Cuore polmonare cronico: una corretta valutazione

Cuore polmonare cronico: una corretta valutazione ecocardiografica
ATTUALITÀ SCIENTIFICHE
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Cuore polmonare cronico: una corretta valutazione ecocardiografica
Alessandro Aiello, Fabio Massimo Ferri, Natalia Frattarelli*, Stefania Briglia, Adnan Hachem, Annarita Federici, Massimo Rocchi
Casa di Cura Accreditata “Nuova Itor”- Roma
*Università “La Sapienza”- Roma
L
inizialmente, i vasi od il parenchima polmonare. Nella
a funzione ventri c o l a re destra, per molto tempo è stat a
pratica clinica il termine di “cuore polmonare” viene uti“sottostimata”, i n fatti sino a qualche decennio fa vi
lizzato per definire uno spettro di sindromi cardiopolmoe ra , in letterat u ra , una certa scarsità di info rmazioni su tale
nari caratterizzate dalla presenza di ipertensione polmoargomento. La mancanza d’attenzione sul cuore destro può
nare, ipertrofia e dilatazione ventricolare destra. Le caressere spiegata da molti fat t o ri: il primo, è che il ventri c odiopatie del cuore destro secondarie ad insufficienza venlo sinistro è sempre stato considerato la camera “principatricolare sinistra, disfunle” essendo responsabile
zioni valvolari e cardiopadella port ata cardiaca,
tie congenite non rientramentre il ventricolo destro
no fra le cause di cuore
veniva considerato e assipolmonare, il quale insormilato ad un “condotto
ge, invece, in presenza di
p a s s ivo”. Recentemente,
vasocostrizione ipossica
studi clinici condotti sulla
p o l m o n a re, o c cl u s i o n e
funzione ventricolare dedel letto vascolare polmostra, in pazienti con infarto
nare o per patologie poldel cuore destro hanno
m o n a ri che causano
d i m o s t rato come una sevedistruzione del letto
ra compromissione della
vascolare. Il cuore polmofunzione ventricolare denare racchiude in sé una
stra, senza alcun coinvolvasta gamma di eziologie
gimento della funzione
e di meccanismi fisiopasinistra, possa dare ori gine
tologici che hanno come
ad un quadro di insuffiA
comune denominatore l’icienza card i a c a .
pertensione polmonare.
Conseguentemente questi
Una pressione sistolica in
dati hanno port ato a consia rt e ria polmonare > 35
derare il ventricolo destro
mmHg, una pressione
non più come un condotto
diastolica > 15 mmHg, ed
passivo nella dinamica caruna pressione polmonare
diova s c o l a re. La seconda
media di 25 mmHg defiragione per cui il ventriconiscono lo stato emodinalo destro è stato scarsamico dell’ipertensione
mente studiato è attribuibip o l m o n a re. L’ecogra fi a
le alla complessità della
monodimensionale, s epsua ge o m e t ria che non
pur con tutte le limitazioconsente l’applicazione di
B
ni della metodica, ci persemplici assunzioni ge om e t ri c o - m at e m at i ch e. Fig. 1 (A-B) - Displasia della valvola tricuspide: notare l’insufficienza severa, mette di ipotizzare un’iQuindi, una valutazione al color Doppler (A), dalla quale, posizionando il cursore del CW Doppler (B), pertensione polmonare
quantitativa della funzione è possibile calcolare la Pressione Sistolica in Arteria Polmonare (PSAP), col quando visualizziamo:
Un’onda “a” della valvola
ventricolare destra è sem- valore così ottenuto, sommato al fattore “correttivo” mostrato in tabella 1.
p o l m o n a re diminuita od
p re stata molto difficoltosa.
assente e chiusura od incisura mesosistolica della valvola
Lo sviluppo e l’applicazione clinica della ecocard i ografia
polmonare. Con l’esame ecocardiografico bidimensionaha introdotto nuove opportunità di studio e nuove pro s p e tle, otteniamo informazioni dirette od indirette sul cointive nella visualizzazione non invasiva del cuore destro convolgimento del cuore destro. Difatti possiamo dimostrare
ducendo ad un sensibile miglioramento nella comprensione
una dilatazione del ventricolo destro, accompagnata ad
dei processi fisiopatologici che lo colpiscono.
una ipertrofia del ventricolo destro. Frequentemente,
sono presenti alterazioni della cinetica della parete libera
del ventricolo destro, una dilatazione dell’arteria polmoCuore polmonare
nare con associato rigurgito valvolare, dilatazione dell’atrio destro con dilatazione dell’anello tricuspidalico e
Numerosi disordini cardiovascolari colpiscono il cuore
conseguente insufficienza tricuspidalica (Fig. 1).
quale conseguenza di processi patologici che interessano,
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Nei casi in cui il coinvolgimento emodinamico risulti
Doppler a codifica di colore risulta utile per identificare
significativo è possibile osservare delle alterazioni del
l’insufficienza tricuspidale, per stimare la gravità dell’inmovimento del setto interventricolare. Informazioni indisufficienza e per allineare parallelamente il fascio ultrarette di un aumento di pressione nel ventricolo destro prosonoro al jet (Fig. 1). Mediante Doppler ad onda continua
vengono dalla dilatazione del seno coronario, dilatazione
il gradiente pressorio viene calcolato, applicando l’equadella vena cava inferiore, con assenza di eventuale colzione di Bernoulli modificata (DR Vdx/Adx = 4V2 max,
lasso inspiratorio, e dalla dilatazione delle vene sovraedove V2 max rappresenta il valore della velocità di picco del
patiche. L’ipertrofia del ventricolo destro viene di solito
rigurgito tricuspidalico al quadrato).
definita misurando lo spessore della parete libera del venA tale valore, come già detto, deve essere sommato il
tricolo, che viene visualizzata con la migliore risoluzione
valore della pressione atriale destra, che può essere valudei limiti dell’endocardio e dell’epicardio nella proieziotato sia clinicamente, valutando il polso delle giugulari,
ne asse lungo parasternale. Viene considerato normale
sia ecograficamente, considerando le dimensioni ed il
uno spessore telediastolico @ 3 mm.
collasso inspiratorio della vena cava inferiore (Tab. 1).
Un’ipocinesia della parete libera del ventricolo destro si
Quando il rigurgito valvolare è minimo e la sua curva
può registrare quando un severo sovraccarico pressorio
Doppler non è abbastanza definita, si può incrementare
causa una disfunzione del ventricolo destro, così come si
l’intensità del segnale e quindi la definizione del profilo
possono registrare alterazioni a carico del ventricolo sinidella curva con una soluzione salina agitata ed iniettata in
stro, anatomicamente connesso alla cavità ventricolare
vena antecubitale. In questo modo possiamo ottenere
destra dal setto interventricolare, ed essendo entrambe le
valori emodinamici, importanti per la gestione clinica del
cavità racchiuse nel sacco pericardio. Perciò alterazioni
paziente, in modo non invasivo, meno rischioso costoso
della funzione e delle dimensioni del ventricolo destro si
rispetto ad un cateterismo dell’arteria polmonare. La
possono ripercuotere sulla performance diastolica ventrivelocità del rigurgito tricuspidalico è di solto compresa
colare sinistra. Possiamo quindi notare un prolungamenfra 2-2,5 m/s, valori superiori indicano la presenza di una
to del tempo di rilasaumentata pressione
samento isovolume- Vena Cava Inferiore Collasso inspiratorio Pressione at rio destro in arteria polmonare
trico, una redistribuo di una ostruzione
<18 mm
>50%
=5 mmHg
zione del ri e m p ia l l ’ e fflusso ve n t rimento ve n t ricolare
colare. In pazienti
>18 mm
>50%
=10 mmHg
dalla protodiastole
con pre-esistente
>18 mm
<50%
=15 mmHg
alla telediastole ed
disfunzione ve n t rialterazioni del fluscolare destra, pre>18 mm
Assente
=20 mmHg
so transmitralico
sentanti ipert e n s i o(E/A < 1 nel 97% Tab. 1 - Valore “correttivo”, della pressione in atrio destro, stimato in base alle dimensioni ne polmonare o
della vena cava inferiore ed al suo collasso inspiratorio, da aggiungere al valore ottenuto col insufficienza bivendei pazienti).
Tagliando le cavità CW Doppler sul rigurgito tricuspidalico, per ottenere una corretta stima della Pressione tricolare, una dimiSistolica in Arteria Polmonare, (PSAP).
ventricolari secondo
nuzione della veloun piano di sezione
cità del rigurgito triasse corto si evidenzia un appiattimento del setto intercuspidalico indica un peggioramento della disfunzione
ventricolare verso la cavità ventricolare sinistra, rendensistolica del ventricolo destro e quindi si rivela un fattore
do la cavità destra più circolare. Si può anche registrare il
prognostico di grande importanza. Un parametro indiretmovimento paradosso del setto interventricolare che è
to per valutare la PSAP è il tempo di accelerazione del
caratterizzato dallo ispessimento del bordo endocardio e
flusso polmonare (Time to peak velocity): un valore < 90
dal movimento del setto in modo consensuale alla parete
msec deporrebbe per la presenza di una pressione sistolilibera del ventricolo destro.
ca in arteria polmonare > 30 mmHg, con una sensibilità
L’esame Doppler ci consente, invece, di ottenere una
del 97% ed una specificità del 100%. L’affidabilità di
stima quantitativa accurata dell’ipertensione polmonare
questo parametro è però condizionata dalla presenza di
valutando le velocità dei rigurgiti tricuspidalico e polmouna funzione ventricolare destra normale.
nare, o considerando il tempo di accelerazione del flusso
L’incidenza dell’insufficienza polmonare risulta più elesanguigno nel tratto di efflusso ventricolare destro.
vata nei pazienti con cuore polmonare cronico e, quindi,
La velocità del rigurgito tricuspidalico è un parametro
ipertensione polmonare, rispetto ai pazienti che non la
che ci permette di stimare il gradiente pressorio fra venpresentano. La quantizzazione delle velocità diastoliche
tricolo ed atrio destro durante la sistole; possiamo quindi
nei pazienti con insufficienza polmonare risulta utile per
ottenere, in modo non invasivo, la stima della pressione
calcolare la pressione media e diastolica dell’arteria polintraventricolare destra sommando il valore della pressiomonare (PDAP = (4 x Vtd2) + Padx
ne atriale destra al gradiente derivato dalla velocità del
Dove PDAP rappresenta la pressione diastolica in arteria
rigurgito valvolare (Tab. 1). Sono necessari opportuni
polmonare, Vtd è la velocità telediastolica dell’insuffiaggiustamenti della posizione del trasduttore e del fascio
cienza polmonare e Padx la pressione in atrio destro).
ultrasonoro per ottenere un angolo Doppler piccolo e per
La pressione media in arteria polmonare può essere inveq u a n t i z z a re accuratamente la velocità effe t t iva. Il
ce approssimata considerando la velocità di picco proto-
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Alessandro Aiello et Al.
diastolica del rigurgito polmonare (Vmax) e calcolando il
gradiente pressorio fra arteria polmonare e ventricolo;
infatti questo gradiente può essere considerato una buona
approssimazione per il valore medio della pressione in
arteria polmonare (PMAP = 4 x V2 max, dove PMAP è la
pressione media in arteria polmonare).
In ultimo è doveroso considerare il flusso nelle vene
sovraepatiche, dove, nei pazienti con ipertensione polmonare di grado significativo è caratterizzato da un’onda
at riale “ rive rs e ” pro m i n e n t e, s e c o n d a ria all’aumento
della pressione diastolica ed alla diminuita
compliance del ventricolo destro.
intra c av i t a ri , aumentano così il nu m e ro di informazioni
disponibili.
In part i c o l a re per il ve n t ricolo destro , non essendo
disponibili assunzioni ge o m e t ri che bidimensionali
come per il ve n t ricolo sinistro , l ’ e c o c a rd i ogra fia tri d imensionale può fo rn i re un valido aiuto per la determ inazione della massa e della volumetria ventri c o l a re
(Fi g. 2) con i re l ativi indici di funzione. È stato gi à
d i m o s t rato in vitro come l’ecocard i ogra fia tri d i m e n s i onale può quantifi c a re il volume del ventricolo destro .
Per determ i n a re il volume e la frazione di eiezione in ve n t ricoli destri
normali e patologi c i , i
d ati di 20 pazienti stud i ati con ecocard i ograNuove tecniche
fia tri d i m e n s i o n a l e, sia
con approccio tra n s t o raDoppler
Ti s s u t a l e
cico che tra n s e s o fage o ,
( T D I ) : tale metodica
sono stati confro n t at i
consente di valutare la
con i dati della ri s o n a nvelocità dei solidi, in
za mag n e t i c a .
part i c o l a re delle pare t i
L’ecocardiografia tri d ive n t ri c o l a ri. Come in un
mensionale dinamica ha
esame convenzionale è
fa c i l i t at o , in nu m e ro s e
possibile scegliere di- Fig. 2 - Quantificazione degli spessori parietali del ventricolo destro all’ecocar - visioni o angolazioni,
ve rse modalità che com- diografia tridimensionale (3DE), “volume rendered”.
l ’ i n d ividuazione
del
prendono la rap p re s e ndiametro, della ge o m etazione monodimensionale, bidimensionale e l’analisi
tria, della morfo l ogia e del movimento del ventricolo
col Doppler pulsato del segmento intere s s ato. In part id e s t ro. Tale vers atile ed interessante tecnica risulta però
colare, nello studio della perfo rmance ve n t ri c o l a re
ancora limitata alla ri c e rca e non pronta per l’uso ambud e s t ra , risulta molto interessante l’uso del TDI medianlatoriale principalmente per alcune limitazioni tecniche
te Doppler pulsato a livello dell’anulus tricuspidalico e
che comprendono la lentezza per l’acquisizione e l’eladella parete libera del ve n t ricolo destro poiché tale tecborazione dei dati ed il fatto che le misurazioni possono
nica, a diffe renza del Doppler flussimetrico, non ri s e n t e
essere effe t u ate solo off-line.
di va riazioni signifi c ative di “ p at t e rns” di riempimento
durante la re s p i ra z i o n e, che appaiono più corre l ate con
le pressioni intrat o racich e, ed il ri t o rno venoso sistemiBibliografia
co, piuttosto che con le intri n s e che modificazioni diastoliche del ve n t ricolo destro .
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