sufficiente del muscolo!);
• Operatore: movimento rapido del polso!
• Paziente: deve essere il più possibile rilassato, a proprio agio,
sdraiato o seduto. La posizione migliore è a metà del range di
movimento del muscolo (arti in semi-flessione).
• Manovre di sensibilizzazione: prima di concludere che il riflesso non
è evocabile
AAII= manovra di Jendrassik (il paziente è invitato ad
intrecciare tra loro le dita delle mani e a tirare con forza
come per slacciarle)
AASS= digrignare i denti.
RIFLESSI PROFONDI
Valutiamo la presenza o assenza, la simmetria, l’intensit ed eventuali
risposte patologiche:
*ASSENTE= areflessia, riflesso non evocabile
*IPOEVOCABILE= evocabile solo con manovre di sensibilizz.
*NORMALE
*IPEREVOCABILE
*VIVACE= non necessariamente patologico
spesso indice indiretto di stato
di ansia!
*SCATTANTE= latenza molto breve
*POLICINETICO=risposta multipla
*CLONO=successione rapida e ritmica di contrazioni e allungamenti
del m. striato
RIFLESSI
CENTRO
N.AFFERENTE
N.EFFERENTE
MOVIMENTO
Masseterino
Ponte
V sensitivo
V motorio
Chiusura bocca
Stilo-radiale
C5-C6
Radiale
Radiale
Flessione e
supinazione
avambraccio
Bicipitale
C5-C6
Muscolocutaneo
Muscolocutaneo
Flessione
avambraccio
Tricipitale
C6-C7
Radiale
Radiale
Estensione
avambraccio
Cupito-pronatore
C8-T1
Mediano
Mediano
Pronazione
avambraccio
Patellare
L2-L3-L4
Femorale
Femorale
Estensione gamba
Achilleo
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessone plantare
piede
Medio-Plantare
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessione
plnantare piede
Patologia dei riflessi profondi
• IPERREFLESSIA: lesione sistema piramidale
eccetto: lesione piramidale in fase acuta
• IPOREFLESSIA: lesione a livello dell’arco riflesso
(periferica).
patologie muscolari, nervi periferici, plessi radici,
II motoneurone
Riflessi superficiali
RIFLESSI
CENTRO
N.AFFERENTE
N.EFFERENTE
MOVIMENTO
Corneale
Ponte
V
VII
ammiccamento
Faringeo
Bulbo
IX
IX-X
Contrazione
m.faringei e
sollevamento
ugola
Addominale
superiore
T7-T9
Intercostali
Intercostali
Contrazione
m.addominali,
spostamento
ombelico
Addominale
medio
T9-T11
Intercostali
Intercostali
Contrazione
m.addominali,
spostamento
ombelico
Addominale
inferiore
T11-T12
Intercostali
Intercostali
Contrazione
m.addominali,
spostamento
ombelico
Cremasterico
L1-L2
Femorale
GenitoFemorale
Sollevamento
del testicolo
Cutaneo
plantare
L5-S1-S2
Tibiale
Tibiale
Flessone
plantare dita
Riflessi patologici
• Segno di Babinski: estensione dell’alluce, accompagnata o meno
dall’apertura a ventaglio delle altre dita del piede (ventaglio di
Duprè), strisciando il margine laterale per poi medializzarsi una
volta giungi alla base del quinto dito.
- Manovra di Oppenheim : strisciamento verso il basso sul margine
anteriore della tibia
- Manovra di Gordon: compressione del polpaccio con la mano e
pizzicamento del tendine d’Achille
- Manovra di Chaddock : strisciamento sotto il malleolo esterno ed
il bordo laterale del dorso del piede, da dietro verso avanti -
I SEGNI DI LIBERAZIONE FRONTALE: sono riflessi normalmente
presenti nel bambino piccolo, che scompaiono nell’adulto e possono
ricomparire nelle encefalopatie degenerative.
• grasp (stimolazione tattile del palmo della mano che causa la sua
chiusura a pugno)
• riflesso palmo-mentoniero (percuotendo l’eminenza tenar si evoca
contrazione del muscolo mentoniero ed orbicolare della bocca).
VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA’
• Il sistema della sensibilità periferica deve essere valutata per
ciascuno dei quattro arti, con un paziente che giace a occhi chiusi.
• La sensibilità somatosensoriale si stratifica su due livelli:
- sensibilità profonda ( la pallestesia, la statochinestesica, la tattile grossolana)
- sensibilità superficiale (la tattile fine, la nocicezione e
la termocettiva)
COORDINAZIONE MOTORIA
• Prova indice-naso: il paziente giace con gli occhi chiusi, toccando il proprio naso con le dita delle
mani, che si trovano abdotte a 90°, come in croce; si parla di "dismetria" qualora si riscontri un ha
tremore oscillatorio (tipicamente definito da inseguimento) la cui ampiezza di solito aumenta
avvicinandosi all'obiettivo prefissato.
• Finger tapping: per questo test si fa eseguire al paziente dei movimenti ripetitivi delle dita. Un
esempio può essere quello di valutare eventuali alterazioni nel ritmo e nella forza mentre il
paziente si tocca ripetutamente con l'indice il pollice, alla massima ampiezza ed alla velocità
possibile.
• Diadococinesia: si valuta la capacità die eseguire movimenti rapidi alternati; il paziente è seduto e
colpisce velocemente e ritmicamente le proprie cosce con le proprie mani, alternando il
movimento con il palmo e con il dorso. Si valuta il ritmo e la forza del movimento. In altri casi si
deve fare muovere velocemente la lingua a destra e sinistra; se il paziente si dimostra incapace di
eseguire tali test, si parla di adiadococinesia.
• Prova tallone-ginocchio: il paziente è seduto (in Medicina Intensiva può essere anche supino) e gli
viene chiesto di portare il tallone contro il ginocchio controlaterale, strisciandolo lentamente sulla
cresta tibiale fino alla caviglia. Si valuta la correttezza e l'eventuale tremore nel movimento.
• Prova del dietrofront: il paziente cammina in avanti ed al “dietrofront” dell’esaminatore si valuta
la qualità della conversione; il paziente sano utilizza 1-2 passi per girarsi, mentre un paziente con
parkinsonismo impiega circa venti passi. Rappresenta un test abbastanza specifico anche se poco
sensibile nella detezione dei disturbi del movimento.
• Disegno di spirali: in questo test si chiede al paziente di disegnare con i propri passi delle spirali
sul pavimento, partendo dal centro ed allargandosi pian piano; un paziente con parkinsonismo si
dimostra incapace di eseguire tale test, tentandoci ma continuando a camminare su se stesso.