IPERSENSIBILITÀ AI FARMACI
Protocollo N.:
Data del protocollo:
MEDICO:
Nome:
Indirizzo:
Centro:
Tel/Fax/E-mail:
PAZIENTE:
Nome:
Data di nascita:
Peso:
kg
Altezza:
cm
Professione:
Provenienza:
Gruppi a rischio: Staff medico
Industrie farmaceutiche
Agricoltori
Età:
Sesso: M
Altri/specificare
anni
F
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA:
REAZIONE:
DATA DELLA REAZIONE:
(Possono essere barrate più caselle; sottolinea la scelta se necessario; la cronologia può essere indicata con i numeri)
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE:
• SINTOMI CUTANEI:
Esantema maculopapuloso
Esantema maculare
Esantema orticarioide
Pustolosi esantematica acuta generalizzata
Esantema eczematoso
Eritema essudativo multiforme
Esantema bolloso
S. di Stevens-Johnson / S. di Lyell
Esantema fisso da farmaci
Porpora -> Conta piastrinica:
palpabile
emorragica-necrotizzante
Coinvolgimento di un organo interno:
Dermatite da contatto
Orticaria vasculitica
SOLTANTO prurito
Orticaria
Angioedema/Localizzazzione/i:
Congiuntivite
Altro/Descrizione:
Morfologia/Localizzazione/i:
• FATTORI CONTRIBUENTI:
Infezioni virali: Influenza Altro
Febbre
Fotosensibilità? No Sì Non so
Stress
Esercizio
Altro/Descrizione:
• EVOLUZIONE
Intensità
ore/giorni
• ERUZIONI CUTANEE: Distribuzione / Dinamica (⇑ ⇓)
Sintomi sistemici
1
• SINTOMI ASSOCIATI:
Coinvolgimento di: Fegato
Rene
Febbre
°C
Malessere
Dolore/Bruciore Localizzazione/i:
Edema
Localizzazione/i:
Artralgia/Mialgia
Localizzazione/i:
Linfoadenopatia
Altro/Descrizione:
• SINTOMI GASTROINTESTINALI E RESPIRATORI:
Nausea/Vomito
Diarrea
Dolori addominali
Tosse
Disfonia
Dispnea
PEFR o FEV1:
Respiro sibilante/Broncospasmo
• SINTOMI CARDIOVASCOLARI:
Tachicardia
Frequenza:
Ipotensione Pressione arteriosa:
Collasso
Aritmia
Altro/Descrizione:
Rinite
Rinorrea
Starnuti
Ostruzione nasale
Altro/Descrizione:
• SINTOMI PSICHICI:
Paura/reazione da panico
Svenimento
Parestesia/Iperventilazione
Sudorazione
Altro/Descrizione:
Altro
/minuto
mmHg
• COINVOLGIMENTO DI ALTRI ORGANI:
(per es., neuropatia periferica, coinvolgimento
polmonare, citopenia, ecc.)
Vertigini
• RISULTATO CLINICO:
• Lista di tutti i farmaci inclusi quelli da banco, i rimedi naturali e gli alimenti contenenti additivi assunti in occasione
della reazione:
• FARMACI SOSPETTI:
Nome generico del farmaco ±
additivi/Indicazione:
1.
Dose giornaliera/Via di
assunzione/Durata della terapia:
mg/dì;
;
gg
2.
mg/dì;
;
gg
3.
mg/dì;
;
gg
4.
mg/dì;
;
gg
5.
mg/dì;
;
gg
6.
mg/dì;
;
gg
Farmaci d’uso corrente:
Intervallo tra dose e
reazione:
Antiistaminici
β-Bloccanti
2
Precedente terapia con
questo farmaco:
No
Non so Sì→
Sintomi:
No
Non so Sì→
Sintomi:
No
Non so Sì→
Sintomi:
No
Non so Sì→
Sintomi:
No
Non so Sì→
Sintomi:
No
Non so Sì→
Sintomi:
• TRATTAMENTO DELLA REAZIONE ACUTA DA FARMACI:
Sospensione dei farmaci sospetti N.#
Antistaminici
locali
Corticosteroidi
locali
Broncodilatatori
locali
Trattamento dello shock
Adrenalina
Cambio con un sostituto/i:
Tipo/Nome:
Tolleranza:
Altro/Descrizione:
Riduzione delle dosi (Farmaco
Altro/Specificare:
Nessuna terapia
sistemici
sistemici
sistemici
Plasma expander
Altro
)
ANAMNESI PERSONALE:
1.
2.
Una sintomatologia simile si è manifestata senza l’assunzione di farmaci sospetti?
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:
Asma
Malattie autoimmuni (Sjögren, Lupus, ecc.)
Poliposi nasale Malattie linfoproliferative (LLA, LLC, Hodgkin,ecc.)
Fibrosi cistica
Chirurgia vertebrale
Diabete
Malattie epatiche
Altro/Descrizione:
Si
No
Non so
Orticaria pigmentosa/mastocitosi sistemica
Orticaria cronica
Positività per HIV
Malattie renali
3.
MALATTIE ALLERGICHE:
(per es., pollinosi, dermatite atopica, allergia alimentare, allergia al veleno di imenotteri, allergia al lattice, ecc.)
4.
REAZIONI A FARMACI DURANTE PRECEDENTI INTERVENTI:
Cure odontoiatriche
Anestesia locale
Anestesia generale (No.
5.
REAZIONI DURANTE PRECEDENTI VACCINAZIONI:
Poliomelite
Tetano
Rosolia
Morbillo
Epatite B
ANAMNESI FAMILIARE: Allergie / Allergie a farmaci:
OSSERVAZIONI:
3
Difterite
Altro
)
Non so
PROCEDURE DIAGNOSTICHE:
RISULTATI
• DIAGNOSTICHE IN FASE ACUTA: (già eseguite)
DATA NORMALE
ANORMALE DUBBIO
Parametri ematici:
Formula completa:
Eosinofili
Valore:
rel.
assol.
Altro
Valore:
rel.
assol.
ECP (Proteina cationica degli eosinofili)
Valore:
Proteina C-reattiva /VES
Valore:
Citometria a flusso (Specificare:
)
Triptasi
Valore:
Parametri epatici:
GOT
Valore:
GPT
Valore:
γGT
Valore:
Fosfatasi alcalina
Valore:
Parametri renali:
Creatinina
Valore:
Metilistamina
Valore:
Altro
Parametri speciali:
Mediatori e metaboliti (IL-4, IL-5, IL-10, IFNγ)
Valore:
Analisi degli immunocomplessi
Analisi del complemento
Biopsia cutanea:
• DIAGNOSTICHE
Test cutanei:
Prick:
NEGATIVO
POSITIVO
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Reazione immediata Reazione ritardata
Intradermoreazioni:
Scratch-Patch:
Altro
Esami del sangue:
IgE totali
IgE specifiche per i farmaci:
CAP
Valore:
Valore:
Valore:
Valore:
Valore:
RAST
IgG specifiche/Test di Coombs diretto
Test di Coombs indiretto
Altro
Test cellulari:
Test di trasformazione linfocitaria (TTL):
Test di attivazione dei basofili (Specificare:
CAST
Altro
Test di provocazione:
Anestetici locali:
FANS:
Aspirina:
Paracetamolo:
Nimesulide:
Antibiotici β-lattamici:
Altro:
4
Sì:
Sì:
Sì:
)
DUBBIO
INTERPRETAZIONE CONCLUSIVA:
Reazione di tipo I (IgE-mediata)
Reazione di tipo II (mediata da anticorpi)
Reazione di tipo III (mediata da immunocomplessi)
Reazione di tipo IV (cellulo-mediata, reazione di tipo ritardato)
Reazione citotossica, cellulo-mediata
Reazione pseudoallergica
Reazione farmacologica
Reazione psicofisiologica
Altro:
verso: A
verso: B
verso: C
verso: D
verso: E
verso: F
verso: G
verso: H
verso: I
• SCALA DI PROBABILITÀ SUL RAPPORTO CAUSALE TRA IL FARMACO E LA REAZIONE:
(Per favore segnare la lettera relativa al farmaco sulla scala)
Certa
Probabile
Possibile
Dubbia
Non correlata/
Non accertabile
Per favore specificare:
DENUNCIA ALL’ENTE REGOLATORE?:
OSSERVAZIONI:
No
Sì
A chi?
5
Data:
