Unità Operativa di Chirurgia Generale INDICE 1.0 Scopo
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Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 1 di 9 INDICE 1.0 Scopo .........................................................................................2 2.0Campo di applicazione...................................................................2 3.0Terminologia e abbreviazioni.........................................................2 4.0Descrizione...................................................................................3 4.1Generalità...................................................................................... ....................3 4.2Obiettivi del protocollo......................................................................................3 4.3Valutazione ambulatoriale.................................................................................3 4.3.1Programma di accettazione in reparto...........................................................4 4.3.2Mattina dell’intervento programmato............................................................4 4.4Intervento chirurgico.........................................................................................5 4.5Decorso post-operatorio............................................................... .....................5 5.0Apparecchiature, strumenti e materiali..........................................8 6.0Registrazioni/Moduli/documenti.....................................................8 7.0Riferimenti / Bibliografia................................................................8 ALLEGATO 1 Esami ematochimici standard preoperatori......................8 REV 1 2 Data emission e Causale preparazione Modifica documento Prima emissione Redazione Approvazio ne Emissione RSP/P RSP/UO RSGQ P. Sileri A.L. Gaspari F. Russo Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 2 di 9 1.0 Scopo Descrivere il protocollo diagnostico­terapeutico della patologia neoplastica dello stomaco per i pazienti in cura presso UOCG(G)della Azienda Policlinico Tor Vergata. 2.0 Campo di applicazione Questo protocollo è rivolto a tutto il personale medico e infermieristico dell’ UOCG(G) del Policlinico Tor Vergata. 3.0 Terminologia e abbreviazioni ADC Adenocarcinoma GIST Tumori stromali gastro­esofagei DH Day hospital TC Tomografia computerizzata MDC Mezzo di contrasto LPS Laparoscopia SIT Centro trasfusionale NPT Nutrizione parenterale totale FKT FisioKinesiterapia DIR Direttore RSP/PResponsabile di processo LD Lettera di dimissione CC Cartella Clinica SNG Sondino Naso Gastrico CVC Catetere venoso centrale MED Medico INF Infermiere CGI Coordinatore Gestionale Infermieristico UOCG(G) Unità Operativa di Chirurgia Generale (Gaspari) PTV Azienda Policlinico Tor Vergata Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 3 di 9 4.0 Descrizione 4.1 Generalità Le neoplasie dello stomaco sono in gran parte di tipo maligno. L’ ADC è il tipo istologico più frequente, seguito dai linfomi e dai GIST. Il trattamento del cancro gastrico è multimodale e prevede un trattamento chirurgico demolitivi in associazione a protocolli chemioradioterapeutici in genere somministrati in forma adjuvante. Il trattamento palliativo è basato su protocolli chemioradioterapeutici oltre ad ablazioni endoscopiche e procedure di stenting endoscopico dello stomaco ove appropriato 4.2 Obiettivi del protocollo Valutare il corretto percorso diagnostico­terapeutico dei pazienti affetti da neoplasia dello stomaco dal momento della presa in carico del paziente da parte del chirurgo specialista della UOCG(G) del PTV 4.3 Valutazione ambulatoriale • A. Paziente già studiato La documentazione clinica viene riesaminata completamente da MED per accertare la corretta stadiazione della malattia. • Neoplasia non operabile: il paziente viene trattato presso l’ UO di Oncologia del PTV. Neoplasia operabile: il paziente viene trattato chirurgicamente Durante la visita ambulatoriale al paziente vengono esposti i vantaggi, i rischi e le alternative all’ intervento chirurgico. Vengono registrati i dati del paziente e avviata la procedura di preospedalizzazione. I dati vengono trascritti su apposito registro tenuto da CGI. Il Medico Curante viene informato da MED tramite lettera o contatto telefonico. • B. Paziente da studiare Il protocollo diagnostico­terapeutico della UOCG(G) prevede una endoscopia diagnostica EGDS con prelievi bioptici multipli e mirati della lesione gastrica. Viene avviato il protocollo per le neoplasie intestinali che prevede un DH gastroenterologico (Dr.ssa Del Vecchio) per effettuare TC total body con MDC ed una eco­endoscopia ove appropriato previo appuntamento telefonico (88228). Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 4 di 9 La valutazione complessiva dei dati clinici acquisiti viene eseguita nel meeting multidisciplinare bi­settimanale (gastroenterologi­chirurghi­radiologi­ oncologi­radioterapisti). • Neoplasia non operabile: il paziente viene trattato presso l’ UO di Oncologia del PTV. • Neoplasia operabile: il paziente viene programmato per l’intervento chirurgico come A. Nota La CC di preospedalizzazione viene raccolta da CGI di UOCG(G) che ne controlla la completezza con SPEC di reparto. Nel caso di richiesta di ulteriori accertamenti\consulenze specialistiche, viene informato VDIR che coordina l’esecuzione delle stesse. Il paziente per il quale viene decisa una procedura chirurgica deve praticare tampone delle narici anteriori (prelievo singolo di entrambe le narici) per la ricerca di stafilococchi oxacillino­resistenti. Il tampone deve essere inviato subito dopo il prelievo al laboratorio di microbiologia di questo Policlinico con richiesta di mantenere congelato l’eventuale ceppo isolato. • 4.3.1 Programma di accettazione in reparto Il paziente entra in reparto nei 2 o 3 giorni precedenti l’intervento chirurgico programmato per eseguire i prelievi del SIT. SPEC richiede 3 unità di emazie concentrate in previsione dell’intervento chirurgico programmato. Il paziente viene accompagnato in stanza da SPEC che 1. Compila la CC ponendo particolare attenzione all’anamnesi allergologica del paziente 2. Si assicura che il paziente firmi il modulo del consenso informato debitamente compilato in ogni sua parte. 3. Prescrive una dieta leggera per la sera (grigia\arancione) ed il digiuno per la mattina dell’ intervento. 4. Prescrive terapia antitrombotica e farmaci anti­ipertensivi da somministrare la mattina dell’intervento chirurgico ove necessario 5. Prescrive soluzione ripolarizzante con insulina per pazienti diabetici da somministrare la mattina dell’intervento chirurgico ove necessario. 6. Contatta Centro di Endoscopia Digestiva del PTV per assicurare colonna endoscopica disponibile. 7. Richiede consulenza UO Nutrizione Clinica del PTV, ove appropriato, per NPT posto­operatoria. 8. Esegue una checklist 4.3.2 Mattina dell’intervento programmato Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 5 di 9 MED alle ore 7.00 della mattina alla valutazione delle condizioni generali del paziente. INF provvede alla sua vestizione/preparazione per l’ intervento chirurgico programmato. La tricotomia estesa dell’addome, deve essere effettuata la mattina dell’intervento, non oltre le due ore dall’inizio della procedura, possibilmente con crema depilatoria (confezione nuova). 4.4 Intervento chirurgico A. GASTRECTOMIA TOTALE 1. Un chirurgo, due assistenti. 2. Paziente supino. Posizionamento di catetere vescicole e del CVC da parte dell’ anestesista. 3. Antibioticoprofilassi short term con cefazolina 2 gr + metronidazolo 500 mg + fluconazolo 200 mg endovenosa con inizio della somministrazione all’induzione dell’anestesia. Eventuale ripetizione dei tre farmaci se l’intervento supera le 3 ore. 4. Set chirurgia maggiore open. Set chirurgia vascolare. Dissettore ad ultrasuoni o radiofrequenza. Suturatici meccaniche B. GASTRORESEZIONE\GASTRECTOMIA SUB­TOTALE Tutto come A 4.5 Decorso post-operatorio A. RIENTRO IN REPARTO Il paziente di ritorno dalla Sala Risveglio del Blocco Operatorio a cura del personale di supporto, viene accolto in reparto da INF e SPEC che provvederanno a: 1. Valutazione generale delle condizioni. 2. Determinazione e registrazione dei parametri vitali, azzeramento dei livelli dei drenaggi addominale – urine - SNG) 3. Controllo della terapia praticata e determinazione/registrazione del bilancio idrico 4. Prescrizione dei controlli per le prime 24 H.: pressione arteriosa e frequenza cardiaca ogni 6 ore, emocromo a 6-8 ore dall’ rientro in reparto e Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 6 di 9 poi la mattina successiva, controllo del dolore ed eventuale integrazione terapia antalgica prescritta da MED 5. Impostazione della fluidoterapia endovenosa con soluzione salina , freamine e glucosata al 5% (110 ml\h.) 6. Prescrizione delle analisi ematochimiche:emocromo e biochimica completa a sei ore dal ritorno del paziente in reparto UOCG, emocromo, biochimica completa, VES,PCR,PCT per la mattina successiva 7. Richiesta di consulenza fisiatrica per FKT respiratoria Nota: gli esami ematochimici vengono richiesti sulla base della valutazione clinica giornaliera durante il giro vista mattutino. B. I giornata post­operatoria Gastrectomia Totale. Mobilizzazione del paziente Digiuno assoluto Bilancio idrico Terapia come prescritta da MED al giro visita giornaliero Controllo ferita chirurgica ed eventuale medicazione s/a Inizio della FKT respiratoria B1. I giornata post­operatoria Gastroresezione. Come B C. II giornata post­operatoria Gastrectomia Totale. Rimuove SNG Tutto come B C1. II giornata post­operatoria Gastroresezione. Tutto come B D. III giornata post­operatoria Gastrectomia Totale. Rimozione catetere vescicale Per il resto tutto come B D1. III giornata post­operatoria Gastroresezione. Tutto come D E. IV giornata post­operatoria Gastrectomia Totale. Viene rimosso catetere vescicale Sospende monitoraggio del bilancio idrico. Continua monitoraggio della diuresi E1. IV giornata post­operatoria Gastroresezione Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 7 di 9 Rimuove SNG Può iniziare a bere Tutto il resto come E F. V giornata post­operatoria Gastrectomia Totale Rimane a digiuno assoluto Prosegue fluidoterapia endovenosa/NPT F1. V giornata post­operatoria Gastroresezione Viene introdotta una dieta idrica La fluidoterapia endovenosa viene ridotta di 2\3 G. VI giornata post­operatoria Gastrectomia Totale Continua fluidoterapia endovenosa e mantiene il digiuno Viene richiesto da SPEC alla UO di Radiologia Rx digerente con Gastrografin di controllo della anastomosi gastrodigiunale. G1. VI giornata post­operatoria Gastroresezione Sospende la fluidoterapia endovenosa Viene introdotta una dieta grigia Rimuove drenaggio addominale H. VI giornata posto­operatoria Gastrectomia Totale L’ RX digerente con Gastrografin viene visualizzato nella UO di Radiologia durante la sua esecuzione da parte di SPEC di reparto. Le immagini radiologiche vengono portate in visione in reparto per il controllo da parte di MED. Viene introdotta una dieta idrica Continua la fluidoterapia endovenosa/NPT Viene rimosso il drenaggio addominale H1.VII giornata post­operatoria Gastroresezione Può essere dimesso. Viene preparata da SPEC la Lettera di Dimissione per il Medico Curante che viene consegnata al paziente insieme alla dieta elaborata dalla UO di Nutrizione Clinica. Il controllo post-operatorio ambulatoriale chirurgico viene programmato a 7 giorni dalla dimissione del paziente da UOCG(G) I. VIII giornata post­operatoria Gastrectomia Totale Sospende la fluidoterapia endovenosa/NPT Viene introdotta una dieta grigia J. IX giornata post­operatoria Gastrectomia Totale Può essere dimesso. Viene preparata da SPEC la Lettera di Dimissione per il Medico Curante che viene consegnata al paziente insieme alla dieta elaborata dalla UO di Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 8 di 9 Nutrizione Clinica. Il controllo post-operatorio ambulatoriale chirurgico viene programmato a 7 giorni dalla dimissione del paziente da UOCG(G). 5.0 Apparecchiature, strumenti e materiali Non applicabile 6.0 Registrazioni/Moduli/documenti CC del ricovero CC ambulatoriale ­ Day Hospital 7.0 Riferimenti / Bibliografia Hohenberger P, Gretschel S. Gastric cancer. Lancet. 2003 Gonzalez RJ, Mansfield PF. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer. Surg Clin North Am. 2005 Munson JL, O'Mahony R. Radical gastrectomy for cancer of the stomach. Surg Clin North Am. 2005 Kitano S, Shiraishi N. Minimally invasive surgery for gastric tumors. Surg Clin North Am. 2005 Dicken BJ, Bigam DL, Cass C, Mackey JR, Joy AA, Hamilton SM. Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions. Ann Surg. 2005 McCulloch P, Niita ME, Kazi H, Gama­Rodrigues JJ. Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer. Br J Surg. 2005 Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Shia LT, Whang­Peng J. Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer. Br J Surg. 2004 Kodera Y, Schwarz RE, Nakao A. Extended lymph node dissection in gastric carcinoma: where do we stand after the Dutch and British randomized trials? J Am Coll Surg. 2002 ALLEGATO 1 Esami ematochimici standard preoperatori Unità Operativa di Chirurgia Generale Protocollo Diagnostico-Terapeutico Patologia neoplastica dello stomaco PT-KS Rev.1 del 20/10/2007 Pagina 9 di 9 Emocromo completo con formula Azotemia e creatininemia Glicemia Elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) Bilirubinemia totale e frazionata Protidemia con protidogramma elettroforetico Transaminasi GOT ­ GPT Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi Test della coagulazione PTT, PT, INR, Fibrinogeno VES Test di gravidanza in pazienti potenzialmenti fertili Esame urine chimico­fisico e microscopico
