Trattamento

Droghe sintetiche: situazione in
Svizzera ed effetti psichiatrici
Matteo Preve
Organizzazione Sociopsichiatrica Cantonale,
Clinica Psichiatrica,
Responsabile Centro per le Dipendenze Patologiche
Bellinzona, Lugano, 5 e 19 novembre 2015
Outline
Neurobiologia e clinica delle dipendenze patologiche
Nicotina, alcol, cannabinoidi, cocaina, anfetamine,
eroina, cocaina ed eroina sintetiche, cannabinoidi
sintetici, ketamina, PCP, catinoni sintetici, novel
psychactive drugs
Conclusioni
″…Drugs don’t affect me..″
Koob TJ
Definizione di termini chiave
Uso
Utilizzazione occasionale di una sostanza, senza sviluppo di dipendenza,
tolleranza, astinenza.
Abuso
Auto-somministrazione di una qualsiasi sostanza in una modalità
culturalmente disapprovata che provoca conseguenze negative.
Addiction
Un modello comportamentale di abuso di una sostanza caratterizzato da
un uso compulsivo (incontrollabile coinvolgimento all’uso di una
sostanza), la certezza del suo possesso, ed una marcata inclinazione
alla ricaduta dopo la sospensione.
Dipendenza
Lo stato di fisiologico adattamento prodotto da somministrazioni
ripetute di una certa sostanza quando repentinamente interrotta, e
associati a sintomi fisici astinenziali (di «ritiro») diversi dai cambiamenti
motivazionali nel corso di una astinenza acuta o di una protratta
astinenza, che è una parte dell’Addiction.
Tolleranza
La tolleranza si sviluppa quando, si ha una marcata diminuzione
dell’effetto di una sostanza con l’uso continuato della stessa quantità di
sostanza o quando c’è necessita di una quantità marcatamente
aumentata per ottenere l’effetto desiderato
Astinenza
Le reazioni psicologiche e fisiologiche causate dalla brusca interruzione
di una sostanza che produce dipendenza
Aree cerebrali ed abuso di sostanze
Corteccia
prefrontale
Corteccia
orbitofrontale
Sistema
limbico
Amigdala
Ipotalamo
Ippocampo
Aree cerebrali ed abuso di sostanze
Opioids
Cocaine
Amphetamines
Corteccia
prefrontale
Basal
Ganglia
Opioids
Ethanol
THC
Nicotine
Glutammate
VTA
dopamine
Corteccia
orbitofrontale
Sistema
limbico
Amigdala
Ipotalamo
Ippocampo
Drug
Reward
Koob GF et al., 2001; Koob GF et al., 2010; Koob GF et al., 2011
Koob GF et al., 2001; Koob GF et al., 2010; Koob GF et al., 2011
Modificazioni neurochimiche: dalla
intossicazione alla dipendenza
Roberts AJ and Koob GF, 2003 [http://203.200.24.140:8080/Neuroscience].
Koob GF et al., 2001; Koob GF et al., 2010; Koob GF et al., 2011
Allostatic Change in Mood State associated
with Transition to Drug Addiction
Adapted from: Koob GF and Le Moal M, Neuropsychopharmacology, 2001, 24:97-129.
Nell’ADDICTION:
- Ipofunzionamento sistemi neurotrasmettitoriali responsabili di stati emozionali positivi
- Iperfunzionamento sistemi neurotrasmettitoriali responsabili di stati affettivi negativi
Liking
sensibilizzazione dei sistemi neuronali responsabili per
attribuire una salienza allo stimolo
Wanting o craving
diminuzione della inibizione della corteccia frontale
Nestler EJ, Aghajanian GK Science 1997
Criticità
Ammissioni CPC 2014: F10.0 per sesso
16
15
14
14
12
11
11
10
10
10
9
10
9
totale
8
7
6
7
6
5
6
6
4
3
2
3
2
uomini
donne
6
5
4
2
8
7
5
4
3
4
5
4
3
3
3
2
41944
41974
1
0
41640
41671
41699
41730
41760
41791
41821
41852
41883
41913
Abuso di nicotina
Paziente in età giovane adulta (18-30aa) con ciclotimia in associazione a
consumo di cocaina (1-2 grammi settimana), cannabinoidi (0.5-1 grammo al
giorno) e nicotina (25 sigarette al girono); diversi tentativi falliti in anamnesi di
sospensione dal consumo di sostanze d’abuso
Sintomi
Umore rivolto al polo espansivo, accelerazione ideica, iperattività a tratti non
finalizzata, tensione interna, nervosismo, incrementato appetito, insonnia
Trattamento
Psicoeducazione sulle sostanze d’abuso e sul disturbo affettivo
Sospensione della sostanza d’abuso
trattamento sintomatico iniziale ansiolitico benzodiazepinico (oxzazepam,
diazepam) ed inserimento di antispicotico atipico (quetiapina XR 400 mg),
trattamento specifico per la dipendenza da nicotina (vareniclina)
Hashish, marijuana
Abuso di cannabinoidi
Paziente in età giovane adulta (18-30aa) (esordio psicotico) con abuso di
cannabinoidi (fino 3 grammi al giorno)
Sintomi
Stato di Wahnstimmung (ansia crescente fino all’agitazione, comparsa di
interpretatività, spunti, idee o tematiche deliranti a sfondo di autoriferimento
o persecutorie, perplessità)
Trattamento
Sospensione della sostanza d’abuso
Corretto inquadramento diagnostico (disturbo psicotico od affettivo)
Psicoeducazione sulla sostanza di abuso
Utilizzo di farmaci altri antipsicotici atipici (aripiprazolo, risperidone,,
olanzapina), benzodiazepine (lorazepam, diazepam) e stabilizzatori del tono
dell’umore (valproato di sodio, pregabalin, carbamazepina)
Cannabinoidi sintetici
Abuso di cannabinoidi sintetici
Paziente in età adulta (49aa) noto per un disturbo schizoaffettvo tipo misto e
storia di abuso di sostanze psicostimolanti (cocaina)
Sintomi
Agitazione psicomotoria, dispercezioni uditive, alterazioni formali
(tangenzialità, deragliamenti, accelerazione ideica, allentamento dei nessi
associativi) e del contenuto (tematiche megalomaniche e
persecutorie),aggressività eterodiretta verso persone e cose, comparsa di
comportamenti impulsivi
Trattamento
In acuto prometazina 25 mg, diazepam 10 mg, aloperidolo 5 mg
In cronico introduzione di stabilzzatore dell’umore (valproato di sodio 1500
mg) e neurolettico tipico depot (zuclopentixolo decanoato 200 mg ogni 21
giorni)
Cocaina, Ecstasy, MDMA, Crystal Meth
Abuso di Crystal Meth/Speed
Paziente in età adulta (32aa) noto per un abuso di crystal meth e speed (non
riesce ad identificare esattamente la quantità consumata) in sindrome
schizotipica
Sintomi
Agitazione psicomotoria, stato di intossicazione con alterazioni
comportamentali (aggressività eterodiretta verso oggetti), allucinazioni uditive
e visive, idee paranoidi, atteggiamenti bizzarri e aggressività, deragliamenti
Trattamento
Sospensione della droga d’abuso, e psicoeducazione sulle sostanze d’abuso,
In acuto terapia benzodiazepinica (lorazepam) ed antistaminica (idroxizina)
In mantenimento terapia a base di antipsicotici atipici (aripiprazolo,
risperidone, quetipina XR)
Ketamina,
PCP, sostanzeAbuso
dissociative
fenciclidino simili
di Ketamina
Paziente in età adulta (19aa) noto per un abuso di sostanze stupefacenti
(alcolici, cannabinoidi) giunto per una intossicazione da ketamina
Sintomi
Agitazione psicomotoria e comparsa di episodi di aggressività eterodiretta
verso oggetti e persone, violenza, accelerazione ideica, eloquio difficilmente
interrompibile, labilità affettiva
Trattamento
Sospensione della droga d’abuso e psicoeducazione sulle sostanze d’abuso,
In acuto terapia benzodiazepinica (lorazepam 2,5 mg o diazepam 10 mg), e
neurolettici tipici (aloperidolo 5 mg, clotiapina 40 mg)
In mantenimento terapia a base di benzodiazepine (diazepam 30-40 mg, da
sospendere nel ricovero), antipsicotici atipici (quetiapina 400-600 mg,
quetiapina XR 400-600 mg)
Novel Psychoactive Drugs (Mefedrone,
Abuso
di N-bomb-c
metilone)
Paziente in età adulta (28aa) noto per un poliabuso di sostanze stupefacenti
(alcolici, cannabinoidi, cocaina/MDMA) giunto per una intossicazione da
alcolici (alcolemia 3.5‰) e N-Bomb-c
Sintomi
Agitazione psicomotoria ed episodi di violenza improvvisa, allucinazioni visive,
sintomi di depersonalizzazione
Trattamento
Sospensione della droga d’abuso e psicoeducazione sulle sostanze d’abuso,
In acuto terapia benzodiazepinica (lorazepam 2,5 mg o diazepam 10 mg),
antistaminica (idroxizina 25 mg), e neurolettici tipici (aloperidolo 5 mg)
In mantenimento terapia a base di antagonisti degli oppioidi (naltrexone),
benzodiazepine (oxazepam 120 mg max, da sospendere nel ricovero),
antipsicotici atipici (quetiapina 300-400 mg, quetiapina XR 400-600 mg),
stabilzzatori dell’umore (pregabalin 100-200 mg)
Agonisti del recettore GABA-A/B
Abuso di GHB (acido gammaidrossi butirrico)
Paziente (23aa) con anamnesi psichiatrica negativa, nota per consumo di
anfetamine e marijuana.
Sintomi
Agitazione psicomotoria, deliri persecutori e allucinazioni uditive,
appiattimento affettivo, confusione mentale e delirium (DxDiff psicosi acuta in
schizofrenia paranoidea)
Trattamento
Sospensione della droga d’abuso (la paziente riferiva di avere consumato GHB
per trattare ansia ed insonnia negli ultimi sei mesi)
In acuto neurolettici tipici (aloperidolo) e benzodiazepine (lorazepam)
Piperazine
Abuso di Molly (MDMA/piperazine)
L’effetto delle piperazine è molto simile ma meno intenso rispetto alle
anfetamine. Hanno un effetto stimolante ed ad alti dosaggi possono dare
allucinazioni.
In alcuni casi sono segnalate crisi epilettiche, iponatriemia, sindrome
serotoninergica e insufficienza renale.
In altri casi sono segnalati euforia, ipertensione e tachicardia.
Eroina
Abuso di Eroina
Paziente in età adulta (31aa) noto per una
dipendenza da oppioidi (eroina 1-2 grammi al giorno)
Sintomi
Umore disforico e lievemente flesso, reattività, incrementata ansia libera,
tensione interna, dolori muscolari e crampiformi addominali, reattività, a tratti
aggressività verbale
Trattamento
Sospensione della droga d’abuso e psicoeducazione sulle sostanze d’abuso,
In acuto trattamento a base di agonisti oppioidi (metadone ad un dosaggio
80-120 mg)
Oppioidi sintetici e sostituti sintetici della
cocaina
Abuso di oppioidi sintetici
Analgesia sedazione e rischio di depressione respiratoria, alterazione
dello stato di coscienza, ototossicità
Abusodi sostituti sintetici della cocaina
Stato di allerta, euforia, loquacità, insonnia e prolungata tensione/ansia
Erbe e piante
Abuso di Hortensia/salvia divinorum
Paziente in età adulta (30aa) noto per una
poliabuso di sostanze (cocaina, metilfenidato, metilxantine, pregablain,
MDMA, ecstasy, mescalina, LSD, ecc.) o Psiconauta
Sintomi
Umore espanso, incrementata attività motoria fino alla agitazione, spunti
persecutori, di autoriferimento, e bizzarri, ricerca della sensazione di «high»
Trattamento
In acuto trattamento a base di benzodiazepina (valium 10 mg), antistaminici
(prometazina 25 mg) ed neurolettici tipici (aloperidolo 10 mg)
Nel mantenimento: antipsicotici atipici (olanzapina 20 mg, aripiprazolo < 15
mg), stabilizzatori dell’umore (valproato di sodio 1000-2000 mg),
antidepressivi serotoninergici (escitalopram 10-20 mg, sertralina 50-100 mg)
Performance e image enhancing drugs
Abuso di Jack-3D
Paziente (28aa) senza storia di abuso di sostanze, bodybuilder
Sintomi
Euforia, incrementata attività motoria, tachicardia e sudorazioni, nausea, e
diminuzione dell’appetito e del peso, ipertensione, riduzione della vigilanza
Trattamento
Sospensione del potenziatore fisico
Medicinali
Abuso di Pregabalin (Lyrica)
Pazienti con storia di abuso
Pazienti con poliabuso di sostanze nell’attualità (10 pazienti seguiti in CPC)
(alcol, cocaina e/o eroina)
Sintomi
Euforia, sonnolenza, sedazione, reattività, agitazione psicomotoria, cefalea
Trattamento
Sospensione del farmaco
Utilizzo di altri antiepilettici (valproato di sodio, gabapentin)
Conclusioni
Sistema gabaregico, glutammaergico, dopaminergico,
opioidergico giocano un ruolo fondamentale nella
neurobiologia delle dipendenze patologiche
Sempre piu’ ci confrontiamo con pazienti poliabusatori di
sostanze e gli strumenti di screening che abbiamo non
riescono a cogliere le differenze delle sostanze utilizzate
Una corretta anamnesi ed una corretta conoscenza del
funzionamento delle varie sostanze d’abuso è la chiave per
una corretta terapia e migliore prognosi
Dr Matteo Preve
Medico Capoclinica
Clinica Psichiatrica
Cantonale
mail: [email protected]
telefono: 091/8165676