Trattamento chemioterapico neoadiuvante nel tumore dello stomaco

Trattamento chemioterapico
neoadiuvante nel tumore dello
stomaco localmente avanzato
G. Margani, R. Carnuccio, L. Maran, A. Paccagnella, R. Merenda, E. Ancona
per il Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastro-Intestinale
dell'Ospedale dell'Angelo di Mestre – ULSS 12 Veneziana
Ca gastrico localmente avanzato
(T2 N1-2 M0 / T3-4 anyN M0)
Trattamento chirurgico R0
Sopravvivenza a 5 anni del 20-30%
a causa dell’alto tasso di recidiva locale o regionale
Chemioterapia
adiuvante
Chemioradioterapia
adiuvante
(ACTS-GC Trial) Japan
(INT 0116 trial) US
Chemioterapia neo-adiuvante
(Magic Trial) Europe
Chemioterapia neo-adiuvante
Vantaggi
• Possibile Downstaging e trattamento precoce delle micrometastasi
con aumento del tasso di resecabilità con intento curativo
• Migliore compliance e tollerabilità della terapia rispetto ad una
somministrazione post-operatoria
• Test di chemiosensitività in vivo che facilita la scelta del trattamento
più appropriato per il periodo post-operatorio
Svantaggi
•Rischio di evoluzione della malattia nel ritardare l’atto chirurgico
•Potenziale aumento delle complicanze chirurgiche
•Potenziali complicanze associate alla chemioterapia
Trials of preoperative chemotherapy in gastric cancer
ECF 3 cycles preop + 3 cycles postop Vs Surgery alone
Mortalità e Complicanze chirurgiche comparabili
Cunningham et al NEJM 2006;355:11-20
U.O. di Chirurgia a prevalente indirizzo oncologico - Ospedale di Mestre
Direttore Dott. Roberto Merenda
1/1/2008 - 31/01/2010: 37 resezioni gastriche
(Media linfonodi asportati: 23,2)
25
Gastrectomia
subtotale
20
15
Gastrectomia
totale
10
Degastrogastrectomia
totale
5
0
Risultati a breve termine
Mortalità 2,7 % (1/37)
Morbidità maggiore 10,8% (4/37)
Reinterventi: 2.7% (1/37)
Degenza mediana di 12,0 giorni
L'aggiunta di Docetaxel ad uno schema basato su Cisplatino + 5Fluorouracile ha
migliorato i risultati in termini di sopravvivenza, tempo di progressione ed efficacia
L’associazione di DCF si è dimostrata superiore rispetto ad associazioni di DC
ed ECF nel trattamento del Ca gastrico avanzato
Schema Chemioterapia neo-adiuvante
Stadiazione (EGDS, TAC, EUS)
Taxotere (75 mg/m2 day1)
Cisplatino (80 mg/m2 day1)
5–FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC)
4 settimane
Ristadiazione (TAC TA, EGDS)
Intervento
Taxotere (75 mg/m2 day1)
Cisplatino (80 mg/m2 day1)
5–FU (800 mg/m2/die per 4 giorni IC)
Follow-up
CT-RT?
Progressione
Caso per caso
Caso 1: M 78 anni
Agosto 2009 Ca del Cardias scarsamente differenziato con linfoadenopatie
a livello del legamento epatogastrico e retroperitoneale
Laparotomia esplorativa
Non resecabile per infiltrazione cardiale, metastasi linfonodali massive
digiunostomia
Chemioterapia con Taxotere, 5 Fluorouracile e Cisplatino
3 Cicli ben tollerati
Caso 1 - Ottobre 2009
PRE
POST
Marcatamente ridotto l’ispessimento della regione cardiale
PRE
Caso 1 - Ottobre 2009
POST
Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate
Reintervento
(Novembre 2009)
Gastrectomia totale +
linfoadenectomia D2
Decorso regolare, dimissione in
14^ giornata
Es. Istologico
Ca gastrico di tipo diffuso scarsamente
differenziato
Trance di sezione indenni da
infiltrazione neoplastica
17/17 linfonodi positivi per infiltrazione
neoplastica
G3 pT3N3M0
RX TD 5^ p.o.
Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione
della regione antropilorica
PRE
3 Cicli di TCF, ben tollerati
POST
Caso 2: M, 52 anni Ca Antrale avanzato con coartazione
della regione antropilorica
Intervento
(Gennaio 2010)
Gastroresezione + linfoadenectomia D2
Decorso regolare, dimissione in 8^ giornata
Esame Istologico
Adenoca dello stomaco scarsamente differenziato, con aspetti di
embolizzazione neoplastica vascolare e infiltrazione perineurale
Margini di sezione indenni dalla neoplasia
9/18 linfonodi positivi per infiltrazione neoplastica
G3 pT3N2M0
Caso 3: F, 65 anni
Adenoca infiltrante del cardias, infiltrante tutti gli strati della parete gastrica
fino alla sierosa all’EUS, N0 preop
PRE
POST
3 Cicli di TCF, ben tollerati
Intervento
(Gennaio 2010)
Gastrectomia totale +
linfoadenectomia D2
Decorso regolare,
Dimissione in 9^ giornata
Es. Istologico
AdenoCa di tipo intestinale, infiltrante la
parete a tutto spessore, con aspetti di
infiltrazione vascolare e perineurale
Trance di sezione indenni
4/34 linfonodi positivi per infiltrazione
neoplastica
G2-3 pT3N1M0
RX TD 7^ p.o.
Caso 4 : F 63 Anni, Novembre 2008
Ca poco differenziato del corpo gastrico con numerosi linfonodi ingranditi
All’ilo epatico, all’ilo splenico, lungo la curvatura gastrica
POST
PRE
4 cicli di TPF, ben tollerati
PRE
POST
Riduzione delle formazioni linfonodali segnalate
Caso 4 - Marzo 2009
Gastrorectomia totale + linfoadenectomia D2
Es istologico: Ca poco differenziato a cellule sparse della giunzione
esofago-gastrica, interessamento di alcuni rami nervosi, strutture
vascolari indenni.
Trance di sezione indenni.
1/17 linfonodi positivo per infiltrazione neoplasica (pT2N1M0)
Ottobre 2009
metastasi meningee diffuse
Decesso
Dicembre 2009
Caso 5: M, 62 anni
Adenoca del corpo dello stomaco, con interessamento a tutto spessore
della parete gastrica e linfoadenopatia anche colliquata e concamerata
POST
PRE
4 cicli di TPF, ben tollerati
PROGRESSIONE DI MALATTIA
Caso 6 : F, 73 anni
Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali,
lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale.
All’EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva
POST
PRE
3 cicli di TPF, ben tollerati
PROGRESSIONE DI MALATTIA
Caso 6 : F, 73 anni
Adenoca del corpo dello stomaco con multiple formazioni linfonodali,
lungo la piccola curva, in sede celiaca, in periaortocavale.
All’EGDS multifocale, 2 lesioni alla piccola curva e 2 lesioni alla grande curva
POST
Comparsa di linfoadenopatia latero-cervicale sinistra
Il trattamento chemioterapico è più tollerato se eseguito prima della chirurgia
La somministrazione di DCF come regime neoadiuvante è risultata sicura
Infatti non vi è stato un aumento delle complicanze nel gruppo che ha assunto
la terapia prima dell’intervento
2/3 cicli di DCF per 24 pazienti affetti da Ca gastrico T4
Downstaging alla TAC in 17/24 pazienti
Sopravvivenza a 3 anni
Globale
68%
Pazienti con resezione R0
78,9%
Pazienti con Downstaging sul T
82,4%
Conclusioni
• Una chirurgia resettiva radicale rappresenta
tuttora l’unico trattamento curativo per Ca
dello stomaco.
• La terapia neoadiuvante potrebbe fornire
alcune chance di aumentare il tasso di
resezioni curative, ed è ben tollerata.
• L’approccio multidisciplinare rappresenta il
Gold Standard per il trattamento del Ca
gastrico localmente avanzato
Gruppo Multidisciplinare Oncologico Gastrointestinale
• Chirurgia: Merenda, Zerbinati, Bernante, Bonfiglio,
Brigo, Margani, Minghetti, Montin, Palazzi, Viola, Amico
• Oncologia:
Paccagnella,
Carnuccio,
D'Amanzo,
Ghi,
Crivellari, Mastromauro, Biason, Scola
• Radioterapia: Turcato, Belfontali, Furlan, Schirru, Facchin
• Anatomia Patologica: Murer, Maran
• Gastroenterologia: Saggioro, Pasini, Tempesta
• Radiologia: Ragazzi, Bulzacchi, Gelain