Terapia chirurgica
delle epilessie
Centro Chirurgia
dell’Epilessia
“Claudio Munari”
Il Centro nasce nel 1993 sotto la conduzione del Prof. Claudio
Munari, scomparso nel 1999. Il Centro è ora a lui intitolato.
Con questo opuscolo vogliamo fornirvi utili informazioni sulla
chirurgia dell’epilessia:
• i casi in cui interveniamo
• come si accede al nostro centro
• il percorso diagnostico - clinico
Per qualsiasi dubbio, richiesta o necessità, il personale è a vostra
disposizione per fornirvi il supporto necessario.
Il personale del Centro di Chirurgia dell’Epilessia “Claudio Munari”
EPILESSIA FOCALE
Il Centro si occupa prevalentemente del trattamento chirurgico dell’epilessia focale,
caratterizzata da crisi epilettiche che nascono in una regione limitata della corteccia
cerebrale. Le epilessie focali rappresentano circa il 60% di tutte le epilessie e ne sono
affette circa 300 mila persone solo in Italia. Di queste il 25% sono farmacoresistenti,
cioè continuano a presentare crisi nonostante una corretta terapia farmacologica. Ogni
anno a Niguarda si eseguono circa il 50% del totale degli interventi praticati In Italia.
Il Centro accoglie sia bambini che adulti. Più di un quarto dei casi vengono operati
prima dei 15 anni di età. Dopo i 50 anni di età appare più difficile dare una indicazione
all’intervento.
La resistenza alla terapia farmacologica è la principale indicazione all’intervento
chirurgico, ma esistono anche altri casi in cui è opportuno intervenire chirugicamente, ad
esempio in presenza di lesione cerebrale.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE EPILESSIE FOCALI
Perché un’epilessia focale sia trattabile chirurgicamente è necessario che:
• le crisi abbiano inizio in una zona della corteccia cerebrale unica e stabile (che viene
chiamata zona epilettogena);
• sia possibile identificare con precisione la zona epilettogena;
• la zona epilettogena possa essere rimossa senza creare nuovi deficit neurologici o
cognitivi (ad esempio: deficit del movimento, disturbi del linguaggio e della vista).
GLI SPECIALISTI DEL CENTRO
La nostra équipe è multidisciplinare ed è formata da: neurochirurghi, epilettologi, tecnici
di neurofisiopatologia, infermieri e personale di camera operatoria .
Caratteristica principale del Centro è la collaborazione con i Servizi di Neurologia,
Neurochirurgia, Neurorianimazione, Neuroradiologia, Anatomia Patologica,
Neuropsicologia, Pediatria, Neuropsichiatria Infantile, Fisica Sanitaria.
COME SI ACCEDE
Il primo accesso deve avvenire tramite una valutazione ambulatoriale.
Per prenotare è necessario avere un’impegnativa medica, compilata dal proprio medico
curante o dallo specialista con dicitura: “visita neurologica presso Centro Chirurgia
Epilessia”
Telefonare al numero: 02 6444. 2867 (lun-ven: 8.30-15.30, escluso i festivi).
Fornire i dati dell’impegnativa e segnalare l’eventuale esenzione.
Dove si trova
l’ambulatorio
L’ambulatorio è situato presso la Neuroradiologia,
Area Nord, Padiglione 16, piano terra.
Prima di ogni visita ambulatoriale è necessario eseguire l’accettazione agli sportelli:
Blocco Nord (lun-ven: 8.00-18.30), Blocco Sud (lun-ven: 8.00-19.30 / sab: 8.00-13.00)
Portare sempre l’impegnativa, il tesserino sanitario, l’eventuale esenzione e tutta la
documentazione clinica riferita alla malattia.
ITER PRE-CHIRURGICO
Nel caso in cui un’opzione chirurgica sia considerata possibile, si concorda l’iter prechirurgico e si viene inseriti nelle liste d’attesa. In seguito il paziente verrà contattato
dalla segreteria. Le fasi del percorso diagnostico-terapeutico sono complesse e
possono comprendere sia visite ambulatoriali con valutazioni diagnostiche, sia il
ricovero di alcuni giorni.
•
Visite ambulatoriali
Le viste successive saranno concordate con lo specialista del Centro che ha in carico il
paziente. Potranno avvenire all’interno di un controllo programmato in cui si eseguirà,
oltre alla visita, una RM, e/o una valutazione neurocognitiva. Il paziente sarà informato
in anticipo sugli esami che saranno eseguiti al momento del controllo.
Per prenotare la visita di controllo occorre l’impegnativa con la dicitura: “visita
neurologica di controllo”. Contattare quindi la segreteria al numero 02 6444. 2867
(lun-ven:8.30-15.30, escluso i festivi). Prima di ogni visita è necessario fare l’accettazione.
•
Ricovero
Una volta contattato per il ricovero, il paziente deve recarsi entro le ore 11.00 presso
il Centro di Chirurgia dell’Epilessia: padiglione DEA, Ala Ovest, secondo piano.
La durata del ricovero è variabile secondo il tipo di percorso pre-chirurgico scelto.
Durante il ricovero saranno eseguiti tutti gli esami necessari.
Nel corso del ricovero i farmaci sono somministrati dal personale infermieristico su
indicazione medica, anche in questo caso in base alle esigenze cliniche. Si consiglia di
portare sempre i farmaci assunti.
Alla fine del ricovero viene rilasciata la lettera di dimissione. Per richiedere il certificato di
ricovero è sufficiente recarsi agli sportelli dell’accettazione con la lettera di dimissione.
Bambini e
ragazzi fino
ai 18 anni
I bambini e i ragazzi (fino a 18 anni) sono ricoverati in Pediatria
(blocco Nord, secondo piano, settore bassa intensità E). Uno
dei genitori deve obbligatoriamente essere “ricoverato” con
il paziente. (Se beneficiari della Legge 104, portare il relativo
documento). Nel caso di ricoveri con prestazioni chirurgiche entrambi
i genitori devono essere presenti per poter firmare il consenso
informato.
RICOVERO PER ESAMI PRE-CHIRURGICI
•
Video-Elettro-Encefalogramma (video-EEG):
Il monitoraggio Video-EEG è una registrazione prolungata che permette di
registrare continuamente sia l’attività elettrica cerebrale che i comportamenti del
paziente tramite una telecamera. Lo scopo di questo monitoraggio è di registrare
le crisi abituali, con la possibilità di riguardare poi le immagini a velocità normale o
ridotta e di analizzare la contemporanea attività elettrica cerebrale.
L’indagine prevede di incollare sulla testa 20 elettrodi a coppetta. I pazienti, inoltre,
devono indossare uno zainetto che contiene parte degli strumenti di registrazione.
Portare indumenti di cotone, meglio se a
manica corta, per facilitare il posizionamento
di altri elettrodi cutanei sul torace o su altri
gruppi muscolari. Presentarsi con i capelli
puliti, privi di lacche o gel.
La stanza di registrazione è dotata di un
televisore per intrattenere il paziente durante
le giornate di monitoraggio. Si può stare sul
letto o seduti al tavolo e andare nel bagno
adiacente grazie alla lunghezza del cavo di connessione. E’ possibile portare con sé il
cellulare, il computer personale, i video-giochi. I genitori staranno sempre con i bambini
in sala registrazione.
Le registrazioni vengono effettuate dalle 8.00 alle 19.30 dal lunedì al venerdì. Il giovedì
la registrazione viene poi prolungata fino al mattino successivo. Il sabato si registra
dalle 8.00 alle 14.30. Durante il ricovero è possibile che il medico decida di ridurre la
terapia per favorire la comparsa delle crisi.
Durata media del ricovero : 8-10 giorni
Esami effettuati:
-Bilancio ematico di routine e dosaggio farmaci
-Monitoraggio Video-EEG in sonno ed in veglia
-PET (se necessario)
-RM e/o fRM (se necessario)
-Valutazione neurocognitiva (se necessario)
•
Risonanza Magnetica strutturale o morfologica (RM encefalo)
E’ una diagnostica per immagini che permette lo studio dell’encefalo. Viene fatta in
uno o più ricoveri, a seconda delle indicazioni cliniche. Dura circa 45 minuti e richiede
la massima collaborazione. Nei bambini piccoli o in pazienti non collaboranti viene
eseguita in sedazione (anestesia generale leggera). I capelli devono essere puliti e
privi di lacche o gel, il viso non deve essere truccato. Avvisare il personale in caso
di apparecchi orto-protesici, gravidanza in atto, spirale uterina, stimolatori del nervo
vago, pacemaker, o di altri tipi di protesi.
•
Risonanza Magnetica funzionale (fRM)
La Risonanza Magnetica funzionale (fMR) consente di valutare le competenze
funzionali di differenti aree della corteccia cerebrale. Un esame fMRI generalmente
dura circa un’ora e nel nostro Centro è eseguito principalmente per testare le funzioni
del linguaggio e/o del movimento.
In entrambi i casi vengono fornite dettagliate istruzioni sui compiti da eseguire.
La procedura è di difficile esecuzione nei bambini al di sotto del 10 anni, e
pertanto l’indicazione sarà valutata caso per caso. Valgono le stesse indicazioni e
controindicazioni della RM strutturale.
•
Tomografia ad emissione di positroni (PET)
Consente di valutare come lo zucchero (il glucosio) venga utilizzato dal cervello. In
genere le regioni di corteccia che sono coinvolte dalle crisi ne utilizzano di meno.
E’ necessario il digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente. Viene introdotto per
via venosa il glucosio marcato (18-FDG). Dopo circa 30-40 minuti, durante i quali è
necessario rimanere a riposo, viene misurata l’attività metabolica cerebrale.
Contestualmente viene eseguita anche una TC dell’encefalo.
•
Valutazione neurocognitiva
Si misurano con appositi test le funzioni della memoria, del linguaggio, dell’attenzione,
dell’orientamento nello spazio e nel tempo, che verranno poi confrontate con i risultati
di analoghi test eseguiti dopo l’eventuale trattamento chirurgico.
L’esame si svolge nella stanza di degenza e può durare anche 3-4 ore. Vengono anche
somministrate apposite scale di valutazione per la depressione e la qualità della vita.
•
Valutazione psichiatrica
Come per la valutazione cognitiva, anche una valutazione psichiatrica viene effettuata
prima dell’intervento, alla ricerca di patologie come l’ansia, la depressione, le psicosi
etc.
RICOVERO PER TRATTAMENTI CHIRURGICI PRE-INTERVENTO
•
Valutazione pre-chirurgica con Angiografia cerebrale
Questo esame permette al chirurgo che effettuerà gli interventi di resezione
cerebrale e/o d’impianto degli elettrodi intracerebrali di visualizzare l’anatomia
vascolare (arterie e vene) nello spazio tridimensionale.
Il digiuno va osservato dalla mezzanotte precedente, e gli infermieri effettueranno
una rasatura dell’inguine. L’esame viene eseguito in anestesia locale, in sala
angiografica tramite puntura dell’arteria femorale all’inguine ed introduzione di un
catetere che viene fatto risalire fino al collo. Sarà quindi iniettato il mezzo di contrasto
per ottenere le immagini. Data l’età media dei pazienti trattati, la probabilità di
complicazioni correlate all’esecuzione dell’angiografia è di circa 0,5%.
Durata media del ricovero: 4 giorni
Esami effettuati:
Bilancio ematico pre-operatorio (routine, sierologia, emostasi) e dosaggio farmaci
ECG e Rx torace
PET (se necessario)
RM e/o fRM
Valutazione neurocognitiva
Valutazione psichiatrica (se necessario)
•
Registrazione Video-Stereo-EEG
E’ una metodica avanzata, disponibile solo in pochi Centri al mondo, necessaria per
registrare le crisi abituali con elettrodi che vengono impiantati durante un intervento
chirurgico in anestesia generale talvolta completata da termocoagulazioni cerebrali.
Dopo aver raccolto tutte le informazioni necessarie tramite la RM encefalo e
l’angiografia, affiancate da altre indagini quando sia indicato, si inseriscono gli
elettrodi intracerebrali durante un intervento chirurgico in anestesia generale.
L’intervento dura generalmente circa 5 ore, durante le quali vengono introdotti gli
elettrodi intracerebrali (in media da 12 a 18 per paziente) ed alla fine della procedura
chirurgica viene verificato il funzionamento degli elettrodi in sala operatoria.
Prima dell’intervento è necessario il digiuno dalla mezzanotte e viene rasata la testa.
Dalla mattina successiva inizia il monitoraggio Video-Stereo-EEG nelle stanze di
registrazione (le stesse del monitoraggio Video-EEG).
In un primo tempo si registrano le crisi abituali ed in una fase successiva si procede
alla realizzazione delle stimolazioni intracerebrali a bassa e ad alta frequenza al duplice
scopo di mappare funzionalmente le aree cerebrali esplorate e di riprodurre, in tutto
o in parte, i sintomi delle crisi.
La possibilità di registrare direttamente l’attività elettrica intracerebrale consente
di circoscrivere con un’alta precisione l’area da cui originano le crisi e le modalità di
propagazione.
Sulla base di questi dati si decide se è possibile intervenire chirurgicamente e/o
effettuare una termocoagulazione. Al termine del periodo di monitoraggio gli
elettrodi sono rimossi con una semplice procedura al letto del paziente. La sedazione
è richiesta solo per i bambini più piccoli.
La probabilità di complicazioni correlate con l’impianto degli elettrodi intracerebrali è
inferiore all’1%.
Durata media del ricovero: 10 giorni
Esami effettuati:
Monitoraggio Video-Stereo-EEG in sonno ed in veglia
Stimolazioni intracerebrali
Eventuali Termocoagulazioni
Valutazione neurocognitiva
•
Termocoagulazione
Con questa procedura tramite gli elettrodi viene praticamente “bruciata” una piccola
regione dell’encefalo, allo scopo di distruggere i neuroni e i circuiti coinvolti durante la
scarica epilettica. La termocoagulazione, tecnica di recente introduzione, permette
di acquisire importanti informazioni cliniche senza ostacolare in nessun modo la
realizzazione di un eventuale intervento chirurgico.
INTERVENTO CHIRURGICO
L’intervento chirurgico, realizzato in anestesia generale, ha una durata variabile a
seconda della sede e dell’estensione della resezione, ma in genere termina nelle ore
serali. Prima dell’intervento è necessario il digiuno dalla mezzanotte e la testa viene
rasata. Subito dopo l’intervento viene eseguita una TC encefalo.
Il risveglio post -operatorio avviene in terapia intensiva.
Nelle ore successive viene somministrata una terapia antidolorifica per attenuare il
mal di testa che spesso segue l’intervento. Il rientro in reparto di degenza ordinaria
avviene solitamente il pomeriggio successivo. Dopo 5-6 giorni vengono rimossi i
punti di sutura . Nei bambini più piccoli vengono applicati punti riassorbibili che non
necessitano di rimozione. La probabilità di complicazioni correlate con l’intervento
chirurgico è di circa l’ 1%. Un accurato colloquio pre-chirurgico viene eseguito allo scopo di
discutere tutte le particolarità di ciascun singolo caso.
Il risultato dell’esame istologico, realizzato sui campioni di tessuto rimossi, è in
genere disponibile non prima di 60 giorni dopo l’intervento.
E’ consigliabile un periodo di riposo al domicilio di almeno due settimane prima di
riprendere le attività abituali (lavorative o scolastiche).
Durata media del ricovero: 9 giorni
Esami effettuati:
Intervento neurochirurgico
TC cerebrale
RISULTATI E FOLLOW UP
I risultati variano secondo il tipo di epilessia. Gli esiti più favorevoli si hanno per i
casi con lesioni evidenti alla risonanza magnetica e per localizzazioni a livello del
lobo temporale. Per questi casi la percentuale di guarigione può arrivare al 90%.
Questo dato scende al 50% nei pazienti in cui la zona epilettogena è molto ampia,
interessando più lobi dell’encefalo.
Dopo l’intervento, la terapia farmacologica viene mantenuta invariata per circa
1 anno (6 mesi per i bambini). La riduzione dei dosaggi è molto variabile e viene
valutata con cura nei controlli programmati. Può succedere che alcune crisi insorgano
ancora nelle prime settimane dopo l’intervento, senza che questo comprometta
significativamente le possibilità di guarigione.
CONTROLLI
Dopo l’intervento chirurgico vengono eseguiti i controlli ad intervalli prestabiliti, effettuati
tranne rare eccezioni, in regime ambulatoriale.
Il percorso post-operatorio serve a valutare la frequenza delle crisi (se ancora presenti) e le
loro caratteristiche.
Per farlo, oltre alla visita neurologica, si procede con test mirati come quelli neurocognitivi,
l’EEG, la valutazione psichiatrica e la RM.
Il programma dei controlli si protrae fino ai 5 anni successivi all’intervento, 10 anni in caso
di patologia tumorale.
INFORMAZIONI PRATICHE
Alloggi per gli accompagnatori
Sono previste convenzioni per alloggi a tariffe agevolate: per informazioni chiedere in
reparto o consultare il sito www.ospedaleniguarda.it , Sezione “ Servizi al paziente”
Punti di ristoro/negozi in Ospedale
• bar (Area Ingresso – Pad. 1, Area Centro – Pad. 12, Area Sud – Blocco Sud e Area
Nord - Blocco Nord )
• ristoranti self-service (Area Sud – Blocco Sud, Area Nord - Blocco Nord)
Negozi di vario genere e un supermercato si trovano al piano terra del Blocco Sud e
del Blocco Nord.
Banca e bancomat
• banca (Area Ingresso – Pad. 1.) /sportelli Bancomat (Area Ingresso – Pad. 1,
Area Centro – Pad. 12, Area Sud – Blocco Sud; Area Nord, Blocco Nord).
Come raggiungerci
Dalla stazione ferroviaria Centrale:
metropolitana linea 3 (gialla) fermata piazzale Maciachini e quindi tram 4 (direzione
Niguarda) - tram 5 con fermata in viale Ca’ Granda
Dalla stazione ferroviaria Garibaldi:
tram 4 con fermata davanti all’Ospedale
In metro:
linea 3 (gialla) fermata piazzale Maciachini quindi tram 4 (direzione Niguarda)
linea 5 (lilla) fermata Prato Centenario e quindi tram 5 (direzione Ospedale Maggiore)
In auto:
Tangenziale Ovest, uscita Cormano, direzione Centro Città - Niguarda
Parcheggi
È presente un ampio parcheggio a tariffe agevolate in Area Sud (parcheggio sud,
ingresso di via A. Zubiani).
Per ulteriori informazioni consultate il sito:
www.ospedaleniguarda.it
Direttore: Giorgio Lo Russo
Segreteria: tel. 02 6444.2867
[email protected]
Contatti
info logistico-organizzative: tel. 02 6444. 2867
lun-ven: 8.00 - 12.00
info mediche: tel. 02 6444. 2874
lun - giov: 15.00 - 17.00,
Il medico di riferimento è sempre raggiungibile via mail:
[email protected]
Associazione di volontariato
Associazione Italiana Malati Epilessia A.I.M.E. onlus. www.aimeonlus.it
Via Cardinal G. Massaia, 22
26100 Cremona
Telefono: 338 5334127
e-mail: [email protected]
PEC: [email protected]
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
P.zza Ospedale Maggiore, 3
20162 Milano
Tel. 02 6444.1 - Fax 02 6420901
www.ospedaleniguarda.it
Aggiornamento febbraio 2017 049
a cura di: Comunicazione
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