Famiglie problematiche e minori

Famiglie problematiche, minori e
gruppi socialmente deboli negli
interventi di prevenzione alcologica
di comunità
Umberto Nizzoli
Azienda USL di Reggio Emilia
Il tema è ancora largamente sottostimato.
Il punto di vista assunto è di solito o quello
generale (politico sociale) o quello del sintomo
psicologico e/o organico del paziente alcolista.
Si consideri invece che ad esempio circa il 40%
dei pazienti dei servizi psichiatrici,
un terzo degli assistiti dei servizi sociali,
buona parte dei problemi dell’immigrazione
sono alcol correlati.
Nei 15 paesi dell’UE si stima (McNeill, 1998) che ci siano
tra i 4.5 e i 7.7 milioni di bambini (6.8–11.7% di tutta la
popolazione sotto i 15 anni) colpiti da problemi di alcol dei
genitori.
In Italia 600.000/1.000.000.
A Reggio……..
Date queste prevalenze è assolutamente vitale che tutti i
professionisti dispongano di strumenti e linee-guida per
assistere questi bambini.
Molti bambini di famiglie con problemi di alcol sono
continuamente esposti a violenza domestica (Peltoniemi,
1986a & b; Sher, 1991; Velleman & Orford, 1999; Klein &
Zobel, 2000); e come conseguenza riportano spesso
consistenti danni (fisici e psichici). Per esempio in Germania
(Klein & Zobel, 2000) 1/3 dei bambini di famiglie con
problemi di alcol subiscono regolarmente vioenza o
assistono a gravi episodi di violenza su stretti familiari.
L’abuso (fisico, sessuale, psicologico) non è una
diagnosi, ma una situazione o un evento traumatici i
cui esiti clinici non sono né inevitabili né
prevedibili.
Interagendo con i fattori protettivi e con quelli a
rischio (di quello specifico caso in esame) e con le
caratteristiche individuali del minore può
determinare diversi disturbi psicopatologici, tra cui
(ma non solo) il PTSD
La situazione di abuso è perciò uno stato
complesso che va valutato in modo
interdisciplinare.
Il Trauma e l’Abuso,
il loro ruolo nel minacciare la salute mentale
( da Health Canada, Mental Health Strategy)
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genera instabilità emotiva, paura irrazionale,
perdita di speranza, perdita di fiducia
orrore fino alla paralisi,
umiliazione estrema
odio
I sintomi più ricorrenti Incubi frequenti, Condotte auto-lesive,
Depressione, Attacchi di panico, Disturbo d’ansia generalizzato
suicidio (idee, TS)
Disturbi alimentari; Disturbo da uso di sostanze, alcolismo
difficoltà a concentrarsi, ad apprendere e ad esprimersi
ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza
Fattori di vulnerabilità duraturi
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Caratteristiche del minore (debolezza o disabilità)
caratteristiche dei genitori
caratteristiche ambientali
Genitori con disturbi mentali
Genitori alcoldipendenti
Genitori tossicodipendenti
Genitori con “doppia diagnosi”
Le reazioni nei minori possono evidenziare:
pensieri intensivi e ripetitivi
disturbi del sonno
paura del buio
ansia di separazione
crisi di rabbia
instabilità emotiva
difficoltà di comunicazione
alterazioni cognitive
sentimenti di colpa
perdita di prospettive future
depressione
ansia
nei più piccoli compaiono regressione, oppositività,
aggressività e distruttività
Occorre ricercare e riconoscere gli eventi traumatici e
considerarne le implicazioni neurobiologiche e
psicopatologiche nella clinica dell’alcolismo per dimensionare
trattamenti adeguati e migliorarne gli esiti
La gestione terapeutica di pazienti sopravissuti a traumi è
particolarmente gravosa sia sul piano comportamentale
(discontrollo degli impulsi, autolesività, abusi vari), sia per la
fatica emozionale.
E’ possibile che la costruzione di relazioni interpersonali
significative con i membri dell’équipe e la relazione
psicoterapica permettano di costruire esperienze di sé con
l’altro non più minacciose e frammentate e che ciò possa
ripristinare le funzioni integrative della coscienza e della
memoria favorendone la continuità.
Il Progetto Ausl di RE “Prevenzione e cura
dell’Abuso ai minori” ha 2 assi di lavoro:
- Team Multidisciplinare: Sensibilizza servizi e
agenzie; fa consulenza a servizi e operatori;
cura i casi “gravi e/o difficili” = abuso sessuale
e casi gravi; fa formazione;
- "Tavolo" interistituzionale”: Provincia,
Comune di RE, ASMN, Procura Tribunale
Ordinario, Procura Tribunale minorile,
Questura, Carabinieri, Provveditorato, Pdls
Rilevazione territorio provincia di Reggio Emilia
Anno 2003
Tipo di maltrattamento - abuso
Utenti in carico
Nuovi Utenti
Sospetto abuso sessuale
61
7,04%
19
7,54%
Sospetto maltrattamento fisico
85
9,82%
30
11,90%
486
56,12%
112
44,44%
11
1,27%
5
1,98%
Sospetta abuso psicologico
223
25,75%
86
34,13%
Totale
866
100,00%
252
100,00%
Sospetta negligenza-trascuratezza
Sospetta ipercuria
L’Ausl ha attivato (1998) anche i progetti
trasversali (con i Comuni nei PdZ):
Famiglie multiproblematiche,
Inserimento sociale e lavorativo,
Minoranze con problemi.
oltre ad avere i progetti interservizi:
“doppia diagnosi”e
alcoldipendenza (Sert)
L’ipotesi funzionalista
L’uso e l’abuso di sostanze può essere compreso
e trattato efficacemente se il singolo soggetto è
visto nel contesto della sua famiglia o del suo
nucleo stabile di vita.
Questo punto di vista attribuisce un ruolo
importante nel mantenimento dell’abuso
individuale di sostanze ai processi interattivi del
sistema familiare.
(Klagsbrun e Davis, 1977)
L’ipotesi funzionalista
Il familiare “malato” (o dipendente) aiuta a
tenere insieme la famiglia, soprattutto i genitori,
permettendo loro di unirsi davanti alla sua incapacità.
Se migliora o inizia a individuarsi, i genitori possono
iniziare a litigare o separarsi. Tornando malato o
dipendente, permette loro di riunirsi in relazione a lui.
In questo senso, è un figlio leale che nega se stesso e
soccorre la famiglia. È un salvatore.
(M. Duncan Stanton, 1977)
L’ipotesi funzionalista
• L’alcol e le droghe […] aiutano a mantenere
l’equilibrio dinamico, l’omeostasi della
famiglia? Aiutano a etichettare un membro
come inabile e incompetente, e pertanto
incapace di andarsene di casa? Infine, servono
come problema che unisce la famiglia a la
mantiene intatta, come una catastrofe unisce le
persone che la sperimentano insieme?
(M. Duncan Stanton, 1979)
Psicopatologia sistemico relazionale
• Incrocia due aree: psicopatologia
individuale e problematiche familiari
• Crea una tipologia a gravità crescente del
fenomeno dipendenza
• A seconda della gravità, sono indicati
diversi tipi di intervento terapeutico
Terapia strategico-strutturale
• I sintomi sono epifenomeni della struttura
familiare
• Il terapeuta deve entrare nel sistema
(omeostatico) per squilibrarlo
• L’attenzione terapeutica è sui pattern di
relazione osservabili nell’interazione diretta
fra i membri della famiglia
Terapia strategico-strutturale
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Il terapeuta è molto attivo e direttivo
È spesso confrontativo e provocatorio
In generale lavora con l’intera famiglia
Si focalizza sul comportamento immediato
all’interno della seduta
• Sottolinea le azioni [enactment] all’interno
della seduta.
Il Programma aziendale Dipendenze
patologiche
ha introdotto una linea-guida ai
servizi
(Sert e del privato sociale) perchè,
ovunque possibile, la famiglia sia
coinvolta nel trattamento
Terapia di rete
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Non è una terapia della famiglia
Non ha un’ipotesi causale della dipendenza
Mira innanzitutto a mantenere l’astinenza
Coinvolge tutte le persone interessate dei
diversi sistemi sociali connessi alla persona
dipendente
Terapia di rete
• Il terapeuta (il gruppo) è coadiuvato nel suo
lavoro dai membri della rete, persone vicine
al paziente e inserite nel trattamento al fine
di fornirgli sostegno e aiutarlo a conseguire
l’obiettivo dell’astinenza.
Terapia di rete
• Con il coinvolgimento attivo e il consenso
del paziente, si stabilisce fra il terapeuta, il
paziente e i membri della rete un patto
implicito di collaborazione; la meta comune
consiste nel cancellare il marchio della
dipendenza e nel cercare di evitare la
trappola della negazione e le ricadute.
(Marc Galanter, 1995)
Co-morbilità: aspetti terapeutici:
“la comorbilità fra più disturbi di Asse I e quella fra
un disturbo di Asse I e uno (o, più spesso, più di uno)
di Asse II, è significativamente correlata ad una scarsa
risposta alla farmacoterapia, ad un aumento delle
ospedalizzazioni, ad un allungamento dei tempi di
recupero e ad un maggiore rischio di
cronicizzazione”.
Vella, Aragona (2001)
Prospettive
• Integrazione non delle tecniche, ma delle
visioni teoriche complessive
• Visione non normativa delle famiglie dei
soggetti dipendenti:
– Esiste una pluralità di forme familiari
– Esiste una pluralità di dipendenze
Prospettive
• Economia dei trattamenti: il minimo
intervento indispensabile
• Accento sull’adesione all’intervento
• Lavoro con tutte le persone disponibili (ma
solo quelle disponibili) nella rete sociale del
soggetto dipendente
Daphne, ENCARE, project:
Prevenire e ridurre I danni subiti dai minori a causa della
violenza familiare, dell’abuso fisico e sessuale e della
trascuratezza correlati all’abuso di sostanze (in specie alcol).
Aumentare l’abilità dei professionisti nel rilevare e nel curare
efficacemente i bambini ed aiutarli a costruire stili di coping
adeguati per gestire le relazioni con ambienti a rischio, per
proteggersi dai danni e per apprendere a chiedere aiuto.
Questi risultati si possono raggiungere crescendo
l’attenzione dei professionisti e dei servizi (in ogni piano di
azione dei servizi educativi e di aiuto va prevista questo
obiettivo =
crescere l’empowerment dei bambini e dare loro aiuto a
chiedere aiuto).
Occorre lavorare all’interno di network multidisciplinari.